Mycket säkert! Men kan säkerhetsarbetet bli effektivare?

Transkript

1 Mycket säkert! Men kan säkerhetsarbetet bli effektivare? NÅGRA FRÅGOR OCH FUNDERINGAR KRING LEDNINGSSYSTEM OCH INNEHÅLLET I NÅGRA AV DESS KOMPONENTER. ROLAND AKSELSSON

2 Vilken är världens farligaste fågel? Svart svan en händelse som 1. är ytterst osannolik 2. får omfattande konsekvenser 3. (efteråt var det inte så konstigt) SSMs F-dagar RA 2

3 Något om mig (Roland Akselsson) med relevans för dagens ämne Seniorprofessor och projektledare vid Avdelningen för Ergonomi och aerosolteknologi, LTH, Lunds Universitet Docent i kärnfysik, Läkarutbildning två tentor + forskare och lärare i flera år vid medicinska fakulteten Föreståndare för centrum för förändringsforskning i många år Stf föreståndare för Lunds Universitets Centrum för riskforskning (LUCRAM) i många år Författare till kompendium Människa, teknik, organisation och riskhantering Utvecklat laborationskurs vid LTH i reaktorfysik Kompendier i kärnfysik Säkerhetsforskning inom flyg, sjöfart och processindustri under de senaste 14 åren Nuvarande projekt Kännetecken för ett väl fungerande ledningssystem i säkerhetskritisk verksamhet (SSM) Beständiga förändringar av säkerhetskulturen (liten del, leds av Åsa Ek) (SSM) Säkerhetskultur i en internationell helikopterkoncern (marginellt under 2013) SSMs F-dagar RA 3

4 Mycket säker Men relativt uttryck. Individuell bedömning. Varför? Jämfört med andra risker Både hängslen och livrem. Granskningar: externa IAEA, WANO, SSM och interna primära och oberoende* Ledningssystem i ständig utveckling Säkerhetskultur i ständig utveckling Engagemang, kunskap och ansvar hos ledning och andra processägare* (Mer från mina intervjuer) Det kan bli bättre. Och vi måste kontinuerligt vara på vakt för svarta svanar och smygande förflyttning mot den diffusa säkerhetsgränsen. SSMs F-dagar RA 4

5 Mina funderingar utifrån intervjuer och litteratur Test av nio idéer på potentiella förbättringsområden DISPOSITION 1. Filosofi. Balans mellan stabilitet och flexibilitet 2. Säkerhetskultur. Cave hål i kulturen. Rättvis kultur hur åstadkomma en sådan? 3. Lärande och ständiga förbättringar 4. Riskbedömningar människan; organisation och management 5. MTO utveckla och utnyttja 6. Kontakt med leverantörer/entreprenörer 7. Ledningssystemet gör det mer användarvänligt 8. Avveckling - erfarenheter 9. Tillsyn SSMs F-dagar RA 5

6 Efter Grote, G (2012). Safety management in different highrisk domains All the same? Safety Science 50, SSMs F-dagar RA 6

7 2. Säkerhetskultur Från mina intervjuer Bra aktiviteter pågår ute på KKVn, men bl.a. Fler chefer bör gå ronder i verksamheten Rapporteringssystemet är inte konfidentiellt vilket medför underrapportering. [Hämmar ständiga förbättringar] a) Varning för hål i kulturen grupp, aspekt, tid b) Om kultur betraktas som en drivkraft är det viktigt att kunskap finns annars drivs vi fel. Ofta finns kunskap med i kulturbegreppet. c) Hur åstadkomma en rättvis kultur som också uppfattas så? SSMs F-dagar RA 7

8 Vad krävs för en rättvis kultur och för att den ska uppfattas som sådan? i. Att man på alla nivåer förstår att alla gör fel det är mänskligt att fela. Man ska förstå, inte bara kunna säga. ii. Det behövs en grupp som alla litar på som drar linjen mellan vad som är klandervärt och inte klandervärt iii. Det behövs ett bra klandervärdhetstest som är känt och accepterat av alla inom organisationen. Det finns en rad sådana t.ex. Reason s culpability test. Jag vill komplettera det på ett par ställen. SSMs F-dagar RA 8

9 Del 3 av klandervärdhetstest Substitutionstest Ja Klanderfritt. Systeminducerat? Utbildning eller rådgivning indikerat. Tidigare osäkra handlingar? Ja Slump? Nej Ja Nej Klanderfritt. Systeminducerat?

10 Vad slumpen, oturen, turen kan göra. Om vi har 500 ssk som är precis lika duktiga vad gäller säkerhet och de utför exakt samma arbete och väntar till vi haft 1000 incidenter. Dessa kommer då att fördelas slumpmässigt på de 500 ssk. Då får vi i genomsnitt 115 ssk med 0 incidenter, 167 med 1 inc, 122 med 2, 61 med 3, 25 med 4, 8 med 5 och 2 med 6 incidenter. (från egna Monte Carlo-beräkningar) Ska du vidta åtgärder mot en ssk som varit med om 6 incidenter? Hon/han kan ha varit försiktigare och duktigare än en som råkat ut för noll incidenter! X SSMs F-dagar RA 10

11 3 Lärande och ständiga förbättringar 1. Lärcykelns effektivitet kan förbättras. Rapportering. Utnyttjadet av MTO/HF. 2. Organisatoriskt lärande. Bra men hur är utbytet med andra branscher? SSMs F-dagar RA 11

12 Lärcykeln: effektivitet i de olika stegen Organisatoriskt minne Rapportering Feedback Lärande Process Uppföljning Ledarskap Kultur Riskbedömning Aggr data Beslutsfattande Implementering SSMs F-dagar RA 12

13 Organisatoriskt lärande Geografisk spridning horisontellt lärande Double-loop lärande vertikalt lärande Koncern nivå Agent Styrande parametrar Anläggning 1 Anläggn i Ag Sp Ag Sp Produktions enhet 1 Pe 1,k Pe i,j Ag Sp Ag Sp Ag Sp Op Op Op Op Op Op SSMs F-dagar RA 13

14 4. Riskbedömningar Deterministiska och probabilistiska riskbedömningar ger ett bra underlag för säker drift men det finns osäkerheter. Modell Parametrar Helhet KÄNDA Helhet OKÄNDA Slump Mänskliga, management och organisatoriska faktorer Forskning pågår för bättre modeller, bättre parametervärde och hur man får in sannolikheter för mänskliga fel och påverkan av management och andra organisatoriska faktorer. Och för minska sannolikheten för svarta svanar samt ta hand om dem om de skulle visa sig. SSMs F-dagar RA 14

15 5. MTO utveckla och utnyttja Human factors (som inkluderar organisation) eller MTO är mycket viktigt för säkerhet. Man brukar ange att HF bidrar till 80 % av alla olyckor. Siffran är hög för kärnkraftsanläggningar p g a säker teknik. Från intervjuerna har jag en stark känsla att MTO inte används optimalt. Dock finns förbättringar på något håll och vilja till förbättringar på flera håll. Jag överdriver lite om jag säger att MTOs huvuduppgift är att göra MTO-analys på tilldelade fall. Fallen är inte valda för att de är lärorikast. De får inte mycket återkoppling. MTO skulle kunna medverka till att få hela lärcykeln att fungera och till ett bättre organisatoriskt lärande. Men MTO har också, eller ska ha, kompetenser som kan ge förbättringar på bl a alla de övriga områden jag tar upp. Dock detta måste göras utan att minska EKA* för säkerhet ute i organisationen. Samspelet mellan MTO och Tekniksidan borde förbättras. Det gäller både tillståndshavare och SSM. Kompetensen är viktig *EKA = engagemang, kunskap, ansvar SSMs F-dagar RA 15

16 Mina funderingar utifrån intervjuer och litteratur Test av nio idéer på potentiella förbättringsområden 1. Filosofi. Balans mellan stabilitet och flexibilitet 2. Säkerhetskultur. Cave hål i kulturen. Rättvis kultur hur åstadkomma en sådan? 3. Lärande och ständiga förbättringar 4. Riskbedömningar människan; organisation och management 5. MTO utveckla och utnyttja 6. Kontakt med leverantörer/entreprenörer 7. Ledningssystemet gör det mer användarvänligt 8. Avveckling erfarenheter 9. Tillsyn SSMs F-dagar RA 16

17 5. MTO utveckla och utnyttja Human factors (som inkluderar organisation) eller MTO är mycket viktigt för säkerhet. Man brukar ange att HF bidrar till 80 % av alla olyckor. Siffran är hög för kärnkraftsanläggningar p g a säker teknik. Från intervjuerna har jag en stark känsla att MTO inte används optimalt. Dock finns förbättringar på något håll och vilja till förbättringar på flera håll. Jag överdriver lite om jag säger att MTOs huvuduppgift är att göra MTO-analys på tilldelade fall. Fallen är inte valda för att de är lärorikast. De får inte mycket återkoppling. MTO skulle kunna medverka till att få hela lärcykeln att fungera och till ett bättre organisatoriskt lärande. Men MTO har också, eller ska ha, kompetenser som kan ge förbättringar på bl a alla de övriga områden jag tar upp. Dock detta måste göras utan att minska EKA* för säkerhet ute i organisationen. Samspelet mellan MTO och Tekniksidan borde förbättras. Det gäller både tillståndshavare och SSM. Kompetensen är viktig *EKA = engagemang, kunskap, ansvar SSMs F-dagar RA 17

18 6. Kontakt med leverantörer/entreprenörer Sutton ((2012) p 29) menar att det nog inte är en överdrift att påstå att av alla utmaningar som offshoreledare möter gällande säkerhet, så är det relationerna med entreprenörerna som ger de största problemen. Ett oljebolags test av leverantörs ledningssystem. 50 p krävs. En med 46 fick nej men ny chans efter 6 mån. (Schaltegger & Herzig, 2011) Primära faktorer max p Sekundära faktorer max p 1. Policy Professionellt stöd för SHM Beredskapsplan Yrkeshygien Säkerhetsregler - säkerhetsmanual Miljö Introduktionsprogram för nyanställda Statistik över skador och sjukdomar Program för SHM-möten Incidentundersökningar Program för SHM-utbildning Underleverantörer Hantering av material och utrustning Personlig skyddsutrustning Inspektionsprogram för SHM Procedur för rapportering av olyckor 10 Viktfaktor för gruppen: 70% Viktfaktor för gruppen: 30% 18

19 7. Ledningssystemet gör det mer användarvänligt Lappalainen et al. (2012) rapporterar från en finsk intervjuundersökning ( ) inom finsk sjöfart. Avsikten vara att studera ISM-kodens betydelse för maritim säkerhet. Huvudsakligen positivt ansåg man, men det framkom också en del brister: 1. Byråkratin har ökat vilket medfört en tung arbetsbörda 2. Dokumentationen av ledningssystemet är komplicerad 3. Brist på handledning om hur koden ska användas 4. Brist på lämpliga indikatorer för säkerhet (SPIs) 5. Olika tolkningar av kraven Från mina intervjuer Ledningssystemsmanualerna är mycket omfattande och kan vara svåra att hitta i speciellt för nya medarbetare. Utveckling efterlyses. Instruktioner bör vara användarvänliga så är det inte alltid. SSMs F-dagar RA 19

20 8. Avveckling erfarenheter Pelleterat de Borde et al. (2014) delar in riskerna vid avveckling i tre grupper, nämligen tekniska/teknologiska risker, projektrisker samt risker på grund av mänskliga och organisatoriska faktorer. De kom bl.a. fram till att de organisatoriska riskerna har störst inverkan, men får minst uppmärksamhet i den vetenskapliga litteraturen. Två viktiga förutsättningar för en god övergång från driftfas till avvecklingsfas brukar framhållas (t.ex. i bok av Bayliss & Langley): 1. Identifiering och bevarande av nödvändig skicklighet och kunskap samt 2. Motverka förändringens negativa inverkan på personalens moral. Men enligt Pelleterat de Borde et al. räcker inte detta. Övergången till avvecklingsfasen är en stor organisatorisk omvälvning som kan ha stor påverkan på risker. De skriver bl.a. i sina slutsatser att management av avvecklingsaktiviteterna är en stor utmaning och påverkar risk för exponering för radioaktiv strålning, anställdas hälsa och säkerhet, finansiering och tidplan. De slutar med att föreslå att organisatoriska aspekter uppmärksammas mer vid avveckling av kärnanläggningar. SSMs F-dagar RA 20

21 9. Tillsyn Hur ser din ideala tillsynsmyndighet ut? Från LinkedIn-gruppen Nuclear Safety. Deltagarna i diskussionen är personer från olika länder med i regel lång erfarenhet inom branschen. Nedan har jag noterat några svar. TM=tillsynsmyndigheten. 1. TM ska vara oberoende av politiken och industrin. Faran med att TM kapas av industrin diskuterades mycket med exempel från USA och indirekt Japan. Flera framhöll att det inte går att ha ett system där TM är helt oberoende av regering/riksdag. 2. Öppenhet mot allmänheten. TM ska rapportera till regering/riksdag och ha god kommunikation med media. 3. TM ska sätta upp säkerhetsmål, men inte tala om hur de ska uppnås. 4. Det ska finnas en god inspektionskultur framhölls flera gånger. 5. Kvaliteten på TMs personal ska vara hög. Det behövs kunskap och erfarenheter om kärnteknologi och säkerhet. 6. TM ska ha internationella kontakter. 7. Det bör finnas en organisation som granskar kvalitén på TMs arbete. 8. En framhöll att det är viktigt att TM har kontakter till och förståelse för vetenskaplig kunskap och till aktuell industriforskning och akademisk forskning. SSMs F-dagar RA 21

22 Några synpunkter från mina intervjuer 1. Inspektionerna borde vara mera multidisciplinära. 2. SSMs kompetens bör förbättras 3. SSM har bara 3 åtgärder att välja på. Det är trubbigt. 4. Ojämn bedömning mellan handläggare 5. SSMs tillsyn blir lätt för teknisk. 6. SSM bör göra fler intervjuer och trycka mer på ledarskapet 7. Det är bra att SSM har anläggningsanknutna inspektörer. Det förbättrar kommunikationen. 8. SSM har möten med kvalitetsavdelning 2 ggr per år. Det är bra möten. 9. Det vore bra med en öppnare kommunikation mellan SSM och tillståndshavarna. 10. Bra om MTO för ökad MTO-kompetens 11. MTO-begreppet är slitet som det används så bidrar det till bara beteendevetenskap eller bara teknik. Det är inte mycket T i MTO. 12. Branschen är introvert på det sättet att SSM rekryterar från KKV. 13. Behov av konfidentiell information SSMs F-dagar RA 22

23 Mina funderingar utifrån intervjuer och litteratur Test av nio idéer på potentiella förbättringsområden DISPOSITION 1. Filosofi. Balans mellan stabilitet och flexibilitet 2. Säkerhetskultur. Cave hål i kulturen. Rättvis kultur hur åstadkomma en sådan? 3. Lärande och ständiga förbättringar 4. Riskbedömningar människan; organisation och management 5. MTO utveckla och utnyttja 6. Kontakt med leverantörer/entreprenörer 7. Ledningssystemet gör det mer användarvänligt 8. Avveckling - erfarenheter 9. Tillsyn SSMs F-dagar RA 23

24 Jag är tacksam för alla typer av kommentarer. Sådant som styrker eller talar emot. Tillägg? Roland Akselsson Ergonomi och aerosolteknologi LTH/Lunds Universitet Box Lund