Smärta är vanligt. Den perfekta patienten. Psykologiska faktorer vid långvarig smärta

Transkript

1 Psykologiska faktorer vid långvarig smärta Kristoffer Bothelius Leg psykolog, leg psykoterapeut Smärtcentrum, Akademiska Sjukhuset, Uppsala Smärta är vanligt 12-45% av befolkningen har kronisk ryggsmärta 22% av primärvårdspatienterna har ihållande värk (ryggsmärta vanligast) Minst 10% av besöken gäller ryggbesvär 85% av befolkningen kommer någon gång att söka hjälp för muskuloskeletal smärta 5-10% utvecklar långvarig funktionsnedsättning 2 Den perfekta patienten Har en tydlig och behandlingsbar organisk sjukdom Följer de rekommendationer man ger Ställer inga krav på vårdgivaren Blir frisk Visar tacksamhet 3 1

2 Verkligheten Ryggsmärta är ett av de minst omtyckta tillstånden av allmänläkare Patienterna upplevs som svåra, beroende och omotiverade Patienterna är frustrerade och missnöjda med den vård de får 4 Svårigheter Otillräckligt fokus på grundutbildningar Tidspress, korta besökstider Sammanflätade biologiska, psykologiska och sociala faktorer Orealistiska förväntningar från patienten 5 Patientens antaganden och förväntningar Tror att ryggsmärta beror på en disk som halkat snett eller en nerv i kläm Förväntar sig att bli röntgade och få en exakt diagnos Förväntar sig att få behandling som tar bort smärtan Är rädda att förvärra sin problematik genom rörelser och aktivitet 6 2

3 Verkligheten 64% av den smärtfria populationen har abnormaliteter (t ex buktande disk) utifrån MRT 85% av patienter med ryggbesvär har ingen tydlig fysiologisk orsak 7 Långvarig smärta Kan inte mätas objektivt Är förenat med emotionella och psykologiska reaktioner Är inte akut smärta utsträckt i tid Bör betraktas som en biopsykosocial problematik 8 Patienterna har Låg livskvalitet Behov av nyorientering i tillvaron Behov av att tala om sin smärtupplevelse Behov av att upprätthålla sin värdighet 9 3

4 I undersökningssituationen Smärtbeteenden Kommunikation? Undvikanden? Att skatta sin smärta Vad säger egentligen VAS-skattningen? 10 Vilka personer drabbas? Långvarig smärta är inte samma sak som funktionsnedsättning 11 Riskfaktorer Psykologiska och sociala variabler har större betydelse än biomedicinska eller biomekaniska faktorer vid utvecklandet av långvarig funktionsnedsättning pga kronisk smärta 12 4

5 Röda flaggor Röda och gula flaggor Allvarliga men sällsynta: frakturer, infektioner, cancer Gula flaggor Psykologiska och sociala faktorer som kan hindra tillfrisknande 13 Gula flaggor: Attityder och föreställningar Smärtan är farlig eller handikappande. All smärta måste bort innan man kan återvända till arbete eller normal aktivitet Aktivitet eller arbete ger ökad smärta, oförmåga att förutsäga kapacitet Katastroftankar, misstolkning av kroppsliga symtom Antagandet att smärta är okontrollerbar Passiv attityd till rehabilitering 14 Gula flaggor: Emotioner (känslor) Rädsla för ökad smärta vid aktivitet eller arbete Orolig för och mer uppmärksam på kroppsliga sensationer Depression, förlust av glädje Känner sig värdelös och ej behövd Mer irriterad än tidigare Upplevd stress Ångest i sociala situationer eller ointresse för sociala aktiviteter. 15 5

6 Gula flaggor: Beteenden Överdriven vila, reducerad aktivitetsnivå Oregelbundet deltagande eller dålig följsamhet vad gäller fysisk träning Rapporterar extremt hög nivå av smärta Överdriven tillit till användandet av hjälpmedel Försämrad sömnkvalitet Hög konsumtion av alkohol eller andra substanser Rökning 16 Gula flaggor: Diagnos och behandling Invaliditet sanktionerad av sjukvården Motstridiga diagnoser och förklaringar Diagnosspråk som leder till rädsla Dramatisering av ryggsmärtan från behandlaren Antal besök hos behandlare under det senaste året Efterfrågar tekniklösningar Missnöje med tidigare behandling 17 Gula flaggor: Familj/socialt nätverk Överbeskyddande partner Partner är socialt bestraffande Omfattning av familjemedlemmars stöd i försök till arbetsåtergång Brist på någon att prata om problem med 18 6

7 Gula flaggor: Arbete Kroppsarbete Påfrestande arbetsuppgifter Skiftarbete eller obekväma arbetstider Antagande att arbete är farligt eller skadligt Stress och missnöje Dåliga relationer med kamrater/chefer Ickestödjande arbetsplats Låg utbildningsnivå, låg socioekonomisk status 19 Gula flaggor: Kompensationsfrågor Avsaknad av ekonomiskt incitament att återvända till arbetet Historia av tidigare smärta med krav och sjukskrivning. Tidigare erfarenhet av ineffektivt handläggande 20 Förslag till riktlinjer för tidigt omhändertagande i primärvård: Första läkarbesöket Identifiera och uteslut röda flaggor Organisk patologi, samtidiga medicinska problem (symtom på frakturer, tumörer, neurologisk problematik, infektioner etc) 21 7

8 Förslag till riktlinjer för tidigt omhändertagande i primärvård: Första läkarbesöket (forts.) Fråga efter patientens farhågor Undersök och förklara orsak till besvären 22 Förslag till riktlinjer för tidigt omhändertagande i primärvård: Första läkarbesöket (forts.) Resonera om hanteringsstrategier smärtlindring och aktivitet undvik att ge råd om aktivitets- och arbetsminskning Dela ut SBU:s patientbroschyr Akut rygg- och nacksmärta frågor och svar Behandling av långvarig smärta frågor och svar (gratis på 23 Förslag till riktlinjer för tidigt omhändertagande i primärvård: Andra läkarbesöket Utred gula flaggor psykologiska riskfaktorer sociala riskfaktorer 24 8

9 Förslag till riktlinjer för tidigt omhändertagande i primärvård: Andra läkarbesöket (forts.) Använd screeningformulär för riskbedömning Vid måttlig risk Fördjupad klinisk bedömning Ge individanpassad information och råd Besvara oro och farhågor Rekommendera aktivitet Vid hög risk Remittera till behandlingsprogram med strukturerad träning och kognitiva beteendeinterventioner 25 Screeninginstrument FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3) Steven Linton, 1999 Yrkes- och miljömedicinska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro 26 När och hur Administreras vid andra besökstillfället om förväntad återhämtning inte sker (4-6 v) 25 frågor eller påståenden skattas på en tiogradig skala (ca 5-10 min) Poängsättning tar ett par min (2*x, 10-x) Skattningarna summeras (maxpoäng 210) 27 9

10 Exempel på frågor/påståenden 8. Är ditt arbete tungt eller monotont? poäng = skattning Inte alls Väldigt mycket 19. Om besvären ökar är det en signal på att jag bör sluta med det jag håller på med tills besvären minskar poäng = skattning Instämmer inte alls Instämmer helt 22. Jag kan gå i en timme poäng = 10 - skattning Kan inte göra Kan göra det det pga smärta utan smärtproblem 28 <90p (Låg risk) Inga speciella insatser Stepped care p (Måttlig risk) Granska svarsmönstren Fördjupad klinisk bedömning Ge individanpassad information och råd Besvara oro och farhågor Rekommendera aktivitet 29 Stepped care (forts.) >105p (hög risk för långvarig problematik) Remittera till behandlingsprogram med strukturerad träning och kognitiva beteendeinterventioner 30 10

11 Förhindra akut smärta från att bli en kronisk funktionsnedsättning Uppmärksamma de psykologiska aspekterna - identifiera riskpatienterna Undvik onödig och omfattande utredning Undvik inkonsekvent vård Ge råd om hur man förhindrar nya episoder Behandla (inom tre månader) med metoder som påverkar riskfaktorerna 31 Tidig behandling Kvarstående besvär efter 6-8 veckor Ej haft besvär mer än 12 veckor Erhåller mer än 105 poäng Gruppbehandling 2 h/v i 6 veckor Nio gånger lägre risk för långtidssjukskrivning 32 Problemet med att försöka bota kronisk smärta Leder till många undersökningar och utredningar utan klar vinst - hög grad av sjukvårdsanvändning Riskerar att öka rädslan för okända tillstånd Kan leda till att man skjuter upp livet Förstärker tanken på att en expert kan lösa problemet, du behöver bara träffa den rätte 33 11

12 Utmaningar för läkaren Att se när smärtan inte blir bättre - att sluta utreda och behandla smärtan Att prata om detta med patienten Diagnos Medicinska alternativ Prognos Orsaken till smärtan Att smärta inte betyder hot eller skada Vilka alternativ som finns 34 Kontroll Användbart när det fungerar Blir problematiskt när: Det dominerar personens liv (vila, undvikande av aktiviteter, sjukskrivning) Ger oönskade effekter (medicinbiverkningar, dekonditionering) för individen längre från det som är viktigt för honom eller henne (hälsa, arbete, vänner, familj) 35 Kontroll av smärta Om man tillbringar livet med att försöka kontrollera smärtan - vad gör man då med sin tid? Det tar tid och energi Har den paradoxala effekten av att göra saker värre Vad låter man bli att göra medan man söker kontroll och bot? 36 12

13 Skifta fokus Från kontroll och symtomreducering till återtagande av funktionsförmåga ta tillbaka livet även om smärtan kvarstår Minska behovet av behandling från andra läkare, sjukgymnaster etc Ge individen själv strategier och färdigheter Var uppriktig: Det kommer att bli tufft, du behöver göra det själv och det finns inga garantier. 37 Säg inte: Men undvik... Du måste lära dig att leva med din smärta. Du måste acceptera att smärtan inte kommer att försvinna. 38 Multidisciplinär rehabilitering vid kronisk smärta Smärtminskning: 37% Reduktion medicinkonsumtion: 63% Aktivitetsökning: 53% Dubbelt så många återgår till arbete jmf. med kontrollgrupp (68% jmf. 32%) 39 13

14 Effektiva behandlingskomponenter vid behandling av kronisk smärta Minskad katastrofiering Minskad upplevelse av smärta som sjukdom Minskad hjälplöshet - ökad upplevd kontroll Minskad depression Ökad fysisk kapacitet (rekonditionering) 40 Coping distraktion, avslappning, pacing etc. Undvika oönskade tankar, känslor och kroppsliga sensationer Distraktion bort från den nuvarande upplevelsen Försök att förändra smärtnivån Riskerar att förhindra att man agerar utifrån sina värderingar och når sina långsiktiga mål Endast svagt korrelerat till funktionsförbättring 41 Psykologisk flexibilitet Förmåga att direkt och öppet vara i kontakt med sina upplevelser i just detta ögonblick Fortsätta med eller ändra beteenden utifrån vad situationen kräver samt ens egna personliga mål och värderingar 42 14

15 Psykologisk flexibilitet vid smärta Minskad kamp för att kontrollera smärta acceptans Ökat deltagande i värderade och meningsfulla aktiviteter värderingsbaserad handling Ökad medvetenhet över det nuvarnade ögonblicket medveten närvaro / mindfulness 43 Flexibilitet vs. hantering Ökad acceptans av smärta förklarar 2-3 ggr mer av förbättringen än ökade copingstrategier Psykologisk flexibilitet är starkare korrelerat till positivt utfall än smärthanteringsstrategier 44 15