Smärtbehandling. sskprogrammet. Per-Åke Lundberg

Transkript

1 Smärtbehandling sskprogrammet Per-Åke Lundberg 1

2 Smärtimpulsens väg Bild: Hasse Nilsson Per-Åke Sida Lundberg 2

3 Per-Åke Sida Lundberg 3

4 Smärtimpulsens väg Per-Åke Sida Lundberg 4

5 Referred Pain: Per-Åke Sida Lundberg 5

6 Per-Åke Sida Lundberg 6 Mechanisms associated with peripheral sensitization to pain

7 Grind-kontroll-teorin Per-Åke Sida Lundberg 7

8 Huvudgrupper av smärta Nociceptiv smärta Neuropatisk smärta Psykogen smärta Smärta av okänd orsak Per-Åke Sida Lundberg 8

9 Nociceptiv smärta Ex. vid reumatiska sjukdomar, skelettmetastaser, ytliga sår eller liggsår Inflammatorisk smärta Kroppens varningssignal Behandlas med vanliga analgetika Per-Åke Sida Lundberg 9

10 Neuropatisk smärta Ex. trigeminusneuralgi, post-herpetisk neuralgi Beror på skada eller dysfunktion i nervsystemet Behandlas med t.ex. TENS, blockader, lokalanestetika, antidepressiva läkemedel eller epilepsiläkemedel Per-Åke Sida Lundberg 10

11 Psykogen smärta Ex. vid depression Smärta orsakad av psykisk sjukdom Den bakomliggande psykiska sjukdomen behandlas Per-Åke Sida Lundberg 11

12 Smärta av okänd orsak Ingen bakomliggande orsak kan hittas Svårbehandlad Icke-farmakologisk terapi viktig Ibland hjälp av läkemedelsbehandling Per-Åke Sida Lundberg 12

13 Arachidonsyrakaskaden Fosfolipider NSAID / ASA FOSFOLIPAS A2 Arachidonsyra (AA) CYKLOOXYGENAS (COX) LIPOOXYGENAS Prostaglandiner (PG) Tromboxaner fria radikaler Paracetamol Leukotriener (LT) Per-Åke Sida Lundberg 13

14 BEHANDLINGSTRAPPA NIVÅ 3 NIVÅ 1 + starka opioider NIVÅ 2 NIVÅ 1 + svaga opioider NIVÅ 1 paracetamol eller NSAID Per-Åke Sida Lundberg 14

15 Paracetamol Analgetisk och antipyretiskeffekt Svag antiinflammatorisk effekt Få biverkningar vid terapeutiska doser Risker vid överdosering Doseras normalt 1 g x 4 Per-Åke Sida Lundberg 15

16 Paracetamol Central verkan (mekanismen dock inte helt klarlagd) Vid normaldosering låg toxicitet Vid rektal adm. otillförlitlig biotillänglighet Dosering: 500 mg, 2 tabl var 4:e tim dagtid eller Panodil Extend 2 tabl x 3 Per-Åke Lundberg 16

17 Paracetamol 2 Inled inte samtidigt med start av annan behandling! (Svårt att utvärdera effekten då) Om ingen effekt inom ett par dygn Sätt ut! Vid opioidbehandling Utsättning av paracetamol? Samtidig behandling med paracetamol och NSAID? Per-Åke Lundberg 17

18 Paracetamol myter 1 Paracetamol saknar biverkningar Nej, men det är få biverkningar. Att behöva ta 8 stora tabletter dagligen kan för vissa patienter vara besvärligt. Paracetamol är farligt om patienten har levermetastaser Nej, det är vid tecken till leversvikt som paracetamol skall undvikas. De flesta patienter med levermetastaser har inte leversvikt. Per-Åke Lundberg 18

19 Paracetamol -myter 2 Paracetamol har dålig effekt Fel! Vid vissa smärtor hos vissa individer kan paracetamol vara effektivt. Det är viktigt att prova paracetamol! Paracetamol skall ges kontinuerligt som tabletter Ja, men behöver utvärderas. De som inte har effekt av underhållsbehandling kan ha effekt vid genombrottssmärta, eller sådan smärta som inte relaterar till cancer. Per-Åke Lundberg 19

20 Acetylsalicylsyra ASA Analgetisk och antipyretisk effekt ( mg 2-4 g/dgn) Antiinflammatorisk effekt ( g/dgn) Antitrombotiskeffekt ( även i lågdos 75mg -125 mg ) Förlänger blödningstiden (aktiv ulcus, antikoagulantiabeh, blödarsjuka, förlossning) Biverkningar/överkänslighet (astma, bronkkonstriktion) Minskad diures( hjärtsvikt, njursjd) Minskar och förlänger värkarbetet vid förlossning Sluter ductus arteriosus för tidigt Minskar möjligheten till graviditet ( huvudvärk, epigastralgier, yrsel, öronsusning) Per-Åke Sida Lundberg 20

21 Effekter och biverkningar av COXhämmare Minskad inflammatorisk smärta Vätskeretention Magbiverkningar Ökad blödningstid Bronksammandragning Förvirring hos äldre Påverkan på livmoder Per-Åke Sida Lundberg 21

22 Generella effekter NSAID: 1. Antipyretisk: Hämmar syntes av PGE2, PGI2 i hypothalamus. 2. Analgetisk: a. Minskad syntes av PGE2, PGI2 som sensitiserar nociceptorer perifert och centralt vid inflammation eller vävnadsskada b. Vid huvudvärk hämmas vasodilatationen i de cerebrala kärlengenomhämningavpg. 3. Antiinflammatorisk: Minskad svullnad genom minskad syntes av PGE2, PGI2 som är vasodilaterande. Per-Åke Sida Lundberg 22

23 NSAID Kortverkande NSAID med snabbt insättande effekt Ibuprofen Brufen, Ipren, Ibumetin Diklofenak-kalium Diclofenac T, Voltaren T Kort-medellångverkande Diklofenak-natrium Diklofenak, Voltaren Ketoprofen Ketoprofen Kort-medellångverkande med gastroprotektiv effekt Diklofenak + misoprostol Arthrotec Medellångverkande Naproxen Naproxen Långverkande med långsamt insättande effekt Nabumeton Relifex Ketoprofen Ketoprofen retard Per-Åke Sida Lundberg 23

24 GI biverkningar Dyspepsi, illamående, reflux, gastrit Erosion, blödning. Vanligt! Beror på hämning av konstitutivt uttryckt COX-1 ==> inhibition av lokalt producerad PGE2/PGI2 imagsäcken==> bildninghcl+ blodflöde. Dessutom är många NSAID, speciellt ASA, sura. Skyddande PGE1 analog, t ex misoprostol som ökar blodgenomströmningen, HCl Protonpumpshämmare(Losecm fl) Per-Åke Sida Lundberg 24

25 Glukokortikoider Peroralt som komplement vid smärtbehandling av vissa patienter, t.ex. cancerbehandling Lokalt för injektion direkt i led Biverkningar -Hyperglykemi --Atrofi av muskler, hud, --Infektionsrisk --Fettackumulering, buk,ansikte --Osteoporos -Försämrad läkning Per-Åke Sida Lundberg 25

26 Kortikosteroider Antiinflammatoriskt Använd vid Skelettmetastaser Levermetastaser (kapselsmärta) Hjärnmetastaser Annan inflammation, ödem I Sverige oftast T Betapred0,5 mg Startdos 4 mgx1 Nedtrappning med ledning av effekt Per-Åke Lundberg 26

27 Centralt verkande analgetika Svaga opioider:takeffekt Exempel: Dexofen dextropropoxifen Citodon kodein Tiparol tramadol Starka opioider Exempel: Morfin morfin Durogesic fentanyl OxyContin oxykodon Per-Åke Sida Lundberg 27

28 Effekter av opioider Analgesi Eufori/ Dysfori Sedation Förvirring Andningsdepression Minskad hostreflex Illamående/kräkning Pupillkonstriktion(Mios) Förstoppning Histaminfrisättning Tolerans, beroende Ödem Hallucinationer Hypotension Per-Åke Sida Lundberg 28

29 Dextropropoxifen Ex. Dexofen, Doloxene Biverkningar: Yrsel Sedation Illamående Observera! Extrem halveringstid lång och varierande Risk för andningsdepression Kombinera inte med alkohol, hypnotikaoch sedativa Per-Åke Sida Lundberg 29

30 Dextropropoxifen Interindividuella skillnader i effekt Smalt terapeutiskt intervall Risk för oavsiktlig överdosering Allvarliga och snabbt insättande symtom vid överdos Potentiering av sedering och andningsdepression med sedativa, hypnotika och alkohol Metabolism: Till nor-propoxifen i levern och sedan renal utsöndring. Metaboliten nor-propoxifenhar en halveringstid på ca 30 timmar och anses bidra till CNS toxicitet, speciellt farlig i kombination med alkohol. Denna metabolit ansamlas vid njursvikt Per-Åke Sida Lundberg 30

31 Kodein Ex Citodon, Treo Comp, Ardinex Biverkningar Förstoppning Dåsighet Illamående Gallvägsdyskinesi Beroende och tolerans Per-Åke Sida Lundberg 31

32 Tramadol Ex. Tiparol, Nobligan Svag opioideffekt Effekt på noradrenalin och serotonin Dosberoende Kombination med paracetamol ger bättre effekt Per-Åke Sida Lundberg 32

33 Tramadol Biverkningar Illamående och yrsel (>10%) Pyskiska och neurologiska biverkningar rapporterade Dosberoende Interaktioner Läkemedel som påverkar serotoninnivån, ex. SSRI Läkemedel som sänker kramptröskeln, ex. SSRI, TCA Centralt dämpande medel/alkohol Warfarin Per-Åke Sida Lundberg 33

34 Morfin är fortfarande Golden standard Morfin - bäst vetenskapligt studerad opioid Morfin finns i många beredningsformer Morfin kan administreras på många sätt Patienten känner till morfin Morfin är gynnsamt ur kostnadssynpunkt Stor skillnad mellan individer vad beträffar biotillgänglighet och biverkningsrisk Per-Åke Lundberg 34

35 Centrala opioideffekter: Analgesi-bådeen effekt på smärtkänseln och upplevelsen av smärtan (ev via eff i limbiska systemet) Eufori-i vissa fall dysfori Sedering-minskad koncentrationsförmåga, minskad fysisk och psykisk prestationsförmåga Andningsdepression(blockering av CO 2 driven) (Smärtan kan ses som en fysiologisk antagonist till morfinets CNS dämpande effekt.) Hostdämpning- mer uttalat för kodein Mios- pga stim av kärnan till N. occulomotorius Kräkningar illamående-pgastim av kemoreceptoreri area postrema- Per-Åke Sida Lundberg 35

36 Perifera och endokrina opioideffekter Perifera effekter Ökad tonus och minskad peristaltik i tarmen -ger obstipation -kan utnyttjas kliniskt vid dysenteri Ökad tonus i gallgångar - försiktighet vid gallsten Ökad tonus i urinvägar -kan ge urinretention samt ökade besvär vid njursten (dock ej lika uttalat som vid gallsten) Histaminfrisättning -kan ge urtikaria, klåda, bronkokonstriktionoch hypotensionpgaperifer vasodilatation Endokrina effekter ADH frisättning (vätskeretention), Prolaktin, Somatotropin frisättning LH minskad frisättning (menstruationsrubbningar) Per-Åke Lundberg 36

37 Exempel på starka opioider Morfin Ketobemidon Fentanyl Oxykodon Hydromorfon Morfin Meda, Dolcontin, Spasmofen Ketogan Novum, Ketogan Durogesic, Actiq OxyNorm, OxyContin Palladon Per-Åke Sida Lundberg 37

38 Opioidbehandling Inled med morfin eller oxykodoni låg dos av långverkande preparat. Alternativt fentanylplåster Välj gärna en dos som förväntas vara något i underkant Komplettera med kortverkande medel vid behov T Morfin eller T Oxynorm 15-20% av dygnsdos Anpassa underhållsdosen med ledning av hur många extradoser som behövts Per-Åke Lundberg 38

39 Oxykodon ( Oxynorm) Bättre biotillgänglighet än morfin Visad effekt på postherpetisk neuralgi Säkrare än morfin vid nedsatt njurfunktion Dubbelt så potent som morfin peroralt Lika potent som morfin parenteralt Slow-releasepreparat har effekt 45 min 12 h Per-Åke Lundberg 39

40 Hydromorfon ( Palladon) Kliniskt i stort sett jämförbart med morfin Används när man önskar stor effekt med liten volym Säkrare än morfin vid nedsatt njurfunktion 10 mg hydromorfonger samma effekt som 50 mg morfin Finns i 10, 20 och 40 mg/ml Per-Åke Lundberg 40

41 Fentanyl transdermalt ( Durogesic, Actiq) Inga aktiva metaboliter 25μg plåster jämförbart med mg Morfin per os I första hand vid stabil smärta Förstahandsval till patienter som inte kan ta tabletter (t ex kräkningar) Kan svårt att hantera vid höga doser och i livets slutskede Per-Åke Lundberg 41

42 Metadon Metadon: Agonistisk effekt på u-receptorn (som morfin) NMDA-receptorblockad Stor distributionsvolym med ackumulering i vävnaden Halveringstid i plasma 8 75 timmar Enstaka doser Metadon ekvipotentmed Morfin, vid kontinuerlig behandling upp till 10 ggr mer potent än Morfin Kan ha god effekt vid blandsmärta med både nociceptiva och neurogena inslag Specialistpreparat Per-Åke Lundberg 42

43 Full µ-receptor agonist: Petidin 1/10 så potent som morfin - antikolinerg effekt: som ger muntorrhet och synstörningar och mindre spasm i gall-och urinvägar än av morfin Metabolism: N-demetylering till nor-petidin, som vid ansamling kan ge upphov till epiletiska kramper. (Långtidsbehandling bör därför undvikas). Per-Åke Sida Lundberg 43

44 Opioidbiverkningar Illamående vanligt -erbjud antiemetika(ex Postafen; Primperan) vid behov Förstoppning mycket vanligt -rekommendera alltid laxermedel (ex Laxoberal, Movicol) Konfusion bör ses som ett tecken på relativ överdosering Klåda, svettningar Trötthet Miktionsbesvär Myoclonus Per-Åke Lundberg 44

45 Morfin Peroralt Upptitrering av dos med tabletter Underhållsbehandling med depotpreparat Extradoser vid smärtgenombrott ca 1/6 av dygnsdosen Parenteralt Dosjustering vid övergång mellan peroral och parenteral behandling Per-Åke Sida Lundberg 45

46 Behandling av neuropatisk smärta TENS Lokalbehandling lidokain+prilokain EMLA capsaicin Capsina Antidepressiva amitriptylin Ex Tryptizol klomipramin Ex Anafranil duloxetin Cymbalta Antiepileptika karbamazepin Ex Tegretol gabapentin Ex Neurontin pregabalin Lyrica Utvärdera behandlingen kontinuerligt! Per-Åke Sida Lundberg 46

47 Behandling neurogen/neuropatisk smärta Lokalbedövningsmedel o likn EMLA, Xylocain, Capsaicin Elektriska stimuleringsmetode TENS, ESES, intracerebral stimulering Farmakologiska metoder TCA, antiepileptika, ketamin, metadon Övriga metoder blockader, destruktiv kirurgi, opioider ( ex metadon), beröring, akupunktur, värme/kyla Per-Åke Lundberg 47

48 Antidepressiva läkemedel vid neuropatisk smärta Ex. Saroten, Klomipramin Lägre doser än vid behandling av depression Äldre särskilt känsliga för biverkningar ex. förvirring, förstoppning, trötthet, hjärtpåverkan, muntorrhet, urinretention Saroten/Tryptizol eller Klomipramin/Anafranil Inled med låg dos -t ex 10mg tn Patientundervisning! Dosökning med ledning av muntorrhet. Alltid information om tandvård! Effektutvärdering inom några veckor. Per-Åke Sida Lundberg 48

49 Antiepileptika vid neuropatisk smärta Läkemedel Smärtindikation Kommentar Karbamazepin (Tegretol) Trigeminusneuralgi Interaktion med dextropropoxifen Långsam dosupptrappning Gabapentin (Neurontin) Postherpetisk neuralgi Ev. dosreduktion hos äldre Smärta vid diabetesneuropati Långsam dosupptrappning Inte förstahandsmedel Pregabalin (Lyrica) Neuropatisk smärta Dosjusering vid minskad njurfunktion Dosupptrappning Per-Åke Sida Lundberg 49

50 Antiepileptika Gabapentin, Lyrica Börja med låg dos! (ex Lyrica 50 mg tn) Patientundervisning! Dosökning med ledning av graden av trötthet. Effektutvärdering inom några veckor. Dosbegränsande biverkan: trötthet, konfusion mm Lyrica även dokumenterat effektivt mot panikångest! Per-Åke Lundberg 50

51 Strålbehandling Bör ges i få fraktioner Extremiteter - en behandling kan räcka Rygg -några få behandlingar för att minimera biverkningar till buk/thorax Skelettmetastaser är vanligaste indikation vid smärta Smärtfrihet < VAS 0 i 60-70% Viss effekt på smärtan i ca 20% Tid till effekt Inom 2 veckor hos nästan alla som får effekt Ibland senare vid njur- och prostatacancer Per-Åke Lundberg 51

52 Övrigt Intratekal/intraspinal behandling Cordotomi Bisfosfonater Spridda skelettmetastaser Kan ta flera veckor till effekt Antikolinergica Koliksmärtor Ileus Per-Åke Lundberg 52