Hjärtsvikt. Många Modaliteter. Hjärtsvikt En definition. Radiologi och Hjärtfysiologi

Transkript

1 Radiologi och Hjärtfysiologi Många Modaliteter Strålbelastande MR MDCT Angiografi Biopsi Åse A Johnsson (Radiologi) Sinsia Gao (Klinisk Fysiologi) UCG Scint Elfys.cath Non-invasiva Invasiva Hjärtsvikt Hjärtsvikt En definition Systolisk dysfunktion Diastolisk dysfunktion Vänster kammares fyllnadstryck -en hjärtdysfunktion som leder till att hjärtat ej pumpar tillräckligt (hjärtminutvolym), eller gör så med högt vänster kammare fyllnadstryck.! (E Braunwald)

2 Hjärtsvikt Hjärt-dysfunktion Hjärtsvikt Hjärt-dysfunktion Ejection Fraction (EF,%) = (EDV-ESV)/EDV EF enligt Simpson biplan Hjärtsvikt Hjärt-dysfunktion Hjärtsvikt Hjärt-dysfunktion EF enligt Simpson biplan

3 Hjärtsvikt Slagvolymen Hjärtsvikt Slagvolymen Hjärtsvikt Hjärtsvikt Diastolisk dysfunktion-vänster kammare fyllnadstryck Systolisk dysfunktion Diastolisk dysfunktion Vänster kammares fyllnadstryck Vänster förmaks storlek Mitral flödet Lungvens flödet Max höger kammartryck

4 Misstänkt hjärtsvikt Lungröntgen vid hjärtsvikt? Mätning av natriuretiska peptider (BNP, NT-proBNP) inför ställningstagande till ekokardiografi Vid differentialdiagnostiska svårigheter För bedömning av ödemgrad! Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer 2015 VK-svikt lungröntgen - PCWP Redistribution mmhg Redistribution-Omfördelning Inkonstant fynd ses även vid Interstitiellt ödem mmhg Alveolärt ödem >25 mmhg Graviditet Njurinsufficiens Övervätskning Shuntar Kroppsläget har betydelse

5 Kardiellt Icke kardiellt (övervätskning) LUNGÖDEM HYDROSTATISKT LUNGÖDEM ÖKAD KAPILLÄR PERMEABILITET Skada Allergi Interstitiellt Alveolärt Interstitiellt ödem Cuffing: tjocka bronkväggar och suddiga kärl = Svullet interstitium AJR 1985;144:879

6 Svart - bildsida Cuffing Interlobulärsepta Kerley linjer Andas in djupt och håll andan! Akut hjärtinfarkt 1/9 Kontroll 9/9 Lungven vid olika grad av inandning

7 Kronisk VK-svikt med ny sviktepisod/övervätskning Kronisk VK-svikt med ny sviktepisod Redistribution Interstitiellt ödem: Peribronkiell cuffing Svullna intralobulärsepta Pleuravätska Svullna interlobärfåror Ökad blodvolym (vidgad VPW) TYPUTLÅTANDE VID VK-SVIKT Ingen svikt Lätt svikt med redistribution av lungcirkulationen Måttlig svikt med interstitiellt ödem Svår/uttalad svikt med alveolärt ödem vidgad VPW

8 Lungemboli? CT rekommenderas ej för sviktdiagnostik! men VK-svikt vid CT visar sig som Körtlar vid svikt bild Septal vätska Ground-glass Pleuravätska Svullna körtlar Titta på hjärtat! (CT kan aldrig överskatta dimensioner VK diameter 6-7 cm är patologiskt!) Vänsterkammarsvikt Ökat flöde i lungans interstitium Ökat flöde i mediastinala lymfbanor Körtlar vid svikt < 2 cm (1-2 cm) Företrädesvis pretracheal körtelsvullnad Patienter med låg ejektionsfraktion ( 81% av patienter med EF< 35%) Vid kronisk hjärtsvikt svullna körtlar utan andra svikttecken Ofta regress vid uppföljande undersökning Svullnad av mediastinala körtlar Eur Radiol 2004;14: J Comput Assist Tomogr 2003;27:

9 VK diameter! radiographic signs had only moderate diagnostic accuracy peribronchial cuffing the highest diagnostic accuracy...the value of CTR and VPW was low OBS CT kan aldrig överskatta diametern! overall radiological impression outperformed the individual diagnostic signs and achieved similar accuracy as BNP Eur Radiol 2008;18:1644 Vanligaste genes till kammardilatation Dilaterad kardiomyopati Dilaterad kardiomyopati ischemisk icke-ischemisk Signifikant kronisk klaffinsufficiens Shunt VK diameter underskattar grad av VK dilatation jmf med VK volym

10 Ischemisk kardiomyopati Frekvens av uttalade klaffläckge Mitralinsufficiens Trikuspidalinsufficiens Aortainsufficiens Pulmonalinsufficiens 50.5% 33.8% 14.0% 1.6% Initialt ses regionala väggrörlighetsstörningar men kan vara svårare i ett senare stadium baserad på ekokardiografiska undersökningar med fall med uttalade klaffläckage i New York från JASE 2010; 23: Kronisk aortainsufficiens Prolaps av hö koronar kusp! Tryck- och volymsbelastning av VK! Mer uttalad VK dilatation än vid mitralinsufficiens! VK svikt postop vanligare än mitralinsufficiens Kronisk mitralinsufficiens Ischemisk kardiomyopati med kammardilatation! Restriktiv klaff (IIIa)! Volymsbelastning av VK med ytterligare dilatation

11 Kronisk mitralinsufficiens Prolaps av bakre segel?? Kvalitativ Morfologi Jet area PISA CW Doppler Semi-kvantitativ VC bredd Lungven Mitral inflöde Mit VTI/ao VTI Kvantitativ EROA (cm 2 ) Reg Volym (ml) Reg Fract (%) Stödjande VK storlek VF storlek Gradering - mitralinsufficiens Chorda ruptur, flail leaflet Stor central, eccentrisk jet till taket Stor Stark svärtningsgrad, V-form 7 mm Reversering av flödet i systole Dominerande E (>1.5 m/s) > ?? Dilaterad Dilaterad : Lindrig Måttlig I II III Lindrig Måttlig Uttalad Lancellotti, EAE guidelines 2010 MR-Hjärta -Indikationer Cardiomyopatier (ischemisk/icke ischemisk) Vitier Hjärt-MR Undersökningsmoduler Funktion (DFOV fördel HK jämfört UCG) Flöde Tumörer Perikardsjukdom Vävnadskarakterisering Angiografi

12 Funktionsbilder i fyra plan 2-kammarplan 3-kammarplan Cardiac MR Multi slice, Multi Phase 3k 4k 2k 4-kammarplan Klaffvitier UCG är förstahandsmetod Diastole -klaffmorfologi och hemodynamik Left Ventricle Volume/ Time Curve Systole Hjärt-MR om: - dålig insyn på UCG - osäkerhet på UCG avseende grad av klaffvitium eller påverkan av kammarfunktion - bedömning av pulmonalisklaff

13 67-årig man med Aortainsufficiens grad 2-3 vid UCG förtjockade cuspar centralt Flödesmätning-i-aortaroten- Aortainsufficiens-grad-2/4- Delayed Enhancement Vävnadskarakteristik Myocyter 25 % ECV 60% ECV vid akut skada eller ärr Gd-kontrasten håller sig till extracellularrummet

14 MÖNSTER VID KVARDRÖJANDE KONTRAST ECV Infarkt- utbredning Viabelt myokard Subendocardiell infarkt Transmural infarkt Transmural infarkt Ischemisk Hjärtsjukdom Hjärt-MR ger information om prognos - volym av icke-viabelt myokard (delayed enhancement) är direkt korrelerad till sämre prognos och ev förekomst av hjärtsvikt 65-årig kvinna med Lateral STEMI Inflated balloon och om värde av ev revaskularisering - finns det endast ischemi (reversibel!) eller infarkt (irreversibel!)? - om infarkt med mer än 50% transmuralitet, osäker nytta av revaskularisering Occluded LCX branch Area at risk

15 Akut PCI med stent 5 dagar senare: Transmural lateral infarkt med Mikrovaskulär obstruktion stent LCX-gren ockluderad LCX öppen igen! 4 månader efter infarkten - förtunnat myokard med akinesi Kortaxel! Vertikal! Horisontell! Myocardscint Normal undersökning Myokardscint!!!Sensi&vitet ) )Specificitet) Scin&grafi ) )90)% ) ) )89)%) ) Arbets!EKG!!65)% ) ) )85%) ) ) Sensi&vitet)för )A7EKG) ) )Scint) En7kärl ) )39% ) ) )80%) Två7kärl ) )72% ) ) )83%) Tre7kärl ) )83% ) ) )94%) ) Gibson:)Controversies)in)Coronary)artery)disease;)1982) Ischemidiagnostik 21 Ischemidiagnostik

16 Indikation 1 Indikation 2 Diagnostik av ischemisk hjärtsjukdom vid oklara fynd vid arbets-ekg vänstergrenblock eller pacemakerrytm utbredda vilo-ekg förändringar! Utbredning av grad av ischemisk hjärtsjukdom! Gatekeeper till coronarangio* färre coronarangio färre PCI *J Nucl Cardiol 1995;2:217-23, Eur Heart J 2006;27:29-34! Ischemidiagnostik 31 Myocardscint Icke ischemisk Cardiomyopati Arbete Vila Myocardit Inlagringssjukdomar Sarcoidos, Amyloidos, Järninlagring Hypertrof Cardiomyopati Dilaterad Cardiomyopati ARVC Oklassificerade Normalt Infarkt Reversibel ischemi Takotsubo m fl

17 Myokardit 22 årig tid frisk man som insjuknar med måttliga bröstsmärtor och subfebrilitet misstanke om Myocardit Ofta bröstsmärtor, EKG/biomarkörer som vid infarkt, normal angiografi I några fall kan UCG vara ua, medan hjärt-mr kan visa ödem och nekros Vävnadskarakterisering med MR kan således vara den enda icke-invasiva metoden för att ställa diagnosen i sådana fall Ejektionsfraktion drygt 50 % - lätt sänkt med UCG och MR T2 + fett-suppression Akut Myocardit Ödem HOCM Amyeloidos Delayed enhancement 15 min efter kontrastinjektion. Tako Tsubo

18 Dilatation av höger förmak och kammare Inte bara vid lungembolisering- Shunt? Lungsjukdom? Höger kammare Komplicerad geometrisk form Ingen volymsbestämning med ekokardiografi i klinisk praxis Dilatation och dysfunktion kan vara reversibel Höger kammarsvikt Prognostiskt ogynnsamt Systolisk dysfunktion och kammardilatation Sekundära trikuspidalinsufficiens Dilaterat HF och förhöjt CVT

19 Pulmonell hypertension Tryckbelastning ger avplanat septum i systole HK hypertrofi, senare dilatation och svikt Perikardvätska pga HK svikt Primär, sekundär t ex lungemboli, SLE Shunt, klaffinsufficiens Volymsbelastning ger avplanat septum i diastole HK dilatation och senare svikt ASD, anomalt mynnande lungven, fistel, etc Kongenitalt vitium: Ebstein, Fallot, pulmonalstenos etc Förvärvad vitium: endokardit, carcinoid, trauma etc VSD ger oftast VK dilatation Högerkammarsvikt Radiologi och Hjärtfysiologi Svårbedömd på lungröntgen Vid VPW (vaskular pedicle width) Högersidig pleuravätska UL-buk Ödem-cholecystit utan gallsten *titta på levervener och HF och HK!