Hjärnskakning Idrottsmedicinsk temadag, 20 oktober 2016

Transkript

1 Hjärnskakning

2 Citat ur journal Tackling från sidan Ingen direkt huvudvärk eller illamående spelade 2:a period, bröt inför 3:e upplevde flimmer på vä öga.

3 Citat ur journal Tackling smäll mot huvudet. Huvudvärk efteråt inget illamående, Huvudvärk borta efter några minuter prövar återgång i spel men känner sig seg

4 Citat ur journal Tackling mot sarg, slog i huvudet mot isen vid fallet. Kände efter match huvudvärk. Avvaktar med diagnos till imorgon.

5

6 Terminologi Commotio = Concussion = Hjärnskakning =mtbi = mild Traumatic Brain Injury Subconcussion = Traumatisk hjärnskada utan symtom men med bevis för skada.

7 Vad händer med hjärnan vid hjärnskakning?

8 Definition Tillfälligt ledningshinder som ger en kortvarig störning men som alltid läker bra. Om inte bra - psykiska problem Läkarutbildningen 70 talet

9 Definition Tillfälligt ledningshinder som ger en kortvarig störning men som alltid läker bra. Om inte bra - psykiska problem Läkarutbildningen 70 talet

10 Definition En patofysiologisk process i hjärnan, utlöst av ett våld direkt eller indirekt - mot huvudet. En störning i hjärnans funktion som är orsakad av en hjärnskada.

11

12

13 Neurometabola kaskaden

14 Hjärnskadans dynamik

15 Hjärnskakningar ökar!

16 Incidens Idrottsrelaterad hjärnskakning 1998: 20/ inv/år i USA 2011: 46/ inv/år i USA

17 Incidens (= antalet nya fall/tidsperiod) 1978/79 0,5 / lag och år Hjärnskakningar: 4% av alla / lag och år Hjärnskakningar: 14 % av alla 2015/16 4,3 / lag och år Hjärnskakningar: ca 16% av alla

18 DIF och LHF incidens (skador/1000 matcher) commotio/1000 matcher

19 Hjärnskakningar ökar! Varför?

20 Ökad medvetenhet? Omedvetenhet hos de aktiva? Ökad aggressivitet i kontaktsporter? Ökad fysisk prestationsförmåga som leder till ökad risk? Sämre skydd? För bra skydd?

21 Mörkertal Stort mörkertal 90 % av idrottscommotio enl NIH % av idrottscommotio enl ACSM 2006

22

23 Alla mår bra! Det är fyra fingrar. Jag mår bra. Det är ingen hjärnskakning Lite huvudvärk bara. Jag kan spela.

24 Varför nonchaleras skadan? Han verkar vara OK nu så det kan inte vara något? Vi har redan en spelare med hjärnskakning! Coachen tycker jag ser hjärnskakning hos alla! Det är ju slutspel och då måste det tålas lite mera! Det är överdrivet att det skulle vara så farligt med hjärnskakning! Alla blir helt bra! Det hör till att man ibland ser stjärnor - inte kan väl det vara hjärnskakning.

25 Varför man inte rapporterar symtom Orsak Procent Trodde inte det var så allvarligt Ville inte sluta spela Visste inte att det var en hjärnskakning Ville inte svika lagkamraterna McCrea, 2004

26 F.d. NFL spelare

27 Skadetyper Allt våld som får hjärnan att röra sig inne i skallen Direkt trauma Vanligare dock med indirekt trauma tackling mot kroppen där kroppen roterar i relation till skallen whip lash våld

28 Skadetyper Direkttrauma Lokala skador med kontusioner och blödningar (SA och SD). Ses ffa i svåra hjärnskador Indirekta trauma Diffus skada Sträck och slitningar i hjärnvävnaden Diffuse Axonal Injury (DAI) Orsakas av acceleration och deceleration av hjärnan Linjär acceleration - tolereras Rotatorisk accleration - tolereras sämre

29

30

31

32 Definition Without the presence of a biomarker or confirmatory test, concussion can be defined as the clinical manifestation of an underlying brain injury McCrory et al., 2013

33 Symtom kortvarig medvetslös huvudvärk dimkänsla skallen som i bomull overklighetskänsla bakfull förvirrad beter sig annars minnes rubbning/ lucka nedsatt konc. förmåga kramper balans problem yrsel illamående kräkning synstörning (ex vis ser stjärnor) ljuskänslighet öronsusningar

34 Symtom Huvudvärk Yrsel Konc svår Konfusion Ljuskänsl Illamående Amnesi Slö Ljudkänsl Tinnitus Irriterad Medvetslös

35 Fråga Hur mår du på en skala mellan 0 och 100 %? Vad är det som gör att du inte mår 100 %?

36 Misstänker man hjärnskakning är det hjärnskakning!!

37 Diagnostik Symtom

38 Diagnostik Datortomografi/skiktröntgen Används för att påvisa blödningar inne i hjärnan Magnetkamera

39 Diagnostik Nya undersökningsmetoder (forskning) funktionell magnetkamera (fmri) Diffusion tensor imaging - DTI Positionsemissionstomografi (PET)

40 Diagnostik SCAT3 King-Devick test Neuromarkörer Neuropsykologiska tester

41 Symtomvärdering SCAT3

42 Kognitivvärdering SAC SCAT3

43 Balansvärdering BESS SCAT3

44 King-Devick test

45 Hjärnskademarkörer

46 Biomarkörer som avspeglar olika patofysiologiska processer i hjärnan SNTF S100β NSE

47 Hjärnskakningsstudie i SHL 2012/ /15 Flera olika äggviteämnen studerades S-100β NSE Total tau Fregmenterad tau: Tau-C, Tau-A NFL SNTF VILIP-1

48 Hjärnskakningsstudie i SHL 2012/ /15 S-100β - steg inte i jmf med baseline NSE - steg inte Total tau - steg signifikant Fregmenterad tau: (Tau-C, Tau-A) - Tau-a steg NFL - steg SNTF - steg VILIP-1 - steg inte

49 Hjärnskakningsstudie i SHL 2012/ /15 Total tau ; Tau A och SNTF Alla dessa korrelerade till return to play. Dvs ju högre värde desto längre till RTP T-tau, AUC (.91 [95% CI ]) S-100B, AUC (.68 [95% CI ]) NSE, AUC (.54 [95% CI ]) 100 Sensitivity % % - Specificity%

50 Subconcussive blows Traumatisk hjärnskada utan symtom på commotio Fotbollmedicinskt möte Stockholm

51 Subconcussive blows Amerikanska fotbollspelare uppvisar förändringar på fmri efter säsong Försämrad minnesfunktioner Kontaktsportare (fotboll, ishockey) sämre förmåga till inlärande av nytt. Sjuklighet i hjärnan hos idrottare som dött och inte haft commotio Nedsatt kognitiv förmåga efter fotbollsträning med nickar

52 Subconcussive blows

53 Neuropsykologiska tester Datoriserade Populära i USA/Canada Värdet av dessa är omdiskuterat

54 Terapi

55 Avsluta aktivitet!

56 Misstänkt commotio avbryt omedelbart Aldrig återkomma samma dag

57 Att tänka på Våldet mot skallen kan vara bagatellartat. Inte alltid symtom initialt. Misstänk alltid c. om symtom av commotiotyp i kontaktidrott/fallit vid ex vis utförsåkning. Symtomen komplexa så att det kan vara annat än c.

58 När till läkare/sjukhus? Svår nacksmärta Ökad förvirring/konfusion/irritabilitet Svår eller ökande huvudvärk Upprepade kräkningar Ovanligt uppträdande Generella kramper Dubbelseendes Domningar etc i arm/ben

59 Brain cool

60 Kylbehandling av hjärnan 15 studier visat effekt vid:stroke, TBI, hjärtstillestånd. Temp reduktion 0,3-1,3 grader Ej gjort på mtbi

61 Före RTP värdera SCAT3 Symtom Kognitiv förmåga Balans Ögon King-Devick test

62 Prognostiskt ogynnsamt Yngre Migrän efteråt Kvinnor Yrsel vid olyckstillfället Multipla c. tidigare Minneslucka Långvarig huvudvärk

63 Ej prognostiskt neg Medvetslöshet < 1 min Initiala kramper

64 Prevention Hjälm Beror lite på idrott och skyddar bara mot direkt våld Förebygger allvarliga hjärnskador men oklart om de reducerar antalet hjärnskakningar Fotbollshjälm har visat ha effekt hos tjejer Regeländringar exvis förbjud tacklingar inom ungdomsishockey

65 Halskrage Teori: Ger en halskompression och minskad venöst återflöde och lite mera blod i hjärnan vilket skulle ge mindre rörelse av hjärnan vid trauma

66 Halskrage Studie: Randomiserad studie på Am fotboll. Fynd. Mindre förändingar i hjärnans microstruktur hos de med krage tydande på viss skyddseffekt.

67 Sekundär prevention Fullständigt återställd efter en första c. Om ny commotio inom 1 år tar det längre tid för att bli symtomfri. Om > 2 tid c. tar det mer än dubbelt så lång tid att återkomma. Om 1 c > 1 år tidigare var det ingen ökad bortovaro

68 Prognos

69 Symtom och prognos Ingen relation mellan typen av trauma och initiala symtom till svårigheten av commotio. Guskiewicz et al., 2007

70 När är symtomen borta? American high school football 22 % < 1 dag 29 % > 1 v 77 % åter inom 3 v

71 Effekt av upprepade skalltrauma Ökad känslighet och risk för ytterligare skalltrauma. Lättare att få nya skador efter mindre våld (Barkhoudarian et al 2011; Zemper 2003) Ökad risk för minnes- och kognitiva problem. (Guskiewicz et al. 2005) Hjärnskakningar blir mer svårartade och ger mer besvär. (Covassin, 2008; Collins 2002; Guskiewicz, 2003; Iverson, 2004)

72 Följder Ökad risk för nya allvarligare skador efter commotio i ishockey (Nyberg, Tegner et al 2014) Commotio patienter verkar mera skadedrabbade jämfört med andra skadade. (Burman, Tegner et al 2014)

73 När är det ett bestående Post Concussion Syndrome? Duration > 1 mån Minst 3 av följande symtom Trötthet Sömnrubbning Huvudvärk Yrsel Ångest, Depression etc Personlighetsförändring Apati Lättirriterad

74 Problem i framtiden? Personlighetsstörningar Försämrat minne Depressioner Nedsatt impulskontroll Demens Parkinsonism Kronisk traumatisk encefalopati Hormonella rubbningar Suicidal

75 mtbi 11 års uppföljning SF 36 Åhman et al., 2013

76 "Pappa leker aldrig längre för han har hjärnskadning" Sanny Lindström

77

78

79 Långtidseffekter Kronisk traumatisk encephalopati Demens Parkinsonism Ataxi Balansstörningar etc.

80 Chronic Traumatic Encephalopati (CTE)

81 Slutat pga commotio n: 64; m: 58; Kv: 6

82 Slutat pga commotio NFL förhöjt - tecken på nervcell skada Arlanda

83 Slutat pga commotio Amyloid sänkt - tecken på begynnande Alzheimer? Arlanda

84 Problem idag Största problemet är att vi inte diagnosticerar concussion Subconcussive blows är oroande Vilka c. är farliga? Finns det ofarliga c.? Oklar om dagens rehab schema är rätt. För kort? När skall man sluta?