Gunnar Dahlberg Informationsläkare Läkemedelskommittén

Transkript

1 Gunnar Dahlberg Informationsläkare Läkemedelskommittén

2 Klokare läkemedelsbehandling gav Guldpillret 2014 Juryns motivering till priset lyder: "Pristagarna har tagit ett betydelsefullt steg längre i arbetet för en bättre läkemedelsanvändning hos de mest sjuka äldre. Ett respektingivande samarbetsprojekt som samlat många kompetenser från sju olika landsting med helhjärtat fokus på att ge multisjuka äldre de läkemedel som ger ökad hälsa och livskvalitet, i kombination med att ta bort olämpliga läkemedel."

3 SLL och Skåneupplagor

4 Frågan som startade processen Hur länge skall man behandla de mest sjuka äldre med primär respektive sekundärpreventiva läkemedel, ex statiner?

5 Patienterna i livets slutskede När befinner man sig i livets slutskede? Tidig palliativ fas? Enhetlig definition av multisjuklighet saknas Frailty (bräcklighet) Fjärde åldern

6

7 SoS definition De mest sjuka äldre

8 Målgrupp SoS def kärngrupp men > 75 år Många har kognitiv svikt. I genomsnitt använder denna patientgrupp tio läkemedel per dygn Kvarstående livslängden överstiger sällan två till tre år.

9 Målsättning Förbättra livskvaliteten genom att: Undvika läkemedel som inte tillför något positivt vad gäller livskvalitet Ge rätt dosering av betydelsefulla läkemedel På detta sätt undvika vårdskador

10 Läkemedelsdosering - Njurfunktion BERÄKNA alltid egfr för denna patientgrupp

11 Bakgrund Studier visar att 5-30 procent av akuta inläggningar av äldre på medicinklinik beror helt eller delvis beror på läkemedels-relaterade problem. Upp till hälften av dem bedöms möjliga att undvika

12 Kunskap, symtom utredning och behandling Kunskapen om symtom, utredning och behandling för de mest sjuka äldre är bristfällig inom stora delar av sjukvården. Den gamla människan visar många gånger helt andra symtom på vanligt förekommande sjukdomstillstånd än vad yngre människor gör. Det leder till såväl feldiagnostik som över- och underbehandling av sjukdomstillstånd hos de mest sjuka äldre.

13 Riktlinjer och evidens Saknas delvis/ofta för de mest sjuka äldre Undantag Demens och BPSD SoS diagnosspecifika indikatorer ex: Ischemisk hjärtsjukdom - Lipidsänkare av statintyp har en dokumenterad sekundär-preventiv effekt mot framtida hjärtinfarkt och död. Även till de mest sjuka äldre? Hur långt upp i åldern är det rimligt?

14 Riktlinjer och evidens Kvalitetsregister inte alltid anpassade för de mest sjuka äldre ex NDR Läkemedelsstudier - oftast medelålder och få sjukdomar, motsatsen till vår patientgrupp Men vi måste trots allt förhålla oss till och hantera detta - att vi befinner oss ute i evidensens träskmarker. Anmälningsfall?

15 Målbeskrivning ST läkemedel (b-mål) Den specialistkompetenta läkaren ska: kunna anpassa läkemedelsbehandlingen efter patientens ålder, kön, njur- och leverfunktion samt eventuell samsjuklighet och övrig medicinering kunna bedöma risker för interaktioner och biverkningar vid läkemedelsbehandling kunna samverka med andra aktörer i vårdkedjan om patientens läkemedelsbehandling kunna kritiskt granska och värdera information om läkemedel uppvisa kunskap om hälsoekonomiska aspekter av läkemedelsbehandling

16 Vilka är "problemläkemedlen? Hjärt-kärl läkemedel Äldre och läkemedel Smärtstillande läkemedel Blodförtunnade läkemedel Psykofarmaka Perorala diabetesläkemedel

17 Vad söker man för? Äldre och läkemedel Fallolyckor ofta med frakturer Förvirringstillstånd Magblödningar Salt och vätskebalansrubbningar

18 Fall och läkemedel Vanligaste orsaken till skada hos personer >60 Var tredje >60 åå och varannan > 80 åå drabbas av minst en fallolycka per år. Nio av tio olycksfall hos äldre beror på fall Nio av tio som avlider av fall är > 65 Läkemedel är en av de viktigare orsakerna till fall hos äldre

19

20 Aktuella behandlingsområden Antikoagulans (IHD, Stroke och FF) Diabetes Demens inkl. BPSD Hjärtsvikt, hypertoni, hyperlipidemi KOL Osteoporos Mb Parkinson Mage/tam (PPI och laxantia) Smärtlindrig Äldrepsykiatri (depression, ångest och sömn)

21 Rubriksättning Vad bör behandlas Icke farmakologisk behandling Vilka läkemedel bör användas Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas När/hur avsluta läkemedelsbehandling

22 Behandlingsrekommendationer för de mest sjuka äldre Bakgrundsdokumentation Lathund fickformat Levande dokument

23 Lathunden Senaste upplagan tryckt i ex

24 Diabetes Acceptera högre HBA1c upp till 70 mmol/mol Hypoglykemin farligare än hyperglykemin Ofta po läkemedel för länge Insulin NPH eller mixinsulin 1 eller 2 dos

25

26 Kvinna född 1936 (80 år) Patientfall Änka sedan ngt år. Rökare. Inga barn eller nära släktingar/vänner i livet. Ordinärt boende. Trygghetslarm. Allt mer socialt och fysiskt inaktiv sedan makens bortgång. Mångårig hypertoni, Tablettbehandlad diabetes. Regelbundna kontroller på vårdcentralen. Larmar och hittas på golvet och kan inte förklara vad som hänt. Har efter makens död känt sig orolig och ångestfull. Fått Sobril vb Inga frakturer. Inga neurologiska bortfallsymtom. Ingen feber Ekg Normal sinusrytm Bltr 100/80 CT-hjärna ua CRP 10, Hb 136, b-glu 3, normalt elstatus Akt LM: Amlodipin 5 mg x1, Losartan-htz 50/12,5 x 1, Glibenklamid 3,5 mg 2x1, metformin 500 mg x2

27 Vad har hänt?tänkbara orsaker till fall? Kunde detta ha förebyggts? Hur göra framöver. Läkemedel? MMSE 20/30 poäng, Ortostatiskt prov: ua Bltr 150/80 efter borttagande av Amlodipin Blodsockerkurva bra efter byte av Glibenklamid till Glimeperid

28 Osteoporos Fallprevention Underbehandlat FRAX ej aktuellt Bisfosfonater po/inf Compliance?! Kombínation med Ca + D-vitamin

29 The HYpertension in the Very Elderly Trial N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt on behalf of the HYVET committees and investigators Bullpitt, et al N Engl J Med 2008 ClinicalTrials.gov: NCT

30

31 Heart Failure (64% reduction) P<0.0001

32 Hypertoni Viktigt behandla högt blodtryck även hos äldre Större nytta än yngre Mät alltid både liggande och stående

33 Hjärtsvikt - Stor förbättringspotential ur flera perspektiv Endast 30% av behandlade patienter har Endast 30% av behandlade patienter har säkerställd diagnos säkerställd diagnos Vanligaste diagnosen vid medicinavdelningar Vanligaste diagnosen på medicinavdelningar Vanlig orsak till tidig återinläggning Vanlig orsak till tidig återinläggning Endast 6 % når behandlingsmålen Oklart hur diastolisk hjärtsvikt skall behandlas Endast 6 % når behandlingsmålen

34 Hjärtsvikt Endast 30% av behandlade patienter har Målsättning: Lindra symtom och förlänga överlevnad säkerställd diagnos även för de mest sjuka äldre. Behandla även i livets slutskede Vanligaste diagnosen vid medicinavdelningar Säkerställ diagnos! Vanlig orsak till tidig återinläggning Bättre en lite dos ACE/ARB än ingen alls Kombinera med betablockare Basbehandling Endast 6 % når behandlingsmålen Oklart hur diastolisk hjärtsvikt skall behandlas Ofta för mycket loopdiuretika

35 Kvinna född 1935 (79 år) Patientfall Bor i ordinärt boende, änka sedan något år tillbaka. Oklart hur hon klarat medicinhanteringen. Ingen hemtjänst. Tablett-behandl. Diabetes, hypertoni, paroxysmalt FF. Op låg diff cancer i uterus Nyligen (4v) vårdad för pneumoni. Då även insatt på Mirtazepin för ångest, nedstämdhet och sömnbesvär. Har varit storrökare fram till mitten av 90-talet. 20 cigaretter om dagen i 30 år. Upplevt sig andfådd sedan utskrivningen. Hostat. Gått upp 4 kg i vikt. Inkomstdagen akut insättande andningsbesvär. Obstruktiv. Furix och Ipramol på AM. Ingen feber. Inga BS Akt LM: Bisoprolol 5mg x1, Furix 40 mg x 2 Glimeperid 1mg x 1 Metformin 500 mg x 3, Simvastatin 20 mg tn, Waran och Mirtazepin 15 mg tn Lab CRP 9, Hb 125, probnp 500, K,4,2, NA 140, krea 95 o PK 1,1 Rtg pulm: Stas.

36 Orsak till patientens besvär? Utredning? Behandling? Ekokardiografi: EF > 55, inga vitier CT thorax. Inga lungembolier eller metastaser Hur går man vidare?

37 Statiner Conclusions In elderly subjects at high risk without established CV disease, statins signicantly reduce the incidens of MI and stroke, but do not significantly prolong survival in the short-term (J Am Coll Cardiol 2013;62:2090-9)

38 Statiner Aldrig primärprevention 3-6 månader efter akut IHD eller stroke - plaquestabilisering Atorvastatin Mät ej lipidstatus

39 ASA - primärprevention? år Samma effekt <> 65 år 0,06% slipper hjärt-kärl-händelser/år 0,04% får blödningar Slutsats: Ej aktuellt med primärprevention

40 ASA - sekundärprevention? 3,8% slipper hjärt-kärl-händelser första månaden efter hjärtinfarkt 0,9% slipper hjärt-kärl-händelser första månaden efter stroke Effekten avtar med tiden Rekommendation: Behåll efter genomgången stroke eller hjärtinfarkt (SBU) Sätt ut när blödningsrisken övertar nyttan.

41 FÖRMAKSFLIMMER VANLIGT ca 3% FARLIGT - Stroke UNDERBEHANDLAT

42

43

44

45

46

47

48 The HAS-BLED bleeding risk score

49 Antikoagulatiabehandling vid FF SBU:s sammanfattning och slutsatser 2014 SBU:s rapport visar att personer i hög ålder har nytta av blodförtunnande läkemedel vid förmaksflimmer, stroke och hjärtinfarkt. Nyttan av läkemedlen är minst lika stor hos äldre som hos yngre. Men den ansvarige läkaren måste alltid bedöma den enskilda individens risk för blödning och ta hänsyn till eventuella andra läkemedel.

50

51

52

53

54 Man född 1928 (88 år) SÄBO Patientfall -13 stor mediainfarkt med kvarstående hö-sid svaghet med viss ostadighet vid gång med käpp, afasi och vissa sväljningssvårigheter. Förmaksflimmer, hjärtsvikt och hypertoni. KAD Inkomstdagen varit lite snuvig. Tagit sig för brösten i samband med matintag. Kräks. Svimmade nästan av. Förnekar bröstsmärtor vid inkomsten till AM. Temp 39. Akt LM. Artrox 625 mg x1, Alvedon 1 g x 3, Trombyl 75 mg x1, Omeprazol 20 mg x1, Cipralex 5 mg x1 Furix retard 30 mg x1, Digoxin 0,13 x1 EKG: FF frekv 115. probnp 4000 CRP , LPK 7.2 krea 120, bltr 110/80 liggande. Lungrtg svikt och högersidig pneumoni. Orsak till akuta besvär? Hur behandla hans kroniska sjukdomar och symtom? Hur kan man tänka kring hans fysiska ostadighet? Planering för framtiden?

55 Smärtlindring Nociceptiv eller neuropatisk? Nociceptiv Paracetamol bas. Starka opioider som tillägg Aldrig svaga opioider Neuropatisk TCA i lågdos Gabapentin Tegretol vid trigemniusneuralgi Utvärdera/ompröva alltid effekten/indikationen

56

57

58

59

60

61 Psykisk ohälsa hos äldre Vid 75 åå beräknas % lida av psykisk ohälsa Ofta svårt uppmärksamma symtom på psykisk ohälsa pga äldre ofta har flera samtidiga sjukdomar Äldre har mer diffusa symtom än yngre personer Hos äldre som begår självmord har 70 % sökt sjukvård en månad inom dödsfallet Vid upptäckt, utredning och diagnostik krävs helhetsperspektiv Många påverkande faktorer, biol förändr i hjärnan, psykosocial faktorer, kroppslig sjukdom, läkemedelsbiverkan

62 Depression hos äldre och samsjuklighet Psykiatrisk Hälften av deprimerade har även ett ångestssyndrom Var fjärde med ångestsyndrom har även depression Vid demens: AS:10-20%, VaD:6-45%, LBD:14-50% Kroppslig depression i % vid: cerebrovaskulär sjd kardiovaskulär sjd Parkinsons sjd cancer

63 Depression hos äldre behandling SBU rapport 2015 Psykologisk behandling - problemlösningsterapi kan minska depressions-symtom hos personer över 65 år med sviktande hälsa. Många äldre har inte tillräcklig hjälp av läkemedel -Duloxetin - vid återkommande depression hos äldre - något bättre effekt än placebo på kort sikt. ECT vid svår depression

64 Depression hos äldre behandling Rapport SoS 2016 (Läkemedel som kan öka risken för fallskada eller mag-tarmblödning hos äldre. Fokus på antidepressiva läkemedel.) Analyserna visade att antidepressiva var förenade med den högsta risken för fallskada. Risken ökade vid användning av antidepressiva samtidigt med opioider, lugnande medel eller sömnmedel; dessa läkemedelsgrupper var också var för sig förenade med ökad risk för fallskada.

65 Depression hos äldre behandling Vanligt Samsjuklighet Dubbelriktat Icke farmakologisk behandl SSRI SNRI Mirtazapin Uppföljning viktig

66 Patientfall Man född 1930 (85 år) Änkling. Bor på SÄBO. Har en lättare kognitiv svikt men ingen demensdiagnos. Vill helst vara i sin lägenhet svårt få med på gemensamma aktiviteter. Tycker dock det är roligt när det är musikunderhållning Har haft två hjärtinfarkter. Angina vid kraftig ansträngning. Behöver sällan nitrospray. Nattpersonalen har klagat på att Arne varit uppe och letat personal kl 3-4 på morgonen. Ropat. Man vill att han skall få något att sova på då han stör grannarna. Vad göra? Utredning/behandling/diagnos?

67

68

69

70

71 Uteslut depression eller somatisk sjd Icke farmakologisk behandling i första hand Läkemedel vb zopiklon alt oxazepam

72 Man född 1940 (76 år) Patientfall Bor tillsammans med frisk fru utan hemtjänst. Mångårig hypertoni. Mindre CVL för ett år sedan med lätt kvarstående hö-sid svaghet. Tidigare fysiskt aktiv. Engagerad i flera föreningar. Efter sin stroke mer sällan deltagande i föreningslivet. Tycker det bara är besvärligt ta sig dit. Tycker inte att han fungerar som tidigare och att andra tittar på honom. Sömnen allt sämre somnar in men vaknar upp relativt tidigt. Klagar mer på värk i sin paretiska sida. Söker då han vill ha hjälp för sin sömn och smärta. Akt LM: Enalapril 10 mg x1, Atorvastatin 40mg x1, Trombyl 75 mg x 1 Utredning, diagnos och behandling?

73 Man född 1927 (89år) Patientfall Tidigare väs frisk förutom hypertoni. Änkeman sedan något år. Blivit socialt isolerad efter detta. Fysiskt inaktiv. Gått upp 20 kg i vikt. Väger 95 mot tid 75 kg. Upplever sömnen allt sämre nattetid. Känner sig aldrig utvilad. Trött dagtid. Faller i sömn så fort han sätter sig till ro. Söker pga detta. Vill ha något att sova på så han kan vara vaken dagtid. Tänkbara orsaker till sömnbesvär. Utredning/Behandling/Diagnos

74 SBU: Det finns vetenskapligt stöd för att kolinesterashämmare bidrar till att bibehålla/förbättra globala funktioner vid mild-måttlig AD under 6-12 månader ingen säker skillnad i effekt mellan preparaten att denna effekt uppnås för 65-75% av behandlade patienter, jämfört med 45-55% vid placebobehandling att kolinesterashämmare har en liten, signifikant positiv effekt på kognition. En del studier påvisar även effekt på ADL-funktioner att behandling med memantine har liknande positiva effekter vid måttlig-svår AD, men färre studier Kunskapen om naturalförloppet vid AD och långtidsprognosen med respektive utan behandling är ofullständig.

75 Utred all kognitiv svikt Uteslut andra sjukdomar med demensliknande symtom Behandla alla med AZ eller blanddemens Kolinesteras hämmare mildmåttlig demens Memantin som tillägg eller monoterapi vid måttlig till svår demens Behåll så länge pat har utbyte av omgivning

76

77

78

79 Patientfall 2 Man född 1938 (77 år) SÄBO,Insulinbehandlad typ 2 diabetes. Hypertoni. Genom åren haft en del attacker med medvetandesänkning. Ingen säkerställd diagnos för detta. Alzheimerdemens sedan 3 år. Fick Donezepil men sattes ut för 2 år sedan i samband med diarre och samtidig flytt till SÄBO.En hel del ångest och depressiva besvär. Sista månaderna blivit alltmer aggressiv. Ibland vägrat äta och kastat maten efter personalen. Inkomstdagen trött sänkt i medvetande. Fall någon dag tidigare. Oklart med slag mot huvud.vid inkomsten helt opåverkad. Vill ej delta vid undersökning. Skriker. Normalt nervstatus. Bltr 140/90. Blodsocker 5,6 även övriga prover bra. Sertralin 50 mg x1 Ins Novomix 20 enh + 14 enh oxascand 10 mg x1-3 Zopiklon 5 mg x1 vb Orsak till akuta besvär? Utredning? Diagnos? Behandling? Planering för framtiden?

80 BPSD Vanligt hos patienter med demens Förekommer vid alla typer av demens 9 av 10 uppvisar BPSD under sjukdomsförloppet Stort lidande Svårt bemöta både för anhöriga och personal

81

82

83