BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Uppsala

Transkript

1 BESLUT / e 26; Inspektionen förvårdochomsorg Dnr / (9) Avdelning mitt Gunnar Hägglund gunnar.hagglundgivo.se Landstinget i Uppsala län Box UPPSALA Vårdgivare Landstinget i Uppsala län Ärendet Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Uppsala Beslut Landstinget i Uppsala län ska säkerställa: Att man identifierar, beskriver och fastställer de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet avseende bedömningar, dokumentation, kommunikation och prioriteringar vid psykiatriska akutmottagningen. Att berörd personal följer verksamhetens processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. En skriftlig redovisning av vilka åtgärder vårdgivaren vidtagit utifrån de ställda kraven ska vara IVO tillhanda senast den 18 december Av redovisningen ska därutöver framgå med vilken frekvens och omfattning som egenkontroll kommer att ske för att säkra verksamhetens kvalitet. För planerade åtgärder ska en tidsplan tillsammans med uppgift om vem som är ansvarig för genomförandet bifogas. Bakgrund IVO har efter myndighetens genomförda riskanalys öppnat egeninitierade verksamhetstillsyner för att granska de psykiatriska akutmottagningarna inom Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Bakgrunden är de klagomål och lex Maria-anmälningar som inkommit till IVO och där IVO bedömt att det finns ett samband mellan de bedömningar och prioriteringar som skett vid psykiatriska akutmottagningar och anmäld händelse. Inspektionen för vård och omsorg Telefon Fax Box 423 registrator.orebro@ivo.se Org nr Orebro

2 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (9) I verksamhetstillsynerna har IVO granskat bedömning, ansvar, kommunikation och prioritering vid psykiatriska akutmottagningarna. Resultatet av verksamhetstillsynerna kommer att sammanställas i en rapport. Underlag Faktauppgifter gällande bemanning, antal sökande/dygn och antal sökande fördelat per veckodag Vårdgivarens dokument: Vårdgivarens riktlinje för bakj our vid akutmottagningen för vuxenpsykiatri Vårdgivarens riktlinje för primärjour vid akutmottagningen för vuxenpsykiatri Vårdgivarens sammanfattade instruktion för primärjour vid psykiatriska akutmottagningen och psykiatriska akutvårdsavdelningen (PAVA) Vårdgivarens vårdrutin för vårdplatskoordinator Vårdgivarens vårdrutin för mobila teamet uppdragsbeskrivning Vårdgivarens vårdrutin för akut omhändertagande av psykospatienter på akutmottagningen för vuxenpsykiatri Vårdgivarens vårdrutin för läkemedel vid hemgång från akutmottagningen Vårdgivarens handlingsplan för omhändertagande av självmord och självmordsnära tillstånd vid psykiatridivisionen Verksamhetens arbetsbeskrivning för koordinator vid akutmottagningen Verksamhetens arbetsbeskrivning för akutintaget vid akutmottagningen Verksamhetens arbetsbeskrivning vid akutmottagningen avseende patienter som är gripna, anhållna eller häktade Kopior av 20 patientjournaler avseende akutmottagningsbesök och 91 anteckningar från telefonrådgivning vid akutmottagningen Inspektion den 2-3 juni 2015 Vårdgivarens i övrigt insända material: o Klinisk handbok 2012 Läkemedelsberoende, Klinisk handbok 2013 Narkotika, Klinisk handbok 2014 Alkohol, Klinisk handbok 2014 LARO-boken, Klinisk handbok 2014 LPT och Klinisk handbok 2015 Tobak & Nikotin

3 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (9) Projektplan och presentationsmaterial avseende tydliggörande och effektiviserande av telefonrådgivning Manual för litiumbehandling Riktlinjer för behandling av mani Verksamhetens arbetsbeskrivningar för omvårdnadspersonal på psykiatriska akutmottagningen samt på PAVA Verksamhetens arbetsbeskrivning vid inläggning på PAVA Checklista för daglig säkerhetskontroll Checklista för introduktion vid akutmottagningen PM angående Clozapinpatienter Verksamhetens vid rökstopp rutin för övervakning av patient vid akutmottagningen och PAVA Vårdgivarens överenskommelse mellan primärvård och psykiatrisk specialistvård kring handläggning av psykiatrisk sjukdom Samverkansdokument för psykiatrin i Uppsala och Kriminalvården samt PM med förtydligande för akutmottagningen Regelverk för schemaläggning vid akutmottagningen och PAVA Redovisning av tillsyn I verksamhetstillsynen har IVO inhämtat faktauppgifter, patientjournaler och dokument från vårdgivaren. Patientjournaler har granskats gällande psykiatriska akutbesök och telefonrådgivning. En inspektion har genomförts den 2 till den 3 juni 2015 där intervjuer har genomförts. Intervjuade personalkategorier var primärjour, bakjour, dag- och nattsjuksköterska, dag- och nattskötare. Vid intervjuerna ställdes frågor i systematisk frågeform kring dokumentation, bedömningar, samverkan och kommunikation, prioritering, anmälningsskyldighet avseende minderåriga barn samt avvikelserapportering. En återföring och dialog har skett med ledningen för psykiatrin utifrån iakttagelser som IVO gjort vid intervjuerna med persona1. Begärda dokument Faktauppgifter Av faktauppgifterna framgår att på den psykiatriska akutmottagningen tjänstgör dag- och kvällstid en sjuksköterska och två skötare. Under nätterna tjänstgör en sjuksköterska och en skötare. Sjuksköterskan är tillika koordinator på mottagningen. Mottagningen har ett mobilt team mellan klockan och som bemannas av två skötare.

4 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (9) Av mottagningens jourschema framgår att dagtid är det mestadels underläkare och AT-läkare som är dagjoursläkare. Arbetspassen som nattjour bemannas framförallt av ST-läkare. Dagtid vardagar finns en till tre bakjoursläkare och under övrig tid en bakjour. Den psykiatriska akutmottagningen har i medeltal 21 besökare per dag. Journalgranskning Journalgranskning av mottagningsbesök gjordes utifrån följande: Vilken/vilka yrkesfunktioner som bedömde patienten, om kontaktorsak, bedömning och åtgärd framgår samt om uppgifter tagits om minderåriga barn. Av den begärda dokumentationen från mottagningsbesök går det tydligt att utläsa vilka personalkategorier som haft kontakt med patienterna. Kontaktorsakerna framgår av samtliga granskade journaler. Flertalet av bedömningarna är gjorda av underläkare och i vissa anteckningar framgår att bakjouren har konsulterats. Strukturerat utförda självmordsriskbedömningar finns journalförda och i övrigt framgår att man har frågat om självmordstankar och självmordsplaner. I samtliga journalanteckningar framgår vilka åtgärder man vidtog. I hälften av journalerna finns uppgift om patienten hade barn. Journalgranskning av telefonrådgivningen gjordes utifrån följande: Vilken yrkesfunktion som hanterade telefonsamtalet samt om kontaktorsak, bedömning och åtgärd framgår. Anteckningarna från telefonrådgivningen var handskrivna på en blankett med fasta rubriker för bland annat datum, tid, mottagare, namn, personnummer, kontaktorsak och åtgärd. I var sjätte anteckning gick att utläsa efternamnet på den som mottagit samtalet. I en tredjedel av anteckningarna framgick hela eller del av patientens personnummer. I hälften av anteckningarna framgick att en bedömning, åtgärd eller rådgivning hade utförts. Vårdgivarens dokument Av arbetsbeskrivning för koordinatorn på mottagningen framgår att koordinatorn har det övergripande ansvaret för sökande till akutmottagningen, prioriteringar och väntetider. I riktlinjer för bakjour vid akutmottagningen anges att bakjouren ska stödja primärjouren vid frågor om prioriteringar, bedömningar och handläggning.

5 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (9) Intervjuer Bedömningar och prioriteringar Av intervjuerna framkom att personalen inte ansåg sig kunna göra bedömningar av patienternas psykiska tillstånd. Omvårdnadspersonalen, dvs skötare och sjuksköterskor, ansåg att det var läkare som gjorde dessa bedömningar. Omvårdnadspersonalen inhämtade anamnes och status som återgavs till läkare. Omvårdnadspersonalen angav att de gjorde en form av bedömning vad gällde vilket väntrum, det inre eller yttre väntrummet, patienten hänvisades till. Personalen uppgav olika uppgifter avseende vem som ansvarade för hur patienterna skulle prioriteras på akutmottagningen. Bakj ouren angav sig ha ansvaret för prioriteringar men förväntade sig att alla kunde göra detta. Primärjouren angav att ansvaret för prioriteringar låg på primärjoursnivå. Vad gäller omvårdnadspersonal angavs att sjuksköterskan formellt ansvarar för prioriteringar, men att det oftast är ett "gruppbeslut". Det framkom en samstämmighet vad gäller vilka patienter som skulle bedömas av primärjouren respektive bakjouren. Uttalade kriterier på detta angavs vara häktespatienter och konsultuppdrag från övriga sjukhuset. Beslut om att en patient inte skulle träffa läkare, i de fall omvårdnadspersonal bedömt att patient inte behövde det, togs i samråd med läkare. Sjuksköterskor och skötare som bemannade telefonrådgivningen ansåg att de hade tillräcklig kompetens för att ställa rätt typ av frågor. Det framkom att verksamheten nyligen förändrat sina rutiner för dokumentation av telefonrådgivning. Telefonrådgivning ska numer dokumenteras i patientens journal och inte såsom tidigare på papper som makulerades efter tre månader. Personalen gav samstämmiga uppgifter om att de ställde frågor till patienter om de hade hemmavarande minderåriga barn. Personalen var medveten om sin skyldighet att anmäla till socialtjänsten vid oro om att ett barn far illa. Kommunikation Den interna samverkan uppgavs vara mycket god. Omvårdnadspersonalen angav att de "av tradition" inte dokumenterade en egen bedömning i samband med besök på den psykiatriska akutmottagningen. Men det angavs i flera intervjuer att läkare informerades muntligt om bedömningen. Vidare angavs en samstämmig bild av att överrapportering ibland kunde bli bristfållig när det rådde en hög arbetsbelastning vid mottagningen.

6 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (9) Avvikelserapportering De flesta av de intervjuade uppgav att de har skrivit avvikelser kring händelser inom verksamheten och att de sedan kunnat följa ärendet i avvikelsehanteringssystemet. Återkoppling av inkomna ärenden sker på arbetsplatsträffar. Övrigt Vid intervjuerna angavs att flera patienter kommer till mottagningen att få recept utskrivna. Dels var de hänvisade från 1177 och vårdcentraler, men även att det berodde på brister inom öppenvården. för Återföring och dialog med ledningen vid psykiatrin Bedämning och prioritering Ledningen uttryckte det som ett problem att omvårdnadspersonal inte ser sig kunna göra bedömningar utan endast ser sig som informationsöverförare. Ledningen angav att omvårdnadspersonal ska dokumentera sin bedömning vid mottagningsbesök. I vissa få fall kan bedömningen vara att patienten inte ska träffa läkare. Ett nytt självmordspreventivt program ska införas och programmet förutsätter att mottagningspersonal kan göra en bedömning. Ledningen avsåg att arbeta vidare med frågan och hur de kan förtydliga förhållandet mellan anamnes och vad som är omvårdnadspersonals bedömning. Ledningsfunktionen uppgav även att det pågår ett arbete för förbättring av flöden och prioriteringar, exempelvis sker ett arbete med akuttider vid öppenvården. Kornmunikation Ledningen uppgav att den information som framgår av ankomstsamtalsblanketten ska dokumenteras i den datoriserade journalen. Ledningen framförde att de på ledningsnivå har en bra dialog med primärvården för att undvika oklarheter i vem som ansvarar för patienters fortsatta vård och behandling. Avvikelserapportering Ledningen uppgav att de uppmuntrade personal att skriva avvikelser. Inkomna avvikelseanmälningar fördelas till respektive chef för hantering. Avvikelsehanteringssystemet ger anmälaren ett automatiskt svar när ärendet avslutas. Alla medarbetare kan gå in i systemet och se inrapporterade ärenden. Vissa av de inkomna avvikelserna tas upp på arbetsplatsträffar och på sjuksköterskemöten. En förbättringslista är anslagen på mottagningen för att löpande åskådliggöra förbättringar

7 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (9) som sker. I vissa fall lyfts ärenden i organisationen spridningseffekt av lärandet. för att få en Övrigt Ledningen informerade om att de sedan tre veckor tillbaka genomfört en förändring så att telefonrådgivningen numera dokumenteras i patientjournalen. Ledningen angav resursbrister inom delar av psykiatrin som en orsak till att patienter sökte på akutmottagningen för att få recept. Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser 2 a och 2 e hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 3 kap. 1, 3, 6 och 17 patientdatalagen (2008:355), PDL 3 kap. 1, 6 kap. 1-2 och 7 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL 4 kap. 2-4, 5 kap. 2 och 7-8 samt 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Bedömning IVO har vid sin tillsyn funnit brister gällande psykiatriska akutmottagningens ledningssystem vad avser bedömningar, dokumentation, kommunikation och prioriteringar. Det finns en diskrepans mellan vad personalen uppger och vad ledningen uppger avseende om personalen ska göra egna bedömningar av patientens tillstånd och dokumentera bedömningen eller inte. Ledningen framförde till IVO att omvårdpersonalen ska dokumentera sin bedömning. Omvårdnadspersonalen angav att de "av tradition" inte dokumenterade egna bedömningar. Det förefaller som om ledningens uppdrag till vårdpersonalen på denna punkt inte är känd hos all berörd personal. Av 3 kap. 6 PDL framgår att en patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård. Vid tillsynen framkom även att överrapporteringen mellan personal ibland kan bli bristfållig när det råder en hög arbetsbelastning vid akutmottagningen. IVO belyser att bristande överrapportering i kombination med att omvårdnadspersonalen inte dokumenterar sina bedömningar kan innebära att viktig information inte förs vidare till den läkare som i nästa led möter patienten.

8 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (9) I insända dokument och vid intervjuerna med personal framkom det olika uppgifter vad gäller vem som ansvarade för hur patienterna vid psykiatriska akutmottagningen skulle prioriteras. En tydlighet gällande vem som ansvarar för prioritering anser IVO vara av betydelse för kvaliteten och patientsäkerheten i verksamheten. Att personalen inte har en samstämmig bild av vem som ansvarar för prioritering visar på brister i vårdgivarens ledningssystem vid psykiatriska akutmottagningen. Vid återföringen till psykiatrins ledning angavs att det är ett problem att personal inte ansåg sig kunna göra bedömningar eller ansåg att det låg inom deras uppdrag. Vidare informerade ledningen om att ett självmordspreventivt program skulle införas vilket förutsatte att personal kan göra en bedömning. Enligt 2 e HSL ska det, där det bedrivs hälso- och sjukvård, finnas den personal som behövs för att god vård ska kunna ges. Med stöd av det framhåller IVO vårdgivarens ansvar att tillräcklig kompetens finns för de arbetsuppgifter som personalen åläggs att utföra. Ovanstående bedömning visar brister gällande psykiatriska akutmottagningens ledningssystem vad avser bedömningar, dokumentation, kommunikation och prioriteringar. IVO påtalar vårdgivarens ansvar, enligt 3 kap. 1 PSL, att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls. Enligt 4 kap. 2-4 SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Vidare påtalar IVO att det är vårdgivarens ansvar att se till att berörd personal följer verksamhetens processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. Vårdgivaren har enligt 5 kap. 2 och 7-8 SOSFS 2011:9 skyldighet att utöva egenkontroll med den frekvens och i den omfattning som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. Mot bakgrund av ovanstående begär IVO att vårdgivaren inkommer med en redovisning såsom anges i beslutet. IVO konstaterar att verksamhetens tidigare rutin för dokumentation av telefonrådgivning inte uppfyllde de krav som framgår av PDL. Vid inspektionen framkom dock att verksamheten vidtagit åtgärder för att korrigera detta. IVO riktar med anledning av det ingen kritik för de tidigare bristerna i dokumentationen. Enligt 7 kap. 4 PSL ska IVO inom ramen för tillsyn lämna råd och ge vägledning samt förmedla kunskap och erfarenhet som erhålls genom tillsynen. I den aktuella tillsynen har diskussioner förts om bedömning och ansvar i samband med arbetet på psykiatriska akutmottagningen.

9 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (9) Med anledning av det bifogas ett principbeslut, fattat av IVO:s generaldirektör Gunilla Hult Backlund, som rör anställning av läkare med vikariatsförordnande enligt SOSFS 2000:6. Beslut i detta ärende har fattats av inspektören Marie Herbring. I den slutliga handläggningen har inspektörerna Herman Pettersson, Håkan Hult och Ylva Grahn deltagit. Inspektören Gunnar Hägglund har varit föredragande. För Inspektionen för vård och omsorg Marie erbring Gunnar Hägglund