Registeranalyser av de mest sjuka äldres vård och omsorg

Transkript

1 Registeranalyser av de mest sjuka äldres vård och omsorg

2 Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr Publicerad juni

3 Förord Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen genomfört registeranalyser av de mest sjuka äldre. Syftet med analyserna är att beskriva situationen för de mest sjuka äldre. Rapporten beskriver bland annat förändringar över tid inom gruppen de mest sjuka äldre och olika aspekter av vården och omsorgen i ordinärt och särskilt boende. Rapporten har tagits fram av Anna Bennet (projektledare) i samarbete med Gudrun Jonasdottir-Bergman, Ulrika Eriksson och Julius Collin samt kvalitetsregistren Riks-Stroke och Rikshöft. Peter Salmi, Lennarth Johansson, Johan Fastbom och Gert Alaby (äldresamordnare) har bidragit med värdefulla synpunkter. Ansvarig enhetschef har varit Natalia Borg. Lars-Erik Holm Generaldirektör 3

4 4

5 Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Bakgrund 8 Uppdraget 8 De mest sjuka äldre 8 Genomförande 10 Resultat 14 De mest sjuka äldres boendeform 14 De mest sjuka äldres vårdkonsumtion 14 Dynamiken i gruppen de mest sjuka äldre 15 Dynamiska analyser av de mest sjuka äldre i ordinärt och särskilt boende 17 Socialtjänstens insatser till de mest sjuka äldre i ordinärt boende 18 Vad tycker de mest sjuka äldre om äldreomsorgen? 20 Mest sjuka äldre med psykisk sjukdom 21 Komplikationer vid höftfraktur 22 Strokevård 23 Läkemedelsanvändning 24 Diskussion 27 Referenser 29 5

6 6

7 Sammanfattning I den här rapporten beskriver Socialstyrelsen de mest sjuka äldres situation utifrån uppgifter från hälsodata- och socialtjänstregistren, kvalitetsregistren Rikshöft och Riks-Stroke, forskningsstudien SNAC-K och undersökningen om äldres uppfattning om äldreomsorgen. Rapporten beskriver förändringar i gruppen över tid samt olika aspekter av vården och omsorgen om de mest sjuka äldre som bor i ordinärt och särskilt boende. Socialstyrelsen konstaterar att: De mest sjuka äldre har många kontakter med sjukvård och socialtjänst. Därför är det viktigt att hälso- och sjukvården och socialtjänsten samverkar för att kunna ge en god vård och omsorg. En större andel av de mest sjuka äldre i ordinärt boende återfår funktionsförmågan efter stroke och höftfraktur jämfört med dem som bor i särskilt boende. Fler i ordinärt boende får träffa sjukgymnast och arbetsterapeut direkt efter en stroke och en större andel återfår förmågan att gå, klä sig och klara av toalettbesök själv. De har också lägre risk för trycksår efter höftfraktur. De mest sjuka äldre som bor i särskilt boende har bättre möjligheter att snabbt få vård efter stroke och höftfraktur jämfört med dem som bor i ordinärt boende. De vårdas också av specialistläkare vid psykisk sjukdom i större utsträckning och har lägre risk för självmord. Läkemedelsanvändningen i särskilt boende är hög, speciellt avseende psykofarmaka. Förskrivning av kombinationer av läkemedel som bör undvikas för att de kan ge upphov till allvarliga kliniska konsekvenser är vanligare i ordinärt boende än i särskilt boende. De mest sjuka äldre är generellt sett nöjda med äldreomsorgen. De har stort förtroende för personalen och anser att bemötandet är bra. Däremot är de mindre nöjda med möjligheterna att komma i kontakt med läkare och många besväras av ensamhet. 7

8 Bakgrund Uppdraget I samband med regeringens satsningar på sammanhållen vård och omsorg för sjuka äldre har Socialstyrelsen fått i uppdrag att genomföra fördjupade epidemiologiska studier och registeranalyser av de mest sjuka äldre. Syftet med analyserna är att identifiera effektivitets- och samordningsbrister i vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. I uppdraget ingår också att beskriva förändringar över tid inom gruppen, med avseende på gruppens sammansättning och användning av vård, omsorg och läkemedel. Det finns ett stort behov av att fördjupa kunskapen om de mest sjuka äldres situation för att identifiera områden där vården och omsorgen fungerar bra och där det finns möjlighet att göra förbättringar. Genom registerbaserade analyser kan Socialstyrelsen identifiera olika aspekter av kvalitet, effektivitet och samordning som är viktiga för att vården och omsorgen om de mest sjuka äldre ska kunna utvecklas. Sedan flera år tillbaka har antalet äldre som bor i särskilt boende minskat. Mellan 2001 och 2012 försvann uppskattningsvis platser i särskilt boende [1] [2]. Samtidigt har omfattningen av hemtjänst- och dagverksamhet ökat så att fler äldre kan bo kvar hemma. Ungefär 30 procent av de omkring mest sjuka äldre i Sverige bor i särskilt boende. De övriga i gruppen bor i ordinärt boende, de flesta med stöd från socialtjänsten [3]. De mest sjuka äldre Personer som tillhör gruppen de mest sjuka äldre kännetecknas av att de har nedsatt funktionsförmåga och därmed stora behov av vård och omsorg. Socialstyrelsen definierar gruppen på följande sätt: Mest sjuka äldre är personer 65 år eller äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom [4]. De mest sjuka äldres funktionsförmåga Funktionsförmågan hos de mest sjuka äldre har tidigare beskrivits med hjälp av data från forskningsstudien SNAC-K (The Swedish National study on Aging and Care, Kungsholmen). Dessa analyser bekräftade att Socialstyrelsens avgränsningar av de mest sjuka äldre fångar upp äldre med omfattande behov och funktionsnedsättningar. Analyserna visade också att de mest sjuka äldre består av både personer med allvarlig sjukdom som inte har hög grad av nedsatt funktion och personer som har nedsatt funktion men inget stort sjukvårdsbehov. Dessutom visade analyserna att personer som bor i ordinärt boende har färre IADL- 1 och PADL 1 -beroenden än personer som 1 IADL= Instrumental Activities of Daily Living 8

9 bor i särskilt boende. Med IADL-beroende avses att personen är beroende av hjälp med vissa så kallade instrumentella aktiviteter till exempel tvätt, städning eller matinköp. Med PADL-beroende avses bland annat personlig omvårdnad och matintag. Sammantaget tyder detta på att personer som bor i särskilt boende generellt sett har sämre förmåga att klara av sina vardagliga aktiviteter än personer i ordinärt boende [5]. Socialstyrelsens avgränsning av gruppen de mest sjuka äldre. Socialstyrelsens har tagit fram kriterier för att avgränsa gruppen de mest sjuka utifrån uppgifter som finns tillgängliga i nationella hälsodata- och socialtjänstregister. Socialstyrelsen avgränsar gruppen genom omfattningen av den sjukvård som personen fått och nivån på den kommunala äldreomsorgen. Personer som får omfattande sjukvård eller omfattande omsorg är basen för de tre avgränsningarna (diagram 1). Kärnan i gruppen de mest sjuka äldre består av personer med omfattande sjukvård och omfattande omsorg (grupp 1). Avgränsningen omfattande omsorg (grupp 2) inkluderar personer med omfattande omsorgsinsatser från socialtjänsten. Med omfattande omsorg menas: permanent särskilt boende, beslut om 25 eller fler timmar hemtjänst per månad, korttidsboende eller beslut om insatser med stöd enligt lagen om stöd till service till vissa funktionshindrade (LSS). Den vidaste avgränsningen innefattar samtliga personer med omfattande sjukvård eller omfattande omsorg (grupp 3). Med omfattande sjukvård menas multisjuklighet, fler än 19 vårddagar i slutenvården, fler än tre inskrivningar i slutenvården eller fler än sju inskrivningar i öppen specialistvård. Det är ungefär personer som uppfyller avgränsningskriterierna varje år för åren Av dessa har ungefär 44 procent haft endast omfattande sjukvårdsinsatser. En lika stor andel har endast omfattande omsorgsinsatser (diagram 1). Återstående 12 procent har både omfattande sjukvård och omfattande omsorgsinsatser. I den här rapporten har Socialstyrelsen framförallt tagit fram uppgifter för de mest sjuka äldre som har omfattande sjukvård eller omfattande omsorg (grupp 3), men några analyser avser gruppen med endast omfattande omsorg (grupp 2). 1 PADL= Personal Activities of Daily Living 9

10 Diagram 1. Personer med omfattande sjukvårdsinsatser och/eller omsorgsinsatser ingår i gruppen de mest sjuka äldre Omfattande sjukvård - Multisjuka - Fler än 19 vårddagar under ett år - Fler än 7 inskrivningar i öppen vård - Fler än 3 inskrivningar i sluten vård Omfattande omsorg - Permanent särskilt boende - Fler än 25 hemtjänsttimmar per månad - Insats enligt LSS Genomförande För analyserna som presenteras i denna rapport har Socialstyrelsen samlat resultat från olika datakällor: Registret över socialtjänstinsatser till äldre och personer med funktionsnedsättning (SoL-registret) Patientregistret Läkemedelsregistret Nationella kvalitetsregistret för strokesjukvården Riks-Stroke Nationella kvalitetsregistret för höftfrakturpatienterna och deras behandling Rikshöft The Swedish National study on Aging and Care in Kungsholmen: SNAC-K. En befolkningsundersökning av boende på Kungsholmen i Stockholm. Beskrivning av den studerade populationen Majoriteten av analyserna är baserade på Socialstyrelsens hälsodata- och socialtjänstregister. Samtliga personer som uppfyllt Socialstyrelsens kriterier för den vidaste avgränsningen (grupp 3, omfattande sjukvård eller omsorg) av de mest sjuka äldre under åren 2007, 2008, 2010 och 2011 ingår i analyserna. Det finns inga individuppgifter om socialtjänstinsatsens insatser till äldre för Det är boendeformen vid datumet då den äldre först uppfyllde Socialstyrelsens avgränsningskriterier för mest sjuka äldre som använts i analyserna även om personen senare kan ha flyttat. I tabell 1 beskrivs av den analyserade gruppens sammansättning. Andelen kvinnor är högre i både ordinärt och särskilt boende. Medelåldern är högre i särskilt boende än i ordinärt boende (85 år respektive 79 år). 10

11 Tabell 1. Beskrivning av gruppen mest sjuka äldre som ingår i analyserna som presenteras i denna rapport. Ordinärt boende Antal mest sjuka äldre Särskilt boende Antal kvinnor (andel i procent) (55) (69) Ålder vid inklusion, medel, år Boendeform Informationen om vilka individer som har biståndsbeslutade insatser enligt socialtjänstlagen kommer från registret över socialtjänstinsatser till äldre och personer med funktionsnedsättning (SoL-registret). I SoL-registret ingår också viss information om vilka insatser som beviljats. Serviceinsatser utan individuellt biståndsbeslut ingår inte i registret. Uppgifter till registret har samlats in en till två gånger per år. Registret innehåller också uppgifter över vilka personer som bodde permanent i särskilt boende. Övriga mest sjuka äldre antas bo i ordinärt boende. Undersökningen om äldres uppfattning I den här rapporten presenterar Socialstyrelsen analyser som bygger på undersökningen om äldres uppfattning. Denna undersökning bygger på en enkät som skickades ut till personer som var 65 år eller äldre och som hade hemtjänst i ordinärt boende alternativt bodde permanent i särskilt boende den 1 april För att undersöka hur de mest sjuka äldre upplever äldreomsorgen har vi analyserat svaren från de personer som deltog i undersökningen och som vid undersökningstillfället hade minst 25 timmar hemtjänst per månad i ordinärt boende och alla som bor permanent i särskilt boende. Detta urval motsvarar avgränsningskriteriet de mest sjuka äldre med omfattande omsorg (grupp 2). Personer med beslut om korttidsboende eller dagverksamhet, eller personer med omfattande sjukvård enligt avgränsningen för gruppen mest sjuka äldre ingår inte i undersökningen om äldres uppfattning. En detaljerad beskrivning av undersökningen om äldres uppfattning finns i rapporten Vad tycker de äldre om äldreomsorgen, Socialstyrelsen 2012 [6]. Rikshöft Rikshöft är ett kvalitetsregister som sedan 1988 registrerar uppgifter om patienter med höftfraktur. Syftet med registret är att skapa en hög kvalitet i vården av höftfrakturpatienter. För det här projektet har Socialstyrelsen använt registret för att få en bild av den vård mest sjuka äldre får efter höftfraktur beroende på boendeform. Rikshöft har hög täckningsgrad och majoriteten av alla höftfrakturpatienter återfinns i registret. Rikshöft är huvudsakligen uppbyggt kring två frågeformulär och det är frivilligt att lämna uppgifter till registret. Det första frågeformuläret behandlar den initiala vårdkontakten vid höftfraktur. Det andra är ett uppföljningsformulär efter fyra månader. Genom frågeformulären registreras information om insjuknandet och det akuta omhän- 11

12 dertagandet, till exempel frakturtyp, operationstyp och väntetid från ankomst till sjukhus till operation. Dessutom registreras funktionsparametrar såsom gångförmåga och patientupplevd smärta. Även ASA-klass registreras i formuläret för den initiala vårdkontakten. ASA-klassificeringen är en metod för att systematiskt bedöma en patients preoperativa hälsotillstånd och identifiera riskfaktorer vid anestesi. ASA står för American Society of Anesthesiologists. Riks-Stroke Riks-Stroke är ett kvalitetsregister som sedan 1994 registrerar uppgifter om strokepatienter. Registret är ett verktyg för kvalitetsutveckling och verksamhetsutveckling för svensk strokevård. Uppgifter samlas in vid insjuknandet samt vid uppföljningar tre och tolv månader senare [7]. Syftet är att bidra till att strokevården håller en hög och jämn kvalitet över hela landet, men för de analyser som presenteras här har Socialstyrelsen använt registret för att få en bättre bild av den vård och omsorg strokepatienter får beroende på om de vid insjuknandet bodde i ordinärt eller särskilt boende. Riks-Stroke har hög täckningsgrad och majoriteten av alla strokepatienter återfinns i registret. Genom enkäter till vårdgivarna vid insjuknandetillfället registreras funktionsparametrar och detaljer kring sjukdomen och det akuta omhänderatagandet (till exempel sjukdomens allvarlighetsgrad och tid från insjuknande till ankomst till sjukhus). Uppföljningarna består av en enkät som skickas ut till patienterna. För den här rapporten analyseras det första tillfället den mest sjuke äldre drabbas av stroke. Socialstyrelsen har fokuserat på två tidpunkter, akutskedet när patienten kommer in till sjukhus med en stroke och uppföljningen som görs tre månader efter vårdtillfället. Uppgifter om sjukgymnastik och arbetsterapeut är nya i registret Riks-Stroke sedan SNAC-K På uppdrag av Socialstyrelsen har Stockholms läns äldrecentrum genomfört analyser i syfte att beskriva flödena in, ut och mellan grupperna med omfattande sjukvård eller omfattande omsorg bland de mest sjuka äldre. Analyserna baseras på data från forskningsstudien SNAC-K (The Swedish National study on Aging and Care, Kungsholmen) [8]. SNAC-Kstudien är en longitudinell, återkommande undersökning av ett representativt urval av personer som är 60 år eller äldre och bosatta i stadsdelen Kungsholmen i Stockholm. Studien samlar information om ålder, kön, samoch ensamboende, tillgång till informell omsorg, funktionsnedsättning i olika avseenden (PADL och IADL-beroende, rörelsehinder, kognitiv nedsättning, inkontinens med mera) samt konsumtion av offentlig hälso- och sjukvård respektive beslut om äldreomsorg. Förutom enkätbaserade uppgifter om individerna som ingår i studien innehåller SNAC-K även alla individuella biståndsbeslut avseende personer 65 år och äldre i stadsdelen, alla insatser av hemsjukvård samt (genom koppling till Stockholms läns sjukvårdsregister) uppgifter om sluten och öppen specialistläkarvård. 12

13 Statistisk analys Som huvudsakligt analysverktyg användes oddskvoter justerade för kön, ålder och år, beräknade med logistisk regressionsanalys. Oddskvoternas statistiska signifikans testades genom att beräkna 95 procents konfidensintervall. Om konfidensintervallet inte inkluderar 1 så skiljer sig oddskvoten signifikant från referensvärdet. Analyserna gällande Rikshöft justerades även för patientens preoperativa hälsotillstånd enligt ASA-skalan. 13

14 Resultat De mest sjuka äldres boendeform År 2011 bodde av de mest sjuka äldre i särskilt boende (tabell 2). Detta motsvarar 30 procent av samtliga personer som ingick i gruppen. År 2007 bodde personer av de mest sjuka äldre i särskilt boende vilket motsvarar 34 procent. Under senare år har det skett en omstrukturering från särskilt boende till stöd i ordinärt boende. Antalet platser på särskilt boende har minskat samtidigt som allt fler äldre får hemtjänst. En större del av hemtjänsten ges till personer som behöver omfattande insatser [3]. Tabell 2. Antal och andel (i procent) mest sjuka äldre i permanent särskilt boende för åren Särskilt boende Antal IU Andel 33,9 32,8 30,7 29,8 Totalt Antal IU Källa: Patientregistret, LSS-registret, SoL-registret, Socialstyrelsen *Individbaserad statistik över socialtjänstens insatser för äldre saknas för 2009, IU= Ingen uppgift Det är stor variation i insatsernas omfattning till mest sjuka äldre som bor i ordinärt boende. Ungefär hälften av de mest sjuka äldre i ordinärt boende har inga insatser från socialtjänsten. Denna grupp består av mest sjuka äldre som får omfattande sjukvård, men som klarar sin vardag utan stöd från kommunen. Tidigare publicerade analyser har visat att personer med omfattande sjukvård som inte samtidigt har omfattande omsorgsinsatser i genomsnitt är yngre, oftare samboende och har en bättre förmåga att klara sitt dagliga liv. De har drabbats av sjukdom som utlöser ett stort sjukvårdsbehov, men utan att ha fått allvarligt försämrad funktion [5]. De mest sjuka äldres vårdkonsumtion De mest sjuka äldre i ordinärt boende får mer öppen specialistvård och slutenvård än de mest sjuka äldre i särskilt boende. Det är vanligare att de vårdas på sjukhus och de stannar kvar fler dygn. I genomsnitt vårdades de mest sjuka äldre i ordinärt boende 8,4 dagar på sjukhus inom 180 dagar (tabell 3). Motsvarande siffra för särskilt boende var 2,8 dagar på sjukhus. I genomsnitt var det ett slutenvårdsbesök per individ i ordinärt boende under samma period. I särskilt boende var denna siffra 0,4 besök per individ. Det är även mycket vanligare med besök till läkare i öppen specialistvård i ordinärt boende var det i genomsnitt 2,5 besök per individ och i särskilt boende 0,7 besök per individ under ett halvt år. 14

15 Tabell 3. Omfattningen av de mest sjuka äldres öppen- och slutenvårdskonsumtion inom 180 dagar. Genomsnittligt antal händelser per individ. Ordinärt boende Antal vårddagar i slutenvård 8,4 2,8 Antal besök i slutenvård 1,0 0,4 Antal besök i öppen specialistvård 2,5 0,7 Källa: Patientregistret, LSS-registret, SoL-registret, Socialstyrelsen Särskilt boende Omkring 40 procent av de mest sjuka äldre har insatser från både socialtjänsten och öppen och sluten specialistläkarvård. Målgruppens behov av fungerande samverkan mellan huvudmännen är därmed stort. Andelen mest sjuka äldre som även har sjukvårdsinsatser från primärvård eller hemsjukvård är gissningsvis ännu större men eftersom primärvården inte ingår i patientregistret går det inte att mäta. Dynamiken i gruppen de mest sjuka äldre Analyserna som belyser flödena in, ut och mellan grupperna med omfattande sjukvård och/eller omfattande omsorg visar att det är ovanligt att omsorgsinsatserna minskar i omfattning (se tabell 4). Däremot är omfattande sjukvård reversibelt och många som tillhör denna grupp klarar sig själv utan omfattande hjälpinsatser efter ett år. En naturlig förklaring till detta är att personer med omfattande sjukvårdsinsatser ofta har ett begränsat antal åkommor som går att behandla. En stor andel tillfrisknar därför. Omsorgsinsatser är däremot starkt kopplade till åldrandeförloppet som innebär en irreversibel och progressiv försämring av kroppens förmågor. Tabell 4. Typ av insatser hos mest sjuka äldre efter ett års uppföljning. Andel i procent. Grupp initialt Ett år senare Omfattande sjukvård Omfattande sjukvård och omsorg Ej omfattande sjukvård 39,5 4,0 3,4 eller omsorg Omfattande sjukvård 46,9 3,2 0,8 Omfattande sjukvård 3,8 32,5 8,2 och omsorg Omfattande omsorg 4,8 26,7 63 Avlidna 5,0 33,6 24,6 Totalt Omfattande omsorg Grupperna omfattande omsorg och omfattande sjukvård skiljer sig kraftigt när det gäller kontinuiteten av vård och omsorgsinsatser. Nästan 40 procent hade övergått till att varken ha omfattande sjukvård eller omsorg ett år senare bland de personer som hade omfattande sjukvård men inte omfattande omsorg (tabell 4). Därmed uppfyllde de inte längre avgränsningskriterierna för de mest sjuka äldre. Gruppen hade i övrigt låg dödlighet (5 procent) och 15

16 många (46,9 procent) tillhörde samma grupp ett år senare. För personer med omfattande omsorg är förhållandena helt annorlunda. Dels är dödligheten hög, dels fortsätter majoriteten att ha omfattande omsorgsinsatser ett år senare. Dödlighetsskillnaderna avspeglar olikheter i ålders- och könsfördelning men också skillnader i hälsostatus. Analyserna visar att endast ett fåtal (3,4 procent) med enbart omfattande omsorg övergår till att inte längre tillhöra gruppen mest sjuka äldre eller övergår till att även ha omfattande sjukvård. En intressant iakttagelse är att endast 3,2 procent i gruppen med omfattande omsorg och omfattande sjukvård övergår till att ha endast sjukvård, men 26,7 procent har endast omfattande omsorg ett år senare (tabell 4). Diagram 2 baseras på uppgifterna i tabell 5 och illustrerar flödesmönstret inom gruppen de mest sjuka äldre. Diagrammet tydliggör att flödena i grupperna med omfattande sjukvård och omfattande omsorg är helt olika. I gruppen med omfattande sjukvård är dödligheten liten och många uppfyller inte längre avgränsningskriterierna för gruppen mest sjuka äldre efter ett år. För omfattande omsorg är situationen omvänd dödligheten är hög och de flesta har fartfarande omfattande omsorg efter ett år. Detta gäller i särskilt hög grad för de som bor permanent i särskilt boende. Pilarnas bredd är i proportion till andelen mest sjuka äldre som rört sig mellan grupperna under ett års uppföljning. För att få en så översiktlig bild som möjligt är det endast flöden som representerar mer än 5 procent av de olika grupperna som ingår i diagrammet. Diagram 2. Sammanfattande illustration över dynamiken inom gruppen de mest sjuka äldre. Övriga äldre befolkningen De mest sjuka äldre Omfattande sjukvård Omfattande sjukvård och omsorg Omfattande omsorg Avlidna Mönstret är likartat för personer med ingen eller måttlig funktionsnedsättning men skiljer sig för personer med svår funktionsnedsättning. Personer med hög grad av funktionsnedsättning i gruppen omfattande sjukvård är mindre benägna att gå över till gruppen som inte har omfattande sjukvård eller omsorg än personer i samma vård- och omsorgsgrupp med lägre grad av funktionsnedsättning. Flödesmönstret mellan grupperna ser liknande ut efter ett, tre och sex års uppföljning. 16

17 Bland de mest sjuka äldre som går från att inte ha till att ha omfattande omsorg har en stor andel informella serviceinsatser från närstående. De som går från att inte ha till att ha omfattande omsorg har också betydligt fler vårddagar och vårdtillfällen än de som är kvar i de förra grupperna. Speciellt många vårddagar och vårdtillfällen har de som avlider under det kommande året. Dynamiska analyser av de mest sjuka äldre i ordinärt och särskilt boende Under den förra rubriken beskrivs resultaten av de analyser av dynamiken inom gruppen de mest sjuka äldre som utförts av Stockholms läns Äldrecentrum på uppdrag av Socialstyrelsen. I sin analys har Äldrecentrum även tagit upp dynamiken bland de mest sjuka äldre som bor i ordinärt eller särskilt boende. Analyserna avser de mest sjuka äldre med omfattande omsorgsinsatser (grupp 2). Det är högre dödlighet bland de mest sjuka äldre i särskilt boende än i ordinärt boende. En stor del av denna skillnad kan förklaras av att de som bor i särskilt boende är äldre än de som bor i ordinärt boende. Dödligheten är också högre bland de mest sjuka äldre med omfattande omsorg och sjukvårdsinsatser jämfört med gruppen som endast har omfattande omsorg (tabell 5). Tabell 5. Andel avlidna inom ett år i olika delgrupper bland de mest sjuka äldre (procent). Enbart omfattande Omfattande omsorg Totalt omsorg och omfattande sjukvård Ordinärt boende 11,7 27,3 17,5 Särskilt boende 27,0 39,7 28,4 Källa: SNAC-K Äldrecentrums analys visar att det är väldigt ovanligt att omsorgsinsatserna minskar med tiden. I särskilt boende övergår endast 1 procent till att inte ha omfattande omsorgsinsatser året efter. Motsvarande siffra för ordinärt boende är 9 procent. Det är sällsynt att personer flyttar från särskilt till ordinärt boende. Däremot flyttade 17 procent av de mest sjuka äldre med omfattande omsorgsinsatser från ordinärt till särskilt boende under ett år. Efter tre år hade 39 procent av de överlevande flyttat och efter sex år hade 55 procent flyttat till särskilt boende. Omsorgsbehovet kvarstår men sjukvårdskonsumtionen minskar i samband med flytt till särskilt boende. Bland de mest sjuka äldre med omfattande omsorgs och sjukvårdsinstatser flyttade en tredjedel från eget till särskilt boende inom ett år. Ungefär 30 procent av dem som flyttade hade fortfarande omfattande sjukvård ett år senare. Motsvarande siffra för dem som stannade kvar i ordinärt boende var 60 procent. 17

18 Socialtjänstens insatser till de mest sjuka äldre i ordinärt boende Majoriteten av socialtjänstens insatser till de mest sjuka äldre går till dem som bor i ordinärt boende. Det är stor spridning i omfattning och typ av hjälp till de mest sjuka äldre i ordinärt boende. Hemtjänstens omfattning Alla som har beviljats 25 eller fler hemtjänsttimmar per månad ingår i avgränsningen för de mest sjuka äldre med omfattande omsorg. Många av de mest sjuka äldre har dock färre beviljade hemtjänsttimmar. Över 60 procent har inga beviljade hemtjänsttimmar alls och ungefär 10 procent har 1 24 beviljade timmar (tabell 6). De mest sjuka äldre i ordinärt boende som har färre än 25 timmar hemtjänst utgörs av personer med omfattande sjukvård, beslut om insats enligt LSS 1 eller korttidsboende. Tabell 6. Omfattning av hemtjänstinsatser hos mest sjuka äldre i ordinärt boende under perioden Antal och andel i procent Antal timmar per månad * Antal IU Andel 61,5 61,6 62,1 63, Antal IU Andel 10,0 9,9 8,9 8, Antal IU Andel 24,4 24,5 24,6 23, Andel IU Antal 4,1 4,0 4,4 4,4 Totalt Antal IU Källa: Patientregistret, LSS-registret, SoL-registret, Socialstyrelsen *Inklusive de mest sjuka äldre som inte har någon beviljad insats enligt SoL. Individbaserad statistik över socialtjänstens insatser för äldre saknas för 2009, IU= Ingen uppgift Sedan 2007 har det skett en minskning av andelen mest sjuka äldre med 1 25 hemtjänsttimmar per månad i ordinärt boende. Samtidigt har andelen med 0 timmar ökat något 2. Detta går i linje med Socialstyrelsens tidigare analyser av äldreomsorgen och visar på en utveckling mot att fler äldre får omfattande insatser samtidigt som antalet äldre med mindre omfattande insatser minskar [3]. 1 Insats enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade 2 Till denna grupp har Socialstyrelsen räknat de mest sjuka äldre som har insatser förutom hemtjänsttimmar och särskilt boende samt de som inte har några beviljade socialtjänstinsatser alls. 18

19 Insatstyp Ungefär två tredjedelar av de mest sjuka äldre som har socialtjänstinsatser i ordinärt boende har både serviceinsatser och hjälp med personlig omvårdnad från hemtjänsten. Ungefär tre av fyra har trygghetslarm, 10 procent har beslut om korttidsboende och 6,5 procent har beslut om dagverksamhet (tabell 7). Andelen mest sjuka äldre i ordinärt boende med endast serviceinsatser från hemtjänsten har minskat sedan Samtidigt ökar andelen som får stöd till personlig omvårdnad. År 2007 hade 10,1 procent endast serviceinsats och 2011 var motsvarande siffra 8,1 procent. Under samma period har samtidigt andelen med endast personlig omvårdnad ökat från 10,2 till 11,4 procent och andelen med både service och omvårdnad ökat från 59,1 till 62,2 procent. Andelen mest sjuka äldre i ordinärt boende som har trygghetslarm, beslut om korttidsboende eller dagverksamhet är oförändrad under perioden. Tabell 7. Andel mest sjuka äldre i ordinärt boende med olika insatstyper från kommunen (andel i procent) Beslutet om hemtjänst avser: Endast service 10,1 10,2 IU 8,9 8,1 Endast personlig omvårdnad 10,2 11,3 IU 11,1 11,4 Både service och personlig omvårdnad 59,1 58,9 IU 62,2 62,2 Ledsagning 10,9 13,6 IU 14,6 15,2 Avlösning 2,7 3,3 IU 3,5 3,7 Matdistribution 35,6 35,1 IU 31,8 30,0 Övriga insatser: Trygghetslarm 72,5 70,6 IU 74,0 72,8 Dagverksamhet 6,3 6,5 IU 6,6 6,5 Korttidsboende 12,4 12,0 IU 12,2 11,9 Totalt Antal* IU *Mest sjuka äldre med beviljad socialtjänstinsats de år de uppfyllde avgränsningskriterierna för gruppen mest sjuka äldre. Stockholm och Uppsala borträknade på grund av bristande datakvalitet för vad beslutet om hemtjänsten avser under åren Individbaserad statistik över socialtjänstens insatser för äldre saknas för 2009, IU= Ingen uppgift En stor andel av de mest sjuka äldre som bor i ordinärt boende tillhör avgränsningen med endast omfattande sjukvård. I denna grupp återfinns en stor andel av de mest sjuka äldre som inte har någon insats från socialtjänsten [4]. Det är troligt att många av dessa personer har stöd i hemmet i form av hemsjukvård eller avancerad sjukvård i hemmet men det finns inga tillförlitliga data som kan belysa omfattningen av dessa insatser. 19

20 Vad tycker de mest sjuka äldre om äldreomsorgen? De mest sjuka äldre är nöjda med omsorgen Majoriteten av de mest sjuka äldre är positiva till sin hemtjänst eller sitt särskilda boende. Bland personer med hemtjänst var 87 procent mycket nöjda eller ganska nöjda. Motsvarande andel för särskilt boende var 80 procent. Många av de mest sjuka äldre besväras dock av ensamhet och upplever det som svårt att komma i kontakt med läkare vid behov. De upplever också brister i hur personalen informerar om tillfälliga förändringar. I diagram 3 redovisas andelen som är positiva, negativa eller neutrala till olika faktorer inom äldreomsorgen. Alla mest sjuka äldre oavsett vilka vårdoch omsorgsinsatser de har uttrycker liknande åsikter om äldreomsorgen. De mest sjuka äldre har liknande syn på äldreomsorgen som övriga äldre som har svarat på enkäten. Det finns en tendens till att de mest sjuka äldre är något mer missnöjda men skillnaderna är små (fyra procentandelar eller mindre). Liksom i den totala undersökningen var man mest nöjd i den sammantagna bedömningen, personalens bemötande och förtroende för personalen. Flest negativa omdömen fick frågorna om ensamhet, personalens information om tillfälliga förändringar och möjlighet att träffa läkare. Lika uppfattning om äldreomsorgen i ordinärt och särskilt boende De mest sjuka äldre i ordinärt och särskilt boende har liknande uppfattning om äldreomsorgen (diagram 3). Den enda frågan där svaren skiljer sig är om personalen brukar informera i förväg om tillfälliga förändringar (till exempel byte av personal, ändringar av olika aktiviteter). Där uppgav 46 procent i särskilt boende och 61 procent i ordinärt boende att de alltid eller oftast blev informerade. Möjligheterna att få träffa sjuksköterska vid behov skiljde sig också mellan de olika boendeformerna. 68 procent i ordinärt boende och 77 procent i särskilt boende angav att det var mycket lätt eller ganska lätt att få träffa en sjuksköterska vid behov. När det gäller personalens bemötande tycker 94 procent i särskilt boende och 96 procent i ordinärt boende med hemtjänst att det är mycket bra eller ganska bra. De flesta har också förtroende för personalen 89 procent i ordinärt boende och 85 procent i särskilt boende. Samtidigt uppger 3 procent av de mest sjuka äldre i ordinärt boende och 4 procent i särskilt boende att de har blivit kränkta av personal flera gånger under det senaste året. Sexton procent i ordinärt boende, respektive 19 procent i särskilt boende uppger att det har hänt någon gång under året. 20

21 Diagram 3. De mest sjuka äldres och deras anhörigas uppfattning om äldreomsorgen. Andel av de svarande som var positiva, negativa eller varken positiva eller negativa (andelar i procent). Källa: Undersökningen av de äldres uppfattning, Socialstyrelsen, 2012 SAMMANTAGEN BEDÖMNING AV OMSORGEN Hemtjänst Särskilt boende MÖJLIGHET ATT FÅ KONTAKT MED PERSONALEN Hemtjänst Särskilt boende MÖJLIGHET ATT TRÄFFA LÄKARE Hemtjänst Särskilt boende MÖJLIGHET ATT TRÄFFA SJUKSKÖTERSKA Hemtjänst Särskilt boende BESVÄRAS AV ENSAMHET Hemtjänst Särskilt boende HAR FÖRTROENDE FÖR PERSONALEN Hemtjänst Särskilt boende KÄNT SIG KRÄNKT AV PERSONAL DET SENASTE ÅRET Hemtjänst Särskilt boende PERSONALENS BEMÖTANDE ÄR BRA Hemtjänst Särskilt boende PERSONALEN INFORMERAR I FÖRVÄG OM FÖRÄNDRINGAR Hemtjänst Särskilt boende PERSONALEN HAR TILLRÄCKLIGT MED TID FÖR SITT ARBETE Hemtjänst Särskilt boende % 20% 40% 60% 80% 100% Andel svar (procent) Positiva Varken eller/delvis Negativa Mest sjuka äldre med psykisk sjukdom Socialstyrelsen har tidigare visat att psykiskt sjuka äldre inte får tillgång till specialiserad psykiatrisk öppen- och slutenvård i samma utsträckning som yngre och att det finns en risk att psyksikt sjuka äldre underbehandlas [9]. Situationen för de mest sjuka äldre är inte beskriven tidigare. Vård inom den specialiserade psykiatrin Av de mest sjuka äldre i ordinärt boende som vårdats för psykisk sjukdom (5517 män och 8179 kvinnor) vårdades 83 procent vid en psykiatrisk klinik. Motsvarande andel för dem i särskilt boende (596 män och 1188 kvinnor) var närmare 90 procent (tabell 8). Andelen är lika för män och kvinnor. För 21

22 äldre personer i allmänhet är andelen med psykisk sjukdom som vårdats vid en psykiatrisk klinik mycket lägre än bland de mest sjuka äldre. Exempelvis så vårdades ungefär hälften av personer 85 år och äldre vid psykiatrisk klinik vid psykisk sjukdom [9]. En möjlig förklaring är att de mest sjuka äldre har större omsorgs- och sjukvårdsinsatser än äldre i övrigt. De har därmed frekvent kontakt med vård- och omsorgsutbildad personal som kan identifiera psykisk sjukdom och vet vilka åtgärder som ska vidtas. Tabell 8. Andel av de mest sjuka äldre med en psykiatrisk diagnos som fick diagnosen vid en psykiatrisk klinik (procent) Män Kvinnor Särskilt boende 88,8 89,6 Ordinärt boende 82,3 83,0 Källa: Patientregistret, LSS-registret, SoL-registret, Socialstyrelsen Hög självmordsrisk bland de mest sjuka äldre i ordinärt boende Risken för självmord är högre bland de mest sjuka äldre jämfört med äldre i övrigt. Den relativa risken är 2,5 vilket betyder att de mest sjuka äldre har 2,5 gånger högre risk att begå självmord än äldre som inte tillhör denna grupp. Under perioden 2007 till 2011 begick 16 av de mest sjuka i särskilt boende självmord. Motsvarande siffra för ordinärt boende är 267. Risken för självmord är ungefär 3,5 gånger högre i ordinärt boende än i särskilt boende. Den lägre risken i särskilt boende skulle kunna vara kopplad till att de boende har tätare personalkontakt. Komplikationer vid höftfraktur Rikshöft är ett kvalitetsregister med hög täckningsgrad och omfattar majoriteten av alla patienter med höftfraktur. Totalt har mest sjuka äldre drabbats av en höftfraktur under perioden 1 januari 2007 till 30 juni av de mest sjuka äldre bodde i särskilt boende då frakturen inträffade. Kvinnor representerar omkring 70 procent av de mest sjuka äldre som ingår i Rikshöft. Detta stämmer väl överens med könsfördelningen bland de som drabbats av höftfrakturer generellt [10]. Förekomsten av trycksår fyra månader efter höftfraktur är något högre hos personer i särskilt boende än i ordinärt boende (tabell 9). Trycksår uppstår till följd av nedsatt rörlighet och personer som är sängliggande eller sitter stilla mycket utan att kunna byta ställning löper större risk. Majoriteten av trycksår anses kunna förebyggas genom preventiva åtgärder även hos personer som är sängliggande [11]. Färre mest sjuka äldre som bor i särskilt boende jämfört med ordinärt boende behöver vänta mer än ett dygn på operation efter höftfraktur. De har också lägre risk att ha smärtor i höften fyra månader efter höftfraktur. Dessa faktorer påverkas möjligen positivt av att personer i särskilt boende har heldygnsomsorg och lättare att snabbt komma i kontakt med omsorgspersonal och sjuksköterska [6]. 22

23 Tabell 9. Risk för komplikationer efter höftfraktur (oddskvoter med 95-procentiga konfidensintervall) för mest sjuka äldre som bor i särskilt boende jämfört med ordinärt boende (referensgrupp). Ordinärt boende Särskilt boende Väntat mer än 24 timmar till operation 1 0,84 (0,80 0,89) Smärtor i höften efter 4 månader 1 0,81 (0,75 0,87) Ökat behov av gånghjälpmedel efter 4 månader 1 1,08 (0,87 1,35) Trycksår inom 4 månader 1 1,10 (1,00 1,20) Källa: Rikshöft, Region Skåne. Patientregistret, LSS-registret, SoL-registret , Socialstyrelsen Strokevård Totalt drabbades mest sjuka äldre av en stroke under perioden januari 2007 till och med juni av dessa personer bodde i särskilt boende. Det är fler kvinnor än män som vårdas för stroke bland de mest sjuka äldre, speciellt i särskilt boende. Strokepatienterna i särkskilt boende är äldre och oftare ensamboende än i ordinärt boende. Bland personerna i ordinärt boende följs cirka hälften av patienterna upp efter 3 månader. Motsvarande siffra för särskilt boende är cirka 70 procent (tabell 10). Tabell 10: Beskrivning av de mest sjuka äldre ( ) som får akut strokevård samt antalet som får efterföljande 3-månadersuppföljning, uppdelat på boendeform. Ordinärt boende Särskilt boende Sjukhusvårdade för stroke (antal) Andel kvinnor (procent) Andel ensamboende (procent) Medelålder (år) Andel med 3-månadersuppföljning (procent) 49,1 81,4 Källa: Riks-Stoke, Västerbottens läns landsting och Patientregistret, Läkemedelsregistret, LSS-registret och SoLregistret , Socialstyrelsen Tillgång till god vård i akutskedet Vid en stroke är det viktigt att snabbt få vård vid en strokeenhet. Tillgången till vård på en strokeenhet är lika för de mest sjuka äldre som bor i ordinärt och särskilt boende (tabell 12). Socialstyrelsens analyser visar att de mest sjuka äldre som bor i särskilt boende oftare får vård inom tre timmar efter första symptom jämfört med personer i ordinärt boende (tabell 11). Dessutom får strokepatienter som bor tillsammans med någon annan i ordinärt boende vård snabbare. Dessa skillnader kan bero på att ensamboende inte har någon hos sig som uppmärksammar symptomen och kan ringa efter ambulans. Att snabbt bli bedömd och få hjälp av arbetsterapeut och sjukgymnast kan vara avgörande för hur väl strokepatienter återhämtar sig. Det är betydande sämre förutsättningar för att bli bedömd av en sjukgymnast och arbetsterapeut efter stroke för mest sjuka äldre i särskilt boende än i ordinärt boende. I dessa analyser har Socialstyrelsen jämfört andelen mest sjuka 23

24 äldre som blir bedömda av dessa yrkeskategorier innan de skrivs ut från sjukhuset efter stroke. Tabell 11. Risk för sämre tillgång till vård direkt efter stroke i ordinärt och särskilt boende. Oddskvoter med 95-procentiga konfidensintervall. Ordinärt boende Särskilt boende (Referensgrupp) Inte vårdats på strokeenhet 1 1,03 (0,94 1,12) Mer än tre timmar till vård efter första symtom 1 0,85 (0,74 0,98) Bedömning av sjukgymnast inte utförd 1 3,03 (2,33 4,00) Bedömning av arbetsterapeut inte utförd 1 2,78 (2,22 3,57) Källa: Riks-Stoke, Västerbottens läns landsting och Patientregistret, Läkemedelsregistret, LSS-registret och SoLregistret , Socialstyrelsen Strokepatienternas hälsa tre månader efter insjuknandet Det är färre mest sjuka äldre i särskilt boende som återhämtar sig efter en stroke jämfört med personer i ordinärt boende. Detta har Socialstyrelsen mätt som andelen av de mest sjuka äldres som återfår sin rörlighet eller förmåga att klara av toalettbesök och på- och avklädning utan hjälp (tabell 12). I analyserna har Socialstyrelsen endast jämfört personer i ordinärt och särskilt boende som hade god rörlighet, klarade av toalettbesök och på och avklädning själv innan stroke. Tabell 12. Risk för att ha försämrad funktionsförmåga tre månader efter stroke för mest sjuka äldre i ordinärt och särskilt boende. Odds-kvoter med 95-procentiga konfidensintervall. Ordinärt boende Särskilt boende (Referensgrupp) Har inte längre god rörlighet 1 1,54 (1,41 1,69) Klarar inte längre toalettbesök själv 1 1,89 (1,59 2,22) Klarar inte längre på- och avklädning själv 1 1,79 (1,52 2,13) Källa: Riks-Stoke, Västerbottens läns landsting och Patientregistret, Läkemedelsregistret, LSS-registret och SoLregistret , Socialstyrelsen De som bor i särskilt boende har sämre funktionstillstånd generellt vilket kan påverka återfrisknandet efter stroke. Det kan också finnas genomgående skillnader i tillgång och kvalitet på rehabiliterande insatser. Före stroketillfället klarade omkring två av tre personer i ordinärt boende att förflytta sig själva inom- och utomhus, att själva gå på toaletten och att klä sig. I särskilt boende har mindre än hälften förmågan att klara dessa saker själv. Tre månader efter stroketillfället är det färre som klarar sig själva i båda grupperna. Läkemedelsanvändning Personer som är 80 år eller äldre får i genomsnitt nära sex olika läkemedel. Äldre med multisjuklighet och äldre som bor i särskilt boende är de som är mest känsliga för läkemedel på grund av sviktande funktionstillstånd eller 24

25 olika sjukdomar. Personer i denna grupp får i genomsnitt tio läkemedel [12]. Vissa förbättringar av läkemedelsbehandlingen av äldre har skett under åren Bland annat ser vi en minskning av användningen av antikolinerga läkemedel, samtidiga psykofarmaka och läkemedelskombinationer som kan ge upphov till så kallade D-interaktioner. Däremot ökade andelen äldre som fick tio eller fler läkemedel [3]. Omfattande användning av psykofarmaka i särskilt boende En större andel av de mest sjuka äldre förskrivs psykofarmaka i särskilt jämfört med ordinärt boende. Detta gäller samtliga psykofarmaka: antipsykotiska läkemedel, lugnade medel, sömnmedel och antidepressiva läkemedel. Antipsykotiska läkemedel förskrivs mycket oftare till mest sjuka äldre i särskilt boende. Risken att förskrivas ett sådant läkemedel i särskilt boende är nästan 5 gånger större än i ordinärt boende. Det är också mycket vanligare att antidepressiva, lugnande och ångestdämpande läkemedel skrivs ut till mest sjuka äldre i särskilt boende än i ordinärt boende (tabell 13). Skillnaderna är dock inte lika stora som för antipsykotiska läkemedel. Uppgifterna baseras på en metod som uppskattar den aktuella läkemedelsanvändningen vid en viss tidpunkt. I detta fall tre månader efter att ha uppfyllt kriterierna för att tillhöra gruppen de mest sjuka äldre. Skillnaderna är anmärkningsvärt stora men kan vara en konsekvens av att andelen av de mest sjuka äldre som har en demenssjukdom är större i särskilt boende. Demenssjukdomar kan ge beteenden exempelvis vandring, ropbeteende och aggressivitet som ofta behandlas med psykofarmaka. Socialstyresen har dock inte möjlighet att ta hänsyn till förekomst av demenssjukdomar i dessa analyser av tekniska skäl, och kan därför inte avgöra om det är en faktisk skillnad i andelen personer i de olika boendeformerna som behöver dessa läkemedel eller om skillnaderna beror på en systematisk under- eller överförskrivning. Tabell 13. Förskrivning av olika typer av psykofarmaka bland de mest sjuka äldre som bor i särskilt boende jämfört med ordinärt boende (referensgrupp). Oddskvoter med 95-procentiga konfidensintervall. Ordinärt boende Särskilt boende (Referensgrupp) Antipsykotiska läkemedel 1 4,84 (4,74 4,95) Lugnande och ångest- 1 1,99 (1,96 2,02) dämpande läkemedel Sömnmedel 1 1,29 (1,28 1,31) Antidepressiva läkemedel 1 2,45 (2,42 2,48) Källa: Patientregistret, Läkemedelsregistret, LSS-registret och SoL-registret , Socialstyrelsen Omfattande läkemedelsanvändning i särskilt boende Multisjuka äldre och äldre som bor i särskilt boende är mer känsliga för läkemedel. De har också en betydligt mer omfattande läkemedelsanvändning i genomsnitt tio läkemedel per person, jämfört med 5 6 läkemedel hos alla som är 80 år eller äldre i riket. En omfattande läkemedelsan- 25

26 vändning bland äldre personer är förenade med en ökad risk för död, läkemedelsorsakad inläggning på sjukhus och lägre följsamhet till ordination [12]. Tabell 14. Förskrivning av olämpliga eller potentiellt farliga kombinationer av läkemedel bland mest sjuka äldre som bor i särskilt boende jämfört med ordinärt boende (referensgrupp). Odds-kvoter med 95-procentiga konfidensintervall. Ordinärt boende Särskilt boende (Referensgrupp) Tre eller fler psykofarmaka ( ) Tio eller fler läkemedel ( ) Antikolinerga läkemedel ( ) Långtidsverkande bensodiazepiner ( ) D-interaktioner* ( ) Källa: Patientregistret, Läkemedelsregistret, LSS-registret och SoL-registret , Socialstyrelsen * D-interaktioner är läkemedelskombinationer som är potentiellt riskfyllda. Det är betydligt vanligare bland de mest sjuka äldre i särskilt boende att förskivas tre eller fler psykofarmaka samtidigt. Odds-kvoten för detta jämfört med ordinärt boende är 3,37 (tabell 14), vilket betyder att risken är nästan 3,5 gånger större för äldre i särskilt boende än i ordinärt boende. Förskrivning av tio eller fler läkemedel är också vanligare i särskilt jämfört med ordinärt boende. Troligtvis har en större andel av de mest sjuka äldre i särskilt boende flera komplexa sjukdomar och därmed ett stort behov av olika läkemedel. Socialstyrelsen har dock inte möjlighet att ta hänsyn till specifika diagnoser i dessa analyser, och kan därför inte avgöra om det är en faktisk skillnad i andelen personer i de olika boendeformerna som behöver dessa läkemedel eller om skillnaderna beror på en systematisk under- eller överförskrivning. Skillnaderna i förskrivning av läkemedel kan därmed bero på att det finns olika behov i särskilt och ordinärt boende men kan också bero på en systematisk överförskrivning i särskilt boende. Förskrivningen av långtidsverkande bensodiazepiner och läkemedel med antikolinerga effekter är vanligare hos mest sjuka äldre i särskilt boende än i ordinärt boende (se tabell 14). Dessa läkemedel medför en betydande risk för biverkningar hos äldre och bör undvikas i denna åldersgrupp. Till skillnad från de andra läkemedelsindikatorerna som ingår i analysen, är kombinationer av läkemedel som kan ge upphov till D-interaktioner vanligare i ordinärt boende än i särskilt boende (se tabell 14). D-interaktioner kan enligt FASS leda till allvarliga kliniska konsekvenser i form av svåra biverkningar, utebliven effekt eller är i övrigt svår att bemästra med individuell dosering. Kombinationen bör därför undvikas. Eftersom risken för läkemedelsinteraktioner ökar med antalet läkemedel, skulle man förvänta sig en högre förekomst av D-interaktioner i särskilt boende. Emellertid har tidigare studier, i likhet med denna, ofta visat en lägre förekomst [13]. Detta fynd kan förklaras av en lägre användning i särskilt boende av läkemedel mot somatisk sjukdom, såsom hjärt-kärlläkemedel och blodförtunnande läkemedel, som står för en stor andel av läkemedelsinteraktionerna. 26

27 Diskussion Resultaten som presenteras i den här rapporten beskriver de mest sjuka äldres situation. Socialstyrelsen har inhämtat uppgifter från de nationella hälso- och socialtjänstregistren, kvalitetsregister, forskningsstudier och en enkätundersökning. Flera av analyserna tyder på att det är bättre förutsättningar för rehabilitering efter stroke och höftfraktur i ordinärt än i särskilt boende. De mest sjuka äldre i särskilt boende har oftare trycksår fyra månader efter höftfraktur. Det är också mer sannolikt att de inte bedömts av sjukgymnast eller arbetsterapeut innan de skrivs ut från sjukhuset efter stroke. Ytterligare har de som innan stroke hade goda funktionsförmågor sämre möjligheter att återfå dessa inom tre månader efter stroke. Skillnaderna kan vara en konsekvens av att det på en del äldreboenden överlåts till personalen att hjälpa de äldre med träning. Personalen på boendet kan sakna både kunskap och tid för utförande av träningsprogrammet, vilket skulle kunna vara en av förklaringarna till dessa skillnader [14]. I ordinärt boende är det istället ofta sjukgymnaster och arbetsterapeuter som hjälper till med rehabilitering. Det kan också vara mer tvingande för en person i ordinärt boende att återfå gångförmågan vilket kan påverka hur hängivet ett träningsprogram följs. Jämförelserna mellan ordinärt och särskilt boende ska dock tolkas med viss försiktighet. Funktionstillstånd och demenssjukdom påverkar sannorlikt hur väl en individ lyckas följa ett ordinerat rehabiliteringsprogram. I de här analyserna kan Socialstyrelsen därför inte dra några slutsatser om skillnaderna är berättigade eller om de uppkommer genom underbehandling av personer på särskilt boende. Analyserna visar att strokepatienter som bor tillsammans med någon annan i ordinärt boende eller som bor i särskilt boende oftare får vård inom tre timmar efter symptom. Socialstyrelsen såg också att de mest sjuka äldre som bor i särskilt boende har lägre risk för självmord än i ordinärt boende och bättre tillgång till specialiserad psykiatrisk vård. Gemensamt för dessa äldre är att de bor med någon annan (en anhörig eller personal på boendet) som kan ringa efter ambulans och upptäcka tecken på psykisk ohälsa. Äldre som bor ensamma i ordinärt boende och som har stora behov av vård och omsorg verkar vara en utsatt grupp med särskilda behov av exempelvis tydlig vård- och omsorgsplanering, stöd till social samvaro och tillsyn. Fyrtio procent av de mest sjuka äldre har insatser från både sluten vård, öppen specialistvård och socialtjänst. Detta representerar endast en liten del av det totala behovet av samordning de mest sjuka äldre har ofta även insatser från hemsjukvård, primärvård och andra. Det är därför viktigt att samordningen fungerar bra. Anhöriga tar ofta ett stort ansvar för tillsyn av den äldre och hjälper till att samordna de insatser som präglar dennes tillvaro [15]. Deras möjligheter att klara detta åtagande kan vara avgörande för den äldres möjligheter att bo kvar hemma. Anhörigas inställning och för- 27