Siv Karlsson leg. Arbetsterapeut. Datum: Juni 2009

Transkript

1 Utvärdering av personer med stroke efter avslutad rehabilitering inom VO Rehabiliteringsmedicin Orupssjukhuset, Lund med instrumentet Stroke Impact Scale (SIS). Författare. Datum: Juni 2009 Siv Karlsson leg. Arbetsterapeut. 1

2 Förord. På VO Rehabiliteringsmedicin, Orupssjukhuset Lund, bedrivs fortlöpande kvalitetsutveckling där bla uppföljning av patienterna är en viktig del. På kliniken används Functional Independence Measure (FIM) generellt för uppföljning och utvärdering under rehabiliteringsperioden samt inom stroke-teamet användes även FIM för uppföljning av patienter efter utskrivning, via telefonintervju efter sex veckor och tre månader. Kvaliteten på vårt arbete utvärderas och diskuteras kontinuerligt men externgranskas vart tredje år vid ackreditering enligt Commisson on Accreditation of Rehabilitation Facilities (CARF). Vid ackrediteringen år 2005, diskuterades nyttan av att följa upp personer med stroke under en längre tid t.ex. över ett år. Då FIM mäter på funktions och aktivitetsnivå var det önskvärt att hitta ett instrument som även innehåller frågor kring aktivitet och delaktighet. Valet föll på Stroke Impact Scale (SIS), som är ett instrument, framtaget för att förutom mäta den fysiska förmågan även kunna mäta känslor, kommunikation, minne, aktiviteter under en vanlig dag samt förmågan att delta i sociala aktiviteter, hos personer med stroke. Instrumentet (SIS, version 3.0) innehåller 59 frågor inom åtta domäner, dessutom finns en skattning av återhämtningen via en visuell analog skala (VAS). Syftet med studien var att undersöka om SIS är ett instrument som var användbart på vår klinik, för uppföljning av personer med stroke. Speciellt tack: Monika Vestling leg. Arbetsterapeut, Med. Lic.handledare. Ulla-Britt Flansbjer leg. Sjukgymnast. Med Doc, för behjälplighet vid dataanalys. Helene Månsson leg. Arbetsterapeut för hjälp att lägga in data. STROKE-riksförbundet samt Vårdprojekt 2008 som bidragit med pengar för att möjliggöra denna utvärdering. 2

3 Innehåll Sid Sammanfattning 4 Bakgrund 5 Syfte 6 Resultat 7 Metod 10 Ekonomisk redogörelse 13 Vad fungerade bra/mindre bra 13 Slutsats och rekommendationer 14 Referenser/Litteraturförslag 15 3

4 Sammanfattning För att förbättra uppföljningen av stroke-patienter inom VO Rehabiliteringsmedicin Orupssjukhuset USiL efter 12 månader, ville vi undersöka om Stroke Impact Scale (SIS) var ett användbart instrument. SIS består av frågor inom åtta domäner: på funktion, aktivitet och delaktighetsnivå samt en visuell analog skala för skattad återhämtning. Under hösten 2005 och våren 2006 användes SIS vid utskrivningen samt skickades hem till patienterna efter sex veckor samt 12 månader. Totalt ingick 49 personer i studien. Svarsfrekvensen var god (kring 80%), men en del svar på frågor framför allt i slutet av enkäten fattades och hade behövt kompletterats via telefon. Resultatet visade att patienterna inte upplevde några förändringar inom åtta av nio domäner efter sex veckor, vilket medför att enkätsvaren vid utskrivningen kan vara base-line vid ev. fortsatt uppföljning. Efter 12 månader skattade man en ökad styrka i påverkad arm och ben, ökad förmåga inom aktiviteter en vanlig dag samt sociala aktiviteter/delaktighet, överensstämmer med flertalet studier (Edwards & O Connell, 2003.; Lai, Studentski, Duncan & Perera 2002; Nichols-Larsen, Clark, Zeringue. Greenspan & Blanton 2005). Resultatet att gruppen bibehöll eller förbättrade sin förmåga på funktion-, aktivitet- och delaktighetsnivå under det första året, stämmer överens med en studie från Göteborg (Olsson & Stibrandt- Sunnerhagen, 2007) av personer med stroke i yrkesverksam ålder. En bibehållen fysisk förmåga redovisas även i en uppföljningstudie i Kanada, sex månader efter strokerehabilitering som inneliggande patient (Hopman & Verner), men där är skattningen av bland annat den generella hälsa och hur man fungerar socialt är lägre vid uppföljningen än vid utskrivningen. Jönsson et al. (2005) har i en studie följt upp personer som fått stroke med bland annat SF-36. Den visar i motsats till vår, att personerna försämras i fysisk funktion mellan 4 och 16 månader och att åldern är en påverkande faktor. Jönssons undersökningsgrupp består till 25% av personer under 65 år medan det i vår grupp är 77%, vilket kan vara en förklaringen till ett mer positiv resultat i vår studie. SIS förefaller vara ett användbart instrument för uppföljning av våra stroke-patienter men även för att fånga upp enskilda patienters svårigheter och ev kunna erbjuda fortsatt rehabilitering i någon av våra grupper, som dagpatient. Domänen deltagande i sociala aktiviteter var den som skattades lägst efter 12 månader, vilket påtalar ett behov av fördjupning av frågor kring detta och eventuellt förändringar i upplägget av vår stroke-grupp cirka ett år efter insjuknandet. 4

5 Bakgrund Stroke eller slaganfall definieras av Världshälsoorganisationen (WHO) som snabbt påkommande fokal störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar eller leder till döden, där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär (SoS, 2000a, sid 22). Det är den vanligaste orsaken till bestående funktionsnedsättningar i Sverige. Årligen nyinsjuknar mer än personer i Sverige och ca 9000 återinsjuknar. Av de personer som nyinsjuknar är 20 % under 65 år (Norrving, 2007; SoS, 2005). Andelen yngre personer < 75 år, som får sin första stroke har ökat under senaste decenniet (Johansson, Norrving & Lindgren, 2000; Medin, Nordlund & Ekberg, 2004; Pessah- Rasmussen, Engström, Jerntorp& Janzon, 2003). Detta innebär att allt fler personer mitt i livet drabbas - då man fortfarande är yrkesverksam, har hemmaboende barn, har föräldrar som behöver stöttning et cetera. Det innebär att konsekvenser blir fler, drabbar fler livssituationer och påverkar fler personer i omgivningen. Funktionsnedsättningarna hos de personer som drabbats av stroke varierar mycket; motoriska nedsättningar, kommunikationsproblem, trötthet, minnesstörningar, uppmärksamhetsproblem, nedsatt problemlösnings - exekutiv förmåga (SoS, 2005; Stroke-riksförbundet, 2007). En del funktionsnedsättningar avklingar spontant inom de första dagarna/veckorna (Carr, 2000; Wade, 1987) men många kvarstår i mindre eller större grad och påverkar då personens förmåga att genomföra dagliga aktiviteter samt att engagera sig i olika livssituationer ( SoS 2003). Rehabilitering kan definieras på olika sätt men en beskrivning är, att det är en målinriktad och tidsbegränsad och i vissa fall återkommande process som har som mål att minimera individens upplevda aktivitetsnedsättning och begränsad delaktighet (SoS, 2000b) Behandlingen/rehabiliteringen i den akuta fasen efter en stroke fokuserar på kroppsstruktur och funktion, medan det vid rehabiliteringen i den subakuta fasen är fokus på aktivitet och delaktighet (Borg, Gerdle & Stibrandt Sunnhage, 2006). Det är viktigt att kunna fastställa arten och graden av sjukdomen eller skadan, men i rehabilitering ligger fokus på vilka konsekvenser det får för patienten. Rehabiliteringsmedicin genomgår en utvecklig från erfarenhetsbaserad till evidensbaserad verksamhet, där bedömning via standardiserade instrument skapar ett underlag för att så bra som möjligt kunna beskriva patienters svårigheter samt utvärdera effekten av rehabilitering (Wade, 1994). Det är viktigt att göra bedömningar på de olika nivåer som interventionerna utförs på (Trombly, 1993). 5

6 VO Rehabiliteringsmedicin på Orupssjukhuset, har i sin sektion för specialiserad rehabilitering ett stroke-team med plats för cirka 10 inneliggande patienter och fyra dagpatienter. Kliniken tillhör Universitetssjukhuset i Lund och de flesta personerna kommer från mellersta Skåne, men remisser kommer ifrån hela Region Skåne företrädesvis gällande person i arbetsför ålder med stroke. Kliniken bedriver fortlöpande kvalitetsutveckling där bla uppföljning av patienterna är en viktig del. På kliniken används Functional Independence Measure (FIM) (Granger 1986; Grimby, Gudjonsson, Rodhe, Stibrant Sunnerhagen, Sundh & Östensson, 1996) generellt för uppföljning och utvärdering under rehabiliteringsperioden. Inom stroke-teamet användes även FIM för uppföljning av patienter efter utskrivning, via telefonintervju efter sex veckor och tre månader. Kvaliteten på vårt arbete utvärderas och diskuteras kontinuerligt men externgranskas vart tredje år vid ackreditering enligt Commisson on Accreditation of Rehabilitation Facilities (CARF). Vid ackrediteringen år 2005, diskuterades nyttan av att följa upp personer med stroke under en längre tid t.ex. över ett år. Då FIM mäter på funktions och aktivitetsnivå är det önskvärt att ett instrument för en längre tids uppföljning även innehåller frågor kring aktivitet och delaktighet. Stroke Impact Scale (SIS) är ett instrument, framtaget för att förutom mäta den fysiska förmågan även kunna mäta känslor, kommunikation, minne, aktiviteter under en vanlig dag samt förmågan att delta i sociala aktiviteter, hos personer med stroke (Duncan, Wallance, Lai, Johnson, Embertson & Jacobs, 1999.) Syfte Studiens syfte var att undersöka om SIS är ett instrument som är användbart på vår klinik, för uppföljning av personer med stroke, med följande frågeställningar: Är det någon skillnad på skattningen vid utskrivningen och efter 6 veckor i hemmet - vilken base-line skall vi ha för vår eventuella långtidsuppföljning (12 månader)? Finns det någon förändring av personernas funktion, aktivitet och delaktighet under första året efter utskrivning, och i så fall hur? - Är det någon skillnad i resultatet om personen som haft hjälp att fylla i formuläret eller ej, och i så fall hur? - Är det någon skillnad i resultatet utifrån kön eller ålder, och i så fall hur? 6

7 Finns det några samband mellan eventuella förändringar och de olika domänerna inom SIS? Dessutom var syftet att undersöka om det utifrån utvärderingen finns ett behov av att ändra i vårt behandlingsupplägg eller uppföljningen av personer med stroke, och i så fall hur? Resultat Gruppen bestod av 33 män och 16 kvinnor, medelålder var 57,7 år ( år). En person hade en stroke för andra gången, övriga var förstagångsinsjuknade. Bortfallet i andra enkäten är 11 personer (22,4 %) och i tredje enkäten 9 personer (18,4%). Alla tre enkäterna har besvarats av 33 personer.vi valde att inte ringa och påminna om enkätsvar uteblev för att respektera att medverkan var valfri. Det fanns ett bortfall inom de tre olika enkäterna som såg ut på följande sätt. Tabell 1. Internt bortfall. Vid utskrivning (n=49) Efter 6 veckor (n=38) Efter 12 månader (n=40) Bortfall fråga/person (m)* Bortfall hela domäner / antal personer Fråga eller domän 0,1 0 / 0 Fråga 8(g)** 0 2,23 9 / 6 Domän 5-8*** 4 2,65 10 / 6 Domän 5-8*** 4 Bortfall VAS antal personer *m= medelvärde, ** 8(g) ditt deltagande i andliga eller religiösa aktiviteter, *** 5 aktivitet, 6 rörelseförmåga i och utanför hemmet, 7 använda påverkad hand samt 8 sociala aktiviteter/delaktighet. Bortfallet av frågor, som inte var besvarade, ökade i slutet av enkäterna och omfattade i vissa fall ett eller flera domäner. Därför räknades data från några domäner på något mindre antal värde. 7

8 Sju personer i andra enkäten och sex personer i tredje enkäten, hade hjälp av annan person att fylla i. En person som haft hjälp har missat en domän, i övrigt är endast några enstaka frågor missade av personer som haft hjälp. Vid jämförelse av svaren mellan första och andra enkäten fanns en skillnad i skattningen av återhämtningen, som är signifikant lägre efter sex veckor än vid utskrivningen. Det fanns ingen signifikant skillnad i någon annan domän. Skattningen av de olika domänerna rehabiliteringklinik, såg för gruppen ut på följande sätt ( Fig 1). i SIS, 12 månader efter utskrivning från minne o tankeförmåga 1. styrka i påverkad arm o ben 3. humör o känslor 4. samtala o läsa 5. aktiviterer vanlig dag 6. rörelseförmåga 7. använda påverkad hand 8.sociala aktiviteter/delaktighet Återhämtning Värdeaxel; Medianvärdet av medelvärdet i procent %, inom de olika domänderna 1-8 samt Återhämtning -VAS. Fig. 1. Skattningen av svaren i de 8 olika domänerna samt återhämtning, efter 12 månader (enkät 3). Generellt skattade personerna sig vid 12 månader lägst inom de tre domänerna; 1 styrka, 7 att använda den hand som påverkats mest av stroken samt 8 sociala aktiviteter /delaktighet. De domäner som skattats högst är 2 minne och tankeförmåga, 4 samtala och förstå vad man läser samt 6 rörelseförmåga i och utanför hemmet, är. (Figur 1). 8

9 Upplevda skillnader över 12 månader, det vill säga skattningen i första och tredje enkäten. Tabell 2. Skillnader mellan svaren i enkät 1v och 12 månader p-värde* Domän 1: stryka i påverkad arm / ben 0,007 Domän 2: minne och tankeförmåga ns** Domän 3: humörförändringar och kontroll av känslor Domän 4: samtala, förstå vad du läser och samtalar Domän 5: aktiviteter 0,049 Domän 6: rörelseförmåga i och utanför hemmet ns Domän 7: använda påverkad hand ns Domän 8: sociala aktiviteter/delaktighet 0,004 Återhämtning VAS * p 0,005, ** ns= icke signifikant ns ns ns Det fanns en ökning i skattningen av upplevd styrka i påverkad arm och ben, aktivitet och social aktivitet/delaktighet efter tolv månader (Tabell 2). Inom övriga domäner fanns ingen skillnad i skattningen jämfört med vid utskrivningen. Det fanns en skillnad i svaren mellan könen i den första enkäten i domän 3 humör (p= 0,074) och domän 8 delaktighet (p= 0,068), där kvinnorna skattar sig lägre, men detta var ej signifikant. Denna skillnad fanns inte vid de två andra skattningstillfällena. Det fanns inga skillnader i enkätsvaren över tid, tolv månader, mellan kön och ålder. De personer som hade haft hjälp att fylla i den andra enkäten, hade skattat sina värde signifikant lägre i fem domäner: 1 styrka, 4 samtal, 5 aktiviteter, 6 rörelseförmåga och 7 förmåga att använda påverkad hand, jämfört med de personer som fyllde i sin enkät själv. Denna skillnad fanns inte i den tredje enkäten, det vill säga efter 12 månader. Korrelationen av ökningen mellan första och tredje skattningstillfället av domänerna 5 aktivitet och 8 sociala aktiviteter/delaktighet samt övriga domäner i SIS, Tabell 3. Korrelation av aktivitet och delaktighet och övriga domäner. Aktivitet Delaktighet p-värde* p-värde* Domän 1: stryka i påverkad arm / ben 0,000 0,009 Domän 2: minne och tankeförmåga 0,002 ns** 9

10 Domän 3: humörförändringar och kontroll av känslor ns 0,003 Domän 4: samtala, förstå vad du läser och samtalar 0,007 ns Domän 5: aktiviteter - 0,002 Domän 6: rörelseförmåga i och utanför hemmet 0,000 0,003 Domän 7: använda påverkad hand 0,000 0,005 Domän 8: social aktivitet/delaktighet 0,002 - VAS; Återhämtning 0,000 0,004 * p 0,05, * * ns= icke signifikant. Sex av sju domäner samt VAS korrelerade med domän 5 aktivitet. Fem av sju domäner samt VAS korrelerade med domän 8 delaktighet ( Tabell 3.). Metod Instrument Instrumentet (SIS, version 3.0) innehåller 59 frågor inom åtta domäner; 1 styrka, 2 minne och tankeförmåga, 3 humörförändringar och kontroll av känslor, 4 samtala och förstå vad du läser, 5 aktiviteter i dagliga livet (ADL) / Instrumentella aktiviteter i dagliga livet (IADL), 6 förflyttningar, 7 handfunktion, 8 förmåga att delta i aktiviteter/sociala aktiviteter. Dessutom finns en skattning av återhämtningen via en visuell analog skala (VAS). Patienten skattar de olika frågorna på en fem-gradig skala; inte alls svårt, lite svårt, ganska svårt, mycket svårt eller oerhört svårt alternativt; aldrig, sällan, ibland, största delen av tiden eller hela tiden. Instrumentet har god validitet, är reliabelt samt känsligt för förändringar över tid (Duncan, Bode, Lai & Perera, 2003; Duncan et al., 1999; Edwards & O Conall, 2003). En studie har även gjorts på instrumentet där man jämfört skillnaden mellan personer med stroke respektive make/makas svar (Duncan, Lai, Tyler, Perera, Reker, Studenski, 2002). Där skattade anhöriga generellt personerna som haft stroke, som sämre jämfört med hur personerna skattade sig själva, men där skillnaderna bedömdes vara små och inte kliniskt meningsfyllda En studie där SIS skickades hem och resultaten jämfördes med svaren utifrån telefonintervju av FIM, Hälsoenkät SF-36 och Lawton IADL, visade något sämre samstämmighet än tidigare jämförelser mellan instrumenten (Duncan, Horner, Reker, Samsa, Hoenig, Hamilton, LaClair 10

11 & Dudley, 2002). De fysiska domänerna; styrka, rörelseförmåga och handfunktion, visade en bättre samstämmighet än frågor kring kommunikation, minne och delaktighet. SIS visade en mindre tak- och golveffekt gällande de fysiska domänerna än de övriga instrumenten. Instrumentet har använts vid en uppföljning i Australien av personer med stroke över ett, tre och fem år. Konklusionen var att de personer som var självständiga vid ett år fortsatte att vara det även efter fem år och att funktionen hos personer med stroke inte förändras signifikant över tid (White, Sweetapple & Levi, 2007). Till utvärderingen har använts version 3.0 med en reduktion av tre frågor; (f, h och i) under domän 3 förmåga att kontrollera dina känslor efter stroke, då dessa har en motsatt värdering vad gäller svarsalternativen, jämfört med övriga frågor. I övriga frågor innebär svarsalternativ 1 det lägsta värdet medan det i dessa frågor innebär det högsta värdet, vilket kan vara svårt att uppmärksamma för personer med stroke som kan ha kognitiva svårigheter (SOS 2005; Jönsson et al.). Summan av frågor blir 56. Tilläggsfråga efter enkäten; att kryssa för om man har haft hjälp att fylla i enkäten. Urval Utvärderingen med SIS gjordes på personer med diagnosen stroke, inskrivna på avdelning 107 på sektionen för specialiserad rehabilitering, under tiden Totalt ingick 55 personer i urvalet. Tre personer utgick eftersom de hade språksvårigheter och inte förstod en tredelad fråga som är ett inklusionskriterie för enkäten. En person missades och en gick till annan vårdinstans, vilket innebär att 50 personer svarade på första enkäten. En person avled under uppföljningstiden och har tagits bort ur materialet - därmed ingår 49 personer i studien. Bearbetning och Analys Materialet har bearbetats med beskrivande statistik och icke-paremetriska test i SPSS Enkät 1 vid utskrivningen Enkät 2 efter Sex veckor i hemmet Enkät 3 12 månader efter utskrivningen Fig. 1. Tidsflöde över de tre enkäterna. 11

12 Eftersom vissa personer inte varit hemma mer än enstaka dagar på permission, kan det vid utskrivningen vara svårt att skatta vissa frågor framför allt inom områdena aktivitet och delaktighet. Svaren från första enkäten vid utskrivningen har därför jämförts med svaren från andra enkäten, sex veckor efter utskrivningen, för att se om det finns någon skillnad ( Fig. 1). Syftet är att se vilken av bedömningarna vi skall använda vid eventuell fortsatt uppföljning av personer med stroke, med SIS. För att se skillnader över tid, 12 månader, jämfördes svaren i enkät 1 och 3 ( Fig 1). SIS använder samma mätlogaritm som för SF-36 (Stuart & Ware, 1992) och mäts på följande sätt, för varje domän: Transformerad skala= [ ( erhållna råpoäng- lägsta möjliga poäng) ] X 100 möjliga rådatapoäng Då någon fråga inte hade blivit ifylld, korrigerades detta genom att det är medelvärdet som räknas och justeras då genom att summan delas med antalet ifyllda frågor. Svaren i enkäterna jämfördes med Non Parametric Two related sample test. Jämförelse om skillnad i skattningen fanns mellan grupperna; kön och om personen haft hjälp eller ej vid ifyllande, gjordes med Mann-Whitney Test. Efter den första bearbetningen och utfallet där, gjordes en korrelationsanalys enligt Spearman för att undersöka om ålder eller kön korrelerade med skillnaden över ett år (mellan enkät 1 och 3). Dessutom gjordes en korrelationsanalys enligt Spearman, för att undersöka om några domäner var korrelerade med ökningen i domänerna 5 aktivitet och 8 sociala aktiviteter/delaktighet. Signifikansnivån p 0,05, accepterades för alla beräkningar 12

13 Ekonomisk redogörelse Författaren har använt 80 timmar på projektets bekostnad, att bearbeta data samt att skriva rapport. Dessutom har Ulla-Britt Flansbjer som varit behjälplig vid dataanalys tagit ut 16 timmar på projektets bekostnad. Projektmedel från Riks-stroke kr samt kr från Vårdprojekt 2008, summa kr x 1,16 / 21 = 1472 kr/dag x10 dagar kr x 1,16 / 21 = 1657 kr/dag x 2 dagar kr Sociala avgifter 45% kr Summa kr Vad fungerade bra/mindre bra. Svårigheten var att det inte gick att hitta en sammanhängande tid att arbeta med projektet utan att det blev uttag av tid en dag/vecka för att passa det kliniska arbetet och ersättare bäst. Detta medför att det blir en del starttid som är ineffektiv och som har behövt kompenseras med arbete på fritid. 13

14 Slutsats och rekommendationer Studien har gett indikationer på att gruppen som helhet har bibehållit eller ökat sin uppnådda fysiska funktion och ökat sin förmåga i olika dagliga och sociala aktiviteter, 12 månader efter utskrivning från rehabiliteringsklinik. Om det på kliniken finns ett behov av att följa personer med stroke över en längre tid efter fullföljd rehabilitering, är SIS ett användbart instrument Det visar förändringar inom de olika komponenterna inom ICF, där aktivitet och delaktighet är viktiga eftersom de är målet för rehabilitering. Vi kan använda utskrivningen som base-line och skicka hem formuläret efter 12 månader, men då komplettera uteblivna svar per telefon. SIS skulle vara användbart för en individuell uppföljning inför strokegrupp, som är cirka ett efter den första rehabiliteringsperioden. Den låga skattningen av delaktighet efter 12 månader indikerar att vi bör följa upp dessa frågor bättre och eventuellt anpassa upplägget av strokegruppen. Det skulle vara intressant att följa gruppen även över längre tid än 1 år, det inte finns så många studier över längre tid. 14

15 Referenser/Litteraturförslag Gunnar G, Stibrandt Sunnhagen K (2006). Bedömning och utvärdering aspekter på ICF. Grimby G & Stibrandt Sunnhage K (red.) Rehabiliteringsmedicin i teori och praktik (pp 20-27). Studentlitteratur. Danmark: Narayana Press. Broeks JG., Lankhorst GJ, Rumping K. & Prevo AJH (1999). The long term outcome of arm funktion after stroke: results of a follow up study. Disability and Rehabilitation ( 21) Carr JH & Shepherd RB (2000). Neurological rehabilitation Optimizing motor performance. Oxford: Butterman-Heinemann; Dorman PJ, Waddell F, Slattery J, Dennis M & Sandercock P (1997). Are Proxy Assessment of Health Status After Stroke With the EuroQol Questionaiere Feasiable, Accurate, and Unbiased? Stroke. 28: Duncan PW, Bode RK, Min Lai S & Perera S (2003). Rasch Analysis of a New stroke- Specific Outcome-Scale; the Stroke Impact Scale. Arch Phys Med Rehabil. Jul; 84(7): Duncan PW, Goldstein LB, Matchar D, Divine GW & Feussner J (1992). Meassurement of motor recovery after stroke: Outcome assessment and sample size and requirements. Stroke. 23: Duncan PW, Horner RD, Reker DM, Samsa GP, Hoenig H, Hamilton B, LaClair BJ & Dudley T.K.(2002a). Adherance to Postacute Rehabilitation Guidelines Is Associated With Functional Recovery in Stroke. Stroke. 33: Duncan PW, Lai SM, Tyler D, Perera S, Reker DM & Studenski S (2002b). Evaluation of Proxy Responses to the Stroke Impact Scale. Stroke. 33: Duncan PW, Wallance D, Lai SM, Johnson D, Embertson S & Jacobs L (1999). The Stroke Impact Scale Version 2.0. Evaluation of Reliability, Validity and Sensitivity to Change. Stroke. 30:

16 Duncan PW, Reker DM, Horner RD, Samsa GP, Hoenig H, LaClair BJ & Dudley TK (2002c). Performance of a mail-administered version of a stroke-specific outcome, the Stroke Impact scale. Clin Rehabil. 16: Edwards B & O Conell B (2003). Internal consistency and validity of the Stroke Impact Sale 2.0 ( SIS 2.0) and SIS-16 in an Australian sample. Qual Life Res. Dec;12(8): Flansbjer U-B, Downham D & Lexell J( 2006). Knee Muscle Strength, Gait Performance, and Perceived Participation After Stroke. Arch Phys med rehabil. Vol 87, Forsberg-Wäleby G, Möller A & Blomstrand C (2004). Psychological well-being of spouses of stroke patients during the first year after stroke. Clinical Rehabilitation. 18: Glader E-L., Stegmayr B. & Asplund K. (2002). Poststroke fatigue. A 2-yaer follow-up study of Stroke patients in Sweden. Stroke. 33: Grimby G. Gudjonsson G, Rodhe M, Stibrant Sunnerhagen K, Sundh V & Östensson M-L (1996). Functionel Independence Measure in Sweden: experience for outcome measurement in rehabilitation medicine. Scand J Rehabil Med. 28: Granger CV, Hamilton BB & Sherwin FS (1986). Guide for the use of the uniform data set for medical rehabilitation. Uniform Data System for Medical Rehabilitation Project Office, Buffalo General Hospital, New York 14203, USA. Hopman WM. & Verner J (2003). Quality of Life and After Inpatient Stroke Rehabilitation. Stroke. 34: Jönsson A-C, Lindgren I, Hallström B, Norrving B & Lidgren A (2005). Determinations of Quality of Life in Stroke Survivors and Their Informal Caregivers. Stroke. 36: Lai SM, Perera S, Duncan PW & Bode R (2003). Physical ans social functioning after stroke: compairison of the Stroke Impact Scale and Short Form-36. Stroke. 34(2);

17 Medin J, Nordlund A & Ekberg K (2004). Swedish Hospital Discharge Register. Increasing stroke incidence in Sweden between 1989 and 2000 among persons aged 30 to 65 years: evidence from the Swedish Hospital Discharge Register. Stroke. 35: Naess H., Waje-Andreassen U, Thomassen L., Nyland H.. & Myhr K-M. ( 2006). Health- Related Quality of Life Among Young Adults With Stroke on Long-Term Follow-up. Stroke. 37: Nichols-Larsen DS, Clark PC, Zeringue A, Greenspan A & Blanton S ( 2005) Factors Influencing Stroke Survivors Quality of Life During Subacute Recovery. Stroke; 36: Norrving B (2007). Förekomst i befolkningen. [Elektronisk]. Vårdalinstitutets tematiska rum: Stroke vård, omsorg och rehabilitering. Tillgänglig: Tematiska rum Olsson BG & Stibrant Sunnhage K(2007). Functional and Cognitive Capacity and Health- Related Quality of Life 2 Years After day Hospital rehabilitation for Stroke: A prospective study. SienceDirect Journal of Stroke and Crerebrovascular Diseases. Tillgänglig: Pessah-Rasmussen H, Engström G, Jerntorp I & Janzon L (2003). Increasing stroke incidence and decreasing case fatality : a study from stroke register in Malmo, Sweden. Stroke. 32: Riks-Stroke (2007). Analyserande rapporter från Riks-Stroke för helåret Tillgänglig: Schepers.VP, Visser-Meily AM, Ketelaar M. & Lindeman E. (2006). Poststroke Fatigue: Course an Its Relation to Personal and Stroke-Related Factors. Arch Phys med Rehabil. Vol

18 SoS(2000a). Nationlla riktlinjer för strokesjukvård. Stockholm: Modíns Tryck. ISBN SoS (2000b). Om rehabiliteringsprocessen- innebörd och tillämpning. SoS- rapport 2000:04. Stockholm: Socialstyrelsen. SoS (2003). Klassifikation av funktionstillstånd och funktiondhinder Tillgänglig: SoS (2006). Nationella riktlinjer för strokesjukvård Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument..lindesberg: Rapport no.: Stuart AL & Ware JE (1992). Measuring functioning and wellbeing: the Medical Outcomes Study approach ( pp ). North Carolina: Duke University Press. Sturm JW, Donnan GA, Dewey HM, Macdonell RAL, Gilligan AK, Srikanth V & Thrifth AG (2004). Quality of life After Stroke. The North East Melbourne Stroke Incidence Study (NEMESIS). Stroke. 35: Trombly C (1993) The Issue Is Anticipating the future: Assessment of occupational function. American Journal of Occupational Therapy, 47: Trombly C & Ma H (2002). A synthesis of the effects of Occupational therapy for persons with stroke, part I: restoration of roles, tasks and activities. American Journal of Occupational Therapy. 56: Wade DT & Hewer R (1987). Functional abilities after Stroke; measurement, natural history and prognosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Feb (2): White JH, Alston MK, Marquez JL, Sweetapple AL, Pollack MR, Attia J, Levi CR, Sturm J & Whyte S, 2007). Community-Dwelling Stroke Survivors: Function Is Not the Whole Story With Quality of Life. Arch Phys Med Rehabil. Vol 88; Wade DT (1994). Measurement in Neurological Rehabilitation. Oxford: Medical Publications. 18

19 19