Medicinskt programarbete. Fokusrapport. Bedömning, prioritering och omhändertagande vid symptomet bröstsmärta. Stockholms läns landsting

Transkript

1 Medicinskt programarbete Fokusrapport Bedömning, prioritering och omhändertagande vid symptomet Stockholms läns landsting 2004

2

3 Fokusrapport Bedömning, prioritering och omhändertagande vid symptomet Rapporten är framtagen av Peter Henriksson ISBN Beställarkontor Vård

4 Förord Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholm är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,8 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs gemensamt av producenter och beställare. Patientföreträdarna har en självklar plats i arbetet och medverkar i de olika grupperna. Stockholms Medicinska Råd och 16 programråd har skapats för att driva arbetet. Ett flertal Årsrapporter, Regionala vårdprogram och Fokusrapporter har redan publicerats och arbetet med nya rapporter fortskrider kontinuerligt. Syftet med fokusrapporterna är att lyfta fram och belysa angelägna områden, att beskriva dagsläget och diskutera och föreslå möjliga lösningar. Rapporterna från MPA ska vara en bas för dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och kommer att utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt grunden till en gemensam arena för vårdens parter

5 Inledning Två tredjedelar av alla dödsfall vid hjärtsjukdom sker innan en patient kommit till sjukhus 5. En stor del av dessa sker hos patienter som drabbats av en hjärtinfarkt. Första timmarna efter en hjärtinfarkt är en högrisk fas. En icke obetydlig del av dessa patienter skulle ha kunnat räddas om de nått fram till sjukvården eller erhållit hjärt- lungräddningsinsatser ute i samhället. Syfte och målgrupp Bedömning, prioritering vid ett akut påkommet symtom sker i åtminstone tre led innan definitiv behandling hos specialist kan ske. Det första och minststuderade bedömningen sker hos patienten, nästa led är generalistbedömningen och det tredje är specialistbedömningen. Vid symptomet akut är tid till sjukvårdskontakt den kritiska faktorn för att erhålla livräddande behandling (hjärtstopp) och kranskärlsöppnande behandling. I dagsläget är skillnaden stor mellan den verkliga tidsåtgången och den önskvärda. Den mest påtagliga skillnaden finns i patientens tid till kontakt med sjukvården både i absoluta tal (2 timmar) och i relativa tal (upp till 5 gånger). Syftet med rapporten är att redovisa önskvärda tider i de olika bedömnings- /omhändertagande leden och att diskutera tänkbara sätt att optimera de första bedömnings leden. Rapporten riktar sig till politiker, tjänstemän, sjukvårdspersonal och patienter. Arbetsgrupp och förankring Rapporten är skriven av Peter Henriksson. Innehållet har förankrats och diskuterats vid ett flertal tillfällen i Programrådet Akut omhändertagande med deltagande av: Bo Brismar, Gunnar Öhlen, Nils-Olov Sandberg, Susanne Bergenbrandt- Glas, Bo Runesson, Staffan Törngren, Kitty Kook-Wennberg, Anna Letterstål, Inger Gretzer Quick, Lena Lindén, Pia Essén, Sten Holm, - 3 -

6 Olle Johansson. Rapporten är även diskuterad och dragen i Programrådet för Hjärt- kärl- och lungsjukdomar. Stockholm, juni 2004 Kaj Lindvall Ordförande Stockholms Medicinska Råd Gunnar Öhlen Medicinskt råd, ordförande Programrådet Akut omhänder tagande - 4 -

7 Innehåll Förord...2 Inledning...3 Syfte och målgrupp...3 Arbetsgrupp och förankring...3 Innehåll...5 Bedömning, prioritering och omhändertagande vid symptomet...7 Bakgrund...7 Problem...9 Utbud...9 Efterfrågan och behov...11 Vårdprogram (Stockholmsperspektiv)...13 Prevention, egenvård...13 Första hjälpen, lekmannainsatser...13 Sjukvårdsrådgivning...14 Larmning...14 Ambulanssjukvård...14 Primärvård...14 Fristående akutmottagning ( lättakut )...15 Akutmottagning vid akutsjukhus...15 Intensivvård...15 Kvalitetsindikatorer...15 Kostnadskonsekvenser...16 Referenser

8 - 6 -

9 Bedömning, prioritering och omhändertagande vid symptomet Bakgrund Traditionella vårdprogram behandlar oftast en sjukdomsentitet och kan omfatta primärprevention, egenvård, diagnostik, behandling, sekundärprevention och rehabilitering. Ett vårdprogram avseende ett symptom startar i ett patientperspektiv och kommer hos den enskilda patienten att leda till en diagnos eller en friskförklaring. För en grupp patienter med ett specifikt symptom är oftast ett stort antal sjukdomsdiagnoser aktuella. Tiden från symptomdebut till diagnos har en mycket stor variationsvidd. En patient kan ur teoretisk synpunkt tidigare ha varit frisk alternativt ha haft en eller flera aktuella eller inaktuella diagnoser. Patienten kan därför ha en högst varierande egen erfarenhet av olika typer av symptom. Vi vet också att genus har betydelse för symptombilden. En ytterligare erfarenhetsbakgrund för en patient är naturligtvis anhörigas och bekantas sjukdomar och deras symptomyttringar. För vissa stora sjukdomsgrupper tillkommer dessutom kunskap erhållen via ordinarie skolutbildning, folkbildning eller litteratur. Kunskapen om möjligheter att få hjälp via sjukvården är på motsvarande sätt varierad beroende på egen och anhörigas erfarenhet, eller på annat sätt erhållen kunskap. Vid insjuknandet kan en patient få ett eller flera symptom. Patientens gör naturligtvis medvetet eller omedvetet en första bedömning och prioritering av utrednings- och hjälpbehov och tidpunkt för en eventuell sådan (figur 1). Resultatet varierar bland annat på grund av tidigare nämnda fakta, men naturligtvis också med den familje- och arbetssituation som patienten har vid symptomdebut och den oro för allvarlighetsgrad som symptomen framkallar. När en patient kontaktar sjukvården uppgivande ett eller flera symptom gör mottagande vård instans en bedömning av behovet av vidare diagnostik, - 7 -

10 observation och/eller behandling och en prioritering när detta bör ske. I vissa fall, t ex då patienten har en eller flera diagnoser och känner igen symptomatologin, vet han eller hon genast vilken instans, som är aktuell att kontakta. Vid icke akut insjuknande är det oftast aktuellt för patienten att kontakta sin distriktsläkare, men vid akut insjuknande med mer trolig allvarlig innebörd vore det i idealfallet lämpligt att alla invånare hade tillgång till och kunskap om ett och samma telefonnummer, som leder till en lättillgänglig sjukvårdsupplysning, som kan göra en bedömning, prioritering, hänvisning alternativt larmning av ambulans eller akutbil. Symptomet kan som de flesta symptom bero på ett flertal sjukdomstillstånd, som t ex hjärtinfarkt, instabil kärlkramp, stabil kärlkramp, aortadissektion, lungemboli, hjärtsäcks- eller lungsäcksinflammation, matstrupssjukdom, gallvägssjukdom, nackbesvär, smärtor från muskulatur, revben, lungsäck och ångesttillstånd särskilt vid paniksyndrom men också vid andra orostillstånd eller diagnoser. Vid symptomet akut, yttrande sig till exempel som ett tryck i bröstet med en duration på minst 15 minuter, vilket även kan vara förenat med illamående, kallsvett, yrsel och svimning, är det av synnerlig vikt att patienten omedelbart blir föremål för observation och diagnostik med kontinuerlig EKG-övervakning och upprepade mätningar av hjärtmuskelskademarkörer 1,2. Det har nämligen visat sig att prognosen avseende såväl hjärtfunktion som överlevnad kan förbättras om det tilltäppta kranskärlet vid en hjärtinfarkt kan öppnas upp med hjälp av medicinsk proppupplösning eller med hjälp av ballongsprängning 3,4. Tiden till öppet kranskärl är den kritiska faktorn avseende prognos och funktion. Det har vidare visat sig vara av vikt att snabbt ge medicinsk behandling som motverkar blodplättarnas hopklumpningstendens och avlastande behandling för hjärt- kärlsystemet. Snabbt insatt hjärtövervakning med möjlighet till akut åtgärd är inte bara av vikt för att snabbt upptäcka total tilltäppning av kransartär med behov av snabb återöppning, men också för att omedelbart kunna åtgärda livshotande hjärtrytmstörning, s k kammarflimmer. Två tredjedelar av alla dödsfall vid hjärtsjukdom sker innan en patient kommit till sjukhus 5. En stor del av dessa sker hos patienter som drabbats av en hjärtinfarkt. Första timmarna efter en hjärtinfarkt är en högrisk fas. En icke obetydlig del av dessa patienter skulle ha kunnat räddas om de nått fram till sjukvården eller erhållit hjärt- lungräddningsinsatser ute i samhället

11 Diagnosen instabil kärlkramp har kommit i fokus under senare år. Kliniskt yttrar sig detta tillstånd som upprepade attacker av med en färsk debut eller tilltagande intensitet. Det har visat sig att aktiv behandling, med såväl proppmotverkande medicinering som aktiv invasiv behandling 6,7 vid detta tillstånd också lönar sig och möjligheten att gradera allvarlighetsgraden beror även i detta fall på möjligheter att upptäcka EKG-förändringar vid övervakning och mätning av hjärtmuskelskademarkörer i blod 8. Ytterligare tillstånd, som kan vara direkt livshotande vid akuta bröstsmärtor där adekvat behandling kan förhindra invaliditet och död, är lungemboli och aortadissektion. Lungembolidiagnostiken är svår och vid misstanke om detta tillstånd måste blodförtunnande medicinering ges i avvaktan på att diagnosen verifieras eller förkastas med hjälp av spiral-ct eller scintigrafisk metodik. Vid misstanke om aortadissektion måste omedelbart trycksänkande behandling insättas i avvaktan på CT, MR eller transesofagal ekokardiografi. Problem Tid till sjukvårdskontakt är en kritisk faktor för att erhålla livräddande behandling (hjärtstopp) och kranskärlsöppnande behandling (trombolys eller ballongvidgning). Dagsläget avseende tider hämtade ur det nationella hjärtstoppsregistret 5 och det nationella registret för hjärt intensivvård RIKS-HIA 9 framgår av figur 2. En jämförelse med konsensus avseende önskvärda tider som framgår av figur 2 visar på avsevärda tidsgap mellan verkligheten och det önskvärda. Det mest påtagliga gapet föreligger i patientens tid till kontakt med sjukvården både i absoluta tal (2 timmar) och i relativa tal (upp till 5 gånger). Det förtjänar påpekas att de angivna tiderna naturligtvis endast gäller de patienter som nått fram till sjukhus. Utbud Som vid alla typer av symptom kan alla delar av sjukvårdsorganisationen, till exempel distriktsläkarmottagning, sjukvårdsrådgivning, larmcentral, akutmottagning, så kallade lättakuter, privata specialister med flera, bli den första kontakten för patienten (figur 1). Sjukvårdsorganisationens primära funktion blir då bedömning, prioritering och vid behov hänvisning för observation, diagnostik och eventuell behandling. I många fall är allvarlighetsgraden av akuta bröstsmärtor uppenbar och patienten söker antingen direkt på akutmottagningen på ett akutsjukhus eller efterfrågar ambulans

12 transport. Statistik runt förekomst av bröstsmärtor i befolkningen och kontaktfrekvens med olika delar av sjukvårdsorganisationen för denna typ av symptom är mycket bristfällig. Frekvensen är sannolikt relativt låg vid de flesta instanserna om man bortser från utlarmning av ambulanser där en femtedel av dessa anges bero på bröstsmärtor. Frekvensen är också hög på sjukhusens akutmottagningar. I sluten vård på internmedicinska och kardiologiska kliniker är utskrivningsdiagnoser, som till en dominerande del har torde ha berott på att patienten söker för bröstsmärtor, mycket vanliga. Utbudet av specialdestinerade tjänster för observation, diagnostik och behandling av patienter med akuta bröstsmärtor där misstanke om hjärtinfarkt eller instabil kärlkramp föreligger, får idag anses omfatta akutbilar, ambulanser, helikoptrar, akutmottagningar, hjärtintensivvårdsavdelningar, medicinska intensivvårdsavdelningar och kombinerade hjärtintensvårds- intensivvårdsavdelningar, kranskärlsröntgen, PCI-enheter och thoraxkirurgiska enheter (figur 1). Avseende ambulanser har det skett och sker en snabb utveckling, vilket innebär att syrgas, akutläkemedel och infusionslösningar kan tillföras. Vidare finns utrustning med halvautomatiska defibrillatorer. Ambulanssjukvårdarna har genomgått särskild introduktionskurs och har delegation från någon av länets 11 ambulansläkare att utföra defibrillering och administrera vissa läkemedel. Vissa ambulanser är idag utrustade med utrustning för sändning av EKG till akutsjukhus. Detta innebär att mottagande sjukhus kan vara väl förberett vid patientens ankomst, vilket bör förkorta handläggningstiden och innebära möjlighet för ett snabbare öppnande av kranskärlet på mottagande sjukhus. Ett utvecklingsarbete där vissa ambulanser har möjlighet att ge trombolytisk (propplösande) behandling i ambulans föreligger också. Akutbilarna som är bemannade med anestesisköterska och ambulanssjukvårdare utlarmas parallellt med ambulans vid prioritet 1-uppdrag och inleder behandling på hämtplatsen. Dagens utbud utanför akutsjukhuset innebär att viss diagnostik och i vissa fall kranskärlsöppnande behandling kan ske på hämtplatsen. Avseende komplikationen hjärtstopp beroende på kammarflimmer föreligger idag god behandlingskapacitet förutsatt att akutbil, ambulans eller ambulanshelikopter kommit till patienten. Utbudet avseende vidare observation och diagnostik i avsikt att upptäcka behandlingsbar sjukdom, och då framför allt hållpunkter för tilltäppt kransar

13 tär med hjärtmuskelundergång (hjärtinfarkt), föreligger idag på samtliga våra akutsjukhus med hjälp av kontinuerlig EKG-övervakning (ischemiövervakning) som påvisar tecken till syrebrist i hjärtmuskeln (ischemi) och hållpunkter för muskelundergång. Snabbanalyser av biokemiska markörer för diagnostik och prognostisering av patienter med kranskärlssjukdom kompletterar ischem övervakningen. Samtliga sjukhus kan bedriva denna typ av diagnostik och observera patienterna avseende behandlingskrävande hjärtrytmstörningar, hjärtsvikt och ge övrig medicinsk infarktbegränsande behandling. Avseende PCI-laboratorium med jourbemanning för möjlighet till akut ballongsprängning föreligger sådan verksamhet på Karolinska Universitetssjukhus - Solna i samarbete med Danderyds sjukhus och S:t Görans sjukhus och på Karolinska Universitetssjukhus Huddinge i samarbete med Södersjukhuset. Thoraxkirurgisk verksamhet finns på Karolinska Universitetssjukhus - Solna och Huddinge. Efterfrågan och behov Någon total överblick över efterfrågan på bedömning och vård vid akuta bröstsmärtor står ej att få, då någon systematisk symptomregistrering ej sker hos våra vårdgivare och då ännu mindre information föreligger om förekomsten av akuta bröstsmärtor i populationen. Det torde dock vara rimligt att anta att majoriteten av patienter med akuta bröstsmärtor, speciellt om dessa är mer långvariga och förenade med övrig symptomatologi, medför att patienten kontaktar sjukvården. Efterfrågan på bedömning, råd och hänvisning via sjukvårdsrådgivningen överstiger med all säkerhet utbudet, då tillgängligheten på denna tjänst inte är dimensionerad att vara snabbt tillgänglig för bedömning och hänvisning. De data som föreligger antyder att en hög efterfrågan på tjänster föreligger vid larmcentraler och på sjukhusens akutmottagningar. Behovet av snabb och effektiv bedömning, observation, diagnostik och behandling är mycket stor, då risken för allvarlig hjärtrytmstörning är som störst de första timmarna efter insjuknandet. Som tidigare nämnts sker majoriteten av dödsfall vid hjärtsjukdom utanför sjukhuset 5,10. Det sätt som föreligger att minska antalet fatala händelser vid hjärtstopp är en snabb tillgång till hävande av kammarflimmer med hjälp av defibrillator. Under väntetiden på att sådan hjälp anländer är det av stort värde om hjärt- lungräddning kan påbörjas 5,11. Ett sätt att åstadkomma detta är att en så stor del som möjligt av

14 befolkningen är utbildad i hjärt- lungräddning. Sådan utbildning sker idag via frivilligorganisationer och i viss utsträckning i skolundervisningen. Det är således av stor vikt att den person, som får en akut och mer långvarig, förstår vikten av att snabbt komma i kontakt med vårdinrättning, som kan behandla de komplikationer som kan uppstå vid till exempel en hjärtinfarkt och ge de behandlingar som vi vet räddar liv och hjärtmuskelfunktion vid en tilltäppt kransartär. Dessa behandlingar är mest effektiva om de insätts omedelbart efter insjuknandet med snabbt avtagande effekt under de första timmarna efter insjuknandet. För att patienten skall komma i åtnjutande av så effektiv behandling som möjligt är det således av vikt att kunskap finns hos patienter och anhöriga och självfallet i alla delar av sjukvårdsorganisationen. Det finns få studier som försökt analysera patientens beslutsprocess d v s patientens bedömning och prioritering av uppkomna symptom. Olika sätt att försöka påverka beteendet med ökad kunskap via t ex informationskampanjer har haft begränsad effekt 12. De patienter som söker tidigt har i större utsträckning haft mer uttalade symptom och som uppfattats som mer allvarliga Vanliga skäl till att söka sent kan vara förhoppning om att symtomen skall gå över, självmedicinering och samtal med anhöriga 13. Skäl att söka tidigt kan förutom klassiska och svåra smärtor vara samtal med en person som inte är anhörig 13. Sammanfattningsvis tycks olika sätt att öka patienternas kunskap informationskampanjer och undervisning av patienter som haft en hjärtinfarkt ha relativt liten betydelse för beteendet att söka kontakt med sjukvården 12,13,15. Det är också så att någon enkel algoritm som fångar upp alla patienter med hjärtinfarkt ej finns 12. Det är vidare så att patientens beslutssituation ensam eller tillsammans med anhöriga är mycket komplex och där aktuell livssituation, känslor, värderingar och ett stort antal andra faktorer förutom kunskap inverkar på beslutet 15. Ett sätt att hjälpa patienterna i denna komplexa beslutssituation vore att få tillgång till en rådgivare som med större kunskap och objektivitet kan hjälpa patienten att fatta beslutet att söka eller ej söka hjälp akut. En lätt tillgänglig sjukvårdsrådgivning per telefon, där man med man med hjälp av effektiva algoritmer snabbt urskiljer de patienter som bör komma i åtnjutande av observation, diagnostik och eventuell behandling torde vara ett sätt att åstadkomma detta. Denna väldimensionerade sjukvårdrådgiv

15 ning fyller naturligtvis ett stort behov även för ett antal andra symtom/sjukdomstillstånd än och är en möjlighet att hjälpa patienten att hitta rätt i den komplexa väv som sjukvårdorganisationen utgör (figur 1). Ett och samma nummer, som man ringer inom hela landstinget, skulle med all sannolikhet medföra ett effektivare vårdutnyttjande. Då transporttiderna inom Stockholms läns landsting i de flesta fall är relativt korta, är sannolikt behov av prehospital trombolys (proppupplösning) inte så stort, då de tidsförluster som uppstår på hämtplatsen närmar sig transporttiderna till akutmottagningen. I ytterområden och vid förväntad längre transporttid är situationen naturligtvis annorlunda. Vårdprogram (Stockholmsperspektiv) Prevention, egenvård Prevention av bröstsmärtor beror på den underliggande orsaken till n. Preventionen av den genes som står för det stora antalet allvarliga bröstsmärtefall nämligen kranskärlssjukdomen, består i rökavvänjning, blodtrycksbehandling, sunda kost- och motionsvanor och i förekommande fall blodfettssänkande behandling (framför aktuellt vid sekundärprevention vid befintlig kranskärlssjukdom eller hög risk för sådan). I sekundärpreventionen ingår idag även behandling med lågdos acetylsalicylsyra. För den predisponerade är det av vikt att förebygga stark stress i t ex arbetssituationen. Avseende egenvård av akuta bröstsmärtor bör sådan inte förekomma, utan den upplyste patienten kontaktar sjukvårdsrådgivningen för hjälp med bedömning, prioritering och eventuell hänvisning. Första hjälpen, lekmannainsatser Vid hjärtstopp bör basal hjärt- lungräddning med mun mot munandning och yttre bröstkompression kunna genomföras av lekmän eventuellt efter råd från sjukvårdsupplysning, annan sjukvårdspersonal eller larmoperatör vid beställning av ambulans. Det är visat att hjärt-lungräddning utförd av lekmän ökar överlevnaden vid hjärtstopp 5 och är ett effektivt sätt att höja livskvaliteten hos de patienter som överlever ett hjärtstopp utanför sjukhus 11. Det är också så att majoriteten av hjärtstopp sker i hemmet vilket understryker behovet av kunskaper och färdighet i hjärt-lungräddning i samhället 5,

16 Sjukvårdsrådgivning Mycket god tillgänglighet med korta svarstider och hög kompetens för bedömning, rådgivning, prioritering och hänvisning av patienter med bröstsmärtor, skulle med all sannolikhet innebära att en större andel patienter når sjukvården i tid för effektiv infarktbegränsande behandling och behandling av komplikationer, till exempel hjärtstopp (se tidigare skrivning). Ett och samma telefonnummer i hela landstinget (landet) skulle vara av stort värde. Behovet av att kunna ge råd till lekmän i väntan på ambulans har betonats alltmer. Värdet av telefonrådgivning har testats och telefonstyrd hjärtlungräddning i väntan på ambulans har ibland varit framgångsrik. Larmning I många studier har man funnit att larmtiden, det vill säga tiden från symptomdebut till medicinsk hjälp larmas, är det längsta tidsintervallet under den prehospitala fasen. Socialstyrelsen har i sina senaste riktlinjer för kranskärlssjukvård uttalat att denna tid för majoriteten av patienter bör understiga minuter. Försök med informationsinsatser till allmänheten och patienter med genomgången hjärtinfarkt för att förkorta denna tid har endast haft begränsade effekter 12,13,15. Ett sätt att minska tiden till larmning är den tidigare angivna utbyggda och lättillgängliga sjukvårdrådgivningen. Ambulanssjukvård EKG-registrering för diagnostik av hjärtrytmrubbning och stillestånd samt överföring av EKG till mottagande sjukhus för infarktdiagnos skall kunna genomföras av ambulanssjukvårdare. Avancerad hjärt- lungräddning med intubering, behandling med syrgas och läkemedel (morfin, nitroglycerin och acetylsalicylsyra) och defibrillering (med halvautomatisk defibrillator) skall kunna utföras efter delegering. Behandling ges på plats och/eller under transport till sjukhus. Primärvård Patienter med akuta bröstsmärtor med misstanke om hjärtinfarkt eller instabil kranskärlssjukdom ska omedelbart transporteras till sjukhus med adekvat utrustning för observation, diagnostik och behandling

17 Fristående akutmottagning ( lättakut ) Patienter med akuta bröstsmärtor med misstanke om hjärtinfarkt eller instabil kranskärlssjukdom ska omedelbart transporteras till sjukhus med adekvat utrustning för observation, diagnostik och behandling. Akutmottagning vid akutsjukhus Patient som uppfyller kriterier för misstänkt hjärtinfarkt eller instabil kranskärlssjukdom skall utan tidsfördröjning föras till hjärtintensivvårdsavdelning, MIVA eller motsvarande. Patienter med endast låg misstanke på hjärtinfarkt eller instabil kranskärlssjukdom kan med fördel vårdas på så kallad bröstsmärteenhet, där diagnostik via ischemiövervakning, provtagning med biokemiska hjärtmuskelskademarkörer och övrig diagnostik kan utesluta eller i vissa fall verifiera kranskärlssjukdom. Ett bra psykologiskt omhändertagande är viktigt oavsett allvaret i misstanken om hjärtinfarkt eller annan livshotande sjukdom. Ett gott omhändertagande av medföljande närstående minskar likaså risken att stress i akutsituationen förvärrar det akuta sjukdomsförloppet. Intensivvård Patient med hög misstanke på hjärtinfarkt eller instabil kranskärlssjukdom observeras, diagnostiseras och behandlas på hjärtintensivvårdsavdelning eller motsvarande, utrustad med välutbildad personal, kontinuerlig ischemiövervakning enligt de riktlinjer som föreligger inom Stockholms läns landsting 1. Kvalitetsindikatorer För att minska dödligheten och förbättra prognosen för patienter med akuta bröstsmärtor med hög misstanke på akut hjärtinfarkt är tillgången till snabb övervakning och behandling nyckelfaktorer 2. Målsättningen med kvalitetsindikatorer blir därför i det akuta skedet inriktat på tidsintervall (figur 3). Kvalitetsindikatorer för hjärtinfarktvården, då diagnosen väl bekräftats, behandlas inte i detta program. Det är önskvärt att patienter inte dröjer mer än högst 30 min innan man kontaktar sjukvården då akuta bröstsmärtor uppstått

18 Det är önskvärt att person med kunnande om akut hjärt- lungräddning är hos patienten inom 4 min. Kompetent personal med tillgång till arytmiövervakning, defibrillator och symptombehandling bör vara hos patienten inom 8 min i tätort. Start av kranskärlöppnande behandling bör ske inom 90 min efter symptomdebut. Om detta inte är möjligt bör prehospital trombolysbehandling inledas på hämtplats. Efter ankomst till sjukhus bör trombolysbehandling startas inom 30 min eller ballongsprängning inom 60 min. Kostnadskonsekvenser För att ytterligare minska dödlighet och förbättra prognos vid akuta bröstsmärtor torde mest tid vara att vinna i det första ledet, nämligen tiden från symptomdebut till adekvat sjukvårdskontakt. Ett sätt att åstadkomma detta är att bygga ut en effektiv, lättillgänglig, snabb och kompetent sjukvårdsrådgivning. Det skall vara naturligt att ringa ett och samma telefonnummer vid tveksamheter avseende det egna hälsotillståndet och då få en snabb bedömning, rådgivning, prioritering och vid behov hänvisning till eller utlarmning av sjukvårdsresurs. Kostnaden för en utbyggd sjukvårdsrådgivning uppvägs väl av de vinster som uppkommer. Dessa vinster tillkommer dels denna patientgrupp och dels med all sannolikhet på grund av den sjukvårdskoordinerande verksamhet som en lättillgänglig välfungerande instans av denna typ har. Vi har i vårt landsting ett mycket stort och varierat utbud av sjukvård och de flesta lekmän har endast insyn i en mycket liten del av sjukvårdsorganisationen (figur 1). Avseende utbildning av lekmän i hjärt-lungräddning torde denna vara av ett allmänt samhällsintresse och kostnaden delas av flera intressenter. Sjukvårdens huvudsakliga uppgift i detta sammanhang torde vara utbildning av instruktörer. Avseende tidsåtgången från ankomst till sjukhus till öppnande av artär är detta en process där lokalt logistiskt arbete på respektive sjukhus torde kunna förkorta tiden ytterligare. Förhoppningar och förväntningar knyts dessutom till att ett utökat sändande av EKG från ambulans till sjukhus ytterligare skall förkorta tiden hos de patienter som framför allt är aktuella, nämligen de med ST-höjning eller grenblock i sitt EKG

19 Figur 1: Kraftigt förenklad bild över processflödet vid symptomet akut. Symptom, bedömning, prioritering, diagnos, övervakning, behandling i såväl patient, generalist- som specialistperspektiv. Patient Generalist Specialist Ds FH Patient DL HIA Angio Anhöriga LA ThK EVA Hem tjänst A Lung klin 11 SjvR Amb ASI Aku t IV Aku t Symtom Bedömning/Prioritering Diagnos Övervakning Behandling

20 Fokusrapport Bedömning, proritering och omhändertagande vid symptomet Figur 2: Aktuella insatstider vid hjärtstopp/akut bröstmärta). Tider hämtade ur det nationella hjärtstoppsregistret 5 och det nationella registret för hjärtintensivvård RIKS-HIA 9. Symptomdebut Hjärtstopp BSM 0 4,5 0 Larm 7,5 Ankomst 150 2,2% levande utskrivna efter hjärtstopp 170 Trombolys (240 PCI) Akutmottagning Start kranskärlsöppning Akutmottagning Trombolys PCI

21 Figur 3: Maximala önskvärda närvaro/insatstider vid hjärtstopp/akut bröstmärta. Mättidpunkter enligt de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård (Observera att mättidpunkterna mellan figur 2 och 3 skiljer sig något åt då vi ej velat förändra nomenklaturen från befintliga nationella register och riktlinjer. Slutsatserna påverkas ej av detta faktum). Symptomdebut Hjärtstopp HLR DEFF BSM Kontakta sjukvård 0 Anländer sjukhus Start kranskärlsöppning Trombolys PCI

22 - 20 -

23 Referenser 1. Hulting J, Agewall S, Magnusson J-O, et al. Hjärtintensivvård. Behandlingsprogram för Stockholms läns landsting.: Stockholms läns landsting, Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård Stockholm: Socialstyrelsen, Selection of reperfusion therapy for individual patients with evolving myocardial infarction. Eur Heart J 1997;18(9): Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361(9351): Holmberg S, Holmberg M. Nationellt register för hjärtstopp utanför sjukhus. Årsrapport Göteborg: OFTA Grafiska, Wallentin LC. Aspirin (75 mg/day) after an episode of unstable coronary artery disease: long-term effects on the risk for myocardial infarction, occurrence of severe angina and the need for revascularization. Research Group on Instability in Coronary Artery Disease in Southeast Sweden. J Am Coll Cardiol 1991;18(7): Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn E. Outcome at 1 year after an invasive compared with a non-invasive strategy in unstable coronary-artery disease: the FRISC II invasive randomised trial. FRISC II Investigators. Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease. Lancet 2000;356(9223): Lindahl B, Venge P, Wallentin L. Troponin T identifies patients with unstable coronary artery disease who benefit from long-term antithrombotic protection. Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease (FRISC) Study Group. J Am Coll Cardiol 1997;29(1): Socialstyrelsen. Årsrapport Nationellt register för hjärtintensivvård RIKS-HIA: Wellens HJ, Gorgels AP, de Munter H. Cardiac arrest outside of a hospital: how can we improve results of resuscitation? Circulation 2003;107(15): Stiell I, Nichol G, Wells G, et al. Health-Related Quality of Life Is Better for Cardiac Arrest Survivors Who Received Citizen Cardiopulmonary Resuscitation. Circulation 2003;108: Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, et al. Task force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002;23(15):