Stress hos patienter och behandlare & Kontemplativ neurovetenskap

Transkript

1 Stress hos patienter och behandlare & Kontemplativ neurovetenskap Walter Osika, MD, PhD, Center for Social Sustainability, NVS & Clinical Neuroscience Karolinska Institutet & Stressmottagningen i Solna Psykiatrins dag - I forskningens frontlinje Eskilstuna

2 Innehåll Stress à Organisationsfaktorer à Individnivå à Stresshantering Känslosmitta - Empati Compassion à frivillig övning Walter Osika november 8,

3 Organisation - stress & psykisk ohälsa SBU rapport (Theorell ordf) i februari 2014 Om arbetssituation med små möjligheter att påverka + alltför höga krav à ökad risk för depression Om bristande medmänskligt stöd i arbetsmiljön à ökad risk för depression och utmattningssyndrom De som upplever mobbning eller konflikter i sitt arbete ökad à risk för depression Namn Efternamn november 8,

4 Krav & kontroll på arbetsplatsen Hög EGEN- KONTROLL Avspänd Aktiv Låg Passiv Spänd Låga KRAV Höga Namn Efternamn november 8,

5 Samband mellan illegitima arbetsuppgifter och stress Onödiga och oskäliga arbetsuppgifter, läkare Slumpmässigt urval av drygt läkare från Läkarförbundets medlemsregister besvarade enkät. Risken för utmattning femfaldigades för dem som ofta hade uppgifter de upplevde som oskäliga. Aronsson G. Läkartidningen 2012 Namn Efternamn november 8,

6 Stress hos vårdgivare leder till: l l Felaktiga bedömningar och felbehandlingar Sänkt förmåga till empati och minskad livskvalitet l (West 2006,2009) l l 60% av praktiserande läkare har symtom på utbrändhet (Krasner 2009) Sjukskrivningar l Självmord (Schernhammer 2004)

7 Pågående sjukfall Andra sjukdomstillstånd i mjukvävnader som ej klassificeras annorstädes (M79) Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress (F43) Depressiv episod (F32) Ryggvärk (M54) Sjukdomstillstånd i skulderled (M75) Vård av modern för andra tillstånd i huvudsak sammanhängande med graviditeten (026)

8 Andel personer med störd sömn i Sverige 25 Andel % Kvinnor Män ULF - levnadsnivåundersökning N /år Repr nationell grupp

9 Stress och hjärtinfarkt Klassiska riskfaktorer (rökning, diabetes etc) Socioekonomiska svårigheter Orättvisa Ilska Fientlighet Depression Stress, tidsbrist Broken heart syndrome Möller 1999, Rozanski 1999, Williams 2000, Hemingway 2001, Rosengren 2004 Chida & Steptoe 2009

10 Prestationskurvor Namn Efternamn november 8,

11 Multitasking går inte att prestera på max på flera kurvor samtidigt Namn Efternamn november 8,

12 Resurs Belastning Energi/funktionsnivå SÖMN MOTION VÄNNER STRESSKOLLAPS Minst 6 månader 2v 6mån Månader År Prodromalfas Akutfas Återhämtningsfas Namn Efternamn november 8,

13 Akutfasen: uttalad fysisk och psykisk trötthet Debut ofta plötsligt, kroppsliga och kognitiva symtom. Kognitivt svårt orientera sig, minnesstörningar, tillfällig afasiliknande oförmåga, nedsatt koncentrationsförmåga och uppmärksamhet. Sensoriskt ljud- och ljuskänslighet. Affektivt irritabilitet, nedstämdhet eller ångest Initiativlöshet, ofta uttalad och plågsam. Walter Osika

14 Hyperventilation utmattning

15 Återhämtningsfasen Successiv återgång av akuta symtom, tendens till återfall. Ofta ökad sårbarhet överkänslighet mot stress. Kan klara vardagen, men vid stress ökar risk att återfalla i symtom från akutfasen Walter Osika

16 Ny studie med stressade/utmattade 40 pat med utmattningssyndrom 70 friska kontroller Neuropsykologisk testning Patienter sämre emotionell nedreglering efter negativa bilder Hotsystemet triggat fmri intressanta fynd Inga skillnader i cortisol Spända The influence of work-related chronic stress on the regulation of emotion and on functional connectivity in the brain. Golkar Osika Savic et al PlosOne Sept 2014 november 8,

17 Förväntningar på om stress är dåligt eller naturligt/bra påverkar kroppens reaktioner STRESSTEST: Tala inför två kritiska bedömare Mätte stressreaktion: EKG, blodtryck, perifer resistens 1 grupp fick instruktionen att tänka på sitt stressvar som funktionellt och adaptivt 2 grupp skulle ignorera stressen 3 grupp fick inga instruktioner Jamieson 2013 Mind over Matter: Reappraising Arousal Improves Cardiovascular and Cognitive Responses to Stress november 8,

18 Resultat: Gynnsamt att se stressvaret i kroppen som funktionellt och adaptivt Namn Efternamn

19 Olika delmoment i multimodal rehabiliteringen Utredning Stresshantering i grupp - ACT Individuell terapi Kroppsmedvetandeträning (andnings - och avslappningsövningar) Sömnrådgivning i grupp Rehabiliteringskonsult

20 Acceptance and Commitment Therapy (ACT) Accept your reactions Choose your valued direction Take action

21 Zooma in och zooma ut Uppmärksamhet - zooma in kan tränas Se sina tankar och känslor utifrån zooma ut helikopterperspektiv, kan också tränas Bussmetafor busschaufför, ett antal passagerare som säger och beter sig chauffören lyssnar in (olika mycket) och styr Namn Efternamn november 8,

22 Acceptans Öppna upp Defusion Se ditt tänkande Innevarande ögonblicket Vara här & nu Psykologisk flexibilitet Var närvarande och gör saker som är viktiga Det observeran de jaget Perspektivtagningsförmåga Värderingar Veta vad som är viktigt Handling Göra det som fungerar 22

23 Kontempla*v neurovetenskap Mindfulness Västerländsk bakgrund Österländsk bakgrund Plank, Katarina. Insikt och närvaro akademiska kontempla>oner kring buddhism, medita>on och mindfulness. Lunds Universitet 2011

24 Gå i kloster = slipp högt blodtryck, stroke och hjärtinfarkt Italienska nunnor speciell livsstil Blodtryck jämfört med andra italienska kvinnor. I början inga skillnader. Efter 30 år hade nunnorna kvar ursprungligt blodtryck, blodtrycket i kontrollgruppen ökat 30 mmhg i systoliskt och 15 mm Hg i diastoliskt tryck. Ingen av nunnorna utvecklade högt blodtryck. Antalet fall av dödlig eller icke-dödlig hjärt- kärlsjukdom var hälften så stor bland nunnorna. Timio M, Lippi G, Venanzi S et al. (1997). Blood Pressure Trend and Cardiovascular Events in Nuns in a Secluded Order: A 30- Year Follow-up Study. Blood Pressur, 6(2): november 8,

25 Prof Jon Kabat- Zinn: McMindfulness Skapade 8 v program med medita>on och yoga 1979 Kallade kursen MBSR, Mindfulnes Based Stress Reduc>on Bjöd in pa>enter med kronisk värk, och sedan andra Buddhismens kunskap hur mänskligt lidande kan hanteras och lindras, men utan religiöst och filosofiskt innehåll Kabat Zinn. Full catastrophe living 1991, Wherever you go, there you are 2005 Åsberg, M et al. Mindfulness- medita>on nygammal metod för ax lindra stress. Läkar>dningen 2006

26 Centrala metoder i MBSR Andningsankaret (ax betrakta andningen kan ge en samlande och fokuserande effekt, lugna sinnet och göra människor mer närvarande) Medveten yoga (en enkel form av yoga som fokuserar mer på närvaron i rörelsen än ax man utmanar sig själv i ställningen) Medita>on (används för ax s>lla tankarna och fokusera) Gående medita>on (man går mycket långsamt, med inten>onen ax vara djupt medveten om varje steg) Formeln SOAL (Stanna upp, Observera, Acceptera, Låt gå)

27 Mindfulness *ll US Mariners Under uppmarsch hög grad av stress och oro Arbetsminne försämras Mindfulness- based Mind Fitness Training Arbetsminne och mind wandering bäxre less thought rejec>on, but more sadness Stanley, Jha et al. Mindfulness- based Mind Fitness Training: A Case Study of a High- Stress Predeployment Military Cohort. Cogni>ve and Behavioral Prac>ce 18 (2011)

28 Neuropsykologiska test Uppmärksamhet och arbetsminne Två vik>ga funk>oner som interagerar med varandra, krävs för ax man ska fungera op>malt Uppmärksamhet möjliggör val mellan relevant och irrelevant informa>on Arbetsminne vik>gt för ax just minnas relevant informa>on, som skall kunna bevaras och manipuleras över >den.

29 Kort mindfulness träning 49 studenter 24 st mindfulness, 25 st lyssnade på bok 20 minuter, under 4 dagar Effekt på: - grundstämning, minskad tröxhet + ångest - arbetsminne, exeku>va funk>oner Zeidan et al., Mindfulness medita>on improves cogni>on: Evidence of brief mental training. Conscious Cogn Apr 2

30 Mindfulness i den svenska befolkningen 1000 personer slumpmässigt urval Mindfulnesskala (Five facets of Mindfulness, FFMQ) observerande, beskrivande, handla medvetet, icke dömande, icke reak>vt (mot inre upplevelser) Resultat: Inkomst och utbildning vik*gt, om högre, mer mindful (tvärtom vad gäller compassion?) Handla medvetet och icke reak>v relaterat >ll psykologiska variabler (mindre ångest, depression) Dock mindfulness inte samma sak som compassion does power make you mean? Bränström et al. The associa>on between disposi>onal mindfulness, psychological well- being, and perceived health in a Swedish popula>on- based Sample. Bri>sh Journal of Health Psychology (2011), 16,

31 Att tillhöra överklassen i USA ökar sannolikheten för oetiskt beteende Sju studier med både experimentella och real life metoder visar att individer från överklassen beter sig mer oetiskt Studie 1 och 2: överklass bröt mer mot trafikregler vid bilkörning I laboratoriestudier uppvisade de mer oetiskt beslutsfattande (3) Tog mer av värdefulla föremål från andra (4) Ljög mer i förhandlingar (5) Fuskade mer för att vinna ett pris (6) Accepterade oetiskt beteende på arbetet (7). Generellt såg de från högre klass mer positivt på girighet Piffa, Keltner et al. PNAS 2011 Namn Efternamn november 8,

32 Sociala/interpersonella effekter i psykoterapi Studie 1 Psykoterapeuter hälmen mediterade regelbundet i grupp Lägre grad av ångest, tvång, paranoida idéer hos de pa*enter som hade en mediterande terapeut Studie 2 Terapeuter fick göra 5 minuters centreringsövning innan de träffade pa>enterna bärre och mer effek*va samtal tyckte pa*enterna, terapeuterna mer närvarande Grepmair et al. Promoting Mindfulness in Psychotherapists in Training Influences the Treatment Results of Their Patients: A Randomized, Double-Blind, Controlled Study. Psychother Psychosom 2007;76: Dunn R., Callahan JL, Swift JK, Ivanovic M. (2013). Effects of pre-session centering for therapists on session presence and effectiveness. Psychotherapy research, 23(1):78-85.

33 Sociala/interpersonella effekter, forts Studie 3 Föräldrar med barn med neuropsykiatriska funk>onshinder Föräldrar tränade mindfulness 8 veckor barnen minskat självskadebeteende och aggression Effekterna var kvar > 1 år Singh et al. Mindful paren>ng decreases aggression and increases social behavior in children with developmental disabili>es. Behavior modifica>on vol.:31 nummer 6 sid:749 november 8,

34 Antal händelser per vecka (aggressivitet, självskadebeteende) före under och emer föräldrarnas mindfulness träning Hade testat andra beteendeinterven>oner >digare

35 Parallellprocesser Det man utsätts för, utsätter man andra för Exempel vårdgivare som bemöts dåligt av chef, eller har en privat konflikt med sin partner: bemöter patienten dåligt Lärare eller chef som känner sig maktlös etc etc Under stress: sämre psykologisk flexibilitet, sämre arbetsminne = sämre förutsättningar för metaperspektiv

36 katten på råttan, råttan på repet, repet på slaktaren, slaktaren på oxen, oxen på vattnet, vattnet på elden, elden på riset, riset på Pojken och Pojken till skolan

37 Känslosmitta i stora nätverk Fowler & Christakis Dynamic spread of happiness in a large social network: longitudinal analysis over 20 years in the Framingham heart study. BMJ

38 Psykosocial stress och telomerlängd Postmenopausala kvinnor självskaxad stress Perifert blod - mononukleära celler Kvinnor med högst stress hade kortare telomerer (motsvarande 10 år i åldrande Epel ES, Blackburn EH, Lin J, Dhabhar FS, Adler NE, Morrow JD, Cawthon RM. Accelerated telomere shortening in response to life stress. Proc Natl Acad Sci U S A Dec 7;101(49):

39 Medita*on 3 månaders retreat, n=30, 6 >mmar /dag Väntelistkontroll Högre telomerasak>vitet i ak>v grupp Medierades av ökad upplevelse av kontroll, och minskad neuro>cism Dock: Saknade baslinjedata för telomeras Jacobs TL, Epel ES, Lin J, Blackburn EH, Wolkowitz OM, Bridwell DA, Zanesco AP, Aichele SR, Sahdra BK, MacLean KA, King BG, Shaver PR, Rosenberg EL, Ferrer E, Wallace BA, Saron CD. Intensive meditation training, immune cell telomerase activity, and psychological mediators. Psychoneuroendocrinology Jun;36(5):

40 Internet & mindfulness = sant? RCT: 45 individer i varje grupp Kontrollgrupp inlogg till on-linegrupp Intervention: 20 min/dag 6 dagar i v, under 8 v Blev bara 7 min träning/dag i genomsnitt Trots det signifikant minskad grad av ångest mm Boettcher J, Aström V, Påhlsson D, Schenström O, Andersson G, Carlbring P Internetbased mindfulness treatment for anxiety disorders: a randomized controlled trial. Behav Ther Mar;45(2): Namn Efternamn november 8,

41 Biverkningar? The Dark Knight of the Soul For some, meditation has become more curse than cure. Dr Willoughby Britton bedriver rehab och forskning kring detta Namn Efternamn november 8,

42 Dagböcker under 8 veckors mindfulness kurs Skanning av kropp, känslor, tankar, inten>oner, och decentrering Ini*alt motstånd, obehag Observerande själv ~ 5 veckor Flexibilitet mellan ax vara i det dagliga livet och ax ha ex metaperspek>v Kerr et al 2011, Harvard

43 Kardiovaskulär reaktivitet ÖKAR efter kort mindfulnessövning Experiment = 97 studenter, hälften fick lyssna på mindfulnessövning andningsankaret i 20 min (kontrollgrupp på Harry Potter) Ena handen i isvatten under 1 minut Mätte hur snabbt puls och blodtryck gick ned ned efteråt De som gjort mindfulness övningen hade kvar högt blodtryck LÄNGRE än de som lyssnat på bok innan Vanligt med ökad känslighet när man börjar med mindfulness, avtar efter en tids träning Grant C, Hobkirk A, Persons E, Hwang V, Danoff-Burg S. J Altern Complement Med Cardiovascular reactivity to and recovery from stressful tasks following a mindfulness analog in college students with a family history of hypertension. november 8,

44 CFT Christina Andersson - leg.psykolog Sofia Viotti - leg psykolog

45 Känslomitta empati - compassion 1. Känslosmitta à Gäspning, Skratt, Stress 2. Empati à Empati ex för den andres smärta kan öka egen ångest 3. Compassion à Aktiverar positiva känslor som får oss att vilja närma oss och vilja hjälpa, både oss själva och andra, balanserar empatiresonansen. Namn Efternamn november 8,

46 Olika nätverk för empatisk resonans och compassion Namn Efternamn november 8,

47 Trecirkelmodellen -pedagogisk modell för att träna compassion Modell över våra inbyggda motivationssystem Beskriver varför vi agerar, tänker och känner som vi gör Skapar grundförståelse för våra livsvillkor och kan användas i arbetet med förändring.

48 HOT Reglering av olika känslosystem UTFORSKANDE Lust Utforskande Våghalsighet TRYGGHET Omsorg Relationer Lekfullhet Rädsla Ilska Panik

49

50 Negative episode L Who is the victim? Other Self Resources to cope/help? No Shame, anger Yes Resources to cope/help Self-compassion Self-attac Yes No Anxiety, fear, Compassion shutting down Exhaustion Goetz, L. J,. Keltner, D & Simon-Thomas, E. (2010) Compassion: an Evolutionary Analysis and Empirical Review. Psychological Bulletin. Vol 136, 3,

51 Vad händer när man blir befordrad? Motor resonans aktivering av liknande nätverk i hjärnan när man ser ngn utföra ngt som när man gör det själv, spegelneuron Påverkas detta om man får mer makt? Tre olika grupper primades i olika maktsituationer Iakttog sedan annan person som utsattes för obehag + motor resonans mättes (TMS) Mer makt lägre motor resonans mindre spegling Avtrubbning? Hogeveen J, Inzlicht M, Obhi SS. J Exp Psychol Gen Power Changes How the Brain Responds to Others. november 8,

52 Tre alternativ att utveckla Compassion 1. Ta emot compassion från andra 2. Agera med compassion gentemot andra 3. Att utveckla compassion i sig själv (självmedkänsla)