Hypofysen II. Hypofysen och dess sjukdomar Utredning, behandling, uppföljning. Läkarprogrammet Termin 6

Transkript

1 Hypofysen II Hypofysen och dess sjukdomar Utredning, behandling, uppföljning Läkarprogrammet Termin 6 Britt Edén Engström Docent, Överläkare Endokrin- och Diabetessektionen Akademiska Sjukhuset, Uppsala

2 Prolaktinom Prolaktin liknar GH, kan utöva effekter via varandras receptorer Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från hypothalamus hämmar både produktion och frisättning Utsöndras mest under natt och efternatt Vanligare hos kvinnor i fertil ålder, likartat från 50-årsåldern Makroprolaktinom högmolekylärt prolaktin med låg biologisk aktivitet Kvinnor oftare mikroadenom (85%) Män oftare makroadenom (75%)

3 Orsaker till prolaktinstegring Fysiologiskt Graviditet (stiger ca 10 gr) Amning Stimulering av bröstvårtan Samlag Sömn Stress Tillstånd Prolaktinom Stjälkpåverkan Läkemedel - psykofarmaka, särskilt neuroleptika, m fl Primär hypotyreos Kronisk njursvikt Svår leverskada PCOS Många orsaker kan ge prolaktinstegring upp mot 100 ug/l, vissa läkemedel upp mot 200 ug/l Om makroadenom och prolaktin < 150 ug/l troligen stjälkpåverkan Korrelation adenomstorlek och prolaktin

4 Incidens Finland 22 fall/miljon/år VGR 16 fall/miljon/år Svårt få fram incidens Många sjukhus, kvinnokliniker, privatpraktiserande etc Tjörnstrand et al, Eur J Endocrinol, 2014

5 Symtom pga prolaktinstegring Symtom Hypogonadism Sänkt libido, impotens, oligo-/amenorré, infertilitet, osteoporos Neurasteni, oro, ängslan, dåligt minne, dålig koncentrationsförmåga, låg vitalitet Svullnadskänsla, vätskeretention Spända bröst, gynekomasti, galaktorré spontan eller provocerbar Utredning S-Prolaktin MRT Ögonundersökning? DEXA? OBS - TSH stegring kan ge förhöjt prolaktin via TRH

6 Behandling Dopaminagonist Bromokriptin (Pravidel ) Quinagolide (Norprolac ) Kabergolin (Dostinex, Cabaser, Kabergolin ) Långsam upptitrering, minska biverkningar Ev ej behandla patient med mikroprolaktinom om asymtomatisk, biverkningar av DA, psykossjukdom eller postmenopausal Ev ge p-piller/hormonsubstitution eller testosteron Ev bisfosfonater Ekokardiografi vid diagnos och därefter vb om höga doser (kabergolin, bromokriptin) under lång tid pga risk för fibrosutveckling i hjärtklaffar

7 Graviditet och prolaktinom Graviditet Adenohypofysen tillväxer 30% hos frisk kvinna under graviditet pga hyperplasi av prolaktinproducerande cellerna Mikroadenom Makroadenom Makroadenom invasiv/chiasmanära behandling utsättes, liten risk för symtomgivande tillväxt utsättes vanligtvis, regelbundna synfältskontroller kan kvarstå på behandling MRT rekommendation utan gadolinium, efter vecka 16 Kontrollera prolaktin efter avslutad amning innan ev återinsättning Bromokriptin bäst dokumenterat, kabergolin tycks inte innebära ökad risk för fostret

8 Utsättning Ev utsättning om behandlad > 3 år och normala prolaktinnivåer och markant reducerad tumörvolym, ju mindre tumörrest desto större chans Dopaminresistens Lägre nivåer av DA-receptorer Vanligare hos män, vid invasiva tumörer, vid maligna prolaktinom, samt vid MEN-1 syndrom Prolaktinom Kirurgi eller strålbehandling När farmakologisk behandling inte har effekt eller fungerar Prolaktinbrist Oförmåga att amma Kan vara markör för uttalad skada på framloben Ingen substitutionsbehandling finns

9 Remiss från neurokirurg - man 20 år Söker akut pga huvudvärk, tryckande bakom ögonen, sämre syn sedan 1 månad Remiss via Synsam Vid ögonundersökning nedsatt syn vänster öga, liten inskränkning vänster öga övre temporala kvadranten Via husläkare remitterad för CT som visar intrasellärt hypofysadenom Fanns redan vid CT 3 år tidigare då han utreddes vid Barnsjukhuset pga huvudvärk och anemi (Hb 120 g/l), bedömdes ha migrän Huvudvärksattacker, nu konstant, huvudvärk i pannan, utstrålning åt tinningar, ibland illamående och kräkningar, suddig syn vänster öga Har ingen skäggväxt, klen kroppsbehåring, 190 cm, längre än storebror och pappa men det finns flera långvuxna i släkten, ljus röst, ökad mjukdelsmassa, ökad bålfetma, gynekomasti

10 Diagnos Prolaktin ug/l 528 (< 15) Testosteron nmol/l 1,65 (10-45) SHBG nmol/l 25 (13-65) ft4 pmol/l 5,2 T3 nmol/l 2,1 Synacthentest Kortisol 113 till max 284 nmol/l IGF-1 ug/l 187 ( ) MRT 18 x 20 x 20 mm, går upp mot chiasma, hypofysstjälken devierar åt vänster Insättes på Hydrokortison 20 mg dagligen Levaxin 25 ug

11 Efter 1 månad Minskad huvudvärk sedan insättning av kortison Insättes på lågdos dopaminagonist Kabergolin (Dostinex ) 0,5 mg ½ tabl 2 gr i veckan Prolaktin ug/l 462 (efter några dagars behandling) ft4 pmol/l 10,2 T3 nmol/l 1,19 Ökar Levaxin till 50 ug 1 mån post behandling Har inte längre daglig huvudvärk MRT Ögon betydande regress, chiasma går fri förbättring av vänster ögas synfält

12 Efter 8 månader 8 mån post behandling Fortfarande ingen skäggväxt Prolaktin ug/l 38 TSH mu/l 1,55 ft4 pmol/l 11,1 T3 nmol/l 1,67 Test. nmol/l 8,6 SHBG nmol/l 25 Synactentest Kortisol 489 till max 586 nmol/l Utsättning av Hydrokortison Successiv upptrappning av Dostinex till max 2 tabl 3 gr i veckan, därefter nedtrappning till lägsta effektiva dos

13 Efter 7 år Mår utmärkt, sambo, välfungerande, kör lastbil MRT Tunn hypofysvävnad i botten, ingen synlig tumörrest Oförändrat sedan 3 år Prolaktin ug/l 10,8 TSH mu/l 2,48 ft4 pmol/l 13,4 helt normalt! Test. nmol/l 19,4 helt normalt! SHBG nmol/l 40 T Dostinex 0,5 mg 2 gr i veckan (varierande compliance) Levaxin är utsatt sedan tidigare Nedtrappning, åter stegring av Prolaktin, kabergolin återinsatt

14 MRT före och efter medicinsk behandling Tidigare liten synfältsdefekt vä öga helt försvunnit

15 Akromegali Goljat 1 Samuel, 17:4 Då framträdde ur filistéernas skaror en envigskämpe vid namn Goljat, från Gat: han var 6 alnar och ett kvarter lång

16 Akromegali Ströget 272 cm Martin Bates and Anna Swan Hajen Robert Pershing Wadlow

17 GH-producerande tumörer Hypersekretion av GH från hypofysen Hypofysadenom 98 % > 60% makroadenom Ektopisk GH produktion Ektopisk GHRH-produktion Central GHRH-produktion Ärftliga former MEN-1 adenom i hypofysen, parathyroidea, pancreas Carney komplex FIPA mutation i AIP genen hos 40% Gigantism Hos < 5%

18 GH:s effekter Effekt på skelettet Mandibel Effekt på mjukdelar Händer (ringar) Pannben, frontalsinus Fötter (skor) Näsben Larynx Brosktillväxt, förtjockning av ben, vidgning av ledspringor Ledvärk/osteoartrit Handleder Karpaltunnelsyndrom Ansikte Förgrovning ansiktsdrag Ansiktssvullnad Myopati Parestesier

19 GH:s effekter Hud Svettningar Fet, oljig hy, acne Grövre kroppsbehåring Förtjockning av skinn Skin tags Raynaudfenomen Organförstoring Hjärta Thyroidea (struma) Tunga Spottkörtlar Mjälte Njurar Lever

20 GH:s effekter Kardio/cerebro-vaskulära effekter Hypertension VK-förstoring/hjärtförstoring Respiratoriska komplikationer Narkolepsi/sömnapné/snarkning Metabola effekter Insulinresistens Mortalitet Två- till fyrfaldigt ökad vid obehandlad akromegali Kardio/cerebro-vaskulära sjukdomar Respiratoriska sjukdomar Ökad risk för colonmalignitet (colonpolyper)

21 Utredning IGF-I Glukosbelastning Random GH Ev GH-kurva Prolaktin Inom referensområde för åldern 2 h po glukosbelastning 75 g glukos < 1,0 ug/l (< 0,4 ug/l) hos friska (ingen suppression vid akromegali) < 1,0 ug/l var 30:e-60:e minut ca 30% prolaktinstegring MRT hypofys Synfältsundersökning Comorbiditet Blodtryck EKG/EKO Sömnapnéutredning? Lipider, glukos, HbA1c mm

22 GH- och IGF-I/insöndring Akromegali Kontinuerligt förhöjda GH-nivåer Inga omätbara GH-nivåer Alltid förhöjt IGF-1 för åldern

23 Kirurgi Behandling Transsphenoidalt Mikroadenom bot ca % Makroadenom bot ca % Lägre andel bot vid invasiva tumörer Recidiv ca 5-7 % Hypofysinsufficiens ca 5-15 % vid makroadenom Transkraniellt Om mycket stora tumörer Strålbehandling Fraktionerad Stereotaktisk Protonstrålning GH minskar med 50% under 2 år GH minskar med 75% under 5 år GH < 5 mu/l (2,5 ug/l) hos 40% efter 10 år ca 60% får hypofyssvikt efter 10 år Gammakniv effekt inom 1 2 år

24 Behandling Farmakologisk behandling Somatostatinanaloger Octreotid Sandostatin Lanreotid Somatuline Pasireotide Signifor Normaliserar GH och IGF-1 hos ca 60 70% Magbesvär hos en del, oftast övergående Gallpåverkan sludge, gallsten hos ca 20% Primärterapi i vissa, utvalda fall Dopaminagonister Bromokriptin Pravidel Quinagolide Norprolac Kabergolin Dostinex, Cabaser Normaliserar GH/IGF-I hos ca %, (Kabergolin i vissa studier upp mot 30%)

25 Behandling GH-receptorantagonist Somavert Normaliserar IGF-I hos > 90 % Blockerar och inaktiverar GH-receptorn GH kan endast mätas med särskild metod IGF-I terapeutisk markör Hittills har tumörtillväxt ej påvisats Leverpåverkan (transaminasstegring) i vissa fall Kombinationsbehandling I utvalda fall Craig Parkinson, Eur J Hospital Pharmacy, 2004

26 Svenska Hypofysregistret Age at diagnosis Year of diagnosis Interquartile range (q3-q1) 10th/90th percentile Median Min/Max Medianålder 51 år, lika många män som kvinnor (n = 698) Incidens 3,73 fall/miljon/år Steinunn Arnardottir

27 Remiss från företagsläkare, man 51 år Patienten har ringt, mår dåligt, beskriver att tungan ej får plats i munnen samt att skor ej passar. Gift, vuxna barn, arbetar 100% som processoperatör, icke rökare, spelar saxofon Tid op bilateralt pga karpaltunnelsyndrom, hypertoni Märkt att händer och fötter vuxit, har haft svårt att spela saxofon, kan ej ha vigselringen, handskar har spruckit, skostorlek har ökat från 43 till 47, viktuppgång 8 kg på 3 år, svettningar mest på nätterna, biter sig i tungan, bitit sönder 2 tänder, snarkningar, nedsatt libido, trött, värk i muskler

28 Vid diagnos GH fm-kurva ug/l Prolaktin 15,7 ug/l (4-15) IGF resp 1167 ug/l (87-238) FSH 3,3 IE/L, LH 1,39 IE/L, Testosteron 1,64 nmol/l (9,9-27,8), SHBG 17,6 nmol/l Kortisol Synacthentest 198 nmol/l nmol/l Kolesterol 7,1 mmol/l, HDL 1,4 mmol/l, LDL 4,8 mmol/l Visar sig ha en typ 2 diabetes - glukos 20,2 mmol/l, HbA1c 102 Insättes på Metformin och insulin mmol/mol Hjärt-EKO visar lindrig vänsterkammarhypertrofi Gravt sömnapnésyndrom, får CPAP

29 Vid diagnos MRT Makroadenom, 19 mm, växer suprasellärt, ej till chiasma, växer på höger sida runt sinus cavernosus, Operation Transseptal exstirpation av hypofystumör Kan inte med säkerhet se någon tumörrest Endokrinkonsult Känner sig betydligt mindre svullen, ser mindre svullen ut Lägre blodsocker, sänker insulinet Lab 5 d postop PAD IGF ug/l, Testosteron 4,4 nmol/l Hypofysadenom. Immunhistokemiskt är tumörcellerna positiva för GH. Låg proliferationsgrad. Skrivs hem med T Hydrokortison 20 mg dagligen

30 MRT före och efter kirurgi Liten kvarvarande cystisk rest till höger, bedömts svåråtkomlig för kirurgi

31 4 mån postop 4 mån postop Fortsatt minskad svullnad i ansikte och händer, mer energi, minskad vikt skorna har börjat glappa HbA1c 52 mmol/mol Synacthenbelastning, s-kortisol stiger från 274 till 619 nmol/l utsättning av insulin och hydrokortison Testosteron 8,4 nmol/l SHBG 24 nmol/l IGF resp 886 ug/l GH ug/l Insättes på somatostatinanalog Somatuline 90 mg djupt sc var 4:e vecka

32 1-6 år postop 1 år postop Mår fortsatt bra men problem från vänster höft, snarkningarna betydligt bättre, nu endast lätt sömnapné Testosteron 11,9 nmol/l - normalt!, SHBG 37 nmol/l IGF resp 368 ug/l, GH ug/l Ökar Somatuline till 120 mg djupt sc var 4:e vecka Sätter in lipidsänkare 6 år postop Testosteron 16,9 nmol/l, SHBG 48 nmol/l IGF ug/l (54-204), GH 0,9 ug/l Successiv krympning av tumörresten Biokemisk kontroll?

33 Mb Cushing Harvey Cushing Minnie G, 23 år, dog år gammal

34 ACTH-producerande tumörer ACTH-beroende 80-85% Hypofysadenom 80% 3.5:1 (k:m) barn vanligare hos pojkar Oftast små tumörer, medel 6 mm makroadenom hos 6% Ektopisk 20% 1:1 (k:m) Småcellig lungcancer, broncialcarcinoid feokromocytom, pankreastumörer, tunntarmscarcinoid, thymus Cykliska Hos 10-20% Dagar till månader

35 Tidiga och sena tecken Tidiga tecken Månansikte Hirsutism Akne Röd ansiktsfärg Sömnstörningar Hypertoni Central fetma Psykiska besvär Allmän sjukdomskänsla Vätskeretention Viktökning Latenta infektioner Försämrad sårläkning Sena tecken Atrofisk hud Blåmärken Trombostendens Akne Blåröda striae Muskelsvaghet/atrofi Osteoporos/kotfrakturer Nedsatt glukostolerans/dm Hypokalemi Akrocyanos Sänkt libido Impotens Menstruationsrubbningar Endokrinologiboken, 2015

36 Kortisols effekter Kolhydrat/lipidmetabolism insulinresistens och stegrat blodsocker Påverkan på fettväv visceral/central adipositas Hud, muskler och bindväv katabol effekt muskelatrofi CNS depression, psykos, minne mm Tarm peptiska sår vid kronisk stimulering Längdtillväxt/mognad hämmar linjär skelettillväxt hämmar IGF-1:s effekter Endokrina effekter hämmar LH/FSH-insöndring

37 Kortisols effekter Ben och kalkmetabolism hämmar osteoblaster/bennybildning sänkt benmassa - osteopeni/poros frakturer Kardiovaskulära och renala systemet hypertoni Immunsystemet immunsuppression neutrofila stiger, lymfocyter och eosinofila sjunker hämmar bl a cytokiner, prostaglandiner anti-inflammatorisk effekt

38 Utredning Kortisolkurva p-acth u-kortisol saliv-kortisol den normala dygnsvariationen är utslätad, behöver inte vara så höga värden i sig hög normalt eller förhöjt (ACTH-beroende) lågt eller omätbart (ACTH-oberoende) förhöjt, minst 2 3 dygnssamlingar polikliniskt, fritt kortisol, midnattsvärde < 4? nmol/l friska PseudoCushing - sjuklighet (t ex psykiatriska sjukdomar, dåligt kontrollerad diabetes), alkoholism mm påverkar HPA-axeln via stimulering av CRH Östrogenpreparat ökar leverns produktion av CBG (bindarprotein) vilket ger högre s-kortisol (bundet till CBG) Svår sjukdom kan sänka CBG och albumin och ge lägre s-kortisol

39 Salivkortisol nmol/l klockan ,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 Cushing Ej Cushing Salivkortisol nmol/l klockan ,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 Cushing Ej cushing Kristoffer Kenttä, Kandidatprojekt, 2008

40 Utredning Övrigt Riskmarkörer för co-morbiditet - B-glukos, Lipider, koagulationsstatus? Blodtryck Bentäthetsmätning Kalk + D-vitamin, Bisfosfonater? Dexametasonhämningstest - Snabbdexa s-kortisol kl 08 på morgonen, 1 mg dexametason kl 23 s-kortisol nästa morgon kl 08, suppression till <50 (<70) nmol/l Saliv-kortisol, suppression till < xx nmol/l Negativ återkoppling Dexamethason binder till ACTH-receptorernas glukokortikoidreceptorer ACTH och den endogena kortisolpoduktionen minskas Felkällor: ökat CBG (östrogen), sjukdom (lever, njure), dexamethasonkonc (metaboliseras via CYP3A4)

41 Utredning Lågdos dexamethason 2 mg 2 d 0,5 mg dexamethason var 6:e timme, totalt 8 doser Skilja ut patienter med Cushings syndrom från pseudo Cushing Kombinerat låg-dos 2 mg 2 d + CRH-test Skilja pseudo Cushing från hypofysär Cushing ACTH och kortisol stiger vid hypofysär Cushing efter CRH CRH-test Skilja ektopisk Cushing från hypofysär Cushing ACTH stiger vid hypofysär Cushing

42 Inferior Petrosal Sinus Sampling CRH (1 ug/kg eller 100 ug) iv -2 min, basalt, +2-3, +5 minuter ACTH - Basalt centralt/perifert >2 och/eller >3 efter CRH - Hypofysär genes Sidolokalisation i ca 70%

43 Kirurgi Transsphenoidal transseptal, transnasal, transethmoidal endoskop, mikroskop eller kombination Transkraniell mycket stora tumörer 65-90% bot vid mikroadenom, recidiv upp till 20% <65% bot vid makroadenom, recidiv upp till 45% Störst chans till bot om postop s-kortisol <50 nmol/l

44 Strålbehandling Fraktionerad strålbehandling med fotoner (totaldos Gy) Normaliserade kortisolnivåer hos 28, 73 och 78% efter 1, 3 resp 5 år 75% har utvecklat hypofyssvikt efter 9 år Stereotaktisk radiokirurgi med gammakniv (18-25 Gy) Normaliserade kortisolnivåer hos 35-63% Protonstrålning?

45 Farmakologisk behandling Ketokonazol (Fungoral ) Metyrapon (Metopiron ) Dopaminagonist Enzymhämmare, hämmar syntes och sekretion i binjuren Minskar hyperkortisolism hos Kabergolin (Dostinex ) upp till 40% Uttrycker D2-receptorer Somatostatinanalog Pasireotide (Signifor ) Hämmar ACTH-sekretion Biverkan försämrar insulinkänslighet

46 Remiss från Nyköping - kvinna 33 år Sambo, inga barn, behandlingsasssistent Tidigare smal, pigg, frisk och glad Viktuppgång efter 20-årsåldern runt mage, bröst, hals, rund i ansiktet Behåring i ansiktet, acne, menstruationsrubbningar Röd och svettig hud, lätt blåmärken, magbesvär, sura uppstötningar, halsbränna Orkeslös, andfådd, tungt att gå i trappor, muskel- och ledvärk Humörsvängningar, ledsen och nedstämd Ramusfraktur vid gång Hormonvärden från Nyköping: Kortisolkurva över dagen Förhöjt urin-kortisol och ACTH

47 Patientfallet 2-dygns dexametasonhämningstest med CRH belastning CRH iv urin saliv U-kortisol 3238 nmol/d (50-320) Testosteron 2,6 nmol/l (< 2,9), SHBG 25 nmol/l, androstendion 26 nmol/l (1-11,5) DHEA-SO4 15,3 umol/l (2,7-9,2) Insulin 14,6 me/l (< 11)

48 MRT CT DEXA Insättes på Knappt 5 mm stort adenom centralt i hypofysen Thorax, binjurar ua Patologiskt sänkt bentäthet T Fungoral 200 mg 1 x 1, upptrappande till x 3 och Kalk och D-vitamin Halverade kortisolnivåer på Fungoral Lab 5 d postop ACTH < 5 ng/l Stor sannolikhet för bot! serum saliv U-kortisol 15,5 nmol/d Androstendion 1,28 nmol/l, DHEA-SO4 0,52 umol/l Hemskrives med Hydrokortison 40 mg dagligen

49 Preop Postop

50 1 mån postop Trött, yr, illamående, stel i leder Uppföljning Synacthentest ACTH Androstendion DHEA-SO4 Kortisol 7, nmol/l < 5 ng/l 2,3 nmol/l 0,51 nmol/l Mår successivt bättre, återfår menstruationer, återgår till arbete på deltid Kortisonet minskas gradvis, vid varje sänkning stel i leder mm 18 mån postop Synacthentest ACTH Androstendion DHEA-SO4 Kortisol nmol/l 8,6 ng/l 3,5 nmol/l 1,18 umol/l Utsättning av kortison

51 Svenska Hypofysregistret Mb Cushing (n) Stockholm Uppsala Linköping Lund Göteborg Umeå 275 st Män Kvinnor Ålder

52 Svenska Hypofysregistret TSH-om TSH-om - Incidens 0,15 nya fall/miljon/år 28 st Förhöjda tyreoideahormonnivåer och förhöjda eller icke nedpressat TSH Relativt ofta stora tumörer Ibland samtidig förhöjd GH-insöndring Utesluta tyreoideahormonresistens, heterofila antikroppar 8 st behandlats för primär hypertyreos

53 TSH-om Man 52 år Viktnedgång trots god aptit, varm, svettig, sömnsvårigheter palpationer, tremor, magbesvär, oroskänsla Förhöjda TSH, ft4, ft3 Inga heterofila antikroppar Insatt på Thacapzol TRH belastning

54

55 1 mån postop Mår bra, inga tyreotoxiska symtom, gått upp i vikt 100 ug Levaxin, nedtrappning tyreoideaprover i överkant Normaliserade gonadotropiner och testosteron 6 mån postop Ej Levaxin TSH 2,3, ft4 16,2, ft3 6,3 18 mån postop Åter tilltagande symtom, viktnedgång, gastrointestinala symtom, svettningar TSH 2,2, ft4, ft3 6,7-8,4 FSH 13, LH 5,5, Testosteron 17 Remiss till gammakniv

56 FSH/LH-om Många icke endokrint aktiva hypofysadenom uttrycker vid immunhistokemisk färgning FSH/LH (silent) Mycket sällsynt med förhöjda nivåer i serum av FSH eller LH och med kliniska symptom på hypersekretion av gonadotropiner Förhöjd FSH koncentration testikulär förstoring hos män Förhöjd LH koncentration höga testosteronnivåer Postmenopausala kvinnor inga specifika symtom Fertila kvinnor symtom på ovariell hyperstimulering

57 FSH om Kvinna 36 år Oregelbundna menstruationer Salpingo-ooforektomi vänster pga multipla cystor, enukleation av ovarialcysta höger, kliniskt inte typiskt PCOS 2 graviditeter, den första efter stimulering Synfältsrubbningar, nedsatt visus FSH 32 IE/L, LH < 0,1 IE/L, östradiol 673 pmol/l MRT infra- och suprasellärt makroadenom (23x20x16 mm) Hypofyskirurgi Postop FSH 8,7, LH < 0,1, östradiol 433, diabetes insipidus

58 Svagt diffust cytoplasmatiskt uttryck av FSH. Immunfärgningar för övriga framlobshormoner negativa. Starkt uttryck av PIT-1. Förhöjt Ki67% (4%) Borde vara uttryck av SF-1

59 6 mån postop Prl 71, FSH 6,0, LH 0,67, östradiol 240, ft4 10,9, ft3 3,7, TSH 2,09 Successiv förbättring av syn/synfält Därefter successiv viktökning, mår tidvis dåligt, trött Haft någon menstruation, därefter amenorré Behandling med Levaxin och Minirin 18 mån postop Fortfarande amenorré Remiss KL Mindre tumörrest till höger som drar upp mot höger opticusnerv Tumörer buktat in i hypothalamus (viktökning ) men man ser ingen skada Remiss onkologen strålbehandling?

60 Svenska Hypofysregistret Antal TSH-om Akromegali Prolaktinom FSH_LH-om Icke horm.prod. Mb Cushing Kraniofaryngiom Rathkes cysta Empty sella Övriga Processer Totalt ca 6000 fall i registret