Frågeformulär inför läkarundersökning

Transkript

1 Frågeformulär inför läkarundersökning Används vid första undersökningen samt vid avvikande svar på uppföljningskontroll med screeningformuläret (sid 12). Namn: Arbetsgivare: Yrkestitel: Beskriv dina arbetsuppgifter: När började du arbeta inom ditt nuvarande arbete? (ex. 2001). Vibrationsrelaterade besvär 1. Vaknar du om natten minst en gång i veckan av smärta eller domningar i fingrar/hand? 2. Vitnar ett eller flera fingrar (enligt bilden) vid fukt eller kyla? 5

2 3. Har Du något av följande? Obetydligt Litegrann Ganska mycket a) Nedsatt förmåga att känna beröring i fingrar/hand? b) Nedsatt förmåga att känna värme i fingrar/hand? c) Nedsatt förmåga att känna kyla i fingrar/hand? d) Nedsatt kraft i fingrar/hand? e) Köldkänsla i fingrar/hand? f) Domningar/stickningar i fingrar/hand när du inte arbetar med vibrerande maskiner? g) Krampkänsla i arm/hand? h) Handsvett? i) Smärta när du blir kall om fingrar/hand? j) Lätt för att tappa föremål? k) Svårt för att knäppa knappar? l) Skakningar eller darrningar arm/hand? m) Värk/smärta i fingrar/hand/underarm/armbåge? o) Värk/smärta i nacke/skuldra? Källa: FoU-Vibrationer; AMM Umeå, Sundsvall, Göteborg, Lund, reviderat Har Du sedan föregående medicinska vibrationskontroll påbörjat medicinering för någon sjukdom? Ökad känslighet för kyla 5. Har Du någonsin upplevt att Du fryser lättare om dina fingrar än tidigare? 6. Om, när märkte Du detta för första gången? (Ex. 2009) Färgförändringar 7. Har Du någonsin upplevt vita fingrar (se bild föregående sida)? Om, gå till fråga Om, när märkte Du detta för första gången? (Ex. 2012) 9. Hur ofta har Du vita fingrar? Flera gånger om året Sommarhalvåret Vinterhalvåret Flera gånger i månaden Flera gånger i veckan Flera gånger om dagen 6

3 10. Är det något som utlöser vita fingrar? Kyla Hantering av kalla föremål Vid exponering för vibrerande handmaskiner Annat 11. Vilka fingrar blir vita? Markera genom att skugga de områden som blir vita i nedanstående figur Vänster hand Höger hand 12. Inverkar Dina vita fingrar på någon av Dina fritidsaktiviteter? 13. Inverkar Dina vita fingrar på någon av Dina arbetsuppgifter? 14. Har någon annan i Din släkt vita fingrar? 15. Om, arbetar de med vibrerande handmaskiner? Besvara följande två frågor om Du har haft vita fingrar under de senaste två åren. Om inte, gå vidare till fråga Om Du ser tillbaka över de två senaste åren, vill Du då säga att Dina vita fingrar kommer: mindre ofta, oftare, ungefär lika ofta, 17. Om Du ser tillbaka över de två senaste åren, vill Du då säga att Dina vita fingrar drabbar: ett mindre område, ett större område, mer eller mindre lika stort område, 7

4 Stickningar/pirrningar 18. Har Du någonsin upplevt stickningar/pirrningar i fingrarna? Om, gå till fråga Om, när märkte Du detta för första gången? (Ex. 2011) 20. Om, när? Vid arbete med vibrerande handmaskiner Efter arbete med vibrerande handmaskiner Efter exponering för kyla Under period med vita fingrar Efter period med vita fingrar På natten Ständigt Vid någon annan tid När? 21. I vilka fingrar upplever Du stickningar/pirrningar? Markera var Du upplever stickningar genom att skugga motsvarande områden i nedanstående figur Vänster hand Höger hand 22. Inverkar Dina stickningar/pirrningar på någon av Dina fritidsaktiviteter? 23. Inverkar Dina stickningar/pirrningar på någon av Dina arbetsuppgifter? Besvara följande två frågor om Du har haft stickningar/pirrningar under de senaste två åren. Om inte, gå vidare till fråga Om Du ser tillbaka över de två senaste åren, vill Du då säga att Dina stickningar/pirrningar kommer: mindre ofta, oftare, ungefär lika ofta, 25. Om Du ser tillbaka över de två senaste åren, vill Du då säga att Dina stickningar/pirrningar drabbar: ett mindre område, ett större område, mer eller mindre lika stort område, 8

5 Domningar 26. Har Du någonsin upplevt domningar i Dina fingrar? Om, gå till fråga Om, när märkte Du detta för första gången? (Ex. 2002) 28. Om, när? Vid arbete med vibrerande handmaskiner Efter arbete med vibrerande handmaskiner Efter exponering för kyla Under period med vita fingrar Efter period med vita fingrar På natten Ständigt Vid någon annan tid 29. I vilka fingrar upplever Du domningar? Markera var Du upplever domningar genom att skugga motsvarande områden i nedanstående figur När? Vänster hand Höger hand 30. Inverkar domningarna på någon av Dina fritidsaktiviteter? 31. Inverkar domningarna på någon av Dina arbetsuppgifter? Besvara följande två frågor om Du har haft domningar under de senaste två åren. Om inte, gå vidare till fråga Om Du ser tillbaka över de två senaste åren, vill Du då säga att Dina domningar kommer: mindre ofta, oftare, ungefär lika ofta, 33. Om Du ser tillbaka över de två senaste åren, vill Du då säga att Dina domningar drabbar: ett mindre område, ett större område, mer eller mindre lika stort område, 9

6 Om nuvarande och tidigare arbeten 34. Den nuvarande arbetsförmågan jämfört med när den var som bäst: Vi antar att din arbetsförmåga, då den var som bäst, värderas med 10 poäng. Vilket poängtal skulle du ge er nuvarande arbetsförmåga? (kryssa i lämplig siffra, 0 betyder att du inte alls kan arbeta, 10 betyder du arbetar som allra bäst just nu) Kan inte alls arbeta Min arbetsförmåga är som bäst 35. Vilka arbeten har du haft? (ex , Bil & plåt AB, plåtslagare). Från år Till år Företag Befattning Arbetsuppgifter 36. Använder Du handhållna vibrerande maskiner i Ditt nuvarande arbete? (ex. slipmaskin) 37. Om, när började Du använda handhållna vibrerande maskiner? (Ex. 2010) 38. Om, vilka handhållna vibrerande handmaskiner använder Du? Ange användningstiden för varje maskin som Du använder i Ditt nuvarande arbete A Ange tiden som maskinen är igång och överför vibrationer till händerna Använd maskin Minuter per dag Dagar per vecka Veckor per år Antal år B C D E 10

7 39. Ange användningstiden för varje maskin som Du använt i Dina tidigare arbeten. Yrke Företag Använd maskin Ange tiden som maskinen är igång och överför vibrationer till händerna Minuter per dag Dagar per vecka Veckor per år Kalenderår ( ) Tidigare sjukdomar 40. Har du varit sjukhusvårdad tidigare? Ange orsak och år: 41. Kontrolleras du regelbundet hos läkare för någon sjukdom eller har du haft allvarlig sjukdom? Vilken sjukdom: Läkemedelsanvändning 42. Tar du mediciner regelbundet? Vilka? Styrka? Dosering? Nikotinanvändning 43. Är Du rökare? 44. Är Du snusare? 11