Hur bevarar björnen sin muskelmassa när den sover?

Transkript

1 Hotad behandling vid bakteriella sexuellt överförda infektioner KOMMENTAR»Diagnossättning bör vara entydig och konsekvent«lt DEBATT ABC om akut ruptur av akillessenan MEDICINENS ABC Läkartidningen.se nr 12/2015 organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 nr mars 2015 vol ÖVERSIKT Hur bevarar björnen sin muskelmassa när den sover? Att härma naturen kan ge ny medicinsk kunskap

2 Nytt läkemedel förbättrar behandlingsmöjligheterna vid IPF. Vill du veta mer, välkommen att kontakta oss! NYHET! Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, Stockholm, Tel: , Fax: ,

3 innehåll nr 12 mars 2015 reflexion Effektivt kunskapsstöd efterlyses»fortbildning är både ett ansvar och en rättighet för professionen.«jag lyssnade på radioprogrammet»kaliber«som den 22 februari tog upp frågan om bristande kontroll av läkares kompetens som orsak till allvarliga misstag och fel i vården. I programmet gavs två exempel på sådana misstag. Inslaget belyste det faktum att det från perioden efter läkarutbildningen och utbildning till specialist inte finns någon formell reglering av kunskapsbehov och uppföljning av kompetensen under läkarens yrkesliv som färdig specialist. Ingen alls! Fortbildning är dock både ett ansvar och en rättighet för professionen. Läkaresällskapet och Läkarförbundet har nyligen i en debattartikel här i Läkartidningen uppmärksammat behovet av en systematisk fortbildning för att bibehålla och utveckla den professionella kompetensen. Behovet av lättillgängligt kunskapsstöd för professionen är ett angränsande ämne. De flesta landsting har som ambition att erbjuda kunskapssammanställningar och stöd vid handläggning av de vanligaste diagnoserna. Men sex av tio primärvårdsläkare uppger i en nyligen genomförd undersökning av Health Navigator att det är svårt att hitta information i sitt landstings kliniska kunskapsstöd, och att tillgängligheten och formatet på informationen upplevs som problematisk. Är det rimligt ur ett resurs- och kvalitetsperspektiv att landstingen själva ska ta fram kliniska rekommendationer och underhålla ett tjugotal separata versioner av kunskapsstöd? I Norge och Danmark har man skapat nationella icke-kommersiella internetbaserade kunskapsstöd med mycket lyckat resultat. Kanske är det nu dags även för ett svenskt nationellt kunskapsstöd anpassat efter»on demand«- generationens behov? Carl Johan Östgren medicinsk redaktör carl-johan.ostgren@lakartidningen.se 1,2 1,7 miljoner människor har flytt från inbördeskrigets Syrien till Libanon. Bland dem finns läkare som utövar sina yrken i flyktingläger. Läkartidningen har träffat allmänläkaren Wael Muhammed Mehanna (bilden) och barnläkaren Majida Abbas. nyheter Sidan 574 reflexion 567 Effektivt kunskapsstöd efterlyses Carl Johan Östgren signerat 571 Ett mörkt kapitel i vår historia Heidi Stensmyren lt debatt 572 Socialstyrelsen föreslår sänkta gränsvärden för graviditetsdiabetes Sofia von Malortie, Kerstin Berntorp 573 Apropå! Behovet av en nationell sam ordnare av sjukfrånvarofrågor Den onödiga sjukfrånvaron Jan Lidhard Mer debatt på Läkartidningen Illustration: Colourbox nyheter 574 Frustrerande arbete för läkare i Libanons flyktingläger 578 Nätjournalerna öppnas för psykiatrins patienter i Skåne Vårdvalet: Regeringens svar på Riksrevisionens kritik 579 Västerbotten söker distansdoktor Han tar emot patienter via videolänk 580 En onkologs råd till unga läkare: Välj specialitet med hjärtat och lär känna din arbetsplats Läkarförbundet: Sänkt ersättning i Stockholm»ett dråpslag«mot vårdvalet klinik och vetenskap kommentar 582 Hotad behandling vid bakteriella sexuellt överförda infektioner Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten ger ut ny rekommendation Carin Anagrius, Kerstin Claesson Genom att studera hur t ex björnar, kolibrier, sälar, pytonormar och nakenråttor anpassat sig till extrema situationer kan värdefull ny medicinsk kunskap vinnas. Det kan leda till bättre förståelse för hur människor kan skydda sig mot olika kroniska sjukdomar. Foto: Ole Fröbert Sidan 586 Foto: Bengt Sigvardsson Foto: Colourbox läkartidningen nr volym

4 innehåll nr 12 mars 2015 Foto: Colourbox medicinens abc Bilden visar på typisk lokalisation av akillesseneruptur. Sidan 596 nya rön 584 Minskad risk för ovarialcancer hos kvinnor som genomgått salpingektomi Henrik Falconer Foto: Fotolia Risken att avlida större bland unga med ADHD Anders Hansen 585 Barns lungfunktion bättre med renare luft i Kalifornien Anders Hansen Fondaparinux minskade död och blödning vid hjärtinfarkt Karolina Szummer, Tomas Jernberg Paracetamol hade NSAIDliknande biverkan Ebba Lindqvist artiklar 586 Översikt Biomimetik att efterlikna naturen för att förebygga sjukdom Peter Stenvinkel, Jonas Kindberg, Ole Fröbert 592 Originalstudie ACG-modell kan förutsäga vilka som blir högkonsumenter av sjukvård. Vårdresurser kan användas klokare, individer i riskzon kan få bättre vård Martin Fredriksson, Marcus Edenström, Anneth Lundahl, Lars Björkman senaste nytt på läkartidningen.se 1. Infektioner kopplades till minskad risk för reumatoid artrit 2. AIR kan vara användbart vid misstänkt appendicit 3. Vårdanalys samlar in synpunkter från primärvårdens läkare 4. Socialstyrelsen instämmer i behovet av reproducerbar diagnoskodning 5. Mitt intryck är att anmälningar mot vårdpersonal ökat Illustration: Jakob Robertsson/Typoform kultur Läkaren Einar Key (1908), porträtterad av konstnären Emil Österman ( ). Sidan Medicinens ABC Akut ruptur av akillessenan Christian Gustavsson, Jón Karlsson, Kristian Samuelsson debatt och brev 600 Förvirrande diagnoskoder omöjliggör historiska och internationella jämförelser Diagnossättning bör vara entydig och konsekvent Roland E Andersson 601 Replik: Socialstyrelsen instämmer i behovet av reproducerbar diagnoskodning Kristina Bränd Persson, Lars Grönvik Läsarkommmentarer kultur 603 Porträtt av en porträttmålare Diana Krumins Engstedt 604 Carl Fredrik Adlers journal en medicinsk tidsresa Jon Ahlberg 605 lediga tjänster 607 platsannonser 621 meddelanden 622 information från läkarförbundet Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips ta kontakt med redaktionen! Mejla till: tipsa@lakartidningen.se Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer ( Foto: Svenska Läkaresällskapet Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: Fax: Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek Nyhetschef Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm Produktion Mats Kardell (IT) Bo Svensson (IT) Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) Björn Enström (webbredaktör) Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) Gabor Hont (reporter, kultur) Carin Jacobsson (meddelanden) Ewa Knutsson (debatt) Michael Lövtrup (reporter) Marie Ström (reporter) Madeleine Ramberg Sundström (redigering) Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) Irene Balsam (annonsservice) Håkan Holmén (säljare) Eva Larsson (säljare) Göran Sterner (säljare) Prenumerationsavdelningen Hélène Engström pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Pär Gunnarsson (tf vd) TS-kontrollerad upplaga: ex ISSN: (pappersutgåva) (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad läkartidningen nr volym 112

5 Upp till 24 timmars smärtlindring Vid kronisk smärta unik utformning med TVÅ SKIKT 1 snabb frisättning av paracetamol upp till 8 timmars smärtlindring 1* Upp till 24 timmars smärtlindring med endast 2 tabletter, 3 gånger dagligen Bättre följsamhet tack vare dosering 3 gånger dagligen 2 Var vänlig se produktinformationen (SmPC) för en komplett lista över kontraindikationer, varningar och biverkningar. * Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle Referenser: 1) Produktresumé Alvedon 665 mg, ) J Int med Res 2009; 37; Alvedon 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F. För kompletterande information och aktuellt pris, se GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Läs alltid instruktionerna på förpackningen och/eller i bipacksedeln noga innan användning. Alvedon är ett varumärke som tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: , Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, Solna. CHSE/CHALV/0010/15 02/2015

6 För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin. SIKTA LÅGT Statin + EZETROL (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål! 1 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12): EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. Box 7125, Sollentuna, EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright 2012 MSP Singapore Company, LLC CARD Mars 2014

7 signerat Ett mörkt kapitel i vår historia I år är det 70 år sedan befrielsen av Auschwitz. De brutala dåden i Paris, Bryssel, Toulouse och Köpenhamn visar att antisemitismen fortfarande är en realitet i Europa. Vid sidan av dessa terrorattacker har också judiska förskolor, skolor och synagogor i Sverige vandaliserats och judar har angripits på gatan. I SVT:s»Uppdrag granskning«beskrevs hur judar i Malmö drabbas av glåpord, äggkastning och försök till misshandel. Till råga på allt skuldbeläggs judarna som grupp genom att man skumögt blandar samman religiös och kulturell identitet med Israels förda politik. Jag har pratat med judiska läkarkollegor som oroar sig för familjernas trygghet och framtida möjligheter. Ett tecken på denna oro är poliserna med automatvapen vid judiska institutioner, men också medborgare, oberoende av religiös tillhörighet, som slår mänskliga ringar kring synagogor. Läkarförbundet har ett ansvar gentemot sina medlemmar att motverka diskriminering. Självklart omfattas alla grupper av människor med exempelvis olika religion, etnicitet, könstillhörighet eller sexuell läggning. Läkarförbundet arbetar i dag mot olika former av diskriminering och ser invandrade läkare som en resurs. Vi driver bland annat opinion för att invandrade läkare enklare och snabbare ska kunna arbeta i svensk hälso- och sjukvård. Så har det inte alltid varit. För bara år sedan var Läkarförbundet till viss del angripen av en brunsolkig ideologi. Det är hög tid att tala om detta. Tidigare har enskilda läkare på ett förtjänstfullt sätt redogjort för delar av Läkarförbundets hållning kring tiden före och under andra världskriget. Som ordförande i Läkarförbundet anser jag det nödvändigt att göra upp och ta avstånd från den inhumana politik som fördes. Att sopa en politisk hållning under mattan eller att skylla allt på tidsandan är inte en framkomlig väg för en öppen reflektion över nuvarande etiska ståndpunkter. För att få inblick i vår historia finns boken»vita rockar och bruna skjortor«, skriven av läkaren och professorn Ulf Högberg. Den handlar till stor del om judiska flyktingar undan förföljelse och förintelse, och mottagandet av dem som lyckades nå Sverige. Ulf Högberg visar att de nazistiska förföljelserna av judar och oliktänkande skildrades för den svenska allmänheten redan under våren Trots det fanns ett kompakt motstånd bland många läkare mot att tillåta ens tio läkare att få verka i Sverige. En av de judiska flyktingar, som 1934 sökte arbetstillstånd som läkare, var överläkaren och professorn Bernhard Zondek som förlorat sin professur och överläkartjänst i Tyskland. Karolinska institutet tillstyrkte ansökan. Sylf motsatte sig detta i en skrivelse som ifrågasatte Zondeks kompetens och angav att svenska läkares möjligheter till försörjning skulle minska. Närmare en tredjedel av Sveriges läkarkår skrev under en protestlista mot att Zondek skulle få arbetstillstånd. Den högerextrema opinionen kom senare att utnyttja den uppjagade stämning som byggts upp och arrangerade flera studentdemonstrationer och opinionsmöten. Demonstrationer och tal i Uppsala, Lund och Stockholm beskrevs av observatörer som pöbelliknande, där oliksinnade snabbt tystades ned med oväsen och burop. Sammantaget framträder en bild där Läkarförbundets ledning avstod från att stå upp för kollegor på flykt från dåtidens dödsbringande fanatism. Förbundets linje var att förorda avslag av arbetstillstånd och legitimation för läkarflyktingar. Redan 1933 myntade Läkarförbundet uttrycket»läkarimport«som något hotfullt, som sex år senare kunde ses på studenternas demonstrationsplakat. Huvudskälet till motståndet angavs vara arbetsmarknadsrelaterat, då det speciellt bland yngre läkare fanns arbetslöshet. Men vittnesuppgifter från olika möten visar att det florerade sympatier för Nazityskland, främlingsfientlighet och antisemitism och inte minst en förfärande anpasslighet. Medicinalstyrelsens generaldirektör Axel Höjer ville tillåta större möjligheter till bifall för att hjälpa judiska läkare att undfly nazisterna och ville därför kringgå Läkarförbundet som remisspart. Det ledde till en kampanj mot generaldirektören i den nazistiska pressen, men också i Läkartidningen, och även på denna ledarsida med stöd av centralstyrelsen. Den högljudda opinionskören där Läkarförbundet tog brösttoner bidrog troligtvis till att endast tre (!) flyktingläkare lyckades få legitimation under krigsåren. De läkare som sökte skydd men fick avslag gick ett ovisst öde till mötes. Bernhard Zondek var en av dem som överlevde, och blev en uppburen forskare och professor i Jerusalem.»Som ordförande i Läkarförbundet anser jag det nödvändigt att göra upp och ta avstånd från den inhumana politik som fördes.«heidi Stensmyren ordförande, Läkarförbundet heidi.stensmyren@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr volym

8 lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson Socialstyrelsen föreslår sänkta gränsvärden för graviditetsdiabetes Socialstyrelsen vill att Sverige ansluter sig till WHO:s gränsvärden för graviditetsdiabetes. Med sänkta gränsvärden, lika för hela landet, kommer fler gravida med ökad risk för komplikationer att kunna upptäckas, vilket sannolikt leder till ökat resursbehov i vården. Gränsvärdena för graviditetsdiabetes varierar mellan och inom landsting och regioner. Även internationellt varierar praxis. Samtidigt visar aktuell forskning att riskerna för komplikationer under graviditeten och i samband med förlossningen ökar redan vid låga nivåer av förhöjt blodsocker. För att bidra till en mer jämlik och kunskapsbaserad vård rekommenderar Socialstyrelsen därför nationella gränsvärden för graviditetsdiabetes. För stora delar av landet innebär de nya värdena en sänkning. Socialstyrelsen föreslår i rapporten»gränsvärden för graviditetsdiabetes«[1] att Sverige ansluter sig till WHO:s gränsvärden från 2013, och att hälsooch sjukvården erbjuder gravida kvinnor åtgärder för att följa och vid behov sänka blodsockret från följande gränsvärden: 5,1 mmol/l vid fasta, 10,0 mmol/l en timme efter 75 g glukosbelastning och 8,5 mmol/l två timmar efter 75 g glukosbelastning. Socialstyrelsen tar inte ställning till kapillär eller venös provtagning, men de angivna gränsvärdena gäller vid venös provtagning och analys i plasma. Används kapillär provtagning behöver värdena räknas om [1]. Rekommendationen är ett komplement till Nationella riktlinjer för diabetesvård 2015, som innehåller rekommendationer om behandling och uppföljning av graviditetsdiabetes [2]. Äldre gränsvärden utgick i huvudsak från kvinnans risk att utveckla typ 2- SOFIA VON MALORTIE utredare, Socialstyrelsen KERSTIN BERNTORP expertgruppens ordförande; professor, Lunds universitet; överläkare, diabetolog, Skånes universitetssjukhus diabetes på sikt, medan de nya gränsvärdena utgår från graviditetsutfallet, som till stor del påverkas av barnets viktutveckling under fosterstadiet. En förklaring till fokusskiftet är nytillkommen kunskap om sambanden mellan mildare former av hyperglykemi och graviditetsutfall, i huvudsak genom studien Hyperglycaemia and adverse pregnancy outcome (HAPO) [3]. Socialstyrelsen anser att de hittills använda gränsvärdena ligger för högt i relation till dagens kunskap om riskerna med förhöjt blodsocker under graviditeten. Ställningstagandet bygger på ett systematiskt konsensusförfarande och vetenskapligt underlag som Socialstyrelsen sammanställt tillsammans med en expertgrupp med barnmorskor, obstetriker och diabetologer. I gruppen ingick även en neonatolog och en allmänläkare. Avgörande för rekommendationen har varit kunskapen om de ökade riskerna för negativa förlossningsutfall redan vid låga nivåer av hyperglykemi och att de nya gränsvärdena har tagits fram enligt en transparent modell. Gränsvärdena är baserade på den blodsockernivå vid vilken oddskvoten i HAPO-studien för att föda ett barn med en vikt, en C-peptidnivå i navelsträngsblod eller en kroppsfettsandel över den 90:e percentilen var lika med 1,75 jämfört med den genomsnittliga risken för alla kvinnor i samma studie [3-5]. Det kan också bidra till kunskapsutvecklingen att samma gränsvärden används i hela landet. Kunskapen om effekter av behandling vid de här nivåerna av hyperglykemi är än så länge bristfällig, men införandet av nya gränsvärden kan vara ett gyllene tillfälle att utvärdera detta, exempelvis med stöd av Graviditetsregistret. Att ansluta sig till WHO:s rekommenderade gränsvärden, snarare än att utforma egna bara för Socialstyrelsen rekommenderar nya nationella gränsvärden för graviditetsdiabetes. För stora delar av landet innebär det en sänkning av gränsvärdena. Sverige, underlättar också vid internationella jämförelser. De nya gränsvärdena ligger lägre än de flesta gränsvärden som används i Sverige i dag, vilket innebär att fler kvinnor med ökad risk för komplikationer kommer att upptäckas. Vården får då möjlighet att ge mödrarna stöd och behandling för att förbättra sin och barnets hälsa. Fler diagnostiserade innebär sannolikt ett ökat resursbehov i vården, när fler behöver erbjudas stöd, behandling och uppföljning. Det kan betyda att landstingen och regionerna behöver skjuta till pengar eller organisera arbetet på nya sätt. Med de nya rekommendationerna vill Socialstyrelsen bidra till en bättre hälsa för gravida och deras barn och minska risken för graviditets- och förlossningskomplikationer. Nästa steg blir att landstingen och regionerna implementerar den nya rekommendationen i sina vårdprogram och tar ställning till vad som krävs av verksamheterna. REFERENSER 1. Gränsvärden för graviditetsdiabetes. Stöd för beslut om behandling. Stockholm: Socialstyrelsen; Nationella riktlinjer för diabetesvård. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008; 358(19): WHO. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy Geneva: World Health Organization Hyperglycaemia_In_Pregnancy/en/ 5. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010; 33(3): Foto: Colourbox 572 läkartidningen nr volym 112

9 lt debatt Foto: Colourbox mer debatt på läkartidningen.se Här publiceras utdrag ur inlägg som i sin helhet finns att läsa på Läkartidningen.se/debatt MSF Utland protesterar mot nya låneregler: Ska utbildning utomlands bli en klassfråga? Rätten till utbildning riskerar att återigen bli en klassfråga eftersom endast studenter med stöd hemifrån kommer att kunna uppfylla sina drömmar. Risken är att färre får möjligheten att studera utomlands, för att sedan komma tillbaks och bidra till Sveriges kulturella och vetenskapliga mångfald. Maria Forssén, Emma Eliasson Replik från CSN: Målet är att ännu fler ska kunna studera utomlands CSN arbetar för att möjliggöra riksdagens och regeringens vilja, det vill säga att vi från den 1 juli ska få ett bättre och mer flexibelt studiemedelssystem som gör att ännu fler ska kunna studera utomlands. Klas Elfving»Dialogiskt golv«kan bli fallucka Sammantaget tycks Håkan Svenbro mena att all behandlingsforskning där man försöker mäta vad man gör och vad det får för effekt är meningslös. Men kunskapsförakt bidrar inte till patienternas bästa. Icke-specifika ritualer utan vetenskaplig grund är ingen lockande framtidsvision för psykiatrin. Det dialogiska golv som Svenbro talar om skulle då snarare bli en fallucka för många av våra patienter. Joar Guterstam, Anders Hammarberg, Sara Wallhed Finn, Simon Cervenka, Mats Lekander, Predrag Petrovic, Erik Hedman Replik från Håkan Svenbro: Behandlaren gör jobbet, med hjälp av säkra redskap Verktygen gör inte jobbet. Det gör behandlaren med hjälp av sina redskap som naturligtvis, liksom snickarens, bör vara både säkra och effektiva. Jag tycker alltså inte alls att man kan göra vad som helst bara relationen till patienten är god! Håkan Svenbro Replik till Assar Horn: Aldrig rätt att frångå principen om människors lika värde Läkare behöver inte ha övermänskliga krav på sig för att vara bra vårdgivare. Fördomar om människor är med all sannolikhet något vi alla har; frågan är om man väljer att motarbeta dem eller aktivt ge uttryck för dem. Läkare som aktivt uttrycker rasistiska värderingar (på exempelvis webbforum) bryter mot de grundprinciper läkare förväntas följa. Cornelia Bacic Illustration: Colourbox Slutreplik, sekretess och patientjournaler: Återinför sekretessen i vårdens IT-system! Grundlagen och patientdatalagen (2008 års version) fastlägger skyddet för patientens integritet. Detta borde alltså inte vara något som SLF, SLS, vårdgivare, IT-leverantörer, myndigheter eller andra intressenter kan dagtinga med. Hans Wingstrand, Bengt Hanson, Bengt Hjelmqvist, Christian Ingvar Illustration: Colourbox apropå! Behovet av en nationell samordnare av sjukfrånvarofrågor Den onödiga sjukfrånvaron Många missuppfattar sjukförsäkringen. Man fixerar sig ofta vid ömmande fall av sjukdom, till exempel vid den så kallade stupstocken. Den kritiska frågan är i stället vilka konsekvenser sjukdomen har för arbetet. Arbete är ofta bra för hälsan, mera sällan skadligt. Dessutom berättigar sjukdom i sig inte till ersättning. Sjukförsäkringen är inte en sjukdomsförsäkring utan i väsentliga delar en omställningsförsäkring. Sjukdomsfixeringen öppnar upp för medikalisering av arbetslivsoch familjeproblem. Vårt system att hantera sjukfrånvaro är mycket beroende av att förhållningssättet hos olika aktörer är ändamålsenligt. Den positiva utvecklingen med en ökad patientmakt riskerar att leda till att den behandlande läkaren får svårt att motsätta sig patientens önskan om sjukskrivning, trots en medvetenhet om det riktiga i att göra det. Vidare har arbetsgivaren en underordnad roll i systemet. Försäkringskassan har dessutom inte så bra förutsättningar för att ge stöd för återgång i arbete. Det finns trots allt goda möjligheter att komma till rätta med dessa strukturella problem som leder till onödig sjukfrånvaro. Många sjukfall kan förkortas med tidiga åtgärder som förenar vård med arbete. Om den behandlande läkaren får en viss begränsad insikt i patientens arbetsförhållanden kan denne påverkas att fortsätta arbeta, trots problem och besvär. Den politiska debatten bör fokusera på detta, inte på i och för sig vällovliga preventiva insatser eller på alltför sen så kallad rehabilitering. Det första läkarintyget (som inte sänds till Försäkringskassan) kan bli ett underlag för arbetsanpassning, inte för arbetsfrihet. Internationell forskning visar att kopplingen mellan arbetsfokuserad hälso- och sjukvård och ansvarstagande arbetsgivare har stark evidens för återgång i arbete. Lovande försök pågår i några landsting i södra Sverige (projektet WorkUp) där denna koppling görs. Det finns skäl att skala upp försöken till nationell nivå och att låta staten finansiera verksamheten genom nya villkor i sjukskrivningsmiljarden. Detta ligger även i linje med förslag av den parlamentariska Socialförsäkringsutredningen [6]. Det är angeläget att utredningens förslag får ordentlig uppmärksamhet. Försäkringskassans sätt att hantera sina försäkrade som kunder är inte helt seriöst. Det riskerar att påverka den försäkrades förhållningssätt på ett negativt sätt. Denna kundfixering bör slopas. Illustration: Colourbox Det behövs någon som kan få hjulen att snurra åt samma håll. Sjukförsäkringen är allmän och obligatorisk, inte någon tjänst som kan köpas. Kassan bör i stället ha ett ökat kvalitetsfokus, till exempel genom en förstärkning av olika försäkringsmedicinska funktioner. Det är svårt att på central nivå samordna vårdpolitiska insatser med insatser för minskad sjukfrånvaro. Därför behövs en nationell samordnare av frågor som rör sjukfrånvaro i ett tidigt skede. Jan Lidhard tidigare sakkunnig i Finansdepartementet jan.lidhard@ gmail.com läkartidningen nr volym

10 nyheter läkare i flyktingläger Hälsotillståndet är illa i de informella syriska flyktinglägren. Många av sjukdomarna är hygienrelaterade. Det är förbjudet att upprätta officiella flyktingläger i Libanon. De syriska flyktingarna bor utspridda över hela landet i informella läger, stall, slumområden eller varhelst de kan finna tak över huvudet. Beirut LIBANON Baalbek SYRIEN Illustration: Typoform 1,2 1,7 miljoner människor har flytt från inbördeskrigets Syrien till Libanon. Bland dem finns läkare som utövar sina yrken i flyktingläger. Läkartidningen har träffat barnläkaren Majida Abbas och allmänläkaren Wael Muhammed Mehanna. De berättar om ett frustrerande och ibland hopplöst arbete. text och foto: bengt sigvardsson Frustrerande arbete för läkare i Några illa klädda människor huttrar i vinterkylan utanför en rad enkla betongskjul i utkanterna av Baalbek i Bekaadalen i östra Libanon. Skjulens dörrar täcks av presenningar. Plagg hänger på tork mellan några träd trots att det är snöblandat regn i luften. En frän stank av fotogen från värmekaminer i skjulen blandar sig med en odör av ruttnande sopor. I ett av skjulen huserar en liten klinik där 25-åriga barnläkaren Majida Abbas, från an-nabk i västra Syrien, arbetar. Hon är i full färd med att undersöka ett och ett halvt-årige Muhammed. Han har testikelretention och borde ha opererats för länge sedan, säger Majida Abbas. Hon är en av 1,2 1,7 miljoner syriska flyktingar som har flytt till Libanon sedan inbördeskriget bröt ut i deras hemland Officiella flyktingläger är förbjudna. Majoriteten av syrierna bor därför utspridda i informella skjulläger där kliniker och andra serviceinrättningar lyser med sin frånvaro. Kliniken som Majida Abbas arbetar på är en sällsynthet. Det är hon också. Jag känner ingen annan syrisk läkare som arbetar i Libanon, säger hon. Muhammeds mamma, Hiam Kassem från Damaskus, har inte har råd att operera sonen i Libanon där sjuk- och hälsovård är en dyr historia. Barnläkaren Majida Abbas är en av ett fåtal syriska läkare som kan utöva sitt yrke som flykting i Libanon. Det är framför allt läkemedelsbehand - lingar som gäller. På bilden undersöker hon ett och ett halvt-årige Muhammed. Det är frustrerande att remittera patienter när jag vet att de inte kan betala för behandlingen. Det händer att flyktingar dör för att de inte har råd med vård. Många återvänder till Syrien för att få behandling, säger Majida Abbas. Libanon har omkring 4,5 miljoner invånare. Det finns cirka 165 sjukhus varav 82 procent är privata. FN:s flyktingorgan UNHCR har kontrakt med 100 primärvårds - kliniker där flyktingar får subventionerad eller fri vård. UNHCR står även för 75 procent av kostnaderna vid akuta livshotande tillstånd och för obstetriska behandlingar på 65 sjukhus. Den genomsnittliga avgiften för sekundär- 574 läkartidningen nr volym 112

11 nyheter läkare i flyktingläger Libanons flyktingläger»det är frustre rande att remittera patienter när jag vet att de inte kan betala för behandlingen. Det händer att flyktingar dör för att de inte har råd med vård.«majida Abbas, barnläkare vård (specialistvård som ges av specialiserad hälso- och sjukvårdspersonal som normalt inte har den första kontakten med patienten) ligger på 590 dollar per patient och för tertiärvård (högspecialiserad vård) på dollar. 25 procent av dessa summor är inget som en flykting trollar fram i en handvändning. Vård på statliga sjukhus i Syrien är däremot gratis. Hiam Kassem ska inom kort resa dit för att låta operera Muhammed. De riskerar inte bara sina liv genom att åka till ett land i krig, de löper även risk att fastna där. I slutet av 2014 infördes hårda visumkrav för syrier i Libanon. Men vi har inget annat val än att resa. Vi litar på att Gud skyddar oss, säger Hiam Kassem. Kliniken är på knappt tio kvadratmeter och inredd med en brits, ett skrivbord och ett medicinskåp. Elen försvinner med jämna mellanrum. Enda värmekällan är en fotogenkamin. Arbetsmiljön skiljer sig väsentligt mot den som Majida Abbas var van vid i Syrien. Jag studerade till läkare i Över hälften av de syriska flyktingarna i Libanon lever i informella läger som är utspridda över hela landet. Detta gör det svårt för biståndsorganisationer att nå ut till alla. Damaskus och är specialiserad på pediatrik. Jag praktiserade på ett statligt sjukhus i Deir Attiyeh, utanför an- Nabk, där jag sedan anställdes. Det var ett bra sjukhus med modern utrustning och hyfsad lön, berättar hon. I november 2013 slog kriget till med full kraft i Deir Attiyeh. Sjukhuset attackerades. Flera läkare och sköterskor dödades. Majida Abbas flydde med två syskon till Baalbek där de nu delar en lägenhet med två andra syriska familjer. Men jag är lyckligt lottad som fick arbete efter bara en månad i Libanon, säger Majida Abbas. För utländska läkare är det en tidskrävande och dyr process att få arbetstillstånd i fakta syriska inbördeskriget I januari 2011 inleddes fredliga demonstrationer för demokrati och ett slut på Ba ath-partiets nästan 50-åriga diktatur i Syrien. I mars hade protesterna spridit sig över nästan hela landet. Regimen slog brutalt ned protesterna. På bara några månader dödades tusentals människor. I juli 2011 bildades den löst sammansatta Fria syriska armén (FSA), bland annat av desertörer från armén, som förklarade krig mot president Bashar Assads regim. Inbördeskriget var ett faktum. Under 2012 växte sig islamistiska rebellgrupper, som även bestod av utländska jihadister, allt starkare i Syrien. Inledningsvis samarbetade FSA och de religiösa miliserna mot armén. Under hösten 2013 utbröt lokala stridigheter inom den väpnade oppositionen när den Irak-baserade islamistgruppen Islamiska staten i Irak och Levanten (ISIL) gjorde inbrytningar i Syrien. Under 2014 drevs FSA tillbaka från de flesta platserna i Syrien, dels av armén men även av ISIL som gjorde stora landvinningar. Sommaren 2014 ändrade ISIL namn till Islamiska staten (IS) och utropade ett kalifat i områdena under deras kontroll. IS-kalifatet sträcker sig från Aleppo i nordvästra Syrien till Diyala-provinsen i östra Irak. Dess bas är den syriska staden Raqqa. Alla sidor i det syriska inbördeskriget anklagas för övergrepp mot civila. Över människor har dödats, däribland omkring 600 läkare och annan sjukvårdspersonal. Kriget har orsakat den största flyktingkatastrofen sedan andra världskriget. Nio miljoner syrier befinner sig på flykt, de flesta inom landet. Över 3,8 miljoner har flytt till grannländerna. läkartidningen nr volym

12 nyheter läkare i flyktingläger 70-åriga Medine Muhammed al-hussein (till vänster) och 45-åriga Nasha al-hamdo (till höger) är syriska flyktingar från Homs. De bor med tio släktingar i ett skjul byggt av presenningar och stolpar i Bekaadalen i Libanon. De lider av flera åkommor, bland annat värk i benen, och säger att de inte kan ta sig till primärvårdsinrättningar på egen hand. Libanon. Samtidigt är det en öppen hemlighet att en del syriska läkare arbetar utan tillstånd. Majida Abbas jobbar även på ett privatsjukhus i en annan stad 12 timmar varje fredag. På lägerkliniken, som drivs av en hjälporganisation, tjänstgör hon tre timmar på förmiddagarna sex dagar i veckan. Majida Abbas är ensam på kliniken och tar emot cirka 20 patienter dagligen. Hon vill inte avslöja sin lön. Men jag klarar mig bra. Jag har inga barn och vi är många som delar på hyran, säger hon. Majida Abbas beskriver hälsotillståndet i de informella lägren som»illa«. Man får bokstavligen sicksacka mellan sophögar. Naturbehov uträttas i toalettskjul. Man duschar genom att hälla baljor med vatten över sig. Smittsamma sjukdomar sprider sig som löpeldar. Flyktingarna bor trångt i enkla skjul där det är kallt och fuktigt. Respirations-, infektions- och hudsjukdomar är mycket vanliga, likaså diarré- och kräksjukdomar. Många har akut bronkit och astma som förvärras av boendeförhållandena, säger Majida Abbas. Vården på kliniken är gratis. Det enda jag kan göra är att undersöka, diagnostisera och ge injektioner eller mediciner, framför allt antibiotika. Och så skriver jag mängder med remisser. Det är psykiskt påfrestande att jobba och leva här. Jag vill helst bosätta mig och arbeta i ett annat land, avslutar Majida Abbas. Endast de som är registrerade hos UNHCR har rätt till subventionerad vård och mediciner, men det finns även uppemot oregistrerade syriska flyktingar i Libanon. De som undertecknad träffar berättar att de ibland besöks av mobila läkarteam från organisationer som Läkare utan gränser och Handicap International, men inte regelbundet. Även registrerade flyktingar klagar över svårigheter att få mediciner och vård. Ett par mil väster om Baalbek ligger Zahle, där Lisa Abou Khaled är medietalesperson för UNH- CR i Bekaadalen. Hon berättar att det finns stora gap i UNHCR:s hälsovårdsprogram, framför allt på grund av brist på finansiering. Det tvingar oss att prioritera barn, gravida, åldringar och flyktingar med särskilda behov, säger hon. 48 procent av UNHCR:s utgifter för sjukvård är relaterade till förlossningar. En stor del av budgeten förra året gick åt i en vaccinationskampanj mot mässling och polio. Det libanesiska sjukvårdssystemet utestänger även många fattiga libaneser. De statliga sjukhusen är dåligt rustade och har överbelastats av den stora tillströmningen av flyktingar. Vi försöker stödja sjukhusen genom att rusta upp dem, förse dem med utrustning och vidareutbilda personalen för att de ska klara trycket,»det är inte lätt att ge ser vice till hundratusentals flyktingar som är utspridda i över informella läger.«hala Abdel Rahman, allmän- och barnläkare i det palestinska flyktinglägret Shatila säger Lisa Abou Khaled. Hon tror att hälsan bland flyktingarna skulle förbättras om officiella läger anlades. Det är inte lätt att ge service till hundratusentals flyktingar som är utspridda i över informella läger, säger Lisa Abou Khaled. Förbudet mot officiella läger grundar sig på att regeringen fruktar att de ska bli permanenta bosättningar. Libanon tog emot palestinska flyktingar 1948, 1956 och I dag finns det palestinska flyktingar i landet. Majoriteten lever i eller kring något av Libanons 12 palestinska flyktingläger. De har inga medborgerliga rättigheter och förbjuds att arbeta med ett stort antal yrken utanför lägren, däribland läkaryrket. I utkanterna av Baalbek ligger det palestinska lägret al-jaleel. Trassel av tjuvkopplade elkablar är dragna mellan slitna hus som ständigt växer på höjden. Bostäderna är minimala och utan centralvärme. Lägret har varit den 36-årige allmänläkaren Wael Muhammed Mehannas hem i drygt ett år. Han är palestinsk flykting från Syrien. I Syrien har palestinier samma rättigheter som syriska medborgare. Jag hade arbete, bra bostad och god ekonomi här har jag ingenting, säger han. Före kriget fanns drygt palestinska flyktingar i Syrien. Över hälften av dem är nu på flykt. Cirka har tagit sig till Libanon, merparten har slagit sig ned i palestinska läger. Det 576 läkartidningen nr volym 112

13 nyheter läkare i flyktingläger»flyktingarna bor trångt i enkla skjul där det är kallt och fuktigt. Respirations-, infektions- och hudsjukdomar är mycket vanliga, likaså diarré- och kräksjukdomar. Många har akut bronkit och astma som förvärras av boendeförhållandena.«majida Abbas Många syriska flyktingar sitter sjuka i sina skjul för att de inte har råd med vårdkostnaderna i Libanon. Den syriska flyktingfamiljen an- Nasr lever i ett stall i södra Libanon. De har flera hälsoproblem som de säger att de inte kan göra något åt eftersom mediciner och läkarbehandlingar är för dyrt. Från höger till vänster: Intizar, 11-åriga Asma och Faraj Muhammed. Längst till vänster står 9-årige Moussa Aissa som lever i ett grannskjul. har även tiotusentals syriska flyktingar gjort. Wael Muhammed Mehannas arbetar på en klinik som tillhör en moské i al-jaleel. Där finns en EKG-apparat och ett labb. I övrigt finns inte mycket utrustning. Det finns ingen röntgen, och vi kan inte göra operationer eller ta oss an akutfall, säger Wael Muhammed Mehanna. På kliniken finns tre allmänläkare och två sköterskor. Wael Muhammed Mehanna arbetar åtta timmar per dag, sex dagar i veckan, och tar emot cirka tio patienter dagligen. Han beskriver i stort samma sjukdomsbild som Majida Abbas. Även här dominerar medicinbehandlingar. Kliniken tar endast ut en symbolisk avgift på cirka två dollar. Men de flesta söker inte vård eftersom de helt saknar pengar, säger han. Palestinier från Syrien hamnar under FN:s palestins - ka flyktingorgan UNRWA:s mandat inte under UNHCR:s. UNRWA täcker kostnaderna för primärvård och har 28 hälsocentra i Libanon. Men det råder ofta brist på mediciner på UNRWA:s centra. Patienterna måste köpa dem dyrt på privata apotek, säger Wael Muhammed Mehanna. Allmänläkaren Wael Muhammed Mehanna tvingades fly till Libanon. Där arbetar han nu i ett flyktingläger i Bekaadalen:»Där finns en EKG-apparat och ett labb. I övrigt finns inte mycket utrustning ingen röntgen, och vi kan inte göra operationer eller ta oss an akutfall.«unrwa har kontrakt med palestinska Röda Halvmånen, som har sjukhus i fem pale stinska läger där flyktingar får fri sekundärvård. När det gäller tertiärvård bistår UNRWA med upp till 50 procent av ett maxbelopp på dollar per person. Ytterst få kan betala så höga belopp. Det känns tröstlöst att remittera patienter med till exempel cancer till sjukhus som de inte kommer att uppsöka, säger Wael Muhammed Mehanna. I Syrien bodde Wael Muhammed Mehanna i det palestinska flyktinglägret Yarmouk utanför Damaskus. Mellan år studerade han till läkare i Moskva. I Syrien har han arbetat på både statliga och privata sjukhus fick han anställning på palestinska Röda Halvmånens sjukhus i Yarmouk. Sjukhuset var modernt, och sjukdomsbilden i lägret skiljde sig inte från den på and ra ställen i Syrien, säger han. I december 2012 utbröt hårda strider i och kring Yarmouk. Sedan dess har lägret varit under nästintill ständig belägring. Situationen var fruktansvärd. Trots att vi arbetade dygnet runt var det svårt att ta hand om alla sårade. Belägringen innebar att mediciner, sjukvårdsmaterial, mat och vatten inte kunde levereras. I april 2014 utfärdades dödshot mot alla läkare i lägret. Jag flydde med min hustru till Libanon, säger han. Sedan dess bor han med sin gravida hustru i ett rum i al-jaleel. Jag tjänar dollar i månaden på kliniken, men min hyra är på 250 dollar i månaden. Vi överlever på bistånd och lånade pengar, säger han. De lever en instängd tillvaro. Flyktingar från Syrien måste årligen förnya sina visum för 200 dollar per person. Vi har inte haft råd att förnya våra visum. Därför vågar vi inte resa utanför Baalbek. Blir vi stoppade i en armé-checkpoint riskerar vi att deporteras till Syrien, säger han. Sedan augusti 2013 släpps inga palestinier från Syrien in i Libanon. Och de är inte välkomna i många andra länder heller. Eftersom de saknar syriskt medborgarskap ses de inte som syrier av det internationella samfundet. Det minimerar deras chanser att bli mottagna som syriska kvotflyktingar i ett tredje land. Jag vill bosätta mig i ett land där jag kan vidareutbilda mig till och jobba som förlossningsläkare, men min nationalitet hindrar mig från att förverkliga mina planer, avslutar Wael Muhammed Mehanna. Bengt Sigvardsson läkartidningen nr volym

14 nyheter Nätjournalerna öppnas för psykiatrins patienter i Skåne Skåne kommer som första landsting att ge patienter i psykiatrin möjlighet att ta del av sin journal via nätet. Syftet är en bättre och mer likvärdig vård. Men Lars Nevander, Läkarförbundet Skåne, ser risker för personal och patienter. För ett år sedan införde Skåne möjligheten för patienter att ta del av sin egen journal via nätet. Då var, precis som i övriga landsting som infört nätjournaler, anteckningar från psykiatrin undantagna. Men till hösten kommer man att ge tillgång även till psykiatrijournalerna, vilket man blir först i landet med. För Gunnar Moustgaard, chefläkare i Psykiatri Skåne, handlar beslutet om att öka patientinflytandet och om att undvika att stigmatisera patienter inom psykiatrin. Det är viktigt för en likvärdig vård att patienter inom psykiatrin har samma möjligheter som patienter med somatisk problematik, säger Gunnar Moustgaard, som menar att kvaliteten i vården vinner på mer transparens. Vi tror att det kan leda till bättre samarbete kring innehållet i behandlingen och till ökad följsamhet. Patienten kan också tala om i fall något blir fel i journalen. Att psykiatrins journaler inte gjorts tillgängliga tidigare har att göra med de risker man sett för patienter och and ra. Gunnar Moustgaard säger att beslutet i Skåne har föregåtts av en grundlig riskanalys, som bland annat lett till att man för slutenvården infört en fördröjning på två veckor innan patienterna kan läsa anteckningarna. Det finns patienter som är sårbara och som har en nedsatt autonomi under akuta förlopp. De skulle kunna ta illa vid sig av informationen eller dela Lars Nevander med sig av information på ett sätt som de ångrar sedan när de är i ett mer stabilt skick. Det finns även möjlighet att spärra särskilt känslig information så att den inte är åtkomlig alls i nätjournalen utan bara i pappersform, då menprövning kan göras innan den lämnas ut. Journaler från barn- och ungdomspsykiatrin samt rättspsykiatrin går inte alls att läsa på nätet. Lars Nevander, barnpsykiater och ordförande för Läkarförbundet Skåne, säger att det generellt sett är bra med välinformerade patienter, men påpekar att journalerna inte är skrivna för dem utan för personalen. Han menar att det finns en stor risk att man tvingas ägna tid och resurser åt att reda ut missförstånd av olika slag. Inom psykiatrin finns det fler patienter med personlighetsstörningar och förföljelseidéer som gör att missförstånd lättare uppstår och att man vänder sin aggression mot doktorn, säger Lars Nevander, som även ser risker för patienterna. Många patienter inom psykiatrin lever i destruktiva relationer och det kan finnas risk att någon partner eller anhörig tilltvingar sig uppgifter, och det kan i vissa situationer faktiskt vara farligt. När det gäller risken att personalen utsätts för hot och våld från patienter som läser i sin journal framhåller Gunnar Moustgaard att man redan i dag har möjlighet att begära ut sin journal i pappersform. Negativa effekter på arbetsmiljön av den anledningen är sällsynta. Men det är en viktig fråga och vi kommer att följa arbetsmiljöpåverkan med hjälp av utomstående forskare och kan ompröva regelverket om det finns skäl för det. Michael Lövtrup Vårdvalet: Regeringens svar på Riksrevisionens kritik Regeringen säger nej till ett nationellt samordnat ersättningssystem men vill se en tydligare formulering av primärvårdens grunduppdrag. I höstas kom Riksrevisionens rapport om hur vårdvalsreformen har påverkat primärvården (LT nr 47/2014). Det var en bitvis stark kritik som framfördes.»vårdkostnaderna tycks öka, skillnaderna mellan landstingen minskar inte och vårdkrävande patienter missgynnas«, konstaterade Riksrevisionen. Att landstingen själva fått avgöra hur vårdval ska utformas och hur ersättningssystem ska fungera har lett till ökade klyftor mellan landstingen, enligt rapporten. Regeringen håller med om att det visserligen vore bra med mer enhetliga ersättningssystem, men anser att ansvaret för hur de ska konstrueras måste ligga på landstingen/regionerna. Det skulle vara»ett mycket stort ingrepp i det kommunala självstyret om staten skulle reglera ett nationellt ersättningssystem«, skriver regeringen och påpekar att det är viktigt att det går att anpassa sjukvården efter regionala behov och förutsättningar. Regeringen anser att en tydligare formulering av primärvårdens grunduppdrag vore bra och vill låta en»lämplig myndighet kartlägga hur landstingen formulerar sina primärvårdsuppdrag«för att få ett bättre kunskapsunderlag. Marie Ström läs mer på Läkartidningen.se BB Sophia föreslås få ta emot kvinnor från graviditetsvecka 32 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Stockholm föreslår att BB Sophia får ta emot kvinnor redan från graviditetsvecka 32, trots att en granskning av en allvarlig händelse förra sommaren inte är klar. IVO kritiserar psykiatrin i Malmö Nio personer som vårdats inom psykiatrin i Malmö har begått, eller misstänks ha begått, självmord på ett drygt år, och flera av dödsfallen har inträffat under pågående slutenvård. Nu riktar Inspektionen för vård och omsorg skarp kritik mot Region Skåne. Läkarförbundet agerar för den fängslade hjärtläkaren Fikru Maru I förra veckan inleddes rättegången mot den svenske hjärtläkaren Fikru Maru (bilden) som suttit häktad i Etiopien i snart två år misstänkt för korruption. Tidigare har Läkarförbundet inte velat kommentera det enskilda fallet. Men nu säger ordföranden Heidi Stensmyren att förbundet har haft kontakt med Fikru Marus dotter och vill stödja Fikru Maru så långt det är möjligt. Vi önskar trycka på myndigheter och regeringen här i Sverige för att de i sin tur ska verka för att Fikru Maru ska få en rättssäker process, säger Heidi Stensmyren och fortsätter: Vi vill använda våra kanaler för att uppmärksamma fallet det får inte glömmas bort och visa att den svenska befolkningen och läkarkåren följer detta. Läkarförbundet stödjer även en namninsamling för Fikru Maru och uppmanar sina medlemmar att skriva under den. Marie Ström läs mer på Läkartidningen.se Foto: Maja Suslin/TT 578 läkartidningen nr volym 112

15

16 nyheter En onkologs råd till unga läkare: Välj specialitet med hjärtat och lär känna din arbetsplats Välj rätt specialitet, lär känna din chef och arbetsplats. På AT-stämman gav onkologen Nina Cavalli-Björkman handfasta råd för hur man orkar med läkaryrket och berättade om när hon fick kir urgisk tröst. Nina Cavalli-Björkmans humoristiska men samtidigt allvarsamma föreläsning har blivit ett stående inslag på AT-stämman. Föreläsningen började som ett experiment när hon var ansvarig för en kurs i tumörsjukdomar på läkarprogrammet i Uppsala. Som onkolog har hon ofta fått frågor av kandidater och unga kollegor om existentiella frågor. Därför bestämde hon sig för att låta föreläsningen handla om det. Den blev så efterfrågad att hon skrev boken»hur ska doktorn orka?«. I fredags, under AT-stämmans sista dag, kom ett stort antal AT-läkare för att lyssna till hennes råd. Det är ett svårt jobb. Fortfarande jag är 44 år nu kan jag vakna med hjärtklappning och tänka på något jag gjort under dagen. Men jag har försonats med tanken att det faktiskt ingår i läkaryrket, säger Nina Cavalli- Björkman som beskriver sig som hängiven patientdoktor som älskar sitt jobb. Nina Cavalli-Björkman, populär talare på AT-stämman. Kraven och förväntningarna på en läkare är stora: man ska arbeta kliniskt, undervisa och forska. Samtidigt är behovet närmast oändligt. Det, i kombination med att läkarkåren är högpresterande och består av många tävlingsmänniskor, kan bli en farlig kombination, enligt Nina Cavalli-Björkman. För att orka med jobbet gäller det att välja rätt specialitet. I valet tycker hon att man ska följa hjärtat och sin fallenhet men också vara medveten om att valet av specialitet också innebär ett val av livsstil. Utvärdering är ett annat ledord för Nina Cavalli- Björkman. Jag har påtvingat min man ett litet annorlunda sätt att fira bröllopsdag. Varje år sätter vi oss ned och utvärderar vårt äktenskap.»det är ett svårt jobb. Fortfarande kan jag vakna med hjärtklappning och tänka på något jag gjort under dagen.«samma sak gör hon med sitt arbete. Det har lett till att hon har sagt upp sig flera gånger, men även att hon har lyckats behålla nyfikenheten och arbetslusten. Jag är livrädd för att bli en förgrämd tant. Det brukar finnas åtminstone en sådan på varje klinik. Det är den där personen som alltid sitter och surar, säger Nina Cavalli- Björkman. En annan svårighet som läkare har att tampas med är rädslan för att göra misstag. Nina Cavalli-Björkman berättar om skräcken att mista sin läkarlegitimation och att hon alltid har haft en plan B (pilot eller att öppna en blomsterbutik) om det skulle ske. Att jobba med människor är det roligaste som finns, men det kan gå åt helvete. Man kan ställa till med horrib la saker. Jag har gjort det, säger hon och berättar om ett patientfall som satt djupa spår hos henne. När hon var 27 år och just hade avslutat sin AT gjorde hon en appendixoperation på en frisk 29-årig kille och gick nöjd hem efter arbetsdagen. Dagen efter låg patienten på intensivvårdsavdelning, han var helt instabil och blödde i buken. Jag får fortfarande hjärtklappning när jag tänker på det. Jag ville bara dö. Kollegorna lyckades rädda livet på patienten. Men hon kunde inte släppa händelsen. Hon låg vaken om nätterna, ältade och gick igenom operationen i minnet. Efter två veckor med sömnlösa nätter, märkte hennes kollegor att något var fel. Något förunderligt hände. Jag blev föremål för kirurgisk tröst, säger Nina Cavalli- Björkman. En dag klev sjukhusets bäste kirurg, en man i 60-årsåldern, in på hennes rum. Han säger inte hej, utan han säger:»1979 skar jag av koledokus.«och berättar sedan i stor detalj om patienten»en modig läkare reser sig, bär sina misstag och jobbar vidare.«som svävade mellan liv och död i en vecka. Sedan kom kirurgerna en efter en in och berättade om misstag som de hade gjort. En modig läkare reser sig, bär sina misstag och jobbar vidare, säger Nina Cavalli- Björkman. Marie Ström Läkarförbundet: Sänkt ersättning i Stockholm»ett dråpslag«mot vårdvalet Ersättningen i vårdvalen för ett antal specialiteter i Stockholms läns landsting sänks med 5 procent från den 1 juni i år, enligt hälso- och sjukvårdsförvaltningens framtagna sparpaket. Ett dråpslag, enligt Läkarförbundet. Det handlar om vårdvalen logopedi, primär hörselrehabilitering, specialiserad fysioterapi, ögonsjukvård, gynekologi, hudsjukvård, öron-, näs- och halssjukvård, ortopedi/handkirurgi, neurologi, klinisk neurofysiologi och specialiserad rehabilitering, där förvaltningen bedömer att kostnaderna ökat för mycket. Läkarförbundet kräver att förslaget dras tillbaka, med hänvisning till risken att vårdgivare slås ut och patienterna får sämre möjligheter till vård. Ersättningen borde snarare höjas. Förslaget är förbryllande med tanke på att det är vårdvalsförespråkare som utdelar en direkt råsop mot de enskilda företagen inom vården. Om förslaget blir verklighet skulle mångfalden av vårdgivare minska och direkt drabba enskilda patienter. Det här går också på tvärs mot dagens utveckling. En viktig omvandling av sjukvården för att göra den mer effektiv och tillgänglig är ju att flytta viss specialistvård ut från sjukhusen till öppenvård, säger Heidi Stensmyren (bilden), Läkarförbundets ordförande. Vårdvalen som gäller husläkarverksamhet, barnavårdscentral, mödravårdscentral, vaccination, avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) och förlossning är inte föremål för sänkta nivåer. Elisabet Ohlin Sista kömiljarden betalas ut Staten betalar för sista gången ut pengar till landsting som är bra på att uppfylla vårdgarantin för nybesök och behandling. Vårdanalys samlar in synpunkter från primärvårdens läkare läs mer på Läkartidningen.se 580 läkartidningen nr volym 112

17 sön mån tis ons tors fre lör Bydureon är en vidareutveckling av exenatid, som funnits på marknaden sedan Bydureon finns nu som förfylld penna. 1 Bydureon har visat kvarstående sänkningar av HbA 1c och vikt * över 6 år jämfört med baseline. 8 * BYDUREON är inte avsett för behandling av övervikt och viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. Bydureon ger en viktminskning med kg. Referenser: 1. Bydureon Produktresumé. 2. Drucker DJ et al. Lancet. 2008;372: Bergenstal RM et al. Lancet. 2010;376: Diamant M et al. Lancet. 2010;375: Blevins T et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96: Buse JB et al. Lancet 2013;381: TLV. Beslut förmån Byetta Henry et al. Poster 964-P, Presented at ADA 2014 BYDUREON (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension samt BYDUREON (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension i förfylld injektionspenna, Rx, (F), GLP-1 receptoragonist. Indikation: Bydureon är avsett för behandling av typ 2-diabetes mellitus i kombination med metformin, sulfonureider, tiazolidindion, metformin och en sulfonureid eller med metformin och en tiazolidindion hos patienter som inte erhållit tillräcklig glykemisk kontroll vid behandling med högsta tolererbara dos av dessa orala läkemedel. Varningar: I kliniska studier ökade risken för hypoglykemi när Bydureon användes i kombination med en sulfonureid. För att minska risken för hypoglykemi i samband med användning av en sulfonureid, bör en reduktion av sulfonureiddosen övervägas. Senaste översyn av produktresumén: För ytterligare information och priser se Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga. BY /15 AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, Södertälje. Tel

18 klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DDCL Hotad behandling vid bakteriella sexuellt överförda infektioner Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten ger ut ny rekommendation CARIN ANAGRIUS, pensionerad överläkare, Falun KERSTIN CLAESSON, docent, Läkemedelsverket, Uppsala Mot bakgrund av ökande problem med antibiotikaresistens har Läkemedelsverket tillsammans med Folkhälsomyndigheten haft ett regeringsuppdrag att utarbeta behandlingsrekommendationer för tillstånd som behandlas i öppenvård och där antibiotikabehandling är vanlig. Uppdraget är en del av rege ringens patientsäkerhetssatsning. En ny behandlingsrekommendation som avser sexuellt överförda bakteriella infektioner (STI) är en del av detta uppdrag. Rekommendationen omfattar fyra sexuellt överförda bakteriella infektioner: Chlamydia trachomatis inklusive lymphogranuloma venereum (LGV), Neisseria gonorrhoeae och Treponema pallidum (syfilis), som omfattas av smittskyddslagen, samt Mycoplasma genitalium, som inte omfattas av smittskyddslagen. Smittskyddslagens omfattning Gonorré, syfilis och klamydia omfattas av smittskyddslagen (2004:68) och rubriceras som allmänfarliga sjukdomar. Därmed föreligger smittspårningsplikt. Enligt smittskyddslagen ska den som misstänker sig vara smittad kontakta sjukvården. Undersökning, dia gnostik och behandling är kostnadsfria för patienten. Behandlande läkare ansvarar för att förhållningsregler ges, smittspårning genomförs och fallet anmäls enligt smittskyddslagen. Prov ska alltid tas före behandling och smittspårning upprepas för varje nyupptäckt infekterad (index)person. Mycoplasma genitalium omfattas inte av smittskyddslagen och anmäls därför inte. Allt vanligare infektioner WHO uppskattade år 2008 den globala»vi riskerar att inom en snar framtid stå inför icke-behandlingsbara stammar av Neisseria gonorrhoeae och Mycoplasma genitalium.«årliga incidensen av gonorré och klamydia till vardera drygt 100 miljoner infekterade och incidensen av syfilis till 10 miljoner infekterade, en uppskattad sammanlagd ökning med 12 procent från 2005 [1]. Statistik för Mycoplasma genitalium saknas globalt. Årlig incidens av rapporterad gonorré i Sverige har efter en lägsta nivå på 1990-talet (ca 200) ökat till nuvarande drygt (preliminär siffra för 2014) per år. En inhemsk spridning pågår sedan flera år (Figur 1). Den årliga klamydiaincidensen i Sverige har de senaste 10 åren varit rapporterade fall om året, trots stora insatser med frekvent provtagning, effektiv behandling och systematisk smittspårning (Figur 2). Mycoplasma genitalium uppskattas nu vara nästan lika vanlig som klamydia. En minskning av antalet rapporterade fall av klamydia år 2006 orsakades av att en muterad klamydiavariant, nvct, inte kunde påvisas med två av tre då använda diagnostiska metoder. Efter att fullgod diagnostik införts registrerades en klamydiaökning på 45 procent inom 1 år [2]. Lymphogranuloma venereum är en allvarligare typ av klamydiainfektion, orsakad av tre invasiva bakterietyper (L1, L2 och L3). Efter att ha varit en sporadiskt rapporterad importsmitta i Sverige ses sedan 2004 en inhemsk spridning hos män som har sex med män; >100 rapporterade fall sedan Syfilis har ökat från knappt 100 till nästan 300 rapporterade infekterade personer under 2000-talet i Sverige. Klamydia och infektion med Mycoplasma genitalium är ofta symtomfria, liksom gonorré hos kvinnor. Obehandlade eller suboptimalt behandlade kan dessa infektioner orsaka infertilitet, utomkvedshavandeskap, epididymit och neonatal död samt också medföra ökad risk för HIV-smitta. Resistensutveckling hotar behandling Resistensutveckling är ett tilltagande och globalt uppmärksammat hot mot effektiv behandling av många infektio- Gonorré Antal fall Män som har sex med män, smittade i Sverige Män som har sex med män, smittade utomlands Män som smittats genom heterosexuell kontakt i Sverige Män som smittats genom heterosexuell kontakt utomlands Kvinnor, smittade i Sverige Kvinnor, smittade utomlands Figur 1. Antal rapporterade gonorréfall i Sverige per kön och smittväg Klamydia Antal fall Figur 2. Antal rapporterade klamydiafall per kön i Sverige sammanfattat Totalt Kvinnor Män Konsekvenserna av obehandlad infektion med Mycoplasma genitalium är otillräckligt kända. Tänkbara behandlingsalternativ leder till resistens. Provtagning bör därför främst göras vid symtom. Gonorré, syfilis och lymphogranuloma venereum bör behandlas och följas upp av eller i nära samarbete med venereologisk expertis. Kontinuerlig nationell övervakning av resistensutveckling vid gonorré är fortsatt nödvändig. Resistensutvecklingen hos Mycoplasma genitalium bör följas. Behandling av misstänkt eller säkerställd sexuellt överförd bakteriell infektion med 1 g azitromycin peroralt som engångsdos bör undvikas. År År 582 läkartidningen nr volym 112

19 klinik & vetenskap kommentar fakta 1. Strategier Strategier som ska ge rationell antibiotikaanvändning vid sexuellt överförda infektioner (STI) och minskad risk för resistensutveckling, enligt Läkemedelsverkets och Folkhälsomyndighetens nya behandlingsrekommendation Val av antibiotika ska göras utifrån dokumenterad effektivitet och med lägsta risk för resistensutveckling Resistensutvecklingen ska övervakas Etiologisk diagnos och resistensbestämning bör om möjligt vara klara före behandling Indikation för provtagning och behandling ska utformas Riktlinjer ska följas Primärprevention, en viktig och möjlig strategi vid STI, beskrivs inte i dokumentet. ner. WHO förespråkar att högst 5 procent av rapporterade fall av STI i en population får uppvisa resistens mot ett antibiotikum för att det ska rekommenderas som förstahandsbehandling. Vi står därför inför dessa båda utmaningar: att minska antibiotikaresistensen att minska infektionsbördan. Neisseria gonorrhoeae var då antibiotikabehandling infördes för ca 80 år sedan känslig för flertalet antibiotika och därmed lättbehandlad. Bakteriens extrema förmåga att förändras genetiskt har lett till resistensutveckling mot varje antibiotikum som introducerats för behandling. Sulfonamider, penicilliner, tidiga generationer av cefalosporiner, tetracykliner och fluorokinoloner har successivt på grund av resistensutveckling eller nedsatt känslighet fått exkluderas som rekommenderad förstahandsbehandling. De senaste 10 åren har tredje generationens cefalosporiner, cefixim och ceftriaxon, varit rekommenderade förstahandsval vid behandling av gonorré. Resistens mot båda dessa preparat har rapporterats från flera länder inklusive Sverige [3]. Från Japan har samtidig resistens mot ceftriaxon och flertalet övriga tänkbara antibiotika påvisats [4]. Kombinationsbehandling med ceftriaxon och azitromycin är nu förstahandsrekommendation internationellt [5]. I Sverige rekommenderas monoterapi med ceftriaxon, med noggrann handläggning och uppföljning, även i fortsättningen som förstahandsbehandling vid okomplicerad anogenital gonorré. Chlamydia trachomatis är känslig för flera antibiotika, t ex tetracykliner, makrolider, kinoloner och amoxicillin. Antibiotikaresistens av klinisk betydelse har hitintills inte beskrivits, trots att det in vitro går att selektera fram stammar som är resistenta mot bl a kinoloner [6]. Fortsatt uppmärksamhet på en framtida tänkbar resistensutveckling hos klamydia är viktig. Det är oroande att behandlingssvikt >5 procent beskrivits med azitromycin 1 g som engångsdos. Tänkbara orsaker kan vara intolerans för preparatet, den korta behandlingstiden som ökar risken för återsmitta eller förekomst av låggradig absorption. I Sverige behandlas klamydia traditionellt med doxycyklin 0,2 g 1 dag 1 följt av 0,1 g 1 dag 2 9, med god effekt enligt enstaka studier och klinisk erfarenhet. I många andra länder ges klamydiabehandling i dosen 0,1 g 2 dag 1 7, alltså totalt en 0,4 g högre dos. Azitromycin 1 g som engångsdos ska undvikas för behandling av klamydia. Mycoplasma genitalium har studerats först under de senaste decennierna. Evidensbaserade behandlingsriktlinjer saknas internationellt. Makroliden azitromycin har in vitro och i tidiga studier visat god behandlingseffekt och är förstahandsalternativ vid behandling. I Sverige rekommenderas s k förlängd behandling med azitromycin, 500 mg 1 peroralt dag 1 följt av 250 mg 1 i 4 dagar. Resistensutveckling orsakad av mutationer begränsar nu användningen. Makrolidresistens inducerades hos Mycoplasma genitalium i upp till 100 procent vid behandlingssvikt med engångsdosen azitromycin 1 g peroralt, motsvarande 6 procent av de behandlade [7]. I en ännu inte publicerad studie utvecklade ca 5 procent resistens även efter behandling med den i Sverige rekommenderade förlängda azitromycinbehandlingen [Lars Falk, Linköping, pers medd; 2015]. Den globalt spridda makrolidresistensen samvarierar med användandegrad av azitromycin 1 g och är högst på Grönland (100 procent). En resistensökning från 0 till 18 procent under åren har visats i en svensk studie [7]. Resistensnivån i Sverige uppskattas nu till procent. Även mot andrahandsmedlet moxifloxacin har resistens rapporterats [8]. För att bromsa resistensutvecklingen bör indikation för provtagning, och därmed behandling, huvudsakligen begränsas till symtomgivande infektion. Treponema pallidum (syfilis) har behållit sin höga känslighet för penicillin, som fortfarande är rekommenderad förstahandsbehandling. Resistens mot azitromycin, ett tänkbart behandlingsalternativ, kan utvecklas snabbt trots goda resultat i kliniska studier. Allvarlig resistensproblematik Vi riskerar att inom en snar framtid stå inför icke-behandlingsbara stammar av Neisseria gonorrhoeae och Mycoplasma genitalium. Resistensproblematiken för dessa båda sexuellt överförbara infektioner är mycket allvarlig. Det är av största vikt att behandla sexuellt överförda bakteriella infektioner på korrekt indikation och med rätt antibiotikum för att nå full behandlingseffekt och undvika fortsatt resistensutveckling. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se REFERENSER 4. Ohnishi M, Golparian D, Shimuta K, et al. Is Neisseria gonorrhoeae initiating a future era of untreatable gonorrhea?: detailed characterization of the first strain with high-level resistance to ceftriaxone. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55: Bignell C, Unemo M European guideline for the management of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS. 2013;24: Wang SA, Papp JR, Stamm WE, et al. Evaluation of antimicrobial resistance and treatment failures for Chlamydia trachomatis: a meeting report. J Infect Dis. 2005;191: Anagrius C, Loré B, Jensen JS. Treatment of Mycoplasma genitalium. Observations from a Swedish STD clinic. PLoS One. 2013;8:e Couldwell DL, Tagg KA, Jeoffreys NJ, et al. Failure of moxifloxacin treatment in Mycoplasma genitalium infections due to macrolide and fluoroquinolone resistance. Int J STD AIDS. 2013;24: Vill du skriva en medicinsk kommentar? Kontakta Michael Wilczek, michael.wilczek@lakartidningen.se Utmanande saklig läkartidningen nr volym

20 klinik & vetenskap nya rön Minskad risk för ovarialcancer hos kvinnor som genomgått salpingektomi autoreferat. Ovarialcancer drabbar årligen cirka 700 kvinnor i Sverige, och trots stora behandlingsframsteg de senaste 10 åren ligger 5-årsöverlevnaden på knappt 50 procent. Studier i början av 2000-talet av kvinnor med BRCA-mutationer innebar ett paradigmskifte i synen på patogenesen då förekomst av preinvasiva förändringar upptäcktes i äggledarna. Detta ledde till den nu rådande uppfattningen att ovarialcancer till största del uppstår utanför ovarierna. Det finns nu relativt mycket data som stödjer hypotesen att den vanligaste formen, höggradig serös ovarialcancer, uppstår i äggledarna, medan de något mer ovanliga histologierna endometrioid och klarcellig ovarialcancer sannolikt uppstår i uterus. Salpingektomi kan vara ett riskminskande alternativ till salpingo-ooforektomi vid BRCA- mutationer. Syftet med denna studie var att pröva hypotesen att salpingektomi utförd på benign indikation minskar risken för ovarialcancer. Vidare ville vi undersöka om hysterektomi med eller utan samtidig salpingo-ooforektomi samt sterilisering påverkar risken för ovarialcancer. Från Patientregistret hämtades uppgifter om samtliga kvinnor som genomgått salpingektomi (uni- eller bilateral), hysterektomi, hysterektomi med salpingo-ooforektomi eller sterilisering mellan 1973 och Ingrepp utförda på malign indikation räknades bort från analysen. Som utfall valdes ovarial- och tubarcancer från Cancerregistret. För att minska risken för så kallad detektionsbias (dvs att ingreppet i sig upptäcker fler fall) exkluderades cancerdiagnos inom 1 år från ingreppet. Kvinnor som inte genomgått något av ingreppen utgjorde kontrollgrupp. Under perioden exponerades sammanlagt kvinnor för något av ingreppen (varav salpingektomi) medan inte hade blivit opererade. Totalt diagnostiserades kvinnor med ovarialcancer, och genomsnittlig uppföljningstid varierade mellan 8,0 och 23,1 år. Som förväntat var risken för ovarialcancer lägst i den grupp som genomgått hysterektomi och salpingo-ooforektomi (relativ risk, RR, 0,06, 95 procents konfidensintervall, KI, 0,03 0,12) medan riskminskningen var lägre efter hysterektomi eller sterilisering (RR 0,79, 95 procents KI Bild: 7activestudio/Fotolia/IBL 0,70 0,89 respektive RR 0,69, 95 procents KI 0,62 0,78). Kvinnor som genomgått salpingektomi hade cirka 30 procents lägre risk för ovarialcancer jämfört med kontroller (RR 0,67, 95 procents KI 0,54 0,83). I en subanalys genomförd åren fann vi att bilateral salpingektomi var associerad med halverad risk jämfört med unilateralt ingrepp (RR 0,36, 95 procents KI 0,17 0,75 jämfört med RR 0,73, 95 procents KI 0,57 0,92). Sammanfattningsvis visar studien att kvinnor som genomgått bilateral salpingektomi löper en kraftigt minskad risk för ovarialcancer. Dessa data stärker teorin att sjukdomen främst uppstår i äggledarna. Författarna menar att salpingektomi kan utgöra ett alternativ till bilateral salpingo-ooforektomi, som i dag är det rådande riskminskande ingreppet för kvinnor med BRCA-mutationer. I ett vidare perspektiv kan studien ligga till grund för att rekommendera salpingektomi vid hysterektomi på benign indikation. Huruvida salpingektomi kan användas för att minska risken för ovarialcancer bland kvinnor i allmänhet är emellertid osäkert. Henrik Falconer överläkare, Kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Falconer H, et al. J Natl Cancer Inst. 2015;107(2): dju490. Risken att avlida större bland unga med ADHD Illustration: Shpak Anton/Colourbox Barn och ungdomar med ADHD löper mer än dubbelt så hög risk att avlida som jämnåriga utan diagnosen. Det visar en prospektiv kohortstudie som presenteras i tidskriften Lancet. Materialet är omfattande. Studien inkluderar data från Danmark med uppgifter om 1,9 miljoner barn och unga vuxna, däribland personer som diagnostiserats med ADHD och som följts under perioden Under de 24,9 miljoner personår som deltagarna följts har avlidit. Bland individer med ADHD avled 5,85 per personår jämfört med 2,21 bland individer utan sådan diagnos. Den vanligaste dödsorsaken var olyckor, och skillnaderna i dödlighet beror också främst på skillnader till följd av onaturliga dödsorsaker, bland annat olyckor. Författarna har kontrollerat för bland annat ålder, kön, föräldrarnas utbildningsnivå och hereditet för psykiska sjukdomar. Även efter att man justerat för detta var risken att avlida mer än fördubblad hos individer med ADHD. Värt att notera är att skillnaderna i dödlighet mellan individer med ADHD och övriga var mer markerade hos kvinnor än hos män. Deltagarna med ADHD var i genomsnitt 12 år när de fick sin diagnos. Individer som fick diagnosen efter 18 års ålder löpte intressant nog större riskökning att avlida i förtid (4,28 gånger högre mortalitet jämfört med normalbefolkningen) än de som fick diagnos före 6 års ålder (1,86 gånger högre mortalitet), något som kan indikera att tidig diagnos och medicinering kan ha stor inverkan. Man kan också tänka sig att de som har ADHD som inte klingar av utan fortsätter i vuxenlivet kan vara en grupp med särskilt svåra symtom och därmed löpa ökad risk att dö i olyckor. Ökad risk att dö i förtid kan verka skrämmande, men man bör betänka att risken att dö var mycket låg i absoluta termer i ADHD-gruppen. Det bör noteras att studien delvis finansierats av läkemedelsbolaget Lundbeck som tillverkar flera psykofarmaka. Anders Hansen specialistläkare, psykiatri Dalsgaard S, et al. Lancet. Epub 25 feb doi: /S (14) läkartidningen nr volym 112