Sammanträde med Vård- och äldreomsorgsnämnden

Transkript

1 Kallelse/Underrättelse Sammanträde med Vård- och äldreomsorgsnämnden Tid: Tisdagen den 23 April 2013, kl 16:00 Plats: Kungsgatan 9, vård- och äldreomsorgsförvaltningen Majoriteten träffas för gruppmöte i lokal Silvia kl 15:00 Oppositionen träffas för gruppmöte i lokal Victoria 2 kl 15: Information och överläggningar A/ Patientsäkerhetsberättelse Eva Gustavsson B/ Ekonomiinformation. Andreas Hasselteg C/ Förvaltningschefens information. Catharina Johansson Ajournering av mötet för gruppvisa överläggningar Ärendelista Val av justerare och tid för justering 1. Införande av valfrihetssystem (LOV) inom särskilda boendeformer för äldre 2. Regional handlingsplan för de mest sjuka äldre Anmälan av delegationsbeslut mars 4. Statistik per månad mars 5. Ej verkställda beslut Q1, Uthyrning av lokaler 7. Patientsäkerhetsberättelse Revidering av delegationsförteckningen 9. Redovisning av synpunkter och klagomål samt avvikelser för 2012 Alingsås kommun Postadress: Alingsås Besöksadress: Rådhuset, Stora torget Telefon: Fax: E-post: kommunstyrelsen@alingsas.se Webbplats:

2 Kallelse/Underrättelse Niklas Hellgren (KD) Ordförande Brita Enbom Sekreterare Tel: E-post: Alingsås kommun Postadress: Alingsås Besöksadress: Rådhuset, Stora torget Telefon: Fax: E-post: Webbplats:

3 Ärende 1 Införande av valfrihetssystem (LOV) inom särskilda boendeformer för äldre

4

5 Ärende 2 Regional handlingsplan för de mest sjuka äldre

6

7

8 Regional handlingsplan med särskilt fokus på de mest sjuka äldre Reviderad version

9 Innehåll SAMMANFATTNING sid. 3 VARFÖR EN HANDLINGSPLAN? sid. 4 Att blir gammal i Västra Götaland Äldre i Västra Götaland är individer med olika behov Svagheter och möjligheter Vad tycker de som vi är till för? Uppdraget Parallella uppdrag Överenskommelsen staten och Sveriges Kommuner och Landsting SÅ HÄR HAR PLANEN ARBETATS FRAM sid. 9 FÖRE, UNDER OCH EFTER Viktiga delar och processer i en sammanhållen vård och omsorg sid. 10 MÅL OCH MÅLOMRÅDEN sid. 11 INSATSER FÖR ATT NÅ MÅLEN sid. 12 PROCESS FÖRE sid. 12 Samordnad information, hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande, riskidentifiering, proaktiv hälso- och vårdplanering, hälsostyrning PROCESS UNDER 1 sid. 13 God och nära vård, rehabilitering och omsorg PROCESS UNDER 2 sid. 17 Tillfällig sjukhusvård PROCESS EFTER sid. 18 Uppföljning och återkoppling på individnivå, registrering, analys, återföring, ständiga förbättringar, kompetensutveckling SAMVERKAN OCH KOMPETENS sid. 19 FORTSATT ARBETE OCH IMPLEMENTERING sid. 20 Bilagor Bilaga 1: Uppdragshandling Bilaga 2: Nulägesinventering Bilaga 3: Ledning i samverkan Bilaga 4: Deltagare i arbetet med handlingsplanen Bilaga 5: Ledningskraftsteam 2

10 SAMMANFATTNING Fler blir allt äldre och idag finns cirka personer 65 år och äldre i Västra Götaland. Gruppen ökar med 19 procent och gruppen över 80 år ökar med 8 procent fram till De allra flesta har en god hälsa och klarar sig självständigt i vardagen högt upp i åldrarna. Det är den sista delen av ålderdomen som de flesta oroar sig för och det är också då som funktionsnedsättningar och behov av en god vård och omsorg ofta inträder. Äldre är individer med olika behov vid olika tidpunkter. Handlingsplanen har därför en bred ansats och omfattar samtliga områden som kan vara aktuella för åldersgruppen. Den nationella satsningen och överenskommelsen om en sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre utgör en viktig del. Arbetet med att ta fram planen har skett i bred samverkan mellan representanter från kommun, primärvård och länssjukvård från de fem delregionala närvårdssamverkansgrupperna. Svagheter och möjligheter har identifierats och utifrån detta har förslag till förbättringsarbete tagits fram. Representanter för målgruppen har deltagit med synpunkter i fokusgrupper, workshops och pensionärsträffar. Arbetet har efterhand förankrats i närvårdssamverkans- och ledningsgrupper och kontinuerligt stämts av i en styrgrupp. Tre viktiga processer för en god och sammanhållen vård och omsorg identifierades och beskrevs i begreppen FÖRE, UNDER och EFTER. Därefter arbetade arbetsgrupperna fram mål och aktiviteter för att uppnå målen inom respektive process och i övergångarna dem emellan. Det övergripande målet är att den enskilde ska uppleva trygghet och säkerhet, kontinuitet och samordning, värdighet och välbefinnande oavsett var i vårdkedjan eller vilka vårdbehov hon eller han har. Vården och omsorgen ska vara jämlik, samordnad och sammanhållen, vilket innebär att hemsjukvård, äldreomsorg, primärvård och länssjukvård samverkar runt de sjuka äldre och att tillgodose behov som äldre med invandrarbakgrund kan ha. Den viktigaste uppgiften är att skjuta upp tidpunkten för att bli mest sjuk äldre och när detta inträffar ska vi erbjuda Sveriges bästa hälso- och sjukvård. Hälsa, service, delaktighet och vårdkvalitet ska genomsyra all vård och omsorg. Därtill kommer ett proaktivt arbetssätt. Utifrån den enskildes perspektiv är målet: Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. 3

11 VARFÖR EN HANDLINGSPLAN? För att de allt fler äldre med bristande hälsa i Västra Götaland ska kunna leva ett gott liv fordras att vård och omsorg är sammanhållen, och att äldreomsorg, hemsjukvård, primärvård och sjukhus samverkar runt de sjuka äldre. Den enskilde ska också kunna uppleva trygghet och säkerhet, värdighet, välbefinnande, tillgänglighet och kontinuitet oavsett behov och var i vårdkedjan hon eller han befinner sig. Att bli gammal i Västra Götaland Fler blir allt äldre och idag finns det cirka personer som är 65 år och äldre i Västra Götaland. Enligt Västra Götalandsregionens befolkningsprognos, med basår 2010, kommer antalet personer 80 år och äldre att öka med cirka åtta procent fram till Antalet personer mellan 65 och 79 år kommer samtidigt att öka med cirka 19 procent. 0 6 år Förändring mellan 2011 och % 7 17 år +11% år 0,3% år +3% år +19% 80 år och äldre +8% Prognostiserad förändring av folkmängden (antal och procent) i Västra Götaland , fördelat på sex åldersklasser. Källa Västra Götalandsregionen, Statistikdatabasen, Regionutvecklingssekretariatet. De allra flesta har en god hälsa och klarar sig självständigt i vardagen högt upp i åldrarna. I ett europeiskt perspektiv befinner sig Sverige i topp avseende självskattad hälsa bland personer över 85 år. 51 procent anser sig ha god eller mycket god hälsa. 1 I Kairos Futures senaste attitydundersökning om framtidens äldre konstateras att upp till 80 år är de äldre som folk i största allmänhet. De är aktiva, vill jobba, resa och bo bra. Första hälften av ålderdomen lever de flesta ganska bra. Trots att många klarar sig själva förknippas ökad ålder med risk för sjukdom och många lever med kroniska sjukdomar. Av dem som är 80 år och äldre har 24 procent hemtjänst i ordinärt boende och 15 procent bor i särskilt boende. Sammanlagt har alltså närmare 40 procent någon av dessa insatser från sin kommun. Det är den sista delen av ålderdomen som de flesta oroar sig för och det är också då funktionsnedsättningar ofta inträder. För dagens äldre med flera samtidigt förekommande sjukdomstillstånd och en skör livssituation ställs stora krav på vård- och omsorgssystemet, som är organiserat efter diagnoser och mindre utifrån sjuka äldres behov. Olika studier liksom patient- och brukarundersökningar ger 1 SKL, 2008, Aktuellt på äldreområdet

12 en bild av att sjuka äldres behov av en sammanhållen vård och omsorg inte uppmärksammats tillräckligt. Problemen handlar om att det är svårt att orientera sig, att hitta rätt och att hantera alla kontakter med vården och omsorgen. Många faller mellan stolarna och ett stort ansvar får tas av anhöriga och närstående. Inte sällan hamnar äldre på sjukhus för sjukdomstillstånd som en väl fungerande primärvård och äldreomsorg i samarbete hade kunnat förebygga. Detta innebär utvecklings-, resurs- och kvalitetsutmaningar för hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Äldre i Västra Götaland är individer med olika behov Gruppen äldre utgörs av individer med olika och ibland mycket sammansatta behov. Det ställer krav på en vård som organiseras utifrån patientens behov och som inte möter hinder till följd av olika huvudmän eller organisatoriska gränser. Varje insats måste sträcka sig in i nästa insats så att inga glapp uppstår avseende information och vård. Utmaningen för regionen tillsammans med kommunerna är att både tillsammans och var för sig bidra till en sammanhållen vård och omsorg med ett helhetsperspektiv och hög kvalitet. Behovs- och situationsanpassad vård och omsorg Standardiserade kontroller Riskbedömningar Riktade åtgärder Livsstils- hälsoorientering Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Friska äldre är listade på vårdcentral. Dessa personer bör få stöd i att ha kontroll över sin hälsa och erbjudas livsstils- och hälsoorientering för att förebygga ohälsa/sjukdom. Äldre med risk är listade på vårdcentral och hittas genom livsstils- och hälsoorienterat arbete. Dessa personer bör erbjudas riskbedömning och riktade åtgärder på individ- eller gruppnivå. Kroniskt sjuka äldre är listade på vårdcentral och omfattas oftast av vårdprogram med standardiserade kontroller, till exempel vid diabetes, KOL eller hjärt-kärlsjukdom. Uppskattningsvis har cirka 65 procent av befolkningen över 75 år fler än en kronisk sjukdom och har kontakt med många olika vårgivare. Problemen för den här gruppen äldre, inte minst de med 5

13 invandrarbakgrund, handlar ofta om att det är svårt att orientera sig och hitta rätt inom vården. Detta beror bland annat på brist på kontinuitet, avsaknad av samordnad vårdplan och fast vårdkontakt. 2 Mest sjuka äldre är listade på vårdcentral och är beroende av personcentrerad och sammanhållen vård och omsorg. I överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2012 definieras mest sjuk äldre enligt följande. Mest sjuk äldre är personer 65 år eller äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Gruppen innefattar samtliga personer 65 år och äldre med behov av omfattande sjukvård eller omfattande omsorg. Med omfattande sjukvård avses: Multisjuklighet (tre diagnoser de senaste tolv månaderna), fler än 19 vårddagar eller fler än tre inskrivningar i slutenvård eller sju läkarbesök i öppen specialiserad sjukvård. Med omfattande omsorg avses: Äldre som bor permanent på särskilt boende, har beslut om 25 eller fler timmar hemtjänst per månad, vistas på korttidsenheter eller har beslut om stöd och service enligt LSS (Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade). I regionen finns uppskattningsvis personer som kan definieras som mest sjuka äldre. Den nationella inventeringen 3 av brister i vården vad gäller denna grupp visar att 9 procent vårdas på sjukhus för sjukdomstillstånd som en väl fungerande primärvård i samarbete med äldreomsorgen skulle ha kunnat förebygga 16 procent behandlas med minst ett läkemedel som kan vara direkt olämpligt för äldre 9,4 procent har tre psykofarmaka samtidigt hälften av landstingen har inte beskrivit de mest sjukas behov i förfrågningsunderlaget/- uppdraget till primärvården. inget landsting har system för att identifiera mest sjuka äldre mest sjuka äldre missgynnas av vårdvalet om de inte har en stark företrädare många saknar en individuell vårdplan och fast vårdkontakt. Svagheter och möjligheter SKL har genomfört kvalitativa studier där 298 personer 75 år och äldre och deras anhöriga deltog. 4 Från Västra Götaland deltog Orust och Uddevalla kommuner. De tillfrågade hade under en 18-månadersperiod i genomsnitt gjort 4 besök i primärvården och hade lika många slutenvårdsinläggningar. Primärvården utgjorde endast 3 procent av den totala resursinsatsen medan slutenvården utgjorde 58 procent. Enligt studiens beräkningar motsvarade kostnaderna för varje slutenvårdsinläggning 56 läkarbesök inom primärvården eller 105 hembesök av distriktssköterska. Slutsatserna i studien är att kommuner och landsting står inför ett antal utmaningar: 2 SOU 2010:48, Multipla problem bland personer över 60 år 3 SKL, 2012, Bättre liv för sjuka äldre 4 SKL, 2012, Bättre liv för sjuka äldre 6

14 Det finns brister i samordning och planering mellan olika aktörer i vården och omsorgen kring de mest sjuka äldre. Det saknas ofta kontinuitet och långsiktighet i primärvårdens insatser för de mest sjuka äldre. Det finns brister avseende informationsöverföring och helhetsansvar kring de mest sjukas läkemedelsanvändning. De mest sjuka äldre och deras anhöriga involveras inte i tillräcklig utstäckning i utformning av stöd och insatser. Kontinuiteten i kontakten med vården är bristfällig och det saknas någon som de äldre har en förtroendefull relation med. Anhöriga står för en stor del av omsorgen men ges inte tillräckligt stöd. Studien visar också på konkreta möjligheter till förbättring och förnyelse: Det finns potentialer i tidig identifiering av sjuka äldre och evidensbaserat riskförebyggande arbete. Värdet av att som beställare tillämpa styrsystem som kräver samordnad vård och omsorg om sjuka äldre. Anpassade personcentrerade lösningar. Potentialen i att involvera äldre och deras anhöriga i utformningen av vård och omsorg är undervärderad. The commonwealth fund genomförde 2011 en enkät bland patienter i elva länder. 5 I Sverige intervjuades drygt personer. Av dessa var stycken över 75 år. Alla som deltog ingår i en grupp som definieras ha ganska dålig eller dålig hälsa. Enkäten består av 92 frågor och Sverige ligger bra till inom många områden, men inom tre för sjuka äldre viktiga områden noteras bottenplaceringar och det finns således en stor förbättringspotential: Endast 55 procent uppgav att de fått tydliga instruktioner om symtom att hålla koll på och när det var dags att söka fortsatt vård, endast 44 procent uppgav att de fått en skriftlig plan för sin vård efter utskrivning och 40 procent att de fått en genomgång av sina läkemedel. Vad tycker de som vi är till för? I genomförda dialogmöten, workshops och fokusgrupper med invånare i Västra Götaland framkommer framförallt att information och vägledning ska vara lättillgänglig, samordnad och enhetlig mjuka värden, empati, helhetssyn, bemötande, service och vårdmiljö, är lika viktiga som god vård vårdcentralerna bör ha mer hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet kommunikation och information under vårdepisoden kan bli bättre, namngiven vårdkontakt behövs logistik, samordning och samverkan mellan vårdgivare måste bli bättre läkare och sjuksköterskor ska vara mer i vården och inte administrera anhöriga och närstående behöver stöd tekniken för delaktighet, information, kommunikation, egenvård och möjlighet att vårdas hemma behöver utvecklas 5 The 2011 commonwealth fund international policy survey 7

15 äldre kan stödja äldre, delta i planering och utförande Uppdraget Hösten 2011 gav hälso- och sjukvårdsutskottet i uppdrag åt hälso- och sjukvårdsdirektören att ta fram en handlingsplan avseende hälso- och sjukvård för åldersgruppen 65 år och äldre med särskilt fokus på de mest sjuka äldre. Planen skulle tas fram i bred samverkan med regionens olika aktörer samt med den kommunala vård- och omsorgsverksamheten. Vidare skulle arbetet synkroniseras med Framtidens hälso- och sjukvård 2025, övriga utredningar med bäring på äldre samt med den kommande överenskommelsen mellan regeringen och SKL. 6 Parallella uppdrag Under arbetets gång har regionstyrelsen uppdragit åt regiondirektören att beskriva aktiviteter som ska stödja verksamheternas effektiviseringsarbete. Flera av de planerade aktiviteterna har direkt anknytning till och finns i liknande form beskrivna i arbetet med handlingsplanen för sjuka äldre. De mest närliggande aktiviteterna är Akutsjukvård i hemmet och Utvecklad samverkan med kommunerna. Dessa projekt har en senare tidplan men har stämts av under arbetets gång. Andra projekt och arbeten med nära koppling till sjuka äldre är aktiv hälsostyrning och utveckling av Överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting Regeringen satsar 4,3 miljarder kronor under mandatperioden för att förbättra vården för de mest sjuka äldre. För 2012 avsätts knappt 1,3 miljarder kronor och för de kommande två åren motsvarande nivåer. Sedan 2010 har årliga överenskommelser ingåtts med SKL avseende vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Stimulansmedlen har inriktats mot att stödja ett långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete inom hälso- och sjukvårdsnämndsområdena. Medlen har också använts till försöksverksamheter som bygger på sammanhållen vård och omsorg och helhetslösningar kring de mest sjuka äldre. I Västra Götaland pågår ett par sådana försöksverksamheter: In- och utskrivningsklar patient - en sammanhållen vårdkedja för mest sjuka äldre - i Storgöteborg och TryggVE i Södra Älvsborg inom vilket utveckling sker inom flera områden. Medel har också använts till kommun- och landstingsgemensamma utvecklingsledare. Av de nya medel som avsätts 2012 och framåt fördelas merparten enligt en prestations- och resultatbaserad modell där ersättning utgår om indikatorer för undvikbar slutenvård, återinskrivningar och olämpliga läkemedel förbättras. Överenskommelsen innehåller också en satsning på ledningskraftsteam och på kvalitetsregister. Målet för äldresatsningen är att skapa samverkan och samordning, god hälsa, vård och omsorg, god och säker läkemedelsanvändning, god vård i livets slutskede, god vård vid demenssjukdom, bättre tillvarata individens och anhörigas resurser och synpunkter samt att utveckla kunskap, kvalitet och kompetens. 6 Uppdragshandlingen finns i bilaga 1. 8

16 SÅ HÄR HAR PLANEN ARBETATS FRAM Arbetet med handlingsplanen startade med en kartläggning av befintlig verksamhet och pågående utvecklingsarbete i den delregionala vårdsamverkan i Fyrbodal, Södra Älvsborg, Skaraborg, Storgöteborg (LGS) och Mellersta Bohuslän och Ale (SIMBA). Det goda arbete som redan pågår fick utgöra utgångspunkten för det fortsatta arbetet med planen. Vårdsamverkan- och närvårdsorganisering i Västra Götalands län Vårdsamverkan Fyrbodal Vårdsamverkan Skaraborg Vårdsamverkan S Älvsborg Vårdsamverkan LGS Vårdsamverkan SIMBA Götaälvdalen Uddevalla/ Orust Dalsland Munkedal, L- kil, Sotenäs Strömstad Tanum Norra S-borg Södra S-borg Östra S-borg Västra S-borg Äldre Alingsås Herrljunga Lerum Vårgårda Bollebygd Borås Mark Härryda Mölndal Partille Öckerö Centrum Askim, F-lunda, H-bo Angered Östra Gbg Lundby Ale Kungälv Stenungsund Tjörn Psykiatrigrupp Svenljunga Tranemo Ulricehamn Majorna, Linné N Hisingen V Göteborg V Hisingen Närvårdsledningarna inbjöds att delta i arbetet och utsåg vardera sina representanter från kommun, primärvård och sjukhus att ingå i arbetsgrupperna. Tillsammans med specialister inom tandvård, läkemedel, samordnad vårdplanering, rehabilitering och palliativ vård identifierades styrkor och svagheter. Goda exempel studerades i och utanför regionen. Parallellt genomfördes ett stort antal dialogmöten med intressenter från målgruppen; pensionärsråd, pensionärsorganisationer, olika nätverk och workshop i Vinnovas regi. Tjänstemän och specialister inom olika områden har konsulterats eller medverkat. Ledningskraftsteam bildades och deltog i arbetets slutfas. Närvårdsledningarna i länet har informerats och haft tillfälle att komma med synpunkter. Arbetet har samordnats med det långsiktiga arbetet Framtidens hälso- och sjukvård 2025, VG primärvårds utredning avseende omhändertagande av sjuka äldre. Avstämningar har skett med projektet aktiv hälsostyrning. Under arbetets gång har samarbete och avstämningar skett med Sveriges kommuner och landsting och med regeringens samordnare för äldrefrågor. Regeringens satsning för att förbättra vården och omsorgen om de mest sjuka äldre har varit vägledande inom tillämpliga områden. Tre viktiga processer för en sammanhållen vård och omsorg identifierades i begreppen FÖRE, UNDER och EFTER. Därefter arbetade grupperna fram best practice inom respektive process och i övergångarna dem emellan. Arbetet skedde i så kallade flygningar och stämdes kontinuerligt av i en styrgrupp för projektet. 9

17 FÖRE, UNDER OCH EFTER Viktiga delar och processer i en sammanhållen vård och omsorg: FÖRE handlar om att strukturerat arbeta proaktivt för att främja hälsa och förebygga sjukdom och skada samt att identifiera personer med risk och skapa kontakt. UNDER delas i två delar där den ena, och största, handlar om den nära vården, det vill säga den vård som erbjuds av kommun, primärvård och öppen specialiserad sjukvård i nära samverkan. Den andra delen är när sjukhusets slutenvård krävs. EFTER handlar om uppföljning, registrering, utvärdering och återföring av resultat dels på individnivå i respektive process och dels på systemnivå för analys och förbättringar. I samtliga delar, processer och övergångar krävs samarbete och samordning mellan kommun, primärvård och specialiserad vård för att uppnå målet om en sammanhållen vård och omsorg. Hälsa, service, inflytande och vårdkvalitet är värden som ska genomsyra all verksamhet. Därtill kommer ett proaktivt arbetssätt. Proaktivitet innebär att planera och agera innan sjukvårdsbehov uppstår eller kronisk sjukdom förvärras. Alla invånare är listade inom vårdvalet och primärvården har goda möjligheter att nå sina listade personer och erbjuda riskbedömning, hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet i samarbete med kommunerna. Hälsa: Hälso- och sjukvården arbetar för bibehållen eller återvunnen hälsa. Hälsofrämjande förhållningssätt är en självklar del i alla möten och all vård. Hälso- och sjukvården motiverar och stöttar individen att ta ansvar för sin hälsa och vård oavsett funktionsnedsättning, sjukdom och tillstånd. Service: Hög tillgänglighet, bra bemötande och empatisk personal. Alla medarbetare tar personligt ansvar och förutsätts ge service utöver det förväntade. Var och en tar ansvar för att patienten alltid har kommit rätt. 10

18 Inflytande: Patienten har en individualiserad vårdplan och är medskapande i den egna vårdprocessen. Patienten äger sin egen information och vårdplan. I mötet blir den enskilde lyssnad på, blir förstådd, förstår och kan göra egna val. Vårdkvalitet: All hälso- och sjukvård ges i rätt tid, har patientens fokus, är effektiv och jämlik i vårdkedjans alla delar. Behandlingsresultaten är av högsta klass. MÅL OCH MÅLOMRÅDEN Utifrån den enskildes perspektiv är målet: Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. För de samverkande organisationerna är den viktigaste uppgiften att verka för och stödja den enskilde i att skjuta upp tidpunkten för att bli sjuk eller mest sjuk äldre. När det inträffar är visionen att tillhandahålla Sveriges bästa hälso- och sjukvård och omsorg. Alla inblandade verksamheter ska arbeta för att tillgodose de äldres behov av förebyggande insatser, riskbedömningar, standardiserade kontroller samt vid behov erbjuda en personcentrerad vård och omsorg. Preventivt arbete, god vård vid kronisk sjukdom inklusive god läkemedelsbehandling och god vård i livets slutskede är viktiga områden. Proaktivitet ska komplettera nuvarande arbetssätt inom alla områden. Målet är att den enskilde ska uppleva trygghet, säkerhet, kontinuitet, samordning, värdighet och välbefinnande oavsett var i vårdkedjan han eller hon befinner sig och oavsett vilka behov hon eller han har. Vården och omsorgen ska vara personcentrerad, jämlik, samordnad och sammanhållen, vilket innebär att hemsjukvård, äldreomsorg, primärvård och sjukhus samverkar med och runt de sjuka äldre. I överenskommelsen mellan staten och SKL om en sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre lyfts ett antal viktiga målområden fram: Sammanhållen vård och omsorg, god läkemedelsbehandling, riskförebyggande arbete, god vård vid demens, äldre och deras anhörigas insatser ska tillvaratas bättre och stöttas samt god vård i livets slutskede. Dessa områden är en viktig del i målet Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland. 11

19 INSATSER FÖR ATT NÅ MÅLEN För varje insatsområde beskrivs mål, aktiviteter för att nå målet och uppföljning för att mäta om målet uppfyllts. För flera av uppföljningarna anges inriktningen medan det exakta innehållet återstår att definiera. 1. PROCESS FÖRE innebär samordnad information, hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet och riskidentifiering, proaktiv hälso- och vårdplanering samt hälsostyrning 1:1 Tillgänglig och samordnad information Uppgifter om samhällets olika vård- och omsorgsverksamheter finns samlade, samordnade och är lättillgängliga. För äldre innebär det trygghet och säkerhet innan, om och när behov uppstår. Vårdens personal är kunnig och vet var informationen finns att hämta. Hög tillgänglighet, bra bemötande, empatisk och kompetent personal ansvarar för att vägleda och medverka till att individen kommer till rätt instans. Mål: Den enskilde upplever att hon eller han alltid har kommit rätt och får adekvat information och vägledning. Aktivitet: 1177 utvecklas och breddas och utgör vårdens callcenter och naturlig ingång till vården. Callcentret utvecklar en komplett utbudskatalog, som är tillgänglig via Webb för invånarna och vårdens personal. Kampanjer riktad till målgruppen och medarbetarutbildning genomförs och upprepas kontinuerligt. Appar för egenvård utvecklas och erbjuds. Uppföljning: Tillgänglighet till information och vägledning. Genomförda aktiviteter. 1:2 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet på vårdcentral På vårdcentraler i regionen finns en funktion som i ett strukturerat program erbjuder personer 65 år och äldre att över tid ha kontroll över sin hälsa. I konceptet ingår samtal om hälsa, riskbedömning, upprättande av hälsoplan och vägledning till egna aktiviteter eller i verksamhet med professionellt stöd. Funktionen är en arena för samverkan såväl internt och som med kommunens olika verksamheter. En fast namngiven vårdkontakt erbjuds. Mål: Alla enheter i regionen har en funktion som erbjuder personer 65 år och äldre att på ett strukturerat sätt ha kontroll över sin hälsa och har en fast namngiven vårdkontakt. Det övergripande målet är att hälsa och välbefinnande behålls/återvinns och att ohälsa, skada och sjukdom förebyggs. En jämlik hälsa skall särskilt uppmärksammas. Aktivitet: Utveckla formerna för en funktion som erbjuder personer 65 år och äldre att på ett strukturerat sätt ha kontroll över sin hälsa. Uppföljning: Antal enheter som inrättat funktionen

20 1:3 Riskidentifiering, proaktiv vårdplanering och hälsostyrning i samverkan På vårdcentraler i regionen identifieras listade personer med risk för ohälsa. Mun- och tandhälsa, psykisk ohälsa och läkemedelsanvändning ingår. De olika vårdgivarna samarbetar för att äldre med risk erbjuds en uppdaterad, proaktiv och personcentrerad vårdplan. Denna plan kan snabbt aktiveras och verkställas om och när hälsan sviktar, vilket ger trygghet och vägledning både för den enskilde och för vård- och omsorgspersonalen. En fast namngiven vårdkontakt ansvarar för samordning av vårdinsatserna. Ibland kommer dessa personer ändå att hamna på en akutmottagning eller bli inlagda på sjukhus. Riskidentifiering vid dessa tillfällen med efterföljande vårdplanering i hemmet kompletterar och samordnas med insatsen på den listande vårdcentralen. Utvecklingsprojektet aktiv hälsostyrning identifierar mångsökare och erbjuder vårdplanering och coachning och är ytterligare en viktig del i den proaktiva hälsostyrningen. Mål: Personer 65 år och äldre med risk är identifierade och har en proaktiv vårdplan. Undvikbara besök inom akutsjukvården och undvikbara inskrivningar i slutenvården minskar eller upphör. Vårdcentralerna har det övergripande samordningsansvaret för sina listade personer över 65 år. Aktivitet: Inom ramen för funktionen på vårdcentralen identifieras personer med risk och en proaktiv vårdplan upprättas, uppdateras kontinuerligt och är vägledande för den enskilde och inblandade vårdgivare. Riskidentifiering på akutmottagning med uppföljande vårdplanering i hemmet införs. Projektet aktiv hälsostyrning är en viktig samverkanspartner och rutiner för samarbete och samordning skapas. Uppföljning: Antal riskidentifierade personer i Senior Alert eller motsvarande register i förhållande till antalet listade i åldersgruppen 65 år och äldre. 2. PROCESS UNDER 1 innebär en god och nära vård, rehabilitering och omsorg 2:1 Övergripande och samordnad vårdplan För individer som har insatser från en eller flera vård- och omsorgsgivare upprättas en övergripande och samordnad vårdplan tillsammans med patienten. Denna vårdplan är ett komplement till dokumentationen som finns på respektive inblandad enhet och ägs av patienten. Planen anger tydligt vad patienten ska vara uppmärksam på, vad som ingår i vården, vem som är ansvarig för de olika insatserna och vem som ansvarar för samordningen av dessa (fast vårdkontakt). En utsedd läkare har det samordnande medicinska ansvaret inklusive ansvar för att koordinera läkemedelsbehandlingen (fast läkarkontakt, oftast på den listande vårdcentralen). Övergripande mål: Alla med insatser av en eller flera vårdgivare har en egen vårdplan som kontinuerligt uppdateras i samband med kontakter med olika vårdgivare. Åtkomst av dokumentationen över organisationsgränserna ska göras möjlig. Aktivitet: Struktur, innehåll och rutin för en övergripande och samordnad IT-baserad vårdplan skapas och införs. Medarbetarutbildning genomförs. Uppföljning: Antal upprättade samordnade vårdplaner i förhållande till antal personer med insatser från en eller flera vårdgivare. 13

21 2:2 Sammanhållen nära vård, rehabilitering och omsorg Den nära vården har ett preventivt arbetssätt, gemensamma rutiner för bedömning, erbjuder kontinuitet och vid behov hembesök av distriktssköterska, läkare, rehabiliteringspersonal eller hemsjukvårdsteam. Läkaransvaret i den kommunala hemsjukvården och på särskilda boenden är tydligt. Vårdens och omsorgens olika delar är tillgängliga 24 timmar om dygnet. Dialog mellan primärvårdens, sjukhusens, ambulanssjukvårdens och hemsjukvårdens personal medverkar till att vård ges på rätt nivå. Efter bedömning av primärvårdsläkare och kontakt med sjukhuset kan direktinläggning ske. Sjukhusens specialister medverkar i den nära vården inom tillämpliga områden. Samordning av patientens vårdinsatser sker på den vårdcentral där han eller hon är listad. Mål: Den nära vården bedrivs dygnet runt vilket också innefattar nyinsatt vårdplanering och insatser i samverkan mellan kommun, primärvård och öppen specialiserad vård. Aktiviteter: Införa preventivt arbetssätt genom kontinuerlig riskidentifiering och förebyggande arbete. Skapa rutiner för snabbt insatt vårdplanering och insatser i samverkan mellan kommun och primärvård på hemmaplan under dygnets alla timmar och årets alla dagar. Skapa samarbetsavtal mellan kommunal vård, primärvård och ambulanssjukvård för optimalt resursutnyttjande. Tydliggöra läkaransvaret i hemsjukvård och på särskilda boenden. Inom närområdena skapa mobila hemsjukvårdsteam som är tillgängliga dygnet runt. Uppföljning: Undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar Antal registreringar i Senior Alert eller motsvarande i relation till aktuella patienter Antal hembesök från primärvården Antal direktinläggningar i förhållande till inläggningar 2:3 God och säker läkemedelsbehandling Insatser för att undvika olämplig läkemedelsanvändning hos äldre genomförs genom implementering av Handlingsplan för äldre och läkemedel i VG och Riktlinjer för användning av öppenvårdsdos. Läkemedelsgenomgångar genomförs för alla över 75 år minst en gång årligen. I anslutning till inskrivning i hemsjukvård och vid inflyttning till särskilt boende görs alltid läkemedelsgenomgång. Samsyn och samverkan mellan primärvårdens och sjukhusens läkare är avgörande för god läkemedelsbehandling. En läkare finns utsedd som samordningsansvar för läkemedelsbehandlingen för varje enskild individ. Mål: Olämpliga läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer och läkemedel mot psykos hos personer i särskilda boenden minskar. Aktiviteter: Handlingsplan för äldre och läkemedel och Riktlinjer öppenvårdsdos implementeras. Läkemedelsgenomgång för alla över 75 år sker årligen av den listande vårdenheten. Uppföljning: Minskning av olämpliga läkemedel enligt de nationella målen. 14

22 2:4 God vård vid demenssjukdom Nationella riktlinjer för demensvård är implementerade och enheterna är anslutna till de nationella demensregistren SveDem och BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens). Medverkan av och stöd och utbildning till närstående är en viktig del i vården. Mål: En likvärdig behandling med tidig diagnostisering, samordnad och personcentrerad omvårdnad för personer med demenssjukdom samt medverkan av och stöd till anhörigvårdare. Aktiviteter: Nationella riktlinjer implementeras och enheterna ansluts till de nationella registren SveDem och BPSD. Demensteam i samarbete mellan kommun och primärvård skapas. Gemensam kontinuerlig fortbildning för personal och närstående genomförs och upprepas över tid. Uppföljning: Antal utförda demensutredningar registrerade i SveDem i relation till antal personer som nyinsjuknat i demenssjukdom. Antal nyregistreringar i BPSD. Antal genomförda gemensamma utbildningar. 2:5 God nutrition förebygger sjukdom och skada Komplikationer vid undernäring är förlust av muskelmassa, infektioner, förändrad läkemedelsomsättning, ökad sjuklighet och dödlighet. Förlust av muskelmassa medför ökad risk för funktionsnedsättning och för fall och frakturer. Nedstämdhet och depression är också vanliga komplikationer vid eller orsak till undernäring. Försämrad livskvalitet och ett ökat omvårdnadsbehov ses som en följd. En utarbetad och implementerad åtgärdsplan för vägledning vid nutritionsbehandling av patienter i riskzonen används på alla aktuella vårdenheter. När hälsorisk finns ska nutritionsproblemet utredas, behandlas och följas upp. Mål: Personer med risk för undernutrition är identifierade och har insatta vårdåtgärder utifrån en evidensbaserad och implementerad åtgärdsplan. Aktivitet: Rutiner för riskidentifiering och möjlighet till konsultation och medverkan av dietist införs. Fortbildning av personal genomförs kontinuerligt. Uppföljning: Antal individer som registrerats i Senior Alert eller motsvarande register och som fått åtgärder insatta. 2:6 God mun- och tandhälsa Det finns klara samband mellan bristande munhälsa och en rad sjukdomar och symptom hos äldre, till exempel hjärt-kärlproblematik, malnutrition, funktionsnedsättning, demens och biverkningar vid läkemedelsbehandling. En god munhälsa är en viktig del i det allmänna välbefinnandet. Mål: En god munhälsa hos äldre. Munhälsa beaktas som en del av den totala hälsan och ingår i riskbedömningar, vårdplanering och i alla vård- och omsorgssituationer. Äldre med omfattande omvårdnadsbehov erbjuds uppsökande munhälsobedömning och nödvändig tandvård. 15

23 Aktiviteter: Utveckla former för samverkan, information och kunskapsutbyte mellan aktuella vårdaktörer kring äldres särskilda behov när det gäller mun- och tandvård. Skapa rutiner för riskidentifiering och tidig upptäckt av sviktande munhälsa, möjligheter till konsultation och hjälpinsatser från tandvården. Munhälsoperspektivet kompletterar befintliga och nya riktlinjer och vårdprogram och beaktas vid implementering av dessa. Munhälsoperspektivet integreras vid utvecklingen av befintliga och nya vårdverksamheter och hälsofrämjande aktiviteter. Uppföljning: Antal munhälsobedömningar inom ramen för Senior Alert. Antal/andel som har remitterats till tandvården. Antal genomförda utbildningar vad gäller ROAG (riskbedömningsinstrument för munhälsa i Senior Alert). 2:7 God och samordnad rehabilitering Rehabiliteringens uppgift är att hjälpa sjuka och skadade att, oavsett ålder och diagnos, återvinna respektive uppnå bästa möjliga funktion och förmåga samt att förbättra förutsättningarna för full delaktighet i samhället. Rehabiliteringstanken genomsyrar hela vårdkedjan, ända från det att personen söker vård, och rehabilitering utgör en parallell process till medicinsk behandling. En effektiv rehabiliteringsprocess ställer höga krav på olika professioners och aktörers rehabiliteringskompetens och samordning samt patientens delaktighet. Mål: En god och sammanhållen rehabiliteringskedja för den äldre personen. God tillgänglighet till arbetsterapeut och sjukgymnast på alla vårdnivåer. Aktiviteter: Fortsatt utveckling av rehabiliteringsnätverken i länet. Öppna föreläsningar om bland annat förebyggande av fall. I alla möten med patienten ställs frågor om hälsa och livsstil. Uppföljning: Antal patienter som har fått fysisk aktivitet på recept utskrivet. Antal patienter som har fått fallförebyggande åtgärder. 2:8 Specialistsjukvård i hemmet Kompetens finns och ingår i den basala hemsjukvården eller utförs av särskilda team. Specialistsjukvården deltar och tar ett större ansvar i patientens hem i samarbete med kommunens och primärvårdens hemsjukvård. Patienten får i hemmet möjlighet till bedömning, behandling, återbesök och fortsatt vård vid försämring och slipper därmed transporter till sjukhus. Mål: Kompetens, resurser och organisation för specialiserad vård i den enskildes hem finns inom den nära vården. Minskat behov av besök på sjukhusens akutmottagningar. Undvikbar slutenvård och återinläggningar minskar. Aktivitet: Verksamhet beskrivs, utvecklas och etableras i samverkan mellan primärvård, kommun och specialistsjukvård. Uppföljning: Undvikbar slutenvård och återinläggningar minskar. 16

24 2:9 God vård i livets slutskede/palliativ vård God vård och omsorg den sista tiden i livet är en viktig del såväl i den nära vården som på sjukhus. Brytpunktssamtalet är ett sätt att markera en gräns där målet för vården ändrar inriktning och hålls när de livsförlängande insatserna inte längre har effekt. Vården inriktas på att skapa trygghet, lugn och symtomlindring av ångest, smärta och oro. God palliativ vård kännetecknas av systematisk utvärdering och ger goda möjligheter att förebygga och minska behovet av sjukhusvård och påfrestande transporter. Mål: Smärt- och ångestlindring, kommunikation, brytpunktssamtal, närståendestöd, ingen ska behöva dö i ensamhet. Aktiviteter: Nationella riktlinjer för palliativ vård samt nationellt och regionalt vårdprogram implementeras. Samtliga enheter som vårdar patienter i livets slutskede ansluts till Svenska Palliativregistret. Former för allmän och specialiserad palliativ vård i hemmet utvecklas och rutiner för öppen retur skapas. Rutiner för kommunikation mellan vårdgivare utvecklas. Validerat symtomskattningsinstrument används. Uppföljning: Antal registreringar i Svenska Palliativregistret i förhållande till dödsfall i kommunen. Antal genomförda brytpunktssamtal och utförda åtgärder i linje med nationellt och regionalt vårdprogram. 3. PROCESS UNDER 2 innebär tillfällig sjukhusvård 3:1 Direktinläggning på sjukhus Om sjukhusets specialiserade resurser behövs ska direktinläggning på avdelning vara möjlig under förutsättning att primärvårdsläkare gjort bedömning och att vårdplanen är uppdaterad. Om akutmottagningens resurser behövs, omhändertas den äldre i särskild ordning. Mål: Direktinläggning är möjlig på regionens samtliga länssjukvårdsenheter. Aktiviteter: Kriterier för behov av sjukhusets resurser och direktinläggning tas fram. Rutiner för direktinläggning, direktkontakt läkare-läkare och primärvårdens ordinationer, provtagning, röntgen tas fram, överenskommes och formaliseras. Uppföljning: Antal och andel direktinläggningar. 3:2 Sjukhusvistelse, samordnad vårdplanering, utskrivning och uppföljning En trygg och effektiv sjukhusvistelse kännetecknas av att ha föregåtts av kontakt mellan den nära vården och sjukhuset, att den enskildes vårdplan är aktuell, att relevanta uppgifter finns tillgängliga och att det finns kompetens för teambaserad vård. Bedömning av risker sker direkt på akutmottagningen eller vid inläggningen, den individuella vårdplanen uppdateras och förberedelser inför hemgång påbörjas. Läkemedelsgenomgång genomförs, läkemedelsberättelse och läkemedelslista aktualiseras. När patienten har bedömts som färdigbehandlad av sjukhuset och sjukvårdsansvaret ska övertas av annan part, kallas berörda till en samordnad vårdplanering, SVPL, som genomförs på sjukhuset. Patienten får skriftlig information om vad 17

25 som gjorts, vad som kommer att ske och vem som kan kontaktas. Vid behov görs hembesök efter hemkomst och vårdplaneringen kompletteras. Om SVPL inte är aktuellt skickas remiss till listande enhet för fortsatt handläggning. Uppgifter om patienter kan nås av alla berörda vårdgivare dygnet runt genom IT-lösningar. Mål: Trygg och säker vårdvistelse, utskrivning och uppföljning efter hemkomst. Aktiviteter: Rutiner skapas för utskrivning av patient som inte varit föremål för SVPL epikris, läkemedelsgenomgång, läkemedelsberättelse skriftlig patientinformation i samband med utskrivning uppföljning efter sjukhusvistelse skapas och införs Samtliga rutiner görs kända hos all personal. Kompetens för teamvård av äldre byggs upp. Uppföljning: antal genomförda riskbedömningar vid inskrivning i Senior Alert antal information till fast vård kontakt innan hemgång i förhållande till antal utskrivna antal kontakter 48 timmar efter hemgång i förhållande till antal utskrivna antal skriftlig information till patienten i förhållande till antalet sjukhusvistelser minskat antal återinläggningar inom 30 dagar 4. PROCESS EFTER innebär dels uppföljning och återkoppling på individnivå och dels registrering av resultat, analys, återföring av resultat till enheterna samt aktiviteter för ständiga förbättringar och kompetensutveckling 4:1 Uppföljning och återkoppling på individnivå Återkoppling till den enskilde och i vissa fall anhörig om vården, insatta åtgärder, läkemedel och hur hon eller han bäst ska hantera sin situation och hälsa är rutin i alla vårdsituationer. Detta förutsätter god kommunikation och vilja att vid behov utbilda patienten och dennes anhöriga. Erfarenheter visar att detta leder till bättre följsamhet till behandling och att patienternas egen förmåga att söka vård tidigt och på rätt nivå stärks. Kontinuerligt uppdaterad vårdplan, skriftlig information om vad som hänt och ska hända under och efter en vårdepisod, fast vårdkontakt som vid behov vägleder och ansvarar för samordning och sammanhållning av vård- och omsorgsinsatserna bidrar till trygghet och säkerhet. Mål: Vårdtagaren har uppdaterad vårdplan, skriftlig information, möjlighet till utbildning om sina sjukdomar samt fast namngiven vårdkontakt. Uppföljning och återkoppling sker efter varje vårdepisod. Aktiviteter: Rutin för uppföljning, återkoppling och utbildning på individnivå skapas. Uppföljning: Antal personer som får återkoppling och uppföljning efter en vårdepisod. Antal personer som fått skriftlig information. Antal personer som fått utbildning om sin sjukdom och behandling. 18

26 4:2 Uppföljning och analys på organisationsnivå Ett systematiskt förändrings- och förbättringsarbete tar sin utgångspunkt i tillgänglig dokumentation och registrering av resultat. Analys och diskussion i de olika samarbetsgrupperna leder till innovationer och nya arbetssätt. Att mäta uppsatta mål, utvärdera och pröva nya arbetssätt är nyckeln till framgång och därmed ett bättre liv för sjuka äldre. Mål: Samtliga fem närvårdssamverkansgrupper har mål och delmål avseende handlingsplanens föreslagna insatsområden och plan för hur målen skall uppnås, mätas, utvärderas och följas av ständigt förbättringsarbete. Aktiviteter: Utifrån handlingsplanens mål sätter närvårdssamverkansgrupperna upp övergripande mål och delmål inom insatsområdena FÖRE, UNDER och EFTER. Inom områdena som omfattas av den statliga satsningen utgår man ifrån de mål och mått som där anvisas. Inom övriga områden diskuterar närvårdsområdena övergripande mål och delmål utifrån sina respektive lokala förutsättningar. Uppföljning: De nationella måtten och i övrigt utifrån de i planen föreslagna måtten. Antal möten med målgruppens företrädare. 4:3 Dialog och samverkan med målgruppen Dialog med enskilda och målgruppen i sin helhet ger nya infallsvinklar. Mål: Regelbunden kommunikation med företrädare för målgruppen, där resultat och behov av utveckling diskuteras. Samråd med målgruppen sker kontinuerligt Uppföljning: Antal möten och sammankomster med målgruppen 5. SAMVERKAN OCH KOMPETENS 5.1 Gemensam ledning och styrning En sammanhållen vård och omsorg kräver att det finns en formaliserad gemensam ledning och styrning i vård- och omsorgsverksamheten, att ett ledningssystem inom respektive organisation är infört och att en gemensam handlingsplan har tagits fram. Detta är också förutsättningar för att få del av de statliga medlen i överenskommelsen mellan staten och SKL. Det är avgörande att handlingsplanens intentioner stöds av beställningsunderlag och ersättningssystem. De ledningskraftsteam som finns utbildas fortlöpande och har en viktig funktion i att stödja och medverka i utvecklingen, dels i närområdessamverkan och dels i respektive ledningsorganisation. Utvecklingsledare finns finansierade genom statliga medel till och med 2012 och är tillgängliga för alla berörda verksamheter inom närvårdssamverkansområdet. Deras uppgift är att planera, skapa och medverka i utbildningar, utveckling och uppföljning, ge stöd i arbetet med att utveckla registrering och uppföljning av resultat samt att återföra desamma till berörda ledningsorganisationer. 19

27 5:2 Kompetens och gemensam fortbildning En fungerande nära vård, där hemmet är en naturlig vårdplats förutsätter hög kompetensnivå och vilja till samverkan mellan primärvård, kommun och länssjukvård. Kombination av kompetens inom omvårdnad, rehabilitering, allmänmedicin, gerontologi och geriatrik är en förutsättning för bästa hälso- och sjukvård för de äldre. Kunskap om och tillit till varandra innebär att alla tar större ansvar in i nästa del av vårdprocessen och därmed överbryggar gränser i syfte att åstadkomma en sömlös vård för sjuka äldre. Gemensam fortbildning för personal behöver anordnas kontinuerligt. FORTSATT ARBETE OCH GENOMFÖRANDE Denna handlingsplan är ett avstamp för att åstadkomma ett gott liv för äldre i Västra Götaland och att uppnå målet om att den äldre kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Efter att hälso- och sjukvårdsutskottet tagit ställning till handlingsplanen fortsätter arbetet med att informera, klarlägga och föra dialog med närvårdssamverkansgrupperna och ledningsorganisationerna. En genomförandeplan tas fram tillsammans med närvårdssamverkansgrupperna, som efterhand anpassar den regionövergripande planen till sina respektive förutsättningar och kompletterar befintlig, alternativt upprättar en ny, lokal verksamhetsplan. Målen och uppföljningsparametrarna utvecklas och fastställs utifrån lokala behov och möjligheter. 20

28 Bilaga 1 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Strategiska utvecklingsenheten Mats Johansson Uppdragshandling - Regional handlingsplan för de mest sjuka äldre Bakgrund Majoriteten av de äldre i Sverige mår bra och klarar sig själva långt upp i åren. Äldre personer med omfattande och sammanfattande vårdbehov är dock en växande grupp i vårt samhälle. Redan idag får gruppen i många avseenden en god vård och omsorg men behovet av att ytterligare förbättra livsvillkoren för de mest sjuka äldre är ett prioriterat område såväl regionalt som nationellt. Hälso- och sjukvårdsnämnderna arbetar tillsammans med vårdgivarna med satsningar för denna behovsgrupp bland annat inom ramen för närsjukvårdsplanerna/närvårdsamverkan. En särskild handlingsplan för äldre och läkemedel har tagits fram och mest sjuka äldre är ett av fokusområdena i Framtidens hälso- och sjukvård. I budgetpropositionen för 2011 anger regeringen att satsningar ska göras för att förbättra samordningen i vården och omsorgen för de mest sjuka äldre. Inom ramen för detta finns för 2011 avsatt 150 mkr, för mdkr och för 2013 och 2014 vardera 1,3 mdkr. Totalt under mandatperioden uppgår satsningen således till 3,75 mdkr. De medel som avsätts för 2012 och framåt ska huvudsakligen fördelas enligt en prestationsbaserad modell och endast utges till huvudmän som uppfyller bestämda krav. Syftet är att genom ekonomiska incitament och med de mest sjuka äldres behov i centrum uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. Utöver denna nya satsning finns sedan tidigare särskilda statliga stimulansmedel för olika projekt inom vård och omsorg om äldre. I den nya satsningen ingår att regeringen i januari 2011 tillsatte en äldresamordnare och tillika ordförande i en arbetsgrupp på Socialdepartementet. Socialdepartementet anger i promemoria bland annat följande brister och problem att åtgärda: - äldres hälsa och funktionsförmåga - ökad tillgänglighet och goda resultat för många - brister i vården av de mest sjuka äldre - brister i samordning, kvalitet och effektivitet - anhörigas insatser - mun- och tandvård - meningsfull vardag - organisering av hälso- och sjukvård - kompetensbrist - äldrevård och -omsorg har låg status - primärvården - brister i läkemedelshanteringen - vårdplatser - dokumentation - ersättningssystem 21

29 - forskning om äldre Syfte Syftet med handlingsplanen är att stödja utvecklingen för att förbättra vården och omsorgen för de mest sjuka äldre i regionen, i detta läge för perioden Planen ska redovisa konkreta förslag på förbättringar, hur de ska uppnås samt tidplan för verkställande. Framtidens hälso- och sjukvård 2025 har som vision Det goda livet med Sveriges bästa hälso- och sjukvård. Att förbättra livsvillkoren för de mest sjuka äldre är ett steg på vägen för att förverkliga detta. Samverkan och närliggande projekt Arbetet ska harmoniseras med det långsiktiga arbetet inom ramen för Framtidens hälso- och sjukvård men med fokus på perioden Arbetet ska ske i samverkan med den kommunala vården och omsorgen inom ramen för VästKom, till exempel Program för en god äldreomsorg i Västra Götaland. Projektet samfasas med utredningen inom VG Primärvård om omhändertagande av sjuka äldre med särskilt fokus på läkarbesök i hemmet. Uppdrag Följande delar ska behandlas inom uppdraget. Steg 1 Nulägesinventering och identifiering av bristområden I nulägesbeskrivningen belyses bristområden samt utvecklingsarbete som pågår inom områden såsom: - Närsjukvårdsplaner/närvårdsamverkan avseende gruppen äldre. - Pågående projekt inom ramen för stimulansmedel - Läkemedel: Nationella läkemedelsstrategin, regional handlingsplan äldre och läkemedel - Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom - Aktiv hälsostyrning, vårdkedjeprojekt Mölndal, LGS-projekt: In- och utskrivningsklar, TryggVE Södra Älvsborg m m - Framtidens hälso- och sjukvård - Tandvård Steg 2 Fördjupad målbild En vägledande utgångspunkt är arbetet kring de mest sjuka äldre i Framtidens hälso- och sjukvård. Den generella målbild som tagits fram inom detta arbete ska utvecklas och preciseras. Socialstyrelsens riktlinjer, indikatorer och måltal med relevans för målgruppen ska beaktas. Steg 3 Handlingsplan för att åtgärda brister, utveckla och följa upp vården för de mest sjuka äldre Arbetsorganisation och tidplan Arbetet leds av en styrgrupp som representerar ägare, beställare, utförare samt kommunernas vård och omsorg. Det operativa arbetet utförs av en projektgrupp med bred kompetens och representation inom området. Till projektgruppen knyts arbetsgrupper inom områden som särskilt ska belysas. Styrgrupp 2 representanter från HSA, ordförande samt projektsekreterare 1 representant från HSK 22

30 1 representant för området läkemedel 2 representanter från utförarna, 1 från vardera sjukhusen och primärvården Medicinsk rådgivare 1 representant från Västkom 1 representant från VGPV-kontoret Projektgrupp Projektgruppen kommer att ledas av Ann-Christine Baar, primärvårdsförvaltningen i Göteborg. Kompetens från ägaren, beställarna, utförarna och kommunerna ska ingå i projektgruppen. Tidplan Arbetet slutredovisas i maj Delrapport avseende steg 1 och 2 lämnas i december HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström 23

31 24

32 Bilaga 2 Vad pågår i Västra Götaland för gruppen Mest sjuka äldre? En första inventering December

33 Inledning, bakgrund och sammanfattning Denna nulägesbeskrivning, eller inventering, är gjord som en del i arbetet med Mest sjuka äldre som startade hösten Inventeringen av vad som idag görs för gruppen mest sjuka äldre är i första hand baserad på det som pågår inom närsjukvårdssamverkan i Västra Götaland. Denna samverkan är organiserad i fem geografiska områden, Fyrbodal, Göteborg, Skaraborg, Södra Bohuslän och Södra Älvsborg, och beskrivningen nedan görs utifrån dessa områden. Informationen har framförallt samlats in via hälso- och sjukvårdskanslierna. Inventeringen visar att en stor mängd arbeten och projekt pågår runtom i regionen. Områden som arbetena ofta kan hänföras till är läkemedel, mobila team och hembesök, äldresjuksköterskor, äldrevårdsavdelning, in- och utskrivning, lotsar, sociala mötesplatser, demens och stroke. Många av arbetena har finansierats med statliga stimulansmedel har kommuner och landsting kunnat söka dessa medel för arbeten inom områdena läkartillgång, läkemedelsgenomgångar, demensvård, kost och nutrition, rehabilitering, socialt innehåll och förebyggande arbete. 26

34 Fyrbodal Vårdsamverkan Fyrbodal arbetar för gränsöverskridande samverkan mellan vårdgivare. Genom samverkan vill man ta bort trösklar mellan sjukhus, primärvård och kommuner för att skapa gemensamma lösningar på gemensamma behov och kunskapsutbyte mellan vårdgivare. En central målgrupp för Vårdsamverkan Fyrbodal är personer med stort behov av vård och omsorg där äldre är en stor grupp. Optimal vårdprocess för äldre med stort vårdbehov i Fyrbodal är det samlande begreppet för allt arbete i Fyrbodal för att skapa ett bättre liv för sjuka äldre. Mobila teamet: Läkare och äldresjuksköterska gör gemensamma hembesök för patienter med stort medicinskt och socialt hjälpbehov. Medicinsk äldrevårdsavdelning (MÄVA): Två avdelningar på Uddevalla sjukhus med målet att öka den geriatriska kompetensen med inriktning mot etik, förplanerade samverkansformer och gemensamma vårdprogram. I konceptet ingår direktintag, jourtelefon, multiprofessionellt team, vårdplaneringssjuksköterska och läkemedelsgenomgångar. Avdelningarna är till för kroniskt sjuka patienter äldre än 75 år. Direktinläggning kan ske efter kontakt med vårdcentral eller hemsjukvård. Läkemedelsavstämning: Ett strukturerat arbetssätt för att säkerställa en säker och kostnadseffektiv läkemedelsbehandling i samsyn med patienten. Vårdcentralerna har ansvar för att avstämningar görs en gång per för patienter över 75 år och för patienter med många läkemedel oavsett ålder (Regional handlingsplan äldre och läkemedel). Äldresjuksköterskor: Genomför hembesök hos personer över 75 år med ett ökat vårdbehov och som inte har hemsjukvård. Hembesök kan vara aktuellt till exempel vid hemkomst från sjukhus och vid ordination av nya läkemedel. Sjuksköterskan hjälper också till med kontakter med andra vårdgivare och med biståndshandläggare. Hembesök av kommunsjuksköterskor: Vid behov kan sjukvårdsrådgivningen, jourcentralen och MÄVA (se ovan) kontakta den kommunala hemsjukvården för ett hembesök hos personer 65 år och äldre, även hos dem som inte har hemsjukvård. Åtagandet gäller kvällar, nätter och helger. Förbättrad utskrivningstrygghet: Syftar till att fånga upp patienter tidigt för att förhindra att de blir mångbesökare i akutsjukvården och att minska återinskrivningar inom 30 dagar. Patienten förbereds bättre vi utskrivning med hjälp av en utskrivningssjuksköterska. Ett team skapar underlag för en informationspärm och vidare vård och kontakt med vårdenheternas äldresjuksköterska som gör uppföljning av patienten. Hemrehabilitering: Riktar sig till mest sjuka äldre över 65 år i eget boende som behöver hjälp i vardagliga aktiviteter och där det finns risk för försämring. Målet är att patienterna ska få högre funktionsförmåga och livskvalitet samt bli mer självständiga och kunna bo kvar i eget boende längre. Samverkande omhändertagande på jourtid: Ett projekt i Strömstad och Tanum men är aktuellt att breddinföras i hela Fyrbodal. Innebär samverkan mellan ambulansverksamhet, primärvård, länssjukvård och kommuner. Syftet är att använda tillgängliga resurser i närmiljön för 27

35 hembesök hos personer med behov av hälso- och sjukvård kvällar, nätter och helger för att undvika onödiga resor och besök på jourmottagning eller akutmottagning. Vårdkedjeprogram: Ett vårdkedjeprogram är utarbetat av samtliga vårdgivare i Fyrbodal och utgör ett gemensamt dokument i omhändertagandet av patienter med en viss diagnos eller visst symtom. Programmet är ett hjälpmedel för bra samarbete i den nära vården, med fokus på patienten, och beskriver bland annat ansvarsfördelningen mellan olika vårdgivare. Vårdkedjor som är särskilt aktuella för äldre är palliativ vård, demens och sårvård. Avtal för utökat ansvar för kommunens sjuksköterskor: Hälso- och sjukvårdsnämnderna i Fyrbodal har tecknat avtal med samtliga kommuner om utökat ansvar för kommunens sjuksköterskor avseende tillfälliga insatser för personer över 75 år som inte är inskrivna i hemsjukvården. Bakgrunden är hälso- och sjukvårdsavtalet gällande ansvarsgränserna mellan regionen och kommunerna. Aktiv hälsostyrning: Pilotprojekt som startar under Insatsen riktar sig i första hand till mångbeskare på akutmottagningen där äldre patienter är en målgrupp. 28

36 Mellersta Bohuslän I HSN 4 sker samverkan inom närsjukvården mellan primärvården, Kungälvs sjukhus och kommunerna Tjörn, Stenungsund, Kungälv och Ale genom SIMBA (Samverkan I Mellersta Bohuslän och Ale). SIMBAs vision är att möta brukarnas faktiska behov oavsett huvudmannaskap och finansiering och att alltid utgå från brukaren. Inom SIMBA har en närvårdsplan utarbetats vilken innehåller tio målområden. Ett av dessa är Vård och omsorg om äldre över 75 år. Målområdet innehåller ett antal uppdrag: Mer fysisk aktivitet till äldre över 75 år Underlätta för sociala kontakter och skapa mötesplatser för äldre Arbeta för att patienten ska ha en namngiven läkare i primärvården Förebygga sjukdomsrelaterad undernäring bland äldre Minska oplanerade och undvikbara inläggningar på sjukhus Minska fallolyckor Ett annat målområde är Läkemedel till äldre över 75 år där följande uppdrag ingår: Optimerad läkemedelsanvändning Följsamhet till REK-listan Minskad förskrivning av tre eller fler psykofarmaka Andra målområden med betydelse för äldre är Samverkan, vårdplanering och mötesplatser (bland annat palliativt team för avancerad vård i hemmet och arbete med utskrivningsklara patienter), Strokevårdkedjan (bland annat strokeenhet, optimal vårdtid på sjukhus, anhörigstöd/utbildning, multiprofessionella stroketeam) samt Demensvårdkedjan. 29

37 LGS (Göteborg, Härryda, Mölndal, Partille, Öckerö) Samverkan inom närsjukvården i HSN 5, 7, 11 och 12 sker genom LGS (Ledningsgruppen för samverkan) där regionen och kommunerna Göteborg, Härryda, Mölndal, Partille och Öckerö ingår. LGS har det övergripande strategiska ansvaret för att samverkan mellan organisationerna skapas och utvecklas. Målet är en välfungerande närsjukvård med effektiva vårdprocesser för patienter vars vård förutsätter insatser från flera organisationer. Inom LGS finns fyra temagrupper varav en arbetar med äldre. Temagruppernas uppgift är att initiera, utveckla och utarbeta modeller och arbetssätt som stödjer en närsjukvård med vårdkedjor utan avbrott. Under 2011 ska samverkansuppdrag och mål utarbetas för var och en av temagrupperna. Äldrecentrum: Samverkan mellan HSN 12 och stadsdelsnämnden Örgryte-Härlanda. Syftet är att underlätta för äldre som behöver hjälp men inte vet vart de ska vända sig eller har frågor om äldreomsorg och sjukvård. Livslots Örgryte-Härlanda: Vänder sig till personer över 75 år som inte har hemtjänst. Livslots kan erbjuda förebyggande hembesök och seniorträffar. Livslots Angered: Vänder sig till personer över 65 år från Finland och Bosnien/Herzegovina. Erbjuder förebyggande hembesök med hälsosamtal och seniorträffar. Multisjuka på Angereds närsjukhus: Angereds närsjukhus arbetar strukturerat med multisjuka då flertalet av patienterna som söker till vuxenspecialistcentrum hör till denna grupp. Äldresjuksköterskor på vårdcentral: Utgår från vårdcentralerna i HSN 12 och har en samordnande funktion gentemot alla patientens vårdkontakter. Hjärnhälsa: Syftar till att tidigt upptäcka och behandla demens i HSN 11. Demensteam har bildats och utbildningstillfällen anordnats för primärvården och kommunen. Hälsofrämjande uppsökande verksamhet: Samverkan mellan regionen och kommunen i HSN 11 med målsättningen att stärka det friska hos individen, öka tryggheten och möjliggöra för individen att bo kvar i hemmet. Ökad tillgänglighet för mest sjuka äldre: Syftar till att öka möjligheterna för de mest sjuka äldre i HSN 11 att kunna bo kvar hemma och självständigt kunna utföra aktiviteter i det dagliga livet. Vårdcentral, primärvårdsrehabilitering och kommunen samarbetar med den äldre och anhöriga i upprättandet av en rehabiliteringsplan som sedan genomförs i samverkan. Strokevårdkedja: Arbete i HSN 11 med målet en obruten vårdkedja där patient och anhöriga är i fokus när det gäller planering och utförande av insatser. Kontinuerliga insatser som utförs är till exempel informationsinsatser till befolkningen, utveckling av rutiner för samverkan, uppbyggnad och utbildning av stroketeam. Äldrelots Centrum-Väster: Ska bidra till ökad tillgänglighet och trygghet. Äldrelotsen ska också förbättra samverkan mellan de parter som svarar för insatser av vård och omsorg till äldre vilket ska resultera i ett effektivare resursutnyttjande. Med korta och enkla kontaktvägar ska vård och omsorg levereras på rätt nivå vid rätt tid. 30

38 Äldrevårdsteam: Vårdcentralsbaserad, flexibel hembesöksorganisation i HSN 5 där olika professioner finns samlade. Målgruppen är multisjuka patienter 65 år och äldre som inte är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård. Patienterna erbjuds dels akuta hembesök, dels planerade besök för en bredare bedömning och behandling. Äldresjuksköterskor: HSN 5 finansierar äldresjuksköterskor med uppdrag att ta emot äldre patienter från offentliga och privata vårdcentraler. Seniortorg: Syftet är att vara ett stöd för äldre, att förebygga sjukdom och att omhänderta den äldre individens särskilda behov. Verksamheten finns på flera platser inom HSN 5. Sårvård: På Frölunda Specialistsjukhus finns ett sårvårdscentrum med uppgift att diagnostisera och ta hand om sår på ett tidigt stadium för att undvika svåra behandlingar. Många av de aktuella patienterna är äldre. In- och utskrivningsklar: Gemensamt förändringsarbete mellan primärvården och äldreomsorgen. Grundtanken bakom arbetet är att äldre inte ska behöva åka till sjukhuset för hjälp när de är sjuka. Personer som bor hemma och blir sjuka ska ha tillgång till ett lättillgängligt system ( One door for all ) som ser till att de får hjälp på hemmaplan. Palliativ vård: Primärvården i HSN 7 har i uppdrag att utveckla den palliativa vården genom en läkarresurs som kan bistå med specialistkompetens till vårdcentralerna i området. Läkaren ska också bistå kommunerna med stöd och kompetens samt vara kontaktperson för palliativa enheter på SU. Inom ramen för palliativ vårdplan finns en överenskommelse att svårt sjuka äldre patienter läggs in direkt på sin avdelning utan att passera akutmottagningen. Läkemedelsgenomgångar: Alla personer över 75 år i HSN 7 som inte har hemsjukvård erbjuds ett hembesök av sjuksköterska för genomgång av sin läkemedelssituation. Läkemedelssituationen och möjliga läkemedelsrelaterade symtom utvärderas och skattas. I samband med besöket görs också en allmän screening av personens hälsosituation. Förstärkt läkartillgång: Akutteam för hembesök i HSN 7 som består av läkare och sjuksköterskor. Besöken initieras i regel av den vårdcentral som patienten kontaktar för de aktuella besvären. Vårdcentralen bedömer om hembesök av sjuksköterska eller läkare är aktuellt och tar kontakt med teamet. Besöken journalförs och faxas tillbaka till vårdcentralen. Tidig diagnos för demens: Primärvården i HSN 7 ska använda Mini Mental Test för diagnostik. Länssjukvården ska säkerställa att man fullgör sitt uppdrag vad gäller tidig diagnostik vid demenssjukdom enligt de nya nationella riktlinjerna. Från akutmottagning till eget boende: Studie som syftar till att skapa en sammanhållen vårdkedja från akutmottagning till eget boende för äldre, sårbara personer. I studien deltar hemmaboende personer i Mölndal som sökt vård på akutmottagningen på SU/Mölndal. På akuten görs en bedömning med ett screeningsinstrument och de som identifieras som sårbara äldre får en omfattande geriatrisk bedömning för att avgöra behov av vård, omsorg och rehabilitering. Under första dygnet tas kontakt med kommunen och patienten följs upp med en vårdplanering i hemmet. En viktig del är familjefokuserat stöd till närstående som startar redan på akuten. Patienten uppmuntras till självbestämmande och att ta en aktiv del i planeringen av vården. 31

39 Äldre och läkemedel: Samlingsnamn för flera projekt vid SU inom fältet äldre och läkemedel. Exempel på projekt är apotekaråtgärd till internmedicinska akutvårdspatienter, bättre läkemedelsbehandling för höftfrakturpatienter samt ApoDos värde för läkemedelsbehandling. Öppen retur: SU har i uppdrag att i samverkan med primärvården och kommunerna arbeta med vårdkedjor för äldre och därigenom säkerställa att patienten får vård på rätt nivå. Rutiner har utarbetats för att möjliggöra för äldre att komma direkt till vårdavdelning utan att passera akutmottagningen. Geriatrisk vård i länssjukvården: SU ska genomföra en översyn av den geriatriska vården inklusive rehabilitering med syfte att säkra lika tillgång till vård. En del i arbetet är att se över den geriatriska kompetensen hos läkare och sjuksköterskor. Samordnad rehabilitering i vårdkedjan: Projektet syftar till kartlägga innehållet i sjukgymnastiska och arbetsterapeutiska insatser som utförs på SUs geriatrikavdelningar. Överrapporteringsprojekt: Projektet omfattar fem vårdavdelningar inom geriatrik Sahlgrenska och hemtjänsten i Högsbo. Syftet är att förbättra informationen i vårdkedjan mellan slutenvård och hemtjänst avseende nutrition för äldre patienter. Nutritionsomhändertagande i särskilt boende: Arbetssättet vid äldreboendena struktureras i enlighet med vårdprocessen för nutrition: Bevakningsrutiner för tidig upptäckt, utredning, ordination av behandlingsinsatser. Då omhändertagandet omfattar många olika yrkesgrupper ingår också att vidareutveckla rutiner och ansvarsfördelning i teamet runt patienten. Nutritionssamverkan: Projekt som omfattat dietistenheten vid geriatriken på SU och en vårdcentral inom Primärvården Centrum. Syftet är att utveckla och testa instrument användbara i primärvården för att identifiera nutritionsrelaterade problem hos patienter 75 år och äldre. 32

40 Skaraborg Närsjukvårdsamverkan i Skaraborg omfattar regionens hälso- och sjukvård och samtliga kommuner. Målgruppen är befolkningsgrupper som samtidigt och samordnat har behov av vårdoch omsorgsinsatser från både kommun och region. En viktig grupp är då multisjuka äldre. Vårdsamverkan Skaraborg är ett samverkansorgan med syfte att nå en effektiv vårdsamverkan i frågor som berör såväl regionen som kommunerna. Samverkan är uppdelad i fyra närsjukvårdsområden: Norra, Östra, Västra och Södra Skaraborg. I alla styrdokument finns stor sammanstämmighet om värdet av helhetssyn, gemensamt förhållningssätt och samarbete. För att omsätta inriktningsbesluten praktiskt finns i varje område en politisk samverkansgrupp med representanter från regionen och kommunerna. I varje område finns också ett administrativt ledningsråd med tjänstemän. Inom närsjukvården i Skaraborg pågår ett antal arbeten som berör äldre. SÄLMA (Säker LäkeMedelsAnvändning): Syftar till att kvalitetssäkra läkemedelsbehandlingen för den äldre patienten i hela vårdkedjan. När patienten lämnar en vårdgivare ska det finnas tydlig dokumentation som säkrar den fortsatta behandlingen. I arbetet deltar personal från länssjukvården, primärvården och kommunerna. Demensvård: Flera projekt som bedrivits inom närsjukvården ingår nu i befintlig verksamhet. Syftet har varit att utveckla demensvårdkedjan, förbättra rutinerna för omhändertagandet och förbättra samarbetsformerna. På vårdcentralerna har en samordnande funktion i form av demenssjuksköterskor tillsatts. Deras arbetsuppgifter består av att ha kontakt med andra professioner och verksamheter för att förbättra omhändertagandet och hålla ihop rutinerna. Ett utbildningsprogram har tagits fram för personal inom demensvården. Läkartillgång i särskilt och ordinärt boende, Närsjukvårdsteamet: Målet med funktionen är att tillförsäkra den enskilde en god vård, omsorg och rehabilitering. Arbetet sker i ett team bestående av en geriatriker och två sjuksköterskor. Teamet har tillgång till fyra vårdplatser på sjukhuset och en plats på korttidsavdelning i varje kommun. Patienter kan remitteras till teamet från sjukhuset, vårdcentralerna och kommunernas sjuksköterskor. Aktuella patienter blir inskrivna i teamet i upp till fyra veckor. En helhetsbedömning görs av patientens kontakter inom vård och omsorg innefattande bland annat medicingenomgång, diagnosgenomgång, kompletterande utredningar, bedömning av vårdnivå samt ställningstagande kring kuration - palliation. Hemsjukvårdsläkare: Målgruppen är individer inskrivna i den kommunala hemsjukvården som inte självständigt kan söka sjukvård. Arbetet sker tillsammans med distriktssköterskorna i kommunens hemsjukvård i Lidköping och i samverkan med Närsjukvårdsteamet (se ovan). Läkaren genomför hembesök, både planerade och mer akuta, samt även akuta hembesök i särskilt boende. Vid hembesök görs förutom sedvanlig medicinsk bedömning även läkemedelsgenomgång och medicinsk vårdplan. Hemsjukvårdsläkaren har vårdcentralernas ansvar för hembesök i den mest sjuka gruppen. Strokevårdkedjan: Syftet är att kommunerna, primärvården och länssjukvården ska arbeta fram goda rutiner för behandling, omvårdnad och rehabilitering för patienter med stroke i norra Skaraborg. Patienten ska uppleva en organisation där alla arbetar mot samma mål. Personalen ska få större förståelse för varandra och därmed samarbeta bättre över gränserna. 33

41 Optimal äldrevård: Arbetet ska leda till ett förbättrat omhändertagande av äldre patienter med akuta internmedicinska sjukdomar/symtom så att ingen hamnar på sjukhus enbart på grund av osäkerhet eller okunnighet. Syftet är att också nå samsyn kring vad som kan erbjudas inom kommunerna, primärvården respektive sjukhuset och att enas om riktlinjer för att i förväg kunna ta ställning till kommande vårdbehov. FAS UT: På ett systematiskt sätt ska läkemedelsgranskning genomföras för patienter med polyfarmaci. Genom granskningen ska läkemedelsbehandlingen optimeras så att patientens fysiska och psykiska välbefinnande förbättras. Granskningen görs via en utsättningsmottagning dit patienter med polyfarmaci kan remitteras från primärvården, kommunerna och sjukhuset. Rehabilitering i samordnad vårdplanering: Syftar till att stärka de paramedicinska insatserna på sjukhuset inför och vid den samordnade vårdplaneringen. Målet är att förbättra vårdkedjan ur ett rehabiliteringsperspektiv. Långtidsuppföljning genom Riksstroke: Genom samarbete med Riksstroke möjliggörs att registrera data för årliga uppföljningar upp till fem år efter stroke. Geriatrisk-ortopedisk rehabilitering: Inom närsjukvården i östra Skaraborg behöver den geriatriska-ortopediska vårdkedjan utvecklas genom effektivare samarbetsrutiner och kompetensspridning framförallt till kommunerna men även till primärvården. Genom mer strukturerad rehabilitering i hela vårdkedjan är syftet med projektet att förbättra patienternas funktions- och ADL-status. 34

42 Södra Älvsborg Närvårdssamverkan Södra Älvsborg omfattar regionen och de tio kommunerna i området. Samverkan sker på delregional nivå genom en tjänstemannaledd styrgrupp och ett politiskt samråd men också i respektive kommuns närvårdsområde. Utifrån ett patient- och medborgarfokus ska närvårdssamverkan skapa förutsättningar för hälsa och välbefinnande, en obruten vårdkedja samt ett effektivt nyttjande av de gemensamma resurserna. En rad arbeten bedrivs i Södra Älvsborg riktade till de mest sjuka äldre. Nedan redovisas de mest aktuella. TryggVE (Trygghet, Vårdsamverkan, Effektivitet): Samverkansprojekt mellan kommunerna, primärvården och sjukhusen i Södra Älvsborg för att ge ett tryggt och strukturerat omhändertagande av multisjuka äldre. Syftet är att identifiera riskområden för patienten för att kunna erbjuda riktade åtgärder. När en patient identifieras som multisjuk äldre görs därför en utredning/screening inom områdena trygghet (vad skapar trygghet för patienten?), psykisk hälsa (utredning av depression, ångest, demens, riskbruk av alkohol), läkemedel (läkemedelsgenomgång, läkemedelshantering), nutrition (bedömning av status), rehabilitering (aktivitetsoch funktionsförmåga) samt prevention (risk för trycksår och fallskador). Utredningen ska kunna påbörjas oavsett på vilken vårdnivå patienten befinner sig. Intagningsavdelning för äldre (ITVA 80 +), Alingsås lasarett: Äldre patienter kan komma direkt till denna avdelning utifrån kriterierna över 80 år (över 75 år om övriga kriterier uppfylls), inte vara i behov av specialistsjukvård på Alingsås lasarett och inte komma från särskilt boende. Arbetet bedrivs patientfokuserat och teambaserat. Ökad tillgänglighet eftersträvas, till exempel genom öppen retur. Apotekare på sjukhus: Vid SÄS finns en apotekare för att bistå vid läkemedelsgenomgångar för äldre patienter med många läkemedel. Äldresjuksköterskor: Genom statliga stimulansmedel har ett antal vårdcentraler utvecklat funktionen äldresjuksköterskor. Sjuksköterskan fungerar som patientens kontaktperson och vårdkoordinator. Kontakterna består av hembesök, mottagningsbesök och samverkan med andra vårdgivare. Uppsökande verksamhet: Samarbete mellan ett antal kommuner och regionen för att ge stöd och information till personer som fyllt 80 år. Syftet är att öka tryggheten bland de äldre, informera om vad som kan erbjudas inom vård, omsorg och frivilligorganisationer, stödja de äldre till fortsatt aktivitet och bibehållen hälsa, öka möjligheterna att bo kvar hemma, minska behovet av akutsjukvård samt kartlägga de äldres levnadsförhållanden. Demensvård: I ett par kommuner har man arbetat tillsammans med vårdcentralerna för att förbättra samverkan runt demenssjuka genom förbättrade rutiner. Hösten 2011 sökte Sjuhärads kommunalförbund statsbidrag för att utveckla ett teambaserat arbetssätt enligt de nationella riktlinjerna för demenssjukdom. LÄR UT: Syftar till att öka kunskapen om äldre och läkemedel hos personal i kommunerna och att förbättra utvärderingen av läkemedelsbehandling. Sjuksköterskor får utbildning av geriatriker, apotekare, distriktsläkare och distriktssköterska med fokus på smärta, oro, sömn och demensproblem. Sjuksköterskorna blir handledare och utbildar i sin tur omvårdnadspersonal. 35

43 Strokevård: SÄS och Alingsås lasarett arbetar med Hjärnvägen, det vill säga direktinläggning på vårdavdelning för strokepatienter. Alingsås lasarett har med hjälp av stimulansmedel arbetat systematiskt för att förbättra vården och rehabiliteringen vid strokesjukdom. Gemensamma riktlinjer har tagits fram och rutiner har ändrats. I SÄS-området arbetar sjukhuset, primärvården, Samrehab och kommunerna med att utveckla formera och säkerställa rehabiliteringen i samband med vårdplanering. En mötesplats för strokedrabbade och deras anhöriga har etablerats. 36

44 Gemensamt för hela regionen VG Primärvård Vårdåtagandet enligt Krav- och kvalitetsboken innebär att verksamheten ska organiseras så att behov av hälso- och sjukvård hos äldre, patienter med sammansatta vårdbehov, kroniskt sjuka samt personer med funktionsnedsättning särskilt kan tillgodoses. Vårdenheten ska särskilt beakta att god tillgänglighet och kontinuitet tillförsäkras dessa grupper. Besök i patientens hem ska utföras när den enskilda patientens sjukdomstillstånd eller livssituation inte medger besök på vårdenheten eller då åtgärder motiverar besök i hemmet. Detta gäller framförallt prioriterade patientgrupper, till exempel äldre. Läkemedelsavstämning ska genomföras enligt av VGR fastställd modell minst en gång per år för patienter som är 75 år eller äldre för att säkerställa god kvalitet i äldres läkemedelsterapi. Vårdcentralerna ska i samband med utskrivning från sjukhus medverka i samordnad vårdplanering (se nedan). Bland indikatorerna som följs upp inom VG Primärvård finns ett antal kopplade till äldre: Psykofarmaka, sömnmedel respektive antikolinerga läkemedel till äldre, tio eller fler läkemedel bland äldre, läkemedelsavstämning för patienter 75 år och äldre samt influensavaccinering av patienter 65 år och äldre. Samordnad vårdplanering, SVPL KLARA Ska underlätta övergången för personer som behöver fortsatt kontakt med kommun, primärvård, sjukhus efter utskrivning från slutenvård. Centrum för äldretandvård Folktandvården ska utveckla sitt omhändertagande med inriktning på den ökande andelen sköra äldre. Centrum för äldretandvård ska därför ta fram nya vårdprogram för att förhindra försämrad tandhälsa hos äldre, identifiera orsaken till att sköra äldre förlorar sin tandvårdskontakt och utveckla metoder för att förhindra att så sker, vidareutveckla de lokala nätverken i regionen. Uppsökande tandvård Centrum för äldretandvård ska i samverkan med regionens leverantörer av munhälsobedömningar aktivt medverka till att täckningsgraden för den uppsökande verksamheten förbättras. 37

45 38

46 Bilaga Del av ärende 10 Struktur för Ledning i samverkan mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen Bakgrund Under 2009 tecknade regeringen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) en överenskommelse om att gemensamt skapa en plattform för en evidensbaserad praktik i socialtjänsten och angränsande delar av hälso- och sjukvården (S2009/4028/ST). Regeringens ambition handlar i grunden om att brukare/klienter/patienter ska erbjudas bästa tillgängliga insatser av professionen, inom socialtjänstens samtliga insatsområden, även där regionens verksamheter är berörda. Nationellt vill man se till nyttan och resultaten kring statsbidragssatsningarna. Nytt är också att staten, via socialdepartementet, tecknar årliga överenskommelser med SKL kring utvecklingsinsatserna samt att man vänder sig till landets län och regioner, där det förutsätts länsvis samverkan mellan kommunerna och regionen. I början av 2010 tecknades en treårig överenskommelse med fokus på äldreområdet där det långsiktiga syftet var att understödja ett systematiskt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre. Varje län/region fick uppdraget att ta fram gemensamma avsiktsförklaringar som i huvudsak inriktades mot äldreområdet, så även i Västra Götaland. För Västra Götalands del innebär detta att det sedan 2010 finns länsgemensamma medel för utvecklingen av en regional stödstruktur för kunskapsutveckling i socialtjänsten och angränsande delar av hälso- och sjukvården, missbruksområdet, äldreområdet samt sedan 2011 för utvecklingen inom den sociala barn- och ungdomsvården (S2011/986/FST). Fördelningen av länets medel är beslutade i det politiska samrådsorganet mellan VästKom och Västra Götalandsregionen (VGR) och är uppdelade med utgångspunkt i de fyra kommunalförbundsområdena samt en länsgemensam del. Huvuddelen av länets utvecklingsmedel omfattar äldreområdet med fokus på de mest sjuka äldre. I regeringens budgetproposition för 2011 aviserades fortsatta satsningar på de mest sjuka äldre bl.a. med syftet att utveckla en mer effektiv och bättre organiserad sammanhållen vård och omsorg. Under åren satsar regeringen 3,75 miljarder kronor för att förbättra vården för de mest sjuka. Stimulansmedel kommer att betalas ut till kommuner och landsting i förhållande till ett antal prestations-/resultatbaserade mål/indikatorer. Mot bakgrund av detta 39

47 beslutade regeringen den december 2011 om en ny överenskommelse med SKL om en sammanhållen vård och omsorg av de mest sjuka äldre (S2011/11027/FST). I denna överenskommelse trycker staten och SKL mycket hårt på behovet av att kommuner och landsting/region tillsammans ska utveckla vården och omsorgen av de mest sjuka äldre och att det ska finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan runt det gemensamma utvecklingsarbetet. Uppbyggnaden av en gemensam struktur för ledning och styrning i samverkan kan även ses mot bakgrund av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS. Denna skrivelse har som syfte att klargöra behoven av en gemensam struktur för ledning i samverkan mellan de 49 kommunerna i Västra Götaland (VGK) och VGR samt lämna förslag på hur en ledningsstruktur kan utformas. Samverkan mellankommunalt Västra Götaland består av 49 kommuner som samverkar i de fyra delregionala kommunalförbund (GR, Fyrbodal, Skaraborg samt Sjuhärad) som i sin tur äger Västsvenska kommunalförbundens samorganisation (VästKom) för kommungemensamma frågor avseende hela länet. Subsidiaritetsprincipen (lägsta effektiva nivå) är viktig för kommunalförbunden och VästKom när det gäller de gemensamma frågorna för de 49 kommunerna. Kommunalförbunden har tagit på sig ledartröjan för kommunerna kring uppbyggnaden av regionala stödstrukturer för en evidensbaserad praktik i socialtjänsten och har knutit resurser till uppdraget. Regeringens överenskommelse med SKL kring regionala stödstrukturer för kunskapsutveckling i socialtjänsten innehåller i huvudsak förslag på utvecklingsinsatser inom kommunernas ansvarsområden. Dock är ambitionen i Västra Götaland att kommunerna och regionen gemensamt utvecklar samverkan inom vissa områden som bl.a. äldreområdet, missbruk- och beroende samt delar av den sociala barn- och ungdomsvården. Kommunalförbundsdirektörerna tillsammans med VästKoms kansli samordnar och sorterar de länsgemensamma frågorna kring välfärdsområdet i den s.k. Västgruppen. Uppdraget och arbetsordningen för Västgruppen i de länsgemensamma frågorna kring väldfärdens område är under konstituerande och hänger intimt samman med VästKoms framtida uppdrag samt de 49 kommunernas uttryckliga behov av stöd och samordning. Kommunalförbunden har väl upparbetade interna strukturer och nätverk med företrädare för de 49 kommunerna. I och med kommunalförbundens politiska ledning och underliggande styr- och beredningsgrupper, finns en stark och kompetent politik bakom uppdragen. VästKoms styrelse består i sin tur av presidierna från de fyra kommunalförbunden. Samverkan mellan VGR och de 49 kommunerna VGR har 12 hälso- och sjukvårdsnämnder som beställer och ersätter merparten av hälso- och sjukvården inom sitt område. Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott hanterar 40

48 strategiska och regionövergripande frågor avseende länets hälso- och sjukvård. Samverkan mellan VGR och kommunerna sker inom er rad olika arenor beroende på fokusområde. En viktig arena är samverkan i de fem närsjukvårdsgrupperingarna LGS, SIMBA, Vårdsamverkan Fyrbodal, Närvårdssamverkan Södra Älvsborg samt Vårdsamverkan Skaraborg. Samverkan sker både tjänstemän emellan samt mellan politiken inom respektive delregion. En rad av de utvecklingsperspektiv som överenskommelserna omfattar hanteras gemensamt via de fem vårdsamverkansgrupperingarna (äldre, missbruk och i viss mån den sociala barn- och ungdomsvården i och med Västbus). Någon motsvarande struktur för samverkan finns inte på den länsövergripande nivån. VGR:s hälso- och sjukvårdsansvar för medborgarna innebär att en dialog behöver föras med kommunerna i länet kring frågor där regionens insatser behöver samordnas med kommunerna för att kunna erbjuda en sammanhållen vård och omsorg, där patienter/brukare inte känner av organisatoriska gränser. En handlingskraftig och beredande arena för politiken med bredd och i samverkan uttrycks allt oftare. Inte minst med bakgrund ur VGR:s angelägenheter runt Framtidens hälso- och sjukvård i VG och tillhörande uppdrag, däribland projektet kring Mest sjuka äldre. Det politiska samrådet mellan VästKoms arbetsutskott och regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsutskottet (SRO) utgör den gemensamma politiska arenan i länet. SRO har inget eget beslutsmandat utan rekommenderar huvudmännen att fatta beslut i gemensamma frågor. Det tjänstemannaberedande stödet till SRO utgörs av VästKoms kansli samt Regionkansliet. Behovet av en struktur för ledning i samverkan mellan VGK och VGR Det politiska samrådsorganet mellan VästKom och VGR (SRO) beslutade om avrop av medel från SKL för utvecklingen av stödet till en långsiktig samverkansstruktur i länet. För Västra Götalands del innebär det att kronor står tillbuds och kan användas till att arrangera möten eller mötesplatser, engagera processledare, kartlägga och analysera gemensamma problemområdet samt diskutera vilka områden som bör prioriteras. Utgångspunkten för samverkan står att finna i den samverkan som idag existerar mellan huvudmännen i Västra Götaland och som utgår från Vårdsamverkan Fyrbodal, Vårdsamverkan Skaraborg, Närvårdsamverkan Södra Älvsborg, SIMBA och LGS. En länsövergripande samverkansstruktur mellan VGK och VGR fordras dock för att hålla samman länets utvecklingsarbete samt möta upp staten och SKL:s avsikter. I regeringens satsning och överenskommelse med SKL kring stödstrukturer för en evidensbaserad praktik i socialtjänsten och berörda delar av hälso- och sjukvårdens verksamheter, anges vikten av samverkan och gemensamt kunskapsutvecklingsarbete mellan kommunerna i länet internt samt mellan kommunerna och landstinget/regionen. Behovet av en struktur för ledning i samverkan innehåller därför flera perspektiv såsom ehälsa, äldreområdet, missbruks- och beroendeområdet samt den sociala barn- och ungdomsvården. Målet är att medborgare och brukare/patienter/klienter ges bästa tillgängliga insatser, information och stöd i ett sammanhållet välfärdssystem. I tidigare nämnda överenskommelse om en sammanhållen vård och omsorg av de mest sjuka äldre (S2011/11027/FST) anges, som ett av grundkraven för att erhålla prestationsbaserade ersättningar till länet, att det ska finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan mellan kommunerna och regionen. Överenskommelsen omfattar en rad målområden och 41

49 prestationsersättningar motsvarande omkring 500 miljoner för Västra Götaland vid fullständigt utfall under perioden Mot bakgrund av detta är incitamentet att med eftertryck verka för en väl fungerande ledning i samverkan, både på länsövergripande nivå likväl som delregionalt, avgörande. Förslag på ledningsstruktur för samverkan mellan VGR och de 49 kommunerna Utgångspunkten för en långsiktigt hållbar struktur för ledning i samverkan i länet är att bygga på samt utveckla befintliga samverkansstrukturer och formulera tydliga uppdrag/roller. Med hänsyn till de krav på ledning i samverkan som staten och SKL anger kring strukturer för evidensbaserad praktik, utvecklingen av en sammanhållen vård och omsorg av de mest sjuka äldre samt utvecklingen inom andra områden där medborgaren möte både kommunernas och regionens företrädare, behöver en kraftfull ansats göras för att nå framgång i Västra Götaland. Nedanstående skiss beskriver hur en struktur för ledning i samverkan skulle kunna utformas. Aktörerna är: - De 49 kommunerna i Västra Götaland (VGK) - VGR; ägare, beställare och utförare - De fyra kommunalförbunden och dess gemensamma forum VästKom - De fem vårdsamverkansarenorna - Det politiska samrådet mellan VästKom och VGR I II III IV V VII VI VIII 42

50 I. Politiska samrådet mellan VästKom och VGR (SRO). Finns idag och består av presidierna från VästKoms styrelse och Regionsstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsutskottet. Fattar inga tvingande beslut utan rekommenderar huvudmännen, som i sin tur fattar egna beslut. II. Delvis ny sammansättning enligt förslaget. Bör bestå av ledande samordnande tjänstemännen inom respektive huvudmannagruppering. Här ingår, för de 49 kommunerna, de fyra kommunalförbundsdirektörerna tillsammans med VästKoms direktör. För regionens del ingår Regiondirektören, Hälso- och sjukvårdsdirektören samt Beställardirektören. Gruppen utgör Ledning i samverkan VGK/VGR inom välfärdens områden. Uppdragsbeskrivning och roller behöver formuleras utifrån subsidiaritetsprincipen. III. Det beredande stödet för det länsgemensamma uppdragen hålls samman och koordineras för huvudmännen via VästKoms kansli och Regionkansliet. VästKom och Regionkansliet ger stöd, samordnar och koordinerar på länsnivå, dvs. I, II och IV, till stöd för de gemensamma arbetet i länet. IV. Delvis ny sammansättning enligt förslaget. Huvudmannagemensamma och länsövergripande samverkansgrupper med särskilt ansvarsområde, vilka konstitueras och bemannas utifrån behov. Idag finns länsgemensamma grupperingar inom supportområdena läkemedel, hjälpmedel och IT-samverkan (SITIV). Förslaget anger fyra områden utifrån befolkningsgrupper, men kan givetvis kompletteras vid behov. Grupperna bemannas med tjänstemän från huvudmännen med särskild expertis eller ansvar beroende på fokusområde. Rekrytering till grupperna sker med stöd av kommunalförbunden/västkom, regionen och/eller de fem vårdsamverkansgrupperingarna (VIII). Uppdragshandlingar ska finnas för respektive gruppering där syftet tydligt framgår. V. De fyra kommunalförbunden utgör en viktig arena för sina medlemskommuner när det kommer till samverkan och att gemensamt driva utveckling framåt. Kommunalförbunden har, med sin politiska ledning, sina socialstrateger samt FoU-verksamheter, verktyg för att resolut driva kommunernas gemensamma frågor. Kommunalförbundet GR har i nuläget inte medlemskommunernas uppdrag att företräda de gemensamma frågorna kring hälso- och sjukvårdens område. Övriga kommunalförbund är representerade i den gemensamma vårdsamverkan mellan huvudmännen delregionalt (VIII). Den politiska ledningen i kommunalförbunden utgör även ledningen för VästKom. VI. De 49 kommunerna i Västra Götaland. Kommunerna deltar politiskt i kommunalförbundens ledning och i beredningar/styrelser samt i den politiska samverkan inom vårdsamverkan mellan huvudmännen delregionalt. Kommunerna deltar med tjänstemän i en mängd nätverk och arbetsgrupper inom ramen för respektive kommunalförbund. Samtliga kommuner finns representerade i någon av de fem vårdsamverkansgrupperingarna (VIII). VII. Västra Götalandsregionen är huvudman för hälso- och sjukvården i regionen och regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott svarar för de övergripande hälso- och sjukvårdspolitiska frågorna. Såväl på den politiska sidan som tjänstemannasidan sker vårdsamverkan i första hand inom ramen för kommunalförbunden och de fem vårdsamverkansgrupperingarna. Ansvariga för beställning av vården är de 12 hälso- och sjukvårdsnämnderna. Primärvårdsuppdraget utförs av cirka 200 vårdcentraler (offentliga och privata) medan merparten av specialistsjukvården sker vid regionens 18 sjukhus. Härutöver finns bl. a områden som habilitering och tandvård.. 43

51 VIII. De fem vårdsamverkansgrupperingarna där samverkan sker delregionalt mellan huvudmännen i frågor kring äldre, psykiatri och missbruk. Utmärkta arenor för samverkan och dialog kring utvecklingen av en hållbar och god vård och omsorg, byggd på de lokala förutsättningarna. Samtliga huvudmän, beställare och utförare, deltar och de väl inarbetade samverkansformerna utgör en god grund för ledning i samverkan delregionalt. Rekrytering till samverkansgrupperna (IV) kan med fördel ske ur vårdsamverkansgrupperingarna. Förankring av förslaget Organisationskonstruktionen är sammansatt och kräver ytterligare analys inom respektive huvudmannaorganisation, för att praktiskt och reellt kunna tillämpas. Vi vill dock understyrka vikten av att i Västra Götaland nå framgång kring tillskapandet av en hållbar struktur för ledning i samverkan utifrån regeringens och SKL:s intentioner. Inte minst mot bakgrund av att våra medborgare ska ges bästa tänkbara service och insatser och att det ska ske kostnadseffektivt för samtliga parter. Inom VGR sker förankringen av detta förslag inom Regionkansliet. VästKom ansvarar för att förslaget förankras inom de fyra kommunalförbunden och dess medlemskommuner. Ställningstaganden Det politiska samrådet mellan VästKom och VGR föreslås fatta beslut om att: - förestående förslag kan antas såsom en konkret viljeyttring från det politiska samrådsorganet mellan VästKom och VGR - förslaget förankras i den 49 kommunerna via de fyra kommunalförbunden samt inom VGR för ikraftträdande från 1 juli För VästKom För Västra Götalandsregionen Dan Gustafsson Direktör Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör 44

52 Bilaga 4 Deltagare i arbetet med handlingsplanen Styrgrupp Ann-Christine Baar, projektledare Jan Carlström Mats Elm Ralph Harlid/Susanne Tedsjö Hans Holmberg Mats Johansson, ordförande Sten Landahl Pär Levander Rose-Marie Nyborg Katarina Orrbeck, projektsekreterare Ida-Lena Svensson Arbetsutskott Ann-Christine Baar Mats Elm Katarina Orrbeck Eva Osvald-Gustafsson Jesper Poucette Birgitta Swenson Per Örninge Arbetsgrupper Johan Aremyr, NU-sjukvården Lena Arvidsson, primärvården Berit Axelsson, primärvården Charlotte Bliesener, Sjuhärads kommunalförbund Monika Bondesson, Kungälvs kommun Marie Elm, Borås stad Christina Eskilsson, Sahlgrenska universitetssjukhuset Lars Gahnberg, tandvården Eva-Marie Gustafsson, Skaraborgs sjukhus Christina Hellqvist, primärvården Gunnar Henning, hälso- och sjukvårdsavdelningen Monica Holmgren, Mölndals stad Anna Holst, primärvården Camilla Högström, NU-sjukvården Helena Johansson, hälso- och sjukvårdsavdelningen Irene Johansson, primärvården Shahin Khoshnood, Göteborgs stad Lena Kronvall, hälso- och sjukvårdsavdelningen Christina Malmer, primärvården Lena Mossberg, vårdsamverkan Fyrbodal Sonja Nilsson, Södra Älvsborgs sjukhus Maria Norberg-Sjösvärd, Kungälvs sjukhus Sara Nordenhielm, GR 45

53 Ann-Britt Petersson, Uddevalla kommun Eva Sixt, Sahlgrenska universitetssjukhuset Linda Sköld, Tidaholms kommun Carina Stawåsen, Svenljunga kommun Bo Swärd, primärvården Maria Taranger, Sahlgrenska universitetssjukhuset Christina Wikman-Lundbom, Kungälvs sjukhus 46

54 Bilaga 5 Ledningskraft - Team Västra Götaland Övergripande Ann-Christine Baar Hans Holmberg Pär Levander SIMBA Berit Axelsson Helena Karlsson Marianne Thorden Lisbeth Tilly Södra Älvsborg Charlotte Bliesener Mats Elm Sonja Nilsson Carina Stavåsen Skaraborg Hans Halén Per-Ola Hedberg Rita Ponerup Helene Sandqvist-Benjaminsson LGS, Storgöteborg Babs Edberg Åsa Lind Arto Niskala Eva Osvald-Gustafsson Eva Sixt Fyrbodal Boel Andersson Maria Bruhn Ulrika Holmqvist Lena Mossberg Mona Lundahl-Davies Anti Stridsman 47

55 48

56 VästKom Västsvenska kommunalförbundens samorganisation Till Kommunstyrelsen Kommunerna i Västra Götaland Handlingsplan Mest sjuka äldre Under 2012 tog VG-regionen fram en handlingsplan avseende hälso- och sjukvård för åldersgruppen 65 år. Handlingsplanen heter Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland och har fokus på bl.a. gruppen Mest sjuka äldre. Planen skulle, enligt direktiven, tas fram i bred samverkan med regionens olika aktörer samt med den kommunala vård- och omsorgsverksamheten. Vidare skulle arbetet synkroniseras med övriga utredningar med bäring på äldre samt den kommande överenskommelsen mellan regeringen och Sveriges kommuner och Landsting (SKL). Arbetet med att ta fram planen har skett i bred samverkan mellan representanter från kommun, primärvård och länssjukvård i de fem delregionala vårdssamverkansgrupperna. Representanter för de äldre har deltagit med synpunkter i fokusgrupper, workshops och pensionärsträffar. Arbetet har efterhand förankrats i närvårdssamverkans- och ledningsgrupper och kontinuerligt stämts av i en partssammansatt styrgrupp. Planen, som biläggs, är antagen inom VG-regionen men saknar formell förankring hos de 49 kommunerna, även om planen varit föremål för remissomgång i de fem vårdsamverkansarenorna, där samtliga kommuner finns representerade, direkt eller indirekt. Ett gemensamt antagande av planen är en av förutsättningarna för att länets kommuner och VG-regionen skall få ta del av de statliga stimulansmedel som kan erhållas utifrån regeringens överenskommelse med SKL (Regeringsbeslut: S2012/8765/FST ) VästKoms kansli har vid genomgång av planen inte funnit, att den på något sätt föreslår förändringar av ansvarsgränser mellan huvudmännen, vilket bör underlätta för kommunerna att ansluta sig till handlingsplanen. Rekommendation från VästKoms styrelse VästKoms styrelse beslutade den 18 december 2012 att rekommendera de 49 kommunerna i länet att ansluta sig till förslagen i handlingsplanen. Detta som en grund för samarbetet mellan huvudmännen för att åstadkomma förbättringar för gruppen Mest sjuka äldre samt att därigenom ge kommunerna i länet möjlighet att söka de statliga stimulansmedel som kan erhållas under 2013 i enlighet med det nationella avtalet mellan regeringen och SKL. VästKom dag som ovan Dan Gustafsson VästKom Tfn Pg Org.nr Box 5154 Fax Bg Göteborg

57

58 Göteborgsregionens kommunalförbund Protokoll Utdrag ur protokoll ( 181) från förbundsstyrelsens sammanträde fredagen den 22 februari 2013, i Hörsalen, Gustav Adolfs torg, Göteborg ==================================== 181 Handlingsplan Mest sjuka äldre Dnr: VästKoms styrelse beslutade den 18 december 2012 att rekommendera de 49 kommunerna i länet att ansluta sig till förslagen i bifogad handlingsplan för Mest sjuka äldre. Planen har tagits fram som en grund för samarbetet mellan huvudmännen för att åstadkomma förbättringar för gruppen Mest sjuka äldre samt att därigenom ge kommunerna i länet möjlighet att söka de statliga stimulansmedel som kan erhållas under 2013 i enlighet med det nationella avtalet mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Förbundsstyrelsen beslutar att rekommendera medlemskommunerna att ansluta sig till förslagen i handlingsplan för Mest sjuka äldre. Vid protokollet Gunnel Rydberg Justeras: Jonas Ransgård Patrik Karlsson Justering av protokollet har tillkännagivits genom anslag på Göteborgs kommuns anslagstavla i mars Rätt utdraget intygar: Just:

59 Ärende 3 Anmälan av delegationsbeslut 2013

60 Datum: Vård- och äldreomsorgsförvaltningen Handläggare: Brita Enbom Anmälan av delegationsbeslut mars 2013 Ärendebeskrivning Delegering av ärenden inom en nämnd regleras i Kommunallagen 6 kap Vård- och äldreomsorgsnämnden har överlåtit viss beslutanderätt till ordförande, viceordförande, vårdoch äldreomsorgsnämndens arbetsutskott och enskilda kommunala tjänstemän enligt nämndens delegationsförteckning. Dessa beslut skall anmälas till vård- och äldreomsorgsnämnden. Beredning Följande delegater har fattat följande beslut enligt delegationsförteckningen under den aktuella perioden mars 2013: Kategori: förvaltning - allmänt Catharina Johansson, förvaltningschef Nedsättning av eller befrielse från avgift inom ramen för gällande riktlinjer, 22 st Kategori: övriga - Alingsås kommun Postadress: Alingsås Besöksadress: Kungsgatan 9 Telefon: Fax: E-post: vard.aldreomsorg@alingsas.se Webbplats:

61 Rekrytering mars 2013 Chef/vkh Antal Anställningsform Kommentar Tarja Andersson, Hagagården natt 1 Tillsvidareanställning, 67% 3 Vikariat, 67% Frida Modén, Centrum hemtjänst Karin Grund, Sjuksköterskeorganisationen Titti Bengtsson, Tuve hemtjänst Isabelle Hansson, Haga hemtjänst Ann Cajvert, Myndighetsavdelningen Maria Wallmyr, Centrum hemtjänst 1 Tillsvidareanställning, 70% 2 Vikariat, 72-76% Tillsvidareanställning, 100% 1 Vikariat, 75% Sjuksköterskepoolen Tillsvidareanställning, 72,2% 3 Vikariat, 79,5-100% AVA-anställning ,3% Tillsvidareanställning, 68,4% From Vikariat, 75% Vikariat, 100% AVA-anställning, 100% Vikariat, 80% Tillsvidareanställning Fast anställning 2. AVA-anställning En tillfällig utökning av personal på enheten 3. Vikariat Ersättare för ordinarie personal vid frånvaro (t.ex. vid sjukdom eller föräldraledighet) Alingsås kommun Postadress: Alingsås Besöksadress: Kungsgatan 9 Telefon: Fax: E-post: vard.aldreomsorg@alingsas.se Webbplats:

62 Alingsås kommun Postadress: Alingsås Besöksadress: Kungsgatan 9 Telefon: Fax: E-post: vard.aldreomsorg@alingsas.se Webbplats:

63 Förslag till beslut Vård- och äldreomsorgsnämnden godkänner anmälan av delegationsbeslut för mars VÅRD- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN Catharina Johansson Förvaltningschef Alingsås kommun Postadress: Alingsås Besöksadress: Kungsgatan 9 Telefon: Fax: E-post: vard.aldreomsorg@alingsas.se Webbplats:

64 Alingsås kommun Postadress: Alingsås Besöksadress: Kungsgatan 9 Telefon: Fax: E-post: vard.aldreomsorg@alingsas.se Webbplats:

65 Ärende 4 Statistik per månad 2013

66 Datum: Vård- och äldreomsorgsförvaltningen Handläggare: Brita Enbom Direktnr: Månadens statistik- mars 2013 Ärendemening Statistik redovisas månadsvis till nämnden över antal beslut under månaden, beläggning i särskilda boendeformer samt utförda hemtjänsttimmar. Statistiken ger en ögonblicksbild från den 20:e varje månad. Förslag till beslut Vård- och äldreomsorgsnämnden godkänner statistiken för mars månad VÅRD- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN Catharina Johansson Förvaltningschef Alingsås kommun Postadress: Alingsås Besöksadress: Kungsgatan 9 Telefon: Fax: E-post: vard.aldreomsorg@alingsas.se Webbplats:

67 Alingsås kommun Postadress: Alingsås Besöksadress: Kungsgatan 9 Telefon: Fax: E-post: vard.aldreomsorg@alingsas.se Webbplats:

68 Alingsås kommun Postadress: Alingsås Besöksadress: Kungsgatan 9 Telefon: Fax: E-post: vard.aldreomsorg@alingsas.se Webbplats:

69

70 Ärende 5 Ej verkställda beslut 2013

71 Datum: Vård och äldreomsorgsnämnden Handläggare: Ann Cajvert/H Direktnr: Beteckning: Rapportering ej verkställda beslut Ej verkställda beslut enligt 4 kap 1 och rapportering enligt 16 kap 6f socialtjänstlagen Bakgrund En rapporteringsskyldighet införs i socialtjänstlagen 16 kap. 6 f-h. Rapporteringen gäller ej verkställda gynnande beslut enligt 4 kap. 1 socialtjänstlagen. Rapporteringen skall ske till socialstyrelsen, kommunens revisorer och kommunfullmäktige. Genom ändringen i socialtjänstlagen (SoL) ska en kommun som inte inom skälig tid tillhandahåller bistånd enligt 4 kap. 1 SoL som någon är berättigad till, enligt beslut från kommunen, åläggas att betala en särskild avgift, en s.k. sanktionsavgift. Till fullmäktige ska nämnden lämna en statistikrapport över hur många gynnande beslut enligt 4 kap. 1 SoL som inte verkställts inom tre månader från beslutsdatum. I rapporten ska anges vilka typer av bistånd dessa beslut gäller samt hur lång tid som förflutit från dagen för respektive beslut. Uppgifterna i rapporten sak vara avidentifierade. Det ska således inte gå att härleda uppgifterna i rapporten till enskilda personer. Inte heller ska nämnden ange skälen till varför de rapporterade besluten inte är verkställda. Meningen är inte att skapa en diskussion kring enskilda ärenden. Däremot ska det framgå hur stor del av de ej verkställda besluten som gäller kvinnor respektive män. Rapporteringen ska göras en gång per kvartal. Beredning Vid rapporteringstillfälle (innefattande kvartal 1) har vård och äldreomsorgsförvaltningen redovisat 11 individrapporter till socialstyrelsen. 4 är återrapporteringar från förra rapporteringstillfället och 7 är nya. Samtliga är erbjudna särskilt boende inom 3 månader men har tackat nej. Statistikrapport se bilaga 1. Alingsås kommun Postadress: Alingsås Besöksadress: Kungsgatan 9 Telefon: Fax: E-post: vard.aldreomsorg@alingsas.se Webbplats:

72 Förslag till beslut Vård och äldreomsorgsnämnden antar förvaltningens kvartals- och individrapport som sitt svar till socialstyrelsen och revisorerna. Vård och äldreomsorgsnämnden beslutar att överlämna upprättad statistikrapport till kommunfullmäktige. VÅRD OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN Catharina Johansson Förvaltningschef Ann Cajvert/H Chef för myndighetsavdelningen Alingsås kommun Postadress: Alingsås Besöksadress: Kungsgatan 9 Telefon: Fax: E-post: vard.aldreomsorg@alingsas.se Webbplats:

73 Alingsås kommun Postadress: Alingsås Besöksadress: Kungsgatan 9 Telefon: Fax: E-post: vard.aldreomsorg@alingsas.se Webbplats:

74 Alingsås kommun Postadress: Alingsås Besöksadress: Kungsgatan 9 Telefon: Fax: E-post: vard.aldreomsorg@alingsas.se Webbplats:

75 Rapporteringsskyldighet enligt socialtjänstlagen 2013 År Kvartal Rapporteringstillfälle Ärenden ej verkställda inom 3 månader från beslutsdatum Typ av bistånd, kön - Kvinna - Man Tid som förflutit från beslut till inrapportering s tillfället Person erbjuden inom 3 månader Verkställt SÄBO ( ) BR 564 dagar *Ja Erbjuden 1 gång, tackat nej. SÄBO ( ) AK 258 dagar *Ja Erbjuden 2 gånger, tackat nej. Avliden SÄBO ( ) BL 361 dagar *Ja Erbjuden 2 gånger, tackat nej. SÄBO ( ) RW 199 dagar * Ja Erbjuden 2 gånger, tackat nej SÄBO ( ) GA 163 dagar * Ja Erbjuden 2 gånger, tackat nej, återtag. SÄBO ( ) SH 139 dagar * Ja Erbjuden 2 gånger, svar ej inkommet på senaste erbjudandet. *) Personen tidigare (kan vara flera tillfällen) erbjuden särskilt boende men då tackat nej SÄBO särskilt boende

76 Rapporteringsskyldighet enligt socialtjänstlagen 2013 År Kvartal Rapporteringstillfälle Ärenden ej verkställda inom 3 månader från beslutsdatum Typ av bistånd, kön - Kvinna - Man Tid som förflutit från beslut till inrapportering s tillfället Person erbjuden inom 3 månader Verkställt SÄBO ( ) MK 123 dagar *Ja Erbjuden 2 gånger, tackat ja SÄBO ( ) IS 117 dagar *Ja Erbjuden 1 gång, tackat nej. SÄBO ( ) KR 94 dagar *Ja Erbjuden 1 gång, tackat nej. SÄBO ( ) IR 94 dagar * Ja Erbjuden 1 gång, tackat nej SÄBO ( ) ER109 dagar * Ja Erbjuden 2 gånger, tackat ja *) Personen tidigare (kan vara flera tillfällen) erbjuden särskilt boende men då tackat nej SÄBO särskilt boende

77 Ärende 6 Uthyrning av lokaler

78

79

80 Ärende 7 Patientsäkerhetsberättelse 2012

81

82 Patientsäkerhetsberättelse År 2012 Eva Gustavsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska

83 Innehåll INNEHÅLL...2 SAMMANFATTNING...4 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER... 5 Styrmodel...5 Strategi för framtidens äldreomsorg...5 Kvalitetsmål...5 ORGANISATORISKT ANSVARIG FÖR PATIENTSÄKERHETEN...6 STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING/UTVÄRDERING...6 Avvikelser...6 Synpunkter och klagomål...7 PATIENTSÄKERHETSARBETE SAMT ÅTGÄRDER FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET...7 UPPFÖLJNING GENOM EGENKONTROLL...8 Verksamhetsuppföljning...8 Granskning, mätning och besök...8 Brukarundersökning...8 Öppna jämförelser...8 Patientnämnd...8 Nationella kvalitetsregister...9 Avvikelser, synpunkter och klagomål...9 SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR...9 Samverkan för en god och säker vård...9 Samverkan mellan kommuner, slutenvård och primärvård...9 Samordnad vårdplanering...9 Läkarmedverkan...10 RISKANALYS...10 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALENS RAPPORTERINGSSKYLDIGHET 10 Avvikelser...10 Klagomål och synpunkter...10 KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER...11 SAMVERKAN MED PATIENTER OCH NÄRSTÅENDE...11 SAMMANSTÄLLNING, ANALYS OCH RESULTAT...11 Interna avvikelser

84 Läkemedel...13 Avvikelser angående läkemedelshantering...14 Fallskador och falltillbud...14 Avvikelser angående fall...14 EXTERNA UTFÖRARE...15 AVVIKELSER I VÅRDSAMVERKAN...15 Analys av kvalitetsregister...15 Delegeringar...16 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER FÖR KOMMANDE ÅR...17 Registrering av fall...17 Nationell punktprevalensstudie av trycksår...17 Munhälsa...17 Nutrition...17 Vård och omsorg om personer med demenssjukdom...17 Nationell punktprevalensstudie av basala hygienrutiner och klädregler...18 Avvikelsehantering...18 Läkemedelsgenomgångar...18 Dokumentation...18 Delegation...19 Avvikelser angående läkemedelshantering...19 SAMMANFATTNING AV FÖRSLAG PÅ FÖRBÄTTRINGAR

85 Sammanfattning Patientsäkerhetslagen säger att vårdgivaren har ett tydligt ansvar för att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Varje patient/brukare ska känna sig trygg och säker i kontakten med vårdgivaren. Varje medarbetare ska kunna utföra sitt arbete så att en säker vård kan ges. Det ska finnas ett ledningssystemet som tydliggör och synliggör verksamhetens kvalitet och dess resultat vilket är en förutsättning för att identifiera förbättringsmöjligheter. Detta skapar förutsättningar för systematiska och fortlöpande kvalitetsarbete. Under året har främst hälso- och sjukvårdsavdelningen arbetat för att öka kvalitén och patientsäkerheten inom vård och rehabiliterande insatser. Som stöd för detta arbete deltar Vård och äldreomsorgsförvaltningen i kvalitetsregistret Senior Alert. Arbetssättet innebär att tidigt identifiera personer som riskerar att få trycksår, bli undernärd eller riskerar att falla. En samverkansmodell har arbetats fram där grunderna för teamsamverkan är beskriven. Införandet av teamsamverkan utifrån kvalitetsregistret Senior alert har påbörjats inom Äldreboendeavdelningen Efter kartläggning av vilka personer som tillhör riskgruppen ska rätt insatser sättas in och följas upp på ett systematiskt sätt. Delaktighet sker även i Svenska Palliativregistret som säkrar en god vård i ett palliativt skede, redovisas via bild. Vård och äldreomsorgsförvaltningen deltar även i TryggVE-projektet. TryggVE står för trygghet, vårdsamverkan och effektivitet. Det är ett samverkansprojekt mellan kommuner, primärvård och sjukhus i Södra Älvsborg. Målet är att skapa trygghet och förbättrad hälsa för äldre med en skör livssituation. Ansvaret för in och utskrivning av patienter i hemsjukvården har under året överförts till vårdplaneringssjuksköterskorna (VPL-ssk). Det innebär att alla underlag för samordnad vårdplan från primärvården skickas till VPL-ssk som därefter gör en bedömning och handlägger ärendet. Detta arbetssätt underlättar mycket för sjuksköterskorna i verksamheten och ger en högre kvalité i bedömning av vem som ska vara inskriven i hemsjukvården. Patientsäkerhetsarbetet följs upp genom analys av inkomna avvikelser, uppföljning av resultat från kvalitetsregister Senior Alert samt Svenska Palliativregistret, jämförelser med andra kommuner genom deltagande i bl.a. Öppna jämförelser samt genom brukarundersökningar. Riktlinjer för delegering har förändrats i syfte att minska antalet avvikelser i samband med läkemedelshantering. En ny modul för avvikelsehantering har införskaffats som förenklar processen vid hanteringen av en inkommen avvikelse. Utbildning och introduktion av det nya systemet sker under

86 Övergripande mål och strategier Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 säger att vi skall upprätta en patientsäkerhetsberättelse i vilken det ska framgår hur patientarbetet bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder vi bedrivit för att öka patientsäkerheten samt vilka resultat vi uppnått. Denna berättelse försöker uppfylla detta krav. Patientsäkerhetslagen ger vårdgivaren ett tydligare ansvar för att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och ska arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. För att uppfylla kraven i lagen är vårdgivaren skyldig att senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse där det ska framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och vilka resultat som har uppnåtts. Styrmodell Alingsås kommun har en gemensam styrmodell vilket är en grundförutsättning för en god service till kommuninvånarna. Styrmodellens syfte är att omsätta politisk vilja i praktisk verklighet för Alingsås kommuns invånare. Modellen omfattar såväl kvalitet som ekonomi och volym och omfattar hela styrkedjan från medborgarna via kommunfullmäktige, nämnder, förvaltningar, chefer och medarbetare tillbaka till medborgarna. Utifrån de prioriterade målen och ekonomisk ram beskriver respektive nämnd och bolag sina åtaganden. Verksamheten skall sedan bedrivas utifrån nämndens åtaganden men också statliga lagar/mål kan påverka. Den pågående verksamheten analyseras kontinuerligt för att verksamheten ständigt skall kunna utvecklas och förbättras för att nå uppsatta mål. Styrmodellen utgör grunden för allt kvalitetsarbete och reglerar därmed även patientsäkerhetsarbetet. Strategi för framtidens äldreomsorg Vård och äldreomsorgsnämnden antog en strategi för framtidens äldreomsorg i Alingsås kommun. Denna strategi ska visa på de utmaningar som äldreomsorgen står inför fram till år Dokumentet anger fem målbilder för äldreomsorgen: att bo tryggt stöd för ett gott åldrande i gemenskap med andra i den äldres tjänst personalen - vägen till god kvalitet Målbilderna identifierar utvecklingsområden och kommer även att vara ett viktigt underlag i arbetet med att ta fram konkreta planer och program. Kvalitetsmål 2002 antogs 11 kvalitetsmål av vård och äldreomsorgsnämnden. De reviderades under 2009 och minskades till 9 stycken. Målen bygger på den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken och innehåller kvalitetsbeskrivningar som förklarar innebörden i respektive mål samt vad som menas med god kvalitet inom äldreomsorgen i Alingsås kommun. Till respektive mål är uppföljningspunkter knutna som används vid uppföljning i verksamheten, oavsett utförare. Uppföljningspunkterna utgår från aktuella lagar, författningar och styrande dokument. Dokumentet revideras årligen. Målen och målbeskrivningarna ligger fast, däremot förändras uppföljningspunkterna utifrån aktuella mätningar, krav, inriktningar och/eller mål. Kvalitetsmålen anger vad som skall uppnås. Varje verksamhet, kommunal som enskild, skall beskriva hur man arbetar för att uppfylla de satta målen. 5

87 God vård och omsorg Trygghet och kontinuitet Inflytande, valfrihet och individuell anpassning Tillgänglighet Personalens kompetens och bemötande Information och kommunikation Aktivering och gemenskap God kost Stöd till närstående Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vård och äldrenämndens samt Socialnämndens ansvar Det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet definieras i SFS 2010:659,3 kap.9 och SOSFS 2011:9,7 kap. 2, p 1 I Alingsås kommun bedrivs det hälso- och sjukvård på Socialförvaltningen samt på Vård och äldreomsorgsförvaltningen. Dessa två förvaltningar har gemensam medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) samt en medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR). Nämndernas uppdrag är att styra, planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls. Nämnderna fastställer övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följer upp och utvärderar målen. Verksamhetschefen skall enligt hälso- och sjukvårdslagen svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Inom ramen för ledningssystemet ska verksamhetschefen ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. MAS, medicinskt ansvarig sjuksköterska, ansvarar enligt SOSFS 1997:10 för att patienter får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet. I den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvar ingår bl.a. att tillse att författningsbestämmelser och andra regler är kända och efterlevs, att det finns behövliga direktiv och instruktioner för verksamheten samt att personalen inom kommunens hälsooch sjukvård har den kompetens som behövs med hänsyn till de krav som ställs på verksamheten. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) har tillsammans med verksamhetscheferna att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för det ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som finns för den kommunala hälso- och sjukvården. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utövar sitt ansvar genom att planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. MAR, medicinskt ansvarig rehabiliterare, ansvarar för verksamhetsområdet som i huvudsak omfattar rehabilitering. MAS och MAR är också en viktig resurs för verksamhetschefen i frågor som gäller verksamhetens mål, policy, ramar, struktur, resultat och resursanvändning. Inom Vård och äldreomsorgsförvaltningen finns det fyra avdelningar. myndighetsavdelning, kvarboendeavdelning, äldreboendeavdelning samt hälso- och sjukvårdsavdelning, som har var sin avdelningschef. 6

88 Avdelningscheferna ingår i förvaltningens ledningsgrupp och har som ansvar att leda, planera, genomföra, följa upp och utveckla avdelningens verksamhet i enlighet med lagstiftning, riktlinjer och övriga styrdokument. Avdelningschefen har även det övergripande ansvaret för budget, personal, arbetsmiljö samt intern och extern samverkan inom sin avdelning. På vissa avdelningar finns det ett antal enhetschefer. Enhetschefen ansvarar för att de riktlinjer och rutiner som verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska fastställt är väl kända i verksamheten och att all personal följer dessa riktlinjer och regelverk, samt att ny hälso- och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter. Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Struktur för uppföljning/utvärdering Avvikelser När en avvikelse eller vårdskada inträffat ska händelsen omedelbart dokumenteras, utredas och avhjälpas eller undanröjas. Vid allvarlig händelse ska ansvarig sjuksköterska/ sjukgymnast/arbetsterapeut/chef/mas/mar snarast kontaktas. Dokumentationen ska visa händelseförloppet, omedelbart vidtagna korrigerande åtgärder, identifierade orsaker till händelsen, riskbedömning, dvs. sannolikheten för att liknande händelser skall inträffa igen och tänkbara konsekvenser, händelser av liknande art som tidigare har inträffat i verksamheten samt riskförebyggande åtgärder som vidtagits med utgångspunkt från riskbedömningen. Den enskilda händelsen och de åtgärder som vidtagits ska diskuteras med berörd personalgrupp tillsammans med ansvarig enhetschef. Avdelningschefen som har ett övergripande ansvar för verksamheten inom sitt område ska regelbundet ta del av aktuella avvikelser. MAS/MAR bedömer avvikelsen samt vidtagna åtgärder och avgör om ytterligare utredning behövs. Medicinskt ansvarig sjuksköterska är ansvarig för att bedöma om en HSL-avvikelse är så pass allvarlig att den skall anmälas till Socialstyrelsen enligt lex Maria. MAS sammanställer och redovisar samtliga avvikelser gällande hälso- och sjukvård och lex Maria till verksamheten kvartalsvis samt till Vård och äldreomsorgsnämnden respektive Socialnämnden halvårsvis. Vård och äldreomsorgsnämnden har sedan ansvar för att se till att det finns förutsättningar i verksamheten att fullfölja det uppdrag som respektive verksamhet har. Synpunkter och klagomål Förvaltningen har en nedtecknad rutin för hantering av synpunkter och klagomål enligt SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6. Synpunkter och klagomål är ett forum i vilket patienter och närståendes synpunkter och klagomål hanteras. Att detta finns informeras alla vårdtagare om i kontakt med organisationen. Det finns även en tydlig information på Alingsås kommuns hemsida om hur man agerar då man vill framföra en synpunkt eller ett klagomål. Ett samarbete sker också med patientnämnden, vilket är ytterligare en väg att gå om man vill framföra en synpunkt eller ett klagomål. Alla klagomål dokumenteras på särskild avsedd blankett, som även finns tillgänglig på kommunens hemsida. Synpunkter och klagomål diarieförs och ansvarig chef utreder, analyserar och besvarar klagomålen. Inkomna klagomål anmäls löpande till chefen och kopia sändes till MAS som avslutar och gör en sammanställning som presenteras för nämnden en gång per år. 7

89 Patientsäkerhetsarbete samt åtgärder för ökad patientsäkerhet Under året har främst hälso- och sjukvårdsavdelningen arbetat för att öka kvalitén och patientsäkerheten inom vård och rehabiliterande insatser. Som stöd för detta arbete deltar Vård och äldreomsorgsförvaltningen i kvalitetsregistret Senior Alert samt Svenska Palliativregistret. Arbetssättet innebär att tidigt identifiera personer som riskerar att få trycksår, bli undernärd eller riskerar att falla. Efter kartläggning av vilka personer som tillhör riskgruppen ska rätt insatser sättas in och följas upp på ett systematiskt sätt. Resultatet av arbetet redovisas i registret. Vi deltar även i TryggVE-projektet. TryggVE står för trygghet, vårdsamverkan och effektivitet. Det är ett samverkansprojekt mellan kommuner, primärvård och sjukhus i Södra Älvsborg. Målet är att skapa trygghet och förbättrad hälsa för äldre med en skör livssituation. Ett nytt vårdplaneringsuppdrag har processats fram, där fokus har legat på att förtydliga uppdraget, rollerna och förväntningarna. Målet har varit att skapa säkerhet och delaktighet för den enskilde vid övergångar mellan huvudmännen. Det finns nu gemensamt antagna mål och uppföljningspunkter samt etablerade mötesforum för diskussion/utvecklingstankar med lasarettet. Ansvaret för in och utskrivning av patienter i hemsjukvården har under året överförts till vårdplaneringssjuksköterskorna (VPL-ssk). Det innebär att alla underlag för samordnad vårdplan från primärvården skickas till VPL-ssk som därefter gör en bedömning och handlägger ärendet. Detta arbetssätt underlättar mycket för sjuksköterskorna i verksamheten och ger en högre kvalité i bedömning av vem som ska vara inskriven i hemsjukvården. Uppföljning genom egenkontroll Verksamhetsuppföljning En verksamhetsuppföljning sker årligen. Den inleds med att ansvarig chef får besvara en enkät. Det finns olika enkäter för olika verksamheter, totalt nio stycken. Enkäterna består av frågor, beroende på verksamhet, och behandlar områden och krav som ska uppfyllas enligt lagar, föreskrifter, politiska mål samt förfrågningsunderlag det vill säga skall-krav för att bedriva verksamheten. Några av frågorna ställs för att få information om hur det ser ut i verksamheterna, de är alltså inte skall-krav. Ett flertal frågor är gemensamma för samtliga verksamheter, vilket möjliggör jämförelser. Därefter besöker medicinskt ansvarig sjuksköterska och utsedd utredare samtliga chefer för ett samtal. Underlaget för samtalet var den ifyllda webbenkäten. MAS och utsedd utredare träffar även representanter för personalen på respektive enhet och går igenom samma frågor som ställts till chefen. Resultat återkopplas till verksamheten genom en skriftlig rapport där aktuella förbättringsområden tydliggörs. Utifrån de eventuella förbättringsområden som identifieras ska respektive chef lämna in en åtgärdsplan med beskrivning av hur enheten ska arbeta med frågan samt när det ska vara slutfört. Åtgärdsplanen följs upp vid kommande års uppföljning. Granskning, mätning och besök Ett antal granskningar och mätningar kommer att genomföras årligen, cirka olika områden/punkter. Vissa kommer att göras på alla enheter, andra på ett antal utvalda enheter. Det kan vara olika anledningar till att en granskning eller mätning genomförs: Utifrån resultatet på olika uppföljningar Inkomna avvikelser 8

90 Inkomna klagomål och/eller synpunkter Politiska mål och uppdrag Aktuella frågor på nationell, regional och/eller lokal nivå som lyfts av exempelvis regeringen, Socialstyrelsen eller media. Granskningar kan göras genom personliga besök eller utskick av frågor och de kan vara föranmälda eller oanmälda. Varje granskning/mätning som genomförs ska vara väl underbyggd och motiverad. Den granskande verksamheten ska alltid få en bakgrund till varför granskningen/mätningen genomförs. Brukarundersökning En brukarundersökning har genomförts under 2012 inom såväl hemtjänst som på särskilt boende. Resultatet från denna undersökning ligger till grund för fortsatt förbättringsarbete i verksamheten. Öppna jämförelser Syftet med Öppna jämförelser är att stimulera landsting och kommuner att analysera sin verksamhet, lära av varandra, förbättra kvaliteten och effektivisera verksamheten. Där finns möjlighet att jämföra information om kvalitet, resultat och kostnader inom vissa verksamhetsområden. Vård och äldreomsorgsförvaltningen lämnar regelbundet uppgifter till registret. Patientnämnd Patientnämnden har besökt ledningsgruppen och informerat om sin verksamhet samt diskuterat nationella offentliga ärenden Det fanns inga ärenden från vår verksamhet som föranledde någon utredning. Information om Patientnämnden finns på hemsidan och som broschyr på alla särskilda boende. Nationella kvalitetsregister Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister vars syfte är att skapa en bra infrastruktur och systematik för det förebyggande arbetet. Vård och äldreomsorgsförvaltningen har varit ansluten till registret sedan I Senior Alert riskbedöms samtliga vårdtagare 65 år eller äldre, inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa och därefter vidtas åtgärder. Svenska Palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som är till för alla som vårdar människor i livets slut. Syftet med detta register är att successivt förbättra vården i livets slutskede. Målgruppen utgörs av alla avlidna patienter/vårdtagare oavsett vårdgivare. Vård och äldreomsorgsförvaltningen har lämnat uppgifter till Svenska Palliativ registret sedan första kvartalet Resultaten från ovanstående kvalitetsregistret presenteras regelbundet i verksamheten och jämförelser görs kontinuerligt över tid i vår egen organisation samt med andra vårdgivare på både regional och nationell nivå. Avvikelser, synpunkter och klagomål Enligt gällande riktlinjer ska inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställas och analyseras varje kvartal. Analysen och sammanställningen skall ligga till grund för att kunna förebygga fel och brister, utveckla verksamheten och identifiera nya eller ej tillgodosedda behov. Arbetsledarna inom vård och äldreomsorgsförvaltningen presenterar den kvartalsvisa sammanställningen för respektive personalgrupp. 9

91 Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan för en god och säker vård För att nå resultat i det förebyggande arbetet behöver alla yrkeskategorier delta och tillsammans med den äldre planera den vård och omsorg som ska ges. En samverkansmodell har arbetats fram där grunderna för teamsamverkan är beskriven. Införandet av teamsamverkan utifrån kvalitetsregistret Senior alert har påbörjats inom Äldreboendeavdelningen och arbetet kommer att fortsätta med implementeringen av team under Samverkan mellan kommuner, slutenvård och primärvård Närvårdssamverkan Södra Älvsborg i vilket Alingsås kommun ingår i en samverkansgrupp. ( tillsammans med övriga kommuner i Södra Älvsborg, Primärvård och sjukhusen (Södra Älvsborgs sjukhus och Alingsås lasarett). Närvårdssamverkan ska förebygga framtida vård- och omsorgsbehov inom Södra Älvsborg och ta bort trösklar mellan sjukhus, primärvård och kommuner. Avvikelser som uppstår i kontakten mellan olika vårdgivare hanteras av en avvikelsegrupp vars syfte är att identifiera eventuella negativa mönster och/eller systemfel i vårdsamverkan samt utifrån analys av sammanställningen skapa underlag för kvalitetsförbättringsarbete. Samordnad vårdplanering Vid samordnad vårdplanering överförs det medicinska ansvaret från en vårdgivare till en annan, vanligtvis i samband med utskrivning från sjukhus. I Västra Götaland finns det en organisation för samverkan kring dessa frågor på regional samt delregional nivå. Den delregionala arbetsgruppen har i uppdrag att ansvara för att samordnad vårdplanering hanteras enhetligt och i överensstämmande med regionala direktiv. Gruppen består av representanter från kommuner, sjukhus och primärvård. Det finns gemensamt upprättade rutiner för samordnad vårdplanering mellan kommunerna och regionen. Rutinerna beskriver bl.a. krav på information till berörda enheter i samband med utskrivning från slutenvården. Som ett led i kvalitetssäkringen skickas avvikelserapport då rutinerna inte följs. Vi har under året haft vårdtagare som vu inte kunnat ta hem av olika anlednignar, vilket medfört att vi betalat för 52 vårddygn. Läkarmedverkan Regionen har ansvar för läkarinsatserna i de verksamheter som för övrigt ligger inom kommunens ansvarsområde. Avtalen reglerar samarbetsformer och gemensamma mål för samverkan inom den kommunala hälso- och sjukvården. Samverkansavtal mellan Alingsås kommun och regionen finns och en uppföljning av följsamheten till avtalen sker årligen. Avtal skrevs i juni-12 med Ängabo vårdcentral, Centrum vårdcentral, Sollebrunn vårdcentral, Sörhaga vårdcentral, Sävelången Hemsjö vårdcentral, Carema Noltorps Vårdcentral. Samverkan med patienter och närstående Genom att följa SFS 2010:659 3 kap. 4 sker samverkan med vårdtagaren och dess närstående vid upprättande av vårdplan/genomförandeplan och omsorgsplan. Vårdtagaren och i förekommande fall närstående tillfrågas om deltagande. Vårdtagaren eller närstående kan också vara delaktig vid begäran. Vid problem sammankallas berörda för diskussion och lösning av problem Vid deltagande i nationella studier tillfrågas vårdtagaren eller i förekommande fall närstående om samtycke. 10

92 Vid utredning av vårdskada ansvarar patientansvarig sjuksköterska för att informera vårdtagaren om detta. I samband med inskrivning i Hälso- och sjukvårdsorganisationen informeras alltid om vart man vänder sig för att framföra klagomål och synpunkter samt att man kan kontakta Patientnämnden om man vill. Samverkan med medborgare i övrigt Verksamheten ska ha ett öppet förhållningssätt gentemot kommunens medborgare genom att ha lättillgänglig information via telefon, besök och kommunens hemsida. Detta förhållningssätt skall även gälla vid information till brukarorganisationer, pensionärsorganisationer, etc. Riskanalys Vårdgivaren ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. Chefen ska därför regelbundet ta del av aktuella avvikelser samt genomförda åtgärder och därefter uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar igen, och bedöm vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen. MAS/MAR ska därefter bedöma avvikelsen samt vidtagna åtgärder och avgör om ytterligare utredning behövs. Patienten skall ges möjlighet att i anslutning till anmälan beskriva sin upplevelse av händelsen. Om information inte kan lämnas till patienten, ska den i stället lämnas till en anhörig. I dessa fall skall den anhörig ges möjlighet till att beskriva sin upplevelse av händelsen. Medicinskt ansvarig sjuksköterska är ansvarig för att bedöma om en HSL-avvikelse är så pass allvarlig att den skall anmälas till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Om det blir aktuellt att göra en lex Maria anmälan ansvarar MAS/MAR för att informera den enskilde eller anhörig samt att dokumentera detta i journal samt informera nämnden om att en lex Mariaanmälan har skickats till Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser Den som uppmärksammar eller får kännedom om ett missförhållande, risk för missförhållande, vårdskada samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada är skyldig att genast rapportera detta. Skyldigheten att rapportera gäller alla (anställd, uppdragstagare, praktikant eller motsvarande under utbildning eller deltar i arbetsmarknadspolitiska åtgärder). Rapporteringsskyldigheten gäller i verksamheter som ger insatser enligt socialtjänstlagen, enligt lagen om stöd och service och/ eller enligt hälso- och sjukvård. Den gäller både i enskild och i kommunal verksamhet. Information om anmälningsskyldighet och rapporteringsskyldighet skall ges i samband med att en person påbörjar en anställning, ett uppdrag etc. Informationen bör sedan ges fortlöpande, dock minst en gång per år. Närmaste chef har ansvar för att information ges till de anställda. Klagomål och synpunkter Varje medarbetare ansvarar för att ta hand om synpunkter och klagomål enligt fastställd rutin för hantering av klagomål och synpunkter. Arbetsledaren skall även ansvara för att en 11

93 genomgång av klagomålsrutinen görs med all nyanställd personal som en del i introduktionen. Det är också viktigt att all personal vid minst ett tillfälle per år, vid en arbetsplatsträff eller särskild informationsträff, tar del av nämndens riktlinjer och rutiner kring klagomåls och synpunktshantering. Klagomål och synpunkter Det är nämndens ansvar att ett klimat råder där klagomål och synpunkter ses som en tillgång i förbättringsarbetet. Information om rutinerna för klagomål och synpunkter skall ges till den enskilde och dess anhöriga i samband med upprättande av genomförandeplan eller vid inskrivning i hemsjukvården. Det finns en särskild framtagen folder Hjälp oss att bli bättre! på vilken klagomål och synpunkter kan framföras. Utöver detta kan man framföra sina synpunkter muntlig, via brev, e-post eller via hemsidan. I de fallen som vård och äldreomsorgsförvaltningens personal tar emot muntliga klagomål eller synpunkter skall detta antecknas och skickas till förvaltningens registrator. Den chef som utreder klagomålet eller synpunkten ansvarar för att utredningen sker skyndsamt. Målet är att handläggningstiden inte får överskrida 14 dagar. Den som ansvarar för utredning ser till att nödvändiga åtgärder vidtas samt att återkoppling sker till den klagande. Utredningen skall dokumenteras och utmynna i ett förslag till åtgärd. Beslutet skall säga något om vilka åtgärder som synpunkten eller klagomålet föranleder. Varje kvartal genomförs en sammanställning och analys av inkomna klagomål och synpunkter. Denna delges till vård och äldreomsorgsnämnden, förvaltningschefen och ledningsgruppen. Analysen och sammanställningen skall ligga till grund för att kunna förebygga fel och brister, utveckla verksamheten och identifiera nya eller ej tillgodosedda behov. Arbetsledarna inom vård och äldreomsorgsförvaltningen presenterar den kvartalsvisa sammanställningen för respektive personalgrupp. Sammanställning, analys och resultat Interna avvikelser Inrapporterade avvikelser har ökat från föregående år vilket kan bero på att man blivit bättre på att rapportera avvikelser och då främst att skriva fallrapporter. Ingen avvikelse har föranlett någon Lex Maria anmälan. Totalt har det inkommit 2354 avvikelser fördelade enligt nedan. Äldreboendeavdelning Noltorpsgården 135 Bjärkegården 155 Brunnsgården 496 Hagagården 191 Tuvegården 152 Hemsjögården 188 Summa 1317 Omsorg/psykiatri

94 Kvarboendeavdelning Hemtjänst Bjärke 41 Hemtjänst Centrum 202 Hemtjänst Haga/Hagaplan 199 Hemtjänst Tuve/Hemsjö 216 Privat hemtjänst 135 Kvarnbackens rehabcenter 117 Summa 910 Totalt 2354 Sammanställningen och analysen av avvikelserna visar vad vi arbetar med för att säkerställa en god och säker vård. Anta Kategori l Procentandel Bemötande 23 1% Brister i informationsöverföring 98 4% Fallrapporter % Läkemedel % Medicinteknisk utrustning 0 0% Omvårdnadshändelse 58 2% Övrigt 171 7% 13

95 Läkemedel Avvikelser i läkemedelshanteringen har rapporterats gällande vårdtagare i såväl särskilt som ordinärt boende. Avvikelserapporteringen gällande läkemedel omfattar samtliga vårdtagare som vård- och äldreomsorgsförvaltningen har hälso- och sjukvårdsansvaret för. Det innebär såväl vårdtagare inom socialförvaltningen som de vårdtagare som får insatser från privata utförare. Ingen vårdtagare har skadats av de inträffade felen i läkemedelshanteringen. 14

96 15

97 EXTERNA UTFÖRARE Privata boenden. Ginstgården rapporterar totalt 131 avvikelser 46 fallrapporter varav 7 st lett till skada och åtgärd. 43 läkemedelsavvikelser varav ingen har medfört följder för den boende. 42 övrigt har registrerats. Ängabo rapporterar totalt 296 avvikelserapporter 90 läkemedelsavvikelser 150 fallrapporter 8 omvårdnad 26 hot och våld 32 övrigt AVVIKELSER I VÅRDSAMVERKAN Inträffade avvikelser mellan sjukhus, primärvård och kommunen: Ärenden som orsakat avvikelser från slutenvården och primärvården till Alingsås kommun har varit 18 st. Orsak: Brister i informationsöverföringen, 10 st, övrigt 8 st Ärenden som orsakat avvikelser till slutenvården eller primärvården från Alingsås kommun har varit 49 st. Orsak: Brist i informationsöverföring 21 st och läkemedelsbrist 8 st samt övrigt 20st Analys av kvalitetsregister Under året har främst hälso- och sjukvårdsavdelningen arbetat för att öka kvalitén och patientsäkerheten inom vård och rehabiliterande insatser. Som stöd för detta arbete deltar Vård och äldreomsorgsförvaltningen i kvalitetsregistret Senior Alert samt Svenska Palliativregistret. Analysen från registreringar i Senior alert visar att en täckningsgrad på 73,2% uppnåddes på särskilda boende. Analysen visar även att vi behöver arbeta mer i teamsamverkan och säkerställa att vi reducerar fall så långt det går samt att vi inom området nutrition ser till att reducera nattfastan. Resultat från Svenska Palliativregistret redovisas i bilden nedan. Analysen visar på att förbättringar behöver göras inom områdena; andelen med dokumenterad smärtskattning, andel med dokumenterad symtomskattning, andel med dokumenterat brytpunktsamtal samtandel med dokumenterad munhälsobedömning. Totalt är ca 70% av alla dödsfall i Alingsås registrerade. 16