Utredning av övriga nötter, hur ska vi låta bli att överdiagnostisera? Komponentanalyser. Vad kan göras hemma, på mott och nära IVA?

Transkript

1 Utredning av övriga nötter, hur ska vi låta bli att överdiagnostisera? Komponentanalyser. Vad kan göras hemma, på mott och nära IVA? Magnus Wickman Sacksska Barn- och Ungdomssjukhuset Karolinska Institutet Sörmlands läns Landsting Institute of Environmental Medicine Sachs Children s Hospital

2 Att överdiagnostisera Sjukliggöra: allergisjuk istället för allergifrisk Risk för segregation Risk att familjen fastnar i en mönster med för barnet en hämmande livsstil Kan hindra en normal psykosocial utveckling hos barnet

3 Hur ska vi låta bli att överdiagnostisera? Att inte testa alls, att inte provocera alls Och det patienten ätit förut kan lugnt fortsätta att ätas Om vi testar behöver vi ha kunskap om: - molekylär allergologi - förstå testmetodens svagheter och styrka - biologi - biokemi - psykologi/människokännedom - självkännedom

4 Varför testa och provocera med risk för överdiagnostisering? Basmat, -dryck : testning och provokation nödvändig för att förhindra ett förlängt undvikande Ej basmat/ -dryck: handikappande rädsla, segregation

5 Om anafylaxi efter att ha ätit ex jordnöt (allergenkällan känd) Behöver vi överhuvudtaget testa?

6 DET SKA FINNAS ETT LÄRANDE I EN TEST/PROVOKATIONSSITUATION?

7 Probability of symptoms to milk (%) Probability of symptoms to peanut (%) Probability of symptoms to soy bean (%) Probability of symptoms to wheat (%) Probability of symptoms to fish (%) Svagheter - tolkningssvårigheter n=195* IgE ab levels (ku A /L) Barn i BAMSE födelsekohort, 8 år N= Probability of symptoms to egg (%) n=111* Milk Egg Fish Peanut n=112* IgE ab levels (ku A /L) Soy n= 68* n=17 IgE ab levels (ku A /L) Östblom E Allergy Wheat n= OR=1.8 CI 95% IgE ab levels (ku A /L) IgE ab levels (ku A /L) IgE ab levels (ku A /L)

8 Tolkning av sensibiliseringstest behöver oftast konfirmeras med hjälp av oral provokation: Mjölk eller ägg: barnet kan växa ur sin allergi men verkar vara beroende av den maximal IgE-nivån Jordnöt, trädnötter, baljväxter och sädeslag allergi livet ut? - alla dessa födoämnen innehåller samma allergena proteiner, dvs stabila lagringsproteiner och LTP

9 Tolkning av sensibiliseringstest behöver oftast konfirmeras med hjälp av oral provokation: Mjölk eller ägg: barnet kan växa ur sin allergi men detta verkar vara beroende av IgE-nivån Jordnöt, trädnötter, baljväxter och sädeslag livet ut? - alla dessa födoämnen har samma allergena proteiner, dvs stabila lagringsproteiner och LTP Patienten klarar provokation mot: mjölk och ägg - tolerant oavsett om spec IgE föreligger varar livet ut? nötter, baljväxter, fröer- tolerant den dagen men vad sen?

10 Editors: Jörg Kleine Tebbe Marcus Ollert Paolo Matricardi Ronald v Ree Global co-author list of 40 people

11 Utifrån kunskaper om molekylär allergologi i komb med sjukdomshistoria kan vi idag bättre skräddarsy råden: Undvik helt även mindre mängder Du bör undvika att äta i ren form, osannolikt att mindre mängder ger upphov till svår reaktion Du kan äta om du vill även större mängder 11

12 Diagnostisk förbättring med KD? Sensiblisering vs Allergi Immunologi vs Symptom Sensibilisering mot allergen extrakt Klinisk allergi Subklinisk sensibilisering - låga IgE nivåer Svag korssreaktion Komponentbaserad diagnostik Modifierad efter Jonas Lidholm

13 Diagnostisk förbättring med KD? Sensiblisering vs Allergi Immunologi vs Symptom Överdiagnostik Klinisk allergi Pollen Pälsdjur Bi Vissa födoämnen

14 Om serologisk korsreaktivitet vilka molekyler är involverade i överlappande IgE? Svag korsreaktivitet: ofarlig? Stark korsreaktivitet: potentiellt farlig? Stabila vs labila proteiner Liten vs hög proteinförekomst Profilin Pru p 4 (Hev b 8)Latex Birch/alder pollen LTP Pru p 3, Cor a 8 Peach Hazel nut ,4 17,4 12,4 4 years 8 years 16 years Bet v 1 BP Mal d 1 Apple Cor a 1.04 Hazelnut Ara h 8 Peanut Pru p 1 Peach Aln g 1 Alder Api g 1 Selleri Act d 8 Kiwi Gly m 4 Soy PR-10 Bet v 1, Cor a 1, Pru p 1 Storage proteins Cor a 9, Cor a 14 Westman M et al, JACI

15 Svag vs stark korsreaktivitet beror på Den primära aminosyrasekvensen 3-D structure Graden av homologi Proteinets biologiska funktion (ex.: lagringsprotein samma protein molekyl) 17

16

17 Med KD/molekylär allergologi, kan vi bättre förutsäga vilka som kan riskera en systemreaktion framöver vid exponering? Eller omvänt: om ett förtärt födoämne kan anses som säkert eller som bara kommer ge upphov obehag men som är ofarliga? 19

18 Men hur kan vi veta när serologisk korsreaktivitetkan resultera i klinisk korsreaktivitet från svag till stark? Aminosyrasekvens identitet < 30% Ingen IgE korsreaktivitet 30-70/75% IgE reaktivitet, men inga symptom > 75-80% Symptom

19 Sequence identity to Ara h 1 to Ara h 2 to Ara h 3 By J Lidholm Oct 2012

20 Figure 3: Amino acid sequence identity among 7S globulins from different legumes and tree nuts 7S globulins Ara h 1 (P43238) Cor a 11 (AAL86739) Jug r 2 (AAF18269) Ana o 1 (AAM73729) Pis v 3 (ABO36677) Gly m 5 (BAC78524) Gly m 5 (BAC78524) Pis v 3 (ABO36677) Ana o 1 (AAM73729) Jug r 2 (AAF1826 9) Cor a 11 (AAL86739) Ara h 1 (P43238) 47% 33% 27% 35% 34% 100% 33% 51% 55% 49% 100% 37% 42% 35% 100% 31% 81% 100% 32% 100% 100% By Jonas Lidholm Jug r 2 is a glycosulated molecule

21 Figure 2: Amino acid sequence identity among 2 S albumins from different legumes and tree nuts 2S albumins Ara h 2 ACN62248) Cor a 14 (ACO56333) Jug r 1 (AAM54365) Ana o 3 (AAL91665) Pis v 1 (ABG73108) Gly m 8 (P19594) By Jonas Lidholm Gly m 8 (P19594) Pis v 1 (ABG73108) Ana o 3 (AAL91665) Jug r 1 (AAM54365) Cor a 14 (ACO56333) Ara h 2 ACN62248) 36% 32% 24% 28% 29% 100% 25% 41% 47% 66% 100% 23% 39% 28% 100% 24% 72% 100% 25% 100% 100%

22 Figure 4: Amino acid sequence identity among 11S globulins from different legumes and tree nuts 11S globulins Gly m 6 (P11828) Pis v 5 (ACB55490) Ana o 2 (AAN76862) Jug r 4 (AAW29810) Cor a 9 (AAL73404) Ara h 3 (AAW56067) Ara h 3 (AAW56067) Cor a 9 (AAL73404) Jug r 4 (AAW29810) Ana o 2 (AAN76862) Pis v 5 (ACB55490) Gly m 6 (P11828) By Jonas Lidholm 66% 49% 44% 47% 47% 100% 51% 61% 60% 76% 100% 51% 62% 63% 100% 50% 81% 100% 50% 100% 100%

23 Vad kan evolutionen lära oss, dvs botaniskt släktskap?

24 Mild vs Strong cross reactivity or Co-sensitization Example: A child who newly reacted to peanut which he has eaten before. Has likely been eating soy products ku/l Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3 Gly m 5 Gly m 6 7S globulin Homology 43% 11S globulin Homology 60%

25 Svag vs stark korsreaktivitet eller co-sensibilisering Example: A child who newly reacted to peanut which he has eaten before. Has likely been eating soy products ku/l ku/l Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3 Gly m 5 Gly m 6 0 Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3 Gly m 5 Gly m 6 7S globulin Homology 43% 11S globulin Homology 60% 7S globulin Homology 43% 11S globulin Homology 60%

26 ku/l 50 Stark vs Svag Cashew Pistaschio Ana o 2 Pis v 5 7S globulin Ana o 1 Pis v 3 11 S globulin ku/l Other treenut 7S glob vs Ara h % Other treenut 2S albumin vs Ara h % Other treenut 11S glob vs Ara h % Sequence identity both 81%

27 Med kunskap om homologi och sekvensidentitet: Identifera den/de primära sensibiliserande allergenen - om högt jämfört med det primära: starka korsreaktivitet (potentielt farligt) - om högt IgE mot andra allergen trots svag korsreaktivitet: co-sensibilisering Om låga IgE, uteslut primär sensibilisering mot en unik allergenmolekyl/allergen (reaktioner vid låga nivåer Ara h 2, Cashew)

28 Reduction in IgE over time Reduction in IgE to casein and ovomucoid indicate increased chances of tolerance 10 times reduction to cashew and pistachio nut allergen component IgE during 1-2 years time tolerance? Reduction in Ara h 2 over time?

29 Vem ska provoceras var? IVA? Sjukhus med närhet till intensivvårdsavd? Barnmottagning öppenvård? Hemma?

30 Om provokation oavsett var? Beredskap att ta hand om en akut reaktion Skriven beh. plan för att kunna ta hand om en akut reaktion Lärandemål Snabb återkoppling med ordinarie team

31 Lärande Reaktionens svårighetsgrad i relation till dos - klarade liten dos tros tidigare anafylaxi - måttlig reaktion på slutdos - anafylaxi på liten till måttlig dos - det blev inte så illa som föräldrarna befarat Akut behandling - föräldrar/ barnet genomförde behandlingen - föräldrarna/barnet fick uppleva hur bra akutmedicinen/medicinerna fungerade

32 För vem är egenvårdsplanen till för: Patienten? Omgivningen?

33 Behandlingsplan KRAFTIG REAKTION, vid lindrig reaktion vänd på bladet Patient: namn, f.nr. Vid en kraftig reaktion: Använd adrenalinsprutan utan dröjsmål Vad är en kraftig reaktion: Oftast symtom från flera organ som förvärras snabbt Vilka är symtomen vid en kraftig reaktion: 1. Utbrett nässelutslag, kraftig rodnad eller svår klåda stora delar av kroppen 2. Tydliga andningsbesvär och svårt att andas, besvärande hosta 3. Upprepade kräkningar, magkramp 4. Ökande svullnad i mun och svalg med heshet eller svårt att tala 5. Kallsvett, blekhet 6. Oro, ångest, tilltagande trötthet, medvetslöshet Gör så här vid kraftig reaktion: 1. Använd adrenalinsprutan NU. TVEKA INTE! Kan upprepas efter 5-15 minuter. Sprutas in vid lårets utsida igenom kläderna. 2. Två doser luftrörsvidgande astmamedicin (blå) om sådan medicin finns. Upprepa med 2 doser efter 5-10 minuter. 3. Om andningsbesvär sitt upp annars ligg ned 4. Vid medvetandepåverkan ligg med fötterna högt 5. Ring 112 för ambulanstransport till närmaste sjukhus 6. Kontakta anhöriga Telefonnummer anhöriga: 1: (namn: ) 2: (namn: )

34 Snabb återkoppling Hur uppfattade familjen provokationsresultatet? Hur uppfattade de reaktionen? Hur fungerade akutmedicinerna? Är familjen mer eller mindre rädd? Känner man sig trygg med den behandling barnet ska använda sig av i en akut situation? Vågar barnet börja äta/drick det som prövades? Våga resa/våga flyga utan att larma innan? Får jag varna för Nötallergikernas vänner

35 Men provokation var? Hemma: - ingen systemreaktion är att förvänta, har heller aldrig varit en sådan. - Om tid förhöjt IgE (mjölk/ägg) och mer än 50% fall och vid kontroll låga nivåer - Fall på 50% eller mer i IgE för nötter, fröer eller baljväxter: tolerans inte att förvänta. Ej hemmaprov - Har adrenalin tidigare förskrivits: ej hemma prov

36 Men provokation var? IVA: - Läkemedel som måste injiceras

37 Men provokation var? Barnmottagning öppenvård: Luftburen provokation Oral provokation - Ingen reaktion från nedre luftvägar eller cirkulation är att förvänta - Har tidigare inte reagerat med sådan - CAVE: tidigare systemreaktion på liten dos

38 Men provokation var? Barnmottagning sjukhus: - resten

39 Patienten klarar provokation galant Uppnåddes fulldos? Hel portion om baslivsmedel? Om provokation ua med tänkt slutdos, vilka besked kan vi ge? - tolerant livet ut eller du tålde det förtärda födoämnet idag - finns det en risk för framtida reaktion? - ska provokationsschemat se annorlunda ut för olika patientgrupper? Uppdelas i två omgångar? Ska IgE kontrolleras före och efter? Ska CD-sens kontrolleras?

40 Slutord: Alla barn har rätt att få veta exakt (om så önskas) 1.vilka födoämnen de tål 2.Vad som kan bli obehagligt 3.Vad som kan bli farligt 4.Att adrenalin om pennan injiceras ganska så omgående är världens bästa livförsäkring

41

42 Europreval table Prevalence of sensitisation to tree nuts and seeds in adults of mostly Westerrn Europe, Australia and USA Overall (%) Overall, excluding birch pollen positive (%) Hazelnut Sesame Buckwheat Peanut Walnut Sunflower Poppy seed Mustard