Hur påverkas barnen av stillasittandet?

Transkript

1 Sämre läkarkontinuitet efter vårdvalet för patienter med diabetes ORIGINALSTUDIE Generisk förskrivning frågan bör ses över igen SIGNERAT Säkrare sjukvård kräver sammanhållet och uthålligt arbete SERIE PATIENTSÄKERHET Läkartidningen.se nr 25 26/2015 organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 nr juni 2015 vol KOMMENTAR, ÖVERSIKT Hur påverkas barnen av stillasittandet? Entydiga forskningsresultat saknas

2 Nytt läkemedel förbättrar behandlingsmöjligheterna vid IPF. Vill du veta mer, välkommen att kontakta oss! NYHET! Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, Stockholm, Tel: , Fax: ,

3 innehåll nr juni 2015 reflexion Sveriges läkares tidning»vilka nyheter missas och kanske ännu viktigare; vilka presumtiva läsare exkluderas?«nästan hälften av landets journalister bor i Stockholms län. I elva kommuner är det å andra sidan helt tomt. Journalisttätheten varierar i områden med olika väljarbas och invandrartäthet. Detta framgår av en undersökning från Institutet för mediestudier. Snedfördelningen av samhällsbevakarna väcker många frågor. Är mediebilden representativ? Troligen inte. Vilka nyheter missas i så fall och kanske ännu viktigare; vilka presumtiva läsare exkluderas? Läkartidningen avser att bevaka hela läkar-sverige. Redaktionen är förvisso belägen i Stockholm men vi försöker hålla utkik runtom i landet och gör med jämna mellanrum reportage från norr till söder. Under vinjetten Klinik och vetenskap publicerar vi material som skickats in från läkaroch forskarkollegor. Under 2014 tog vi emot sådana artiklar författade av 589 personer. Samtliga län fanns representerade bland författarna med flest från Stockholm (45 procent), Västra Götaland (14 procent), Skåne (12 procent) och Uppsala (9 procent). Jämfört med Läkarförbundets statistik över verksamma läkares länsfördelning var Stockholm och Uppsala mest överrepresenterade bland författarna. Sämst representerat var Södermanland. Givet den höga andelen disputerade författare är det förståeligt att universitetsregionerna tar mer plats, men med författare från landets alla län kan vi konstatera att det finns mycket att delge även därifrån. Jag hoppas att ni fortsätter att dela med er av erfarenheter och frågeställningar, och ser fram emot manus från landets alla hörn. Michael Wilczek medicinsk redaktionschef michael.wilczek@lakartidningen.se Sverige är ett av de allra säkraste länderna vad gäller trafik och borde kunna bli det vad gäller sjukvård också. Läs sista delen i serien Patientsäkerhet. klinik och vetenskap Sidan 1165 reflexion 1131 Sveriges läkares tidning Michael Wilczek signerat 1135 Generisk förskrivning för säkrare läkemedelshantering Emma Spak lt debatt 1136 Kikhosta dags att ompröva vaccinationsprogrammet Hans O Hallander 1137 Apropå! Modell för smärtlindring i Kanada Bättre förståelse av smärta Johan Hambraeus nyheter 1138 Luftstrupstransplantationerna på Karolinska: Klinik såg att metoden inte fungerade stoppade operationerna i det tysta 1142 Läkarförbundet om regeringens förslag: Otillräckligt för att minska missbruket av visstidsanställningar Läkararbetsplatser i trång reception anmäls till Arbetsmiljöverket Regionaliserad läkarutbildning hotas i norr 1143 IVO kritiserar akutmottagningar Ordförande utsedd i kommission för jämlik hälsa 1144 Nu ändras myndigheters ansvar och styrning i hälso- och sjukvården Stopp för anhörigas tillgång till nät-journaler står fast klinik och vetenskap kommentar 1147 Stillasittandets effekter på barns hälsa är underbeforskat. Svårt att definiera säker gräns för ökad risk för ohälsa Elin Ekblom-Bak, Örjan Ekblom nya rön 1151 Ökad risk för Parkinsons sjukdom kvarstår många år efter depression Helena Gustafsson Barn till separerade föräldrar mår bättre av växelvis boende Malin Bergström 1152 Deltagande i kvalitetsregister kan förbättra den palliativa vården Lisa Martinsson CRP-mätningar postoperativt har De få studier som gjorts om stillasittande hos barn har fokuserat på övervikt och metabola risker. Den svaga kopplingen mellan stillasittande och metabola effekter kan bero på att dessa tillstånd inte har hunnit manifesteras hos barn. Sidorna 1147 och 1154 Illustration: Jakob Robertsson läkartidningen nr volym

4 innehåll nr juni 2015 god förmåga att utesluta infektion Birger Pålsson artiklar 1154 Översikt Klena bevis för att stillasittande ger kardiometabol ohälsa hos unga.»skräpmat«och sena kvällar framför skärmen del i komplext samband Andreas Fröberg, Anders Raustorp 1160 Originalstudie Sämre läkarkontinuitet efter vårdvalet för patienter med diabetes En jämförelse före och efter införande av hälsoval Skåne i Malmö Carin Tillman, Anders Beckman 1165 Serie Patientsäkerhet Säkrare svensk sjukvård kräver sammanhållet och uthålligt arbete Pelle Gustafson, Jon Ahlberg, Mirjam Ekstedt, Marion Lindh, Karin Pukk Härenstam, Hans Rutberg debatt och brev 1169 KBT och träning vid kroniskt trötthetssyndrom saknar evidens Sten Helmfrid, Johan Edsberg 1168 Dålig eftersmak av läkemedelslunch Minna Johansson, Karsten Juhl Jørgensen 1170 Mer debatt på webben mest läst på läkartidningen.se Mest lästa artiklar på Läkartidningen.se den senaste veckan: 1. Sture Bergwalls vård några närhistoriska observationer 2. Narkos i barndomen kopplad till lägre IQ och sämre språkförmåga 3. NT-rådets ställningstagande till eculizumab är oacceptabelt 4. Livmoder brast efter behandling med oxytocin utan indikation 5. IVO kritiserar akutmottagningar kultur Stephan Rössner recenserar boken»socker och söta saker«. Sidan 1175 kultur 1173 Sture Bergwalls vård några närhistoriska observationer Kjell Asplund 1175 Recensioner 1176 lediga tjänster 1178 platsannonser 1193 meddelanden 1194 information från läkarförbundet Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer ( Foto: Nordiska museet Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: Fax: Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek Nyhetschef Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm Produktion Mats Kardell (IT) Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) Björn Enström (webbredaktör) Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) Gabor Hont (kultur) Carin Jacobsson (meddelanden) Ewa Knutsson (debatt) Felicia Lindberg (reporter) Michael Lövtrup (reporter) Marie Ström (reporter) Madeleine Ramberg Sundström (redigering) Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) Irene Balsam (annonsservice) Håkan Holmén (säljare) Eva Larsson (säljare) Göran Sterner (säljare) Prenumerationsavdelningen Hélène Engström pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Pär Gunnarsson (tf vd) TS-kontrollerad upplaga: ex ISSN: (pappersutgåva) (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB Läkartidningen nr utkommer den 1 juli organ för sveriges läkarförbund grundad läkartidningen nr volym 112

5 arrangerar Besök Läkartidningen i Almedalen 2015! Läkartidningen satsar i år stort i Almedalen och kommer att arrangera ett 10-tal seminarier under tre dagar. I vårt stora tält vid Strandpromenaden kan ni lyssna och delta i många intressanta och lärorika diskussioner i vårdrelaterade frågor. Markera måndagen den 29 juni onsdagen den 1 juli i kalendern redan nu. Programmet uppdateras löpande. Foto: Region Gotland Preliminärt program Måndag 29/6 09:00 10:00 Bör vi ta tillbaka de försvunna vårdplatserna inom psykiatrin? Medverkande: Sofia Rydgren Stale, psykiater, Psykiatriska kliniken Kristianstad. Marie Härlin-Ohlander, verksamhetschef, Psykiatriska kliniken Gotland. Ing-Marie Wieselgren, Nationell samordnare för psykiatrifrågor, SKL. Kristina Nilsson, sjuksköterska och riksdagsledamot (S), Sveriges riksdag. Hanna Spangenberg, läkare och styrelseledamot, Svenska psykiatriska föreningen. Måndag 29/6 10:30 11:30 Bör läkare vara extra goda människor? Medverkande: Emma Spak, läkare och ordförande i Sylf. Jonas F Ludvigsson, Barnläkare och professor, Karolinska institutet. Frida Kareliusson, läkarstudent och vice ordförande, MSF. Karin Träff Nordström, allmänläkare och ordförande, SFAM. Måndag 29/6 13:00 14:00 Svensk barnsjukvård inte längre bäst i världen Medverkande: Pernille Mathiesen, barnläkare Danska barnläkarföreningen. Arja Harila-Saari, barnläkare, finsk och svensk barncancervård. Jonas Ludvigsson, barnläkare och professor, Svenska Barnläkarföreningen (ordf). Arrangeras av Svenska Barnläkarföreningen Måndag 29/6 14:00 15:00 Får fattiga barn sämre vård än rika barn? Medverkande: Gabriel Wikström, sjukvårdsminister (S), regeringen. Lars Gelander, barnläkare. Marie Köhler, barnläkare och professor, Malmökommissionen. Anders W Jonsson, barnläkare och riksdagsman (C). Arrangeras av Svenska Barnläkarföreningen Tisdag 30/6 09:00 10:00 Vilken roll spelar barns mat för den vuxnes liv? Medverkande: Sara Ask, dietist. Agnes Wold, professor, Göteborgs universitet. Lena Björck, nutritionist, Livsmedelsverket. Anna- Karin Edstedt Bonamy, barnläkare och docent, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset Södersjukhuset. Tisdag 30/6 10:30 11:30 Vårdens nya arbetsmarknad hur kommer vi dit? Medverkande: Emma Spak, ordförande Sylf. Håkan Tenelius, näringspolitisk chef, Vårdföretagarna. Eva Oscarsson, utredare Saco. Agneta Jöhnk, chef för avdelningen för arbetsgivarpolitik, Sveriges kommuner och landsting. Johan Larson, vice ordförande, Vårdförbundet. Tisdag 30/6 13:00 14:00 Är det dags att börja screena för diabetes? Medverkande: Claes-Göran Östenson, professor, Karolinska institutet. Carl Johan Östgren, professor, Linköpings universitet. Viveca Gyberg, läkare och forskare, Karolinska institutet. Tisdag 30/6 14:30 15:30 Vegetarisk mat bra eller dåligt för barnen? Medverkande: Sara Ask, dietist. Anna-Karin Edstedt Bonamy, barnläkare och docent, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset Södersjukhuset. Åsa Brugård-Konde, nutritionist, Livsmedelsverket. Onsdag 1/7 09:00 10:00 Att förebygga stroke med läkemedel har vi en likvärdig vård i Sverige? Medverkande: Paul Hjemdahl, professor, Karolinska institutet. Bertil Lindahl, professor, Uppsala universitet. Carina Blomström Lundqvist, professor och överläkare, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Frieder Braunschweig, överläkare och ordförande Kardiologföreningen. Viveca Gyberg, läkare och forskare, Karolinska institutet. Onsdag 1/7 10:30-11:30 Vaccinationer räddar liv men vem tänker på det? Medverkande: Bernice Aronsson, utredare, Folkhälsomyndigheten. Anita Ljungström, skolsköterska, Region Gotland. Onsdag 1/ Hur uppmuntrar och lär vi patienterna att ta ansvar för sin hjärtsjukdom? Medverkande: Carl Johan Östgren, professor, Linköpings universitet. Viveca Gyberg, läkare och forskare, Karolinska institutet, Kristina Hambraeus, verksamhetschef, kardiologkliniken Falun. Onsdag 1/7 14:30 15:30 Hur ska vårdanställda i Sverige kunna rädda liv i andra länder? Medverkande: Agneta Jöhnk, chef avdelningen för arbetsgivarpolitik, Sveriges kommuner och landsting. Denise Bäckström, läkare, Vrinnevisjukhuset. Tomas Westerling, chef bemanningsavdelningen, Försvarsmedicincentrum. Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen Utställare

6

7 signerat Generisk förskrivning för säkrare läkemedelshantering Över 100 miljoner recept på läkemedel expedieras årligen i Sverige, och vid närmare fyra av tio expedieringar kommer patienten genom det generiska utbytet att få ett annat läkemedel i handen än det som stod på receptet. Det generiska utbytet syftar till att begränsa kostnaderna för läkemedelsbehandling utan att påverka vården. Att om möjligt minska sjukvårdens kostnader är önskvärt i en tid när de begränsade resurserna ständigt gör sig påminda. Kan kostnader sänkas med bibehållen kvalitet är åtgärden mer än välkommen. Det generiska utbytet har dock inneburit att patienter, inte minst de med många läkemedel, kan missta sig avseende sina läkemedel. Vi är många som kan vittna om patienter som ätit både en tablett Bluefish och en tablett Actavis utan att inse att tablettens förnamn är det viktiga och att yrseln beror på det låga blodtrycket till följd av dubbeldoseringen. Vi är också många som tacksamt konstaterat att konsekvenserna tack och lov inte blev värre. Säkrare läkemedelsanvändning är en högprioriterad fråga inom hälso- och sjukvården. Det är avgörande för patientsäkerheten att alla vi som ordinerar, expedierar eller hjälper till att administrera läkemedel hjälper patienten att förstå när det rör sig om ett och samma läkemedel, trots utbyte på apotek. Läkemedelsverket har på regeringens uppdrag utrett åtgärder för att förbättra patientsäkerheten vid generiskt utbyte, en välkommen insats. Som ett led i detta uppdrag har Läkemedelsverket tittat på generisk förskrivning ur ett patient- och förskrivarperspektiv. Under utredningsarbetet har Läkarförbundet och ett stort antal andra professionsorganisationer uttryckt starkt stöd för generisk förskrivning. Även myndigheter, däribland Socialstyrelsen och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket och andra intressenter, har framhållit generisk förskrivning som en rimlig åtgärd för att främja patientsäkerheten. Att som förskrivare kunna använda substansnamnet på receptet ser vi som nyckeln för att skapa en generisk hantering av läkemedel från ordination till användning. Den generiska förskrivningen blir första steget i en kedja där substansnamnet används konsekvent i all muntlig och skriftlig kommunikation med patienten, både inom vården och på apotek. Frågan om generisk förskrivning engagerar: ett läkarupprop för generisk förskrivning som startades i början av maj har hittills fått drygt 800 påskrifter av läkare från hela Sverige och med vitt skilda specialiteter. Trots det breda stödet för generisk förskrivning kom Läkemedelsverket i den slutrapport som överlämnades till regeringen den 28 maj fram till att generisk förskrivning saknar stöd och inte bör införas i Sverige. Läkemedelsverket har utrett frågan två gånger tidigare utan att generisk förskrivning införts, och det blev inte tredje gången gillt. I stället för generisk förskrivning lyfter myndigheten fram ett önskvärt generiskt förhållningssätt. Att ett sådant förhållningssätt borde komma som en naturlig följd av att generisk förskrivning införs nämns inte i rapporten. Det är inte bara slutsatserna i Läkemedelsverkets rapport som är nedslående. Under framtagandet av rapporten har Läkemedelsverket inhämtat remissvar från ett stort antal intressenter. Det stora flertalet av dessa uttrycker starkt stöd för generisk förskrivning, ett stöd som i rapporten reducerats till ett antal neutrala skrivningar om att det både finns åsikter för och emot. Läkarförbundet har tillsammans med sju andra professionsorganisationer nu skickat en skrivelse till Socialdepartementet för att förtydliga både vår syn på generisk förskrivning och den process som lett fram till Läkemedelsverkets rapport. Vår önskan är att Socialdepartementet ska ta ställning mot rapporten och att frågan om generisk förskrivning snabbt ses över igen. Det breda stödet leder förhoppningsvis till förändring och en säkrare hantering av läkemedel från ordination till användning genom generisk förskrivning. Foto: Colourbox»Vår önskan är att Socialdepartementet ska ta ställning mot rapporten och att frågan om generisk förskrivning snabbt ses över igen.«emma Spak ledamot, förbundsstyrelsen, Läkarförbundet; ordförande, Rådet för läkemedel, IT och medicinteknik emma.spak@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr volym

8 lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson Kikhosta dags att ompröva vaccinationsprogrammet Den naturliga immunitet - en mot kik hosta minskar både internationellt och i Sverige. Det är nu dags att ompröva vaccinationsprogrammet. Vaccination av blivande mammor har prövats internationellt. Hur resonerar vi i Sverige? Vaccination mot kikhosta (pertussis) ingår i det svenska vaccinationsprogrammet. Från 2007 rekommenderar Socialstyrelsen påfyllnadsdos för barn födda från och med 2002 vid 5 6 års ålder och vid års ålder (födda erbjuds påfyllnadsdos vid 10 års ålder) [1]. Situationen kan därmed tyckas vara under kontroll. Så är inte fallet [2]. Sverige gjorde ett vaccinationsuppehåll mellan 1979 och Kikhosta återkom då med full kraft [3], och av alla 10-åringar beräknas 60 procent ha drabbats [4]. Då vaccination återinfördes 1996 sjönk den rapporterade incidensen [5]. Denna trend bröts 2014 då antalet fall fördubblades (till 703) [6]. Av dessa var 122 spädbarn, som sannolikt smittats av närstående som varit ovetande om sin sjukdom [7]. Bakterien cirkulerar med andra ord fortfarande, och internationella rapporter vittnar också om en återkomst [8]. Allvarligast är sjukdomen fortfarande hos de allra yngsta [5]. Vuxna kan besväras av ihållande hosta under lång tid. Andra kanske bara har lindriga symtom och en antikroppsstegring. Studier visar att procent av dem som haft hosta mer än två veckor drabbats av kikhosta [9]. Det finns nu ett behov av kliniska»hoststudier«i Sverige kombinerat med etiologisk laboratoriediagnostik. Seroepidemiologiska studier där blodprov samlas in från slumpvis utvalda individer för analys av antikroppar för HANS O HALLANDER docent, överläkare; laborator emeritus SBL/SMI hanso.hallander@gmail.com Dags för omprövning? Foto: Colourbox Bordetella pertussis (anti-pt) kan ge oss en uppfattning om förekomsten av icke rapporterad kikhosta. Eftersom antikroppsnivåerna sjunker relativt hastigt efter en infektion indikerar höga nivåer en nyligen genomgången sådan. I två studier (1997 och 2007) använde Smittskyddsinstitutet anti- PT-koncentrationer 100 IE/ml som tecken på infektion det senaste året. Andelen över denna brytpunkt var i båda studierna 3 procent [10]. För 2007 (3 rapporterade fall per ) skulle det innebära att endast cirka en infektion av rapporterades. Eftersom infektionstrycket var detsamma 2007 (då»kikhosteepidemin«i princip upphört) som 1997 (första året efter återinförandet av vaccination), med fortsatt höga incidensnoteringar, kan man dra slutsatsen att dagens kikhostevacciner skyddar bra mot typisk kikhosta, och därmed mot droppsmitta av hosta, men i mindre utsträckning påverkar lindrig infektion och spridning vid närkontakt. En intressant iakttagelse är att vaccinerade apor vid återinfektion kan bära på kikhostebakterien i flera veckor även utan symtom, vilket inte var fallet med apor som varit infekterade [11]. Gängse diagnostik bygger på att påvisa Bordetella pertussis genom odling eller DNA-teknologi. Tyvärr ger dessa metoder utfall endast i början av sjukdomsförloppet. Serologi är ett nödvändigt komplement för att erbjuda acceptabel diagnostisk känslighet. Med denna metod mäter man kroppens specifika antikroppssvar på infektionen. En nackdel är att diagnosen dröjer flera veckor eftersom det tar tid för kroppen att utveckla sitt antikroppssvar [12]. I Norge är pertussisserologi rutinmetod rapporterades gånger fler fall av kikhosta än i Sverige. Denna diagnostik borde etableras även i Sverige. Förutsättningarna har ökat genom tillkomsten av så kallade kit. Ett problem är att det finns olika kit, vilket ger reproducerbara mätresultat var för sig, men de är inte harmoniserade sinsemellan. Även brytpunkten för positivt eller negativt utfall varierar. Landstingens självständighet bäddar också för diagnostiska olikheter. En central referensfunktion som garanterar en rimlig tolkning av erhållna mätvärden bör inrättas [13], och eftersom kikhosta faller under smittskyddslagen bör Folkhälsomyndigheten vara en självklar aktör. Svenska och internationella erfarenheter visar att dagens kikhostevacciner ger betydligt kortvarigare immunitet än naturliga infektioner; cirka 3 5 (eller ännu mindre) jämfört med år [10, 14]. En norsk-svensk serologisk studie från 2012 visar att den svenska åldersgrupp som inte vaccinerats (nu år) hade signifikant lägre tecken på infektion än den vaccinerade norska gruppen. Den första tilläggsdosen infördes i Sverige då antalet fall börjat öka vid 5 6 års ålder trots vaccination under det första levnadsåret. Tilläggsdosen har haft effekt, med en halverad sjukdomsfrekvens i aktuella åldersgrupper. Först 2016 tilläggsvaccineras de första åringarna, vilket säkert är bra för den sviktande immuniteten [1]. Insikten om den kortvariga immuniteten efter vaccination har kommit efter att beslutet togs 2006, och effekten kan bli en förskjutning av ökad infektionskänslighet uppåt i åldrarna. Störst kan den bli i barnafödande åldrar, vilket inte är förenligt med önskan om ökat skydd av ovaccinerade spädbarn. Det naturligaste vore därför att komplettera underlaget och ta upp beslutet om den sena påfyllnadsdosen mot kikhosta till förnyad granskning [15]. I Norge rekommenderas till exempel påfyllnadsdos mot kik läkartidningen nr volym 112

9 lt debatt hosta vart 10:e år. Ett alternativ är att låta naturen sköta»boostringen«med en långvarigare immunitet som positiv följd. Kikhosta är trots allt en förhållandevis lindrig sjukdom om man bortser från de allra yngsta. Risken för spädbarn har tidigare beskrivits i LT [16] inträffade cirka 40 fall per år av kikhosta hos barn under ett år (122 rapporterade spädbarn) innebär ett trendbrott som kan vara bestående i och med att den goda naturliga immuniteten från de vaccinfria åren successivt försvagas. Sedan 1996 har 12 barn avlidit av kikhosta i Sverige. Från USA, England och andra länder har allvarliga utbrott med dödsfall bland spädbarn rapporterats de senaste åren. För att komma till rätta med situationen har man infört vaccination av mödrarna under senare delen av graviditeten. Detta har föreslagits som generell profylax av exempelvis Global Pertussis Initiative [17, 18], och diskuteras säkert inom berörda svenska instanser, vilkas slutsatser är av intresse. I det gamla trippelvaccinet användes avdödade bakterier. Dagens vacciner består av renade produkter associerade till bakteriernas virulens; därmed undviks ämnen som associerats till biverkningar. Alla acellulära vacciner innehåller ett inaktiverat pertussistoxin (PT). I Danmark används vaccin med PT som enda komponent. I Sverige används antingen 2-komponentsvaccin där man lagt till FHA-filamentöst hemagglutinin eller 3-komponentsvaccin som även innehåller pertactin. I många anglosaxiska länder rekommenderas 5-komponentsvaccin med tillägg av två sorters fimbrier. Flera acellulära vacciner prövades i Sverige under de 17 år utan allmän vaccination då prevalensen av kikhosta var hög. En generell slutsats är: ju fler komponenter, desto bättre skydd. Men det gäller spädbarn och är inte självklart tillämpbart för vuxna. I naturen finns bakteriearter som bildar ämnen som immunologiskt liknar kikhostebakteriens. Det är därför möjligt att naturen själv genom korsimmunisering sköter boostringen. PT är dock specifikt för Bordetella pertussis. Ett 1-komponentvaccin kan räcka för boostring av vuxna, men eftersom det råder osäkerhet om huruvida det ena vaccinet är bättre än det andra bör frågan om vaccinval styras centralt. I dag väljer varje landsting vilket vaccin som ska användas. Detta leder till olikheter i landet, vilket tyvärr inte utnyttjats för systematiska effektivitetsstudier. Om vaccinerna anses likvärdiga bör även det deklareras. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REFERENSER 1. Socialstyrelsens föreskrifter om vaccination av barn. Artikelnr: Stockholm: Socialstyrelsen; Libster R, Edwards KM. Re-emergence of pertussis: what are the solutions? Expert Rev Vaccines. 2012;11(11): Plotkin SA. The pertussis problem. Clin Infect Dis. 2014;58(6): Hallander HO, Nilsson L, Gustafsson L. Is adolescent pertussis vaccination preferable to natural booster infections? Expert Rev Clin Pharmacol. 2011;4(6): Forsyth K, Plotkin S, Tan T, et al. Strategies to decrease pertussis transmission to infants. Pediatrics. 2015;135(6):e läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se apropå! Modell för smärtlindring i Kanada Bättre förståelse av smärta Foto: Colourbox Vid den europeiska kongressen för interventionell smärtbehandling i maj 2015 redovisades ett spännande exempel från Kanada på hur man kan förbättra resultaten vid rehabilitering av patienter med långvarig smärta. Man har noterat att många patienter inte är mottagliga för rehabilitering, vilket gör insatserna meningslösa. Med hjälp av formuläret Örebro musculoskeletal pain screening questionnaire delar man in patienterna i tre grupper [1]. Patienter med < 98 poäng går direkt till rehabilitering och patienter med > 148 poäng till interventionell utredning och behandling. I mellangruppen sker läkarbedömning av om det i första hand är smärtan som behöver utredas eller om det krävs psykologisk behandling. Med interventionell utredning och behandling kan man ofta lindra smärtan och få ner den till en lägre nivå, men även om patienterna fortsätter att ha lika ont hjälper man dem till ökad förståelse av sin sjukdom. I båda fallen blir patienterna mer mottagliga för rehabilitering än före utredningen. Efter utredning/behandling går patienten tillbaks till rehabilitering. Jag känner igen erfarenheterna från Kanada från mitt 15 år långa engagemang inom smärtvården. Alla landsting har program på specialistnivå kring multimodal rehabilitering av smärta. Effekten framgår av det nationella registret över smärtrehabilitering: 2013 fick 43 procent av patienterna en förbättrad livskvalitet och 42 procent en försämrad livskvalitet enligt EQ-5D-index [2]. När jag som distriktsläkare mött patienter före och efter multimodal rehabilitering har jag förstått att de inte varit mottagliga för rehabilitering. När jag i stället möter patienter och genomför en interventionell utredning och behandling når jag fram och kan hjälpa dem till en bättre förståelse av sin sjukdom. Kanske är det orsaken till att det, trots att patienterna i snitt gått med smärta i nästan 10 år, ses en signifikant förbättring av livskvaliteten ett år efter utredning. Av dem som inte får en diagnos förbättras 65 procent medan 25 procent försämras, och av dem som diagnostiseras med facettledssmärta förbättras 68 procent medan 20 procent försämras [3]. Vi som jobbar med smärta har ett gemensamt mål: att försöka förbättra livssituationen för en av de sämst ställda patientgrupperna. Åtskilliga studier visar att smärta och psykisk ohälsa försämrar livskvaliteten mest, och oberoende av om man diskuterar förlossningsvård, cancervård eller äldrevård anges ofta möjligheten att få smärtlindring/smärtfrihet som ett kvalitetsmått för hur vården bedrivs. Vi saknar en samordnad syn kring patienter med långvarig smärta. Multimodal smärtrehabilitering har skapat en modell för rehabilitering av dem som är»bortom bot och bättring«, men innan dess? Patienter som söker för smärta i primärvården hamnar fortfarande i en karusell av remitteringar till olika specialister för att utreda vad som kan behandlas. En modell som den i Kanada kan vara ett sätt att skapa en mer integrerad syn på hur man ska utreda och hjälpa patienter med långvarig smärta. Johan Hambraeus specialist i anestesiologi, allmänmedicin och smärtlindring, Smärtkliniken Eques Indolor AB, Vallentuna och Umeå johan@smartkliniken.eu läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se läkartidningen nr volym

10 nyheter oredlighetsärendet på ki Redan hösten 2013 stod det klart att transplantationerna av konstgjorda luftstrupar inte fungerade, och i det tysta stoppade toraxkliniken på Karolinska operationerna. Men varken Karolinska institutet eller de tidskrifter där metoden beskrevs som en framgång informerades. Enligt uppgifter hann åtminstone en patient till opereras innan det blev känt att det fanns allvarliga tveksamheter kring metoden. text: michael lövtrup Luftstrupstransplantationerna på Karolinska: Klinik såg att metoden inte fungerade stoppade operationerna i det tysta Den 9 juli 2013 opereras en patient på toraxkliniken på Karolinska universi- tetssjuk- huset, KS, och får en ny luftstrupe. Strupen är gjord av nanokomposit som behandlats med stamceller från patientens egen benmärg. Metoden har utvecklats av en gästprofessor i kirurgi vid Karolinska institutet, KI, som också är den som leder operationen. Idén är att stamcellerna ska fästa vid det syntetiska materialet och så småningom utvecklas till en fungerande slemhinna. Det är inte första gången patienten genomgår operationen. Redan 11 månader tidigare har en första transplantation utförts, men resultatet har inte blivit det önskade. Under det knappa år som gått har patienten fått utstå en lång rad ingrepp, däribland upprepade försök att stabilisera strupen med stentar. Efter att en allvarlig fistelbildning uppstått mellan luftoch matstrupen ser man nu ingen annan utväg än att göra om hela ingreppet. Två andra patienter har tidigare opererats på KS med samma metod, däribland den patient som 2011 blev den förs ta människa någonsin att få en konstgjord luftstrupe (hädanefter kallas denna patient»patient 1«, medan patienten som reopererades i juli 2013 i det följande kallas»patient 3«). Operationen den 9 juli blir därmed den fjärde som gästprofessorn genomför på KS. Men det blir också den sista. Enligt besked från KS gör han efter detta inga fler operationer på toraxkliniken, vare sig struptransplantationer eller andra ingrepp. Reoperationen av patient 3 sker vid en tidpunkt då metoden fortfarande officiellt är en succé. Gästprofessorn har publicerat tre vetenskapliga artiklar där han beskriver hur de syntetiska struparna Detta har hänt: 2010 Gästprofessorn rekryteras till KI Patient 2 opereras på KS Patient 2 avlider Patient 3 reopereras efter att ha fått allvarliga komplikationer från den första transplantationen Gästprofessorn utför den första operationen med en stamcellspreparerad luftstrupe. Till skillnad från operationerna på KS används en donerad strupe. Patienten rapporteras ha mått bra och levt ett normalt liv fem år efter operationen Patient 1 opereras på KS och blir därmed först i världen med att få en konstgjord luftstrupe Gästprofessorn publicerar en rapport i Lancet som beskriver utfallet för patient 1 efter fem månader. Enligt artikeln hade patienten»inga större komplikationer«och i den konstgjorda strupen fanns»frisk slemhinna« Patient 3 opereras på KS Ansvarig läkare på Island, där patient 1 bor, skickar brev till KS. Patientens luftrör blir bara sämre och sämre. Man vill att patienten ska överföras till KS, vilket också sker 1138 läkartidningen nr volym 112

11 ett ord när han redovisar utfallet för patient 3. Donerad luftstrupe som ska prepareras med stamceller inför transplantation. snart börjar täckas med nybildad slemhinna, samtidigt som komplikationerna är få. Han kommer att publicera tre artiklar till med samma budskap innan fyra läkare på Karolinska i augusti 2014 i en oredlighetsanmälan larmar om att den bild han ger saknar stöd i journalerna. En av Foto: AP/AOU Careggi Hospital/TT de anklagelser som då ska riktas mot honom är att han, i en artikel som lämnades in efter reoperationen i juli 2013, inte nämner den med Även Karolinska institutet sprider det glada budskapet. Lärosätet har under våren 2013 låtit publicera artiklar på både svenska och engelska som beskriver metoden i positiva ordalag. Ett exempel är en artikel som publiceras i KI:s engelskspråkiga informationsskrift Medical Science i februari 2013 och som i december 2013 översätts till svenska och läggs ut på KI:s webbplats. Den har på svens Läkarmöte på toraxkliniken på KS där gästprofessorn får redovisa utfallet av samtliga operationer han gjort med metoden Patient 1 avlider Gästprofessorn anmäls för forskningsfusk av en belgisk forskare Läkemedelsverket polisanmäler brott mot läkemedelslagen, eftersom det inte inhämtades tillstånd för klinisk prövning före operationerna En extern utredare som fått KI:s rektors uppdrag att bedöma oredlighetsanklagelserna mot gästprofessorn finner åtskilliga fall av oredlighet i dennes artiklar i form av bristande överrensstämmelse med journaldata , oktober Gästprofessorn får operationsförbud på toraxkliniken på KS från verksamhetschefen Ulf Lockowandt Fyra läkare på KS som tagit hand om patient 1 3 anmäler gästprofessorn till KI:s rektor för att ha förvanskat resultaten av operationerna i sex vetenskapliga artiklar. Anmälan görs senare även till Läkemedelsverket och Centrala etikprövningsnämnden (CEPN) Gästprofessorn frias från fuskanklagelserna från den belgiske professorn. Friandet gäller de»teoretiska«delarna, inte frågan om data förvanskats Inspektionen för vård och omsorg, som övertagit den anmälan som gjordes till CEPN, åtalsanmäler de ansvariga forskarna för brott mot etikprövningslagen på grund av att etiktillstånd inte inhämtades 2015, juni Beslut väntas från KI:s rektor Anders Hamsten i oredlighetsärendet mot gästprofessorn läkartidningen nr volym

12 nyheter oredlighetsärendet på ki» Det som framkom av det han berättade var att det egentligen gått åt helvete för allihopa. Lars Lundell, gastrokirurg vid Karolinska universitetssjukhuset Foto: Harvard Bioscience, Inc ka titeln»syntetiska luftstrupar räddar liv på döende patienter«och gör gällande att de konstgjorda organen»fungerar lika väl som donerade«. Men Läkartidningen kan avslöja att man på toraxkliniken redan nu, hösten 2013, insett att metoden inte fungerar, och att det är oförsvarligt att utsätta fler patienter för ingreppet. Exakt vad det är som får kliniken att dra i bromsen är oklart, men en faktor skulle kunna vara det brev som kommer till KS och toraxkliniken i början av augusti. Avsändare är en professor vid toraxkliniken vid universitetssjukhuset i Reykjavik, där patient 1 vårdas. Enligt brevet, som andas lätt panik, får patienten allt värre problem med luftvägarna och man vill nu att KS tar över patienten, vilket också sker en tid senare. Samtidigt visar ett mejl från toraxklinikens verksamhetschef Ulf Lockowandt till gästprofessorn som Läkartidningen begärt ut från KS att man från klinikens sida hösten 2013 var mycket otillfredsställd med situationen för patient 3, som låg kvar på toraxintensiven. Av ett annat mejl Läkartidningen tagit del av framgår att Ulf Lockowandt i september 2013 ber gästprofessorn förbereda en presentation av sina erfarenheter av transplantationer av stamcellspreparerade luftstrupar. Det gäller såväl de operationer som gjorts på KS som de som gjorts på annat håll, däribland i ryska Krasnodar där gästprofessorn sedan 2012 också arbetar. Efter mötet inplaneras en timmes diskussion med ett tiotal läkare som på olika sätt är involverade i patienternas vård. Mötesdatum sätts till den 2 oktober En av de medverkande på mötet var gastrokirurgen Lars Lundell, som varit med och tagit hand om de livshotande fistlar mellan luft- och matstrupe som drabbat både patient 1 och patient 3. Lars Lundell säger till Läkartidningen att han minns mötet mycket väl. Det som framkom av det han berättade var att det egentligen gått åt helvete för allihopa. Det var en oerhört hög komplikationsfrekvens, säger Lars Lundell, som tilllägger att bilden inte delades av gästprofessorn. Nej, han ansåg att många av problemen var lösbara. Från toraxkirurgerna riktades enligt Lars Lundell också kritik mot gästprofessorn för att det inte tillskapats några resurser för att ta hand om patienterna, utan att toraxintensiven fick stå för kostnaden. Fördes det någon diskussion om det var försvarligt att fortsätta med operationerna? Ja, den diskussionen fördes, att det inte var rimligt att fortsätta den här verksamheten under rådande omständigheter och också med tanke på den bristande resurs allokeringen och de medicinsk-etiska aspekterna, som inte heller var riktigt tydliggjorda, säger Lars Lundell. Kort efter läkarmötet den 2 oktober, tre månader efter reoperationen av patient 3, skickar verksamhetschefen Ulf Lockowandt ett mejl till gästprofessorn. Till skillnad från de mejl som nämnts i det föregående, som skickats till gästprofessorns e-postadress på KI och därför är allmänna handlingar, skickar Ulf Locko wandt just detta mejl till gästprofessorns interna KS-adress. Det gör att KS inte är skyldigt att lämna ut det till Läkartidningen. Tidningen har dock fått tillgång till mejlet på annat sätt. I mejlet skriver Ulf Lockowandt att man på toraxkliniken, utifrån en analys av utfallet av operationerna på KS ihop med det man känner till om de operationer som utförts på annat håll, kommit fram till att det finns»allvarliga tvivel«kring gästprofessorns metod. Fyra konkreta problem pekas ut i mejlet: Anastomosen mellan den konstgjorda luftstrupen och patientens egen vävnad släpper med tiden. Fistulering till intilliggande vävnad och organ uppstår med tiden. Obstruerande granulation i de angränsande bronkerna uppstår med tiden. Det är oklart om det sker någon bestående celltillväxt på det syntetiska materialet. Slutsatsen från klinikens sida är att metoden måste prövas ut i djurförsök på större djur innan det är etiskt att fortsatta operera patienter, och att man därför stoppar alla vidare operationer med syntetiska luftstrupar. I allt väsentligt är den analys toraxkliniken gör densamma som de fyra läkarna gör när de knappt ett år senare anmäler gästprofessorn för forskningsfusk. Kärnan i deras anklagelser är ju att den bild han gett av operationerna i vetenskapliga artiklar inte stämmer med fakta som de framkommer av patientjournalerna. Deras anmälan bygger på data fram till februari 2014, men det mesta som de anför var känt redan i oktober Att gästprofessorn själv beskrivit metoden som en framgångssaga, både i vetenskapliga publikationer och i andra sammanhang, måste ha varit väl känt på kliniken. Två av de läkare som är med på mötet den 2 oktober 2013 är till och med medförfattare till den Lancet-artikel där operationen av patient 1 redovisas och beskrivs som lyckad. Men några försök att rätta till den bilden utifrån vad man kommit fram till när det gäller patienterna på KS görs enligt uppgift till Läkartidningen inte. Ulf Lockowandt skriver i ett mejl att den enda förutom gästprofessorn som informerades om beslutet var 1140 läkartidningen nr volym 112

13 nyheter oredlighetsärendet på ki» Jag tycker att det hade varit rimligt, om man har försökt något nytt i mer eller mindre nöd läge gång efter gång och det har gått som det har gjort här. Då är man skyldig att ge feedback åt de patienter man har, och framför allt åt de som står på väntelistan. För folk från alla möjliga håll har tydligen kontaktat honom och ställt sig i kö, och då måste man ha en realistisk bild av risker och vinster. Göran Hermerén, professor emeritus i medicinsk etik vid Lunds universitet Läs tidigare artiklar i ärendet på Läkartidningen.se Fuskanklagelser efter världsunik operation på Karolinska (2014) Fuskärendet på Karolinska: Läckta patientuppgifter polisanmälda (2015) Gästprofessor inte funnen skyldig till oredlighet i forskning (2015) berörd sektionsansvarig på kliniken. Detta trots att man rimligen inser att den positiva bild som gästprofessorn torgfört är avgörande för hans möjligheter att få tillgång till nya patienter, som nu alltså riskerar att utsättas för en operation som man hyser all varligt tvivel kring och som man anser det vara oetiskt att utföra på människor. Göran Hermerén, professor emeritus i medicinsk etik vid Lunds universitet, tycker att beslutet att stoppa operationerna verkar ha varit väl underbyggt, men säger att det rimliga mot bakgrund av hur operationerna beskrivits utåt hade varit att uppmana gästprofessorn att informera berörda tidskrifter. Om han inte ville göra det hade ett alternativ kunnat vara att kliniken informerat KI om beslutet så att man därifrån hade kunnat agera. Jag tycker att det hade varit rimligt, om man har försökt något nytt i mer eller mindre nödläge gång efter gång och det har gått som det har gjort här. Då är man skyldig att ge feedback åt de patienter man har, och framför allt åt de som står på väntelistan. För folk från alla möjliga håll har tydligen kontaktat honom och ställt sig i kö, och då måste man ha en realistisk bild av risker och vinster, säger Göran Hermerén. När det gäller kravet på djurförsök, som verksamhetschefen ställer, är det enligt Göran Hermerén något man med all sannolikhet krävt redan före den första operationen om gästprofessorn hade sökt etiktillstånd. En av de allvarliga brister som kommit fram i den pågående utredningen om forskningsfusk är att det aldrig inhämtades etiktillstånd för operationerna, trots att gästprofessorn påstod det i artikeln i Lancet. Den normala gången är ju in vitro, försök på små djur, försök på större djur och sist på människa. Jag kan inte tänka mig att någon etikprövningsnämnd skulle godkänt dessa försök utan djurförsök. En följd av att kliniken inte offentliggjorde att man stoppat operationerna på grund av tvivlet blev att gästprofessorn kunde fortsätta att publicera artiklar där de syntetiska luftstruparna beskrevs som en framgång. Om det faktum att man inte spred vidare det man visste om problemen med metoden ledde till att ytterligare patienter opererades på grundval av potentiellt felaktig information har varit svårt att klarlägga. Läkartidningen har frågat gästprofessorn när hans patienter opererades men inte fått svar. I en intervju på Natures nyhetssajt i november 2014 uppger han dock att en patient opererats i juni 2014, nio månader efter beslutet på KS. När det gäller beslutet att inte utföra fler transplantationer skriver gästprofessorn i ett mejl till Läkartidningen att det var resursbrist som låg till grund, inte medicinska skäl. Då han hävdar att han inte har tillgång till Ulf Locko wandts mejl har Läkartidningen skickat det till honom, men han hade inte återkommit med några kommentarer vid denna tidnings pressläggning. Läkartidningen har även önskat ställa kompletterade frågor till Ulf Lockowandt, som har valt att inte svara. Den 30 januari 2014, några månader efter att han på nytt lagts in på KS, avlider patient 1, den första människa som fått en konstgjord luftstrupe, till följd av sina komplikationer. Totalt har sex av de åtta patienter som fått syntetiska luftstrupar avlidit, enligt uppgift från gästprofessorn till Nature. Patient 3 är än i dag kvar på KS och får intensivvård, snart tre år efter den första operationen. Michael Lövtrup Fotnot: Utöver de tre patienterna på KS har fem and ra patienter opererats med gästprofessorns metod från 2012 och framåt. Enligt vad gästprofessorn uppgivit till Nature News utfördes den senaste operationen i juni Till samma källa uppger han att sex av de totalt åtta patienterna har avlidit. Gästprofessorn har dessutom opererat ett antal patienter med stamcellspreparerade luftstrupar som utgått från donerade strupar, inte syntetiska. Gästprofessorn uppgav i en vetenskaplig artikel 2014 att han fram till dess opererat nio sådana patienter, varav fyra hade avlidit, fyra hade stentar inopererade för att klara sig, medan en patient klarade sig utan stentar. Läkare som larmade om forskningsfusk slipper varningar (2015) Kirurg friad från fuskanklagelser (2015) Läkemedelsverket om polisanmälan av Karolinska:»Patienter måste vara säkra på att man följer lagen«(2015) Expert riktar kritik mot omfattande oredlighet i KI-professors forskning (2015) Transplantationer av luftstrupar polisanmälda av Läkemedelsverket (2015) Ny brottsanmälan mot omstridda transplantationer (2015) Transplantationer av syntetiska organ utreds även i Linköping Nu inleder även Linköpings universitet en utredning om oredlighet i samband med forskning kring syntetiska organ. Försök på människor ska ha gjorts utan föregående djurstudier. Hanteringen av forskningsfusk ska utredas Till hösten kommer en utredning att tillsättas om hanteringen av oredlighet i forskning. Det bekräftar Utbildningsdepartementet för Läkartidningen. läs mer på Läkartidningen.se läkartidningen nr volym

14 nyheter Läkarförbundet om regeringens förslag: Otillräckligt för att minska missbruket av visstidsanställningar Regeringen föreslår ändringar i lagen om anställningsskydd för att minska missbruket av visstidsan ställningar. Läkarförbundet tycker att förslaget är otillräckligt och vill gå längre än regeringen. Regeringen har i en promemoria beskrivit ett förslag till ändringar i lagen om anställningsskydd, LAS, för att göra det svårare för en arbetsgivare att använda visstidsanställningar. Läkarförbundet tycker att förslaget är otillräckligt och vill gå längre i begränsningarna. I dag är möjligheterna att visstidsanställa stora. Det krävs sedan ett antal år inget särskilt skäl för att använda det som kallas allmän visstidsanställning. Lagen om anställningsskydd sätter dock en tidsgräns. Om allmän visstidsanställning pågår i sammanlagt två år eller mer under en femårsperiod så ska anställningen övergå i en tillsvidareanställning. Samma sak med vikariat. Det går inte att lägga ihop dessa två typer av tillfälliga anställningsformer för att komma upp i två år. I praktiken finns alltså stora möjligheter för en arbetsgivare att varva vikariat och allmän visstidsanställning. Projektanställning, en anställningsform som ligger helt utanför LAS, räknas ej i sammanhanget och kan också användas. På så vis kan en arbetsgivare ha en person sysselsatt år efter år utan att personen blir fast anställd. Regeringen föreslår nu att femårsgränsen slopas för allmän visstidsanställning så att det blir lättare att nå tvåårsgränsen. Även sådan anställningstid som är äldre än fem år ska alltså kunna räknas, och när den anställde arbetat så i sammanlagt två år ska anställningen övergå i fast. Någon motsvarande ändring för vikariat föreslår dock inte regeringen. Illustration: Colourbox Läkarförbundet tycker att slopandet av femårsgränsen är otillräcklig och vill gå längre. I sitt remissvar konstaterar förbundet att det enligt regeringens förslag fortfarande skulle gå att varva olika typer av anställningar. Förbundet skulle hellre se att en tvåårsperiod gällde oavsett vilken typ av visstidsanställning de två åren består av. Dessutom skulle förbundet önska att lagstiftaren införde objektiva krav på arbetsgivaren för i vilka situationer det ska vara tillåtet att över huvud taget använda allmän visstidsanställning. I en partsgemensam undersökning från 2013 framkom att andelen tidsbegränsat anställda legitimerade underläkare vid universitetssjukhusen uppgick till 17 procent, baserade på LAS. Det rör sig huvudsakligen om vikariat före ST. Enligt Läkarförbundet är det ett tecken på»överutnyttjande«som täcker ett egentligen varaktigt behov. Tidigare använde universitetssjukhusen i stor utsträckning den så kallade LUS-lagen (lagen om vissa anställningar som läkare vid upplåtna enheter m m) för att visstidsanställa läkare. Men efter en kampanj från Sveriges yngre läkares förening,»fast jobb nu«, så upphörde användningen av LUS i praktiken. Lagen finns dock kvar. Läkarförbundet passar i sitt remissvar på att påpeka att den borde avskaffas. De läkare som är visstidsanställda i dag är det oftast enligt LAS, inte enligt LUS. Elisabet Ohlin Regionaliserad läkarutbildning hotas i norr Umeå universitet varnar för att den regionaliserade läkarutbildningen kan dras in i vid ett av sjukhusen i Sundsvall, Luleå/Sunderbyn och Östersund. Verksamheten går med årliga underskott. Sundsvall, Östersund eller Sunderby. Den regionaliserade läkarutbildningen är hotad vid ett av de tre sjukhusen som en följd av årliga underskott på omkring 15 miljoner kronor.»jag är påtagligt förvånad över att landstingen inte är beredda att bidra till den stora regionalpolitiska satsning som läkarutbildningen på fyra orter innebär, en satsning som dessutom visat sig gynna den egna regionen«, skriver Lena Gustafsson, rektor vid Umeå universitet, i ett brev till berörda landsting som refereras av Länstidningen Östersund. Umeå universitet har tidigare förgäves försökt uppvakta staten för att få kompensation för de merkostnader som följer av att ett 30-tal studenter per termin flyttas över till de tre länssjukhusen i norr för sina kliniska terminer. Universitetet har inte heller fått gehör för att landstingen ska bidra med mer pengar och varnar nu för konsekvensen att läkarutbildningen kan dras in vid ett av sjukhusen. Landstingen i Västernorrland, Jämtland och Norrbotten ser regionaliseringen som en central del för att klara framtida läkarrekrytering. Vi är jättemåna om våra regionaliserade läkarutbildningar, och vi kan inte acceptera att man lägger ner en studieort. Vi kommer att ha en fortsatt dialog, och jag är övertygad om att vi kommer att komma överens. Jag ska göra allt för att det ska lösa sig, säger Björn Eriksson, regiondirektör i Jämtlands läns landsting, till Östersunds-Posten. Fredrik Mårtensson Läkararbetsplatser i trång reception anmäls till Kirurgerna på akuten vid Centralsjukhuset i Karlstad har i flera års tid saknat en acceptabel läkarexpedition. Det framhåller skyddsombudet i en begäran till Arbetsmiljöverket. I dagsläget är arbetsmiljön för kirurgerna på akutmottagningen i Karlstad oacceptabel, menar Värmlands läkarförening. Deras arbetsstationer är placerade i en trång reception där läkarna blir störda av förbipasserande patienter och personal, övervakningsutrustning som låter och dålig ventilation. Anledningen till placeringen är enligt arbetsgivaren att klinikerna strävar efter ett teambaserat arbetssätt mellan läkare och sjuksköterskor inom respektive specialistområde. Ett förslag från arbetsgivaren är att i stället på prov placera kirurger i den expedition där medicinläkare redan sitter och arbetar. Värmlands läkarförening menar dock att förslaget inte alls bidrar till någon förbättring av arbetsmiljön och har därför gått vidare med en 1142 läkartidningen nr volym 112

15 nyheter Ordförande utsedd i kommission för jämlik hälsa Nu är direktiven klara och en ordförande utsedd i regeringens kommission för jämlik hälsa. Akutmottagningen i Uppsala. IVO kritiserar akutmottagningar Det finns en rad patientsäkerhetsbrister på sjukhusens akutmottagningar. Det konstaterar Inspektionen för vård och omsorg, IVO, i en ny rapport. IVO genomförde förra året en tillsyn av akutmottagningarnas patientsäkerhet. Nu ger myndigheten ut en rapport med syfte att berätta om tillståndet på mottagningarna. IVO har intervjuat 273 personer på 18 akutmottagningar inom Uppsala Örebro sjukvårdsregion, och resultatet kallas för»oroväckande«och»till viss del alarmerande«. IVO slår fast att det av intervjuerna framkommer patientsäkerhetsrisker som är Arbetsmiljöverket 6:6a-anmälan enligt arbetsmiljölagen till Arbetsmiljöverket. gemensamma för alla mottagningarna. Bland dessa nämns exempelvis bristande kompetens, otillräcklig bemanning, brist på vårdplatser och långa arbetspass. IVO ger även konkreta exempel:»de intervjuade vittnar om hög personalomsättning bland sjuksköterskor och sänkta krav på kompetensnivå vid nyanställning.«och:»bland legitimerade läkare (inkluderat specialistläkare) inom medicin och kirurgi är det framförallt bristen på deras närvaro vid akutmottagningen som är oroande.«enligt anmälan har frågan varit uppe vid flera tillfällen, men det har ändå inte skett någon förbättring. Vid en ombyggnation för två år sedan beslutades om flytt av expeditionen, något som senare aldrig skedde. Under en testperiod infördes en gemensam expedition för läkare och sjuksköterskor, men en utvärdering av projektet i juni 2014 visade att arbetsmiljön var undermålig. Foto: Roger Vikström/TT Myndigheten pekar också ut lokalerna och det ökade patientflödet som patientsäkerhetsrisker. IVO menar att lokalerna inte upplevs vara anpassade för det ökande antalet patienter och att det tillsammans med brist på vårdplatser gör att patienter skickas hem eller väljer att åka hem utan att ha utretts i»önskad omfattning«. IVO frågar sig i rapporten också vad som behöver göras och pekar då på att bemanningssituationen är ett problem. Vidare hävdas att organisationen av mottagningarna är omodern och att fortsatt patientsäkerhetsarbete måste prioriteras,»på vilket sätt det ska bedrivas och hur man ska få personal och chefer delaktiga«. Pär Gunnarsson Läkarföreningen anser att det i dagsläget finns en överhängande risk för missförstånd och felaktigheter som både går ut över patienterna och drabbar läkarna i deras yrkesutövning. Felicia Lindberg Det är Olle Lundberg (bilden), professor vid CHESS (Centre for Health Equity Studies) i Stockholm, som har utsetts att leda den kommission för jämlik hälsa som statsminister Stefan Löfven aviserade i regeringsförklaringen. Uppdraget för kommissionen är att lämna förslag till regeringen som kan bidra till att hälsoklyftorna i samhället minskar. Huvudfokus ska vara hälsoskillnader mellan olika socioekonomiska grupper, men också hälsoskillnader mellan könen ska uppmärksammas. Regeringens mål är att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation, och kommissionen ska lämna förslag till både kortsiktiga och långsiktiga åtgärder. Inspiration till kommissionen kommer bland annat från den så kallade Marmot-kommissionen, som på uppdrag av WHO analyserat förutsättningarna för en jämlik hälsa. Uppdraget ska redovisas senast den 31 maj 2017, men kommissionen ska presentera förslag löpande under arbetets gång. Michael Lövtrup Patientsäkerhetsarbetet får kritik Staten har inte gjort tillräckligt för att främja en hög patientsäkerhet. Detta enligt en ny granskning av Riksrevisionen. Nytt antibiotikacentrum i Uppsala Uppsala universitet kommer att skapa ett nytt tvärvetenskapligt centrum, Uppsala Antibiotics Center, som ska bli en kunskapsresurs och mötesplats inom antibiotikaresistensområdet. Global handlingsplan mot antibiotikaresistens Världshälsoorganisationen WHO trappar upp kampen mot antibiotikaresistens. Organisationen har antagit en global handlingsplan, som man vill att alla medlemsstater ska ansluta sig till. läs mer på Läkartidningen.se läkartidningen nr volym

16 nyheter Nu ändras myndigheters ansvar och styrning i hälso- och sjukvården Den 1 juli inrättas Rådet för styrning med kunskap, under ledning av Socialstyrelsen. Samtidigt ändras ansvarsfördelningen mellan en rad myndigheter, och några döps om. Socialstyrelsen lämnar ifrån sig sitt arbete med kunskapsöversikter till Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, som ska ha hela ansvaret för att arbeta med kunskapsöversikter och utvärdering av metoder som rör vården, och nu även socialtjänsten. Det syns också i det nya lite längre namnet: SBU skrivs hädanefter ut Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Socialstyrelsen blir i stället navet för kunskapsstyrningen av vården på så vis att Socialstyrelsens generaldirektör ska leda det nya strategiska råd för statlig kunskapsstyrning, Rådet för styrning med kunskap, som ska bestå av nio statliga myndigheters chefer. Dessa myndigheter är ehälsomyndigheten, Folkhälsomyndigheten, Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte), Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Läkemedels - verket, Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), Myndigheten för delaktighet och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Till det nya rådet ska ett rådgivande organ kopplas, Huvudmannagruppen, där förtroendevalda inom kommun och landsting ska sitta. Även här blir Socialstyrelsens generaldirektör ordförande. Och här är några ytterligare förändringar som infaller den 1 juli: Folkhälsomyndigheten tar över från Socialstyrelsen uppgifter enligt smittskyddslagen samt internationella hälsoåtaganden. Myndigheten får bland annat ett nationellt samordningsansvar för smittskyddsfrågor, ansvar för de nationella vaccinationsprogrammen samt blir ny kontaktpunkt gentemot EU och WHO om samarbete om smittsamma sjukdomar och beredskap för hot mot människors hälsa. Myndigheten får också ansvar för pandemiberedskap, upphandling av pandemivacciner och för beredskapslager av smittskyddsmedel. Socialstyrelsen behåller dock ansvar för vissa smittskyddsrelaterade frågor när de har att göra med hälsooch sjukvård och patientsäkerhet, närmare bestämt vårdrelaterade infektioner och vårdhygien, blodsäkerhet, medicinsk teknik, sprutbyten, antibiotikaresistens, yrkesmässig hygienisk verksamhet, till exempel piercing och tatuering, samt smittsamt avfall från hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) får Socialstyrelsen som sin värdmyndighet i stället för Kammarkollegiet. Myndigheten för vårdanalys byter namn till Myndigheten för vård- och omsorgsanalys och ska granska även socialtjänsten. Elisabet Ohlin Stopp för anhörigas tillgång till nätjournaler står fast Det var rätt av Datainspektionen att sätta stopp för anhörigas tillgång till nätjournaler. Det anser förvaltningsrätten, som avslagit ett överklagande från Landstinget i Uppsala län. Förra året meddelade Datainspektionen, DI, i ett beslut att Landstinget i Uppsala län måste ta bort den så kallade ombudsfunktionen som finns i nätjournalerna. Funktionen innebär att en patient kan ge någon annan behörighet att logga in på nätjournalen, exempelvis för att kunna följa vad som händer under en sjukhusvistelse. DI fann kort och gott att en sådan funktion saknade stöd i lagen, som bara medger direktåtkomst till en patients egna journaluppgifter. Nu har förvaltningsrätten i Stockholm, dit landstinget överklagade beslutet, kommit fram till att DI:s beslut var korrekt. I det nationella regelverk för nätjournaler som Inera tagit fram ingår att det ska finnas möjlighet för vuxna att utse andra vuxna som ombud. Inera har meddelat att man inte tänkte ändra i regelverket innan den rättsliga prövningen slutförts, men att man skulle följa domstolens beslut. I utredningen Rätt information i vård och omsorg (SOU 2014:23) föreslås att lagen ändras så att det blir möjligt att ge anhöriga direktåtkomst till nätjournaler. Michael Lövtrup patientsäkerhet ärende Livmoder brast efter behandling med oxytocin utan indikation Indikationen för oxytocinbehandling i samband med förlossning är för glesa värkar, inte för svaga. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar vårdgivaren efter en förlossning som slutade med brusten livmoder. (IVO / ) Hög ålder hos modern, en första förlossning som avslutats med kejsarsnitt och värkstimulering med oxytocin är några av riskfaktorerna för brusten livmoder, uterusruptur. I det aktuella fallet var patienten en 44-årig kvinna som tre år tidigare hade förlösts med kejsarsnitt efter avstannat förlossningsförlopp och nu skulle föda sitt andra barn. Trots ett mycket snabbt förlossningsförlopp ordinerades patienten klockan värkstimulering med oxytocin. Skälet var enligt journalen dåligt tryck i värkarna. Ett par timmar senare visade CTG-kurvan förhöjd frekvens men skalpprov var normalt. Klockan stängdes det värkstärkande droppet av på grund av för hög värkfrekvens och patologisk CTG-kurva. 25 minuter senare kände kvinnan en smärta i magen som inte släppte. Fostrets hjärtfrekvens gick ned till 62 slag per minut. Akut kejsarsnitt utfördes och man kunde omedelbart se att livmodern brustit. IVO konstaterar att indikationen i de nationella riktlinjerna för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning är att värkarbetet har avstannat eller är för långsamt. Oxytocin ska inte sättas in om värkfrekvensen överstiger fem kontraktioner på tio minuter och ska reduceras om frekvensen är högre än så. I det aktuella fallet bedöms frekvensen ha varit fyra värkar per tio minuter när oxytocinet sattes in. Det saknades alltså enligt IVO indikation för att stimulera värkarbetet med oxytocin, speciellt som kvinnan hade ökad risk för uterusruptur. När behandlingen avslutades var värkfrekvensen 7 8 per tio minuter, och basaltonus samt basalfrekvens överskred gränsvärdena. IVO bedömer att värkstimuleringen borde ha avslutats betydligt tidigare även om IVO inte kan bedöma om det hade förhindrat uterusrupturen och kritiserar vårdgivaren för att inte ha säkerställt kvaliteten i vården. Michael Lövtrup 1144 läkartidningen nr volym 112

17 Styr din egen tid bli resursläkare Det råder stor brist på läkare i sjukvården. Särskilt inom vissa specialistområden och på glesbygden. Därför behövs bemanningsföretag som täcker upp när och där behoven är störst. Så att sjukvården kan fortsätta att fungera. kompetens på rätt plats vid rätt tid. Vi behöver dig. överarbetad personal. Och du delar med dig av din unika kompetens till kollegor runtom i landet. Kontakta oss idag så berättar vi mer! Ring oss på maila oss på eller besök oss på

18 Arrangörer Karriärkvällar för läkare Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den uppskattade satsningen på karriärevenemangen under Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så markera följande datum i din kalender redan nu! 19 feb 26 mars 9 maj 1 okt 24 okt 12 nov Karriärkväll Östersund Karriärkväll Malmö Karriärmässa Stockholm Karriärkväll Örebro Karriärmässa Göteborg Karriärkväll Gävle Program och information kommer löpande att uppdateras på Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.

19 klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DHWM Stillasittandets effekter på barns hälsa är underbeforskat Svårt att definiera säker gräns för ökad risk för ohälsa ELIN EKBLOM-BAK, med dr ÖRJAN EKBLOM, docent, högskolelektor; båda Gymnastikoch idrottshögskolan, Stockholm Stillasittande och fysisk aktivitet har länge setts som två sidor av samma mynt, enligt logiken»den som promenerar sitter inte«, vilket ju är sant. De senaste årens forskning som använt sig av objektiva mätmetoder adderar dock tillägget att man kan vara både och, alternativt varken eller om än inte samtidigt så över en dag eller vecka. Hos vuxna har studier visat att stillasittande är ett beteende som bara är svagt korrelerat till grad av fysisk aktivitet, i synnerhet strukturerad sådan som ofta benämns»träning«. Att vara en»aktiv soffpotatis«som får in både träning och en stor mängd sittande under sin dag är något som är vanligt förekommande i befolkningen i allmänhet. Man har vidare i studier på vuxna kunnat beskriva de mekanismer som leder till t ex lägre insulinkänslighet, försämrad endotelfunktion och negativ påverkan på blodlipider. Nyare studier kopplar även långvarig muskulär inaktivitet till försämrat välmående och nedsatt kognition. Dessa förändringar tycks särskilt påtagliga i det postprandiala stadiet. För vuxna finns nu i många länder rekommendationer om stillasittande, och kunskapsväven förtätas snabbt.»en anledning till de svaga sambanden är att såväl övervikt och högt blodtryck som blodfettsrubbningar är tillstånd som utvecklas över tid «Svagare kunskapsläge vad gäller barn Vad gäller barn och stillasittande är kunskapsläget avsevärt svagare än för vuxna. Enstaka studier har genomförts, och några få sammanställningar av dessa har gjorts. Orsaken till att barn och unga skulle skilja sig från vuxna och äldre är oklar, men naturligtvis finns många möjliga orsaksfaktorer. Andreas Fröberg och Anders Raustorp presenterar i veckans nummer av Läkartidningen en litteraturöversikt där de sammanställt nyare forskning om sambanden mellan stillasittande, tv-tittande/skärmtid och dels övervikt, dels kardiometabola riskfaktorer. Det är uppenbart att de flesta tidigare studier är fokuserade på grad av övervikt och att en mindre del har intresserat sig för metabola risker i övrigt. I litteraturöversikten drar Fröberg och Raustorp konklusionen att befintlig vetenskaplig evidens är av låg kvalitet och att slutsatserna bör tolkas med försiktighet. Stillasittande måste definieras Ett centralt problem är att begreppet stillasittande kan inrymma bl a tv-tittande, läxläsning, motortransporter och datorarbete/-spelande. För att kunna studera konsekvenser, trender och bestämningsfaktorer måste dels formen identifieras, dels kvantifieringen ske korrekt; dessutom måste associerade beteenden identifieras. Kvantifiering har i de flesta studier skett med självrapport, vilket är en metod behäftad med stora felkällor. De saker man gör parallellt med sittandet (t ex äter, interagerar socialt över internet eller skräms av stressande eller våldsamma spel) är också viktiga för hälsoutfall. På samma sätt är det viktigt att studera vad barn och unga inte gör om de sitter stilla mycket och svara på frågan om vad de»missar«. Det finns visst stöd för samband mellan skärmtid på fritiden och nedstämdhet och depression hos barn och unga. Men kunskapsläget om samband mellan stillasittande och ohälsa hos barn och unga är klent. YFA säger inget om stillasittande Under våren 2015 presenterades förslag till nya svenska rekommendationer om fysisk aktivitet för barn från Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA). I dessa rekommendationer finns inte några rekommendationer om stillasittande med, eftersom det bedömdes att det saknas tillräckligt stöd för att identifiera en given gräns. Detta skiljer Sverige från bl a Finland och Australien, som rekommenderar att barn under 2 års ålder helt ska undvika tv-tittande och andra elektroniska medier, med stegrande tillåtande användning av dessa medier till max 2 timmar per dag för barn och ungdomar mellan 5 och 18 år [1]. Studien av Fröberg och Raustorp ger viktiga svar i denna debatt och kan tas som utgångspunkt i kommande analyser och rekommendationsarbete. Barn och unga är»för unga«en anledning till de svaga sambanden sammanfattat De få studier som gjorts om stillasittande hos barn har fokuserat på övervikt och metabola risker. Den svaga kopplingen mellan stillasittande och metabola effekter kan bero på att dessa tillstånd inte har hunnit manifesteras hos barn. Fler longitudinella studier med upprepade mätpunkter och objektiv mätmetodik behövs. Andra utfall, t ex kognition, bör studeras. Foto: Sara Holfve läkartidningen nr volym

20