KÄRL&HJÄRTA. Pacemakern 50 år. Lisbet kände Arne Larsson på pulsen och assisterade vid världens första pacemakerimplantation s16

Transkript

1 KÄRL&HJÄRTA EN TIDNING FRÅN ST. JUDE MEDICAL SWEDEN AB Pacemakern 50 år Lisbet kände Arne Larsson på pulsen och assisterade vid världens första pacemakerimplantation s16 St. Jude Medical köper Radi Medical s3. Svenska läkare inviger utbildningscenter s4. Arytmisymposium i Oslo s6. Hur påverkas en patient med ICD? s8. Erfarenhet av Loop Recorders i Lund s10. Smärtbehandling genom neuromodulering s12.

2 Utökat erbjudande för säkrare patientvård Vi på St Jude Medical är oerhört glada över att ha förvärvat Radi Medical Systems nyligen. Deras sortiment inom kärlförslutning kompletterar vår egen portfölj på ett utmärkt sätt, samtidigt som de tillför ett helt nytt område inom kardiologi. Läs mer om detta och den banbrytande studien FAME på nästa sida. I detta nummer har du också möjlighet att stifta bekantskap med St. Jude Medical Advanced Learning Center, som är ett helt nyöppnat europeiskt utbildningscenter. Här kan läkare skaffa sig praktisk erfarenhet inom våra produktområden som berör implantation av pacemaker, ICD och CRT, elektrofysiologisk behandling av förmaks- och kammararytmier, hjärtklaffkirurgi samt behandling av PFO. På tal om elektrofysiologi har det väl knappast undgått någon att St. Jude Medical satsar stort inom ablation med köpet av EPMed Systems, utveckling av nya katetrar och nya versioner av mappingsystemet EnSite. Dessutom har vi helt nyligen förvärvat MediGuide som blir en del av vår AF division, vilket ytterligare breddar vår plattform med ett sofi stikerat navigeringssystem för att öka precisionen under kateterisering med hjälp av sensorer. Sent i höstas anordnade St. Jude Medical i Norge ett mycket uppskattat symposium på temat arytmibehandling, med fokus på ablation av förmaksfl immer. Sammanfattningen av mötet hittar du längre bak i tidningen. På produktsidan berättar Thomas Fåhraeus från Lund om sina erfarenheter av implanterbara loop recorders och vår nyligen lanserade hjärtmonitor SJM Confirm. Kenneth Dowling vid elektrodutvecklingen i Järfälla har varit med och tagit fram vårt slitstarka och flexibla elektrodmaterial, Optim, vilket han berättar om i sin artikel. Nu lanseras även vår tillförlitliga förmakselektrod Optisense med Optimmaterialet. På mittuppslaget kan du läsa om hur Mats Prosinski fått hjälp att lindra sin smärta genom neurostimulering. Hans läkare Henrik Bergendahl menar att ryggmärgsstimulering är den särklass bästa behandlingen på rätt diagnos. Med hopp om en stunds intressant och trevlig läsning! DICK SUNDH Verkställande direktör St. Jude Medical Sweden AB St. Jude Medical koncernens vision är att vara det självklara valet i vår bransch och välkända för vårt arbete att minska risker för våra kunder genom framsteg inom medicinteknik och dess tillämpningar. St. Jude Medical Inc:s affärsidé är att utveckla medicinsk teknik och tjänster som ger mer kontroll till alla dem som behandlar patienter med hjärtsjukdomar, neurologiska sjukdomar och patienter med kronisk smärta. Det gör vi för att vi är hängivna uppgiften att minska risker närhelst det är möjligt, och att medverka till att varje patient får bästa möjliga behandling. Vårt svenska säljbolag marknadsför den globala koncernens samtliga produkter. Vi är tillgängliga för våra kunder och användare genom våra supportfunktioner dygnet runt, året runt! Kontakta oss gärna! St. Jude Medical Sweden AB SE JÄRFÄLLA Tel Fax infosweden@sjm.com Ansvarig utgivare: Dick Sundh Redaktör: Anneli Wiklund Formgivning: Sinnebild AB Tryck: Ågerups Grafi ska AB I detta nummer 3 St. Jude Medical köper Radi Medical Systems 4 Svenska läkare inviger St. Jude Medical Advanced Learning Center 5 Nya hjälpmedel för CRT-implantation 6 Framtida arytmibehandling i Norge 8 Hur påverkas patienter med ICD? 9 Är graden av inadekvata ICD chocker överestimerad? 10 Första implantationerna av hjärtmonitorn, SJM Confi rm i Lund 12 SJM Confi rm är marknadens minsta hjärtmonitor 12 Tillbaka till ett normalt liv med neurostimulering 13 Huddinge i frontlinjen gällande smärtlindring 14 Riktlinjer för ryggmärgsstimulering vid neuropatisk smärta 15 Optim är ett unikt isoleringsmaterial specifi kt framtaget för pacemakeroch ICD-elektroder 16 En resa genom 50 år av hjärtstimulering 18 Debatt om att skapa attraktiva miljöer för svensk forskning 20 Forskningsstipendium utdelades för artifi ciella blodkärl 21 Pacemakern 50 år fi rades runt om i landet 23 Stora satsningar inom elektrofysiologi 24 Kongresskalender och utbildningar 2

3 St. Jude Medical köper Radi Medical Systems St. Jude Medical Inc och Radi Medical AB offentliggjorde den 21 december St. Jude Medical s köp av Radi Medical Systems AB. Radi Medical Systems är världsledare i två marknadssegment för kardiovaskulära produkter där St. Jude Medical inte tidigare varit verksam. Radi Medical Systems förväntas under 2008 generera en försäljning på ungefär 80 miljoner dollar, en ökning med 19 procent från Produkterna omfattar bland annat tryckmätningssystemet PressureWire Certus för fysiologisk utvärdering av hjärtats kranskärl. Därutöver erbjuds produkterna FemoStop and RadiStop inom området manuella tryckassisterande produkter för kärlförslutning, vilka väl kompletterar St. Jude Medical s världsledande produktlinje Angio-Seal. Radi Medical Systems grundades 1988, har cirka 380 anställda globalt och är representerade i mer än 60 länder. Företaget har sitt huvudkontor i Uppsala och tillverkning i Phuket, Thailand. Genom den här transaktionen blir Radi Medical Systems en del av St. Jude Medical Cardiovascular Division. Detta är en glädjande utökning av produktportföljen inom Cardiovascular division, säger Dick Sundh, VD Skandinavien. Vi ser fram emot att hitta strategiska synergier för att erbjuda marknaden högteknologiska produkter och utbildningsprogram till våra användare. Våra inledande diskussioner med St. Jude Medical har varit väldigt positiva och vi ser verkligen fram emot ett gott samarbete framöver, säger Monica Fleetwood, försäljningschef för Radi Medical Systems i Norden. Vi kompletterar varandra på ett bra sätt, både produkt- och resursmässigt För mera information, besök Angio-Seal Evolution Vascular Closure Device Säkrare kärlförslutning med Angio-Seal Evolution Handtag Dras tillbaka för att aktivera kärlförslutningen. Suturfrigöringsknapp Frigör sutur från spolen. Införingshylsa Skyddar sutur och kollagen. Bypass-rör Skyddar ankaret och kollagenet. Ny studie i New England Journal of Medicine visar: Mätning av Fractional Flow Reserve (FFR) vid stentbehandling minskar risken för dödsfall eller hjärtinfarkt med 35 procent. Den 15 januari 2009 publicerades banbrytande resultat från FAME-studien (Fractional Flow Reserve vs Angio-graphy for Multivessel Evaluation) i New England Journal of Medicine. FAME-studien visar att användning av Fractional Flow Reserve (FFR) vid stentbehandling av kranskärlsjuka patienter minskar risken att drabbas av MACE (Major Adverse Cardiac Events) dvs. död, hjärtinfarkt och upprepad revaskularisering med cirka 30 procent. I FAME studien användes en trycksensor monterad på en guidewire, PressureWire(R) Certus från Radi Medical Systems. Studien visar också att FFR-metoden är mer kostnadsbesparande än behandling som styrts av enbart kranskärlsröntgen. Pim A.L. Tonino, M.D., Bernard De Bruyne, M.D. Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med. 2009;360: St. Jude Medical vidareutvecklar vår framgångsrika produkt för kärlförslutning, Angio-Seal, genom att lansera Angio-Seal Evolution. Med Angio-Seal Evolution erbjuds en rad förbättringar som förenklar användandet, vilket även syftar till att ge ökad kontroll och minimera tänkbara risker. Genom sin utformning och design sluter Angio-Seal Evolution nästintill omedelbart arteriotomin och komprimerar automatiskt kollagenet. På det viset komprimeras kollagenet alltid optimalt och identiskt, oavsett patient eller användare. Angio-Seal Evolution förenklar användning på obesa och mycket smala patienter och fi nns i storlekarna 6F och 8F. Angio- Seal VIP kommer fortsättningsvis att fi nnas tillgänglig på marknaden. Kontakta oss gärna för mer information. 3

4 Svenska läkare invigde St. Jude Medical Advanced Martin Lerner och Johanna Sjöblom. Staffan Johansson, Geir Falck, Jonas Hörnsten och Ove Carlström. Fredrik Gadler, Jonas Hörnsten och Magnus Forsgren. Ett helt nytt utbildningscenter har öppnats i Bryssel, St. Jude Medical Advanced Learning Center. Här genomförs utbildningar för användare av våra produkter och för intern personal. Lokalerna är utrustade med avancerade virtual reality simulatorer, wetlab, rum för praktiska övningar på programmerare och teorisalar där utbildningarna utförs tillsammans med ledande kliniska specialister inom respektive område. St. Jude Medicals satsning inom utbildning är ett bevis på vårt åtagande och löfte om att ge användaren en bättre kontroll för att kunna minimera risker. Med övningar i avancerade simulatorer, utvecklade i samarbete med erfarna specialister, erbjuder vi läkare som behöver träning på exempelvis CRT-implantation, alternativa placeringar av pacemakerelektroder, ablation av förmaks- och kammararytmier, hjärtklaffkirurgi och behandling av PFO. St. Jude Medical Advanced Learning Center öppnade portarna för första gruppen läkare i början av december. Gruppen bestod av svenska läkare som fi ck möjlighet att träna och utvärdera utbildningscentrets sex simulatorer med inriktning på CRT-implantation. I varje simulator fi nns olika patientfall, där man kan utvärdera olika implantationshjälpmedel för att lära sig hur de används. Man kan även mäta mängd av kontrastmedel som ges och hur lång proceduren varit. Föreläsare och mentorer i CRT-kursen var Fredrik Gadler och Jonas Hörnsten från Karolinska universitetssjukhuset, som även deltagit i utvärderingen av simulatorerna. Att dissekera grishjärtan och att prova olika hjälpmedel och tekniker i simulatorlabbet tillsammans med experter var mycket givande, var responsen från samtliga deltagare vid kursen. I St. Jude Medical Advanced Learning Center s regi anordnas även ett omfattande medicinskt utbildningsprogram inom elektrofysiologi, kallat Interventional EP Curriculum, vilket är ett detaljerat och strategiskt utbildningsprogram, steg-för-steg. Den består av en serie av utbildningar som sträcker sig över sex månader på olika nivåer, vilka inriktas på ablation av SVT, AF eller VT. Interventional EP Curriculum har hittills erhållit EHRA accreditering för SVT och AF modulen. Den första kursen startades under hösten 2008 och hittills har tre svenska elektrofysiologer påbörjat sin serie av utbildningsprogrammet. 4

5 CPS Duo System Stylet/Guidewire System Learning Center CPS Duo System kombinerar supporten i en stylet med navigeringen av en guidewire. Tillsammans erhålls en bättre manövrering och kontroll av LV elektroden som ingen av dessa hjälpmedel kan erbjuda separat. CPS Duo System är ett unikt system för LV implantation bestående av en ihålig stylet och en guidewire som kan föras genom styletens lumen. Den unika designen tilllåter implantatören att simultant använda guidewiren och styleten för placering av LV elektroden. CPS Courier System Guidewires Göran Mathson förevisar simulatorutrustningen. St. Jude Medicals interna certifi eringskurser valideras av EHRA CPS Courier guidewires överbryggar de utmaningar det innebär att placera en LV-eletkrod i de venösa coronarkärlen, och ger support och flexibilitet för den utvalda venen och placering av LV elektroden. CPS Courier är en tum guidewire som är specifi kt designad för LV elektrodplacering. Den fi nns i fyra modeller (soft, medium, fi rm, extra fi rm). St. Jude Medical i Europa har startat ett projekt i samarbete med European Heart Rhythm Assocation, (EHRA) vilka utvärderar alla interna utbildningsprogram i olika nivåer för våra produktspecialister. Kursprogrammen granskas av Prof. Jaïs vid University hospital i Bordeaux. Denna validering kommer att omnämnas i den certifi ering som deltagaren erhåller efter avklarad kurs och examination, vilket garanterar att St. Jude Medicals interna kurser är i linje med de förväntningar kardiologer och elektrodfysiologer ställer på supportpersonal. 5

6 Framtida arytmibehandling i Norge Under två dagar i november samlades ett fyrtiotal kardiologer från hela Norge till ett symposium kring arytmibehandling. Framtida strategier kring ablationsbehandling och deviceterapi stod på agendan. Mötet inleddes med en fi lm om historien bakom världens första implanterade pacemaker för femtio år sedan och som bidragit till en enorm utveckling inom arytmiområdet. Dick Sundh, chef för St. Jude Medical i Skandinavien hälsade deltagarna välkomna. Han lämnade ordet till mötetsledaren och kardiologen Ole Rossvoll från St. Olavs sykehus i Trondheim. Han inledde mötet kring ablationsbehandling av förmaksfl immer och berättade att patientpopulationen i Norge idag motsvarar ett behov av procedurer per år, medan det genomförs 295 procedurer. Förmaksflimmerablationer Vidare presenterades erfarenheter och strategier från några av landets kliniker som bedriver ablationsbehandling på indikationen förmaksfl immer. Jian Chen, från Hukeland Universitetssykehus berättade att man abladerat omkring 900 patienter sedan starten 2001, med en lyckandefrekvens på 73% efter en eller upp till tre procedurer (visat på en delmängd av den totala populationen). Vid St. Olavs sykehus startade man 2005, berättade Ole Rossvoll. Till idag har man behandlat 130 patienter med sammanlagt 184 procedurer. Av dessa har man sett två fall med komplikationer och en lyckandefrekvens på 81%, där patienterna endast påvisat lindriga symtom i efterförloppet. Ole Rossvoll påtalade att tiden för ingrepp successivt och efter några års erfarenhet har kortats ned, då den långa inlärningskurvan är en bidragande tidsfaktor. Från Rikshospitalet presenterade Rolf Berntsen data kring deras erfarenhet av förmaksflimmerablationer. Efter dessa presentationer öppnade mötet upp för allmän diskussion och det fanns många frågeställningar bland deltagarna. Ett allmänt intryck var att insatser behöver göras för att påverka DRG ersättningen för AF ablationer och att åtgärder behövs för att korta ner de långa väntelistorna. Det behövs nyrekrytering av elektrofysiologer, ersättningen till specialistgruppen bör ses över och kapacitet av lab behöver utökas. Hur värderas lyckandegraden efter ablation av förmaksflimmer? Eivind Solheim, Haukeland Universitetssykehus, visade rapporter på lyckandefrekvens på 90% vid ablation av paroxysmala förmaksflimmer, något lägre för persisterande och kanske 50-70% för permanenta förmaksflimmer, dock med stora variationer. En adekvat fråga är vad som räknas som lyckad behandling; symtom, seponering av läkemedel, risk för stroke, mortalitet eller om det varit en lyckad ablation ur elektrofysiologisk synvinkel. Utvärdering av lyckad ablation Det finns ingen gyllene standard för hur man utvärderar och följer upp dessa patienter, fortsatte Eivind Solheim. I litteraturen beskrivs enstaka EKG, Holterregistreringar, tum-ekg och loop recorders som alternativa metoder. Hans konklusion var att ju mer man söker desto mer kommer man att fi nna. Eftermiddagens sista föredrag handlade om mapping och ablation av VT i olika substrat av Pier Lambiase som arbetar vid London Heart Clinic, England. Med ett djupt engagemang beskrev han utmaningarna och beskrev metoder kring ett ganska komplicerat ingrepp. För att förstå och finna fokus för VT är det avgörande att ha information om anamnes, tidigare hjärtkirurgi, EKO, MR, patientens rytm och hemodynamik. Det finns olika mapping- och ablationsstategier som kan vara endokardiell eller epikardiell. Följande mötesdag inleddes med ett föredrag kring optimal placering av kammar- 6

7 Bildkollage från vänster: Pier Lambiase och Ole Rossvoll, Olve Skjetne och Gunvald Eivindson, Svein Færestrand, Eivind Solheim, Geir Falck, Alf Inge Larsen, Pål Tande och Gatue Vollan samt Fernández Lozano. elektroder av Gunvald Eivindson, Sørlandets sykehus i Kristiansand. Han redogjorde för alternativa placeringar av elektroder i höger kammare, vid HIS, RVOT i jämförelse med traditionell apexplacering. Placering i RVOT är den mest studerade, vilken är mer tillgänglig i jämförelse med HIS-placering, och som ger ett normalare QRS utseende och en normalare aktivering. Oklar definition av AV-tider Vilken betydelse har optimala AV-tider hos en pacemakerpatient? Geir Falck, Bollnäs sjukhus, inledde sitt föredrag med att klargöra hur oklart man defi nierar AV-tiden hos en pacemakerpatient. Han illustrerade hur den programmerade AV-tiden avsevärt kan skilja sig mot den faktiska PQ-tiden. Det påverkas av när sensing sker i pacemakern och inte sällan på grund av latency efter pacemakerstimulering. Dessa faktorer påverkar sambandet mellan den elektriska och den mekaniska aktiveringen och en standardprogrammering av AV-tiden kan hos vissa patienter innebära en reducerad hjärtminutvolym i jämförelse med förmaksfl immer. Att malign arytmi har en dålig prognos är väl dokumenterat, konstaterade Alf Inge Larsen vid Stavanger Universitetssykehus i sitt föredrag. Majoriteten av patienter som har indikation för en ICD har en ischemisk hjärtsjukdom. En ärrvävnad i mer än ett coronarkärl ökar risken för Sudden Cardiac Death. Han betonade vikten av revaskularisering och hur fysisk träning minskar risken för stenoser. Indikationer för ICD behandling och teknologierna bakom denna terapi har utvecklats sedan introduktionen på 80-talet. Sven Færestrand vid Haukeland Universitetssykehus redogjorde i sitt föredrag en tidsresa från starten till framtida teknologier. Han visade även på olikheter gällande implantationsfrekvenser i Norden i jämförelse med övriga Europa där Norge idag har en implantationsfrekvens på 85 per miljon invånare, med ett rimligt behov på 140 per miljon invånare. IBHRE exam Go for it Intresset för att certifiera sig inom deviceterapi genom att ta IBHRE examen har blivit stort i Norge. En av flera föredragshållare med denna examen är Gaute Vollan, Haukeland Universitetssykehus som berättade hur det gick till och vad det har gett honom att skaffa sig dessa kunskaper. Hans slutord var; Go for it! Pacemakerregistret planerar för en investering i ett internetbaserat system i likhet med det svenska pacemakerregistret. Eivind Platou, Ullevål Universitetssykehus, ansvarig för det norska pacemaker- och ICD-registret, visade exempel på vilka data som kan registreras i ett vidareutvecklat kvalitetsregister och påtalade värdet av det. remote patient management I det avslutande föredraget illustrerade Ignacio Fernández Lozano från Madrid i Spanien sina visioner för det optimala systemet för Remote Patient Management. Med pacemaker och ICD patienter är en förutsättning för framtiden att kunna fjärrmonitorera en stor andel av patienterna. Med en rad olika fabrikat är utmaningen stor för att hantera all data med olika mjukvaror, inte bara layoutmässigt utan även funktionsmässigt. Förutsättningen är att ha ett öppet system med ett standardspråk som kan överföra information till sjukhusets generella datajournalsystem för en möjlig överblick och hantering av information från alla device. Med St. Jude Medicals system Merlin.net kan han se lösningen till sin vision. Vi vill passa på att tacka deltagare och föreläsare för givande dagar och önskar alla välkomna till nästa års arytmimöte. 7

8 Hur påverkas patienter av ICD-behandling och hur ofta förekommer en ICD-chock? Artikeln skriven av Jens Brock Johansen och Peter Thomas Mortensen, Hjertemedidinsk afd. B, Aarhus Universitetshospital, Skejby. Behandling av ventrikulär takyarytmi med en ICD har blivit allt vanligare som både sekundär- och primärprofylaktisk behandling. Implementering av internationella guidelines varierar från land till land, men generellt stiger implantationsfrekvensen i alla europeiska länder 1. Data från danska pacemaker- och ICD-registret visar att bara i Danmark steg implantationsfrekvensen från 2006 till 2007 med 31% från 117 till 153/miljon invånare 2. ICD-behandling har sedan starten varit förenat med komplikationer, som förvisso ofta har tolererats av patienter som har upplevt en livshotande arytmi. Den starkt stigande patientpopulationen och andelen patienter med primärprofylaktisk indikation, har de senaste åren fått ett ökat fokus på patientrelaterade faktorer vid ICD-behandling. Särskilt har komplikationer till ICD-behandling i form av inadekvat chock, infektion samt device alerts och recalls utöver psykologisk stress och nedsatt livskvalitet fått större uppmärksamhet 3. För den enskilde patienten som upplever exempelvis en serie av inadekvata ICD-chocker kan det vara ett allvarligt psykologiskt trauma, men frågan är hur den generella ICD-populationen upplever ICDbehandlingen psykologiskt och hur det påverkar livskvaliteten? Detta var bakgrunden till vår studie, då vi även kan förvänta ökade utgifter för primärprofylaktisk ICD-implantation. I samarbete med psykologerna Susanne Pedersen, Tilburg University, Holland och Helle Spindler, Aarhus Universitet, skickades ett frågeformulär ut till alla patienter som fått en ICD implanterad på Skejby Sygehus under perioden Totalt svarade 610 patienter på frågeformuläret och med en svarsprocent på 86 %. Graden av hjärtsvikt påverkar livskvalitetet Av dessa hade 19 % av ICD-patienterna svårare symtom på ångest och 13 % hade en depression. Emmellertid visade undersökningen att det primärt var graden av hjärtsvikt som var bestämmande för om ICDpatienter hade ångest eller var deprimerade och hade nedsatt livskvalitet. Flera patienter som hade upplevt en eller fl era chocker från ICD n hade ångest eller var deprimerade, men inte i samma grad som vid svår hjärtsvikt. ICD-chock påverkade inte livskvaliteten väsentligt, vilket var en mycket överraskande och positiv lärdom. Längden av ICD-behandlingen och eventuella komplikationer hade inte någon inverkan på ångest, depression eller livskvalitet. Studien visar således, att ångest, depression och nedsatt livskvalitet hos ICD-patienter primärt är ett problem vid svår hjärtsjukdom. Risken för att utveckla ångest och depression ökar enbart vid de tillfällen när patienten upplever en eller fl era chocker 4. Jens Brock Johansen, Hjertemedicinsk afd. B, Aarhus Universitets-hospital, Skejby, sjuksköterskan Kirsten Andersen och patient med en St. Jude Medical ICD. 8

9 Mindre än tre procent inadekvata chocker Förekomsten av både adekvat och inadekvat ICD-chock är mycket viktig för behandlingens effektivitet och acceptans, men det reella talet i hela ICD-populationen är inte känt. I Danmark har vi, liksom i de övriga nordiska länderna, ett välfungerende pacemaker- och ICDregister Under 2007 blev rapporteringen till ICD-registeret internetbaserat, och i samband med detta påbörjades en prospektiv registrering på alla ICD-kliniker i landet gällande adekvat och inadekvat ICD-terapi. Vid varje ICD-kontroll registreras antal ICD-terapier och orsaker till inadekvat ICD-terapi. Den årliga frekvensen av adekvat ICD-terapi per person och år i den danska ICD-populationen som under 2007 fortfarande dominerats av sekundär profylax är 9,9 % för en eller fl era ICD-chocker och 16,0 % för ATP. 5 För inadekvat ICD-terapi är förekomsten lyckligtvis något lägre, nämligen 2,8 % per person och år för ICD-chock(er) och 3,6 % per person och år för ATP. Dessa tal är klart lägre än fl era amerikanska studier, som anger förekomster på %. Inadekvat terapi var vanligare det första året efter implantation och var även vanligare när indikationen var icke ihållande VT i motsats till ihållande VT/VF. Förmaksfl immer och andra supraventrikulära arytmier var den vanligaste orsaken till inadekvat terapi (72 % av inadekvat ICD-chock) 6. Konklusion ICD-chock, både adekvat och inadekvat, kan medföra ångest och depression, men generellt är livskvalitet, ångest och depression mera avhängt av graden av hjärtsvikt än ICD-chock. Vetskapen om förekomst av ICD-chock är väsentlig, både hos den enskilde patienten för att kunna inleda psykologisk rehabilitering, och i hela befolkningen för att kunna värdera effekten av behandlingen. Fortsatt forskning i patientrelaterede faktorer vid ICD-behandling är väsentlig för accepterandet av behandlingen. 1) European Confederation of Medical Suppliers Associations, Pacemaker/ICD implantrates, 2) Danish ICD and Pacemaker Register; 3) A critical appraisal of implantable cardioverter-defi brillator therapy for the prevention of sudden cardiac death. Tung R, Zimetbaum P, Josephson ME. J Am Coll Cardiol Sep 30;52(14): ) Johansen JB, Pedersen SS, Spindler H, Andersen K, Nielsen JC, Mortensen PT Symptomatic heart failure is the most important clinical correlate of impaired quality of life, anxiety, and depression in implantable cardioverterdefi brillator patients: a single-centre, cross-sectional study in 610 patients, Europace (5): ) ICD therapies in the general population. Follow-up in all Danish pts. Jens B. Johansen, Ole D. Joergensen, Regitze Videbaek, Peter T. Mortensen, Per Arnsbo, Mogens Moller. Europace (suppl. 1):i96. 6) Is the frequency of inappropriate ICD therapy overestimated? Jens B. Johansen, Ole D. Joergensen, Regitze Videbaek, Peter T. Mortensen, Per Arnsbo, Mogens Moller. Europace (suppl. 1):i134. Är graden av inadekvata ICDchocker överestimerad? I tidigare publicerade studier visas en frekvens på inadekvata chocker på 10% eller mer. Med den ökande implantationsfrekvensen behöver den faktiska incidensen undersökas och vilka faktorer som påverkar för att undvika denna komplikation. Från Danska ICD-registret finns data på alla patienter som har fått en ICD sedan 1989 och från 2007 inkluderas även uppföljningsdata av adekvat och inadekvat ICD-terapi. Av 3520 patienter som behandlas med en ICD under 2007 fi ck totalt 144 patienter inadekvat terapi (4,9% per person-year (PYR). 83 patienter (2,8% PYR) fi ck en eller fl era inadekvata chocker och 104 fi ck (3,6% PYR) inadekvat ATP. Orsaken till inadekvata chocker var förmaksfl immer/fl adder i 58%, andra supraventrikulära arytmier i 14%, elektrodrelaterade problem i 11%, ICD-relaterade problem i 7% och andra orsaker i 11% av fallen. Orsaken till inadekvata ATP var nästan identisk med förmaksfl immer/fl adder plus andra supraventrikulära arytmier hos 89% av patienterna. Inadekvata chocker, men inte inadekvata ATP, förekom i lägre frekvens hos patienter med icke ihållande VT jämfört med ihållande VT, VF och vid primärprofylaktisk indikation (p<0,05, Chi-Square). Inadekvat terapi med chocker förekom oftare under det första året efter implantation. De inadekvata terapierna var oberoende av ålder, kön, ICD-tillverkare, pacing mode och diagnos. Konklusion: Inadekvat ICD-terapi är mindre förekommande i denna population baserat på denna prospektiva studie än tidigare rapporterat. Förmaksflimmer/fladder och andra supraventrikulära arytmier är den klart vanligaste orsaken för inadekvat ICD-terapi. Ref. Is the frequency of inappropriate ICD therapy overestimated? Jens B. Johansen, Ole D. Joergensen, Regitze Videbaek, Peter T. Mortensen, Per Arnsbo, Mogens Moller. Europace (suppl.1):i134. Total 3520 pts person years at risk (PYR). Inappropriate ICD therapy, ATP(s) or Shock(s). 144 pts. 4,9%/PYR. 7% 10% ATP(s) 104 pts. 3,6%/PYR Shock(s) 83 pts. 2,8%/PYR 64 pts. 43 pts. 40 pts. 11% 14% 58% Atrial fib/flut Other SVTs Lead related ICD related Other reasons ATP and Shocks Resultat av inadekvat ICD-terapi. Orsaker till inadekvat terapi. 9

10 Preliminära erfarenheter med SJM Confirm i Lund Implantable Loop Recorders (ILR) har varit tillgängliga i över tio år. Intresset för möjligheten att erhålla arytmidiagnostik har varit ganska varierat bland kardiologer i Europa och USA. Under de senaste åren har emellertid olika studier visat fördelar med Loop Recorders och implantationerna har ökat (RAST, EaSyAS m fl). Skall man i korthet försöka sammanfatta studierna så har en symtomgivande arytmidiagnos erhållits i 43 % från ILR, där andra metoder har kommit till korta. I enstaka fall har yttre störningar givit en tvivelaktig eller felaktigt diagnos. Förbättringar av marknadens ILR har emellertid reducerat detta problem. En tio-årsuppföljning i Lund med 150 implanterade ILR-system gav en arytmidiagnos i 47 % av fallen, med ett medelvärde på 8,8 månader till diagnos. Indikationen har varit oklar syncope i över 90% av fallen. Senaste året har 51 ILR implanterats i Lund och av dessa har en arytmidiagnos erhållits i 64% av fallen, med ett medelvärde på 3,6 månader (5 minuter-11 månader) till diagnos. I två fall inträffade synkope under implantationen av ILR. Implantationen konverterades till en pacemaker istället. Studierna visar att många patienter har lång anamnes på syncope där utredningarna, ofta med telemetri, bandspelar-ekg, arbets-ekg etc, inte avslöjat orsaken till medvetandeförlusten. Tittar man i backspegeln borde man i en del fall ha lagt in en ILR på ett tidigare stadium och därigenom skonat patienten från återkommande yrsel- och syncopeattacker. Dessutom skulle vårdkostnaderna kunna sänkas enligt enstaka studier (Giada F. JACC, 2007). Några patienter med förmodad epilepsi, men som inte svarat på behandling för denna, har fått en ILR implanterad som i sin tur avslöjat asystoliperioder under medvetandeförlusten. St. Jude Medical introducerade under hösten en Implanterbar Loop Recorder, SJM Confi rm, där de första implantationerna i Skandinavien skedde vid Universitetssjukhuset i Lund. De tre första patienterna fi ck sin SJM Confi rm implanterad samma dag under november I två av fallen erhölls en arytmidiagnos redan inom två till tre veckor. Fallbeskrivning 1: En 57- årig kvinna med SLE och hypertoni remitterades för en implantation av en ILR på grund av syncope. Hon har tidigare genomgått en Coronar By-pass för tre år sedan. Vid senaste svimningen, som kom utan förvarning, ådrog sig patienten en skallbasfraktur och CT visade mindre kontusionsblödningar frontalt samt i temporalisloben. Artikeln skriven av Thomas Fåhraeus, vid universitetssjukhuset i Lund, som var först att utprova SJM Confi rm hjärtmonitor i Skandinavien. Under en vecka övervakas patienten med telemetri utan att några arytmier avslöjas som förklaring till hennes syncope. Hon skrevs hem efter ett par veckors observation. Två månader efter syncopeattacken erhåller patienten en ILR, modell SJM Confi rm. Postoperativt utförs sedvanlig programmering, nu med Merlin-programmeraren för inställning av relevanta parametrar (sensivitet, frekvensgränser m m). Efter drygt två veckor kommer patienten på den första rutinkontrollen. Hon uppger då ha haft pre-syncopesymtom och har aktiverat sin SJM Confi rm vid ett par tillfällen med sin patientaktivator. Under EKG-analysen på mottagningen kan man avläsa två stycken bradykardiepisoder med AV-block II (Mobitz typ 2) samt fyra asystolier med av AV-block III. Se fi gur 1. 10

11 Under en av de registrerade bradykardierna har patienten använt sin aktivator, men den automatiska detekteringen hade redan startat inspelning av EKG. Vid en annan patientstyrd inspelning noterades ingen arytmi. EKG registreringen hade god teknisk kvalitet även om R-vågen endast uppmättes till 0,4 mv. Drygt en vecka senare erhöll patienten en DDD-pacemaker varvid Confi rm-dosan avlägsnades samtidigt. Fallbeskrivning 2: En pigg 90-årig kvinna med upprepade syncopeattacker i anamnesen och som senaste året har haft fem stycken anfall. EKG har visat VES i bigemini. EKO visar en måttlig stenos i aortaklaffen. I oktober 2008 implanteras en SJM Confirm polikliniskt. Efter operationen aktiveras SJM Confirm med lagring av bland annat takykardier över 160 slag per minut. Drygt två veckor senare kommer patienten in med ambulans då hon svimmat på väg till banken. Samma dag var hon kallad till en rutinkontroll av sin SJM Confi rm. Nu gjordes analysen istället på akutvårdsavdelningen med hjälp av programmeraren och man fann snabbt orsaken till patientens syncope. Tre takykardier blev dokumenterade tidigare samma dag, vilka hade en breddökad QRS-konfi guration med en frekvens på 210 slag/minut, se fi gur 2. Efter takykardierna uppträdde korta asystolier i samband med omslag. VES i bigeminioch trigemeni fanns också registrerade. Markörerna visar då och då utebliven R-våg trots normalt QRS-komplex talande för intermittent undersensing på grund av låg R- vågsamplitud. Kvinnans arytmier bedömdes som ventrikulärt utlösta. En coronarangiografi visade uttalad stenotisering av fl era kranskärl och behandling gjordes med PCI. Hon erhöll sedan behandling med betablockerare i första hand och remitterades till hemortssjukhuset för fortsatt vård. Confi rm samma dag som de två ovan nämnda. Efter två månader har någon uttalad arytmi inte registrerats vid kontroll. Sammanfattning Fallen ovan är ganska illustrativa. Ibland erhålls diagnosen inom några veckor i andra fall tar det några månader eller kanske upp till ett år innan ett positivt resultat ger diagnosen. Det är klart motiverat att en ILR skall fungera minst ett par år, vilket är ett kriterium som SJM Confi rm uppfyller. Figur 1. Fyra episoder registrerades som Asystoli av SJM Confi rm. Från IEGM kan man utläsa P-vågor som indikerar AV-block III. Fallbeskrivning 3: Den tredje patienten hade en synkope -05 och en -08, där utredning med Holter-EKG inte visat någon arytmi. Patienten erhöll en ILR, SJM Figur 2. Tre episoder av takykardi registrerades av SJM Confi rm, med en breddökad QRS-konfi guration i frekvens 210 slag/minut. SJM Confi rm Implantable Cardiac Monitor SJM Confirm är marknadens minsta loop recorder med utomordentlig batteritid på tre år. Automatisk detektion av episoder Lagring av patientaktiverade episoder Enkelt användargränssnitt i Merlin programmeraren Beprövad sensingteknologi med SenseAbility Högkvalitativa IEGM Telefonöverföring av lagrade episoder 11

12 Tillbaka till ett normalt liv med neurostimulering Mats Prosinski, 50 år, driver eget konsultbolag inom VVS projektering och har över 20 års erfarenhet som datakonsult. Arbetet med datorer tros vara anledningen till den långvariga smärta i höger skuldra han lidit av de senaste sju åren. Tack vare neurostimulering har jag kunnat starta en självläkningsprocess som bidragit till att jag nu kan arbeta heltid, säger Mats Prosinski. På 80-talet kom Mats Prosinski till Sverige från Polen, där han utbildat sig till ingenjör i maskinteknik. Intresset för datorer är uppenbart, det fi nns en dator i varje rum i hans lägenhet i Nacka utanför Stockholm. Här har han koppling till externa datorer som han kan styra hemifrån. Han är även en inbiten fl ugfi skare och berättar om sina äventyr i svenska fjällvärlden. Den senaste resan 2002 bar till Tjärnberg utanför Arjeplog, där han hyrde en helikopter för att som ensamvandrare ta sig upp på kalfjället. Under tio dagar vandrade han 20 mil och sov under bar himmel. Den enda packning jag hade med mig var salt. Jag levde på fi sk och vatten. Många undersökningar På hösten samma år började han känna av smärta i höger skuldra, som till en början kom i intervaller. Han bet ihop och fortsatte att arbeta, men sökte till slut hjälp på Sofi ahemmet i januari En rad undersökningar och behandlingsalternativ avlöste varandra under fl era år. De ortopediska undersökningarna med bland annat MR-röntgen visade inga skelettskador och han remitterades vidare till neurologer för utredning. Vid en tidpunkt misstänkte man ett tidigt stadium av Parkinson, vilket han medicinerades för. Ytterligare vävnadsoch ryggmärgsprover visade ingen neurologisk sjukdom. Mats remitterades till Smärtavdelningen vid Huddinge sjukhus Vid det laget hade han erbjudits sjukgymnastik, akupunktur och alla tänkbara nerv- och smärtstillande läkemedel som exempelvis Metadon, men det enda som gav lindring var Ketogan. Man provade även ut TENS, vilket inte heller gav någon effekt. Jag var heltidssjukskriven och höll mig borta från datorer. Sökte information på egen hand Smärtan var olidlig och Mats började söka på Internet och fann information om nervstimulering. Han pratade med sin läkare på Huddinge som var positiv till ett försök. Ett testsystem opererades in med en stimuleringselektrod i det epidurala rummet längs med ryggmärgskanalen till en extern programmerare. Redan efter några dagar kände jag skillnad. Det gav mig en smärtlindring som gjorde att jag kunde påbörja en självläkningsprocess. Jag började träna min högra arm som av all smärta hade domnat av och var nästan helt obrukbar. Jag kunde sluta med Ketogan och framförallt kunde jag återgå till mitt arbete. Ett permanent system opererades in och efter cirka fyra månader hade Mats tränat upp sin högra arm att den var nästan lika bra som vänster. Han kunde minska ner på användandet av pulsgeneratorn med färre antal timmar stimulering per dygn och så småningom hoppade han över vissa dagar. Idag, två år senare, räcker det med stimulering cirka en timma per månad. Stimuleringen känns som en form av värme över ryggen och i vissa positioner kan jag känna av de pulserande impulserna, vilket kan vara lite obehagligt. Det största bekymret just nu är dosan där den är placerad på buken. Den är lite stor och otymplig och har en förmåga att vilja ändra läge. Borde vara lönsamt att behandla fler Mats drömmer fortfarande om att kunna resa på fjälläventyr för att utöva fl ugfi ske, men det smärtar fortfarande vid kaströrelsen. Istället har han intresserat sig för odling av Bonsaiträd som är en rofylld sysselsättning. Att jag har fått behandling med en nervstimulator beror mycket på mig själv. Behandlingen är okänd och det är ont om resurser i sjukvården, vilket jag inte förstår då det måste vara lönsamt om en person kan återgå i arbete. Jag ville inte vara sjukskriven och jag ville inte bli knarkare. Istället har jag kunnat arbeta heltid och fortsätta att driva mitt företag. 12

13 Huddinge i frontlinjen gällande smärtlindring Sedan fem år tillbaka har man vid Smärtavdelningen vid Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, använt olika metoder för neuromodulation till patienter med långvarig smärta. På rätt diagnos är ryggmärgsstimulering den överlägset bästa smärtbehandlingen, berättar biträdande verksamhetschef Henrik Bergendahl. Det är torsdag morgon och bara någon vecka före jul. På Smärtavdelningen vid Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge är det fullt upp med den kliniska verksamheten, men julstämningen infi nner sig ändå i fi karummet. Agneta Heller, smärtsjuksköterska och Henrik Bergendahl, biträdande verksamhetschef, berättar om den multidisciplinära och multiproffi sionella verksamheten som bedrivs här. Teamet som jobbar här består av smärtläkare, smärtsjuksköterskor, sjukgymnaster, psykologer och administrativ personal. Till hälften bedrivs vården polikliniskt och resterande är konsultverksamhet av inneliggande patienter. För nyremitterade patienter med långvarig smärta inleds ett första besök där man lägger mycket tid på att noggrant analysera anamnes och status, vilken kan vara helt avgörande för att kunna ställa rätt diagnos och därmed ge rätt behandling. Anamnes avgörande All personal är grundutbildade inom kognitiv beteendeterapi (KBT). Till sin hjälp använder man även en enkät där patienten besvarar frågor om smärta, livskvalitet, sömn och depression. Behandlingen vid neuropatisk smärta består i första hand av farmakologiska alternativ, där även neuroleptikum och antidepressiva medel kan erbjudas för lindring av symtom, säger Agneta Heller. Vissa patienter kan även bli hjälpta av TENS som prövas ut av en sjukgymnast. Om inte denna behandling hjälper finns idag möjlighet att erbjuda någon form av neuromodulerande behandling. Den vanligaste metoden är stimulering i spinalkanalen, som i litteraturen hänvisar till SCS, Spinal Cord Stimulation. En elektrod placeras i det epidurala rummet och tunneleras fram till stimulatorn för sammankoppling. Stimulatorn är oftast placerad på magen under huden. Henrik Bergendahl, biträdande verksamhetschef och Agneta Heller, smärtsjuksköterska vid Smärtavdelningen vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge. På rätt diagnos är ryggmärgsstimulering den överlägset bästa smärtbehandlingen På samma vis implanteras ett liknande system vid perifer stimulering där man istället använder subcutana elektroder. Dessa kan placeras i stort sett var som helst på kroppen, vid en nervgren eller subcutant över det smärtande området för att lindra smärtan. SYSTEMET TESTAS Ingreppet sker i två steg, där man först implanterar ett temporärt system med en elektrod som lätt kan avlägsnas och som ansluts till en stimuleringsutrustning på utsidan av kroppen. Under en period på cirka två veckor får patienten testa om systemet har effekt. Om patienten bedöms få en smärtlindring till 50 % eller mer och en klar poststimuleringseffekt, går man vidare till nästa steg som innebär att man implanterar ett permanent system. En för patienten anpassad programmering utprovas. Vi får ett fantastiskt stöd av produktspecialister vid St. Jude Medical för att kunna ge optimal behandling till patienterna, berättar Agneta Heller, som även belyser det stora värdet av den utbildning som erbjuds av St. Jude Medical. Vid Huddinge startade man med ryggmärgsstimulering i liten skala 2003 och har successivt utökat användningen. Under 2008 har ett tjugotal system implanterats och idag går totalt ett femtiotal patienter med ett komplett system inopererat på årliga kontroller på mottagningen. På rätt diagnos är ryggmärgsstimulering den överlägset bästa smärtbehandlingen, säger Henrik Bergendal. Dessutom är det en minimal risk för komplikationer. Lyckandefrekvensen är cirka 70 % vid diagnostiserad neuropatisk extremitetssmärta och för gruppen med refraktär angina är den ännu högre. Fortfarande saknas bred kunskap i primärvården och hos andra vårdgivare om dessa behandlingsmöjligheter och det krävs arbete för att påverka DRG ersättningen, vilken idag inte täcker kostnader för behandlingen. Det fi nns en stor grupp patienter som vi skulle kunna hjälpa, men resurserna är begränsade. Det är helt fantastiskt att träffa patienter som blir hjälpta. De är glada och har många gånger minskat eller slutat med tung analgetisk medicinering, vilket lett till att de blivit klarare i huvudet. I vissa fall har de till och med kunnat återgå till arbete, avslutar Agneta Heller. 13

14 VÄRLDENS MINSTA Riktlinjer för ryggmärgsstimulering vid neuropatisk smärta LADDNINSBARA PULSGENERATOR FÖR NEUROMODULERING Eon Mini Rechargeable IPG System Eon Mini är en laddningsbar pulsgenerator med Neurodynamix unika teknologi vilken ger patienten fl exibla programmeringsmöjligheter. Den är världens minsta laddningsbara pulsgenerator med den längsta hållbarheten i sin klass. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) i England tillfrågades att utvärdera klinisk och kostnadseffektiv effekt av ryggmärgsstimulering vid hantering av långvarig smärta, med neuropatiskt eller ischemiskt ursprung. Utvärderingen resulterade i en publikation den 22 oktober där ryggmärgsstimulering rekommenderas som ett behandlingsalternativ till vuxna med långvarig smärta av neuropatiskt ursprung vilka: fortsätter att känna av långvarig smärta minst 6 månader trots konventionell medicinering, samt de som haft en positiv effekt av teststimulering. Neuropatiska tillstånd inkluderar Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) och Complex Regional Pain Syndrome (CRPS). 1) Med det kliniska bevismaterialet sammanfattade NICE att ryggmärgsstimulering var mer effektivt för att minska smärta vid FBSS och CRPS än konventionell medicinsk vård. 2) Dessutom kan behandlingen ses kostnadseffektivt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv i jämförelse med medicinsk vård. 3) Baserat på en medellivslängd på fyra år för produkter var det kostnadseffektiva förhållandet för FBSS uppnått, med cirka UK pund per kvalitetsjusterat livsår (QALY) och under UK pund / QALY för CRPS. Båda beloppen understiger tröskeln för kostnadseffektivitet, vilken är mellan UK pund. 3) Ur ett internationellt perspektiv är NICE respekterade varför dessa riktlinjer förväntas bli uppmärksammade även i ett europeiskt perspektiv. Referenser: 1) NICE issues guidance on treating chronic pain, 2) NICE Technology Appraisal Guidance 159;20. 3) NICE Technology Appraisal Guidance 159;22. Smärtbehandla med patientanpassad pulsgenerator Eon-familjen är nu komplett med tre olika produkter vilka kan möta olika programmeringsbehov för olika smärttillstånd inom långvarig smärta. Eon Mini laddningsbar IPG minsta storlek med längst hållbarhet i sin klass Eon laddningsbar IPG längsta hållbarhet inom laddningsbara klassen EonC konventionell IPG längsta hållbarhet i sin klass Vill du ge din patient en fl exibel och maximal behandling använd EON familjens laddningsbara produkter med NeuroDynamix teknologi. Efter 10 år och höga inställningar fortsätter du ladda batteriet varje dygn allt enligt FDA godkännande. 14

15 Optim är ett unikt isoleringsmaterial specifikt framtaget för pacemaker- och ICD-elektroder Fram till nu har isoleringsmaterialet till pacemaker- och ICD-elektroder bestått av antingen silikongummi eller polyuretan. Då transvenösa elektroder placerade på vänstersidan av hjärtat blir mer vanligt förkommande ökar också risken för nötning mellan höger och vänster kammarelektrod. Det har alltså blivit ännu viktigare med nötningsbeständiga elektroder. Silikongummi är ett välbeprövat material som funnits i över 40 år och har utmärkta egenskaper gällande biostabilitet och flexibilitet, vilket betyder att det inte förändras i kroppen och det är mjukt vilket gör elektroderna mer böjliga. Silikon är dock något känsligt för nötning. Polyuretan är ett plastmaterial som har andra egenskaper än silikongummi. Det är mycket starkt och nötningsbeständigt. Det har dessutom en glatt yta vilket underlättar implantationen då elektroderna glider lättare mot varandra. Polyuretan är dock ganska styvt och det kan påverkas av yttre faktorer efter implantationen såsom: MIO (metal induced oxidation) är ett fenomen där metalljoner i elektrodledaren påverkar isolermaterialet och skapar sprickor som kan leda till isolationsbrott. ESC (enviromental stress cracking) är ett annat fenomen där bland annat proteiner i blodet, i kombination med mekaniska spänningar i isolermaterialet, kan leda till sprickbildning och isolationsbrott. St. Jude Medical har utvecklat ett helt nytt material, Optim, framtaget specifikt för isolering av pacemaker- och ICD elektroder. Materialet togs fram för över 15 år sedan och har sedan dess utvärderats mycket omsorgsfullt i en mängd olika tester. Elektroder med detta material har nu funnits på marknader i tre år med utmärkta kliniska resultat. Kenneth Dowling, PhD i polymerkemi, jobbar på St. Jude Medicals elektrodutveckling och har varit med och utvecklat Optim-materialet. Optim är en sampolymer, vilket är en kombination av silikongummi och polyuretan. Det har silikongummits goda biokompatibla och flexibla egenskaper samt polyuretanets styrka och nötningsbeständighet. Kenneth Dowling, PhD i polymerkemi, jobbar på St. Jude Medicals elektrodutveckling och har varit med och utvecklat Optim-materialet. Han sammanfattar så här: Tidigare gjordes polyuretan mjukare med hjälp av polyeter vilket tyvärr ledde till sämre biostabilitet. I Optim används silikongummi istället för polyeter för att få ett mjukt och fl exibelt material med stor biostabilitet. Resultatet blir att Optim kombinerar de goda mekaniska egenskaperna hos polyuretan såsom nötningsbeständighet med fl exibilitet och biostabilitet som kännetecknar silikongummi. Optim fi nns nu på alla olika typer av elektroder: pacemaker- och ICDelektroder, passiva och aktiva. OptiSense Optim Förmakselektrod med 1.1 mm tip-ring avstånd 1,1 mm Ökad känslighet för korrekt sensing och minimera far-fi eld avkänning Minskad andel Far-fi eld signaler betyder mindre andel inadekvat Mode Switch och mer adekvat diagnostik. Optisense Optim elektroden reducerar Far-Field signaler med 94% och incidensen av inadekvat Mode Switch till 0%. 1) 1) Tendril FSR Model 1699T Lead Study PMA and Final Report. 15

16 PacemakerN 50 år En resa genom 50 år av hjärtstimulering Fredagen den 3 oktober 2008 tjuvstartade St. Jude Medicals 50-årsjubileum med ett vetenskapligt symposium på hotel Rival i Stockholm. Runt 500 inbjudna läkare och sjuksköterskor från Europa samlades för att tillbringa en eftermiddag i sällskap med bland andra Håkan Elmqvist, son till pacemakerns uppfinnare Rune Elmqvist. Den anrika biografen Rivals salong var i stort sett fullsatt och ett förväntansfullt sorl på fl era olika språk hördes i lokalen. Symposiet inleddes med en kort fi lm med intervjuer med de fyra personer som var orsaken till det hela: uppfi nnaren Rune Elmqvist, hjärtkirurgen Åke Senning, patienten Arne Larsson och hans fru Else Marie. Känslan av att vara en del av historien förstärktes ytterligare av nästa person som kom upp på scenen. Operationssköterskan Lisbet Rydin var med under Arne Larssons operation och berättade hur hon före operationen började tog patientens puls, som var otroligt långsam, omkring 20/min. Efter den lyckade operationen var pulsen helt normal. Efter några inledande ord från Gary Taylor, chef för St. Jude Medical EMEAC, lämnades scenen över till Håkan Elmqvist, professor i medicinsk teknik på Karolinska Institutet och KTH. Symposiet leddes av Bella Goldman, journalist och föreläsare, som också kort intervjuade alla föreläsare om deras första minnen av en pacemakerimplantation. Jag var 17 år vid tiden för Arne Larssons operation, som också var den första operation jag någonsin såg, sa professor Elmqvist. Jag tyckte det var fantastiskt att se hur man kunde öppna en människas bröstkorg, men jag hade ingen aning om vilka följder operationen skulle få. Professor Elmqvist fortsatte att berätta om sin far och hans livsverk. Bland annat nämnde han att den uppfi nning Rune Elmqvist själv var stoltast över var Mingografen, och inte pacemakern. Mingografen var den första bläckstråleskrivaren och idén bakom den kom han på en kall vinternatt när han kissade i snön. Angående uppfi nningen av pacemakern sa han till sin son Den här kommer aldrig att blir stor, det är bara en extra tjänst vi erbjuder våra Mingograf-kunder. Första implantationen i Lund Vi hade hört talas om vad man gjort i Stockholm, sa näste talare, doktor Hans Schüller, länge verksam i Lund och en av pacemakerpionjärerna. I Skåne låter vi oss inte imponeras så lätt av vad man gör i Stockholm, sa han med glimten i ögat, men när det gällde första pacemakerimplantationen var det annorlunda. Budskapet väckte vårt intresse och vi köpte pacemaker och elektroder men fi ck därefter vänta nästan ett helt år innan vi fi ck tag i en patient. Den första implantationen i Lund gjordes Början av verksamheten i Lund följde sedan det klassiska citatet från Warren Harthorne, Boston som beskrev tillkomsten av en pacemakerexpert på 60- talet som: See one, do one, teach one dock för vår del med undantaget för det första we didn t see one, only heard about one. Dr Schüller fortsatte sedan sin föreläsning med att ta historien vidare, från pacemakers som stimulerade hjärtat i en fast puls till DDDR, en pacemaker som stimulerar både kammare och förmak med en puls som förändras i takt med hur mycket patienten anstränger sig. Richard Sutton, professor i kardiologi vid St Mary s Hospital i London, berättade om hur han i sin tidiga karriär fi ck springa med patienten på en bår mellan röntgenavdelningen och operationssalen, ibland fl era gånger under en pacemakeroperation. I övrigt handlade hans föreläsning om hur man bäst behandlar patienter med olika typer av hjärtsjukdom och hur en pacemaker kan användas optimalt. Man kan tro att tillräckligt många pacemakers implanteras idag i Västeuropa, sa han. Men sanningen är att det fortfarande finns många patienter som skulle bli hjälpta av en pacemaker, som inte får någon. För att avhjälpa detta behöver vi fl er kardiologer, bättre utbildning, bättre utnyttjande av den befi ntliga tekniken och bättre information till patienterna, menade Dr Sutton. Hans slutsatser var att dagens pacemakerbehandling är bra och ger många patienter bättre hälsa, men att det fortfarande fi nns mycket kvar att göra för att ta tillvara det växande behovet av hjärtstimulering. Tekniken kommer också att bli allt mer patientvänlig, med bland annat övervakning på distans. Framtidens hjärtstimulering Mikrofonen togs sedan över av Mark Carlson, global forskningschef för St. Jude Medicals CRM-division. Han inledde med att presentera ett urval produkter inom hjärtstimulering, övervakning och elektrodmaterial som är på väg ut på marknaden. Efter det blickade han längre in i framtiden och skissade, lite skämtsamt, på en pacemaker som till exempel kan förbättra idrottsprestationer, göra oss smartare, och förändra vårt humör. Guiseppe Boriani från universitetet i Bologna presenterade ekonomiska aspekter på behandling med ICD. Slutsatsen är att det i vissa europeiska länder, liksom i USA, fi nns en underbehandling med ICD till förmån för behandling med läkemedel. En ICD-implantation har en relativt hög initialkostnad som kan verka avskräckande, men enligt Dr Boriani är det en lönsam behandling, både för patienten själv och för hela samhället. Den späckade vetenskapliga delen av dagen avslutades av Mark Niggli, Vice Preseident Marketing för St Jude Medical i Europa, som delade med sig av en anekdot. När Arne Larsson en gång tillfrågades av en journalist vem som fi ck världens andra pacemaker, log han och svarade: En hund.. Detta får illustrera och sammanfatta den fantastiska resa pacemakern gjort. Rune Elmqvist och Åke Senning anade inte vilken revolution inom hjärtsjukvården som deras banbrytande insatser skulle innebära. Idag är en pacemakerimplantation en rutinåtgärd som varje år ger tusentals patienter med hjärtsjukdomar ett helt vanligt liv. ÅsA LARSBO 16

17 17

18 PacemakerN 50 år Vi måste skapa attraktiva Socialminister Göran Hägglund, Else Marie Larsson, änka efter Arne Larsson och St. Jude Medical ABs VD Magnus Öhman. Professor emeritus Lars Rydén. Ett hundratal branschföreträdare och beslutsfattare samlades den 7 oktober vid St. Jude Medical i Veddesta för att fira pacemakerns 50-årsjubileum, för att höra talare som professor Lars Rydén och socialminister Göran Hägglund samt en paneldebatt om medicinteknikens framtid. Moderator för mötet var vetenskapsjournalisten Henrik Ekman. Förste talare var professor emeritus Lars Rydén, som under sin tid på Karolinska sjukhuset haft förmånen att sköta om världens första pacemakerpatient, Arne Larsson. Hans föreläsning var en översikt över, inte bara pacemakerns historia, utan även hur kunskapen om att man kan stimulera hjärtat med elektricitet växt fram. Han framhöll också patienten Arne Larssons roll i utvecklingen av pacemakern under hela sin livstid. Arne Larsson levde i 43 år med pacemaker och upplevde naturligtvis många problem med dem. Han var en entreprenör och det tror jag hade stor betydelse för hur det gick. Han drev själv på utvecklingen och gav bland annat i uppdrag till KTH att utveckla bättre elektroder, sa han. Magnus Öhman presenterade sedan kort företaget St. Jude Medical, tillverkningen av pacemakrar och utvecklingen av nya produkter och tekniker. Vi har en stark innovationskultur hos oss och ett gott samarbete mellan våra ingenjörer och den kliniska forskningen och vården. För att ytterligare stärka det samarbetet och visa vikten av forskning på området har St. Jude Medical instiftat ett nytt forskningsstipendium. Dagens hedersgäst, Else Marie Larsson, änka efter Arne Larsson, delade ut kronor till professor Anders Jeppsson från Sahlgrenska universitetssjukhus (läs mer på sidan 20). Kvar i världstoppen? Forskningspolitikens syfte är att se till att Sverige fortsätter befi nna sig i framkanten vad gäller kreativitet och innovationslust. Vi måste skapa förutsättningar för att uppfinna nya pacemakrar för framtiden, sa socialminister Göran Hägglund. I regeringens nya forskningsproposition drog han upp några stora drag. Till exempel vill man minska styrningen av den forskning som görs på universitet och högskolor. Politikerna ska, enligt Hägglund, ta ett steg tillbaka och skapa en självständigare akademi. Samtidigt ska ett antal breda områden prioriteras: teknik, naturvetenskap, miljö och klimat samt medicin. Sverige har en stolt historia av forskningsframsteg och innovation och en bra sjukvård, men det fi nns alltid en risk att tappa tempo. Vi har ingen naturgiven grund för att ligga i världstoppen, utan vi måste själva skapa miljöer som gör forskningen attraktiv för de bästa hjärnorna, sa Hägglund och berättade också att det pågår en utredning om hur den kliniska forskningen ska stärkas. Den ligger även delvis till grund för forskningspropositionen. En delegation med uppgiften att stödja samarbetet mellan universiteten, sjukhusen och industrin har också tillsatts för att ytterligare stärka Sveriges position som kunskapsnation. Just pacemakern är ett utmärkt exempel på hur viktigt samarbetet mellan läkaren och ingenjören är, sa Hägglund. 18

19 miljöer för forskning Från vänster Anna Lefevre-Skjöldebrand, VD Swedich MedTech, KI s rektor Harriet Wallberg-Henriksson, kardiologiprofessor Lennart Bergfeldt och KTH s rektor Peter Gudmundson. Kompetens, samverkan och avsättning Det som behövs är ett fungerade samarbete mellan näringslivet, den akademiska världen och vården. Det ansåg en rörande enig panel under den diskussion om framtiden för medicinteknik och innovation som avslutadede St. Jude Medicals jubileumsseminarium. Avståndet mellan innovatörerna och den vård som ska använda innovationerna var kortare på Rune Elmqvists och Åke Sennings tid, menade Anna Lefevre-Skjöldebrand, VD för branschorganisationen Medtech och en av fem paneldeltagare. Samverkan mellan innovatörerna och vården är grundläggande, men det fungerar inte smärtfritt idag. Vissa företag har goda samarbeten, medan andra har svårt att komma in, sa hon. Övriga paneldeltagare KTH:s rektor Peter Gudmundson, KI:s rektor Harriet Wallberg-Henriksson och kardiologiprofessor Lennart Bergfeldt och St. Jude Medical AB:s VD Magnus Öhman höll med, men såg också ett problem i att samarbetet mellan sjukhusen och universiteten inte heller fungerar felfritt. På grund av sjukvårdens pressade ekonomi blir det allt svårare att använda sjukhuset som en plattform för forskning, sa Harriet Wallberg och efterlyste en samstyrning av sjukhus och universitet. Det måste även fi nnas incitament för att odla kompetensen, till exempel att både företag och sjukhus ser värdet i forskningsutbildning och i disputerad personal. Att vi har tappat detta är ett problem för rekryteringen, sa Lennart Bergfeldt. Vi måste kunna ge unga människor en bredare bas av både klinisk utbildning och forskarutbildning. Att Sverige i likhet med Danmark eller Sydkorea ska profi lera sig tydligt mot ett eller ett par spjutspetsområden var det ingen i panelen som tyckte. Styr man för mycket riskerar man att missa fröna som kan växa till något stort. Det gäller i stället att skapa goda förutsättningar för alla att utvecklas. Vi kan inte förutse idag vad vi kommer att vara bra på om 30 år, sa Anna Lefevre-Skjöldebrand. Mindre styrning Man bör heller inte styra universiteten för mycket mot grundforskning eller tillämpad forskning. Båda behövs och det borde vara upp till universiteten själva att satsa på det som kan växa och bli framtida produkter. Samtidigt är steget från forskning eller uppfi nning till en färdig produkt ute på marknaden långt. Det behövs stort kunnande och ett rejält kapital för att bygga ett framgångsrikt företag kring en innovation. Detta är också något som de fl esta universtitet och högskolor arbetar hårt med idag. Trots att en hel del problem kom upp var ändå panelen optimistisk inför framtiden för Sverige som fortsatt framgångsrikt innovationsland. Framgångsfaktorerna är tre: kompetens, samverkan och avsättning, utan dem får vi inga innovationer, sammanfattade Anna Lefevre-Skjöldebrand. 19

20 PacemakerN 50 år Forskningsstipendium för artificiella blodkärl St. Jude Medical AB:s nyinstiftade forskningsstipendium på kronor gick till professor Anders Jeppsson vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Han får stipendiet för ett forskningsprojekt som ska utveckla artificiella blodkärl för bypass-operationer på patienter som saknar egna kärlalternativ. Anders Jeppsson, professor i thoraxkirurgi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, samarbetar med bland andra professor Paul Gatenholm, cellulosaexpert på Chalmers, och Bo Risberg, professor emeritus i kärlkirurgi, i ett projekt för att utveckla artifi ciella blodkärl av cellulosa. Cellulosa fi nns i trä, men spinns också av en typ av bakterier, Acetobacter Xylinum, under vissa förutsättningar, förklarar Anders Jeppsson. Dessa spunna cellulosatrådar är mycket lika den bindväv, kollagen, som fi nns i kroppen och ger därför upphov till en väldigt liten reaktion när de kommer i kontakt med kroppens vävnader. För att skapa de artifi ciella kärlen stimuleras bakterierna att spinna cellulosan runt en kärna. När kärnan sedan tas bort har man fått ett rör. Idag används cellulosan i produkter inom sårvård, men forskargruppen har, baserat på den kunskapen, sett möjligheten att använda tekniken för att utveckla en ny generation av biokompatibla ersättningskärl. Artifi ciella kärl av exempelvis dacron och tefl on fi nns redan idag, men inte i de små storlekar som behövs vid en kranskärlsoperation. Nästa generation kärl Ett problem med de tunnare artifi ciella kärl som tidigare utvecklats är att de stängts efter relativt kort tid. Den reaktion som skapas mellan blodet som fl ödar i kärlet och kärlväggen skapar snabbt pålagringar och kärlet stängs. Den första generationen kärl av cellulosa har visat sig fungera bra och Anders Jeppson hyser stora förhoppningar om att nästa generation, med förbättrade biomekaniska egenskaper och ett mer biokompatibelt ytskikt kommer att fungera ännu bättre. Projektet har även fi nansiering från Vetenskapsrådet/Vinnova/SSF och pengarna från St. Jude Medical är öronmärkta för djurförsök på tolv får som startar i januari Tre centimeter av fårens halsartär ersätts med en artifi ciell åder. Sedan görs ultraljud och diverse andra undersökningar under två år för att se hur det artifi ciella kärlet fungerar. Anders Jeppsson tog emot stipendiet ur Else Marie Larssons hand under St. Jude Medicals Jubileumsseminarium i oktober. Samtidigt delades två hedersomnämnanden ut: till Camilla Karlsson från Avdelningen för biomatieralvetenskap vid Göteborgs universitet för Vikten av elektrisk stimulering av cardiomyocyt progenitik och till Karin Larsson, doktorand på KI för Användning av organiska ledande plaster för att studera och reglera cellfunktionen i hypotalamus. Mottagare av St. Jude Medical s forskningsstipendium Professor Anders Jeppsson som dagen till ära delades ut av Else Marie Larsson, änka till Arne Larsson. 20