Betydelsen av patientinformation och kommunikation mellan tandvårdsteamet och patient.

Transkript

1 Betydelsen av patientinformation och kommunikation mellan tandvårdsteamet och patient. - En litteraturöversikt Ida Bill TT K6 Handledare: Lars Olsson MScDT / Univ.adj Odontologiska fakulteten

2 Sammanfattning En hälsosam och bra relation mellan tandvårdsteamet och patient består av en ömsesidig kommunikation. Kommunikation kan ses enbart som utbyte av information men påverkas i detta sammanhang av många fler komplexa element såsom informerade val, patientens utbildning, motivation, samtycke, emotionellt utbyte och relationsbyggnad Syftet med detta arbete är att genom en systematisk litteraturöversikt belysa följande frågeställningar: 1. Kommunikation mellan tandläkare och patient Information, förståelse och beslut, hur fungerar det idag? 2. Vilken betydelse har relationen mellan tandläkare och patient? 3. Vilka möjligheter har en patient att sätta sig in i de alternativ som finns? 4. Vilka faktorer påverkar patientens förväntningar och tillfredställelse i interaktionen mellan tandvårdsteamet och patienten? 5. Vilken roll spelar ekonomin in i behandlingen, både för tandläkare och patient? En systematisk litteratursökning gjordes i den elektroniska databasen PubMed med hjälp av olika kombinationer av MeSH-termer (Medical Subject Headings). Studierna i den här litteraturöversikten är utförda i olika länder och de sociodemografiska Studierna i den här litteraturöversikten är utförda i olika länder och de sociodemografiska utgångspreferenserna skiljer sig en hel del åt. Vissa får behandling med subventionerad kostnad och andra inte vilket självklart påverkar både val av behandling och inställning till tandvården som helhet. Det västerländska samhället har blivit mer konsumentinriktat vilket gör patienterna mer medvetna om det urval som finns. Vissa patienter prioriterar en låg kostnad medan andra vill ha den bästa vården oavsett pris. Utifrån de artiklar som har ingått i föreliggande studie har följande iakttagelser gjorts: Informationsutveckling och den stora tillgången till hälsovårdsrelaterade ämnen visar på en ändring i patientens förhållningssätt gentemot sin egen roll inom tandvården. En väletablerad social relation mellan tandläkare och patient är avgörande för ett tillfredställande resultat. Patienten ska känna sig bekväm, ha förtroende och uppmuntras att delta i de beslut som tas för att samstämma båda parternas förväntningar. Tandläkaren bör alltid måna om att ge fullgod information och vara medveten om patientens olika förväntningar och personlighet vid behandling. 2

3 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Inledning... 4 Bakgrund... 4 Lagstiftning och etik... 4 Modeller... 5 Ekonomiska faktorer... 5 Syfte... 5 Frågeställningar... 6 Mål... 6 Material och metod... 6 Exklusioner Tabell 1. Artikelsökning med inklusionskriterier... 6 Resultat... 7 Tabell 2. Artikelöversikt... 7 Kommunikation och relation i tandvården... 8 Behandling och beslutfattning... 9 Förväntningar och attityder Tillfredsställelse och missnöje Ekonomi och dess effekter inom tandvården Metoddiskussion Diskussion Konklusioner Referenslista Referenslista - systematisk sökning Tack

4 Inledning Bakgrund Kommunikation har en avgörande betydelse i människors liv. Hur vi uppfattar varandra och det vi försöker förmedla sker främst genom tal men även genom kroppsspråk och tonläget på rösten. 1,2 En hälsosam och bra relation mellan tandvårdsteamet och patient består av en ömsesidig kommunikation. Kommunikation kan ses enbart som utbyte av information men påverkas i detta sammanhang av många fler komplexa element såsom informerade val, patientens utbildning, motivation, samtycke, emotionellt utbyte och relationsbyggnad. 3 Under 1900-talets senare hälft började diskussionen om kommunikation mellan tandläkare och patient och dess inverkan debatteras mer och mer. R W Schabel skrev 1959 att 70 % av klagomålen inom tandvården i USA var från protesbärare och att över hälften av dessa klagomål skulle kunna lösas med ökad kommunikation. Han tar även upp den viktiga faktorn, stress, som har en stor påverkan. Patienten upplever stress av tidigare erfarenheter och tandläkaren känner stress över att prestera och vara effektiv under en kort tid. 4 Lagstiftning och etik I Sverige har vi inskrivet i Svenska Författningssamlingen(SFS) om hur tandvården ska regleras. Tandvårdslagen (1985:125) 5 säger bland annat under: 3 2. tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 4. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 5. främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. 4 Innan en undersökning eller viss behandling påbörjas ska vårdgivaren upplysa patienten om kostnaden för åtgärden. Om en följd av behandlingar behövs ska vårdgivaren upplysa patienten om de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna. Om förutsättningarna för behandlingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras ska patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen. Vårdgivaren är skyldig att på begäran av patienten ge honom eller henne ett intyg med uppgifter om vilka material som använts vid protetiska arbeten och andra behandlingar som syftat till att permanent ersätta förlorad vävnad. Lag (2008:149). 4

5 Sveriges Tandläkarförbund har även egna etiska regler 6, exempelvis: Tandläkaren får inte göra sin auktoritet gällande så att han/hon inkräktar på patientens rätt att bestämma över sig själv. 7. Tandläkaren skall utföra endast den undersökning och föreslå den behandling som han/hon finner berättigad. Modeller Forskningen av olika kommunikations- och relationsmodeller inom tandvården idag finns men är begränsade. 7 Freeman presenterar den psykodynamiska modellen 8, som ett hjälpmedel för tandvårdspersonalen avseende hur man ska förhålla sig till patienten. Det är inte en person som vårdar en annan utan två vuxna som arbetar mot ett gemensamt mål. Detta ska minska patientens stress och samtidigt hjälpa denne att acceptera behandlingen. Tandläkaren vinner på att behålla den jämlika relationen under behandlingens gång. En jämlik relation ger förbättrad effektivitet och skicklighet i beteendehantering, ökad medvetenhet om patientens behov, förmåga att anpassa behandlingen och att tillhandahålla patientinriktad vård. Ekonomiska faktorer I Sverige finns det både folktandvård och privatkliniker. Skillnaden rent ekonomiskt är att folktandvården får statlig ekonomiskt stöd för vissa utgifter medan privattandläkarna måste gå med vinst för att inte gå i konkurs. Privattandläkaren sätter också sina egna priser på de tjänster som erbjuds medan folktandvårdens priser bestäms av landstingsfullmäktige och samma taxa gäller då inom ett landsting. Enligt kommunallagen SFS 1991:900 får dock inte folktandvården drivas med vinstsyfte. 9 Syfte Syftet med denna studie är att ta reda på betydelsen av relationen och kommunikationen mellan tandvårdsteam och patient. 5

6 Frågeställningar Då det är flera olika faktorer som påverkar resultat och tillfredställelse inom tandvården togs fem stycken frågeställningar fram med fokus på relation och kommunikation mellan patient och tandvårdsteam. Mål 1. Kommunikation mellan tandläkare och patient Information, förståelse och beslut, hur fungerar det idag? 2. Vilken betydelse har relationen mellan tandläkare och patient? 3. Vilka möjligheter har en patient att sätta sig in i de alternativ som finns? 4. Vilka faktorer påverkar patientens förväntningar och tillfredställelse i interaktionen mellan tandvårdsteamet och patienten? 5. Vilken roll spelar ekonomin in i behandlingen, både för tandläkare och patient? Målet med detta arbete är att försöka belysa och svara på frågeställningarna ovan genom att göra en systematisk litteraturöversikt av de undersökningar som har gjorts i ämnet fram till idag. Material och metod En systematisk litteratursökning gjordes i den elektroniska databasen PubMed med hjälp av olika kombinationer av MeSH-termer (Medical Subject Headings) Exklusioner Artiklar som inte gick att få tag i fulltext via Internet eller bibliotekets arkiv. Artiklar som enbart riktar sig till den kliniska behandlingen utan att belysa interaktionen mellan tandvårdsteam och patient. Artiklar som består av ledare, insändare eller brev där enbart författarens personliga åsikter om ämnet diskuteras. Artiklar som inte behandlar ovanstående frågeställningar. Tabell 1. Artikelsökning med inklusionskriterier Datum Databas Ämnesord Begränsningar Antal träffar Använda i resultat 4/ PubMed "Dentist-Patient Relations"[Mesh] AND "Patient Satisfaction"[Mesh] Humans English Swedish En bredare sökning med ett större antal träffar där tandläkare- och patientrelationer samt patienttillfredsställelse var i fokus valdes som utgångspunkt för studien. 6

7 Resultat Sammanställningen av artiklarna från den systematiska sökningen finns i tabell 2. Tabell 2. Artikelöversikt Årtal Författare Format Ursprung 1992 Lahti S et al Finland 1994 Tedesco LA et al Litteraturstudie Lahti S et al Finland 1996 Lahti S et al Sinha PK et al Djupanalys av 1992 Finland USA 1998 Lewis DW et al Litteraturöversikt Newsome PR et al Litteraturöversikt Gürdal P et al Newsome PR et al Pilotstudie/kvalitativ Turkiet England 2001 Karydis A et al Krause HR et al Sondell K van Zyl I et al 2002 Nohl FS et al Sondell K et al 2003 Chapple H et al Schouten BC 2004 Anastassiadou V et al Schouten BC et al Sondell K et al 2005 Anderson R et al Bos A et all Hashim R Sakalauskiene Z et al Skaret E et al Smith PA et al Yamalik N x Der-Martirosian C et al Johnson BR et al Fallstudie Avhandling Klinisk rapport Klinisk rapport Tvärsnittsstudie Kvalitativ studie Kvalitativ studie Litteraturöversikt Kvalitativ studie 2007 Wagner J et al PI-rotation* USA Grekland Tyskland Sverige USA England Sverige England Holland Grekland Holland Sverige Wales Holland Förenade Araberemiten Litauen Norge Skottland - USA USA 2008 Ma H et al Ohrn K Reshad M et al Rowland ML Williams KA et al Fallstudie Klinisk rapport Kvalitativ studie Kvantitativ Kina Sverige USA USA USA *PI Patient Instructor, lär ut kommunikationsfärdigheter genom standardiserade rollspelsscenarier i tandläkarutbildning. 7

8 Kommunikation och relation i tandvården Förr var det vanligt att tandläkaren hade en mer dominant roll i sin yrkesutövning och patienten delade sin tandläkares åsikter, den så kallade paternalistiska modellen. 14, 24, 27,45 Inom vården har det gjorts ett antal studier för att få fram en eller flera relationsmodeller mellan vårdgivare och patient. Det har inte gjorts lika många inom tandvården men försök att applicera och ändra om befintliga modeller har gjorts av bland annat Sondell K, Den normativa(styrande) modellen där man enbart ser till de tekniska aspekterna utan att ta hänsyn till patientens uppfattningsförmåga eller känslor är bristfällig. 21,44 Den biopsykosociala modellen, en patientcentrerad modell där patienten är aktiv och kommunikationen är en samverkan mellan tandläkare och patient ger en bättre relation mellan tandläkare och patient. 20,46 Informations- och kommunikationsteknologin inom servicesektorn utvecklas ständigt. I den västerländska världen idag har patienter lättare att på egen hand ta del av den hälsoinformation som finns. Detta kan i sin tur leda till att patienten inte alltid delar samma åsikter och hälsovärderingar som tandläkaren har och att patienten sätter nya krav på sin vård. 10,14,35 Det har visat sig att en väletablerad social relation och verbal kommunikation mellan tandläkare och patient hjälper patienten att lättare beskriva eventuella sjukdomar och medicinering. Genom att patienten känner sig mer bekväm i dialogen är det möjligt för tandläkaren att finna problemet och komma på en lösning snabbt. Det ger också patienten en känsla av att ha kontroll över situationen. 37 Sondell et al 38 tar i sin artikel om tandläkarens kommunikativa roll i protetisk behandling upp sju dimensioner av den verbala kommunikation som sker: 1. Känslomässigt utbyte, beskriver både stödjande och icke-stödjande känslomässigt utbyte mellan tandläkare och patient. 2. Informationsutbyte patientens perspektiv, beskriver huvudsakligen uppgiftsfokuserat informationsutbyte. 3. Relationsbyggande utbyte, beskriver en verbal relationsbyggande strategi med hälsningsfraser, småprat m.m. 4. Informationsutbyte Tandläkarens perspektiv, beskriver tandläkarens strategi av informationssamling såväl som hur tandläkarens uttrycker sig. 5. Administrativ- och rådgivningsutbyte, tandläkarens och patientens informationssamling av administration, kliniska rutiner och pappersarbete. 6. Uppgiftsfokuserat utbyte, beskriver huvudsakligen patientens informationsgivande beteende och tandläkarens återgivningsbeteende. 7. Sociokänslomässigt utbyte, beskriver huvudsakligen känslomässig kommunikation men även informationssökande beteende i form av slutna frågor mellan tandläkare och patient. Sondell et al 38 använder dessa dimensioner som mått av kommunikation i studien. Deras slutsats var att tandläkarens individuella karaktärsdrag och verbala 8

9 kommunikation är viktig för patientens utvärdering av det aktuella mötet men av mindre betydelse för hela behandlingen. Förtroende för sin vårdgivare är nödvändig i relationen mellan patient och tandvårdsteamet. Tandläkaren bygger upp patientens förtroende genom respekt för dennes åsikter och känslor och patienten är mer villig att samarbeta. Tillsammans ger det större möjligheter för en lyckad behandling. 11 Småprat har visat sig påverka behandlingsresultatet i vissa studier 31, medan en del patienter i andra studier vill få ett rakt svar av vad de kan vänta sig. 45 God kommunikation och information är viktig, men även hur detta förmedlas. Tekniska facktermer bör undvikas för att underlätta patientens förståelse. 12,27 Några artiklar tog upp kulturella och språkliga skillnader i samband med tandvård. 39,40 Rowland ML 40 fokuserade på hur viktigt det är för tandläkaren att kunna möta patienter med en språkbarriär på ett bra sätt och kunna hantera informationsutbytet på ett korrekt sätt vare sig man har utbildade tolkar eller familjemedlemmar till hjälp. Williams KA et al 39 undersökte om det fanns skillnader i vård och kommunikation mellan tandläkare och patienter av olika etniska bakgrunder. I motsats till andra studier visade resultatet ingen större skillnad mellan grupperna. De skillnader som fanns påverkade inte helhetssynen av tillfredställelse. Ett sätt för blivande tandläkare att utveckla sin kommunikationsteknik är att skolan använder sig av PI Patient Instructors som porträtterar påhittade patienter med en specifik historia och presentation. I en studie av Wagner J et al fick studenterna gå tre ronder med olika svårighetsgrader varav de sedan fick gensvar på sina styrkor och svagheter. Resultatet var i överlag positivt och studenterna utvecklade sin kommunikationsförmåga för varje rond. Svagheterna var bland annat dokumentation av hälsorelaterade ämnen såsom symptomanalys och frågor om patienternas rök/drogvanor. 41 Enligt studien Karydis A et al gjorde 2001 i Grekland var inte patienterna nöjda med tandläkarens bemötande på grund av bristande kommunikation och dålig medvetenhet om patientens sätt att reagera. 35 Oavsett författarnas ståndpunkt eller utgångsvinkel i studierna, så har en gemensam nämnare återkommit och det är kommunikation. Många studier säger att patientens delaktighet och vilja att ställa frågor är viktig för ett lyckat resultat och patientens tillfredställelse 10, medan andra visar att det kan räcka att tandläkaren ger en fullgod beskrivning av eventuella problem och lösningar för att fylla 14, 24 informationsbehovet. Behandling och beslutfattning I jämförelse med andra vårdyrken anses tandvården vara mer personlig, intim och ha en mer långvarig kontakt med patienten eftersom även de enklare behandlingsprocedurerna kräver ett längre möte. Det faktum att behandlingen sker i munhålan som för många är ett väldigt känsligt område både fysiskt och mentalt sett gör också situationen mer utsatt. 20,35,42 Patienten har rätt att bli informerad om och delta i beslut som berör behandlingen inom hälso- och tandvården. Många länder har lagar som skyddar och bekräftar dessa rättigheter. 14 9

10 SDM Shared-decision-making är en modell för att aktivt engagera patienterna i den kliniska beslutsprocessen, men är mer vanlig inom vården än tandvården. En hel del studier visar att patienten gärna vill vara delaktig i diskussionen om behandlingsalternativen och om de ska eller inte ska undergå behandling. Patienten lämnar dock gärna över diagnos och behandlingsdetaljer till tandläkaren. 14,22,23 I Der Martirosian C et al s studie om beslutfattningsprocess vid behandling av mandibelfrakturer framgick det att patienterna är mycket måna om att få utförlig information om de olika behandlingsalternativen. Samtidigt som det var viktigt att veta fördelar och nackdelar med de olika behandlingarna och dess resultat, lades mycket vikt på tandläkarens åsikt. Rädsla för fula ärr i ansiktet var också en stor faktor när det kom till beslut av terapival. 45 Johnson BR et al undersökte ifall ett nytt hjälpinstrument, Endodontic Decision Board (EndoDB) skulle påverka beslutsfattandet inom tandvården. DB är en visuell hjälp som presenterar förhållandet mellan behandlingsresultat och livskvalitet i samband med behandlingsval. Resultatet visade att det var en liten men statistisk signifikant förbättring i patientens kunskap om behandlingsalternativ men ingen större skillnad i tillfredsställelse eller minskning av oro. 22 Chapple H et al gjorde en tvärsnittsstudie över vilken deltagarroll patienterna föredrog på en allmän klinik och studentklinik. 24 Samarbetsrollen var den som patienterna önskade medan den passiva var vanligast i verkligheten. En anledning var brist på kunskap. Patienter som var medvetna om deras vårdbehov var de som mest önskade att ha en aktiv eller samarbetsroll med tandläkaren. The dentist has to consider my opinion, because I know what is right for me Estetisk tandvård blir mer och mer vanligt. Innan behandling bör tandläkaren ta reda på om patientens förväntningar är realistiska och att det görs med patientens bästa intresse i åtanke. För att underlätta för patienten och ge en realistisk fingervisning om resultat så finns det olika hjälpmedel som t ex: 21,25,34 Uppvaxning på gipsmodell som visar tändernas form. Komposit kan användas på tänderna för att visa tilltänkta skiftningar. Svart, vattenlösligt bläck kan målas på tänderna för att mot munhålans mörker visa hur det ser ut om man vill korta ner tänderna. Datorprogram kan visa olika behandlingsalternativ, men det är svårt att få tandersättningen exakt som i datorprogrammet vilket kan ge orealistiska förväntningar. Visa bilder från tidigare behandlingar. Provisoriska tandersättningar. 10

11 Förväntningar och attityder Patienten förväntar sig att tandläkaren vet vad som fungerar bäst för just dem och det är därför viktigt för personalen att hålla sig uppdaterad vad som sker inom tandvårdens utveckling. 35 Ohrn K et al undersökte i sin studie hur pass patienters attityd mot tandläkare och tandhygienist skiljer sig åt. Det allmänna mönstret visade att deltagarna i studien var mindre negativa mot tandhygienisten än tandläkaren, medan analysen av undergrupperna(studenter, allmänna patienter och parodontitpatienter) skiljde sig en aning åt, bland annat på grund av ålder och munhälsa. Största rädslan hos alla grupper var känslan av hjälplöshet i en tandvårdssituation, att vårdgivaren inte alltid märkte om patienten behövde vila eller hade ont. Många patienter uttryckte även att de var oroliga för sämre vård om vårdgivaren hade bråttom. 19 Idealt beteende från tandläkaren kan jämställas med önskad service från patienten. 32 När den förväntade servicen inte uppfylls kan patienten uppleva obehag, men hur det relaterar till tillfredställelse i överlag är inte fullt klarlagt. 16,32 Lahti S et al skapade 1992 en ny enkät baserade på gamla studier för att undersöka tandläkares och patienters syn på den ideala tandläkaren och den ideala patienten i Finland. Enkäten utvecklades även för att kunna utföra vidare studier inom tandläkar- och patientrelationer. Jämförelser gjordes både inom och mellan grupperna för att se samband och avvikelser. Tandläkare och patienter visade sig vara eniga om synen på den ideala tandläkaren där en bra kommunikationsförmåga och att ge stöd var de viktigaste egenskaperna. Varken patienter eller tandläkare i studien gillade överdriven fysisk kontakt från tandläkaren, till skillnad från vad studier i USA har visat. Synen på den ideala patienten överensstämde framför allt på punkterna om patientens motivation, medgörlighet och flexibilitet, men var inte lika tydlig. 15 För att se om resultaten från 1992 stämde i verkligheten, undersökte Lathi S et al detta De kom då fram till att tandläkarens beteende inte motsvarade det ideala beteendet till den grad som patienternas beteende gjorde det. Området med störst skillnad var kommunikation och information, just det som ansågs viktigast i den tidigare studien. 16 Lahti S et al 1996, gjorde fortsatta studier inom området för att fastställa ifall patienter och tandläkare skiljer sig åt i deras förväntningar om den ideala rollen beträffande varandras beteende. Här fann man endast en faktor som både tandläkare och patienter förväntade sig om de respektive rollerna. För den ideala tandläkaren så var det kommunikation som än en gång stod i fokus medan hos den ideala patienten så var det hanterbarhet som båda fann viktigt

12 Tillfredsställelse och missnöje Patienttillfredsställelse ses alltmer som en viktig del av den kvalitativa vården. Flera studier anser att vård med hög kvalité inte går att uppnå utan att patienten är 10,18, 26,31 nöjd. Sinha PK et al fann i sin studie(ortodontipatienter 8-17 år) att det fanns ett starkt samband mellan ortodontitandläkares beteende och patientstillfredställelse. Tandläkarens artighet mot patienten hade speciellt stor påverkan, men även andra kommunikationsbeteenden såsom information, stöd och omsorg var viktigt. Tandläkarens sansade och självsäkra attityd och ett lugnt tillvägagångssätt inför behandling verkade öka patienternas tillfredsställelse. 13 Under en ortodontibehandling krävs det att patienten följer tandläkarens anvisningar för bästa möjliga resultat. 32 Bos A et al fann dock att patientens tillfredställelse tre år efter inte hade påverkats negativt även om de inte var medgörliga under själva behandlingen. 28 Det är inte ovanligt att en tandläkare kan tycka att en protes verkar perfekt från en funktionsmässig synvinkel, medan patienten ändå är missnöjd. För att minska risken att få en missnöjd patient är det viktigt för tandläkaren att beskriva varje steg 31,33,36, 38 och göra patienten införstådd av vad hon/han kan förvänta sig. En patient som undergår behandling i tandvården är känslomässigt inblandad medan tandvårdsteamet är professionellt yrkesinriktad. Krause et al undersökte ett större antal fall där patienten efter behandling hade lämnat in klagomål för att se den bakomliggande orsaken och om missnöjet var befogat. Resultatet visade att bara 26 av 178 fall var relaterade till faktiskt felbehandling men att kommunikationen innan behandling var otillräcklig. Patienterna var inte införstådda om behandlingens begränsningar och missnöje uppstod på grund av ej uppfyllda förväntningar. 36 Gürdal P et al fann att den viktigaste komponenten av tillfredställelse var relationen mellan tandläkare och patient. Patienterna var också nöjda med den tekniska aspekten av behandlingen. Det som ledde till mest missnöje var lång behandlingstid, troligen relaterat till att studien genomfördes på en tandvårdsskola. 37 I Skandinavien sjunker besöksnivån hos tandvården från det att folk är i tonåren till ung vuxen. Skaret E et al undersökte om norska ungdomars upplevelser som yngre inom tandvården har påverkat återbesöksfrekvensen i vuxen ålder. I allmänhet så var unga vuxna nöjda med tandvården vid 23 års ålder. Det missnöje som fanns berodde främst på den personliga relationen med tandläkaren. I överlag var kvinnor mer missnöjda än männen. 29 Anderson R et al undersökte tillgången och tillfredställelsen till akut tandvård utanför ordinarie besökstid i Wales, UK. Överlag fick akutvården bra betyg men den dåliga kunskapen hos folket om att dessa tjänster finns, oroade författarna. One survey respondent, a father of a 12-year-old boy, had not felt compelled or able to seek dental care until his son had passed out due to his dental pain. Another man with toothache had been in so much pain, and so pessimistic about the availability of dental care at weekends, that he had tried to pull his tooth out himself with a pair of pliers

13 Ekonomi och dess effekter inom tandvården För tandläkarna är en bra relation med patienten viktigt av flera orsaker. Med en missnöjd kund är risken större att patienten byter vårdgivare och kliniken förlorar inkomst. 32 Servicekvalitén är idag en avgörande faktor oavsett vilken bransch det gäller. Service och servicekvalitén har på så vis blivit en central fråga för alla sorters affärsverksamheter där världsekonomin är avgörande. 35 Ändringar från industrisamhälle till informationssamhälle gör att patienten blir den primära pådrivaren för förändringar. De nya marknadskrafterna och de köporienterade trenderna gör kundtillfredsställelse till en viktig drivkraft för framgång och värdering av kvalité i vården. 10 Studierna har gett olika svar på om behandlingskostnaden är en viktig faktor eller ej för patienter. Största problemet verkar dock vara en kommunikationsbrist och förvirring angående vilket pris som gäller. 18,32 It might be nice to have a basic idea. By the time you have opened your mouth and he says you need this, that and the other and you have no idea what the charges are for a clean-up or a filling or a crown. En patients kommentar från Newsome PR, 2000 Lewis DW et al 44 belyser olika ekonomiska analyser som kan appliceras vid protetiskt ingripande för att hjälpa både tandläkaren och patienten att göra ett informerat val. Cost-effectiviness analys (CEA) jämför den direkta och indirekta nettokostnaden av alternativa behandlingar och dess hälsoresultat, mäts vanligtvis som ett allmänt resultat. Cost-benefit analys (CBA) Jämför nettokostnader för alla behandlingsalternativ. Cost- utility analys (CUA) identifierar patienternas relativa preferenser eller värden för olika kliniska resultat som är associerade med alternativa behandlingar. De jämför två eller fler hälsoprogram eller behandlingsalternativ som till exempel konventionell mot implantatunderstödd protes både när det gäller dess kostnad och konsekvenser. De analyser som Lewis DW et al 44 beskriver är dock inte problemfria, det saknas bland annat jämförande studier bland de olika implantatsystemen. 13

14 Metoddiskussion I föreliggande studie används en bred sökning med många frågeställningar. Tanken var att försöka fånga upp en fullgod översikt och inte att göra en fördjupning i varje fråga. Samtidigt som färre frågeställningar kanske hade varit önskvärt så är det svårt att utesluta en eller flera då de alla berör varandra på ett eller annat sätt. Att undersöka en variabel utan att ta hänsyn till andra variabler kan också ge ett felaktigt resultat i slutändan. Beslutet att utesluta de artiklar som inte gick att få tag i fulltext antingen via Internet eller också bibliotekets arkiv gjordes medvetet även om det troligen påverkar helheten av litteraturöversikten. Detta val gjordes för att begränsa omfattningen av antal artiklar och storleken av arbetet. En ytterligare orsak kan läggas på bibliotekets urval av vetenskapliga tidskrifter och antagandet att de i sig har ett tillräckligt omfång. För att ytterligare avgöra artiklarnas kvalitet och relevans borde någon sorts analysmodell ha använts. Då detta inte gjordes kan urvalet av artiklar som användes i översikten ha påverkats vilket i sig även kan påverka det slutliga resultatet. I en litteraturöversikt ska de artiklar/studier sökningen resulterar i enbart presenteras och inte jämföras med varandra i resultatet. Därför gjordes ingen begränsning när det gäller pilotstudier, kvantitativa/kvalitativa studier samt litteraturöversikter i sökningen. Att bortse från en eller flera av dessa alternativ borde påverka resultatet som helhet då de behandlar/belyser ämnet på olika sätt. Till exempel: en kvantitativ undersökning kan informera om vad en större mängd människor anser, men kan inte gå in på djupet som en kvalitativ studie kan. Det är väldigt intressant att studera hur de olika tillvägagångssätten fungerade för författarna och vad man använde sig av för metoder för att dra slutsatser. I urvalet av artiklar är ingen begränsning inom olika behandlingsområden gjord, exempelvis inom ortodonti i och protetik eller vid akutfall/återbesök. Att belysa hur relationen mellan tandläkare och patient och deras kommunikation fungerar i olika situationer ger en större bild av helheten. Då syftet med föreliggande studie i huvudsak koncentrerade sig på kommunikation och relationer, gjordes ingen begränsning i vilka länder studierna hade gjorts. Intresset för vad olika länders studier ansåg i ämnet var större och viktigare än hur relevant resultatet var jämfört med Sverige. Valet att ta bort artiklar som enbart behandlar en persons personliga åsikter var självklart då de i nästan alla fallen inte har med några referenser som kan backa upp deras ståndpunkt. 14

15 Diskussion I den västerländska världen lever vi idag i ett informationssamhälle där tillgång till hälso- och vårdinformation är i stort sett omedelbar och många studier visar på förändring i patienternas beteende till att bli mer aktiva. 10,14,35 Tandvården är dock ett så specialiserat område att en bra kommunikation med tandvårdspersonalen är av stor vikt för att få full förståelse om diverse behandlingar och åtgärder. Speciellt äldre personer som kanske inte är lika informationssökande som yngre kan ha behov av tydliga förklaringar. Nästintill alla artiklar har klarlagt hur viktigt relationen mellan tandläkare och patient är för behandlingens resultat och tillfredställelse. En bra relation byggs på respekt, 10, 11, 12 ömsesidig kommunikation och förtroende. Lahti S et al 1992 trodde att oviljan till fysisk kontakt från tandläkaren grundade sig i den finska traditionen att inte ta i varandra eller kramas på allmänna platser var en stark bidragande orsak till detta. Då svenska traditioner länge har varit liknande i fråga om att få ha sitt personliga utrymme ifred, skulle det kanske vara intressant att undersöka om vi hade fått samma resultat här, då fysisk kontakt är svårt att undvika under behandling. 15 Studierna har kommit fram till olika svar angående tillfredställelse när det gäller kvinnor och män. Vissa säger att det inte finns någon skillnad, andra att kvinnor respektive män är mer missnöjda. 25, 28, 31 Vad som påverkar dessa olika svar är oklart. Skillnaderna man funnit i studierna mellan de sociodemografiska faktorerna gör att de inte går att lita på, varken när det gäller tillfredställelse eller patientdeltagande. 23,28 Detta visar än en gång att människan är väldigt komplex och att få ett resultat som går att överföra på en större population är svårt. En anledning till skillnaden mellan tandläkares och patienters preferenser för tillfredställelse kan vara att patienten mer eller mindre medvetet är känslomässigt inblandad. Tandläkaren som professionell yrkesutövare bedömer det kliniska resultatet medan patienten även blandar in sina upplevelser av behandlingen, både kliniskt och relationsmässigt. En viktig sak som tas upp är att även om patienten upplevt obehag under behandlingen så behöver det inte automatiskt leda till missnöje. Tandläkarens påverkan är här stor. En bra relation och kommunikation gör att patienten är medveten om vad som ska hända och relaterar då inte exempelvis smärtan med det slutliga resultatet. 28 Idag finns det ett ganska stort antal hjälpmedel för tandläkaren att använda sig av för att få patienten att vara mer införstådd i resultatet av en eller flera behandlingar. 25,34 Studier visar också att patienterna uppskattar detta för att kunna göra ett mer initierat beslut angående sin behandling. 45 I Skaret et al s studie tar de upp olika orsaker till varför folk i övergången till att bli vuxna minskar antalet besök till tandläkaren. Även om ekonomi som faktor tas upp i korthet så syftar diskussionen mer på tillfredsställelse/missnöje med tidigare tandvård som orsak. Idag krävs det i många fall att man studerar vidare på högskola eller universitet för att uppnå de krav som arbetsgivarna har, under den tiden har ungdomar oftast en väldigt begränsad ekonomi vilket troligen har stor påverkan till att tandläkarbesöken minskar. 15

16 Studierna i den här litteraturöversikten är utförda i olika länder och de sociodemografiska utgångspreferenserna skiljer sig en hel del åt. Vissa får behandling med subventionerad kostnad och andra inte vilket självklart påverkar både val av behandling och inställning till tandvården som helhet. Det västerländska samhället har blivit mer konsumentinriktat vilket gör patienterna mer medvetna om det urval som finns. Vissa patienter prioriterar en låg kostnad medan andra vill ha den bästa vården oavsett pris. Konklusioner Informationsutveckling och den stora tillgången till hälsovårdsrelaterade ämnen ger patienten bättre möjligheter att ta en mer aktiv roll inom tandvården. En väletablerad social relation mellan tandläkare och patient är avgörande för ett tillfredställande resultat. Patienten ska känna sig bekväm, ha förtroende och uppmuntras att delta i de beslut som tas för att samstämma båda parternas förväntningar Tandläkaren bör alltid måna om att ge fullgod information och vara medveten om patientens olika förväntningar och personlighet vid behandling. 16

17 Referenslista 1. Allwood J. Att tala utan ord. Människans icke verbala uttrycksformer. Kungliga Vitterhets Historie- och antikvitets Akademiens Konferenser 24, Nationalencyklopedin 3. Yamalik N. Dentist-patient relationship and quality care 3. Communication. Int dent J. 2005; 55: Schabel R W. Dentist-patient communication A major factor in treatment prognosis. J Prosthet Dent.1969; 21: Svenska Författningssamling (SFS) Tandvårdslag (1985:125) 6. Sveriges Tandläkarförbund. Etiska riktlinjer Sondell K, Söderfeldt B. Dentist-Patient communication A review of relevant models. Acta Odontol Scan. 1997; 55: Freeman R. A psychodynamic understanding of the dentist patient interaction. Br Dent J. 1999; 186: Franzén C. Att vara en tandläkare i folktandvården. Akademisk avhandling, Malmö 2009 Referenslista - systematisk sökning 10. Yamalik N. Dentist-patient relationship and quality care 1. Introduction. Int Dent J. 2005; 55: Yamalik N. Dentist-patient relationship and quality care 2. Trust. Int Dent J. 2005; 55: Yamalik N. Dentist-patient relationship and quality care 3. Communication. Int Dent J. 2005; 55: Sinha PK, Nanda RS, McNeil DW. Perceived orthodontist behaviors that predict patient satisfaction, orthodontist-patient relationship, and patient adherence in orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1996; 110: Schouten BC, Hoogstraten J, Eijkman MA. Patient participation during dental consultations: the influence of patients' characteristics and dentists' behavior. Community Dent Oral Epidemiol. 2003; 31:

18 15. Lahti S, Tuutti H, Hausen H, Kääriäinen R.Dentist and patient opinions about the ideal dentist and patient--developing a compact questionnaire. Community Dent Oral Epidemiol. 1992; 20: Lahti S, Tuutti H, Hausen H, Kääriäinen R. Comparison of ideal and actual behavior of patients and dentists during dental treatment. Community Dent Oral Epidemiol. 1995; 23: Lahti S, Verkasalo M, Hausen H, Tuutti H. Ideal role behaviours as seen by dentists and patients themselves and by their role partners: do they differ? Community Dent Oral Epidemiol. 1996; 24: Newsome PR, Wright GH. Qualitative techniques to investigate how patients evaluate dentists: a pilot study. Community Dent Oral Epidemiol. 2000; 28 : Ohrn K, Hakeberg M, Abrahamsson KH. Dental beliefs, patients' specific attitudes towards dentists and dental hygienists: a comparative study. Int J Dent Hyg. 2008; 6: Sondell K. Verbal communication in prosthetic dentistry. Input-processoutcome. Swed Dent J Suppl. 2001;(146): Reshad M, Cascione D, Magne P. Diagnostic mock-ups as an objective tool for predictable outcomes with porcelain laminate veneers in esthetically demanding patients: a clinical report. J Prosthet Dent. 2008; 99: Johnson BR, Schwartz A, Goldberg J, Koerber A. A chairside aid for shared decision making in dentistry: a randomized controlled trial. J Dent Educ. 2006; 70: Schouten BC, Eijkman MA, Hoogstraten J. Information and participation preferences of dental patients. J Dent Res. 2004; 83: Chapple H, Shah S, Caress AL, Kay EJ. Exploring dental patients' preferred roles in treatment decision-making - a novel approach. Br Dent J. 2003; 194: 321-7; discussion van Zyl I, Geissberger M. Simulated shape design. Helping patients decide their esthetic ideal. J Am Dent Assoc. 2001; 132: Hashim R. Patient satisfaction with dental services at Ajman University, United Arab Emirates. East Mediterr Health J. 2005; 11: Sakalauskiene Z, Maciulskiene V, Sertvytyte A. Testing of the questionnaire on dental care satisfaction in a sample of adult patients visiting dental clinics at Faculty of Odontology, Kaunas University of Medicine. A pilot study. Stomatologija. 2005; 7: Bos A, Vosselman N, Hoogstraten J, Prahl-Andersen B. Patient compliance: a determinant of patient satisfaction? Angle Orthod. 2005; 75:

19 29. Skaret E, Berg E, Raadal M, Kvale G. Factors related to satisfaction with dental care among 23-year olds in Norway. Community Dent Oral Epidemiol. 2005; 33: Anderson R, Thomas DW, Phillips CJ. The effectiveness of out-of-hours dental services: II. patient satisfaction. Br Dent J. 2005; 198: 151-6; discussion Sondell K, Söderfeldt B, Palmqvist S. Dentist-patient communication and patient satisfaction in prosthetic dentistry. Int J Prosthodont. 2002; 15: Newsome PR, Wright GH. A review of patient satisfaction: 2. Dental patient satisfaction: an appraisal of recent literature. Br Dent J. 1999; 186: Review. 33. Ma H, Sun HQ, Ji P. How to deal with esthetically overcritical patients who need complete dentures: a case report. J Contemp Dent Pract. 2008; 9: Nohl FS, Steele JG, Wassell RW. Crowns and other extra-coronal restorations: aesthetic control. Br Dent J. 2002; 192: 443, Karydis A, Komboli-Kodovazeniti M, Hatzigeorgiou D, Panis V. Expectations and perceptions of Greek patients regarding the quality of dental health care. Int J Qual Health Care. 2001; 13: Krause HR, Bremerich A, Rustemeyer J. Reasons for patients' discontent and litigation. J Craniomaxillofac Surg. 2001; 29: Gürdal P, Cankaya H, Onem E, Dinçer S, Yílmaz T. Factors of patient satisfaction/dissatisfaction in a dental faculty outpatient clinic in Turkey. Community Dent Oral Epidemiol. 2000; 28: Sondell K, Palmqvist S, Söderfeldt B. The dentist's communicative role in prosthodontic treatment. Int J Prosthodont. 2004; 17: Williams KA, Demko CA, Lalumandier JA, Wotman S. Caring for African- American patients in private practise: disparities and similarities in dental procedures and communication. J Am Dent Assoc. 2008; 139: Rowland ML. Enhancing communication in dental clinics with linguistically different patients. J Dent Educ. 2008; 72: Wagner J, Arteaga S, D'Ambrosio J, Hodge CE, Ioannidou E, Pfeiffer CA, Yong L, Reisine S. A patient-instructor program to promote dental students' communication skills with diverse patients. J Dent Educ. 2007; 71: Smith PA, Entwistle VA, Nuttall N. Patients' experiences with partial dentures: a qualitative study. Gerodontology. 2005; 22: Anastassiadou V, Katsouli S, Heath MR, Pissiotis A, Kapari D. Validation of communication between elderly denture wearers and dentists: a 19

20 questionnaire on satisfaction with complete dentures using semi-structured interviews. Gerodontology. 2004; 21: Lewis DW. Optimized therapy for the edentulous predicament: costeffectiveness considerations. J Prosthet Dent. 1998; 79: Der-Martirosian C, Gironda MW, Black E, Leathers R, Atchison KA. Decision-making process for treatment of mandibular fractures among minority groups. J Public Health Dent. 2006; 66: Tedesco LA, Garlapo DA. Social and economic factors in prosthodontic practice and education. J Prosthet Dent. 1994; 71: