Centre for Healthcare Improvement (CHI) Forsknings- och utbildningscentrum på Chalmers

Transkript

1 Närvård dec 2014 Centre for Healthcare Improvement (CHI) Forsknings- och utbildningscentrum på Chalmers KombinaAon av medicinsk kunskap/vårdkunskap med kvalitet, lärande, organisaaonsutveckling Hur kan vi Allsammans utveckla en hållbar hälso- och sjukvår? Vi arbetar i svensk HoS men har många nätverk naaonellt och internaaonellt. Forskning och utbildning 1

2 2

3 3

4 Utmaningar OAllräcklig informaaon/kunskap om paaenten försvårar (själv)organisering Inte paaentcentrerad Hela paaentens livscykel; hälsa, prevenaon, akut och kronisk sjukdom Passivt, inte akavt Exempel: Complete care: Lifecycle + upstream.. Föräldra- utbildning Barn med olika vårdbehov Planerade, icke- akuta vårdbehov MulAsjuk, åldrad MVC BB etc Akut/ subakut vårdbehov Kronisk sjd, cancersjd PalliaAv Hälsofrämjande, PrevenAon (LivssAl, outreach etc) 4

5 Utgångspunkt Hur skapar KP värde för patient/ närstående? Olika patientgrupper har olika behov Samma medborgare/patient har olika behov under den totala livscykeln Vi samverkar så vi har de bästa förutsättningarna att tillfredsställa olika patientgruppers behov Olika typer av organisering-samverkan PaAen^okuserade vårdkedjor (Chain) PaAentcenter(Shop) Samverkande vårdnätverk (network) 5

6 Complete care: Lifecycle + upstream.. Föräldra- utbildning Barn med olika vårdbehov Planerade, icke- akuta vårdbehov MulAsjuk, åldrad MVC BB etc Akut/ subakut vårdbehov Kronisk sjd, cancersjd PalliaAv Hälsofrämjande, PrevenAon (LivssAl, outreach etc) Tom, 62 Planerat vårdbehov Tidigare helt frisk Aktiv basketspelare i ungdomen Sista 3 åren tilltagande värk i hö höft Röntgen visar uttalad artros Behov: Akut/ subakut vårdbehov Få en ny höft; snabbt, effektivt och säkert 6

7 Höftplastik-processen Planerat vårdbehov Artros Patient förberedd för op Op inplanerad Nyopererad patient Behov: Ny höftled Diagnos8cera Förbereda Operera Rehabilitera Fortsa? rehab Följa upp och utvärdera Output: Förbättrad funktionsförmåga Patient går hem Patienten tränar i hemmet Diana, 86 Kronisk sjd, cancersjd MulAsjuk, åldrad PalliaAv Diabetes och hjärtsvikt sedan många år Vissa år mycket besvärligt med många vistelser på sjukhuset Behov: Trygghet och god livskvalitet i hemmet Slippa akuta inläggningar God kännedom om sina sjukdomar för att mota Olle i grind Trygg och stabil sjukvårdskontakt som kan lotsa vidare vid behov Kontakt med andra patienter med liknande erfarenheter 7

8 Kirurgklinik Sjukvårdsupplysning Reumamocagning Endoskopienhet Vårdcentral Dagrehab Sjukhus Vårdcentral Kirurgmocagning Mobilt team Kommun sjuksköterska Äldreboende KOLmocagning Korgd Akutmocagning Medicinklinik Ortopedmocagning Medicinmocagning Sviktmocagning Hematologmocagning Ortopedklinik Kranskärlsmocagning Förutsättningar för nätverks-logik Kronisk sjd, cancersjd MulAsjuk, åldrad PalliaAv Patienten som aktiv vårdproducent åt sig själv Monitoreringsteknik Ledningscentral Kontakt-SSK Mobila vårdteam Nöd-platser Aktiv hälsostyrning Säkra utskrivningar 8

9 Anna, 40 Cancersjukdom Tidigare helt frisk Upptäckt en knöl i vänster bröst för en vecka sedan Behov: Stilla oro; snabbt få diagnos för att utesluta malign sjukdom Vid malignitet; information om vad för slags cancer det handlar om Hur och när den ska behandlas Snabb och säker behandling Långsiktig, trygg uppföljning 9

10 (One-stop) Solution workshop Patientcenter Kontakt- ssk Onkolog Radiolog Specialist- ssk Kurator Kirurg Patolog Diagnos Behandlingsplan Primär prevenaon Screening hälsokontroll Symptom- utredning Diagnos Behandlings- utredning Primär behandling Tilläggs- behandling Uppföljning behandling Individuell vårdplan Psykosocialt stöd Rehabilitering Kronisk sjukdom PalliaAv vård 10

11 Ec exempel Fallstudie närvården i Västra Skaraborg DirekAv från regionledning 2001 Förbä?ra närsjukvården i Västra Skaraborg Lidköping Falköping Mariestad Skövde 11

12 Kirurgklinik Sjukhus Vårdcentral Sjukvårdsupplysning Kirurgmocagning Reumamocagning Mobilt team Vårdcentral Kommun sjuksköterska Endoskopienhet Äldreboende KOLmocagning Dagrehab Korgd Akutmocagning Medicinklinik Ortopedmocagning Medicinmocagning Sviktmocagning Hematologmocagning Ortopedklinik Kranskärlsmocagning Hälso- och sjukvård Patient 12

13 Sammanlagd antal vårddagar för inneliggande vårdtagare på korttidsplats den 1:e i varje månad för Lidköpings kommun Antal vårddagar m 2008 mål Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Trots deca.. En analys 2007 visade ac mer behövdes göra Många bra nätverk Vissa mätbara förbäcringar Men oklart om det blivit bäcre för t ex mulasjuka äldre? 13

14 Design av mobilt team + nätverk Vilka evidensbaserade modeller finns? Vad har andra gjort vad kan vi lära? Studiebesök, liceraturstudier Undersökning av populaaon för ac förstå behov Äldre multisjuka patienter i instabil fas 0.2% 7% Äldre multisjuka i stabil fas Kan inte hanteras i befintligt system Äldre patienter med 1-2 kroniska sjukdomar Friska äldre Kan hanteras i befintligt system 14

15 Första besöket Två Ammars besök utan stress AllAd två personer från mobila teamet Kommunsjuksköterska också med Skacning av paaentens symtom och livskvalitet Medicinsk undersökning och anamnes Riskska?ning; fall, trycksår, nutriaon, läkemedel Ener första besök Den individuella vårdplanen kommuniceras All alla befintliga vårdresurser runt paaenten Chris&na: Vi lägger ner stor möda på ac integrera och koordinera redan existerande vårdresurser runt paaenten. Vi försöker ac direkt involvera dem i vården. Vi vill ac det ordinarie systemet ska fungera bäcre så ac vi kan lämna över paaenten när situaaonen stabiliserat sig 15

16 PaAen^löden Ungefär 20 paaenter brukar allad finnas i systemet I februari 2014 hade teamet han hand om drygt 270 paaenter Närmare två tredjedelar av paaenterna dör under den Ad teamet har hand om dem Hjärtsvikt vanligast, en tredjedel av paaenterna I övrigt diabetes, ischemisk hjärtsjukdom, KOL Tröc, andfåddhet och ostadighet vanligaste symtomen Resultat 16

17 VårdkonsumAon Minskning av akutbesök med 80% Minskning av mocagningsbesök med 89% Vårddagar minskat med 92% 17

18 Några röster från närstående Jag kommer ihåg första besöket; de frågade mig om jag trodde ac han var rädd för ac dö. Jag vet inte vad det var de var så snälla och omtänksamma det märktes ac de brydde sig om oss Vi kände oss verkligen väl omhändertagna, det var bara ac ringa om vi hade några problem.. //.Lars tyckte verkligen om dom Vi fick omedelbart god kontakt. Är det inte underbart när du inte bara är ec nummer? När någon verkligen bryr sig? 18

19 Utvecklingsprinciper Ac utveckla i komplexa system 19

20 Community Control Cure Care Community Det allmänna, det poliaska Ägare Nämnder, styrelser Control Styrning, ledning Chefer Administratörer Tjänstemän Cure Behandling Diagnosorienterad Care Vård, omvårdnad Symptom- perspekav 20

21 Community PoliAk Opinion (Frånvaro av?) Prioriteringar Övergripande mål Control Resursansvar Resursfördelning Budget IT- system, lokaler Löner Cure (Ycersta) medicinska ansvaret Expert, specialisering Care Samordning IntegraAon Leda arbetsteam Community Control PaAent Cure Care 21

22 Community Vilket spännande projekt, men jag förstår inte så mycket. Nu måsta jag gå, lycka All! Control Vi är nöjda med de styrande dokument som vi tagit fram, men ibland struntar dom i ac följa dem Väntan var olidlig (PaAent) Cure Det finns ingen evidens för ac ec par veckors väntan skulle försämra outcome Care Vi måste ta hand om hela paaenten Utveckling i komplexa system Gemensamt Vad t ex målbild PaAent som acraktor Överenskommet Hur Kort och lång sikt Tålamod Lagom tempo Utvecklare som kan stödja 22

23 Ekonomi Närvården - Målbild Vårdtagare Att vi flyttar resurser dit de gör bäst nytta Att vårdtagaren upplever trygghet och hög tillgänglighet Att vårdtagaren känner sig delaktig och kan påverka Att vårdtagaren vet vart de ska vända sig med fåtaliga och samstämmiga kontakter Verksamhet Att vi har ett ständigt förbättringsarbete Att vi vid förändrad verksamhetsinriktning undviker kostnadsövervältringar Att vi arbetar i tvärprofessionella team oberoende av org. gränser Att vi på individnivå lär känna varandras organisationer och arbetssätt Medarbetare Att vi använder arbetskraft gränsöverskridande Att medarbetarna är delaktiga, känner yrkesstolthet och tar ansvar för helheten Att vi lär känna och använda varandras resurser och kompetenser Att vi har ett aktivit och tydligt ledarskap Bilder av organisering och förändringsledning (modifierat från Palmer et al, 2009) Bild av utfallet Avsett: A leder till B Bilder av organisering Bild: Linjär make it happen Delvis avsett: A leder möjligen till B Bild: Lärande help it happen Ej avsett: A leder inte alls till B, något annat händer Bild: Komplex let it happen 23

24 PDSA Shewhart, Deming Lär Planera Studera Gör Konsten att byta glasögon Intryck från verkligheten Nuvarande glasögon Göra något baserat på intryck Resultat av det vi gör Reflektera 24

25 Konsten att byta glasögon Intryck från verkligheten Nya glasögon Göra något baserat på intryck Resultat av det vi gör Reflektera Lärande nya erfarenheter Institutionalisering De nya föreställningarna översätts så att de blir en del av organisationens rutiner Intuition Igenkännande av mönster/ möjligheter utifrån personlig förförståelse/erfarenheter Från organisation till individ, Procedurer för genomförande, självutvärdering Iteration Individ, Erfarenheter och idéer, bilder, metaforer Integration Gemensamma föreställningar utvecklas och sprids så att de åstadkommer koordinerade handlingar Från grupp till organisation, Delad förståelse, tydlighet i genomförande, rutiner Interpretation Gemensamma föreställningar utvecklas och sprids mellan individer Från individ till grupp, språk, nya vokabulärer Efter Crossan et al 25

26 Kommun Primär- vård Sjukhus Sjukhus Primärvård Samverkans- grupper Samverka ns- grupper Samverka ns- grupper Kommun Kommun Samverkans- grupper LärplaHorm Primärvård Kommun Samverkans - grupper Samverkans- grupper Kommun Samverkans- grupper Vårdcentral Sjukhus Vårdcentral Kommun Primär- vård Lärplattformar Lära hemma och lära borta 26

27 Hela systemet i samma rum UtvecklingskoaliAoner Slutsatser - utvecklingsprinciper Utgå från vilka behov som ska Allfredsställas hos paaenten Deca bestämmer i sin tur hur vi samverkar Nätverk och shop- organisering vikagare än process- organisering Upstream- tänk Innan det händer Även nätverk för utvecklingsinsatserna Utvecklingen bör ske kring brukare/paaenten här och nu En förutsäcning är ac cheferna från de olika vårdgivarna ger medarbetare Allåtelse All deca. Måste finnas samsyn och Allit, vilket ibland tar lång Ad ac bygga upp! Utveckling som lärande I varje utvecklingsprojekt: Hur bra är det? Hur bra ska det bli? Hur vet vi ac en förändring är den förbäcring? PDSA 27