Hjärtsjukvård - Akuta koronara syndrom

Transkript

1 Hjärtsjukvård - Akuta koronara syndrom Lokalt vårdprogram för personal i hälso- och sjukvården inom vårdsamverkan ReKo sjuhärads område Sidan av

2 Innehållsförteckning Kontaktuppgifter för vårdprogrammet... Inledning/Syfte... 4 Kapitel - Vårdstandard... 5 Kapitel 2 - Mål, riktlinjer och ansvar... 6 Nationellt... 6 Regionalt/Kommunalt... 6 Primärvård... 8 Ambulans... 9 Specialistsjukvård... 9 Hjärtverksamheten vid SÄS...0 Medicinsk akutvårdsavdelning - MAVA, Borås... Intensivvårdsavdelningen, IVA... Kapitel - Förekomst... 2 Kapitel 4 - Symtom/fysiologi, patofysiologi för akuta koronara syndrom... Symtom... Fysiologi, patofysiologi... Kapitel 5 - Orsak... 5 Riskfaktorer påverkbara... 5 Rökning... 5 Inaktivitet... 5 Höga blodfetter... 5 Högt blodtryck... 6 Stress... 7 Diabetes... 7 Riskfaktorer icke påverkbara... 7 Kapitel 6 - Diagnostik... 8 Anamnes... 8 Status... 8 Vilo-EKG... 8 Laboratorieprover Arbetsprov Kranskärlsröntgen... 2 Differentialdiagnoser vid bröstsmärta... 2 Kapitel 7 - Primärprevention Kapitel 8 - Behandling akut HLR Egenvård i hemmet I kommunal hälso- och sjukvård På vårdcentralen I ambulansen Akutvårdscentral - AVC Sidan 2 av

3 Vid ST-höjningsinfarkt Hjärtintensivavdelning (HIA), SÄS Borås/ Akutvårdsavdelning (AVA), SÄS Skene Kapitel 9 - Sekundärprevention Tidig mobilisering Information till patient/närstående... 0 Hjärtskola månader efter hjärthändelsen... 2 Underhållsfas... Kapitel 0 - Återbesöksrutiner... 4 Återbesöksrutiner vid sjukhusets hjärtrehabilitering... 4 Återbesöksrutiner i primärvårdens hjärtrehabilitering... 4 Patienter som genomgått hjärtrehabilitering på sjukhuset... 4 Patienter som ej genomgått hjärtrehabilitering på sjukhuset... 5 Patienter som är i behov av kommunal hälso- och sjukvård... 5 Flödesschema... 5 Kapitel - Vårdsamverkan... 6 Informationsöverföring... 6 Remittering till SÄS... 6 Remittering till primärvården... 7 Second opinion... 7 Hjärt- och Lungsjukas förening... 7 Ordlista... 9 Referensförteckning... 4 Länkförteckning... Bilagor Bilaga - Checklista vid besök hos hjärtsjuksköterska på hjärtavdelning/mottagning Bilaga 2 - Checklista vid besök hos hjärtrehabiliteringssjuksköterska på hjärtmottagning Bilaga - Checklista vid besök hos hjärtsjuksköterska på vårdcentral Bilder/illustrationer Figur, kapitel 6, publiceras med tillstånd av internetmedicin.se Figur 2, kapitel 6, publiceras med tillstånd av internetmedicin.se Figur, kapitel 7, publiceras med tillstånd av ESC, European Society of Cardiology Kontaktuppgifter för vårdprogrammet Vid frågor om vårdprogrammet eller dess innehåll hänvisas till förbättringsteamet. För kontaktuppgifter, se ReKo sjuhärads webbplats på adress: under rubrik Vårdprogram/Hjärtsjukvård. Sidan av

4 Inledning/Syfte Syfte med vårdprogrammet är att uppnå bästa möjliga vård och omsorg för patienten med akuta koronara syndrom och dennes närstående. Med akuta koronara syndrom menas akut hjärtinfarkt och instabil kärlkramp. För att nå det målet krävs en behandlingsprocess där medicinsk bedömning, diagnostik, behandling, omvårdnad, egenvård, social omsorg, habilitering, rehabilitering och prevention samordnas. Målgruppen för detta lokala vårdprogram är all personal inom hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg, d.v.s. inom kommunal hälso- och sjukvård, primärvård samt specialistvård. Som grund till det lokala vårdprogrammet ligger socialstyrelsens nationella riktlinjer []. Vårdprogrammet har fastställts av:, Svante Stomberg Ordförande Sidan 4 av

5 Kapitel - Vårdstandard Sidan 5 av Nedan anges en vårdstandard som utgår från att patienten inte har en annan samtidig allvarlig sjukdom eller samtidigt tillstånd med förväntad kort överlevnad. Varje fall bedöms individuellt och vården ska inriktas på symtomlindring och god omvårdnad i befintlig vårdform. Omvårdnad, medicinsk bedömning, diagnos och behandling Vårdkvalitet Metod Resurskrav Vårdnivå* Uppföljning Patienten ska uppleva: - Trygghet i sin situation. - Smärtlindring. Sjukvårdsupplysning dygnet runt. Översänt EKG från ambulans eller vårdcentral till HIA/AVA, om möjligt före patientens ankomst till sjukhuset. Inläggning i sluten vård. EKG tolkning snarast. Snabb transport till sjukhus. Koronarangiografi/PCI/ Kranskärlsoperation. Adekvat information. Lugnt och tryggt omhändertagande. Kontinuerlig smärtskattning. Adekvat smärtlindring. Gott omhändertagande. Prevention och egenvård Att patienten får hjälp och stöd i att införa och bibehålla långsiktiga riskreducerande åtgärder. Hjärtskola med sjukgymnastik. Individuell eller gruppinformation på VC. FaR (fysisk aktivitet på recept). Anpassad information till patienten i hemmet. Adekvat läkemedelsbehandling. God telefontillgänglighet. Sjuksköterskor med god kompetens. 2 avlednings-ekg i ambulans. Fax. Telemetriövervakning. Koronarangiografi. Läkare. Väl utbyggd ambulansverksamhet. Specialutbildad personal och adekvat teknisk apparatur. Kompetent personal i hela vårdkedjan. Resurspersoner som kurator/psykolog eller präst ska finnas att tillgå. Hjärtsjuksköterska. Sjukgymnast. Arbetsterapeut. Välinformerad sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård. Läkare. S Vid nytt oroande symtom som föranleder misstanke om hjärtsjukdom ska patienten kunna få omedelbar kontakt med sjukvården. Vid misstänkt instabil kärlkramp och icke SThöjningsinfarkt ska EKG tas snarast och bedömas av HIAsköterska eller läkare för ett snabbt omhändertagande. Vid misstänkt SThöjningsinfarkt ska patienten reperfusionsbehandlas inom två timmar efter EKG tagning. Patientnämnden S, P Riks-HIA Avvikelserapportering S, P Riks-HIA S, P, K Avvikelserapportering S, P, K SEPHIA *Vårdgivare som berörs av resurskrav; S = specialistvård, P = primärvård, K = kommunal hälso- och sjukvård.

6 Kapitel 2 - Mål, riktlinjer och ansvar Nationellt Målet med nationella riktlinjer är att bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov och stärker patientens möjlighet till likvärdig vård i alla delar av landet. Socialstyrelsens riktlinjer ligger till grund för alla lokala vårdprogram. Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvård är baserade på tre grundläggande etiska principer som här är i rangordning: Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Resurserna ska i första hand fördelas till områden där behoven är störst. Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i hälsa och livskvalitet, eftersträvas []. Prioriteringar i hjärtsjukvården finns listade i Socialstyrelsens nationella riktlinjer där sjukdomstillstånd, sjukdomens svårighetsgrad samt behov av åtgärd, effekt av åtgärd, evidens för effekt, kostnadseffektiviteten och hälsoekonomisk evidens finns rangordnade [, s.98-0]. I vårt land orsakas sjukligheten och dödligheten i stor utsträckning av hjärt-kärlsjukdomar. Livsstils- och miljöbetingade riskfaktorer är viktiga för dessa sjukdomars uppkomst och utveckling. Därför inriktas hälso- och sjukvården dels på att förebygga sjukdomen, s.k. primär prevention, och förebygga återfall, s.k. sekundär prevention. Förbättrad kunskapsförmedling, väl utvecklade behandlingsstrategier och ett bra samarbete mellan olika instanser inom hälso- och sjukvård är förebyggande insatser som är både framgångsrika och kostnadseffektiva men som inte används fullt ut idag. Inom dessa områden kan mycket mer göras. Socialstyrelsen framhåller betydelsen av förändringar av människors livsstil t.ex. mat- och motionsvanor. Viktiga förutsättningar är tillgång till avsatt tid för förebyggande insatser och sjukvårdspersonal med nödvändig kompetens. Förutsättning för ett framgångsrikt arbete är att tydliga behandlingsmål följs upp kontinuerligt []. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, socialstyrelsen Regionalt/Kommunalt Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska varje kommun erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i särskilda boendeformer samt åt dem som vistas i vissa dagverksamheter. I Västra Götalandsregionen har man enligt HSL 8 kommit överens med de 49 kommunerna om att de även ska ansvara för hälso- och sjukvårdsinsatser och/eller rehabilitering i hemmet (hemsjukvård). Villkoren och gränsdragningen för detta regleras i det Sidan 6 av

7 s.k. Primärvårdsavtalet, som i huvudsak är en precisering av det kommunala ansvaret enligt HSL. De grundläggande principerna i avtalet är att varje medborgare har rätt till kontinuitet i vårdinsatsen och att det inte ska finnas några parallella organisationer. Regionen har ett huvudansvar för medborgarnas hälso- och sjukvård och ombesörjer vården för de personer i ordinärt boende som kan besöka regionens mottagningsverksamhet. Regionen ansvarar också för akutsjukvård. Primärvården är första linjens hälso- och sjukvårdskontakt för medborgarna och avgör om de ska remittera till länssjukvården, behandla patienten själv eller ta kontakt med kommunen om ett överförande av sjukvårdsansvaret Kommunen ansvarar för vård i den enskildes hem, den s.k. tröskelprincipen. Ansvaret sträcker sig över varaktig och planerad vård eller om vårdinsatsen behövs vid enstaka men återkommande tillfällen, ibland även om den enskilde kan ta sig till en mottagning. Primärvårdsavtalet, VästKom Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar gäller upp till sjuksköterske-, sjukgymnast- och arbetsterapeutnivå. Läkaransvaret är alltid regionalt. Det innebär att många patienter är i behov av hälso- och sjukvårdinsatser från både kommun och region. Vissa patienter kan ha ansvariga läkare i både primärvården och slutenvården, en del kan även ha flera olika läkare inom slutenvården. Ur den enskildes perspektiv är det därför viktigt att vårdgivarna utvecklar metoder för samordnad planering samt säkerställer att den vård- och omsorg som erbjuds är av god kvalitet. Inom ReKo sjuhärad och KOLA (samverkansorgan mellan region och kommun i Södra Älvsborg) finns en lokal anvisning/ bindande föreskrift för samordnad vårdplanering när patienter skrivs ut från sjukhus till kommunal vård- och omsorg. Ansvaret för fortsatta planerade vårdinsatser beskrivs i en gemensamt upprättad vårdplan. Den samordnade vårdplanen ska justeras av ansvariga i kommunen, primärvården och regionen. Kapitel, Vårdsamverkan Kommunens sjuksköterska ansvarar för att ordinationer och behandlingar som ordinerats av läkare, och behöver utföras i hemmet, utförs på ett korrekt sätt. I kommunen är det vanligt att hälso- och sjukvårdsuppgifter delegeras till omvårdnadspersonal, framförallt administrering av läkemedel. Utbildning och handledning av vårdpersonal blir då en viktig arbetsuppgift för sjuksköterskan i kommunal hälso- och sjukvård. Ibland erhåller kommunens vårdpersonal både utbildning och delegation vid sjukhusets specialistklinik. Sidan 7 av

8 Primärvård Primärvårdens uppdrag är att vara basen i hälso- och sjukvården och stå för närhet och trygghet för befolkningen. Primärvårdens verksamhet ansvarar således för rådgivning, förebyggande insatser, diagnostik, behandling, omvårdnad och rehabilitering där inte sjukhusets medicinska och tekniska resurser eller särskilda kompetens krävs. Att förhindra ohälsa anses lika viktigt som att tillhandahålla en god hälso- och sjuk-vård. Generella mål som styr verksamheten är helhetssyn, bra bemötande, god vård, kontinuitet, tillgänglighet, information och delaktighet samt valfrihet. Prioriteringarna sker främst utifrån ett helhets- och individperspektiv. Bedömningar av nytillkomna besvär utgör en stor del av patientkontakterna och är grunden för vidare prioriteringar inom vårdapparaten. Den lokala prioriteringsordningen i regionen, som det allmänmedicinska sektorsrådet har utarbetat, följer de nationella prioriteringsprinciperna. Nationella riktlinjer för prioriteringar: IA IB II III IV V Vård av livshotande akuta sjukdomar. Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ (lindrande) vård i livets slutskede. Vård av människor med nedsatt autonomi. Individinriktad prevention vid kontakter med sjukvården. Habilitering/rehabilitering mm enligt hälso- och sjukvårdslagens definition. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Gränsfall Vård av andra skäl än sjukdom eller skada. (Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, SFS 982:76) [8] Lokal prioriteringsordning i Södra Älvsborg: Förstabedömningar av akuta och nytillkomna besvär. Kommunens särskilda boenden (vårdhem), palliativ vård- hemsjukvård, akuta uppföljningar. Redan bedömda i prioriteringsgrupp I (enl. prioriteringsanvisning i HSL). Prioriteringsgrupp II BHV (barnhälsovård), MHV (mödrahälsovård), individprevention, rehabilitering. Sidan 8 av

9 Redan bedömda i prioriteringsgrupp III. Redan bedömda i prioriteringsgrupp IV. (Överenskommelse mellan Hälso- och sjukvårdsnämnden i Sjuhäradsbygden och Primär- och tandvårdsstyrelsen. Avseende vårdcentraler i Sjuhäradsbygden 2005) En viktig roll är att stödja och stärka människors egen förmåga att själv hantera sin sjukdom eller sin ohälsa. Primärvården ansvarar för att grundorsaker till ohälsa och symtom förknippat med ohälsa identifieras. Ett exempel på förebyggande och hälsofrämjande insats är förskrivning av fysisk aktivitet på recept (FaR) som successivt kommer att införas på alla vårdcentraler i Sjuhäradsbygden. För vårdtagare i särskilt boende har distriktsläkaren det fortlöpande ansvaret, vilket omfattar hälsobedömningar, läkemedelsgenomgångar, medverkan vid vårdplanering, närståendestöd, patientrelaterad medicinsk handledning till vårdpersonal och vara tillgänglig för konsultation vid akuta problem dygnet runt [4]. Ambulans Tiden är en viktig faktor för att kunna rädda liv och behandla allvarliga skador så framgångsrikt som möjligt. PCI (ballongvidgning) är förstahandsvalet vid behandling av en akut hjärtinfarkt av ST-höjningstyp och då är snabb transport till sjukhus av högsta prioritet. Under hösten 200 fattade Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslut om att öka tillgängligheten till ambulanssjukvård för invånarna i Södra Älvsborg. Herrljunga kommun fick därefter tillgång till en jourambulans dygnet runt istället för som tidigare en beredskapsambulans. Vårgårda kommun fick en ny ambulansstation, detsamma gällde Tranemo kommun. Målet från 2005 är att 85 procent av invånarna ska nås inom 20 minuter. Ytterligare ett mål är att en specialistutbildad sjuksköterska ska vara med i minst 90 procent av samtliga ambulansuppdrag. Verksamheten består av ambulansstationerna i Alingsås, Borås, Skene, Svenljunga, Tranemo och Vårgårda samt de tre entreprenörsstationerna i Herrljunga, Lerum och Ulricehamn. Tillsammans utgör det Ambulanssjukvården i Södra Älvsborg och ingår i området Medicinsk Service inom SÄS. Enhet för ambulanssjukvård, Södra Älvsborg på SÄS externa webbplats Specialistsjukvård Hjärtverksamheten vid SÄS består av Hjärtintensivavdelningen (HIA) och Hjärtmottagningen i Borås samt Akutvårdsavdelningen (AVA) och Medicinmottagningen i Skene. Sidan 9 av

10 Hjärtverksamheten vid SÄS Uppdraget är att bedriva vård inom det kardiologiska fältet, som allmän hjärtsjukvård, specialiserad vård/intensivvård för svårt akuta och kroniskt hjärtsjuka patienter samt utföra kliniskt fysiologiska undersökningar. Hjärtverksamhetens åtaganden är att: Vårda patienter med hjärtsjukdomar hjärtinfarkt, kärlkramp, rytmrubbningar, hjärtsvikt m.m. Ge behandling med pacemaker, postoperativ vård, klaff-operation eller kranskärls-by pass. Ge behandling med PCI (ballongvidgning) endast i Borås. Öppenvårdsenhet med hjärtrehabilitering, hjärtsvikt, pacemaker, kranskärlsröntgen och forskning. HIA/AVA bedriver vård och undersökningar av hög kvalitet inom det kardiologiska och kliniskt fysiologiska fältet, genom att undersöka, bota, lindra samt förebygga återinsjuknande. Mål för hjärtsektionen är att: Uppfylla patienter/kunders uttalade och outtalade behov. Saker ska göras på rätt sätt från början. Utveckling ska ske genom att ny kunskap tillämpas till gagn för verksamheten. Ekonomiska resurser ska användas på ett effektivt sätt. Patienter som blir inlagda p.g.a. hjärtsjukdom fördelas efter svårighetsgrad mellan HIA/AVA, MAVA (medicinsk akutvårdsavdelning) och medicinavdelning. Vid påverkat allmäntillstånd eller hotfulla symtom ska patient skrivas in på HIA/AVA. Hjärtinkompenserad patient utan misstanke om aktuell infarkt ska i fösta hand vårdas på Hjärtlung-MAVA eller medicinavdelning 4 i Borås eller avd i Skene. Omprioriteringar måste ibland göras av platsskäl varvid samtidig förekomst av andra sjukdomar som påverkar prognos och möjlighet till framgångsrik rehabilitering värderas. Följande tillstånd motiverar HIA/AVA-vård: Sannolik eller säkerställd hjärtinfarkt inom de senaste 24 timmarna eller senare om patienten är hemodynamiskt påverkad. Instabil kärlkramp med vilosmärtor senaste 48 timmarna. Upprepad svimning eller enstaka svimning med smärta/svikt. Snabb eller långsam hjärtrytm med cirkulationspåverkan. Misstänkt pacemakerdysfunktion. Misstänkt perimyokardit. Svår nydebuterad vänsterkammarsvikt/lungödem. Sidan 0 av

11 Medicinsk akutvårdsavdelning - MAVA, Borås MAVA är en akutmedicinsk korttidsvårdavdelning med en beräknad vårdtid på högst -4 dagar. Målsättning är att i största möjliga mån inte flytta vidare vårdtagaren till annan avdelning vid kort vårdtid och när inte specialistavdelningarnas resurser behövs. MAVA kan erbjuda registrering av kontinuerligt EKG för rytmövervakning och även ischemiövervakning. MAVA vårdar patienter med: Hjärtsjukdomar som hjärtsvikt, kärlkramp, okomplicerade arytmier och bröstsmärta med låg sannolikhet för infarkt. Akuta infektioner. Neurologiska sjukdomar som yrsel, huvudvärk och kramper. Lungsjukdomar som KOL och astma. Många fler sjukdomstillstånd som ej kräver specialistvård. [] Intensivvårdsavdelning, IVA Inläggningskriterier på IVA är svikt i vitala funktioner andning. Behandling av hjärtåkommor följer Riktlinjer för hjärtsjukdom upprättade av Medicinkliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus Borås. Sidan av

12 Kapitel - Förekomst Akut kranskärlsjukdom är den vanligaste orsaken till akut sjukvård i Sverige. Under perioden registrerades cirka personer för akut hjärtinfarkt i vårt land. Nära av dessa hade avlidit före utgången av år 2002, varav med akut hjärtinfarkt som dödsorsak. Hos cirka 45 % av kvinnorna och 44 % av männen var hjärtkärlsjukdomar den underliggande dödsorsaken och därmed den vanligaste dödsorsaken i Sverige [2]. Incidens och dödlighet är starkt köns- och åldersrelaterat. Risken att drabbas av en akut hjärtinfarkt är ungefär dubbelt så stor för män. Vid ålder under 55 år är det tre till fyra gånger större risk för män än för kvinnor att få hjärtinfarkt. Kvinnors risk ökar med åldern. För män vars ålder ökar från 50 till 70 år tilltar risken för att få hjärtinfarkt med 6 gånger och för kvinnor 9 gånger. Antalet inträffade fall av akut hjärtinfarkt har sjunkit med i genomsnitt en procent per år. Dödligheten under samma period har sjunkit med i genomsnitt tre procent årligen. Trots minskningen är akut kranskärlssjukdom fortfarande den vanligaste orsaken till akut sjukvård i vårt land. I Sverige har cirka personer diagnosen kärlkramp. Omkring individer beräknas nyinsjukna varje år. Omkring hälften av de drabbade har symtom som starkt begränsar livsföringen [, 2]. I Borås hade man cirka 600 vårdtillfällen på Medicinkliniken för akut hjärtinfarkt under 2005 och cirka 700 för anginösa bröstsmärtor. Medianvärdet för antal vårddygn vid hjärtinfarkt är 5 dygn i Borås på HIA, motsvarande siffra för instabil kärlkramp är 7. I Skene hade man cirka 200 vårdtillfällen för akut hjärtinfarkt och cirka 50 vårdtillfällen för anginösa bröstsmärtor. (Cognos produktionsstatistik, SÄS) Sidan 2 av

13 Kapitel 4 - Symtom/fysiologi, patofysiologi för akuta koronara syndrom Till akuta koronara syndrom räknas: ST-höjningsinfarkt (STEMI). ST-höjning i två närbelägna avledningar: - >2 mm i V-. - > mm i övriga avledningar eller nytillkommet vänstergrenblock. Icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI). Instabil kärlkramp. [] Symtom Stabil kärlkramp, som inte tillhör gruppen akuta koronara syndrom, karaktäriseras av ansträngningsutlöst bröstsmärta som vanligtvis är lokaliserad till de centrala delarna av bröstet men kan också stråla ut och då vanligen till armarna eller halsen. Psykisk stress kan också vara en utlösande faktor. Smärtan varar inte längre än 5 minuter och viker spontant i vila. Definitionen av instabil kärlkramp är när en känd kärlkramp påtagligt ändrar karaktär och blir daglig inom de senaste 4 veckorna och svarar sämre på nitroglycerin. Också nydebuterad kärlkramp med ökade symtom såsom smärta i vila räknas till samma grupp. Instabil kärlkramp kan stabiliseras men också avancera till hjärtinfarkt. Stark ihållande smärta, lokaliserad till bröstkorgen och/eller utstrålning i en eller båda armarna, magen, ryggen, halsen, käkarna eller nacken, är de vanligaste symtomen på hjärtinfarkt. Andra tecken kan vara illamående, andnöd, kallsvett, yrsel och ångestkänsla i kombination med smärta eller som enskilda symtom. Kvinnor, äldre och personer med diabetes kan ha mer atypiska symtom. Enda tecknet kan vara trötthet eller andnöd. Smärtan viker inte spontant och varar mer än 5 minuter [, ]. Sjukvårdsrådgivningen, avsnitt Ont i bröstet/vad beror det på? Fysiologi, patofysiologi Hjärtat är en knytnävestor muskel som pumpar ut syrerikt blod till kroppens alla organ. Själva hjärtmuskulaturen förses med syre och näring av de kranskärl som finns på utsidan av hjärtat, vilka fylls med blod när muskeln vilar mellan varje hjärtslag. Ett friskt blodkärl är elastiskt och kan lätt utvidgas när blodet ska strömma igenom. Kranskärlen kan drabbas av förträngningar när fett, blodkroppar, kalk och bindväv, s.k. plack, lagras in i kärlväggen under en längre tid. Processen kallas för åderförfettning eller Sidan av

14 åderförkalkning och startar troligen genom en liten skada som uppstår på den inre kärlväggen. Sannolikheten är stor att en lokal inflammation i kärlet också har betydelse för utvecklingen av en kranskärlssjukdom. Förändringarna tilltar olika snabbt beroende på ålder, ärftlighet, kön och riskfaktorer som är påverkbara. Exempel på livsstilsfaktorer som har betydelse är felaktig kost, rökning, övervikt och fysisk inaktivitet - brist på motion. Vid ansträngning, fysisk eller psykisk, behövs extra mycket syre. Om kranskärlen då är för trånga och inte kan släppa fram syrerikt blod med tillräcklig hastighet får hjärtat tillfällig syrebrist och en smärta kan uppstå - kärlkramp, angina pectoris. Skillnaden på stabil kärlkramp och instabil kärlkramp är plackets rupturbenägenhet och inflammatoriska aktivitet. Vid stabil kärlkramp är placket intakt medan man vid akuta koronara syndrom fått en liten spricka, en fissur i placket. Att placket går sönder och spricker beror sannolikt på utlösande faktorer såsom tryck- och flödesförhållanden i kärlet. När placket får en ruptur eller spricka bildas en blodpropp som ska laga skadan. Om proppen helt täpper till blodkärlet får det muskelområde som kärlet försörjer syrebrist och efter ett tag leder det till celldöd inom det utsatta området en hjärtinfarkt. Ju tidigare proppen löses upp desto mindre risk för bestående skada [, ]. Sjukvårdsrådgivningen, avsnitt Hjärtinfarkt/Vad händer i kroppen? Sidan 4 av

15 Kapitel 5 - Orsak Riskfaktorer påverkbara Rökning Över olika ämnen följer med cigarettröken ner i lungorna och snabbt ut i blodet. Några av de giftiga ämnena är kolmonoxid, nikotin, kadmium och benzpyrener som i andra sammanhang är förbjudna. Sidan 5 av Tobak är den största enskilda orsaken till för tidiga dödsfall. Det är fem gånger så stor risk att drabbas av en hjärtinfarkt för den som är under 50 år och röker. Rökning tillsammans med höga blodfetter och högt blodtryck orsakar 80 % av alla hjärtinfarkter. Sjukvårdsrådgivningen, avsnitt Rökning och snusning/risker med att röka Inaktivitet Brist på motion ökar risken för bl. a. hjärt- och kärlsjukdomar, åldersdiabetes, högt blodtryck, benskörhet, ryggbesvär, lättare depressioner, fetma och vissa cancerformer. Fysisk aktivitet kan både användas i förebyggande syfte och som behandling mot kranskärlsjukdom. Raska promenader eller en aktivitet av motsvarande intensitet 0-40 minuter per dag minskar risken för insjuknande med % oberoende av kön, ålder, BMI (body mass index) och social status. De hjärtpatienter som deltar i regelbunden fysisk träning, t.ex. hjärtrehabiliteringsprogram, minskar sin risk för återinsjuknande och död med drygt 0 % de närmaste åren efter det akuta insjuknandet. Fysisk aktivitet och träning leder till att hjärtat blir större och starkare. Mängden blod hjärtat pumpar ut i varje slag ökar med minst 20 % och då behöver inte hjärtat slå lika snabbt och pulsen sjunker. De större artärerna får en större inre volym och de mindre artärerna får lättare att utvidga sig. Skyddseffekten avtar om man slutar träna [4]. FYSS, avsnitt Kranskärlsjukdom Höga blodfetter Höga blodfetter är ingen sjukdom utan ett tillstånd som ökar risken för åderförfettning och åderförkalkning inuti blodkärl som i sin tur kan leda till hjärtinfarkt och stroke. Vissa blodfetter bildas i kroppen, andra kommer från maten. LDL (Low Density Lipoprotein) kolesterol och triglycerider är skadliga och står för åderförfettningen. HDL (High Density Lipoprotein) kolesterol är nyttigt och hjälper till med att transportera bort det skadliga kolesterolet från kärlväggarna. Orsaker till höga blodfetter är ärftlighet, sjukdom t.ex. i levern eller ämnesomsättningen och/eller felaktig kost och för lite motion. I Sverige beräknas att över hälften av befolkningen har förhöjda kolesterolvärden.

16 Vad som räknas som högt kolesterol är individuellt och bedöms beroende på ytterligare riskfaktorer. Enheten är millimol per liter, mmol/l. Tabellen nedan visar behandlingsmål för en patient med en manifest hjärt-/kärlsjukdom eller har flera riskfaktorer. Blodfetter Enhet mmol/l Totalkolesterol <4,5 LDL <2,5 HDL hos män >,0 HDL hos kvinnor >, Triglycerider <,7 Vid frånvaro av sjukdom eller riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom tillåts högre värden. Kostråd utgör behandlingsbasen. Förväntad sänkning av kolesterolet av kostomläggning är 0-5 %, med läkemedel % []. Sjukvårdsrådgivningen, avsnitt Höga blodfetter Högt blodtryck Blodtrycket delas upp i två olika tryck, systoliskt och diastoliskt. Det systoliska värdet (övertrycket) beskriver det tryck som uppstår när blodet pumpas från hjärtat och ut i kroppen. Det diastoliska värdet (undertrycket) är när hjärtat vilar mellan sammandragningarna, som vanligtvis sker cirka gånger per minut. Blodtrycket mäts i millimeter kvicksilver, mm Hg. Hur högt blodtrycket är beror på mängden blod som pumpas ut, hur kraftigt hjärtat drar ihop sig och på motståndet ute i kroppen. Över 40/90 mm Hg räknas som högt blodtryck (hypertoni). Vid vissa sjukdomstillstånd är denna gräns sänkt. Hypertoni är vanligt, ungefär var femte vuxen invånare har någon form av behandling. Ett högt blodtryck ökar risken för bl. a. hjärtinfarkt. Symtomen är för det mesta mycket diskreta och upptäcks oftast av en slump. En av de viktigaste hörnstenarna i behandlingen är livsstilsförändringar som viktnedgång vid övervikt och regelbunden motion. Dessa åtgärder räcker oftast för en person med ett lätt förhöjt blodtryck och behöver därmed inte medicineras. Vid ett högre blodtryck kan mediciner behövas tillsammans med livsstilsförändringar. Sjukvårdsrådgivningen, avsnitt Högt blodtryck Sidan 6 av

17 Stress Det finns positiv och negativ stress. Exempel på positiv stress kan vara motion eller ett krävande, men roligt arbete. Negativ stress uppstår när man känner olust och inte kan påverka sin situation. Positiv stress kan ibland övergå i negativ om man inte lyssnar på kroppens varningssignaler. Stress är en naturlig reaktion för överlevnad och var för urtidsmänniskan nödvändig för att klara sig undan faror. Det som händer i kroppen vid stress är att hjärnan skickar ut impulser genom kroppens stressystem som består av hormoner och nerver. Detta system sätter igång olika reaktioner i kroppen. T.ex. hjärtat slår fortare och kraftigare för att kunna pumpa runt mer blod. Blodkärlen drar ihop sig och blodets levringsförmåga ökar för att kunna klara av eventuella skador som ger blödningar. Andningen blir snabbare och djupare för att ge ökad syresättning. Musklerna spänns och kräver mer energi. Detta leder bl. a. till ett förhöjt blodtryck, puls och förhöjda blodfetter. Sjukvårdsrådgivningen, avsnitt Stress Diabetes Typ II diabetes (sockersjuka) orsakas av nedsatt insulinkänslighet (insulinresistens) i kombination med gradvis ökad svikt i bukspottkörteln. Med tiden blir det brist på hormonet insulin som behövs för att transportera blodsockret in i kroppens celler. Det leder till att blodet innehåller för mycket socker. Den höga blodsockernivån skadar blodkärlen. Alla patienter med diabetes typ 2 har redan en begynnande åderförfettning. Den vanligaste dödsorsaken vid diabetes är hjärtinfarkt. Vid diabetes + ytterligare en riskfaktor ökar risken för hjärt-kärlsjukdom med 60 gånger, + två riskfaktorer ökar risken med 90 gånger och om man har diabetes, röker, har högt blodtryck och förhöjda blodfetter ökar risken med 20 gånger jämfört med en person som inte har diabetes eller någon av de ovan nämnda riskfaktorerna. Diabeteshandboken, kapitel 0, Hjärta Kärl [7] Sjukvårdsrådgivningen, avsnitt Diabetes typ 2/Vad händer i kroppen? Riskfaktorer icke påverkbara Utvecklingen av ateroskleros i kranskärlen kan också bero på icke påverkbara riskfaktorer. Ärftlighet, ålder och manligt kön är exempel på sådana riskfaktorer []. Sidan 7 av

18 Kapitel 6 - Diagnostik Anamnes Anamnes och analys av patientens symtom är det viktigaste instrumentet för att ställa rätt diagnos. Smärta som är stark, tryckande eller krampartad med eller utan andfåddhet eller kallsvett och varar mer än 5 min talar för allvarlig hjärtåkomma, men även diffus men obehaglig känsla i bröstet som inte har någon naturlig förklaring kan orsakas av syrebrist i hjärtat. Faktorer som talar emot hjärtsjukdom är låg ålder, avsaknad av kardiell sjukhistoria och riskfaktorer samt smärta som är stickande, huggande eller rörelsekorrelerad []. Status Aortastenos bör uteslutas då kärlkrampsbesvär är ett av de vanligaste symtomen vid detta vanliga klaffel. Palpation av fotpulsar och auskultation av halskärl ingår också i undersökningen för att få en uppfattning om övrig aterosklerotisk manifestation. Blodtryck kontrolleras bl. a. med tanke på riskfaktorprofilen []. Vilo-EKG EKG (elektrokardiogram) visar hjärtats elektriska aktivitet, som bl.a. styr hjärtats rytm. Elektroder placeras på bröstkorgen, armar och ben. Med EKG kan rytmstörningar och skador på hjärtmuskeln upptäckas. Ett av diagnoskriterierna för akut hjärtinfarkt är en utveckling av patologisk Q-våg i minst 2 avledningar (duration >0,0 sekunder och djup >0, mv ( mm)) Ytterligare ett kriterium är EKG förändringar som tyder på syrebrist (patologisk ST-höjning (>2 mm i V-V, > mm i övriga avledningar) eller ST-sänkning i minst 2 avledningar). Vid instabil kärlkramp kan ST- och/eller T-vågsförändringen vara övergående eller bestående men saknar Q-vågsutveckling och R-vågsförlust. Sjukvårdsrådgivningen, avsnitt Vilo-EKG Sidan 8 av