Alkoholstopp inför operation kan minska komplikationer

Transkript

1 Iatrogena skador i esofagus ger hög risk för mortalitet ORIGINALSTUDIE»Öppna data viktiga för framtidens forskning«debatt & BREV Ökad användning av opioider kan leda till toleransutveckling ÖVERSIKT Läkartidningen.se nr 44 45/2014 organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 nr oktober 11 november 2014 vol ÖVERSIKT Alkoholstopp inför operation kan minska komplikationer

2 NYHET! ETT NYTT KAPITEL I BEHANDLINGEN AV KOL ULTIBRO BREEZHALER indakaterol/glykopyrronium DEN FÖRSTA DUBBLA BRONKDILATERAREN EN GÅNG PER DAG 1 Referens: 1. Produktresumé Ultibro Breezhaler. ULTIBRO BREEZHALER (indakaterol/glykopyrronium) är ett långverkande kombinationsläkemedel i pulverform avsedd för inhalation en gång dagligen innehållande indakaterol (långverkande beta 2 -agonist, LABA) och glykopyrronium (långverkande antikolinergikum, LAMA). Indikation: Bronkvidgande underhållsbehandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Kontraindikation: Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något av övriga hjälpämnen. ULTIBRO BREEZHALER inhalationspulver, kapslar, finns i en styrka (85/43 μg) och i förpackningar om 30 kapslar och 1 Breezhaler (inhalator), respektive 90 kapslar och 3 Breezhaler. För övrig information se Rx. (F) Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika eller långverkande beta 2 -agonister som monoterapi. ATC-kod: R03AL04. Produktresumé Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning för att möjliggöra snabb identifikation av ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket SE Novartis Sverige AB, Box 1150, Täby. Telefon ,

3 innehåll nr oktober 2014 reflexion Läkaryrkets fjärde ben?»det är viktigt att läkare som har god insikt i sjukvård, utbildning och forskning tar på sig ledarrollen.«min redaktionskollega Ylva Böttiger skrev i förra veckans reflexion om läkaryrkets tre ben; klinik, forskning och utbildning. För ett antal decennier sedan fanns personer som kunde hantera alla dessa områden och som dessutom ofta hade ytterligare ett ben att stå på (eller att hålla reda på om man så vill). Jag tänker då på chefspositionen som inte sällan kunde gälla det samlade ansvaret för sjukvård, utbildning och forskning på en stor universitetsklinik. Som en kollega nyligen uttryckte sig:»på den tiden fanns inga gränser för omnipotensen.«läkaren Attila Frigyesi på världens mest isolerade sjukhus på Sankta Helena i Sydatlanten har stött på allt från hosta till malaria och fullt utblommad aids. aktuellt Sidan 1954 reflexion 1947 Läkaryrkets fjärde ben? Jan Östergren signerat 1951 Primärvården behöver satsningar inte fler hinder Heidi Stensmyren orolig över signalerna om att lagstifta om nationella riktlinjer«. Framgångsrikt projekt för tredjeland s- läkare hotas 1959 IVO besiktigar kontorslandskap Foto: Privat I takt med ökade krav på ledarskapet och tilltagande komplexitet i organisationen har de akademiska respektive kliniska chefsuppdragen delats på flera personer. Läkare har i högre utsträckning tvekat inför ansvaret, och i många fall har verksamhetschefer rekryterats utanför läkarkåren. Det är viktigt att läkare som har god insikt i sjukvård, utbildning och forskning tar på sig ledarrollen. Exempel på unga läkare som gör detta gick att läsa om på nyhetsplats förra veckan. När det gäller sjukhusdirektörer går utvecklingen mot att allt fler har läkarbakgrund. Jag lyssnade nyligen på Karolinskas nytillträdde chef, Melvin Samson, som är professor i gastroenterologi från Holland. Han fick frågan om svårigheterna att rekrytera läkare som chefer och svarade att ett sätt att vända detta är att förbättra förhållandena för läkarchefer. Läkarutbildningarna förstärker nu utbildningen i ledarskap som tidigare varit närmast obefintlig. Kanske är det dags att på allvar prata om läkaryrkets fjärde ben? Jan Östergren medicinsk huvudredaktör jan.ostergren@lakartidningen.se lt debatt 1952 Öppna data viktig pusselbit i framtidens forskningsmetod Gustav Nilsonne 1953 Apropå: Läkarstudenternas arbetsmiljö Hög stressnivå hot mot läkarstudier Karin Ekbom nyheter 1954 Läkare på världens mest isolerade sjukhus 1957 Budgetpropositionen: Kömiljarden avskaffas Etableringslotsarna slopas 1958 Göran Stiernstedt, samordnare för ökat resursutnyttjande:»jag är Journal via nätet ökade rädslan på akuten Ebola nu samhällsfarlig sjukdom»jag hade tur. Människor i Afrika har en helt annan upplevelse«klinik och vetenskap kommentar 1961»Zaire«bakom största ebolaepidemin någonsin. Ger högst dödlighet av de fyra human - patogena ebolavirusen Erik Salaneck, Björn Olsen nya rön 1964 Låga halter antibiotika och tungmetaller bidrar till multiresistens Dan I Andersson, Lisa Albrecht 1964 Rökning ger större skador än befarat Anders Hansen En alkoholkonsumtion över 2 standardglas (à 12 gram alkohol) per dag ger fördubblad risk för postoperativa komplikationer. Komplikationerna beror på alkoholens belastning på flera organsystem. Sidan 1966 Foto: Fotolia/IBL Bildbyrå Foto: Colourbox Foto: Colourbox läkartidningen nr volym

4 innehåll oktober 2014 Foto: Colourbox artiklar 1966 Översikt Dags för»alkoholfri operation«. Två standardglas per dag fördubblar risken för postoperativa komplikationer Sven Wåhlin, Hanne Tønnesen 1970 Originalstudie Iatrogena skador i esofagus ger hög risk för mortalitet. Patientsäkerheten behöver skärpas antalet anmälda skador har inte minskat Thomas Fridén, Åke Andrén-Sandberg 1974 Översikt Ökad användning av opioider kan leda till toleransutveckling. Stort behov av nya riktlinjer och ökat samarbete mellan vårdgivare Annica Rhodin debatt och brev 1978 De tappade sugarnas yrke? Läkarroll på villovägar dags att visa vägen framåt Jan Halldin 1979 Webbutbildning ska stärka läkares kompetens om läkemedel för äldre Karin Thorheim, Frida Nobel 1980»Lär av Danmark och Norge«. Psykologer kan bli lösningen på psykiatrins brist på specialister Maria Bragesjö, Helena Cloot, Linda Gjertsson, Stefan Jern, Håkan Nyman kultur 1982 Handfasta råd för möte med ungdomar. Ylva Tindberg Foto: Colourbox Nästa nummer av Läkartidningen utkommer 12 november klinik och vetenskap Ebolaviruspartiklar (grönt) utvecklas i en infekterad cell (orange). Sidan lediga tjänster 1985 platsannonser 2001 meddelanden 2002 information från läkarförbundet mest kommenterade på läkartidningen.se Mest kommenterade artiklar på Läkartidningen.se den senaste veckan: 1. Tala klarspråk om läkarutbildning utanför Sverige 2.»Samvetsklausul öppnar för godtycke i vården«3.»jag är orolig över signalerna om att lagstifta om nationella riktlinjer«4. Engelsk sjukvårdspersonal förbjuds att fika 5. Kliniska beslutsstöd kan ge hjälp i den komplexa vården mest läst på läkartidningen.se Mest lästa artiklar på Läkartidningen.se den senaste veckan: 1. Tala klarspråk om läkarutbildning utanför Sverige 3.»Jag är orolig över signalerna om att lagstifta om nationella riktlinjer«3. Engelsk sjukvårdspersonal förbjuds att fika 4. De gick direkt till chefspost 5.»Zaire«bakom största ebolaepidemin någonsin Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips ta kontakt med redaktionen! Mejla till: tipsa@lakartidningen.se Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer ( Foto: National Institutes of Healh/NIAID/SPL Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: Fax: Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek Webbchef Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm Produktion Mats Kardell (IT) Bo Svensson (IT) Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) Björn Enström (webbredaktör) Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) Gabor Hont (kultur) Carin Jacobsson (meddelanden) Ewa Knutsson (debatt) Michael Lövtrup (reporter) Marie Ström (reporter) Madeleine Ramberg Sundström (redigering) Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) Irene Balsam (annonsservice) Håkan Holmén (säljare) Eva Larsson (säljare) Göran Sterner (säljare) Prenumerationsavdelningen Hélène Engström pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Pär Gunnarsson (tf vd) TS-kontrollerad upplaga: ex ISSN: (pappersutgåva) (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad läkartidningen nr volym 111

5

6 24 TIMMARS SYMTOMLINDRING VID KOL1,2 Enda långverkande muskarinantagonisten (LAMA) med dosering 2 gånger dagligen för 24 timmars symtomlindring 1,2 Referenser: 1. Jones PW et al. Eur Respir J Oct;40(4): Kerwin EM et al. COPD 2012;9: Eklira Genuair inhalationspulver (aklidiniumbromid), (Rx) ATC kod: R03BB05 Eklira Genuair 322 mikrogram inhalationspulver (varje levererad dos innehåller 375 mikrogram aklidiniumbromid motsvarande 322 mikrogram aklidinium) Indikation: Bronkvidgande underhållsbehandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: En inhalation För två gånger mer information dagligen. Kontraindikationer: se Överkänslighet mot aklidiniumbromid, atropin eller dess derivat, inklusive ipratropium, oxitropium eller tiotropium, eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Eklira Genuair ska inte användas vid astma. Om paradoxal bronkospasm inträffar ska behandling med Eklira Genuair sättas ut och andra behandlingar övervägas. Eklira Genuair bör användas med försiktighet av patienter med myokardinfarkt under de senaste 6 månaderna, instabil angina, nyligen diagnostiserad arytmi inom de senaste 3 månaderna eller intagning på sjukhus inom de senaste 12 månaderna för hjärtsvikt. Aklidiniumbromid bör, på grund av dess antikolinerga aktivitet, användas med försiktighet för patienter med symtomatisk prostatahyperplasi eller blåshalsobstruktion eller med glaukom med trång kammarvinkel. Datum för översyn av produktresumé: 01/2014. Kontaktadress: Almirall Nordic, Strandvejen 102 B, 3., DK-2900 Hellerup. För förpackningar, priser och fullständig information, se Subventionsstatus: Med förmån. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälsooch sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Oktober 2014

7 signerat Redaktör: Michael Feldt Primärvården behöver satsningar inte fler hinder Foto: KW Gullers, Evert Taube gör ett lappkast. Den som hade laddat för att diskutera kvalitet i vården i höst får hålla sig ett tag. Sjukvården är återigen en spelplan för politisk kortsiktighet, trots att sjukvård är en samhällsbärande pelare där stabilitet och långsiktighet är grundbulten. För även om det funnits en bred politisk enighet om primärvården som hälso- och sjukvårdens bas har det illa fäktats om hur verksamheten ska organiseras och inriktas. Husläkarreformen och den återställare som följde efter införandet är ett tydligt exempel. Nu är det dags igen med regeringens initiativ om att ändra hälso- och sjukvårdslagen så att obligatoriet i primärvårdens vårdval avskaffas. Det är bråttom och någon eftertanke eller överläggning med vårdens personal behövs tydligen inte. Planen är att förändringen ska träda i kraft redan vid årsskiftet. Läkarförbundet har fått möjlighet att yttra sig i ett remissvar. Den 30 oktober är vi också sär- skilt inbjudna till ett möte i Socialdepartementet för att diskutera förslaget om att dra in det obligatoriska vårdvalet. Allvarligast med den nu aktuella återställaren är att den signalerar att primärvården förblir en arena för politiska lappkast där de som verkar inom primärvården får leva med att etablissemanget styr verksamheten. Förändringen sätter återigen landstingens självstyre i förgrunden. Landstingen har haft ansvaret för primärvården i mer än 50 år. Facit för detta halva sekel är dystert. Oavsett planer på att utveckla och bygga ut verksamheten abonnerar vi fortfarande på jumboplatsen i primärvårdsutveckling i relation till alla jämförbara länder. Vårdvalet har haft positiva effekter för tillgängligheten till primärvården. På många håll har personalrekryteringen underlättats. Primärvården har allmänt blivit mer attraktiv både för befolkningen och personalen. Den allmänt ökade tillgängligheten verkar dock inte haft samma positiva effekter för de patientgrupper som har störst vårdbehov. Vidare finns oroande tendenser till att ojämlikheterna i utbudet växer och kontinuiteten i patient läkarrelationen inte fått tillräckligt fokus. Det är viktigt att slå vakt om de landvinningar som gjorts via vårdvalet och samtidigt hantera de konkreta problem som finns. Men det blir inte fler allmänläkare genom vinstförbud, att ta bort etableringsrätten eller att på annat sätt minska vårdvalet. I dag saknas cirka specialistläkare för att det uppdrag landstingen gett primärvården ska kunna fullgöras. Ytterligare omkring 500 allmänläkare behövs för att nå riksdagens mål om en specialistläkare per invånare. Bristen tenderar att koncentreras till de platser och landsändar som redan har stora problem och som förvärras av att landstingen inte i tid uppmärksammade behovet av att öka antalet ST-tjänster för att täcka upp för generationsväxlingen. Konsekvensen är att tillgången på primärvårdsläkare i dag minskar. På många håll i landet är situationen ytterst allvarlig. Lagändringen som förbereds ger inte någon skjuts till nödvändiga åtgärder. Stefan Löfven har talat om behovet av en ny samarbetsanda i svensk politik. Men det krävs ingen examen i statskunskap för att fatta att uppgörelsen om obligatoriet framstår som allt annat än samarbete. Att primärvårdsfrågorna varit blockskiljande är en del av förklaringen till varför vårt land halkat efter jämförbara länder. Eftersom överenskommelsen ändå innebär att primärvårdens utveckling förs upp på dagordningen är det nödvändigt att regeringen ger förslag till hur vi ska bryta den kräftgång som primärvården befunnit sig i under så många år. I anslutning till lagändringen bör sjukvårdsministern därför tillsätta en parlamentarisk kommitté med representation från vårdens professioner med flera intressenter. Uppdraget bör vara att ta fram förslag som vänder utvecklingen och höjer Sveriges ranking inom primärvård. Med relativt enkla medel skulle det sannolikt gå att få ut betydligt mer av satsade resurser. Tricket är att låta professionen få ansvar och utrymme att stimulera personalens engagemang och professionella förmåga att ge god vård på lika villkor. I primärvården behövs en mångfald av vårdgivare som genom sin särart uppmuntrar personalen att utveckla kvaliteten och effektiviteten i utför andet, både i offentlig och privat regi.»lagändringen som förbereds ger inte någon skjuts till nödvändiga åtgärder«heidi Stensmyren ordförande i Läkarförbundet heidi.stensmyren@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr volym

8 lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson Öppna data viktig pusselbit i framtidens forskningsmetod Forskningsdata är grunden för vårt vetenskapliga kunskapsbygge. Men alltför ofta går de inte att få fram. Vetenskapsrådet föreslår att alla data ska publiceras öppet, vilket är bra. Men framför allt behöver vi en ny kultur som skapar en genuin efterfrågan på befintliga data. Att få fram originaldata som ligger till grund för en vetenskaplig publikation är ofta svårt. Det har bekräftats av empiriska undersökningar. Savage och Vickers [1] försökte få fram tio dataset från artiklar i PLoS-tidskrifterna. Endast ett dataset levererades, trots att PLoStidskrifternas policyer kräver av artikelförfattare att data ska göras tillgängliga på förfrågan. Vines et al [2] undersökte 516 artiklar inom ekologi. Endast 101 dataset (19 procent) kunde fås fram. Ännu en indikation på att data är svårtillgängliga är att publicerade data så sällan reanalyseras. I en aktuell metaanalys kunde endast 37 reanalyser av kliniska prövningar identifieras i hela den medicinska litteraturen [3]. När data inte kan granskas och återanvändas försvinner viktiga värden. Naturligtvis är detta ett kvalitetsproblem i forskningen. Resurser har anslagits till att samla in data, och i många fall har patienter och friska forskningspersoner underkastat sig olika typer av risker och intrång. Kostnaderna och riskerna har motiverats av potentiella kunskapsvinster. Men om data är borta och inte längre kan ligga till grund för kunskapsbygget försvinner motivet. Därför är rapportering av forskningsdata ett etiskt grundkrav. Öppen publicering av data är det säkraste sättet att garantera att data är och förblir tillgängliga, både för upphovspersonen och för forskarsamhället i övrigt. Det finns flera andra viktiga anledningar till att publicera öppna data. En är den demokratiska. Det borde stå varje medborgare fritt att värdera den kunskap som ligger till grund för olika beslut i samhället. Detta framstår som GUSTAV NILSONNE med dr, forskare, Stockholms universitet; Karolinska institutet Gustav.Nilsonne@ki.se särskilt motiverat i de fall forskningen finansierats med skattemedel. Vidare kan öppna data bidra till att stävja olika manipulationer av data och analyser som inte direkt är fusk men som ändå kan leda till felaktiga tolkningar (så kallade questionable research practices). Exempel kan vara byte av utfallsmått, okontrollerade subgruppsanalyser, godtyckligt uteslutna datapunkter eller olämpliga strategier för statistisk modellering. Vetenskapsrådet föreslår nu nationella riktlinjer för öppna data [4]. I skrivande stund och fram till den 2 november 2014 går det att lämna synpunkter på förslaget till riktlinjer. Förslaget innehåller mycket balanserade resonemang om utmaningar med öppna data avseende till exempel forskningspersoners integritet och kommersiella forskningsintressen. Jag vill uppmana alla som tycker att öppna data är värdefulla att göra sin röst hörd. Principen om öppenhet behöver stöd. Och införandet behöver inte skjutas upp till 2025, som Vetenskapsrådet föreslår, utan borde kunna ske betydligt tidigare. Öppna data från spridda arkiv kan bli en gemensam skatt och en solid grund för det vetenskapliga kunskapsbygget. Foto: Colourbox Förslagets grundinriktning är alltså bra. Men mer än goda riktlinjer torde krävas för att göra öppna data till en allmänt vedertagen praktik. Vi behöver en kulturförändring som gör att forskare upplever det som meningsfullt att publicera data. För att nå dit kommer det förmodligen att krävas dels en mekanism för att återföra erkänsla till den som genererat data, dels en genuin efterfrågan på data. Vi behöver mer forskning som drar full nytta av data som redan samlats in. Det handlar inte främst om kritiska reanalyser, utan om att integrera ett metaanalytiskt arbetssätt i vårt vardagliga arbete. Genom att rutinmässigt väga samman nya data med gamla kan vi nå direkt till bästa möjliga uppskattning av den effekt vi studerar [5]. I takt med att fler och fler forskare publicerar data öppet blir den medicinska forskningen en öppnare verksamhet. Därmed blir också våra slutsatser mera trovärdiga. För att accelerera denna gynnsamma utveckling bör vi gemensamt ta ansvar för att värdesätta öppna data, till exempel vid beslut om forskningsanslag och tjänstetillsättning. Vi bör också uppmuntra forskning som utnyttjar redan insamlade data till metaanalyser eller för att kritiskt omtolka rapporterade fynd. På så vis kan vi steg för steg närma oss att samla data från spridda arkiv till att bli en gemensam skatt och en solid grund för det vetenskapliga kunskapsbygget. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REFERENSER 1. Savage CJ, Vickers AJ. Empirical study of data sharing by authors publishing in PLoS journals. PLoS One. 2009;4(9):e Vines TH, Albert AYK, Andrew RL, et al. The availability of research data declines rapidly with article age. Curr Biol. 2014;24: Ebrahim S, Sohani ZN, Montoya L, et al. Reanalyses of randomized clinical trial data. JAMA. 2014;312: Utkast till nationella riktlinjer för öppen tillgång till vetenskaplig information. Stockholm: Vetenskapsrådet; Öppet för kommentarer till 2 nov Braver SL, Thoemmes FJ, Rosenthal R. Continuously cumulating meta-analysis and replicability. Perspect Psychol Sci. 2014;9: läkartidningen nr volym 111

9 lt debatt mer debatt på läkartidningen.se Försummat ebola, försummade befolkningar Länge var jag med i ett Sida-finansierat biståndsprojekt vars mål var att stärka forskningskapaciteten i Nicaragua inom sektorn»public health«. Med åren blev jag mer och mer tveksam till biståndet jag kom i kontakt med. Det var visserligen framgångsrikt utifrån antalet publicerade artiklar och försvarade avhandlingar. Problemet var att forskningen inte hade någon nämnvärd, Illustration: Colourbox om ens någon, relevans för Nicaragua [6]. Möjligheten att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar tänkte jag inte på då, det är den pågående ebolakatastrofen som får mig att göra det. Den är av en sådan dimension att den verkligen ställer frågan om vårt hälsoforskningsbistånds berättigande på sin spets. Åke Thörn Replik angående AT: Utlandsutbildade läkare är ett välkommet tillskott AT-läkare Josef Davidsson anser att Läkarförbundet bör driva frågan om lagstadgad AT-tjänstgöring för studenter som utbildat sig utanför Norden (Läkartidningen. 2014;111:C6PT). Här svarar Eva Engström och Emma Spak. Slutreplik om SK-kurser: Viktigast är att kurserna håller hög kvalitet Eva Engström Tidigare inlägg: SK-kurser i kris nu krävs krafttag (Läkartidningen. 2014;111:C43U); Replik: Ansvaret för läkarnas ST ligger på sjukvårdshuvudmännen (Läkartidningen. 2014;111:C6PE) apropå! Läkarstudenternas arbetsmiljö Hög stressnivå hot mot läkarstudier Många läkarstudenter upplever emotionellt påfrestande situationer under sin kliniska utbildning. Det visar svaren i en webbaserad enkät som studenter med minst en termins klinisk erfarenhet på läkarprogrammet i Uppsala ombads att svara på. Alla studenter utsätts för stress i olika former, även läkarstudenter [1-3]. Under den kliniska utbildningen hamnar de i situationer som präglas av medicinsk komplexitet, dramatik och oklarhet kring sin roll som läkarstudent. Det är vanligt att läkarstudenter, utöver den teoretiska studiepressen, hamnar i situationer som i svåra fall kan leda till en traumatisk stressreaktion. Stresshantering är därför viktigt både som student och senare i yrkeslivet för att undvika ohälsa [4-9]. Flera studier har belyst läkarstudenters stress, utbrändhet och mentala hälsa [10, 11]. Depression förekommer i högre grad än hos befolkningen i övrigt, och kvinnliga studenter drabbas i större utsträckning än manliga [2, 11, 12]. Tidigare erfarenheter och livshändelser gör att vi påverkas av och hanterar stress olika [13]. En välfungerande och trygg studiemiljö är viktigtmen även tillgång till stödåtgärder om en situation uppstår under den kliniska utbildningen [6, 9, 14]. En fjärdedel av de läkarstuderande i Uppsala som svarade på enkäten hade upplevt en traumatisk stressreaktion under studietiden enligt en modifierad version av PTSDscreeningverktyget IES-R. Merparten svarade att de då inte visste vart de skulle vända sig. Vanligast var att de vände sig till vänner, kursare och familjen, vilket innebär att dessa situationer inte kommit de ansvariga för utbildningen till kännedom. Att så många av läkarstudenterna varit med om en emotionellt påfrestande händelse kan tyckas anmärkningsvärt, men samtidigt något man kan förvänta sig då en stor del av utbildningen innebär att träffa svårt sjuka patienter. Det kan anses normalt att reagera emotionellt i svåra möten, men att en stor andel studenter uppger att de haft en så stark upplevelse av en eller flera situationer att den kan beskrivas som en traumatisk stressreaktion är mer uppseendeväckande, särskilt då merparten angav att de inte fick möjlighet att bearbeta det inträffade under sin kliniska placering. Stress och mental ohälsa kan leda till försämrade akademiska prestationer, bristande kompetens och medicinska felbedömningar som kan äventyra patientsäkerheten, och kan till slut leda till att studenten väljer att hoppa av utbildningen [1, 13]. Därför är det av största vikt att ta läkarstudenters stressnivåer och psykiska hälsa på allvar. Att identifiera och eliminera stressorer är en förutsättning för att förebygga komplikationer [20], framför allt då dessa kan kvarstå särskilt hos nyblivna läkare när de kommer ut i yrkeslivet [4, 7]. Arbetsmiljön var också en signifikant prediktor för posttraumatisk stressreaktion hos många i studien. Studenter är beredda på att de kommer att vara med om medicinskt svåra situationer och att detta ingår i att vara läkare, och sådana situationer genererar därmed endast måttliga stressreaktioner hos de flesta. Däremot är många inte beredda på brister i arbetsmiljön, vilket då leder till kraftigare, och i vissa fall traumatiska, stressreaktioner. För att förbättra arbetsmiljön för läkarstudenter måste de ansvariga för utbildningen få kännedom om vad som sker på kliniken, i vilka situationer studenter drabbas av emotionell påfrestning och i vilken omfattning det sker. Studenterna efterlyser ett öppet klimat kring dessa frågor och vill att informationen om vart man kan vända sig förbättras. Vidare önskar sig flertalet tillgång till en opartisk kontaktperson som har ett övergripande ansvar. Sammanfattningsvis kan man konstatera att kliniska placeringar ofta är korta och intensiva och i vissa fall förlagda utanför lärosätet. Det är därför viktigt att studenter vet vart de ska vända sig vid behov av samtal. Ansvariga bör aktivt verka för en trygg arbetsmiljö för studenter och sträva efter ett öppet klimat mellan ansvariga för utbildningen och studenterna så att det faller sig naturligt att föra en dialog. Studenterna bör få tillgång till en kontaktperson som kan hjälpa dem att bearbeta det inträffade och driva frågor om förbättringar hos ansvariga. Det krävs även en ökad medvetenhet hos handledare om att läkarstudenter inte alltid är beredda på vad de kan få uppleva på kliniken och att de därför kan reagera olika i stressande situationer och i vissa fall behöva stöd. Karin Ekbom är utbildad vid läkarprogrammet, Uppsala universitet. Karin Ekbom AT-läkare, Hallands sjukhus, Halmstad karinekbom.ke@ gmail.com läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se Foto: Colourbox läkartidningen nr volym

10 nyheter jobba utomlands jobba utomlands. Läkaren Attila Frigyesi är chef på världens mest isolerade sjukhus på ön Sankta Helena i Sydatlanten. Här behandlar han patienter med allt från hosta till malaria och fullt utblommad aids. text: marie ström Läkare på världens mest isolerade sjukhus Några timmar efter den uppgjorda intervjutiden ringer Attila Frigyesi och ber om ursäkt för att han missat tiden. Jag var tvungen att lägga en patient i respirator, säger han med lätt stressad röst. Han befinner sig på den vulkaniska ön Sankta Helena, drygt kilometer utanför Västafrika. Enda sättet att ta sig dit är med båt från Kapstaden i Sydafrika. Resan tar sex dagar och turen går bara en gång i månaden. Här hölls den franske kejsaren Napoleon Bonaparte fängslad under sina sista levnadsår. Ön är en av världens mest isolerade platser. Det passar Attila Frigyesi. Han är trippelspecialist i anestesi- och intensivvård, internmedicin och kardiologi, men även nesofil; ö-älskare. Ju längre bort, desto bättre. Jag har nog alltid haft en eskapist i mig. Och så gillar jag utmaningen i att försöka klara sig så gott man kan med det lilla man har, säger han. Han har tidigare arbetat som läkare på Grönland och Färöarna. Till vardags är han specialist på intensivvårdsavdelningen på Skånes universitetssjukhus i Lund, men då och då tränger sig äventyrslystnaden på. Nu senast stod valet mellan Svalbard och Sankta Helena, men föll slutligen på den sistnämnda på grund av det varma klimatet. Och för att min fru är anglofil, säger Attila Frigyesi. Sankta Helena har tillhört Storbritannien sedan 1659 och är en av få platser som fortfarande fungerar som ett slags koloni. Det är, liksom Falklandsöarna och Gibraltar, ett brittiskt utomeuropeiskt territorium. På ön bor knappt personer. De flesta försörjer sig på fiske, boskapsuppfödning och hantverk. Men arbetslösheten är hög och ön är beroende av ekonomiskt stöd från Storbritannien. Attila Frigyesi fick idén under en dykresa till Ascension, som ligger nordväst om Sankta Helena. Där träffade han en läkare som arbetat på öns sjukhus. Väl hemkommen skickade han in en ansökan och blev kallad på en mycket formell intervju i London där han intervjuades av tio kostymklädda män. Själv hade han en fleecetröja på sig. Men jobbet som chefsläkare på världens mest isolerade sjukhus blev hans. I augusti förra året packade familjen Frigyesi som förutom Attila består av hustrun Emma, som är barnläkare, och deras fyra barn mellan 3 och 10 år väskorna och lämnade villan i Lund. Då hade de redan skickat i väg en proppfull container som innehöll en bil, möbler, cyklar, leksaker och utrustning till sjukhuset bland annat öns första respiratorer som donerats av barn-iva och neo natalavdelningen i Lund. Ytterligare två, som drivs Namn: Attila Frigyesi. Ålder: 43 år. Bor: Jamestown, Sankta Helena i Sydatlanten. Annars i Lund. Familj: Emma (min bättre hälft, Kan fridyka ner till 30 meter mamma till mina barn och barnläkare i Helsingborg), Adam 10 år, Gabriel 8 år, Agnes 5 år, Klara 3 år. Medicinsk specialitet: anestesi och intensivvård, kardiologi, invärtesmedicin. Bakgrund: Född och uppvuxen i Lund med ungerska (och lite tyska) rötter. Disputerade i matematik vid Lunds universitet. Arbetar normalt sett som specialist på IVA i Lund och även som kardiolog med ekokardiografisk inriktning. Vikarierat mycket på Färöarna, men har även jobbat på Grönland. Senast lästa bok:»rumini és a négy jogar«av Judit Berg (ungersk barnbok som jag läser för mina pojkar). Oanad talang: Klarar fortfarande av att fridyka ner till 30 m. När träffade du en patient senast: Tre timmar sedan. Patient med aids och tbc. Favoritö: Kalsoy på Färöarna, Corvo på Azorerna och Sankta Helena. Viktigaste hälsofrågan: Globalt malaria, lokalt här på Sankta Helena fetma och diabetes. Viktigaste läkarfrågan: I Sverige är det arbetstidsreglering, vilket även hänger ihop med jourersättningen. Att inte komplicera/överadministera och överdokumentera, utan tillbringa mer tid med patienterna samt inse att man med mindre medel kan uppnå nästan samma resultat som vi uppnår i dag läkartidningen nr volym 111

11 nyheter jobba utomlands Som läkare på Sankta Helena måste man vara beredd på det mesta. Attila Frigyesi har till exempel träffat på två olika typer av malaria och en patient med aids.»det är första gången jag sett någon med fullt utblommad aids.«foto: Privat med el till skillnad från de andra som behöver importerad syrgas på flaska från Sydafrika, har köpts in det senaste året. Respiratorerna har gjort det möjligt att bedriva begränsad intensivvård. I juli överlevde till exempel en patient efter två veckor i respirator. Innan fanns det inga respiratorer. Så då överlevde inte de patienterna, säger Attila Frigyesi och fortsätter: Ibland handlar intensivvård mest om tid. Det kan vara så enkelt att patienten bara behöver ligga i respirator några dygn tills antibiotikan hinner verka.»enda sättet att ta sig dit är med båt från Kapstaden i Sydafrika. Resan tar sex dagar och turen går bara en gång i månaden.«det nuvarande sjukhuset på Sankta Helena, som ligger i huvudorten Jamestown, byggdes på 1950-talet och utvecklingen har gått med myrsteg sedan dess. Attila Frigyesi beskriver sjukvårdssystemet som extremt ålderdomligt. Resursbristen var det som oroade honom mest inför resan. Sjukvården har varit underfinansierad och illa skött under lång tid. Nu genomgår det slitna sjukhuset en välbehövlig ansiktslyftning. En ny operationssal och skiktröntgen är de viktigaste förändringarna. En CT var en av de saker som jag först försökte få hit, säger Attila Frigyesi. På sjukhuset finns 40 sängplatser och en operationssal. Planerade operationer görs en dag i veckan. Runt 40 barn föds varje år på ön. Ungefär hälften av förlossningarna sker med kejsarsnitt. Vi kan inte ta några risker här, händer något finns inte mycket spelrum. Är det något minsta hotande så gör vi kejsarsnitt. Tiden på Sankta Helena har fått Attila Frigyesi att fundera mycket på hur man kan göra så stor nytta som möjligt med små resurser. Hans slutsats: Humankapitalet är viktigast. Får jag välja mellan duktiga kollegor och bra resurser så väljer jag duktiga kollegor, säger Attila Frigyesi som arbetar tätt tillsammans med en duktig kirurg från Guatemala. Att rekrytera kvalificerade läkare har visat sig vara svårare än han trott. Attila Frigyesis erfarenhet är att en del som inte håller måttet söker sig till platser som Sankta Helena eller Grönland. Han har till exempel fått stänga av en läkare som utgjorde en patientsäkerhetsrisk. Det finns läkare som ingen vill anställa. De söker sig inte till isolerade platser, utan flyr snarast dit. På isolerade ställen är folk mindre medvetna om vad som är bra sjukvård. Samtliga läkare kommer utifrån, medan sjuksköterskorna har utbildats på ön. Nu arbetar fyra läkare på sjukhuset. Förutom Attila Frigyesi, som är chefsläkare och anestesiolog, finns en kir urg och två allmänläkare. Emma Frigyesi, som till vardags är ST-läkare i barnmedicin i Helsingborg, har även hoppat in vid särskilt svåra barnfall. Egentligen skulle det behövas fler läkare. Särskilt stort är behovet av en gynekolog/obstetriker. Med tanke på att det bor ungefär personer på ön låter det kanske inte så tokigt med fyra läkare. Men vården ställer helt andra krav här. En stor del av arbetet skulle läkartidningen nr volym

12 nyheter jobba utomlands Sankta Helena Foto: Privat Jamestown Sankta Helena, Ascension och Tristan da Cunha är en brittisk ögrupp i Sydatlanten. Sankta Helena är huvudön. Den har en yta på 122 kvadratkilometer och huvudorten heter Jamestown. Sankta Helena upptäcktes år 1502 av en portugisisk sjöfarare. På 1600-talet hamnade ögruppen under det brittiska Ostindiska kompaniet och därefter under Storbritannien. Den brittiska kronan styr fortfarande i formell mening över Sankta Helena som dock har en lokal regering som leds av en guvernör. Källa: Utrikespolitiska institutet Illustration: Jakob Robertsson/Typoform Foto: Privat kunna liknas vid arbetet som en distriktsläkare utför på en avlägset belägen vårdcentral. Men även om det är mycket primärvård, så måste sjukhuset på Sankta Helena även ta hand om all sekundärvård. Vi får lösa problemen som uppkommer bäst vi kan det finns ingen backup, säger Attila Frigyesi. Befolkningen är relativt vårdkrävande. Runt har högt blodtryck, många är överviktiga och andelen diabetiker är hög. Det är inte helt lätt att vara doktor här. Det är mycket snuva, snuva, snuva och sedan kommer det plötsligt patienter med malaria, aids eller kardiomyopati. Det är ett helt annat sjukdomspanorama. Trots alla svårigheter ångrar han inte att han sökte tjänsten. Tiden på Sankta Helena I mars åker familjen Frigyesi hem efter drygt ett och ett halvt år i Sydatlanten.»Då får andra ta över«, säger Attila Frigyesi som till vardags arbetar på Skånes universitetssjukhus, Lund. har varit lärorik och familjen trivs. De har fått anpassa sig till en helt annorlunda tillvaro. Det gäller till exempel att planera matvaruinköp minutiöst eftersom butiken bara får importerade varor en gång i månaden. Klimatet är subtropiskt och behagligt och temperaturen ligger på grader året om. Djur- och naturlivet är mycket annorlunda; på ön finns ett 40-tal växtarter som inte finns någon annanstans. Och för dykarentusiasten Attila Frigyesi är Sydatlantens vattnet lockande. Nu har vi knölvalarna. Och sedan kommer valhajarna i stora antal under januari. Det är fantastiskt att se. Livet har länge stått stilla på Sankta Helena. Men snart kommer det att förändras dramatiskt. Den flygplats som det talats om sedan 1940-talet är äntligen på väg att bli verklighet. Det första planet beräknas lyfta om två år. Då blir det plötsligt möjligt att evakuera patienter. Attila Frigyesi tror att öppnandet av flyglinjen även kommer göra det lättare att rekrytera läkare. Många ryggar tillbaka vid tanken på att man är så totalt utlämnad. Men med flygplatsen blir Sankta Helena inte längre världens mest isolerade ö. Bara en extremt avlägsen plats. i doktorsväskan Åtta saker som Attila Frigyesi gärna packar inför en resa till en extremt isolerad miljö: 1. Venflon och iv-vätska. 2. Imipenem som antibiotika. Jag hade med mig imipenem till Sankta Helena som snabbt användes. Nu har vi minst 100 doser på lager. 3. Högflödessyrgaskoncentrator. Så länge du har ström har du tillgång till syrgas. Vi parallellkopplar flera lågflödes här på Sankta Helena för att få 30 l/min. 4. NIV-kapabel ventilator med inbyggd turbin som kan matas via en syrgaskoncentrator. Kan användas som CPAP vid lungödem, BiPAP vid KOL och som ventilator/ narkosapparat, den behöver ingen tryckluft. Köpte två sådana hit. 5. Ketamin och spinalkanyler + bupivakain för anestesi. 6. Skalpell + suturmaterial. 7. En duktig kollega. Egentligen är det kanske viktigast av allt, man lär sig att uppskatta kollegorna hemmavid när man jobbar isolerat. Här arbetar jag tätt ihop med en duktig kirurg från Guatemala. 8. Ultraljudsapparat med gyn och bukprobe givetvis operatörsbundet, men kan användas till allt möjligt som att diagnostisera X, app, pneumotorax, pleuravätska, kolecystit och hydronefros läkartidningen nr volym 111

13 nyheter Budgetpropositionen: Kömiljarden avskaffas Regeringen avskaffar den av Läkarförbundet starkt kritiserade kömiljarden. Pengarna ska i stället gå till en så kallad professionsmiljard. Kömiljarden var något av ett hälso- och sjukvårdspolitiskt flaggskepp för den förra regeringen, som menade att belöningen till landsting som lever upp till vårdgarantin lett till påtagligt kortade köer i den svenska sjukvården. Men kömiljarden var och är kontroversiell; Läkarförbundet varnade redan innan den infördes 2010 för att återbesök skulle trängas undan eftersom de inte omfattas av vårdgarantin, en oro man anser har bekräftats. Nu väljer alltså den nya regeringen att avskaffa stimulansbidraget års pengar blir de sista som betalas ut. Visserligen har det varit svårt att få fram evidens för att undanträngning verkligen skett, framhåller regeringen, men nöjer sig med att konstatera att det finns en del sådana indikationer och menar att det långsiktiga arbetet med att förbättra tillgängligheten kan klaras genom att vårdgarantin är reglerad i lag. Heidi Stensmyren, Läkarförbundets ordförande, välkomnar beskedet att kömiljarden försvinner. Kömiljarden har vi kritiserat kraftigt. Men vi vill ha satsningar på området. Vi måste komma åt bristande kontinuitet och tillgänglighet. Nu är det intressant vad man vill göra i stället. Svaret på den frågan är att man, från och med nästa år, vill investera i vad regeringen kallar för en»professionsmiljard«. Syftet med satsningen är enligt regeringen att höja kvaliteten i hälso- och sjukvården, ge landstingens kompetensförsörjning en skjuts framåt och och förbättra möjligheterna att använda sjukvårdens professioners olika kompetens på bästa sätt.»en förutsättning för att vårdgivare ska kunna erbjuda en god vård är att de har rätt personal till rätt uppgift. På detta sätt frigörs mer tid för arbete med patienten och för att utveckla vården«, står att läsa i budgetpropositionen. Regeringen skriver även att det finns behov av att titta närmare på hur problemen med vårdplatsbristen och överbeläggningarna kan lösas, samt att det krävs bättre administrativa system och rutiner i sjukvården. Utredningen om effektivare resursutnyttjande inom hälsooch sjukvården, där Göran Stiernstedt är nationell samordnare, nämns i sammanhanget. Men exakt hur den så kallade professionsmiljarden ska användas lämnas öppet. Regeringen skriver att man»kommer att ha en nära dialog med representanter för vården, professionerna och de fackliga organisationerna«när det gäller detta. Den nye sjukvårds- och folkhälsoministern Gabriel Wikström (S) har bjudit in både Läkarförbundet och Vårdförbundet till samtal. Heidi Stensmyren ska träffa honom under nästa vecka. Marie Ström Michael Lövtrup fler punkter ur budgetpropositionen Regeringen vill ta bort egenavgiften för läkemedel för personer under 18 år. 200 miljoner kronor avsätts för detta år 2015, därefter 400 miljoner kronor årligen till En kommission för jämlik hälsa ska tillsättas. En särskild utredning bör undersöka en ny styrning i välfärden efter New public management, NPM, och utforma en nationell strategi för idéburen välfärd. Professionens kunnande och yrkesetik ska, enligt regeringen, bli vägledande. Cancersatsningen, som alliansregeringen sjösatte, fortsätter. Regeringen lägger 500 miljoner kronor per år under på att korta väntetiderna inom cancervården och minska de regionala skillnarderna. Förlossningsvården får 400 miljoner kronor Antalet utbildningsplatser på sjuksköterske- och barnmorskeutbildningen ska utökas. Lagstiftningen ska ändras så att privata försäkringspatienter inte kan gå före i kön i den offentligt finansierade vården. Planen är att en proposition ska lämnas in Det obligatoriska vårdvalet inom primärvården ska avskaffas. Förekomsten av skatteplanering i välfärdssektorn bör kartläggas och analyseras, enligt regeringen. Om kartläggningen visar att skattereglerna missbrukas, vill regeringen ändra reglerna. Möjligheterna att sälja eller privatisera universitets- och regionsjukhus ska förhindras. Förslag till ändrad reglering ska komma nästa år. Etableringslotsarna slopas Regeringen vill ta bort etableringslotsarna. Läkarförbundet blev som första fackförbund lots 2011 och har inom projektet hjälpt sex nyanlända läkare. Etableringslotsarnas uppgift har varit att hjälpa nyanlända invandrare in på arbetsmarknaden. Men nu vill regeringen på sikt avskaffa systemet. Det förväntas spara 100 miljoner kronor nästa år, 400 miljoner kronor 2016, 690 miljoner kronor 2017 och 590 miljoner kronor 2018, enligt budgetpropositionen. Bakgrunden är att systemet inte anses vara effektivt. Enligt en rapport från Riksrevisionen har lotsarna inte tillräckligt arbetsmarknadsfokus. Deras uppdrag har också varit för brett. Reformen startade i december Målet var att deltagarna skulle få ett arbete eller komma in på en eftergymnasial utbildning inom två år. Läkarförbundet valde som första fackförbund att bli etableringslots till nyanlända läkare. Totalt har sex läkare deltagit. Joel Hellstrand, internationell samordnare på Läkarförbundet, håller med Riksrevisionen om problemen. Erfarenheterna av projektet är att en yrkesinriktad, verksamhetsförlagd språkutbildning och en praktikplats har stor betydelse. Det senare är enligt Joel Hellstrand avgörande för möjligheterna att få en provtjänstgöringsplats, komma in på kompletteringsutbildning eller klara Socialstyrelsens medicinska prov. Han tror mer på specialiserade arbetsförmedlare som arbetar med avgränsade yrkesgrupper, som till exempel läkare, än etableringslotsar. Som Läkartidningen tidigare har berättat vill Läkarförbundet att Arbetsförmedlingens projekt»nationell matchning«som riktar sig till nyanlända läkare, ska bli permanent. (Se artikel nästa sida.) Det tycker jag är en viktigare åtgärd än lotsarna för läkare. Marie Ström Illustration: Sara Holfve läkartidningen nr volym

14 nyheter Göran Stiernstedt, samordnare för ökat resursutnyttjande:»jag är orolig över signalerna om att lagstifta om nationella riktlinjer«göran Stiernstedt känner oro inför nya regeringens förslag om att göra de nationella riktlinjerna obligatoriska. Vi läkare vet ju att det ibland är oerhört viktigt att bryta mot en riktlinje.»dagens nationella riktlinjer ska bli obligatoriska för att säkra en likvärdig sjukvård.«det var en av punkterna som statsminister Stefan Löfven presenterade i regeringsförklaringen. Något som Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren reagerade på. I en tidigare intervju med Läkartidningen sa hon att hon tror det är svårt eftersom de nationella riktlinjerna inte är tillräckligt implementerade i dagens hälso- och sjukvård. Det man borde göra är att använda sig av de vårdprogram och behandlingsrekommendationer som vårdprofessionerna tar fram. Det är de som får genomslag i hälso- Framgångsrikt projekt för tredjelandsläkare hotas Ett EU-finansierat arbetsmarknadsprojekt har gjort det lättare för tredjelandsläkare att komma in på arbetsmarknaden. Nu är fack och arbetsgivare oroliga för att kompetensen ska gå förlorad när projekttiden löper ut vid årsskiftet. Sedan tre år pågår det EU-finansierade projektet»nationell matchning«som syftar till att matcha utländska akademiker med den svenska arbetsmarknaden. Särskilda arbetsförmedlare har fokuserat på läkare och andra reglerade yrkesgrupper i hälsooch sjukvården. De har skaffat kunskap om legitimationsprocessen, praktik och auskultation och de har byggt upp kontaktnät till Socialstyrelsen, arbetsgivare, språkutbildare och fackförbund. Göran Stiernstedt och sjukvården, föreslog hon i stället. Nu instämmer även infektionsläkaren Göran Stiernstedt, som för ett år sedan utsågs till nationell samordnare för ökat resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården, i kritiken. På ett möte med Läkarförbundets specialitetsföreningar kommenterade han förslaget. Jag ska vara tydlig. Jag är rätt orolig över signalerna om att lagstifta om nationella riktlinjer. Jag undrar vad det innebär i realiteten, säger han och fortsätter: Det är viktigt att man sätter sig in i hur det fungerar i patientmötet. Vi läkare vet ju att det ibland är oerhört viktigt att bryta mot en riktlinje. Läkarna har varit inskrivna i projektet från sex månader upp till maximalt ett år. Enligt Nationell matchning har 56 av de 111 läkare som varit med fått någon form av anställning. Av de övriga har många kommit några steg närmare ett jobb, exempelvis genom möjlighet att auskultera hos en vårdgivare eller en språkkurs inriktad på journalföring och dokumentation, säger Rebecca Karlsson, Nationell matchning. Om man inte är klar med sina språkstudier och inte påbörjat utbildningen för det medicinska kunskapsprovet är chansen att få arbete inom sex månader i princip obefintlig. Men vi har inte gjort någon skillnad utan försökt hjälpa alla, inte bara räkna pinnar, säger Rebecca Karlsson. Om de nationella riktlinjerna blir obligatoriska, påpekar Göran Stiernstedt att det finns risk för att även ett nytt uppföljningssystem införs. Han tycker att ansvarsrollerna när det gäller kunskapsstyrning i hälso- och sjukvården är för oklara och att frågan därför bör utredas ordentligt. Man måste sätta sig ned och reda ut rollerna. Jag ser en risk att man i stället för att vara inne och skruva i ekonomistyrningen plötsligt går in och skruvar i kunskapsstyrningen. Det skickar samma signaler: Vi litar inte på er därute utan måste lagstifta och skapa uppföljningssystem. Förra året kom Riksrevisionen med en rapport med budskapet att staten kan använda de nationella riktlinjerna mer effektivt som styrmedel för att främja en patientcentrerad och effektiv vård. Med anledning av den Joel Hellstrand, internationell samordnare på Läkarförbundet säger att erfarenheterna är väldigt goda. När vi talar med läkare i vår medlemsrådgivning märker vi att man får ett bättre stöd och att man får praktikplats tidigare. Vi ser också i kontakter med de handläggare på Arbetsförmedlingen som är knutna till Nationell matchning att de kan göra en betydligt bättre insats än and ra handläggare. De har upparbetat ett nätverk av arbetsgivare och har kunnat anvisa praktikplatser. Joel Hellstrand Projektet avslutas dock vid årsskiftet, och nu befarar fack och arbetsgivare att kompetensen och erfarenheterna ska fick Myndigheten för vårdanalys i uppdrag att följa upp de nationella riktlinjernas effekter ur ett patientperspektiv. Utredningen ska redovisas i november Som nationell samordnare ska Göran Stiernstedt föreslå hur den administrativa bördan kan minskas och hur mer tid kan frigöras till patientmöten. Senare kom även ett tilläggsuppdrag: att göra en översyn av betalningsansvarslagen. Syftet är att korta ledtiderna mellan slutenvård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende för utskrivningsklara patienter. I februari/mars ska det sistnämda uppdraget redovisas. Resten ska vara klart i december Göran Stiern stedt vet ännu inte om det blir några förändringar för utredningens del med anledning av regeringsskiftet. Marie Ström gå förlorade. I ett gemensamt brev till Arbetsförmedlingens generaldirektör önskar Läkarförbundet, SKL samt personalcheferna i Stockholm, Västra Götaland och Skåne därför att en funktion motsvarande Nationell matchning etableras permanent.»detta är av största vikt både ur läkarnas och arbetsgivarnas perspektiv«, skriver de och påminner om att Riksrevisionen räknat ut att samhället sparar kronor för varje månad som vägen in på arbetsmarknaden för en läkare kortas ned. Joel Hellstrand menar att det vore en illa vald tidpunkt att lägga ned verksamheten just nu med tanke på flyktingströmmarna. Många av dem som flyr från Syrien är högutbildade, och en stor andel är läkare. Michael Lövtrup 1958 läkartidningen nr volym 111

15 nyheter IVO besiktigar kontorslandskap Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kommer att på plats undersöka om kontorslandskapen i Psykiatrins hus i Uppsala håller måttet ur sek retessynpunkt. Ärendet är unikt i sitt slag.»vi tycker att det är en principiellt väldigt viktig fråga«, säger medicinalrådet Karl-Otto Svärd på IVO. IVO inledde i våras ett tillsynsärende mot Landstinget i Uppsala län om brott mot tystnadsplikten och röjande av sekretessbelagda uppgifter. Bakgrunden var en fråga från läkarföreningens huvudskyddsombud vid Akademiska sjukhuset, Anna Rask-Andersen, som undrade om de kontorslandskap som personalen arbetar i på nya Psykiatrins hus är förenliga med patientsekretessen. Enligt henne är det lätt att se vad som står på kollegors skärmar och att höra vad som sägs i telefonsamtal, vid diktering och i samtal mellan vårdpersonal. I en inlaga till IVO dementerar landstinget huvudskyddsombudets uppgifter och menar att arbetsplatserna är väl avskärmade med ljud isolerande material. Man medger samtidigt att viss överhörning av samtal och diktering är möjlig. De som har arbetsplatser nära varand ra ingår dock i samma team och arbetar med samma patientgrupp, skriver landstinget, och påpekar att det finns tysta rum dit man kan gå för känsliga telefonsamtal. Landstinget skriver också att dataskärmarna inte är»fullt synliga«för andra. Eftersom svaren från landstinget delvis motsäger de uppgifter som kommit från läkarföreningen har IVO nu beslutat att göra en inspektion på plats, berättar medicinalrådet Karl-Otto Svärd på IVO. Läkarna tycker inte att det fungerar med avskildhet, medan klinikledningen säger att det gör det om man följer rutinerna, och därför vill vi se på plats hur det ser ut och höra respektive part beskriva på plats. Vi tycker att det är en principiellt väldigt viktig fråga. Inspektionen kommer troligtvis att äga rum i slutet av november. Förutom att okulärt undersöka arbetsplatserna planerar man att tala med ledning, läkare och andra berörda, säger Karl-Otto Svärd. Har ni utrett något likande fall tidigare? Nej, vi har inte stött på det här tidigare. Redan när planerna för Psykiatrins hus presenterades 2007 protesterade läkarföreningen mot förslaget att personalen skulle arbeta i kontorslandskap, och vid Läkarförbundets fullmäktigemöte i våras fick föreningen stöd för en motion med innebörden att förbundet ska verka för att lokaler ska utformas med hänsyn till sekretesskrav. I Sörmland stoppades ombyggnadsplaner i våras efter läkarprotester mot kontorslandskapen. Michael Lövtrup Journal via nätet ökade rädslan på akuten 15 procent av personalen vid akutmottagningen i Uppsala upplever en större rädsla för hot och våld efter införandet av nätjournaler, visar en enkätundersökning. Psykiatrins hus i Uppsala. Ulrika Åkerstedt Enkäten gjordes på Akademiska sjukhuset i Uppsala vid två verksamheter där hot och våld inte är ovanligt: psykiatrin, vars journalanteckningar inte kan läsas via nätet, och akutmottagningen, vars anteckningar kan läsas. På akuten har både läkare och övrig personal svarat, medan det vid psykiatrin inte är några läkare som svarat. Enkäten gjordes ett år efter att nätjournalerna infördes och besvarades av 174 vårdanställda. På akuten menade 47 procent av läkarna och 32 procent av övrig personal att nätjournalerna innebär en ökad risk för hot och våld. 15 procent av all personal på akuten hade också blivit räddare efter att nätjournalerna infördes. Bland psykiatripersonalen trodde två av fem att deras rädsla skulle öka om deras patienter fick tillgång till journal via nätet. Upplevelsen av risk i och med införandet av journal via nätet är i hög grad en verklighet för personalen i de undersökta grupperna, menar Ulrika Åkerstedt, masterstudent i arbetsliv och hälsa vid Umeå universitet, som gjort undersökningen. Bara en enda svarande, en läkare på akuten, hade dock varit med om en incident som kunde kopplas direkt till nätjournalen. Michael Lövtrup Foto: Foto: Tomas Lundin UNT Ebola nu samhällsfarlig sjukdom Regeringen har beslutat att ebola ska klassas som samhällsfarlig sjukdom. Beslutet öppnar för fler skyddsåtgärder. Risken för ett svenskt ebolafall är dock fortsatt mycket liten. Det finns en god beredskap i Sverige för att hantera ebolafall. Beslutet handlar om att säkra att landstingen har tillgång till alla verktyg för att bekämpa smittspridning om vi skulle få ett svenskt fall, säger Agneta Karlsson, statssekreterare hos folkhälso- och sjukvårdsminister Gabriel Wikström, i ett pressmeddelande. I slutet av förra veckan skickade Socialstyrelsen in en begäran om att göra en ändring så att ebola, som tidigare räknats som allmänfarlig sjukdom, klassas som en samhällsfarlig sjukdom. I gruppen finns sedan tidigare även SARS och smittkoppor.»jag hade tur. Människor i Afrika har en helt annan upplevelse«den norska läkare som sedan början av oktober vårdats för ebola i Norge har friskförklarats. Nu berättar hon med egna ord om arbetet i Sierra Leone och vården i Norge. Uppdraget i Sierra Leone var hennes första fältuppdrag för Läkare utan gränser, berättar läkaren Silje Lene Michaelsen på organisationens hemsida. När hon åkte till Sierra Leone i början av juni hade det första ebolafallet ännu inte upptäckts. Målet var att arbeta med lassafeber, en mindre farlig släkting till ebola. I takt med att ebolaepidemin växte blev arbetet allt mer inriktat mot ebola, och veckorna innan hon insjuknade arbetade hon i ett nybyggt ebolacenter i staden Bo. På kvällen den 4 oktober kände hon sig sjuk och tempen visade lindrig feber. Dagen efter tog hon ett blodprov som visade att hon hade ebola. Hon flögs i en lufttät»kuvös«till Norge och Ullevåls sjukhus, där hon vårdats. Men nu är hon friskförklarad och smittar inte längre. läs mer Fler artiklar på Läkartidningen.se Foto: Läkare utan gränser läkartidningen nr volym

16 klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2014;111:C6ZA»Zaire«bakom största ebolaepidemin någonsin Ger högst dödlighet av de fyra humanpatogena ebolavirusen ERIK SALANECK, med dr, specialistläkare BJÖRN OLSEN, professor, överläkare; båda vo infektionssjukdomar, Akademiska sjukhuset, Uppsala; institutionen för medicinska vetenskaper; Zoonosis Science Center, IMBIM, Uppsala universitet Sedan våren 2014 pågår den största epidemin av ebola någonsin, med epicentrum i de västafrikanska länderna Sierra Leone, Guinea och Liberia [1]. Ett mindre men betydande utbrott, som inte har koppling till den västafrikanska epidemin, pågår även i Kongo-Kinshasa i Centralafrika. Sjukdomens mest kända drag är feber, muskelsmärta, diarré och ökad blödningsbenägenhet. Under samtliga utbrott, även det nuvarande, har dödligheten bland infekterade varit mycket hög, uppemot 90 procent [2]. Någon effektiv behandling eller något vaccin finns inte, och intresset har hittills varit svalt från industrins sida att investera i utveckling av behandling och prevention. Till industrins försvar kan sägas att sjukdomens sporadiska uppdykande och försvinnande samt behovet av att utföra allt arbete i säkerhetslaboratorier (BSL-4) har gjort forskning och utveckling komplex. Orsaker till epidemins omfattning Den nuvarande epidemin har fått betydligt större spridning än tidigare begränsade utbrott. Dålig infrastruktur, spridning i storstäder och rudimentära sjukvårdsresurser i de värst drabbade länderna samt tidig och snabb geografisk spridning på grund av resande har hittills pekats ut som förklaringar till epidemins omfattning. Sjukvården i de tre mest drabbade länderna har havererat, och patienter med andra sjukdomar och tillstånd har svårt att få hjälp och vård vid sidan av»viruset fick namnet ebola (EBOV) efter den flod som flyter genom epidemiområdet i norra Kongo. Virusvarianterna döptes till Zaire respektive Sudan.«ebolakatastrofen. Sverige och många andra länder förbereder sig dels för insatser i området, dels för att öka sin beredskap för att ta emot fall»på hemmaplan«. Första utbrottet år 1976 Ebola orsakas av ett filovirus. De första kända fallen av filovirusinfektioner inträffade i slutet på 1960-talet, i Tyskland och Jugoslavien. I samband med försök på apor som importerats från Afrika smittades laboratoriepersonal. Viruset som isolerades döptes till marburg (MARV) efter den tyska ort där laboratoriet var beläget. År 1976 skedde två utbrott i Sudan och Zaire, nuvarande Demokratiska republiken Kongo (eller Kongo- Kinshasa), av en sjukdom som liknade dem som orsakades av marburgvirus. Det visade sig att utbrotten berodde på två likartade typer av filovirus, som båda var distinkt skilda från marburgvirus. Viruset fick namnet ebola (EBOV) efter den flod som flyter genom epidemiområdet i norra Kongo. Virusvarianterna döptes till Zaire respektive Sudan. Sedan dess har ytterligare tre varianter av ebolavirus påträffats: Taï forest eller Côte d Ivoire (Elfenbenskusten) och Bundibugyo från Uganda samt Reston, efter orten i Virginia i USA där den först isolerades efter dödsfall bland laboratorieapor. Restonvirus finns endemiskt på Filippinerna men är inte patogent för människa. Sudan- och Zaire-varianterna har sedan de påträffades orsakat upprepade men sporadiska utbrott i olika delar av Centralafrika. Epidemin 2014 orsakas av en ny variant av Zaire-ebolavirus [1]. Glykoprotein binder till receptorer Ebola orsakas av filovirus, som är RNA-virus. De sju generna kodar för åtta proteiner och omges av heliska nukleoproteiner som skapar en nukleokapsid. Flera virala proteiner samverkar till sjukdomsbilden. Det sannolikt viktigaste proteinet, glykoproteinet, sitter på virusets yta, likt utstickande Flera virala proteiner samverkar till sjukdomsbilden vid ebola. Glykoproteinet är sannolikt det viktigaste; det förmedlar virusets inträde i cellen genom att binda till receptorer på cellens yta. Här syns ebolaviruspartiklar (grönt) utvecklas i en infekterad cell (orange). nabbar. Glykoprotein binder till receptorer på cellytorna och medierar virusets inträde i cellerna. Under bildningen av nya virus i cellens matrix utsöndrar den infekterade cellen stora mängder sekretoriska glykoproteiner. Dessa inhiberar immunförsvaret genom bl a apoptos av dendritiska celler och ger signaler om minskad mitos av lymfoida celler efter de 2 3 första dagarna av infektion. sammanfattat Ebolaepidemin i de tre västafrikanska länderna Sierra Leone, Liberia och Guinea är ännu utom kontroll. Samtidigt pågår ett mindre utbrott i Kongo Kinshasa. Ebola orsakas av filovirus, en av fyra typer av virus som kan orsaka blödarfeber. Förutom blödning, feber och myalgi drabbas infekterade av hypotoni och organsvikt. Diarré och kräkning är vanliga symtom. Ebola har hög smittsamhet vid närkontakt med infekterade kroppsvätskor, men viruset är inte luftburet. Med korrekt utrustning går det att skydda sig mot smitta. Ebola är en zoonotisk sjukdom, vilket innebär att det naturliga värddjuret inte är människa. Sannolikt är reservoaren för ebolavirus en eller flera arter av fruktätande fladdermöss. Antikroppar mot andra varianter av ebolavirus har påvisats i fladdermöss även utanför Afrika, vilket skulle kunna tyda på att dessa virus är mer spridda än man tidigare trott. Foto: National Institutes of Health/NIAID/SPL 1960 läkartidningen nr volym 111

17 klinik & vetenskap kommentar Det spekuleras även om sekretoriska glykoproteiner kan vara ett lockbete för neutraliserande antikroppar. Glykoproteiner nedreglerar integriner, vilket i sin tur orsakar att exempelvis endotelcellerna blir rundare och släpper från varandra. På så sätt orsakas läckage från blodbanan med blödningar som följd. Dessutom utsöndras stora mängder vasoaktiva substanser som cytokiner, kemokiner, histamin och peroxidas från infekterade monocyter. Detta samverkar ytterligare till ökad vätskeförlust och blödningsbenägenhet samt inducerar chock [2]. Inte det enda blödarfeberviruset Det finns flera virus som kan orsaka blödarfeber eller hemorragisk feber, ofta förkortat VHF (viral hemorrhagic fever). Viral hemorragisk feber har flera gemensamma drag, oavsett vilket virus som är inblandat, bl a feber, muskelsmärtor och olika grader av blödningsbenägenhet. Förutom de två besläktade virusen marburg och ebola kan arenavirus (exempelvis lassafebervirus), flavivirus (exempelvis gula febern och denguefeber) eller bunyavirus (exempelvis Krim Kongofeber) orsaka liknande tillstånd [3]. De olika virustyperna ger upphov till kliniska särdrag, men de är svåra att särskilja från varandra utan tillgång till laboratoriediagnostiska metoder. Fladdermöss kan vara virusreservoar Alla virustyper som orsakar viral hemorragisk feber är höljeförsedda RNA-virus och alla orsakar zoonotiska sjukdomar, dvs de finns hos djur och kan via en serie händelser korsa artbarriärerna och slutligen hamna hos människa. Man har länge ansett att någon eller några arter av fruktätande fladdermöss är de naturliga reservoarerna för både marburg- och ebolavirus, men hittills har man inte kunnat avgöra detta definitivt [3, 4]. Om fladdermöss är reservoar för ebolavirus, har virus och värd samexisterat så länge att fladdermössen inte uppvisar någon sjukdomsbild. Det förhållandet gäller t ex änder och influensavirus. Värddjuret, som då inte uppvisar sjukdom, kan sprida viruset via exempelvis avföring eller bett till individer av samma art, men även till andra arter. Om de andra arterna är mottagliga för viruset, kan svår sjukdom uppstå. Att identifiera vilka populationer som bär på virus utan att bli sjuka är komplext. Man har hittat antikroppar mot ebolavirus i flera arter av fruktätande fladdermöss, och man vet att flera andra däggdjursarter kan bli sjuka av viruset, däribland flera arter av apor, antiloper och grisar [5]. De fyra humanpatogena varianterna av ebolavirus orsakar blödarfeber med något varierande allvarlighetsgrad hos människa, men det är svårt att dra slutsatser kring dödlighet från de olika utbrotten på vitt skilda platser och tider och med olika antal drabbade. Den variant som sprids i västra och centrala Afrika 2014 är Zaire, och den är sedan tidigare associerad med högst dödlighet av de fyra humanpatogena ebolavirusvarianterna. I likhet med Zaire har Sudan-varianten också orsakat flera utbrott, medan de övriga två inte har påträffats på länge [1]. Vätskeförlust via kärlläckage Det huvudsakliga problemet med alla former av viral hemorragisk feber är egentligen inte blödning utan vätskeförluster via kärlläckage. Den immunologiska reaktionen hos värden orsakar ökad kärlpermeabilitet, som leder till ökad hudrodnad (ibland utslag), ödem, hypovolemisk hypotension och i svåraste fall organsvikt allt beroende på en cytokinkaskad inte helt olik den vid SIRS (systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom) vid svår sepsis. Leukopeni och trombocytopeni är vanligt men varierar något bland olika former av viral hemorragisk feber. Krim Kongo och allvarliga fall av gula febern är associerade med större problem med blödningar, även om detta kan vara framträdande också vid ebola. Diarré, kräkningar (ofta blodtillblandade), ikterus och petekier förekommer också i varierande grad. Vad gäller ebola är ana mnestiska uppgifter om närkontakt med sjuka, vistelse i epidemiskt område i samband med feber, diarré/kräkningar och myalgi viktiga faktorer att ta hänsyn till. I början av sjukdomsförloppet är ebola inte helt olik malaria, vilken är en viktig diagnos att utesluta hos denna patientgrupp. Inkubationstiden är 2 21 dagar, men oftast 4 10 dagar. Oftast dör den sjuke kring 10:e sjukdomsdagen. Postmortemundersökningar visar påfallande avsaknad av immunrespons i form av antikroppssvar, förmodligen delvis beroende på virusorsakad apoptos av dendritiska celler, som är en av ebolavirusets initiala målceller vid infektion [2].»Ebolavirus är instabilt utanför värdkroppen, men kan vara infektionsdugligt i timmar till dagar vid optimala omständigheter «Några få diagnostiska verktyg Förutom den epidemiologiska och kliniska bilden finns det några få diagnostiska verktyg. Det viktigaste är att detektera viruset med hjälp av PCR (polymeraskedjereaktion). Denna kan numera göras under närmast fältmässiga former och är inte nödvändigtvis kopplad till avancerade laboratorier. Det är viktigt att tänka på att ett negativt PCRsvar från ett troligt fall, men taget inom 3 dygn från de första symtomen, ska konfirmeras med ytterligare ett prov 72 timmar efter debutsymtom. Det finns inga validerade serologiska metoder, varför påvisande av antikroppar inte har någon plats i den akuta diagnostiken. Elektronmikroskopi brister i sensitivitet, och virusisolering kan bara göras på laboratorier med den högs ta säkerhetsklassen (BSL-4). Begravning en spridningsfaktor Ebola smittar via närkontakt med kroppsvätskor från sjuka människor alternativt virusbärande eller sjuka djur. Det finns flera tänkbara sätt för virus att överföras från fladdermöss till andra däggdjur. Infekterad saliv från en fladdermus på delvis äten frukt skulle kunna föras vidare till ett annat frukt ätande djur eller till människa. Ebolavirus är instabilt utanför värdkroppen, men kan vara infektionsdugligt i timmar till dagar vid optimala omständigheter, länge nog för att eventuellt kunna föra smittan vidare till en annan art [6]. Virus i avföring skulle också kunna smitta via föda eller vatten och spridas från fladdermus till andra djur, inklusive människa. Den omfattande jakten på»bushmeat«är en omständighet som kan överföra smitta från djur till människa [7]. När viruset väl etablerats hos män niska, sprids smittan genom närkontakt med smittade kroppsvätskor. Symtom i form av kräkning och diarré innebär ökad risk för smittspridning via kroppsvätskor och utgör en stor smittrisk i vårdsituationer. Med korrekta hygienrutiner anses risken dock ändå vara låg [8]. I den aktuella epidemin var den utlösande spridningsfaktorn besök på en begravning. I många länder förekommer begravningstraditioner som att den döde ska tvättas, beröras och kyssas av de närstående. Eftersom viruset kan vara aktivt på en död kropp i flera dagar, är detta en uppenbar smitt- och spridningsrisk. Risk med luftburen smitta diskuteras Det förekommer diskussioner om huruvida ebola eventuellt kan smitta genom aerosoler eller mikroskopiska vattenpartiklar i luft, men även om detta skulle visa sig vara en möjlig smittväg har läkartidningen nr volym

18 klinik & vetenskap kommentar det förmodligen ingen större praktisk betydelse. De föreskrifter som bl a Socialstyrelsen, WHO och CDC (Centers for Disease Control and Prevention) har angivit utgår från detta. Patienter i Sverige med misstänkt ebola ska genast isoleras och så fort som möjligt beredas transport med special ambulans till högisoleringsenheten i Linköping. Vårdpersonal ska skydda sig mot kontakt med kroppsvätskor från konstaterat eller misstänkt smittade patienter med heltäckande, vätsketåliga skyddskläder, visir, tättslutande andningsskydd (EU-klass FFP3) och dubbla handskar. Se även Socialstyrelsens rekommendationer för handläggning av misstänkta fall av ebola, reviderade senast 26 september Antivirala medel utan effekt vid ebola Dödligheten i ebola verkar variera beroende på vilken virusvariant som orsakar sjukdom. Zaire-stammen har hittills uppvisat den högsta dödligheten bland de olika ebolavirusvarianterna. Det är dock svårt att dra slutsatser kring dessa siffror, eftersom utbrotten skett på olika platser och ofta med undermåliga sjukvårdsresurser och infrastruktur. Underrapportering av sjukdomsfall och dödsfall förvirrar statistiken ytterligare. Erfarenheter från höginkomstländer med möjligheter till intensivvård är begränsade, och jämförelser svåra att göra. Man kan dock förmoda att dödligheten är lägre med optimerad understödjande vätsketerapi. Antivirala läkemedel som ribavirin har prövats med viss framgång på flera virus som orsakar viral hemorragisk feber, men det har inte effekt på ebola. Försök att ge plasma från donatorer som tillfrisknat från viral hemorragisk feber har gjorts i syfte att tillföra antikroppar mot virus, detta mot bakgrund av det bristfälliga immunsvaret som påvisats hos avlidna. Sådana försök har gjorts vid infektion med arenavirus [9] med positiva resultat samt vid ett försök utan kontrollgrupp vid ebolavirusinfektion [10]. Den egentliga effekten av denna behandling har dock betvivlats efter mer kontrollerade försök med icke-människoapor [11]. Frågor kring läkemedel och vaccin Under den senaste tiden har ljus riktats mot nya experimentella läkemedel som baseras på monoklonala antikroppar mot ebolavirusets ytantigen [12, 13]. ZMapp, som har prövats på flera patienter som smittats i Afrika och evakuerats till bl a USA, består av tre olika antikroppar mot ebolavirusets ytstrukturer. ZMapp är en utveckling, eller optimering, av två tidigare experimentella antikroppsblandningar. Då utbrottet började hade framgångsrika men småskaliga försök gjorts på marsvin och apor, men inte på människa [12]. I dagsläget har få patienter fått ZMapp, och långtgående slutsatser är svåra att dra med så litet underlag. Till detta måste läggas att dessa patienter även fått den bästa understödjande behandlingen som västerländsk medicin kan uppbringa. Om det är ZMapp eller god intensivvård som räddat dessa patienter är oklart. En intressant detalj kring ZMapp är att antikropparna produceras i transgena tobaksplantor. För närvarande finns inte detta läkemedel att tillgå ens för experimentell behandling. Tobaksplantorna håller just nu på att växa till sig i USA, där mer antikroppar ska produceras. Forskning kring ebolavaccin har intensifierats, men många frågor, främst om var, hur och till vem ett eventuellt framtida vaccin ska ges, kvarstår [3]. Resultat från det mest lovande vaccinförsöket publicerades nyligen [14]. I ett»prime-boost«-försök vaccinerades makakapor med ett schimpans-adenovirus som modifierats för att koda för ebolavirusets glykoprotein. 8 veckor senare vaccinerades makakerna igen, men då med ett modifierat vaccinia-virus kodande för samma glykoprotein. Efter första vaccindosen var aporna immuna under några veckor, medan de apor som fått båda doserna var immuna i upp till 10 månader, då försöket avbröts. Viktigt förstå vår roll i ekosystemet Behovet av mer intensiv forskning om övervakning, prevention och behandling har blivit uppenbart under de senaste månaderna. För att vi ska ha möjlighet att begränsa sjukdomen i framtiden och förhindra nya utbrott krävs grundläggande förståelse kring var viruset finns mellan utbrotten och epidemierna. Det vill säga: Vilken eller vilka djurarter är reservoarer för ebolavirus, och hur sprids viruset från djur till människa? Vilka svaga länkar vad gäller smittspridning finns i omhändertagandet av sjuka? Slutligen måste vi fråga oss hur vår inverkan på naturen och på ekosystemen kommer att påverka oss i framtiden. Den enorma skogsskövling som pågått i de berörda västafrikanska länderna (vid sidan av inbördeskrig) kan givetvis ha underlättat utbrottets uppkomst genom ökad kontakt mellan människor och vilda djur, både primater och fladdermöss. I början av förra seklet skrev biologen Theodosius Dobzhansky»Nothing in biology makes any sense except in the light of evolution«. Vi vill tillägga»nothing in medicine makes any sense except in the light of ecology«. Först när vi förstår och respekterar våra och andras roller i ekosystemet kan vi bäst undvika liknande katastrofer i framtiden. Donation som»årets julklapp«avslutningsvis ägnar vi en tanke åt dem som med risk för egen hälsa är i katastrofområdet för att hjälpa sina medmänniskor. En donation till någon av hjälporganisationerna, t ex Läkare utan gränser eller Röda korset, skulle vara en snygg»årets julklapp«i stället för råsaftscentrifug eller platt-tv. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REFERENSER 1. Gatherer D. The 2014 Ebola virus disease outbreak in West Africa. J Gen Virol. 2014;95(Pt 8): Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. Lancet. 2011;377(9768): Falzarano D, Feldmann H. Vaccines for viral hemorrhagic fevers progress and shortcomings. Curr Opin Virol. 2013;3(3): Leroy EM, Kumulungui B, Pourrut X, et al. Fruit bats as reservoirs of Ebola virus. Nature. 2005; 438(7068): Olival K, Hayman D. Filoviruses in bats: current knowledge and future directions. Viruses. 2014; 6(4): Piercy TJ, Smither SJ, Steward JA, et al. The survival of filoviruses in liquids, on solid substrates and in a dynamic aerosol. J Appl Microbiol. 2010;109(5): Leroy EM, Epelboin A, Mondonge V, et al. Human Ebola outbreak resulting from direct exposure to fruit bats in Luebo, Democratic Republic of Congo, Vector Borne Zoonotic Dis. 2009;9(6): Bausch DG, Towner JS, Dowell SF, et al. Assessment of the risk of Ebola virus transmission from bodily fluids and fomites. J Infect Dis. 2007;196(Suppl 2):S Gowen BB, Bray M. Progress in the experimental therapy of severe arenaviral infections. Future Microbiol. 2011;6(12): Mupapa K, Massamba M, Kibadi K, et al. Treatment of Ebola hemorrhagic fever with blood transfusions from convalescent patients. International Scientific and Technical Committee. J Infect Dis. 1999;179(Suppl 1):S Jahrling PB, Geisbert JB, Swearengen JR, et al. Ebola hemorrhagic fever: evaluation of passive immunotherapy in nonhuman primates. J Infect Dis. 2007;196(Suppl 2):S Qiu X, Wong G, Audet J, et al. Reversion of advanced Ebola virus disease in nonhuman primates with ZMapp. Nature. 2014;514(7520): Saphire EO. An update on the use of antibodies against the filoviruses. Immunotherapy. 2013;5 (11): Stanley DA, Honko AN, Asiedu C, et al. Chimpanzee adenovirus vaccine generates acute and durable protective immunity against ebolavirus challenge. Nat Med. 2014;20(10): SE ÄVEN Information om aktuella utbrott finns på: läkartidningen nr volym 111

19

20 klinik & vetenskap nya rön Låga halter antibiotika och tungmetaller bidrar till multiresistens autoreferat. Ungefär hälften av den antibiotikados som människor eller djur behandlas med utsöndras genom urinen i aktiv form och kan sedan spridas via avloppet ut i vatten och mark där den kan förbli aktiv i miljön under lång tid och bidra till anrikningen av resistenta bakterier. Även andra typer av ämnen bidrar till anrikningen av resistenta bakterier, t ex tungmetaller (kvicksilver, bly, kadmium, arsenik, silver och koppar) och biocider som används som desinfektionsmedel för att förhindra tillväxt av oönskade organismer (bakterier, virus, svamp, insekter, växter). Koppar- och arsenikföreningar används också ibland för att främja tillväxt i djurproduktionen. Tungmetaller förekommer också i olika naturliga källor. Sammantaget betyder det att potentiellt sjukdomsframkallande bakterier ständigt utsätts för antibiotika, biocider och tungmetaller vid både höga och mycket låga koncentrationer. Minskade utsläpp av både antibiotika och tungmetaller/biocider är ytterst viktigt i bekämpningen av antibiotikaresistens. Varför är då biocider och tungmetaller relevanta för problemen med antibiotikaresistens? Kopplingen finns genom plasmider, små DNA-cirklar som kan överföras mellan bakterier, och som utöver kliniskt relevanta antibiotikaresistensgener ibland också bär resistensgener mot biocider och tungmetaller. I de flesta yttre miljöer (vatten, jord) förekommer en komplex blandning av antibiotika, biocider och tungmetaller. I den aktuella studien visade man att de kan förstärka varandras resistensfrämjande effekt. Plasmiden i studien isolerades ursprungligen från ett utbrott av så kallade ESBL-producerande bakterier (extended spect rum beta lactamases) på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Plasmiden innehåller omkring 40 olika gener som ger höggradig resistens mot bl a aminoglykosider, trimetoprim, makrolider, tetracykliner och betalaktamer (penicilliner och cefalosporiner) förutom tungmetallerna silver, koppar och arsenik. För att undersöka hur plasmidbärande bakterier anrikas mättes deras reproduktionshastighet. Två stammar av Escherichia coli en stam som bar plasmiden och en som saknade plasmid Foto: Fotolia/IBL tilläts föröka sig i närvaron av olika antibiotika och tungmetaller. Tillväxten av de två stammarna kunde på så sätt mycket noggrant jämföras över tid. När bakterierna utsattes för halter av arsenik, koppar, tetracyklin, trimetoprim, erytromycin och kanamycin, långt under den nivå som krävs för avdödning, förökade sig plasmidstammen snabbare och dominerade till slut bakteriekulturen. Dessa resultat är i linje med tidigare forskning [Gullberg E, et al. PLoS Pathog. 2011;7(7):e ] och tyder på att multiresistenta bakterier kan gynnas i miljöer där de selektiva substanserna finns i mycket låga nivåer. Att även tungmetaller/biocider kan agera som selektiva substanser försvårar resistensproblematiken då de används brett och släpps ut i miljön från industri såväl som hushåll. Som ett resultat gagnas multiresistenta bakterier och sprids vidare till djur och människor. Minskade utsläpp av både antibiotika och tungmetaller/biocider är därför ytterst viktigt i bekämpningen av antibiotikaresistens. Dan I Andersson, professor Lisa Albrech, doktorand; båda institutionen för medicinsk biokemi och mikrobiologi, Uppsala universitet Gullberg E, et al. MBio Oct 7;5(5). doi: /mBio Rökning ger större skador än befarat I JAMA Internal Medicine konstaterar en grupp amerikanska forskare att tobaksrökning orsakar 14 miljoner fall av sjukdom/åkommor såsom stroke, KOL, diabetes, hjärtinfarkt och lungcancer under ett år i USA, vilket kunde ha undvikts om amerikanerna helt avstod från rökning. Det innebär att de tobaksrelaterade skadorna är mer omfattande än vad som tidigare beräknats. Studien avser helåret 2009 och analysen bygger på data från bland annat National health interview där vuxna amerikaner själva rapporterat uppgifter om den egna hälsan. Men forskarna har inte bara tittat på intervjusvaren utan också inkluderat andra uppgifter, däribland spirometridata som inhämtats i syfte att screena för KOL. Utifrån detta beräknas att 14 miljoner sjukdomsfall orsakas av rökning, vilket är mer än de drygt 10 miljoner fall som tidigare beräknats. Vad är det då som skillnaderna mellan de aktuella och de tidigare siffrorna beror på? Antalet fall av hjärtinfarkt och stroke är ungefär lika stort som tidigare beräknat. Antalet fall av lungcancer är något större i den aktuella analysen, men den stora skillnaden är att antalet fall av KOL numera beräknas till 7,5 miljoner 70 procent fler än vad man tidigare trott. Detta beror på ett stort mörkertal. Många med lungsjukdomen har helt enkelt inte fått diagnos. Rökning är den största påverkbara orsaken till sjukdom i USA. Tobaksrökning skadar i princip samtliga kroppens organ och organsystem, konstaterar författarna som ser tobaksprevention som en av de största medicinska landvinningarna under de senaste 50 åren. Men trots att andelen rökare har minskat under de senaste decennierna finns det beroende på jordens befolkningsökning fler rökare än någonsin; närmare en miljard. Arbetet med att förebygga rökning måste därför fortsätta outtröttligt inte minst i länder som Kina, där en stor andel av befolkningen röker, men också i USA, Europa och övriga världen. Anders Hansen specialistläkare, psykiatri Roston B, et al. JAMA Int Med 2014 doi: / jamainternalmed läkartidningen nr volym 111