Hjälp - hur gör vi med vikten?

Transkript

1 Hjälp - hur gör vi med vikten? En litteraturstudie över olika överviktbehandlingar inom primärvården Examensarbete i omvårdnad 10 poäng Högskolan i Skövde, höstterminen 2005 Författare Kristina Baxter, distriktssköterska Vårdcentralen Tidan Projektredovisning 2006:2 Handledare Berit Andersson, universitetsadjunkt Högskolan i Skövde Björn Landström, distriktsläkare, doktorand Vårdcentralen Tidan

2

3 SAMMANFATTNING Titel: Hjälp- hur gör vi med vikten? en litteraturstudie över olika överviktbehandlingar inom primärvården Institution: Institutionen för Hälso- och vårdvetenskap. Högskolan i Skövde Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 10 poäng Författare: Baxter, Kristina Handledare: Andersson, Berit, Landström, Björn Sidor: 19 Månad och år: December 2005 Nyckelord: Intervention, övervikt, primärvård, hälsovård, behandling Övervikt är ett växande problem inte bara i Sverige utan också i övriga världen. Överviktiga personers hälsa påverkas på många sätt både fysiskt, psykiskt och socialt. Hälso- och sjukvårdspersonal spelar en viktig roll när det gäller att hjälpa dessa patienter. Men det saknas ett strukturerat program att användas kliniskt. Litteraturen för denna studie söktes via Internet. Syftet med studien om övervikt var att ta reda på olika behandlingsmetoder både nationellt och internationellt. Målet var att finna en behandlingsmetod som kunde användas på Tidans vårdcentral. En litteratur sökning gjordes med följande sökord intervention, övervikt, primärvård, hälsovård och behandling. Artiklarna redovisar för sig i en tabell. Vad studierna visade var att ett viktigt första steg är att se problemet med övervikt och att ta upp det med patienterna. Personalen måste ha ett genomtänkt arbetssätt för att möta behovet som uppstår. En annan viktig sak är hur man motiverar patienterna så att en viktminskning kvarstår så länge som möjligt. Kost och motion är viktigt men också patientens möjlighet att ta kontroll över sin livsstil genom en ökad medvetenhet och eget ansvar till att göra förändringar. Socialt stöd både i grupp och genom familj och vänner är viktigt. Medicin kan vara ett komplement i vissa fall. Det svåraste med alla behandlingar är att förhindra återfall. Denna studie visar att patienten bör ta en aktiv del i förändringen och att gruppbehandling kan vara ett sätt att nå fler patienter.

4 ABSTRACT Titel: Help-What shall we do with the weight? a litterature review over different overweight treatments in primary care Department: Department of health Sciences. University of Skövde Course: Thesis in nursing care 15 ECTS Author: Baxter, Kristina Supervisor: Andersson, Berit, Landström, Björn Pages: 19 Month and Year: December 2005 Key Word: Intervention, obesity, primary care, health care, treatment Overweight is a growing problem not only in Sweden but also in the rest of the world. Overweight peoples health is effected in many ways both physical, psycological and social. The health care staffs play a crusial roll in helping these patients. There is a need for a structured program to use in clinical practice. The literatures for this literature review was found throw Internet. The purpouse with this study was to find different treatments for overweight people in primary-care both national and international. The goal was to find a treatment method that could be used at Tidans health care centre. A literature search was made with the following keywords: intervention, obesity, primary care, health care and treatment. The studies are presented in a separate tableau. What the studys show was that the most important step is to see the problem with overweight and to let the patients know that you care about it. The health care staff must have a structured plan to meet the need that is created. It is also important to find a way how to motivate them so that the weight loss stays for as long as possible. Food and exercise are important but also the patients possibility to take charge over their lifestyle and do changes. Social support both in a group and through family and friends are important. Medication can be a compliment in certain cases. The hardest thing with all treatment is to maintaint the weightloss over time. This study show that the patient should take an active part in the change and that group treatment might be the way to reach more patients.

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION... 1 BAKGRUND... 2 FETMA SOM HÄLSOPROBLEM HOS BARN OCH VUXNA... 2 VAD ÄR DÅ HÄLSA?... 3 SJUKSKÖTERSKANS ROLL... 3 ORSAKER TILL FETMA... 4 OLIKA MÅTT PÅ ÖVERVIKT... 5 BMI (body mass index)... 5 Mätmetoder för fetma (Sos rapport 2000:11)... 5 KOSTNADER FÖR FETMA... 6 MÅLGRUPPER FÖR BEHANDLING... 6 VEDERTAGNA BEHANDLINGSFORMER... 7 Fysisk aktivitet... 7 Kostvanor... 8 Annan aktuell behandling... 8 SYFTE... 9 FRÅGESTÄLLNINGAR... 9 METOD INKLUSIONS- OCH EXKLUTIONSKRITERIER FÖRVÄNTAD BETYDELSE RESULTAT TEAMARBETE/PERSONALENS ARBETSSÄTT FÅ PATIENTEN MOTIVERAD ÖKAD MEDVETENHET SOCIALT STÖD MOTIONENS BETYDELSE KOSTENS BETYDELSE MEDICINENS BETYDELSE EGET ANSVAR FÖRHINDRA ÅTERFALL DISKUSSION METODVAL RESULTAT OCH SLUTSATSER FORTSATT FORSKNING REFERENSLISTA BILAGOR Tabell 1. Sökordsresultat Tabell 2. Kort översikt över artiklar i resultatet Tabell 3. Beskrivning av artiklar i resultatet

6

7 INTRODUKTION På vårdcentralen i Tidan hade vi en idé om att starta en patientgrupp med inriktning mot livsstilsförändringar. I dagsläget har vi en diabetes-, blodtrycks- och astmamottagning, och inom alla dessa mottagningar finns patienter med riskfaktorn övervikt och fetma. Det finns även en grupp patienter med riskfaktorn övervikt utan annan kronisk sjukdom. Dessa patienter skulle man vilja påverka tidigare i livet, för att om inte hindra så i alla fall senarelägga sjukdomsdebut. Vårdcentralens personal var på ett studiebesök på vårdcentralen Älta i Stockholm under hösten Där har de ett överviktsprojekt kopplat till Överviktsenheten på Huddinge sjukhus. Vi fick med oss deras projektplan som var mycket intressant. Den visade hur själva tidsplanen kunde se ut när det gäller behandling och vilka kriterier man hade för övervikt. De tog även upp gruppundervisning som en del i sin behandling (Stockholms läns landsting, 2002). Ingela Melin (1995) och Unni Bonnerdahl (2002) har gett ut riktlinjer för hur man skall leda en gruppriktad överviktsbehandling. Melin använder sig av beteendeterapi. Det finns ett väl utarbetat material att ta del av inför att leda en grupp. Hon använder sig även av hemuppgifter, boken sträcker sig över 25 behandlingstillfällen men kan utökas och hon skriver att mötena kan fördelas över en längre period som t.ex. två år. Bonnerdahl har använt sig av utbildning av vårdpersonal inom Västra Götalandsregionen. Hennes gruppbehandlings-modell innehåller också individuella mål, hemläxor, problemlösning och att stärka självkänslan hos patienten. Grupperna har en långsiktig planering som sträcker sig över tre år. I SBU-rapporten Fetma problem och åtgärder (2002) kan man läsa att det finns få projekt nedskrivna för hur primärvården tar sig an denna riskgrupp. Rapporten konstaterade att Primärvården har en bred kontaktyta mot befolkningen och detta borde göra den till en perfekt första front mot det folkhälsoproblem som övervikt utgör. Det är dock sällan primärvården ägnar sig åt primärprevention, troligen pga. brist på resurser, medan en stor del av verksamheten utgörs av sekundärprevention. Enligt rapporten skulle även primärvårdens attityder behöva förändras inför överviktsproblemet. Ofta finns en förutfattad mening om att det är verkningslöst. Det blir ingen viktminskning i alla fall. Det finns få studier gjorda över hur primärvården behandlar denna grupp människor, men på en del ställen i Sverige pågår det olika projekt. 1

8 BAKGRUND Fetma som hälsoproblem hos barn och vuxna År 1997 slog WHO (1998) fast att övervikt och fetma var ett växande globalt problem och 2002 (SBU-rapport, 2002) fanns fler än hälften av de som klassificeras med fetma i utvecklingsländerna. Drygt 2,5 miljoner svenskar i åldern år var överviktiga är 1998, vilket innebar att deras BMI översteg 25. Av dessa var en halv miljon kraftigt överviktiga med ett BMI på 30 eller mer. Sedan 1980 har antalet överviktiga ökat med , varav antalet kraftigt överviktiga ökat med drygt Mest ökar övervikten bland unga vuxna (18-25 år). Troligen kan ärftlighet förklara 50 procent av variationen i kroppsvikt men senare års dramatiska ökning av andelen överviktiga torde ändå ha beteendemässiga orsaker (SBU-rapport, 2001). Vid definition av övervikt handlar det om övervikt där hälsan riskeras. Övervikt är en betydande riskfaktor för dåligt allmäntillstånd, sjuklighet och dödlighet (SBU-rapport, 2002). Övervikt medför inte nödvändigtvis några hälsoproblem. Vid fetma, åtminstone före 65 års ålder, finns en klar ökning av risken för olika sjukdomar och förtidig död. Risken ökar med stigande grad fetma och speciellt vid bukfetma. De följdsjukdomar som är vanligast är typ-2-diabetes, högt blodtryck, höga kolesterolvärden, hjärt- kärl sjukdomar, stroke, lungproblem, gallsten, sömnapné, ledbesvär, vissa cancersjukdomar som prostata-, bröst-, och coloncancer och barnlöshet (Campbell, 2003). Överviktiga drabbas även av ett socialt handikapp och diskriminering. Den försämrade livskvalitet som personer med fetma har är delvis avhängig av omgivningens attityder. Ökad förståelse av hur fetma uppkommer och hur svårbehandlad den är kan hjälpa till att minska fördomar mot personer med fetma. Dessa fördomar förekommer såväl inom hälso- och sjukvården som i samhället i stort. Fetma, speciellt svår fetma, medför ofta försämrad livskvalitet i både fysisk och psykisk mening. De allmänt förekommande fördomarna om fetma, vilka kan leda till nedsättande och fördömande attityder gentemot personer med fetma, resulterar ofta i stort personligt lidande och skuldbeläggning. Ingen önskar sig fetma tillståndet är i hög grad genetiskt styrt och utlöses i kombination med sociala, kulturella och samhälleliga faktorer som individen, särskilt i unga år, har svårt att värja sig mot (SBUrapporten, 2002). Fetma under barnaåren leder till en ändrad hormonbalans och ändrat tillväxtmönster. Nivåerna av tillväxthormoner sjunker med ökande grad av övervikt men trots detta växer vanligen överviktiga barn snabbare än jämnåriga före puberteten. Övervikt hos barn leder till förhöjda nivåer av insulin samt minskad känslighet för insulin, i likhet med vad som sker hos vuxna. Även förhöjda blodfetter och förhöjt blodtryck förekommer hos barn med fetma. Det är dock sällsynt att det leder till behandling under ungdomen. Psykisk sjukdom är vanligare bland överviktiga än normalviktiga barn, men det kan också bero på att psykosocial ohälsa är betydligt vanligare bland föräldrar till 2

9 överviktiga barn. Risken för att en övervikt ska bli bestående är låg för barn som är yngre än 3 år. 50 % av 7 åringar som är överviktiga blir normalviktiga i vuxen ålder. För barn som är äldre än 10 år, och som har en uttalad fetma, är risken hög att denna kan bli bestående (SBU-rapporten, 2002). Vad är då hälsa? I FN-deklarationen 1946 om mänskliga rättigheter lades fast att hälsa är en mänsklig rättighet och att alla människor har ett lika värde (Carlsson, 1979). Idag finns ofta en begränsad uppfattning om vad man själv och ens närstående kan göra för sin egen hälsa. Samtidigt finns en medvetenhet om att hälsan påverkas av ett flertal faktorer i människorelationer, kultur och samhälle. Hälsans källa finns inom människan själv och därmed finns dagens största hälsoresurs inom den enskilda människan. Det gäller för dagens hälsovårdssystem att hjälpa människan att frigöra den hälsopotential som finns inom henne. Vi kan genom fostran och genom utvecklandet av en gynnsam hälsokultur skapa förutsättningar för den enskilda människan att befrämja sin hälsa (Eriksson, 1995). Nordenfeldt (1991) definierar hälsa som förmågan att förverkliga sina livsmål. Detta kan vara möjligt även om man har en sjukdom. Begreppen hälsa och ohälsa har således en dimension utöver begreppen sjuk och frisk. WHO s definition av hälsa från 1946, Hälsa är ett tillstånd av fullständig fysisk, psykisk och socialt välbefinnande och inte bara frånvaro av sjukdom., har haft stor betydelse för utvecklingen av samhällets syn på hälsa och hälsoarbete (Birath, 1981). Definitionen är subjektiv och ger inga kriterier och skall inte tolkas bokstavligt utan pekar ut en riktning, något att sträva emot. Den senaste omskrivningen som följer nedan ger en ytterligare förskjutning mot åtgärder. Med stödjande miljöer menas fysiska och sociala aspekter i vår omgivning. Sundsvall-deklarationen 1991: Skapa stödjande miljöer för hälsa genom ett tvärsektoriellt förebyggande arbete. (SoS-rapport 1994:9) Sjuksköterskans roll När omvårdnaden av patienter kräver livsstilsförändringar blir behandlingen ofta långsiktig. Då är relationen mellan vårdpersonalen och patienten viktig. Parse (1998) talar om här- och nu relationer som innebär att vara helt närvarande i mötet med den andre. Sjuksköterskans intresse och förståelse för patienten blir i ett bra möte en alternativ behandlingsmetod. Patienten ses i sitt sociala sammanhang, har med sig sin bakgrund och sitt behov av mänsklig närhet och kontakt. Parse ser begreppen människa, hälsa och miljö som en odelbar helhet. 3

10 Målet med omvårdnaden är att den andre skall uppleva hälsa och se mening i livsmönstret. Hälsa är inte ett mått som kan mätas utan en ständigt föränderlig process. Parse menar att människan är en del av universum och att hon hela tiden tar olika beslut. Genom att aktivt välja en möjlighet så väljer hon också bort andra möjligheter. Detta leder till nya beslut men ger också vissa begränsningar. När en sjuksköterska är närvarande i mötet och lyssnar på patienten så kan patienten ofta själv komma till insikt. Man kan genom diskussioner enskilt eller i grupp få en bra dialog kring känslor och tankar. Det finns vissa hjälpmedel man kan använda som film, musik eller bilder med mera. Den enskilda patienten eller gruppen skall vara den som leder diskussionen. Orsaker till fetma Fetma är relaterat både till ärftlig benägenhet och omgivningsfaktorer. Omgivningsfaktorerna är dock avgörande för fetmasjukdomens utveckling. Under levnadsbetingelser med begränsat födointag blir ingen överviktig, med en ökande tillgång på varierat utbud av fettrik och på annat sätt energität kost, i kombination med minskad fysisk aktivitet blir fler individer överviktiga (SBU-rapport, 2001). Det finns inga skillnader mellan personer med normal vikt, övervikt och fetma avseende den basala ämnesomsättningen. Däremot har det visat sig att normalviktiga förbrukar mer energi genom en högre spontan motorisk aktivitet, exempelvis ändring av kroppsställning och omedvetna muskelrörelser. Detta är en av förmodligen många förklaringar till att människor har olika förmåga att anpassa sig till höjt energiintag. (SBU-rapport, 2002) Fetma uppstår som en kombination av stort energiintag och en för liten energiförbrukning. Fetma utvecklas efter en längre tid med obalans mellan intag och förbrukning av energi. Denna långvariga dimension glöms ofta bort vid såväl analys av orsaker som behandling av fetma. Ett genomsnittligt energiöverskott på 50 kilokalorier per dag är tillräckligt för att fetma ska uppkomma under en femårsperiod dvs. om inte intaget förbrukas genom aktivitet. Denna energimängd är så liten att den inte noteras av den enskilde personen. Fetma kan alltså uppkomma genom relativt små men långvariga förändringar av balansen mellan intag och förbrukning av energi. Att minska i vikt kräver på motsvarande sätt en långvarig och bestående förändring av energibalansen. Tendens till viktökning vid för stort energiintag varierar mellan olika individer vilket kan bero på genetiska faktorer (a a). Fetma är vanligare hos personer med sämre sociala förutsättningar, även hos barn med överviktiga föräldrar, vilket kan vara relaterat till såväl genetiska faktorer som mat och motionsvanor. De starkaste argumenten för att ärftliga faktorer spelar stor roll för uppkomst av fetma kommer från studier av enäggstvillingar. Det har visat sig att enäggstvillingar, som vuxit upp i skilda familjer efter adoption, har stora likheter i kroppsvikt och i fettmassa i kroppen, trots olikheter i adoptivföräldrarnas matvanor och grad av fetma. Fetma ingår dessutom som komponent i ett tjugotal sällsynta, medfödda, genetiska syndrom (a a). 4

11 Olika mått på övervikt Fettmassan i kroppen är normalt omkring kg hos män i medelåldern. Hos jämnåriga kvinnor, som har ett större antal fettceller än män, är den normala fettmassan cirka 50 procent högre. De metoder som utarbetats för direkt bestämning av mängden kroppsfett är komplicerade och endast tillgängliga på speciallaboratorier. För kliniska och epidemiologiska undersökningar har under årens lopp använts en rad indirekta metoder som är baserade på samband mellan vikt och längd. Den metod som bäst avspeglar mängd kroppsfett är vikt (i kg) dividerat med längd (m) i kvadrat, så kallad kroppsmasseindex eller BMI. En allvarlig svaghet med BMI är att det inte kan skilja på fett och muskelmassa. De definitioner av övervikt och fetma som allmänt accepterats har framtagits av WHO (1998) se nedan. BMI (body mass index) Normalvikt 18,5-24,9 Övervikt 25-29,9 Fetma grad I 30-34,9 Fetma grad II 35-39,9 Fetma grad III 40- För att kunna bedöma om vikten innebär hälsomässiga risker måste kroppsvikten sättas i relation till kroppslängden, var de extra kilona sitter är också av stor hälsomässig betydelse. Muskler väger mycket mer än fettväv, därför kan en vältränad person få ett högt BMI även om andelen fett är låg i kroppen. Fler och fler rapporter redovisar också att det är farligare för hälsan att vara smal och inaktiv än att vara överviktig och aktiv. På individnivå är troligen midja/stuss kvoten en bättre bestämningsfaktor för hälsofarlig övervikt än BMI (Logue, Smucker, 1995), men på befolkningsnivå är BMI kanske en bättre och mindre arbetskrävande indikator (Kallings, 2002). Mätmetoder för fetma (Sos rapport 2000:11) Body mass index (BMI) Midja-Höftkvot (WHR) Bukens höjd Midjemått Grad av övervikt/fetma mäter både kroppsfett och muskelmassa Bukfett i relation till kroppsstorlek Fettet inne i buken Fettet inne i och utanpå buken. Gränserna som WHO (1998) har angivit för normalvikt, övervikt och fetma är emellertid ganska godtyckliga. De är desamma för män och kvinnor trots att män genomgående har ett högre BMI än kvinnor. Senare års forskning har visat att riskerna för följdsjukdomar inte bara är relaterade till BMI utan även till hur fettmassan är fördelad i kroppen. Förändringar i bukomfånget speglar bättre än BMI hur mängden bukfett varierar över tiden. Vid bedömning av riskerna för fetma bör således BMI kompletteras med midja/höft kvot (SBU-rapport, 2002). Bukfetma är associerad med ökad risk för metabola komplikationer och hjärt-kärl sjukdomar. Bukfetma är dessutom en oberoende riskfaktor och risk för metabola komplikationer finns även hos normalviktiga med bukfetma (Kallings, 2002). 5

12 Fetma hos barn och ungdom är ett ökande problem i hela västvärlden. Nu definieras fetma även hos barn med hjälp av BMI. Detta är inte problemfritt BMI varierar med kroppsproportionerna och därmed också med ålder och pubertetsstatus. Graden av övervikt bör därför uttryckas i standardavvikelse från medel BMI för en viss ålder i en population. Medel BMI varierar på samma sätt som normalvikten, med nutritionsstatus och överviktsfrekvens i den befolkning som medel-bmi och standardavvikelser beräknats för. BMI-måttet kompenserar inte för skillnader i längd. Det underskattar grad av övervikt hos det kortvuxna barnet och överskattar övervikt för det långväxta barnet. BMI bör därför tolkas med försiktighet för barn och ungdomar, framför allt vid individuell rådgivning (SBU-rapporten, 2002). Kostnader för fetma Samhällets direkta och indirekta kostnader för övervikt och fetma är betydande. Kostnaderna är dock svåra att bestämma. Därtill kommer indirekta kostnader pga. Sjukfrånvaro och förtidspensioner som är minst lika höga som de direkta sjukvårdskostnaderna (SBU-rapport, 2002). En samlad bedömning enligt fetmarapportens granskning av internationella studier pekar på att de direkta kostnaderna för fetmarelaterade sjukdomar är omkring 2 procent av utgifterna för hälso- och sjukvård vilket motsvarar 3 miljarder kronor i Sverige. Det finns ett tydligt positivt samband mellan ökat BMI och ökade kostnader för vård och behandling. Ur folkhälsosynpunkt är det viktigt att även andra aspekter än de rent medikamentella behandlingsmöjligheterna av övervikt och fetma lyfts fram. Fetmaproblematiken är multifaktoriell och måste angripas på flera olika samhällsnivåer och med flera olika strategier: främjande perspektiv, stödjande miljöer, jämlikhet i hälsa etc. Främst är det ökad fysisk aktivitet och förbättrade matvanor som är värt att satsa på. Målgrupper för behandling En av de viktigaste målgrupperna är barn till feta föräldrar. Dessa individer löper ungefär dubbelt så stor risk att utveckla fetma som barn till magra föräldrar. En annan viktig målgrupp för förebyggande arbete är medlemmar i familjer med ärftlig belastning för typ II diabetes. Denna sjukdom är i hög grad ärftlig men manifesteras vanligen kliniskt endast vid samtidig fetma och ett stillasittande liv. Minst hälften av fallen med vuxendiabetes skulle kunna förhindras om de predisponerade individerna inte ökade i vikt. Särskild uppmärksamhet bör även fästas vid viktutvecklingen i familjer där en eller flera familjemedlemmar lider av högt blodtryck eller blodfettsrubbningar eftersom sjukdomsrisken ökar hos individer med hereditet för dessa störningar (Andersen, 1998). Vissa perioder i livet associeras traditionellt med ökad risk för viktuppgång. Därför är det viktigt att inrikta det preventiva arbetet på unga vuxna och vuxna som nyligen har gått ner i vikt, har slutat röka eller planerar rökstopp. Även graviditet är erfarenhetsmässigt en avgörande faktor för kvinnlig fetma och särskilda insatser i syfte att förhindra onödig viktökning är motiverade bland gravida med BMI över 25. Kroppsvikten tenderar att öka med åldern och denna trend är särskilt tydlig under menopausen. Orsakerna till den uttalade benägenheten hos dessa kvinnor att öka i vikt är inte klarlagda, men minskad fysisk aktivitet samt förändringar i basalmetabolismen 6

13 och aptiten spelar förmodligen en roll. Aktiv intervention för att förhindra viktökning kan även behövas under perioder av minskad fysisk aktivitet, vid immobilisering till följd av sjukdom samt vid medicinering med preparat som eventuellt främjar viktökning.(a a) Vedertagna behandlingsformer Grunden för all behandling är övergång till en kost som innehåller mindre energi. Fettinnehållet måste begränsas. Regelbunden motion ökar energiförbrukningen ytterligare. Viktminskning som åstadkoms på dessa sätt kan vara av betydelse för individen när det gäller livskvalitet, sjuklighet och framtida risker. Problemet är dock att fetma ofta återkommer. För att behandling av fetma ska kunna bli framgångsrik måste den vara långvarig och patientens vilja och engagemang vara starkt. Det är fråga om att behandla ett kroniskt tillstånd som hotar hälsan inte om att göra kosmetiska överväganden. Åtgärder för att klara av en ökad fetma i samhället behövs inte bara från sjukvården utan även från regering, matindustri och samhället som helhet (Campbell, 2003). Fysisk aktivitet Många tillbringar en stor del både av fritid och i arbetet framför datorn. Utbudet av TVprogram har också ökat. Detta innebär troligen att den totala energiförbrukningen, trots ökad motion på fritiden, är mindre än den var tidigare. Kaloriintaget har alltså inte anpassats till en mer stillasittande livsstil bland stora delar av befolkningen. Det är en utmaning för framtiden att försöka förbättra människors matvanor, öka den fysiska aktivitetsnivån samt att utveckla bra mätmetoder för att uppskatta och följa det totala energiintaget och förbrukningen (SBU-rapport, 2001). Fysisk aktivitet är all typ av rörelse som ger ökad energiomsättning. Detta innebär all typ av muskelaktivitet som exempelvis trädgårdsarbete, fysisk belastning i arbetet, friluftsliv, motion och träning. Fysisk aktivitet är alltså inte detsamma som motion och träning. Motion är medveten fysisk aktivitet med viss avsikt, till exempel för att ge ökat välbefinnande, ge framtida bättre hälsa eller för att det är roligt och skönt att röra på sig. Träning innebär en klar målsättning att öka prestationsförmågan i olika typer av fysiska aktiviteter, företrädesvis inom idrotten. Det är viktigt att betona att huvuddelen av vår veckoförbrukning av energi beror på fysisk aktivitet som inte har med schemalagd motion och idrott att göra. Den stora hälsopotentialen ligger i att öka vår totala fysiska aktivitetsnivå både i anslutning till arbetet och på fritiden (Kallings, 2002). Andelen fysiskt inaktiva i Sverige är 25-30% av medelålders män och ca 10-15% för kvinnor i motsvarande ålder. Andelen totalt inaktiva i åldersgruppen från tonåren upp till medelåldern är 10-15%. Dessa är således helt fysiskt inaktiva dvs. de har inte någon fysisk belastning i arbetslivet, motionerar inte, går/promenerar heller inte till arbetsplatsen eller har regelbundna hobbyvanor som innebär viss fysisk belastning. Utöver de helt inaktiva tillkommer en del av befolkningen som har en viss men inte tillräcklig fysisk aktivitet. Till detta kommer definitionen om vilken nivå av fysisk 7

14 aktivitet som är tillräcklig för att upprätthålla god hälsa och på ett rimligt sätt motverkar uppkomst av ohälsa. Motionsvanor avspeglar levnadsvillkor och social position, den är relaterad till den egna utbildningsnivån, bostadsorten och vänners motionsutövning (Kallings, 2002) Störst hälsovinster blir det om de minst aktiva blir mer aktiva. Barnidrottande kräver föräldramedverkan, vilket leder till en viss social snedrekrytering. Antalet barn och ungdomar som inte alls ägnar sig åt regelbunden idrottsutövning har ökat under de senaste decennierna. Även om skolans idrottsundervisning medräknas får många barn inte tillräcklig fysisk aktivitet (a a). Kostvanor En riktigt sammansatt kost har betydelse för hälsan, både genom att främja och bevara god hälsa och genom att förebygga sjukdomar. Maten och våra matvanor har en viktig funktion som kulturbärare, mötesplats och källa till njutning (Kallings, 2002). Matvanorna i Sverige har förändrats under de senaste 30 åren. En positiv utveckling är att vi äter mer grönsaker, rotfrukter, frukt, bär, pastaprodukter och matbröd. Totala konsumtionen av fett har minskat något sedan 80-talet, medan konsumtionen av magra matfettprodukter och mjölksorter har ökat. Utvecklingen har dock gått i mindre önskvärd riktning beträffande konsumtionen av fet ost och grädde, som har ökat. Sammanfattningsvis kan sägas att befolkningens matvanor tenderar att förbättras över en tioårsperiod. Undersökningen tar även upp att det kan förekomma ett svinn av grönsaker och frukt som man inte kan mäta (SBU-rapport, 2001). De uppmätta förändringarna är dock små. Det finns betydande metodproblem i kostundersökningar. Människor, inte minst överviktiga, tenderar att underrapportera sitt energiintag och fetthalten i kosten. Man kan med andra ord inte utesluta att de till synes positiva förändringarna i fråga om fett och energi inte är reella. Dataunderlaget visar att bara 20% av befolkningen uppfyller rekommendationerna för intag av fett, frukt och grönsaker. Det behövs alltså fortfarande stora insatser för att förbättra våra matvanor. Bland ungdomar ses en oroande trend mot mer oregelbundna måltidsmönster och intag av tomma kalorier i form av godis och läsk. Framtida studier av befolkningens matvanor försvåras dock av en tydlig trend mot att äta mer färdiglagad mat med för konsumenten okänd sammansättning och energiinnehåll (SBU-rapport, 2001). Annan aktuell behandling Lågenergikost, VLCD (very low calorie diet), består av proteinpreparat som tillverkats främst av mjölk och sojaråvaror. Genom tillsats av essentiella fettsyror, mineralämnen och vitaminer är gällande näringsrekommendationer uppfyllda. VLCD kan under några veckor utgöra hela näringsintaget. Gängse behandlingsperioder med VLCD är 12 veckor eller någon gång upp till 16 veckor. Behandling med speciella proteinpreparat (t.ex. VLCD) medför en kraftig minskning av energiintaget och därmed en mer markant viktnedgång på kort sikt än andra metoder. VLCD under 6-12 veckor ger större viktnedgång än konventionell lågenergikost. I studier av VLCD under 1-2 år, där behandlingen ofta pågått periodvis, kan noteras en bibehållen viktnedgång på ett par kilo mer än vid behandling med enbart balanserad kost (SBU-rapport, 2002). 8

15 Beteendeterapi kan ingå som en komponent vid olika behandlingsformer. Beteendeterapi i samband med förändringar av kost och motion kan dock ge ytterligare effekter på vikten om stödinsatserna pågår under lång tid (a a). I Sverige finns för närvarande två läkemedel som är godkända som behandling vid övervikt, Reductil och Xenical. De förstärker möjligheten till viktminskning. Det finns inga långvariga studier ännu på detta. Läkemedel kan komma i fråga som tilläggsbehandling hos vuxna (a a). Kirurgisk behandling ger en bestående viktminskning även 10 år efter operationen även om patienten går upp i vikt igen så kommer inte allt tillbaka. Kirurgisk behandling, som kan vara aktuell för patienter med svår fetma, reducerar vikten med, i genomsnitt, något mer än 25 % upp till 5 år efter operationen. Efter 10 år kvarstår en viktminskning på ca 16 % eller i genomsnitt drygt 20 kilo. Detta innebär betydande hälso- och livskvalitetsvinster för denna patientgrupp. Ingreppet medför dock risker för komplikationer (a a). Det mest omedelbara skälet för personer med fetma att försöka gå ner i vikt kan förmodas vara den negativa inverkan fetma har på livskvaliteten. Med detta menas hur personen mår och fungerar i vardagen och vilka effekter en viktreducerande behandling kan ha (a a). SYFTE Syftet med studien är att utifrån aktuell forskning beskriva olika behandlingsmetoder för övervikt inom primärvården, nationellt och internationellt. Frågeställningar Vilka gruppbehandlingar/metoder för behandling av övervikt inom primärvård finns beskrivna? Vilka individuella behandlingar/metoder för behandling av övervikt inom primärvård finns beskrivna? Vilka är skillnaderna/likheterna mellan behandlingsmetoder av övervikt inom primärvård? Finns det någon vinst (resultat eller tidsmässigt) med individuell eller gruppverksamhet för behandling av övervikt inom primärvård? 9

16 METOD Litteraturstudie med kvalitativ inriktning har valts för att få en fördjupning i ämnet och för att få en översikt av aktuell forskning (Polit and Hungler, 1995). Den ger även en överblick av vad som tidigare gjorts och visar på betydelsen av problemet och vad inriktningen bör vara för vidare forskning (Backman, 1998). Resultatet bygger på två olika källor, nämligen primära och sekundära. Primära källor är studier som har utförts på människor direkt och där det finns en tydlig metoddel. Sekundära källor är en översikt av eller en sammanställning av tidigare studier som utförts som primära källor (Polit and Hungler 1995). Normalt skall det i en litteraturstudie främst vara primära källor men i denna studie finns även sekundära källor då det viktiga har varit nya infallsvinklar i behandlingen av överviktiga och att genom dessa kunna ta fram en behandlingsplan. Sökningen har skett i databaserna Swemed+, MIKS, PubMed, CHINAL, och PsycInfo. Sökord Intervention, obesity, primary care, health care, treatment var sökorden som gett underlag för studien. Andra sökord har provats t.ex. general practitioners, terapeutics, group och general health care. Vid provsökningar har det dock visat sig att de mest relevanta träffarna gavs på de sökord som slutligen valdes.. Sökningen i SweMed+ gav få träffar på tre sökord så sökningen ändrades till att omfatta enbart två sökord. Vid närmare granskning var många av träffarna äldre än I databasen MIKS så översattes de engelska sökorden till svenska för att få träffar. Fick även på denna sökning gå ner till två sökord. I PubMed valdes bara de artiklar som hade abstract med i databasen. Man kan på detta sätt missa bra artiklar men då utvärderingen av detta arbete sker på begränsad tid så är det viktigt att kunna bedöma artikeln på ett smidigt sätt. Efter varje sökning på sökordskombinationer har dubbletter tagits bort. Resultat av sökningen i varje databas redovisas i Tabell 1 som återfinns som Bilaga 1. Inklusions- och exklutionskriterier Litteraturen skulle relatera till syftet och frågeställningarna. Den skulle vara skriven på engelska eller svenska. Den skulle finnas som abstract i databasen. Artiklarna skulle inte vara äldre än från Sökningen har skett under september Det är innehållet i artiklarna som varit intressant så både kvalitativa och kvantitativa studier har valts ut. Artiklarna har valts ut genom att först se på titelns relevans för ämnet. Sedan har abstractet i databasen lästs för att utesluta de artiklar som inte var relevanta. Artiklar som inriktar sig på följdsjukdomar till övervikt har inte tagits med om fokus varit på sjukdomen. Artiklar om kirurgi har uteslutits pga. vårdcentralsperspektiv. Ätstörningar och artiklar om personalens attityder och inställning till överviktiga har inte tagits med. Antal artiklar som slutligen lästes var 165 stycken. De titlar som valts ut har sedan varit 10

17 föremål för en genomläsning av abstract och metoddel. Här har ytterligare artiklar uteslutits då de har tagit upp samma saker som ovan när närmare granskning av abstract och metod gjorts. I vissa databaser speciellt SweMed+ och MIKS har många abstract visat sig vara icke-vetenskapliga eller examensarbeten, dessa har då uteslutits. Antal artiklar som uteslöts var 139 stycken. De artiklar som slutligen togs med genomlästes två gånger i sin helhet. Alla artiklarna var på engelska. Vid analysen av artiklarna togs det hänsyn till etiska aspekter. Alla artiklarna var vid publiceringen godkända ur etisk synvinkel. Det har sedan vid inläsning och sammanfattning varit ett mål att tolka och översätta artiklarnas innehåll så korrekt som möjligt för att inte fakta skall förvanskas. En sammanfattning på svenska gjordes av varje artikel. Utifrån detta kunde man se att flera artiklar tog upp liknande begrepp utan att fokus i artikeln var på just dessa. Dessa begrepp är de som redovisas i Tabell 2, Bilaga 2. Antal artiklar som redovisas i resultatet är 26 stycken. En kortfattad beskrivning av artiklarna återfinns i Tabell 3, Bilaga 3. De kategorier som redovisas i resultatet, är de begrepp som är fokus i artikeln. När artiklarna har analyserats har det framkommit tio kategorier. Förväntad betydelse Målsättningen är att ta fram en behandlingsmetod som man kan utöva praktiskt i verksamheten med så goda resultat som möjligt och med hänsyn till vårdcentralens övriga verksamhet. 11

18 RESULTAT Kategorier som framkommit efter analys av artiklarna är: Ta upp problemet, teamarbete/personalens arbetssätt, få patienten motiverad, ökad medvetenhet, socialt stöd, motionens betydelse, kostens betydelse, medicinens betydelse, eget ansvar och förhindra återfall. Ta upp problemet Primärvårdens personal och framförallt distriktsläkare är viktiga ur folkhälsosynpunkt när det gäller att ge råd angående livsstil. De möter ofta normalt friska personer som söker av olika skäl. Om denna person är överviktig och läkaren under besöket berör detta så möts det ofta med respekt. En läkares ord väger tungt och är en viktig motivationskälla. Att resultatet av viktbehandling ofta är dåligt eller upplevs som om det ger dåligt resultat, gör att många läkare väljer att bortse från problemet. Det upplevs från personalens sida som om det finns en brist på tid och att det inte finns andra tränade yrkesgrupper som kan ta över den process man startar. Det är viktigt att försöka vända på detta. En överviktig person som är redo till förändring behöver en intensiv kontakt. Det räcker inte med blodtryck var 8: e vecka och ett dietistbesök. Genom att arbeta som ett team med läkare, sjuksköterska med specialintresse och dietist så kan man uppnå bättre resultat (Pritchard, Hyndman, Forough, 1998, Ashley, St Jeor, Schrage, Perumean-Chaney, Gilbertson, McCall, Bovee, 2001). Det är också viktigt att läkaren då och då under behandlingen visar intresse för resultatet och följer upp patienten. Övervikt skall behandlas som ett kroniskt tillstånd och patienter med flera riskfaktorer skall erbjudas behandling. Denna behöver vara långvarig och innehålla ett kontinuerligt stöd (Agrawal, Worzniak, Diamond, 2000). På en vårdcentral är det viktigt att se till helheten. Det börjar redan på BVC med förebyggande hälsovård. För överviktiga barn ökar risken med 6-7 gånger att bli överviktiga vuxna. Därför är det viktigt att försöka påverka barnen. En riskfaktor för överviktiga barn är överviktiga föräldrar. Dessa barn rör sig mindre, föräldrarna uppmuntrar inte till fysisk aktivitet och i vissa fall kan barnen till och med bli tillsagda om de rör sig för mycket. De lär också sitt barn ett felaktigt beteende i förhållande till mat (Epstein, 1996). Här är det viktigt med ett behandlingsprogram som engagerar både föräldrar och barn. Teamarbete/Personalens arbetssätt Berry (2004) använder sig av sjuksköterskans kunskapsområde för att utforska långtidseffekter. Det hon har kommit fram till är att patienten måste nå en medvetenhet om sin egen livsstil. En livsstilsförändring inträffar först när personen förstår sin egen livsstil och de mönster han lever efter. Det man behöver hjälp med att reflektera över detta genom riktade frågor. Detta är något som kan eftersträvas i kontakten mellan sjuksköterska och patient. En sjuksköterska som ingår i ett behandlingsteam har ofta en tät och långvarig kontakt med patienten. Då kan det över tid ses förändringar som inträffar. Detta liknar det patientcentrerade arbetssättet. 12

19 I ett patientcentrerat behandlingssätt frågar behandlaren efter patientens föreställningar, förväntningar och eventuella farhågor. Efter detta ges patienten information och alternativ och utifrån detta tar patienten själv beslut och väljer det som han tycker att han klarar av. Detta gör att även små förändringar uppmuntras men det blir inte alltid det resultat som behandlaren förväntar sig. Att göra förändringar som patienten själv har valt och anser sig kunna leva med ger förmodligen ett långsiktigare resultat och en hållbarare livsstilsförändring. Enligt detta arbetssätt menar Mustajoki och Pekkarinen (1999) att det skall räcka med en 4-6 månaders behandling för att ge patienten de nödvändiga redskapen för att ta kontroll över sitt liv. En sjukdomsdiagnos kan bli en möjlighet att göra de livsstilsförändringar patienten behöver. De hinder som tidigare byggts upp försvinner då patienten ställs inför det faktum att han t.ex. fått en kronisk sjukdom. Det ger en ökad frihet och ett slags pånyttfödande. Sedan beror det mycket på tidigare erfarenheter om man lyckas vända sitt liv. Varje person är unik och de erfarenheter man gör i livet hjälper eller stjälper personen i viktnedgången (Berry, 2004). Kommersiella viktprogram är ett bra alternativ då de har mer tid att träffas. De har ofta täta kontakter med patienterna, ungefär en gång per vecka. De patienter som går med i detta får ofta en stor viktnedgång på ett år. Den viktnedgång som sker i början av programmet avtar sedan ju längre tid det går. I studier som visar hur det gått efter två år i ett viktprogram så har personerna fått tillbaka sin ursprungsvikt efter denna tid (Heshka, Anderson, Atkinson, Greenway, Hill, Phinney, Kolotkin, Miller-Kovach, Pi- Sunyer 2003). Jeffery (Jeffery, Sherwood, Brelje, Pronk, Boyle, Boucher, Hase, 2003) har gjort forskningsförsök för att hitta alternativa sätt att nå fler överviktiga för behandling. Programmen som finns idag med både individuell och gruppbehandling når bara ett begränsat antal människor och de tar dessutom tid. Detta är både kostsamt och inte särskilt effektivt. Jeffery vill visa att telefon eller brevkontakt kan vara ett alternativ. De rekryterade personer till sitt försök att nå fler, genom flygblad. Detta visade sig inte vara ett bra sätt. De fick svar från fel målgrupp. Personerna var lite för överviktiga. Det var också mest kvinnor som svarade samt att de hade flera försök till bantning bakom sig. De gick ändå vidare med sitt forskningsprojekt. Resultatet i viktminskning blev litet i förhållande till antal hushåll de nådde med flygbladet. Slutsatsen blev att de tror att det går att använda sig av brev och telefon men att det behöver utvecklas ytterligare. Internet skulle också kunna vara ett möjlig verktyg vid viktbehandling. Harvey-Berino (Harvey-Berino, Pintauro, Gold, 2002) tittade på detta men fann att patienterna accepterar ett möte öga mot öga bättre. Trots att Internet är lättillgängligt fick de större närvaro på de personliga mötena. De tyckte att det blev för opersonligt via Internet. De kom fram till att det får ses det mer som ett komplement än som en möjlighet att helt ta över. Det är också svårt då alla har olika datorsystem. 13

20 Få patienten motiverad Det finns två olika psykologiska teorier vid beteendeförändring. Den ena är transteoretisk model och den andra är Self efficacy theory. Den transteoretiska modellen anser att människor varierar i sin motivation för förändring i olika stadier. 1. Inte redo till förändring. 2. Kan tänka sig en förändring. 3. Redo att göra små förändringar. 4. Aktivt medverka i förändringen. 5. Bibehålla sin förändring. Self efficacy theory innebär att personens egen tro på de egna möjligheterna genom att framgångsrikt engagera sig i de aktiviteter som situationen kräver, i detta fall motion och kost. Byfield-Dallow och Anderson (2003) använde sig av båda modellerna genom att mäta deltagarnas motivation till förändring innan de började. Han tog även reda på vad personen trodde sig klara av under programmet. Det som de kom fram till var att om personen var medveten om de olika stegen i motivationen så var han mer benägen att öka sin motivation och därigenom t.ex. sin fysiska aktivitet. När barn skall behandlas för övervikt är det viktigt att man utvecklar program som riktar sig till föräldrar och barn. Dessa program skall innehålla kost- och motionsdagbok, kcalintag och aktivitetsprogram. Föräldrarna skall även lära sig nya sätt att uppmuntra/ motivera barnen. Det kan till exempel ske genom att motionera ihop och berömma barnet. Barnet kan berätta vad det vill skall hända om det uppnår ett diet- eller motionsmål denna vecka. Denna förstärkande händelse kan vara tid tillsammans, barnvuxen aktiviteter osv. Det är också viktigt att inte ha mat framme och inte ha godis eller chips hemma. Det kan vara bra att flytta Tv och dator till ett rum där det inte är trevligt att sitta långa stunder. Speciell uppmärksamhet ägnas storhelger då maten ofta är viktig och man behöver kontrollera sitt ätande. Maten skall inte användas som en belöning eller tv och dator som barnvakt. Med hjälp av detta sågs efter 6 månader signifikanta skillnader i vikt hos både barn och vuxna i familjeinterventionsprogrammet. Efter 5 år stabiliserade barnen sin vikt medan de vuxna ökade sin vikt efter 5-10 år. Det blev alltså en stor vinst för barnen (Epstein, 1996). Ökad medvetenhet Leermakers (Leermakers, Perri, Skigaki, Fuller, 1999) undersökte vilket som var viktigast att lägga fokus på i behandlingen. Hon delade in deltagarna i två grupper. Den ena med viktfokus och den andra med motionsfokus. I viktgruppen lades fokus på beteende och livsstil, lite av både kost och motion. I motionsgruppen lades all vikt på motionen. De första 6 månaderna var det ingen skillnad i viktförlust, energiintag eller förbrukning. Efter ett år var viktgruppen bättre. De klarade av fler situationer då de lärt sig nya kopingstrategier, De klarade inte bara att kontrollera motionen utan även kosten. En ökad medvetenhet om sitt beteende spelar alltså en stor roll i när vikten skall behållas. 14