Upplägg. Anknytning och psykopatologi. Otrygga men organiserade anknytningsmönster i SSP. A. Organiserad anknytning; en snabbrepetition

Transkript

1 Upplägg Anknytning och psykopatologi Anders Broberg Psykologiska Institutionen, Göteborgs Universitet A. Organiserad anknytning, snabbrepetition. B. Desorganiserad anknytning vad är det? C. Anknytning & psykopatologi, vad visar den senaste forskningen D. Anknytningsstörning enligt DSM- 5 A. Organiserad anknytning; en snabbrepetition Trygg anknytning - balanserad Otrygg men organiserad anknytning Undvikande deaktiverande Ambivalent hyperaktiverande Otrygga men organiserade anknytningsmönster i SSP Föräldern är avvisande (A) eller inkonsekvent (C) i sitt sätt att besvara barnets signalder Men, föräldern är INTE skrämmande Barn med otrygg men organiserad anknytning saknar främst flexibilitet i balansen mellan utforskande och trygghetssökande (Main, 1993) Undvikande (A) -- utforskar hela tiden Ambivalent/motspänstig (C) -- överdrivet upptagen av relationen till föräldern även under de ofarliga sekvenserna Inre arbetsmodeller (IWM) Utgör en kompromiss mellan individens anknytningsbehov och hans/hennes samlade erfarenhet av att kunna få dessa tillgodosedda Otrygga inre arbetsmodeller är adaptiva i den bemärkelsen att de utgör den bästa möjliga kompromissen i den miljö där de skapades Därmed inte sagt att de är optimala i senare relationer!! Ökande kognitiv kapacitet (t ex. formella operationer) möjliggör förändringar (omstruktureringar) av de inre arbetsmodellerna B. Desorganiserad anknytning Bakgrund Bowlby antog att anknytningsbeteendet, t ex. att fly till anknytningspersonen i situationer med förhöjd farosignal, utvecklats som spädbarnets primära sätt att hantera rädsla. Anknytningssystemet sågs som överlagrat tidigare beteendesystem för att hantera fara/rädsla Main & Hesse beskrev ett specialfall: den paradoxala situationen när anknytningspersonen är skrämmande för barnet 1

2 Evolution - - basen för anknytningens biologiska funktion I The Voyage of the Beagle be-skrev Darwin det irrationella beteendet hos vattenlevande Galapagosödlor. De flydde till land, även när faran fanns där. Människobarn fungerar likadant, därför är omsorgssvikt så allvarlig! D- anknytning vad är det? D - beteendet är uttryck för att barnets uppmärksamhets- och beteendestrategier har brutit samman. Det lilla barnets omogna kognitiva struk-turer kan inte hantera den motstridiga information som utgörs av att den säkra hamnen samtidigt är källan till fara. Återförening föräldern ropar Georgio Föräldern kommer in i rummet och närmar sig Georgio går direkt till dörren för att släppa in föräldern Drawing by Tom Rigney Flavias reaktion på att föräldern kommer in Drawing by Tom Rigney D - beteendet förekommer oftast i form av korta utbrott Förekommer ofta tillsammans med i övrigt organiserat beteende Är ingen egen kategori Koda också bästa möjliga 3- vägs- klassimikation 2

3 Meta- analys av D i 80 studier (Van IJzendoorn et al, 1999, mest låg- risk sample) Ingen relation till barnets temperament I normalgrupper sällsynt med D med båda föräldrarna, MEN resultaten är osäkra för få studier har SSP med båda föräldrarna Senare beteenden som gått att koppla till D vid månaders ålder Kontrollerande anknytning ( snäll / elak ) (6 år) Katastrofscenarier vid SAT-berättelser (6 år) Ökad sårbarhet för psykopatologi, särskilt utagerande (trots, uppförandestörning) och dissociativa störningar (mellanbarndom och tonår) C. Anknytning & psykopatologi Utvecklingen probabalistisk INTE deterministisk (1) Generell kontinuitet a. Miljömässig stabilitet b. Assilimering & automatisering (2) Lagbunden diskontinuitet Varför skulle barn med tidig trygg anknytning löpa mindre risk att utveckla psykopatologi? 1. God självkänsla 2. Generaliserade positiva förväntningar 3. Socialisation av moraliska värden 4. Modellinlärning 5. Kontinuitet i omvårdnaden 6. Förmåga till känslomässig reglering 7. Miljöns påverkan på hjärnans utveckling Anknytningsrelationen påverkar förälderns möjlighet att stötta sitt barn Barn är olika känsliga för skadliga miljöinflytanden o Hämning/blyghet o Impulsivitet o Hyperaktivitet o Autismspektrumstörning o Etc. (listan kan göras lång) Ju större temperamentsmässiga svårigheter barnet har, desto bättre förälder behöver barnet för att kunna förverkliga sin potential, och hämmas så lite som möjligt av sina svårigheter En trygg anknytningsrelation kan hjälpa barnet med detta Mentaliseringsförmåga & psykopatologi Brister i mentaliseringsförmågan innebär att barnet inte: Tränar förmågan att föreställa sig vad andra tänker och känner i tillräcklig grad Lär sig att reflektera över sina egna känslor och drivkrafter Lär sig att tycka att det är viktigt vad andra människor tänker och känner (moralisk Theory-of-mind ) Har en förälder med ett sinne-för sinne Samspelar med föräldern på ett sådant sätt att förmågan till empati utvecklas Det är lättare att bete sig illa mot människor vars känslor man inte uppfattar, eller om man har en nedsättande attityd till andra. Känslomässig reglering och psykopatologi Förmågan till känslomässig reglering påverkas av våra anknytningserfarenheter. Det är våra anknytningspersoner som hjälper oss att utveckla känslomässig reglering Hjärnans arkitektur påverkas av våra tidiga samspelserfarenheter -- hjärnor som tvingas hantera många osäkra eller potentiellt hotfulla situationer i relation till anknytningspersonen utvecklas annorlunda Förmågan att hantera rädsla - ångeststörningar, exekutiva funktioner Förmågan att använda de grundläggande affekterna som motivationell drivkraft (det spelar ingen roll hur jag mår) 3

4 IAM och utveckling av psykopatologi Otrygg inre arbetsmodell (IAM) styr sättet att tänka om sig själv och en benägenhet att tolka händelser på ett förvrängt sätt Känslan av att inte duga Risken för att bli förödmjukad Lättväckt vaksamhet och vrede Otrygg IAM leder till ett alltmer negativt sätt att tänka om sig själv -- riskfaktor för depression Alienation med vrede och fientlighet mot föräldrar sprids över till andra auktoriteter -- riskfaktor för trotssyndrom & uppförandestörning Anknytning och olika former av psykopatologi - orsakssamband? Anknytning handlar om barnets erfarenheter av samspel med känslomässigt närstående personer. Anknytningen är alltså en relationsfråga. Många psykiska problem uttrycker sig som relationsstörningar: Trotssyndrom - negativ och motspänstig, bristande tillit Social fobi - oro för att bli granskad i sociala situationer Depression - minskad lust till samspel med andra Anknytning handlar om hur barnet handskas med rädsla genom att använda föräldern som trygg bas: Ångeststörningar Otrygg anknytning - orsak till eller riskfaktor för psykopatologi? Deterministisk/enkel modell Otrygg Psyko anknytning patologi Riskfaktor-modell Föräldern som omvårdnadsperson Ingen enskild orsak Föräldern som lärare Förälderns övervakning Olika vägar till och från psykopatologi (multi/equi-finalitet) Skolans karakteristika Opererar på olika nivåer (individ, familj, samhälle) Icke-linjär relation (1+1 = 3) Barnet Oftast inte sjukdomsspecifik Olika inverkan vid olika tidpunkt Modereras av andra faktorer Psykopatologi Tidig anknytning och senare psykopatologi -- forskningsresultat Fearon, R. P., Bakermans-Kranenburg, M. J., van IJzendoorn, M. H., Lapsley, A-M., & Roisman, G. I. (2010). The significance of insecure attachment and disorganization in the study of children s externalizing behavior: A meta-analytic study. Child Development, 81(2), Groh, A. M., Roisman, G. I., van IJzendoorn, M. H., Bakermans- Kranenburg, M. J., & Fearon, R. P. (2012). The significance of insecure and disorganized attachment for children s internalizing symptoms: A meta-analytic study. Child Development, 83(2), Groh, A. M., Fearon, R. P., Bakermans-Kranenburg, M. J., van IJzendoorn, M. H., Steele, R. D., & Roisman, G. I., (2014). The significance of attachment security for children s social competence with peers: A metaanalytic study. Attachment & Human Development, 16(2), Minnesota- studien Påbörjades i mitten på 1970-talet. Över 200 mammor och deras barn har följts från födseln till 26 års ålder. mätningar av mammornas sociala situation omvårdnadsförmåga och barnens anknytning olika utfallsmått under hela barndomen, tonåren och ung vuxeålder Resultaten sammanfattade i: Sroufe, Alan m fl. (2005), The Development of the person, New York, Guilford Press. NICHD- studien NICHD (National Institute of Child health and Human Development) initierade i slutet på 1980-talet projektet (Study of Early Child Care and Youth Development). Bakgrunden var en tilltagande oro gällande de långsiktiga effekterna av barnomsorg för små barn på framför allt den sociala och känslomässiga utvecklingen. 10 forskargrupper har sedan starten 1991 med gemensamma undersökningsmetoder följt vardera drygt 100 barn och deras föräldrar. Sammanlagt har man följt familjer via fyra olika undersökningstillfällen från spädbarnstiden till 15 års ålder. Projektet har en egen hemsida där man kan ta del av alla de resultat och publikationer som getts ut under åren. 4

5 Metaanalysernas resultat 1. Trygg vs. otrygg anknytning Tidig (före 3 års ålder) trygg anknytning är en skyddsfaktor vad gäller psykisk ohälsa och friskfaktor för social förmåga med jämnåriga (åtminstone upp till 15 års ålder) Effekten är störst för social förmåga och minst för inåtvänd psykisk ohälsa Metaanalysernas resultat 2. Risk för utagerande beteendeproblem 1. Tidig desorganiserad anknytning högst risk 2. Tidig undvikande och ambivalent anknytning gav en likvärdig, och lägre, risk 3. Tidig otrygg anknytning var en betydligt allvarligare riskfaktor för pojkar än för flickor 4. Tidig trygg anknytning var en skyddsfaktor, MEN inget vaccin Metaanalysernas resultat 3. Risk för senare inåtvända problem 1. Riskökningen för barn med tidig otrygg anknytning var betydligt lägre jämfört med riskökningen för utagerande problem 2. Tidig undvikande anknytning gav, tvärt emot vad tidigare enskilda studier visat, en högre riskökning 3. Tidig otrygg anknytning var en likvärdig riskfaktor för pojkar och flickor 4. Tidig trygg anknytning var en betydligt svagare skyddsfaktor jämfört med för utagerande problem Metaanalysernas resultat 4. Risk för senare kamratproblem 1. Riskökningen för barn med tidig otrygg anknytning var betydligt starkare jämfört med riskökningen för både utagerande och inåtvända problem 2. Tidig undvikande, ambivalent och desorganiserad anknytning gav alla en signifikant riskökning 3. Tidig otrygg anknytning var en likvärdig riskfaktor för pojkar och flickor 4. Tidig trygg anknytning var en betydligt starkare skyddsfaktor jämfört med för utagerande och inåtvända problem Anknytning & psykopatologi --slutsats. det inte finns någon analyserbar företeelse i tidig barndom som är viktigare (än den tidiga anknytningen). Barnets anknytning har avgörande betydelse, både på grund av den roll den spelar för att initiera utvecklingslinjer och på grund av dess samband med så många avgörande utvecklingsfunktioner socialt relaterande, styrning av kroppslig aktivering, känslomässig reglering och nyfikenhet för att nämna några. Anknytningserfarenheter förblir, också i detta komplexa perspektiv, avgörande för formandet av personligheten. (Sroufe, 2005, s 365 baserat på Minnesotastudiens resultat) MEN Det finns mycket annat som OCKSÅ spelar roll Temperament Social situation Slumpen m.m. OCH, som metaanalyserna visar anknytningens betydelse varierar med typ av psykisk ohälsa 5

6 D. Anknytningsstörning enligt DSM- 5 Direkta kopplingar i kapitlet Trauma- and stressor- related disorders: Reactive Attachment Disorder (RAD) Disinhibited Social Engagement Disorder Indirekta kopplingar avseende sårbarhet, etiologi respektive försvårad läknings- process i Mlera övriga kapitel Bakgrund - - anknytningsstörningar 1. En känslig period (0-2 år) då främlingsrädsla och förmågan att skapa anknytningsrelationer grundläggs 2. Först beskriven av Bowlby, på senare år återupptäckt bl a av ERA-studierna 3. Diagnosticeras i DSM-5 som två olika störningar som båda antas bero grav omsorgsbrist men har olika utveckling och koppling till anknytning resp. främlingsrädsla 4. OBS sällsynta ÄVEN för barn som utsatts för omsorgsvikt 5. Betydande skillnad, till det bättre, jämfört med tidigare DSM-upplagor Reactive attachment disorder (RAD) A. Ett konsekvent mönster av hämmat, känslomässigt tillbakadraget beteende gentemot vuxna omvårdnadspersoner: 1. Barnet söker aldrig eller sällan tröst hos den vuxne 2. Barnet svarar inte positivt på den tröst som erbjuds B. En ihållande känslomässig och social störning som visar sig i minst två av: 1. Minimalt socialt och känslomässigt svar på andra 2. Begränsad positiv affekt 3. Episoder av svårförklarlig irritabilitet, ledsenhet, eller rädsla visar sig också under konfliktfritt samspel med omvårdnadspersoner C. Barnet har upplevt extrem otillräcklig omvårdnad (vanvård, upprepade byten av omvårdnadspersoner m.m.) (RAD) D. Omständigheterna i C antas ha gett upphov till störningen E. Barnet uppfyller INTE kriterierna för autismspektrumstörning F. Störningen uppträder för 5 års ålder OBS prognosen är beroende av hur den miljö som barnet kommer till är OCH Barnet KAN utveckla fungerande anknytning till nya omvårdnadspersoner Disinhibited social engagement disorder A. Ett mönster av att barnet aktivt närmar sig och samspelar med främmande vuxna på minst två av följande sätt: 1. Barnet närmar sig främmande vuxna förbehållslöst 2. Överdrivet familjärt fysiskt och verbalt beteende mot främmande 3. Minskad eller avsaknad av checking back med föräldern i samspel med främmande 4. Barnet följer villigt och utan att visa någon tvekan med främmande personer B. Beteendet under punkt A beror inte bara på impulsivitet C. Barnet har upplevt extrem otillräcklig omvårdnad ((1) vanvård, (2) upprepade byten av omvårdnadspersoner, (3) ovanlig omvårdnadsmiljö (främst institutionsvård med hög personalomsättning)) Disinhibited social engagement disorder OBS barnet behöver inte NU vara i den miljö som skapade störningen Det är främst avsaknaden av främlingsrädsla som karakteriserar störningen. Barnet kan ha en fungerande anknytning till de aktuella omvårdnadspersonerna Bristen på främlingsrädsla tenderar att bestå även om barnet växer upp i en annan miljö Störningen får ofta konsekvenser för den fortsatta utvecklingen främst vad gäller kamratrelationer och senare kärleksrelationer OBS kunskapsläget fortfarande osäkert!! 6

7 Anknytning och anknytningsstörning Reactive attachment disorder är en anknytningsstörning på det sättet att både trygg-bas och säkerhamn-funktionen är skadade, Båda varianterna är förenliga med att barnet senare kan utveckla fungerande anknytning till andra omvårdnadspersoner Sannolikheten för detta är störst hos barn med den ohämmade störningen, men trots det består oftast det distanslösa beteendet mot främlingar Desorganisering över generationer Att bli utsatt för våld eller grav försummelse är direkt skrämmande för små barn 80 % klassificerats som D i olika studier) MEN i lågrisk-sample klassificeras 15 % som D Ingen specifik relation till mått på förälderns lyhördhet. Vad är det som pågår?? 1990 visade MM & EH att vissa aspekter av förälderns tal (AAI) kunde användas för att förutsäga barnets D- klassifikation Språkliga sammanbrott vid samtal om förlust eller trauma En tänkt modell Specifikt för D i motsats till A, B eller C Sammanbrotten indikerar olöst sinnestillstånd med avseende på specifika upplevelser (förlust eller trauma) Förälderns osammanhängande tal i AAI Förälderns FRbeteende Barnets D- beteende i SSP Det är INTE enbart förlusten eller traumat i sig som är kopplat till D utan främst sättet som den vuxne talar om händelsen på Dissociation Förälderns olösta sorg/trauma leder till ett förändrat medvetandetillstånd som i sin tur leder till skrämt/skrämmande beteende Barnet reagerar på det skrämmande beteendet Även i normal-sample finns det tillräckligt många föräldrar med olöst sorg/-trauma för att förklara kopplingen till D-beteende hos barnet Språkligt sammanbrott (U d ) i AAI predicerar FR - beteenden hemma och under en lekobservation empiriska belägg Schuengel, van IJzendoorn & Bakermans- Kranenburg, JCCP, 1999: 80 mammor som intervjuats med AAI när deras barn var 10 månader gamla Jacobvitz, D. SRCD, mammor intervjuade med AAI före barnets födelse 7

8 Ytterligare pusselbitar Andra forskare har lyft fram kompletterande aspekter kring den erfarenhetsbaserade bakgrunden till D-anknytning hos barn: brist på respons från förälderns sida kan vara lika skrämmande för barnet som de direkt skrämmande beteenden Att föräldern misslyckas med att nedreglera anknytningssystemet snarare än att denne är en källa till hot för barnet. Kan vara särskilt viktigt för de barn som har ett tryggt snarare än otryggt bakomliggande anknytningsmönster. Lyon-Ruth et al. (refererad i Solomon & George, 2011) Desorganiserad anknytning - - genetiska aspekter Inga belägg för huvudeffekter Belägg för interaktionseffekter vad gäller D- anknytning (G X E) Epigenetik?? Det kommer mera! Mycket aktivt forskningsfält där vi kan vänta oss fler studier de närmaste åren Innebär en väldigt spännade, om än tragisk, länk mellan Mentala tillstånd och observerbara beteenden hos föräldern Förälderns och barnets mentala tillstånd Tidiga ospråkligt lagrade minnen och senare beteenden hos barnet 8