Promenaden basbehandling vid diabetes

Transkript

1 Sydvästra Läkemedelskommittén Utbildning i medveten läkemedelsanvändning & Nyanserad läkemedelsinformation Nummer 1 April 2004 FiF Farmaka i Fokus Behandlingsrekommendationer vid hypertoni Pollensäsongen cetirizin och loratadin är förstahandsval Information från Sydvästra läkemedelskommittén Promenaden basbehandling vid diabetes Depressionsrapporten från SBU ur ett primärvårdsperspektiv

2 Läsning av depressionsrapporten från SBU ur ett primärvårdsperspektiv Depression är en vanlig sjukdom. I SBUrapporten kan man läsa att unipolär depression är globalt den fjärde mest vanliga sjukdomen, efter djupa luftvägsinfektioner, diarréer och perinatala sjukdomar. I primärvården i sydvästra Stockholm utgör de psykiatriska diagnoserna depression, kris, ångest, sömnstörning, utbrändhet och paniksyndrom 8% ( besök) när de 40 vanligaste diagnoserna inrapporterats från 25 vårdcentraler. Depression står för cirka hälften av dessa. I rapporten Behandling av depressionssjukdomar granskas studier och 300 metaanalyser (huvudsakligen randomiserade studier) som täcker alla behandlingar och alla åldersgrupper artiklar utgör bakgrundsmaterial. Depressionsrapporten innehåller inte riktlinjer för behandling men är ett viktigt kunskapsunderlag för kommande riktlinjer som Läkemedelsverket i höst, i workshops med utvalda specialister, kommer att arbeta fram. Målet med depressionsbehandling ska vara tillfrisknande vilket inkluderar återvunnen arbetsförmåga och social funktion. Några generella slutsatser Målet med depressionsbehandling ska vara tillfrisknande, vilket inkluderar återvunnen arbetsförmåga och social funktion. Detta mål uppnås för det stora flertalet om tillgängliga behandlingsmöjligheter utnyttjas konsekvent. De flesta som drabbas av depression får ytterligare minst en sjukdomsperiod senare under livet. Om patienten blir symptomfri med läkemedelsbehandling minskar risken för återfall om behandlingen fortsätter med samma dos i minst sex månader. Läkemedelsbehandling under ett helt år minskar risken ytterligare för återfall. Plötsligt avbrott i behandlingen med SSRIpreparat kan orsaka utsättningsreaktioner. Den första påbörjade läkemedelsbehandlingen leder till otillfredsställande resultat - utebliven effekt eller biverkningar - för var tredje patient i genomsnitt. Ljusterapi har inte en bättre effekt än placebo vid årstidsrelaterade depressionstillstånd. Det finns inga säkerställda skillnader i effekt mellan olika anti-depressiva medel vid behandling av lindriga och måttliga depressioner. Struktur lönar sig Det finns goda evidens för att en strukturerad behandlingsorganisation, liknande den som organiserats för personer med kroniska kroppsliga sjukdomar, är överlägsen rutinmässig handläggning. Hur diagnostiserar vi bäst depression? Ofta söker patienten för kroppsliga symptom, som ibland kan vara så påtagliga att det är svårt att leta sig utanför det somatiska tillståndet. Speciellt besvärligt kan det vara hos män, som ofta uttrycker depressioner mindre tydligt än kvinnor. När vi ska diagnostisera en misstänkt depression kan vi ta hjälp av flera instrument. DSM-IV har diagnoskriterier för depressionsperioder. Det finns även andra skalor som man kan använda. Becks depressionsinventorium (BDI) och Hospital Anxiety and Depression Scale är screeninginstrument. Montgomery-Åsberg Depressions Rating Scale (MADRS) kan användas som självskattningsskala för att mäta djupet på depressionen, vilket är av stor nytta vid utvärdering av behandlingen och för att patienten själv ges möjlighet att ta ställning till sin sjukdom. Lindrig till måttlig depression Antidepressiva medel visar i korttidsstudier bättre effekt än placebo, men skillnaden vid lindriga depressioner är inte stor. Vissa typer av psykoterapier, kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell psykoterapi är lika effektiva. Effekten av kognitiv terapi varar längre än den av läkemedelsbehandling. Dystymi Vid kronisk låggradig nedstämdhet en duration om minst två år har läkemedelsbehandling större effekt än psykoterapi. Svår depression Läkemedel och ECT är de bäst dokumenterade behandlingarna. Viss kombinationseffekt av psykoterapi och antidepressiva läkemedel finns. 2

3 Pollensäsongen cetirizin, loratadin och budesonid är förstahandsval I Kloka Listan för 2004 rekommenderas två perorala antihistaminer, loratadin - Clarityn och cetirizin Cetirizin Biochemie. Patentet för Clarityn gick ut i februari Vid expediering av utfärdat Clarityn-recept kan apoteken byta till billigare loratadin-generika (LÄKSAK har ännu ej bestämt leverantör). Clarityn finns endast i förpackningar innehållande maximalt 28 tabletter (receptfria och icke rabatterade), Clarityn S (munlösliga, betydligt dyrare) och oral lösning. För att skriva ut loratadintabletter i 30- eller 100-förpackning används lämpligen loratadin-generikum där namnet loratadin följs av leverantörens namn. Loratadin som oral lösning finns endast med namnet Clarityn. Cetirizin som oral lösning eller orala droppar har namnet Zyrlex. Tyvärr tillhandahålls inte längre oral lösning för Cetirizin Biochemie, utan finns nu endast för Zyrlex. Den nasala steroid som rekommenderas på Kloka Listan vid allergisk rinit är Budesonid Scand Pharm. Ett av LÄKSAKs kloka råd är att använda den svagare styrkan, dvs 50 µg och titrera ut lägsta effektiva dos. Initialt används 2 spraydoser budesonid 50 µg i vardera näsborren på morgonen (halv FASS-dos!) och när effekt uppnåtts försöksvis 1 spraydos i vardera näsborren på morgonen.de mest använda nasala steroiderna har likartad dokumentation och är ekvipotenta µg för µg. Redaktionen i samarbete med Stig Sjöstedt Apotekare Medlem i LÄKSAKs expertgrupp Andningsorgan och allergi Märkning i våra arbetsdatorer En märkning i våra arbetsdatorer av de läkemedel som rekommenderas i Kloka Listan gör att vi enkelt kommer åt dem. I sydvästra Stockholm är denna märkning installerad nästan överallt. Om du saknar märkning och är intresserad eller om du har problem med uppdatering av märkning kontakta birgitta.danielsson@sll.se forts... Tricycliska läkemedel har visat sig ha en bättre effekt än SSRI för inlagda patienter (svårare sjukdom). Behandling av äldre God effekt finns av läkemedel och psykoterapi har setts upp till 75 års ålder. Studier av personer över 80 år saknas helt! Barn och ungdomar Vid depressioner hos barn och ungdomar har endast ett antidepressivt läkemedel (fluoxetin) visats ha effekt på kort sikt. Inget antidepressivt medel är godkänt för denna åldersgrupp i Sverige. Återfallsrisken är lika hög som hos vuxna, men kontrollerade långtidsstudier saknas helt. Kognitiv beteendeterapi och interpersonell psykoterapi har ett måttligt vetenskapligt stöd för behandling, men långtidseffekter är otillräckligt dokumenterade. Fortsatt läsning och utbildning Ovanstående är endast en kort presentation av SBU-rapporten. Den finns i en sammanfattad och lättläst form att hämta på För att få en bakgrund till rapporten rekommenderar jag att du läser det inledande kapitlet Depressionssjukdomar - historik, diagnostik och epidemiologi som ger många nya och spännande infallsvinklar! Det medicinska programarbetet MPA i SLL har nyligen tagit fram ett vårdprogram för behandling av depression som finns att läsa på Sydvästra läkemedelskommittén kommer att under hösten erbjuda utbildning i handläggning av depression i primärvården. Birgitta Danielsson dl Gröndals vc och informationsläkare Sydvästra Läkemedelskommittén 3

4 Promenaden basbehandling vid diabetes Såväl Nationella riktlinjer som rekommendationer från Läkemedelsverket pekar ut motion som basbehandling för diabetes typ II. Amerikanska riktlinjer är ännu tydligare. Studier visar att motion hos diabetiker sannolikt minskar hjärt-kärlsjuklighet, skjuter upp diabetesdebuten och förbättrar parametrar som HbA1c, blodtryck och lipider. Förskriv Promenaden med normaldoseringen 30 min x 1 till dina diabetespatienter! Svenska rekommendationer motion är basbehandling I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetes från 1999 påtalas att fysisk aktivitet har en rad gynsamma effekter vid diabetes som ökad livskvalitet, förbättrade blodglukosvärden, minskad vikt, ökad perifer insulinkänslighet, förbättrad syreupptagningsförmåga, lägre nivåer av triglycerider och blodtryck samt ökning av HDL-kolesterol. Lågintensiv motion av uthållighetstyp har dokumenterat värde. Motion skall på alla sätt uppmuntras och utgör rätt doserad ett viktigt led i behandlingen av typ 2-diabetes, främst när det gäller personer med övervikt. I Läkemedelsverkets rekommendationer från 2000 framhålls att motion har avgörande betydelse för att förebygga diabetes. Epidemiologiska data och interventionsstudier, framför allt på högriskgrupper för diabetes (personer med nedsatt glukostolerans, släktingar till patienter med typ 2 diabetes), talar för att 30 minuters promenad dagligen avsevärt reducerar risken för insjuknande i diabetes. Icke-farmakologisk behandling anges som basen för all behandling av patienter med manifest diabetes. Den syftar till att optimera blodglukoskontroll och reducera risken för mikroangiopati och kardiovaskulär sjukdom. Motion kan leda till förbättrad blodglukoskontroll på grund av ökad perifer Hemsidan för Dig som ordinerar fysisk aktivitet! En manual om betydelsen av fysisk aktivitet för att förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd. insulinkänslighet och kan också medföra positiva effekter på andra riskfaktorer som blodtryck och lipidsammansättning. Amerikanska rekommendationer motion vital del i diabetesbehandling Amerikanska Diabetesförbundet (ADA) presenterade i januari 2004 nya riktlinjer. De understryker att regelbunden motion har visats förbättra blodsockerkontroll, minska kardiovaskulära riskfaktorer, bidra till viktminskning, förbättra livskvalitén och förebygga diabetes hos högriskindivider. Flera långtidsstudier har visat god effekt på HbA1c och insulinkänslighet. Även lipidprofilen påverkas gynnsamt, framförallt triglycerider och i viss mån HDL. Blodtryckssänkning är väldokumenterat speciellt hos patienter med hyperinsulinemi. Många diabetiker har nedsatt fibrinolytisk aktivitet kopplat till förhöjda nivåer av PAI-1. Den fibrinolytiska förmågan kan öka av motion. Motion underlättar också viktnedgång och framförallt bibehållande av lägre vikt liksom minskning av specifik bukfetma. Evidensen för att motion kan förebygga diabetes är god. Det finns tre publicerade studier som visar att motion tillsammans med andra livsstilsförändringar förebygger eller senarelägger diabetesdebut. ADA sammanfattar: Hög prioritet måste ges till att framhäva fysisk aktivitet som en vital del vid både prevention och behandling av typ 2 diabetes Observationsstudier motion ger sannolikt minskad kardiovaskulär sjuklighet Flera observationsstudier har visat att diabetiker som är fysiskt aktiva har mindre risk att drabbas av hjärtkärlsjukdomar. 4

5 Promenaden * Unika multipla verkningsmekanismer * Effekt på insulinresistens, blodtryck och lipider * Inga allvarliga biverkningar eller interaktioner * Egenstimulerande effekt på välbefinnande * Potentierar effekten av samtliga antidiabetika, antihypertensiva och lipidsänkande läkemedel * Normaldos 30 min x 1 * Kostnadseffektivt * Rekommenderas av Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Läkemedelskommittéer Inom ramen för den stora Nurses Health Study följdes 5125 kvinnliga diabetiker i 14 år. Graden av fysisk aktivitet mättes via validerade enkäter vart fjärde år. Risken att drabbas av hjärtinfarkt eller stroke var nästan halverad i den grupp som var fysiskt aktiv jämfört med den som var inaktiv. Detta gällde inte bara för de kvinnor som deltog i renodlade motionsaktiviteter utan även för de som enbart promenerade regelbundet. Resultaten stod sig även om man korrigerade för andra kända kardiovaskulära riskfaktorer. Författarna sammanfattade att: Bland kvinnor med diabetes är ökad fysisk aktivitet, inkluderande vanliga promenader, associerat med en påtagligt minskad risk för kardiovaskulära händelser. I en annan kohortstudie följdes 2803 manliga diabetiker i 14 år. Även här sågs en minskad kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet med procent i gruppen med högst fysisk aktivitet. Från observationsstudier kan man dock inte uttala sig om det föreligger något kausalsamband. För detta krävs randomiserade studier. Randomiserade studier motion senarelägger diabetes och förbättrar riskfaktorer Tre randomiserade studier har visat att livsstilsförändringar avseende motion och kost minskar risken för utveckling av diabetes. Den största är Diabetes Prevention Program där 3234 överviktiga personer med nedsatt glukostolerans randomiserades till placebo, metforminbehandling eller livsstilsförändringar med målsättningen 7 % viktnedgång och 150 min fysisk aktivitet i veckan.personerna följdes i 2,8 år. Den årliga incidensen av diabetes blev 11,0%, 7,8% och 4,8% för respektive placebo, metformin och livsstilsförändringar. Livsstilsförändringarna minskade således risken för diabetes med 58% jämfört med placebo. Ett flertal randomiserade kontrollerade studier finns som visar att fysisk aktivitet förbättrar olika kardiovaskulära riskfaktorer. I en metaanalys av 14 kontrollerade studier med minst 8 veckors duration fann man att intervention med fysisk aktivitet i genomsnitt förbättrade HbA1c med 0,66 procentenheter jämfört med kontrollgruppen. Ref: American Diabetes Association, Diabetes Care, Volume 27, Supp 1, Jan Hu FB, Stampfer MJ, Solomon C, et al. Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetic women. Ann Intern Med. 2001;134: Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, et al. Physical activity in relation to cardiovascular disease and total mortality among men with type 2 diabetes. Circulation. 2003;107: Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction of the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346: Boule NG, Haddad E, et al. Effects of Exercise on Glycemic Control and Body Mass in Type 2 Diabetes Mellitus: a metaanalysis of controlled clinical trials, JAMA. 2001;286: Christer Norman dl Salems vc och informationsläkare Sydvästra Läkemedelskommittén Hör av dej om du vill att vi kommer till er och informerar om KLOKA LISTAN nytt, gammalt, bakgrund och övervägningar. Bestäm tid som passar arbetstid, lunchtid eller kvällsaktivitet? Ring gärna på mobilen (Kjell Haglund) så kommer vi överens om en kortare eller längre tid 5

6 LÄKSAKS expertgrupp för hjärt-kärlsjukdomar Nya rekommendationer för behandling av hypertoni Målet för omhändertagandet av en patient med förhöjt blodtryck är att minska risken för kardiovaskulär sjukdom och död, med bibehållen livskvalitet. En samlad bedömning av patientens kardiovaskulära risk måste göras och samtliga riskfaktorer av betydelse skall beaktas vid omhändertagandet. Hälsoekonomiska beräkningar visar att behandling av förhöjt blodtryck är kostnadseffektivt. Vinsterna ökar med ökande ålder och vid förekomst av flera riskfaktorer. Dessa riktlinjer har vetenskapligt stöd för att påbörjas upp till åtminstone års ålder. Värdet i högre åldrar är ofullständigt känt. Individuell hänsyn bör tas. Verifiera blodtrycksnivån med mätningar vid flera tillfällen och mer än en mätning vid varje tillfälle. Gör en samlad riskbedömning. Rökning, hyperkolesterolemi, diabetes mellitus och hypertoni är viktiga och åtgärdbara riskfaktorer. Grundutredningen för att identifiera riskfaktorer och eventuell sekundär hypertoni bör minst omfatta en riktad anamnes, status, blodprov för glukos, kolesterol, kreatinin och kalium samt urinanalys och EKG. Målblodtryck är =140/90 mmhg En kraftigare blodtryckssänkning ger endast blygsam ytterligare behandlingsvinst och är därför inte motiverad med hänsyn till ökade kostnader och insatser. Vid diabetes mellitus eller kronisk njursjukdom är målblodtrycket =130/80 mmhg. Hänsyn till ålder behöver inte tas. Icke-farmakologisk hypertonibehandling Inled behandling med livsstilsförändringar. Dessa icke-farmakologiska åtgärder har positiva effekter också på övriga riskfaktorer Behandling - Allmänt * Verifiera blodtrycksnivåer med flera mätningar * Utred riskfaktorer inför en samlad riskbedömning Hypertoni? Andra riskfaktorer? Allmän kardiovaskulär prevention - rökning - diabetes - hyperlipidemi -stress/psykosociala faktorer? Icke-farmakologisk hypertonibehandling - viktreduktion - motion - minska överkonsumtion av alkohol Om målblodtryck ej uppnås Acetylsalicylsyra (75 mg/dag) om betydelsefullt ökad kardiovaskulär risk Farmakologisk terapi enligt separat flödesschema Målblodtryck: < 140/90 mmhg (om diabetes eller njursjukdom < 130/80 mmhg) 6

7 Farmakologisk behandling (med fortsatt icke-farmakologisk terapi) Förstahandsmedel: Diuretikum av tiazidtyp i lågdos (ACE-hämmare för diabetiker) Vid intolerans eller otillräcklig effekt Om kontraindikationer eller särskilda skäl. Andrahandsmedel: B-blockare eller ACE-hämmare Kalciumantagonist Tredjehandsmedel Skifta (vid intolerans) eller kombinera (vid otillräcklig effekt) med medel med annan verkningsmekanism t ex - diuretikum + B-blockare - diuretikum + ACE-hämmare - B-blockare + kalciumantagonist Vid ACE-hämmarintolerans AngiotensinReceptor- Blockerare (ARB) Vid intolerans eller otillräcklig effekt Sällan: Alfa 1-receptor- blockerare - Byte av kombination? - Tilläggg av medel med annan verkningsmekanism? - Bristande compliance? - Sekundär hypertoni? - Specialist? Målblodtryck: < 140/90 mmhg (om diabetes eller njursjukdom < 130/80 mmhg) Farmakologisk behandling Kvarstående förhöjt blodtryck trots försök till livsstilsförändringar föranleder ofta farmakologisk terapi. Samtliga etablerade antihypertensiva läkemedelsgrupper uppvisar likartad blodtryckssänkande effekt, men omfattningen av dokumentationen vad avser hjärt-kärlprevention samt kostnader för behandling skiljer sig mellan läkemedelsgrupperna. Förstahandsmedel: Diuretikum av tiazidtyp i lågdos bör vara förstahandsval på grund av dokumentation för prevention av hjärt-kärlkomplikationer, få och milda biverkningar (biverkningsprofilen är till och med fördelaktig vid jämförelse med placebo), lång erfarenhet, samt lågt pris. För diabetiker kan ACE-hämmare övervägas som förstahandsmedel. Andrahandsmedel: ACE-hämmare är alternativ vid biverkningar eller då annan sjukdom så föranleder. De har ej bättre dokumentation och är något dyrare. Generiskt enalapril har sänkt kostnaden för ACE-hämning. Särskild läkemedelsterapi kan vara motiverad hos patienter med vissa andra samtidiga tillstånd, där gynnsamma effekter är dokumenterade. Patienter med diabetes mellitustyp I med mikroalbuminuri, liksom vissa andra njursjukdomar, behandlas med fördel med ACE-hämmare. Vid samtidig hjärtsvikt är ACE-hämmare och diuretika, och ofta även beta-blockerare, lämpliga. AngiotensinReceptor-blockerare (ARB) är alternativ till ACE-hämmare vid intolerans mot dessa medel. forts. på nästa sida 7

8 forts. från föregående sida Tredjehandsmedel: Kalciumantagonister är alternativ vid biverkningar eller då annan sjukdom så föranleder. Beta-blockad är lämplig vid kronisk ischemisk hjärtsjukdom, men för de som visar intolerans mot beta-blockerare är oselektiv kalcium antagonism med t.ex. verapamil ett alternativ. ACE-hämmare ger, jämfört med kalciumantagonister, minskad risk för sjuklighet i koronar hjärtsjukdom och hjärtsvikt. Efter prissänkningen för ACE-hämmare är kalciumantagonisterna dessutom dyrare. Vid utebliven blodtrycksreduktion eller vid biverkningar bör man byta till annan grupp av läkemedel. Om behandlingen tolereras men ger otillräcklig effekt kan man kombinera med preparat ur annan grupp. Låga eller måttliga doser i kombination från olika preparatgrupper ger en gynnsammare biverkningsprofil än monoterapi i höga doser. Det tar upp till två månader för många preparatgrupper att ge full antihypertensiv effekt. Kombinationer av läkemedel bör väljas så att de verkar genom olika mekanismer. Exempel på kombinationer med väl dokumenterad antihypertensiv effekt är diuretika med betablockerare, diuretika med ACE-hämmare, kärlselektiv kalciumantagonist med betablockerare, samt kalciumantagonist med ACE-hämmare. De olika preparatgrupperna för behandling av hypertoni har låg biverkningsfrekvens. Biverkningsprofilerna skiljer sig dock mellan grupperna. De flesta biverkningar är dosberoende varför låga doser och kombination av flera preparatgrupper kan vara ett sätt att reducera biverkningar. Undersökningar visar att antihypertensiv terapi inte påverkar patienternas livskvalitet på ett ofördelaktigt sätt. Om blodtrycket inte svarar på en kombination av två eller flera preparat bör man överväga ytterligare utredning med avseende på sekundär hypertoni och möjligheten av bristande compliance. Källa: LÄKSAKS expertgrupp för hjärt-kärlsjukdomar GetDoc?meta_id=3122 redaktion Ansvarig utgivare: Jan Hasselström, ordförande i Sydvästra Läkemedelskommittén Redaktör: Malena Jirlow, informatör Redaktionskommitté: Ordf. Jan Hasselström, informationsapotekare Marie Persson, apoteket Orren, forskningsapotekare Helena Ramström, apoteket KUS, Huddinge, studierektor Christer Norman, studierektor Kjell Haglund, studierektor Birgitta Danielsson, läkemedelsepidemiolog Ahmad Al-Windi, vetenskaplig sekreterare Georgios Panagiotidis, avd. för klinisk farmakologi KUS, Huddinge, informatör Malena Jirlow, sekreterare Anette Richter. Artiklarna utarbetas i samråd med kliniker och experter inom relevanta terapiområden. Läkemedelskommitténs kansli: Sydvästra sjukvårdsområdet Alfred Nobels Allé 12, plan Huddinge Telefon: E-post: lakemedelskommitten@svso.sll.se

9 Kurser och aktiviteter i LK:s regi Fredagsutbildningar Huddinge Folkets Hus /5 Depression - Ny SBU-rapport 4/6 Vanliga infektioner - EK gruppens infektionsstudie, STRAMA Tisdagsluncher Restaurang 61:an, HS /4 Modern MS-behandling, Dyr och bra? Sten Fredriksson, professor 27/4 Uppdrag granskning Göran Wennersten. docent, IGM (Informationsgranskningsmannen) 4/5 Engelskan i svenskan, engelskan i Sverige Olle Josephson, språkvetare, Svenska språknämnden Välkomna!