Melvin Yahr ( ), yngsta barnet till ett judiskt

Transkript

1 Nummer Årgång 21 PARKINSON Depression och Parkinsons sjukdom Rehabiliteringsforskning Multisystematrofi och överlevnad Terapiskifte och effekt EPILEPSI Psykisk sjukdom och epilepsi Status epileptikus Hypoplasi och opticusnerven Att räkna anfall Epilepsi och språk BEROENDE Punsch på verandan Serotoninsystemets roll Att hitta patienter NEUROLOGI Konferenstips Melvin Yahr ( ), yngsta barnet till ett judiskt invandrarpar från Östeuropa. Han föddes och växte upp i New York, en stad han blev trogen hela livet. Yahrs forskningsområde var främst Parkinsons sjukdom (PS) och vi använder ännu idag den skala han tillsammans med Margaret Hoehn publicerade 1967 för att klassificera Parkinsonsjukdomens svårighetsgrad och progress publicerade Yahr den första dubbelblind-studien med L-dopa vid PS, som därmed blev en etablerad effektiv behandling av sjukdomen. Yahr var en mycket duktig kliniker. Han publicerade över 300 vetenskapliga artiklar och fortsatte sin kliniska och vetenskapliga verksamhet efter sin pensionering som professor i neurologi från Mount Sinai School of Medicine. Han var kliniskt verksam fram till några veckor före sin död, och lämnade in ett vetenskapligt manuskript tre dagar innan sin död, 86 år gammal!

2 Bäste OPN-läsare! I södra delen av Skandinavien blev det inte mycket till vinter i år, medan i norr desto mer. Genomsnittligen hade vi sålunda en hygglig vinter och utan vinter kan det ju logiskt sett inte bli vår (eftersom våren följer på vintern) och utan vår blir det FÖLJDENLIGT inget vårnummer av ORION PHARMA NEUROLOGI. Det blev såväl vinter som vår och här har du vårnumret. Innehållet fokuserar som vanligt på Parkinson, Epilepsi och Beroende. Denna gång med speciell inriktning på finsk rehabiliteringsforskning i samarbete med patientorganisationen. Med tanke på den närstående sommaren (ska bli strålande fin i år) och den svenska nationaldrycken tittar vi djupare i punschglaset. Iskyld punsch på sommarverandan är något synnerligen svenskt. Läs mer om varför. Skicka gärna förslag på bra konferenser till vår populära sida om Konferenstips. Gärna med lång framförhållning; det är alltid ett problem att planera konferensresor så att det vardagliga arbetet inte blir lidande. Redaktionen önskar alla, såväl nät- som pappersläsare, en angenäm sommar med sol, värme, lässtunder, golfrundor, segelturer, promenader, bad... Man blir nästan trött när man tänker på allt som ska hinnas med. Ska vi inte i år göra precis tvärtom: bara koppla av!? Redaktören INNEHÅLL PARKINSON Prevalens för depression vid Parkinsons sjukdom... 3 Rehabiliteringsforskningen i Finland samarbetar med patientorganisationen... 4 Rökning ger minskad risk för essentiell tremor... 6 Överlevnad hos patienter med multisystematrofi... 7 Skifte från oral dopaminagonistterapi till transdermal behandling med rotigotin hos patienter med Parkinsons sjukdom... 8 Effekt av direkt terapiskifte EPILEPSI Fördubblad förekomst av psykiarisk sjukdom vid epilepsi Gamla med icke-konvulsivt status epileptikus Räkna rätt (anfall) är inte lätt Om epilepsi och språk hos barn Hypoplasi av opticusnerven BEROENDE Serotoninsystemet och alkoholberoende Att hitta patienter Indisk blandning blev svensk nationaldryck De värsta farhågorna besannades inte NEUROLOGI Kongresstips Omslagsbild: Melvin Yahr Tidningen finns även på Internet: Orion Pharma NEUROLOGI ges ut av: Orion Pharma AB Box 334, Sollentuna Telefon Telefax E-post info@orionpharma.se Den elektroniska versionen av tidningen finner du på Redaktör Bengt Sternebring, Beroendecentrum, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Ansvarig utgivare Kristoffer Meyner, Orion Pharma AB Redaktion Lars Forsgen, Neurologkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Mårten Kyllerman, Barnmedicinska kliniken, Drottning Silvias Barnsjukhus, Göteborg Per Odin, Neurologkliniken, Bremerhaven Jan- Eric Wedlund, Neurologkliniken, Huddinge sjukhus, St Sköndals sjukhus, Stockholm Tryck AM-Tryck, Hässleholm, 2008 ISSN X Artiklar med fullständigt författarnamn får ej kopieras utan tillstånd ( Orion Pharma), medan artiklar med signatur får kopieras fritt med angivande av källa. Tidskriften ges ut i Sverige, Norge och Danmark Valet av artiklar är fritt och personligt och utgår från redaktionens egna intressen och inriktningar. En gemensam målsättning är dock att innehållet skall vara av såväl kliniskt som vetenskapligt intresse. Originalartiklar kan beställas från närmaste universitetsbibliotek. 2 Orion Pharma NEUROLOGI nr

3 P A R K I N S O N Prevalens för depression vid Parkinsons sjukdom Reijnders JS et al. A systematic review of prevalence studies of depression in Parkinson s disease. Mov Disord 2008;23:183-9 I denna artikel gör man en genomgång av litteraturen rörande prevalens av depression vid Parkinsons sjukdom och finner en genomsnittlig prevalens för major depressive disorder om 17%, minor depressive disorder om 22% och dysthymia om 13%. Kliniskt relevanta depressiva symtom förelåg hos 35%. Depression har ett betydande inflytande på patienter med Parkinsons sjukdom. Man vet att deprimerade parkinsonpatienter har sämre resultat när de testas med skalor som speglar motorisk funktion och activities of daily life, ADL, och att de har mer kognitiva svårigheter och sämre livskalitet (health-related quality of life, HrQoL). Samtidigt finns det anledning att tro att depression hos parkinsonpatienter är kraftigt underdiagnostiserad och underbehandlad. Hur vanligt är det då egentligen med depression vid Parkinsons sjukdom? Om man tittar i litteraturen hittar man mycket varierande tal beroende på studie varierar prevalensen mellan 2,7% och över 90%. Författarna menar att denna stora spridning huvudsakligen sammanhänger med vilken population man valt (t.ex. populationsstudier resp. inneliggande patienter resp. polikliniska patienter), hur diagnosen ställts (t.ex. med rating scales resp. diagnostiska kriterier som DSM eller ICD), vilka typer av depression som inkluderats (major resp. minor depression resp. dysthymia), samt vilka statistiska metoder (t.ex. punktprevalens resp. månatlig prevalens) som använts. Författarna gjorde en litteratursökning och fann 104 publikationer som var relevanta, 51 av dessa uppfyllde författarnas kvalitetskriterier, 15 ytterligare sorterades bort eftersom de behandlade samma patientgrupp som andra publikationer. Den genomsnittliga prevalensen var för major depressive disorder 17%, minor depressive disorder 22% och dysthymia 13%. Beroende på vilken population man undersökt var det stora skillnader i prevalens. Major depressive disorder hade en prevalens av 8.1% i populationsbaserade studier, 24,0% i mottagningsbaserade studier (på sjukhus) och 21,7% i studier på inneliggande patienter. I studier som kombinerade DSM-kriterier och en strukturerad intervju fann man 19% prevalens för major depressive disorder, om DSM kriterier användes utan strukturerad intervju hos 7%. Kliniskt relevanta depressiva symtom var vanligt förekommande. De återfanns hos 10,8% av patienterna i populationsbaserade studier, 42,3% av patienter i allmän mottagning, 40,4% av patienter på sjukhusmottagning, 54,3% av inneliggande patienter samt 32,7% av patienter på vårdhem (oberoende av om DSM-definierad sjukdom förelåg eller ej). Totalt sett var det ett genomsnitt av 35% av patienterna som hade kliniskt relevanta depressiva symtom. FÖRFATTARNA HAR LAGT NER ett betydande arbete på att ge en rättvisande och täckande bild av prevalensen av depression vid Parkinsons sjukdom. Även om prevalensen är lägre än vad som hittills ofta ansetts vara fallet, bekräftar denna undersökning att depression är en vanlig komplikation till Parkinsons sjukdom. En begränsande faktor är naturligtvis kvalitetsbrister hos de ingående studierna. En sådan påpekas av författarna själva: nämligen inverkan av farmakologisk terapi. De flesta studier tar ingen hänsyn till vilken anti-parkinsonterapi som använts, inte heller till eventuell antidepressiv terapi. Detta kan naturligvis leda till falskt låga prevalenstal. Flera undersökningar har påvisat en stark korrelation mellan förekomsten av depression och livskvalitet (HrQoL) hos patienter med Parkinsons sjukdom. I ett flertal studier framstår depression som den allra viktigaste faktorn för patienternas livskvalitet, mer avgörande än till exempel den motoriska symtomatologin. Om detta sammanvägs med det faktum att depressiva symtom är så vanliga som bland annat den här refererade studien visar, inser man lätt vikten av förbättrad diagnostik och framför allt mer studier kring behandling av depression vid Parkinsons sjukdom. Antalet terapistudier är ännu mycket begränsat och resultaten ger ingen entydig vägledning avseende terapival. PO Orion Pharma NEUROLOGI nr

4 P A R K I N S O N Rehabiliteringsforskningen i Finland samarbetar med patientorganisationen Av Kirsti Martikainen Finlands Parkinsonförbund grundades år 1984 som en takorganisation för de Parkinsonföreningar och klubbar som är verksamma i Finland. För tillfället hör även Finlands dystoni-förening, Huntingtonföreningen och Finlands Parkinsonskötare till förbundet. Av de cirka parkinsonpatienterna i Finland är medlemmar i förbundet. Till förbundet hör även något under 684 dystonipatienter, 38 huntingtonpatienter, sammanlagt anhöriga och stödjande medlemmar samt 76 parkinsonskötare. Finlands Parkinsonförbund får på samma sätt som andra patientorganisationer i Finland ekonomiskt stöd av penningautomatföreningen (RAY). Därtill har förbundet egen medelanskaffning. FINLANDS PARKINSONFÖRBUND inledde rehabiliteringsverksamhet i Kouluranta år 1989 i en gammal folkskolebyggnad i Kangasniemi, som är en av de vackraste kommunerna i mellersta Finland. På somrarna ordnas anpassningsträning för nyinsjuknade, rekreationsverksamhet och olika förbunds- och föreningsmöten i Kangasniemi. Sedan år 1996 har Finlands Parkinsonförbund tillsammans med Stroke- och dysfasiförbundet upprätthållit kompetenscentret Sunnanvind i Åbo, där Parkinsonförbundet årligen arrangerar cirka 30 olika anpassningstränings- och rehabiliteringskurser för personer med Parkinson, dystoni, Huntingtons sjukdom och Parkinson Plus syndrom och deras anhöriga. Därtill ordnar Parkinsonförbundet kurser i olika rehabiliteringscentra runt om i Finland i samarbete med rehabiliteringscentrens personal. Folkpensionsanstalten (FPA) och RAY stöder rehabiliteringsverksamheten ekonomiskt. Rehabilitering ordnas även i form av stödjande semester och social rehabilitering ute i naturen. Parkinsonförbundet ordnar varje år en utbildningsdag för föreningens motionsansvariga. De motionsansvariga leder motionsgrupper, som finns i så gott som alla föreningar och klubbar. Parkinsonförbundet har varit med och utvecklat lämpliga motionsformer för sina medlemmar genom att delta i verksamhet som ordnas av Förbundet för anpassad motion i Finland ( vilken stöds av undervisningsministeriet och RAY. Förbundet genomför som bäst ett projekt tillsammans med Stroke- och dysfasiförbundet i syfte att få äldre personer i nämnda patientgrupper, vilka tidigare har motionerat mycket lite, att börja motionera mera. På Sunnanvind finns också en rådgivningsbyrå där man gör yrkesövergripande rehabiliteringsutvärderingar för patienter med rörelsestörningar. Patienten och de anhöriga besöker under det 3 4 timmar långa rådgivningsbesöket en neurolog, en sjukvårdare, en ergoterapeut eller fysioterapeut och en socialarbetare, varefter man i grupp söker en lösning på det aktuella problemet. Beroende på patientens problem kan man vid behov även anlita logoped eller psykolog. Patienterna kommer till rådgivningen antingen anvisade av sin vårdande läkare eller på eget initiativ med betalningsförbindelse från kommunen eller genom att betala kostnaderna själv. Finlands Parkinsonförbund inledde år 1995 forskningsverksamhet Kirsti Martikainen, Med. dr, specialistläkare i neurologi, specialkompetens inom rehabilitering och aktiv inom Finlands Parkinsonstiftelse och Parkinsonförbund. i anslutning till rörelsesjukdomar. Verksamheten stöds av Finlands Parkinsonstiftelse, som får sina medel i form av testamentsgåvor. Stiftelsen delar varje år ut stipendier för i huvudsak doktorsforskning om rörelsesjukdomar. En neurologtjänst inrättas År 2003 inrättades en neurologtjänst med gemensam finansiering av Parkinsonsförbundet och Parkinsonstiftelsen. Neurologen har i uppgift att fungera som läkare på rehabiliteringskurser, att delta som medicinsk 4 Orion Pharma NEUROLOGI nr

5 P A R K I N S O N expert inom kommunikations- och utbildningsverksamheten och speciellt att forska i rehabilitering av rörelsesjukdomar. Inom kommunikationen har speciellt förbundets tidning en viktig roll. Förbundets tidning Parkinson postia ges ut fem gånger om året. Förbundet producerar också skriftligt material och videomaterial för patienter och personer som arbetar med rörelsesjukdomar. För yrkeskåren ordnas utbildningsdagar runt om i Finland. Information om sjukdomar utdelas också i samarbete med andra handikappföreningar samt på mässan NeuroExpo, som ordnas vartannat år. Kompetenscenter Sunnanvind På Kompetenscenter Sunnanvind har terapeuter inom olika områden möjlighet att få fortbildning i rörelsesjukdomar förutom på utbildningsdagar även genom att delta i kursformad arbetspraktik eller forskningsverksamhet. Patienter har också utbildats till s.k. erfarenhetsutbildare, som berättar om sin sjukdom på läroinrättningar inom hälsovården och det sociala området samt på seminarier för professionella. Parkinsonföreningarnas medlemmar har i allmänhet förhållit sig välvilligt inställda till olika undersökningar och deltagarprocenten har varit hög. Parkinsonpatienter och deras anhöriga har redan deltagit som undersökningspersoner i flera slutarbeten på yrkeshögskolenivå samt i några pro gradu-avhandlingar. År 2007 deltog Parkinsonförbundets medlemmar i EPDA:s enkätundersökning Real Life Real PD på Internet, där man utredde hur Parkinson inverkar på de dagliga sysslorna och livskvaliteten. Fastän de finländska parkinsonpatienterna fick information om undersökningen Sunnanvind kompetenscenter. väldigt sent, visade de sig vara mycket aktiva även när det gällde undersökning av detta slag. Stiftelsens egen forskningsverksamhet inleddes på våren 2004 med en enkätundersökning som utredde arbetsförmågan hos personer med rörelsesjukdomar samt yrkesinriktad rehabilitering. Sammanlagt 937 av förbundets totalt (70%) parkinsonpatienter, 393 av totalt 444 (70%) dystonipatienter och 12 av totalt 22 (55%) huntingtonpatienter Forskning som bedrivs nära det praktiska rehabiliteringsarbetet har visat sig vara meningsfull. i arbetsför ålder deltog i undersökningen. Undersökningsresultaten om Parkinson har redan publicerats och avsikten är att utnyttja informationen på de rehabiliteringskurser som ordnas tillsammans med Folkpensionsanstalten för att stödja parkinsonpatienternas arbetsförmåga. Från april 2006 till slutet av 2008 undersöktes effekten av de anpassningsträningskurser som Finlands Parkinsonförbund ordnat med en enkätundersökning, där man följer upp arbetsförmågan hos kursdeltagarna, deras livskvalitet och inställning till sjukdomen under ett halvt år. För dem som deltar i en tvådelad kurs är uppföljningstiden ett år. Syftet med denna undersökning är därtill att utreda hur väl man på rehabiliteringsanstalterna kan ta fram praktiskt genomförbara planer och i vilken grad klientens boningsort är avgörande. I början av år 2008 inleddes en undersökning av förekomsten av kognitiva problem i samband med rörelsesjukdomar och konstaterandet av dem. Genom flera olika undersökningsmetoder försöker man få en helhetsbild av hur vanliga problemen är och vilka problem som förekommer, samt hur användbara de tillämpade metoderna är för konstaterandet av problem. Undersökningsresultaten kommer att utnyttjas förutom vid utredningen av kognitiva problem hos patienter med rörelsesjukdomar, även i utvecklandet av lämpliga rehabiliteringsformer för klienter med denna typ av problem och deras anhöriga. Balansstörningar vid cervikal dystoni I samarbete med sjukgymnaststuderanden vid den finska yrkeshögskolan i Åbo och universitetscentralsjukhuset i Åbo har man inlett ett forskningsprojekt i flera delar om balansstörningar vid cervikal dystoni och Parkinsons sjukdom. Fyra sjukgymnaststuderande har redan lämnat in sitt slutarbete. Därtill pågår olika Orion Pharma NEUROLOGI nr

6 P A R K I N S O N Forts. från föreg. sida rehabiliteringsexperiment som syftar till att förbättra parkinsonpatienternas balans och gång. Parkinsonförbundet har också bedrivit europeiskt forskningsarbete genom att tillsammans med institutionen för psykologi vid Åbo Akademi delta i programmet Edu- Park som utvecklat det psykosociala stödet för personer med Parkinsons sjukdom. I fråga om Huntingtons sjukdom deltar vår rehabiliteringsenhet i den internationella undersökningen Registry ( där man strävar efter att ta fram mer information om Huntingtonsjukdomens naturliga förlopp och de faktorer som inverkar på sjukdomsförloppet. Målet är att utveckla nya behandlingsformer. Forskning som bedrivs nära det praktiska rehabiliteringsarbetet har visat sig vara meningsfull. Rehabiliteringsklienterna och förbundsmedlemmarna har varit mycket aktiva och välvilligt inställda till forskningsprojekten. I synnerhet när det gäller degenerativa sjukdomar, där den symtomatiska vården innehar en stor roll, är det svårt att bedöma rehabiliteringens betydelse och forskningsresultaten om rehabiliterings- effekter är otillräckliga. Rehabiliteringen måste förstås som en individuell åtgärd. Det är svårt att se möjligheterna att tillämpa randomiserade kontrollerade experimentsituationer och resultaten av de individuella rehabiliteringskoncepten kan inte nödvändigtvis generaliseras. De mål som uppställs för rehabiliteringen måste emellertid vara realistiska och så tydligt som möjligt beskriva de åtgärder som krävs för att man så objektivt som möjligt ska kunna bedöma resultatet av rehabiliteringsåtgärderna i relation till använda resurser. Detta arbete är fortsättningsvis förknippat med stora utmaningar. Rökning ger minskad risk för essentiell tremor Benito-Leon J, Louis ED, Bermejo-Pareja F. Population-based case-control study of cigarette smoking and essential tremor. Mov Disord 2008;23: Rökning är ett stort hälsoproblem. En positiv sak är att flera studier funnit att rökning minskar risken att insjukna i Parkinsons sjukdom. Det finns också några studier som pekar på ett möjligt samband mellan Parkinsons sjukdom och essentiell tremor (ET). Frågan blir därför om rökning även påverkar risken att insjukna i ET. Detta har studerats av en forskargrupp i Spanien. Studien är en del av en populationsbaserad studie av sjukdomar hos äldre (minst 65 år) omfattande delar av Madrid och ett landsbygds område. Området hade drygt äldre personer. Nästan screenades med ett frågeformulär på 800 frågor! Screeningfrågan för ET var har du haft skakningar i huvud, händer eller ben som varat längre än flera dagar? Personer som svarat ja på denna fråga undersöktes neurologiskt hemma eller på ett sjukhus. Patientens journaler gicks igenom för de fall där neurologisk undersökning inte var möjlig. Efter exkludering av 81 peroner med Parkinsons sjukdom och drygt personer där uppgifter om rökning saknades återstod cirka personer. Bland dessa fanns 221 personer med ET. Till varje fall matchades tre kontroller, totalt 663 personer, för ålder, kön och utbildningsnivå. Medelåldern i båda grupperna var 75 år. Personerna med ET hade haft sjukdomen i genomsnitt nio år. Gruppen som någon gång hade rökt hade en icke signifikant minskad risk för ET jämfört med gruppen som aldrig rökt (p=0.09; OR 0.76, 95% CI ). Skillnaden mellan grupperna blev signifikant när man i analysen tog hänsyn till alkoholkonsumtion och förekomst av depression (p=0.004; OR 0.58, 95% CI ). Ett starkt dosrespons samband fanns mellan omfattningen av rökningen och risken för ET. Den tredjedel som rökt mest hade bara en tredjedels risk för ET jämfört med gruppen som aldrig rökt (p=0.001; OR 0.39, 95% CI ). Man undersökte även sannolikheten för ET mellan aktiva rökare och icke-rökare. Denna skilde sig inte åt. ESSENTIELL TREMOR är en vanlig neurologisk sjukdom som ibland kan vara så svår att neurokirurgisk behandling med deep brain stimulation (DBS) kan bli aktuell om läkemedel inte hjälper. Som namnet antyder är sjukdomens orsak okänd. Familjär förekomst är ganska vanligt varför genetiska faktorer torde vara av betydelse i många fall. En tidigare studie har visat att rökning minskar risken för ET. Den aktuella studien styrker sambandet och dos-responsförhållandet talar för att sambandet är sant. Nikotinet tros vara den skyddande faktorn. Nikotin har en skyddande effekt mot olika neurotoxiska substanser. Så, intet ont som inte har något gott med sig men det goda uppväger inte på långa vägar det onda. LF 6 Orion Pharma NEUROLOGI nr

7 P A R K I N S O N Överlevnad hos patienter med multisystematrofi Artikeln understryker vikten av att patienter blir korrekt diagnostiserade så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. Schrag A et al. Survival in Multiple System Atrophy. Mov Disord 2008;23:294-6 I denna artikel visar man att prognosen vad gäller överlevnad hos en patient som fått diagnosen multisystematrofi, MSA, är tämligen dyster, nämligen 8,6 år för män och 7,3 år för kvinnor. För denna undersökning rekryterades en grupp med 100 patienter från King s College Hospital, the Maudsley Hospital och National Hospital for Neurology and Neurosurgery, samtliga i London. Patienterna rekryterades mellan 1983 och Den genomsnittliga insjuknandeåldern var 52,5 år. 18 patienter hade MSA typ C (tidigare: oligopontocerebellär atrofi, OPCA) och 82 patienter MSA typ P (tidigare striatonigral degeneration, SND). Hos 3 patienter hade diagnosen omvärderats under studiens gång och de bedömdes ha en idiopatisk Parkinsonsjukdom och inte MSA. Hos 22 patienter bekräftades MSA diagnosen vid obduktion. 75 av de 100 patienterna antingen levde eller hade inte blivit obducerade. Tre av de 9 patienter som initialt hade klassisk parkinsontremor omvärderades senare till idiopatisk Parkinsondiagnos, vilket illustrerar att den klassiska vilotremorn är ovanlig vid MSA. Medianen för överlevnad var 8,3 år och manliga patienter överlevde något längre (8,6 år) än kvinnliga (7,3 år). De patienter som omvärderades till idiopatisk parkinsondiagnos hade signifikant bättre överlevnad jämfört med dem där MSA-diagnosen bibehölls (p=0,01). De som debuterade med parkinsonsymtom hade mariginellt bättre överlevnad jämfört med dem som debuterade med andra symtom. I övrigt hittade man inga faktorer som var prediktiva för längre överlevnad. Vad gäller primär dödsorsak angavs följande i dödsbevis: bronkopneumoni eller annan luftvägssjukdom hos 57%; multisystematrofi hos 21%; cerebrovaskulär sjukdom hos 13%. Hos 5% fanns det intressant nog överhuvudtaget ingen uppgift om MSA eller neurodegenerativ sjukdom i dödsbeviset. NÄR MSA-DIAGNOSEN var ny fann man ofta mycket pessimistiska siffror vad gäller överlevnad ofta i storleksordningen 5-10 år. Man invände då att dessa uppgifter möjligen var alltför pessimistiska, t. ex. på grund av att bara de svåraste fallen fick korrekt diagnos. Här bekräftar nu resultaten av en stor prospektiv undersökning vad man under senare år anat från mindre studier, nämligen att överlevnadsprognosen för MSA är tämligen dyster, mindre än 9 år från diagnos räknat. Därmed är prognosen avsevärt sämre än den för idiopatisk Parkinsonsjukdom. Detta tycks ytterligare understryka vikten av att patienter blir korrekt diagnostiserade så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet, så att därmed en mer tillförlitlig prognos kan ges. Liksom vid Parkinsons sjukdom är den vanligaste dödsorsaken luftvägssjukdom, sannolikt ofta aspirationspneumoni. Med en förstärkt vaksamhet avseende aspiration kunde möjligen överlevnaden förbättras något. Flera undersökningar har ju visat att aspirationer, ofta tysta sådana, är mycket vanliga i senare sjukdomsstadier. Detta talar för att logopedisk bedömning av sväljfunktionen bör göras regelbundet hos de avancerat sjuka patienterna och att man bör vara liberal med att överväga PEG, också hos patienter med MSA. PO Prenumerera på nät-opn Anmäl dig på Orion Pharma NEUROLOGI nr

8 P A R K I N S O N Skifte från oral dopaminagonistterapi till transdermal behandling med rotigotin hos patienter med Parkinsons sjukdom Studien visar att man har förhållandevis liten risk för biverkningar och att man kan förvänta sig en minst likvärdig effekt. LeWitt PA et al. Overnight Switch From Oral Dopaminergic Agonists to Transdermal Rotigotine Patch in Subjects With Parkinson Disease. Clin Neuropharmacol 2007;30: I denna artikel visar man att ett direkt skifte (över natt) från perorala dopaminagonister till rotigotin-patch, är praktiskt väl genomförbart. Skiftet tolererades väl avseende biverkningar och de anti-parkinson effekter som uppnåddes under rotigotinterapi var något bättre än med peroral dopaminagonist. I de flesta länder finns nu en hel rad dopaminagonister på marknaden. En av de senast registrerade är rotigotin, en non-ergot dopaminagonist, som har egenheten att den ges transdermalt. Rotigotin plåster appliceras 1 gång per dag och resultatet blir en mycket konstant plasmakoncentration av läkemedlet. I föreliggande (icke-kontrollerade) multicenterstudie har man undersökt hur patienter reagerade på ett direkt skifte från kabergolin (upp till 3 mg/dygn), pramipexol (upp till 2 mg/dygn) och ropinirol (upp till 9 mg/dygn) till rotigotin (i dosering upp till 8 mg/dygn). Orsaken till att patienterna skiftade medicin kunde vara biverkningar, men även inadekvat symtomkontroll eller praktiska svårigheter med den perorala medikationen. Alla andra parkinsonmediciner hölls konstant från 28 dagar före baseline och genom hela studien (28 dagar). Skiftet till rotigotin gjordes över natt för ropinirol och pramipexol, för kabergolin lämnades ett fritt intervall om 24 timmar. Skiftet gjordes enligt följande omräkningsfaktorer (milligram:milligram): 1:1 för ropinirol:rotigotin, 1:4 för pramipexol:rotigotin, 1:2,5 för kabergolin:rotigotin. Dessa omräkningstal anger författarna att de baseras på klinisk erfarenhet och tidigare studier med rotigotin. 119 patienter screenades, 116 patienter skiftade till rotigotin. 15 behövde senare anpassning av rotigotin-dosen, 11 av dessa fullföljde studien med den nya dosen. Skiftet ledde till signifikant förbättrad parkinsonsymtomatologi enligt UPDRS II och UPDRS III. Förbättringarna var störst för dem som skiftade från kabergolin till rotigotin. Skiftet till rotigotin tolererades väl. Vanligaste biverkningar av rotigotin var lokala hudreaktioner, illamående och trötthet. Fem patienter upphörde med rotigotin på grund av biverkningar. I slutet av studien angav 77% av patienterna att de föredrog rotigotin jämfört med peroral dopaminagonist (9,4% föredrog peroral dopaminagonist och 13,8% hade inga preferenser). 8 Orion Pharma NEUROLOGI nr

9 P A R K I N S O N Denna studie har en del svagheter: 1. Det är en öppen studie 2. De använda perorala dopaminagonistdoserna var ovanligt låga, och framför allt den vanliga kritiken mot den här typen av jämförande studier. 3. De använda ekvivalensdoserna är subjektiva och osäkra. Å andra sidan finns det inget riktigt invändningsfritt sätt att fastställa vilka dopaminagonistdoser som ska jämföras. 4. Man bör också hålla i minnet att det här handlade om patienter där peroral dopaminagonist av olika orsaker inte fungerat tillfredsställande. En sådan grupp patienter är naturligtvis mindre väl lämpad om man vill uttala sig om den relativa effekten av de olika preparaten i en oselekterad population parkinsonpatienter. Inte desto mindre har den föreliggande studien ett värde. Resultaten visar att det är praktiskt möjligt att göra ett snabbt skifte till rotigotinterapi hos patienter som har olika typer av svårigheter med den perorala dopaminagonistterapin. Studien visar att man därvid har förhållandevis liten risk för biverkningar och att man kan förvänta sig en minst likvärdig effekt. Det diskuteras ofta om rotigotin har en svagare antiparkinsoneffekt jämfört med de peroral dopaminagonisterna. Denna misstanke base- rar sig huvudsakligen på resultaten av en kontrollerad undersökning där rotigotin och ropinirol jämfördes (Giladi et al. Mov Disord 2007;22: ). Här lyckades man inte visa non-inferiority för rotigotin. En bidragande orsak till detta var möjligen doseringsreglerna: ropinirol fick doseras upp till 24 mg/ dygn, rotigotin endast till 8 mg/dygn. Klinisk erfarenhet talar för att detta kan vara en orättvis jämförelse och att man snarare, som i föreliggande studie, ska göra en milligram-milligram baserad jämförelse när man jämför de båda. I en annan kontrollerad studie (Poewe et al. Lancet Neurology 2007;6:513-20) jämförs rotigotin med pramipexol. Här visades non-inferiority. De data som ovan refererats från artikeln med LeWitt et al. talar också snarast för att rotigotins effekt är jämförbar med den av de perorala dopaminagonisterna (med reservation enligt kommentar 1-4 ovan). Sammantaget får man nog anse att det inte är entydigt visat att rotigotin skulle ha svagare effekt än de perorala dopaminagonisterna. För Sveriges del har Läkemedelsförmånsnämnden, LFN, valt att ge en ytterst begränsad subvention för rotigotin - endast patienter som inte kan ta tabletter ska omfattas av läkemedelsförmån vid behandling med rotigotin. Den här begränsningen innebär sannolikt att användningen av rotigotin i Sverige blir relativt ringa. I de länder där rotigotin funnits längre i praktisk användning är erfarenheten att preparatet kanske inte fått den breda användning som en del kanske väntat sig, men att det finns fler situationer när rotigotin har fördelar jämfört med peroral terapi: Patienter där peroral tillförsel är svår: sväljningssvårigheter, gastrointestinala biverkningar av perorala dopaminagonister, perioperativt omhändertagande (studie pågår). Patienter med compliance - problem (Compliance är ett relevant problem också vid parkinsonterapi: se Grosset et al., Mov Disord 2005:20; ). Patienter där läkemedel inte tas upp fullständigt/ effektivt vid peroral tillförsel. Patienter som har störd sömn p.g.a. nattliga motoriska symtom (studier har påvisat förbättring av sömnkvalitet och motorisk funktion efter uppvaknande på morgonen (Giladi N, Boroojerdi B. Eur J Neurol 2006;13:321). Nydiagnostiserade patienter som inte tar några andra parkinsonläkemedel för dessa kan det vara mer praktiskt med plåster en gång om dagen. Under de senaste månaderna har tillverkaren av rotigotin haft problem i produktionen. Detta har medfört att en del batcher måste dras in från marknaden. På USA-marknaden har detta medfört att det inte finns tillräckligt med rotigotinplåster. På den Europeiska marknaden finns det tillräckligt, varför användningen inte behöver påverkas. PO Orion Pharma NEUROLOGI finns också på nätet: Orion Pharma NEUROLOGI nr

10 P A R K I N S O N Effekt av direkt terapiskifte Tidiga wearing-off-problem under terapi med konventionella levodopapreparat. Oertelu et al. The SENSE study: an open-label, single-arm, multicentre, 6-week study evaluating the efficacy and safety of levodopa/carbidopa/ entacapone in Parkinson s disease patients experiencing early re-emergence of symptoms due to wearing-off with conventional levodopa. Parkinsonism Relat Disord 2007;13(Supp):S100 Under postersession vid World Congress on Parkinson s Disease & Related Disorders som hölls i Amsterdam 2007 presenterades en nyligen avslutad multinationell studie. Man undersökte effekten av direkt byte från levodopa/ddc-hämmare d.v.s. konventionell levodopa, till levodopa/karbidopa/entakapon (Stalevo) hos patienter med tidiga symtom på wearingoff. Detta var en fas IV, icke-placebo-kontrollerad, multicenterstudie hos patienter som börjat märka wearing-off symtom trots 3-4 dagliga doser av konventionella L-dopa preparat. Studien genomfördes i Sverige, England och Tyskland och omfattade 115 patienter med idiopatisk Parkinsons sjukdom i Hoehn & Yahr stadium 2,2 (medelvärde) och 5-årig sjukdomsduration. Patienterna hade behandlats med konventionell L-dopa-terapi i snitt 4 år. Patienterna hade minst ett wearing-off symtom, som identifierades enligt wearing-off questionnaire-9 (WOQ-9). Patienterna behandlades med levodopa/benserazid (Madopark)(59%) eller levodopa/karbidopa (Sinemet)(41%) 3-4 gånger dagligen i doser om högst 600 mg levodopa per dag. Behandlingen byttes till Stalevo (levodopa/karbidopa/entakapon) i motsvarande doser. All parkinsonmedicinering var oförändrad i minst 6 veckor innan baseline. Patientens skattning av symtom efter 6 veckors behandling med Stalevo enligt Clinical Global Impression of Change (CGI-C) var primär effektvariabel. Bland sekundära effektvariabler var läkarens bedömning av patientens symtom enligt CGI-C, förbättring av parkinsonsymtom mätt med UPDRS-skalan del II (ADL) + del III (Motor), förändring i WOQ-9-skalan samt dosfrekvens L-dopa. 107 av de 115 patienterna fullföljde studien. Drygt 75% av patienterna skattade att symtomen hade förbättrats efter byte till levodopa/karbidopa/entakapon (p<0,001).enligt läkarens bedömning hade något fler, drygt 80% av patienterna förbättrats (p<0,0001). Dessutom hade patienterna signifikant minskning i UPDRS-poäng (p<0,0001), med förbättring av både ADL- och motordelen. 94% behöll samma antal doseringstillfällen per dag, som de hade haft med tidigare medicinering. De flesta bibehöll också samma dygnsdos L-dopa (28% ökade dosen, 9% minskade dosen och 63% bibehöll oförändrad dos). De vanligast förekommande biverkningarna (>10% av patienterna) var missfärgning av urin och illamående. Både motoriska och icke-motoriska symtom förbättrades (WOQ-9). Bland icke-motoriska symtom kan nämnas att 52 % av patienterna uppgav förbättring i humöret. EFFEKTEN AV ATT LÄGGA till entakapon till en pågående L-dopa terapi är väl belagd hos patienter med en etablerad wearing-off symtomatologi. Vad som är nytt i föreliggande studie är fr.a. att det här handlar om tidiga stadier av wearing-off -utveckling, alltså precis när patienter börjar märka svackor i effekten. Det gällde att undersöka om direkt växling från L-dopa till levodopa/karbidopa/ entakapon är säker och effektiv. Målsättningen var också att undersöka huruvida WOQ-9-skalan kan användas för att screena för patienter som skulle ha fördel av tillägg av entakapon till L-dopa terapin. Sammantaget visade man signifi kant förbättring av Clinical Global Impression of Change, Activity of Daily Living samt motorisk funktion efter skifte till levodopa/karbidopa/entakapon. WOQ-9-skalan visade sig användbar för att detektera patienter där ett terapiskifte kunde vara lämpligt. Den aktuella studien visar att det kan löna sig att vara vaksam beträffande tidiga tecken till wearing-off-problem och att företa åtgärder mot dessa. En fungerande strategi är enligt studien ett skifte från konventionell levodopa till levodopa/karbidopa/entakapon. Man bör minnas att detta är en ickekontrollerad studie. Samtidigt är resultatet förväntat med hänsyn till vad vi vet om entakapons effekt. Det finns alltså god anledning att tro att resultaten är giltiga. Studieresultaten styrker således att skifte till levodopa/ karbidopa/entakapon kan övervägas redan tidigt i fluktuationsfas. Huruvida det finns fördelar med att använda entakapon ännu tidigare i terapin, kanske redan när patienten börjar med levodopa, kommer vi att få veta inom de närmaste åren en stor kontrollerad studie med denna frågeställning pågår för närvarande. PO 10 Orion Pharma NEUROLOGI nr

11 E P I L E P S I Fördubblad förekomst av psykiatrisk sjukdom vid epilepsi Tellez-Zenteno JF, Patten SB, Jetté N, Williams J, Wiebe S. Psychiatric comorbidity in epilepsy: a population-based analysis. Epilepsia 2007;48: Med komorbiditet menas att sjukdomar uppträder oftare tillsammans än vad man slumpmässigt kan förvänta sig. En ökad förekomst i epilepsipopulationen av olika psykiska sjukdomar finns beskrivet i många studier. En del av dessa studier har varit små eller baserats på selekterade populationer. Nyligen presenterades en populationsbaserad studie från Kanada över förekomsten av psykisk sjukdom vid epilepsi. Studien var en del av The Canadian community health survey som är en tvärsnittsundersökning där en mängd hälsorelaterad information samlas in för att senare upprepas. Insamlingen skedde under 2002 och cirka 77 % av de tillfrågade, eller närmare personer, deltog. Deltagarna var 15 år eller äldre. Intervjuer skedde på hemspråket av tränade lekmän som använde en datorassisterad metodik. Intervjuerna baserades på ett WHO-formulär för psykiska sjukdomar. Epilepsiprevalensen var 0,6% (253 personer) baserat på den andel som svarat ja på frågan har du epilepsi som diagnostiserats av någon sjukvårdskunnig?. I epilepsigruppen hade 17% (95% CI: 10-25) haft en allvarlig (major) depression någon gång under sitt liv att jämföra med 11% (95% CI: 10-11) i gruppen utan epilepsi. Motsvarande förekomst för ångestsjukdom var 23% (95% CI: 15-31) respektive 11% (95% CI: 11-12) och för panikångest/agorafobi 6,6% (95% CI: 2,9-10) respektive 3,6% (95% CI: 3,3-3,9). Skillnaden mellan livstidsförekomst av ångest var signifikant mellan grupperna (odds ratio 2,4 (95% CI: 1,5-3,8) För ångestsjukdom och panikångest/agorafobi frågades också efter förekomsten av dessa tillstånd under det senaste året och här var skillnaderna ännu större mellan grupperna. Ångestsjukdom rapporterades av 13% i epilepsigruppen (95% CI:6-20) och 4,6% (95% CI:4,3-4,9) hos övriga. Motsvarande för panikångest/agorafobi var 5.6% (95% CI:1,9-9,2) respektive 2% (95% CI:1,8-2,2). I epilepsigruppen hade 25% (95% CI:17-33) haft självmordstankar någon gång under sitt liv medan detta hos övriga förekom hos 13% (95% CI:13-14). Skillnaden mellan grupperna var signifikant (odds ratio 2,2 (95% CI:1,4-3,3). Någon form av mental ohälsa (alla former sammantagna) rapporterades av 36% (95% CI:26-44) i epilepsigruppen och 21% (95% CI:20-21) av de övriga, sett över hela livet. Motsvarande för senaste året var 24% (95% CI:16-31) respektive 11% (95% CI:10-11). ALLA DESSA SIFFROR VISAR att psykisk sjukdom av de flesta slag är ungefär dubbelt så vanligt i epilepsipopulationen jämfört med övriga befolkningen. Skillnaden mellan grupperna är överlag större om jämförelsen görs över sista året än om den görs baserat på hela livet. Kanske kan man delvis tolka detta som att epilepsisjukdomen accentuerar skillnaden mellan grupperna, eftersom livstidsperspektivet rimligen måste innebära en period utan epilepsi, medan senaste årets perspektiv innebär ett liv med epilepsisjukdom. Prevalensen 0,6% för epilepsi stämmer bra med andra studier. Men, risk finns att subgrupper som inte borde inkluderats i epilepsipopulationen inkluderats, främst en grupp med missbruksproblem och abstinenskramper. Om så är fallet är de påvisade skillnaderna mellan grupperna överdrivna eftersom missbruksgrupper har en kraftig överrepresentation av psykisk sjukdom. LF Orion Pharma NEUROLOGI nr

12 E P I L E P S I Gamla med icke-konvulsivt status epileptikus Tramadols benägenhet som orsak till epileptiska anfall är kanske större än vad vi tidigare uppfattat. Bottaro FJ, Martinez OA, Fernandez Pardal MM, Bruetman JE, Reisin RC. Nonconvulsive status epilepticus in the elderly: a case-control study. Epilepsia 2007;48: Status epileptikus utan motoriska manifestationer (icke-konvulsiva status epileptikus, IKSE) kan vara svårt att diagnostisera. Rapporter om IKSE utgörs oftast av ganska små fallserier och kontrollgrupper saknas i regel. Den aktuella studien är från ett sjukhus i Buenos Aires där man har som rutin att göra EEG på alla patienter med någon form av medvetandepåverkan. Studien är en retrospektiv karak terisering av alla personer under en niomånadersperiod som var 75 år och äldre och som undersöktes med EEG p.g.a. medvetandestörning eller konfusion som varade i minst 30 minuter. Totalt registrerades 124 EEG från 123 patienter 75 år och äldre. Av dessa hade 22 patienter en EEG-bild förenlig med IKSE (definierat som frekvent eller kontinuerlig fokal eller generaliserad epileptiform aktivitet, eller lateraliserade eller bilaterala periodiska epileptiforma urladdningar). Tre av patienterna med IKSE hade ofullständiga data vilket lämnade 19 för inklusion. Bland de återstående 101 EEG-undersökningarna fanns 38 med minst 30 minuters medvetandepåverkan, men utan en EEG-bild förenlig med IKSE. Kliniska data fanns för 34 av dessa, vilka utgjorde kontrollgruppen. Medelåldern i IKSE och kontrollgrupperna var 83 år (75-95 år). Jämförelse mellan IKSE-gruppen och kontrollgruppen visade signifikant ökad förekomst av tidigare epilepsi i IKSEgruppen (35% vs 9%); signifikant ökad användning av tramadol (31% vs 0%); samt dålig prognos (50% vs 6%; död 30% vs 6%). Prognos avser situationen under de första 60 dagarna där dålig prognos definierades som död eller ingen neurologisk regress och gynnsam prognos som partiell eller total återhämtning. Hos alla IKSE-patienter med gynnsam prognos försvann den epileptiforma aktiviteten helt. En ökad förekomst av andra sjukdomar hos IKSE-patienterna var associerad med dålig prognos. DET ÄR EN UTMANING att studera IKSE i allmänhet och i synnerhet hos äldre personer som ofta har andra sjukdomar som försvårar analysen av förloppet. T.ex. var 12 av de 19 IKSE-fallen och 18 av de 34 kontrollerna i den aktuella studien dementa. Trots att detta är en retrospektiv analys av ett sjukhusbaserat material vars generaliserbarhet är svårvärderad är den intressant, bl.a. därför att man har en kontrollgrupp. Behandling med tramadol är en åtgärdbar faktor som kan ha haft betydelse för utlösande av IKSE. Att tramadol kan orsaka epileptiska anfall är känt och något som flera haft erfarenhet av. Studien visar att tramadols benägenhet som orsak till epileptiska anfall (och IKSE) kanske är större än vad vi tidigare uppfattat. Den sämre prognosen i IKSE-gruppen kan vara en följd av själva IKSE. Men, mer sannolikt är att underliggande sjukdomar bär huvudansvaret för den sämre prognosen eftersom komorbiditeten var större i IKSE-gruppen än i kontrollgruppen. LF 12 Orion Pharma NEUROLOGI nr

13 E P I L E P S I Räkna rätt (anfall) är inte lätt Underrapportering av anfall är överraskande stor. Hoppe C, Poepel A, Elger CE. Epilepsy. Accuracy of seizure counts. Arch Neurol 2007;64: Många faktorer styr dosering och val av antiepileptika vid behandling av epilepsi. Den viktigaste faktorn, tillsammans med biverkningar, är effekten på anfall. Vi frågar patienterna efter hur många anfall de haft sedan föregående återbesök och uppmuntrar till användning av anfallskalendrar. Sedan tar vi som regel för givet att de uppgifter vi fått är korrekta. Men, hur säkra är uppgifter om anfallsförekomst? En nyligen gjord studie från Bonn ger intressanta upplysningar. Man studerade 91 vuxna konsekutiva patienter med fokala epilepsier som utreddes med EEG-videomonitorering. Genomsnittsåldern var 40 år och de flesta behandlades med mer än ett antiepileptiskt läkemedel. De flesta var normalbegåvade (13 patienter hade IQ lägre än 85). Patienter med psykogena anfall var exkluderade. Totalt registrerades 582 fokala anfall. Majoriteten, 323 anfall eller hela 56% av dessa rapporterades inte av patienterna. Som förväntat var missade anfall vanligare nattetid där 86% av anfallen inte noterades, att jämföra med 32% dagtid. Enkla fokala anfall missades minst, 26% av anfallen, och komplexa fokala anfall mest, 73% av anfallen. Mer än hälften av patienterna missade att rapportera samtliga sina komplexa fokala anfall. Man kan tycka att sekundärt generaliserade anfall sällan borde passera utan kännedom. Men, inte mindre än 42% av dessa anfall rapporterades inte. Alla patienter fick en anfallskalender och uppmanades vid början av monitoreringen att registrera sina anfall. För att undersöka om påminnelse om att registrera anfall leder till förbättrad rapportering genomfördes en randomisering där ena gruppen bara fick en första uppmaning till anfallsregistrering och den andra gruppen fick dagliga påminnelser om detta. En liten ökning av rapporteringen sågs i gruppen med daglig påminnelse men ökningen var inte signifikant. Bland patienterna fanns 36 personer som ansåg sig känna igen och kunna registrera sina samtliga anfall. Studien visade att mindre än en tredjedel (11 personer) av dessa var perfekta rapportörer. Anfallsdokumentationen var inte relaterad till ålder, kön, epilepsiduration, antalet antiepileptika vid början av monitoreringen, antalet läkemedel som sattes ut under monitoreringen och neuropsykologiska prestanda. Patienter som behandlades med levetiracetam var signifikant bättre på att rapportera sina komplexa fokala anfall än patienter på övriga antiepileptika. DET ÄR SEDAN TIDIGARE känt att information om anfall är svårt att få från grupper med problem med språklig kommunikation, t.ex. småbarn och svårt förståndshandikappade. Visserligen finns en viss osäkerhet vid anfallsrapportering från övriga med epilepsi, men att underrapportering är så vanligt och så omfattande som man funnit i studien är överraskande. Resultaten leder knappast till ändrad behandlingspraxis Leder resultaten från studien till någon ändrad behandlingspraxis? Knappast. I klinisk vardag är vi hänvisade till den anfallsrapportering som patienten och eventuella närstående kan leverera. Förhoppningsvis finns ett samband mellan antalet rapporterade och missade anfall som går i samma riktning. D.v.s. om patienten rapporterar ett ökat antal anfall så gäller det även orapporterade anfall, och rapporteras minskad anfallsfrekvens så gäller det även orapporterade anfall. LF Konferenstips Tipsa oss gärna om bra konferenser och kongresser: info@orionpharma.se Orion Pharma NEUROLOGI nr

14 E P I L E P S I Om epilepsi och språk hos barn Benign barnepilepsi är ett argument för att det skall vara avstängd i-pod och tyst i klassrummet. Nicolai J, Aldenkamp AP, Arends J, Weber JW, Vles JS. Cognitive and behavioral effects of nocturnal epileptiform discharges in children with benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes. Epilepsy Behav. 2006;8:56-70 Baglietto MG, Battaglia FM, Nobili L, Tortorelli S, De Negri E, Calevo MG, Veneselli E, De Negri M. Neuropsychological disorders related to interictal epileptic discharges during sleep in benign epilepsy of childhood with centrotemporal or Rolandic spikes. Dev Med Child Neurol. 2001;43: Monjauze C, Tuller L, Hommet C, Barthez MA, Khomsi A. Language in benign childhood epilepsy with centro-temporal spikes abbreviated form: rolandic epilepsy and language. Brain Lang. 2005;92:300-8 Papavasiliou A, Mattheou D, Bazigou H, Kotsalis C, Paraskevoulakos E. Written language skills in children with benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes. Epilepsy Behav. 2005;6:50-8 Boatman DF, Trescher WH, Smith C, Ewen J, Los J, Wied HM, Gordon B, Kossoff EH, Gao Q, Vining EP. Cortical auditory dysfunction in benign rolandic epilepsy. Epilepsia Feb 7 (Epub ahead of print) En blandning av språkförsening, inlärnings- och beteendesvårigheter har beskrivits hos barn med benign barnepilepsi. Man har inte kunnat styrka att behandling av den epileptiforma spikingen på EEG under sömn förbättrar kognition eller beteende. Nicolai et al ger en översikt av problemkomplexet. Baglietto et al jämför 9 barn 6-11 år gamla med benign barnepilepsi och interiktal spiking under sömn med 9 normala, matchade kontroller. Man finner betydande svårigheter hos probanderna även om alla i båda grupperna är normalbegåvade. Två år senare har den epileptiforma aktiviteten försvunnit. Vid omtestning finner man då att probanderna har förbättrats i IQ, visuomotorisk koordination och perception, korttidsminne, i ordbildtest, uppmärksamhet och mental flexibilitet. Monjauze et al beskriver 16 barn 6-15 år gamla. Man fann språkliga svårigheter under sjukdomsförloppet, men också hos de barn som var i remission, vilket togs som stöd för att epilepsi under en period kan ge bestående svårigheter. Papavisiliou et al jämförde 32 barn i åldern 7-16 år med 36 kontroller utan epilepsi. Gruppen med benign barnepilepsi presterade som grupp signifikant sämre än kontroller i stavning, högläsning och ordförståelse. De visade svårigheter av dyslektisk karaktär. 65% stod på antiepileptika vid testningen. Av de 11 med de största svårigheterna hade 4 haft en avvikande utveckling redan vid 4 års ålder, före debuten av epilepsi. Det var en skillnad i prognosen för epilepsi och för de språkliga svårigheterna hos dem med störst svårigheter. Det ansågs tala mot ett direkt orsakssamband mellan epilepsi och språklig svårighet. Boatman et al undersökte 7 patienter med matchade kontroller utan barnepilepsi. Vid testning hade alla en normal taluppfattning i tyst rum, men med bakgrundsbrus fick barnen med epilepsi stora svårigheter. Undersökningar med evoked respons tydde på en störning av den kortikala funktionen i auditiva associativa områden utanför den primära hörselbarken. Det fanns också ett samband med centrotemporal spiking i vaket EEG. ÖVERSIKTEN OCH DE FEM studierna utgör ett axplock av olika publikationer, som alla talar för en påverkan av de auditivaspråkliga funktionerna i den unga hjärnan hos en grupp barn med dominerande nattliga, komplext partiella epileptiska anfall och centro-temporalt epileptiformt EEG. Den normala hämningen av neuronal depolarisering under olika vakenhetsstadier fungerar av någon anledning sämre i vissa delar av nätverket hos dessa barn. Sannolikt rör det sig om något olika kortikala areor, som alla har ett intimt samband med språk och tal. Intressant är kopplingen till auditiva associationsområden eftersom man genom det får en sorts koppling till vissa former av dyslexi. Graden av störning tycks på verka långtidsprognosen. Kanske rör det sig om en toppen-på-isberget effekt, så att i majoriteten en normal funktion mognar fram med stigande ålder och ökande integrering av kretsverket, medan i minoriteten endast en partiell normalisering är möjlig. Pågående epileptiform aktivitet stör den normala neuronala kretsverksfunktionen. Stör den också upp- 14 Orion Pharma NEUROLOGI nr

15 E P I L E P S I byggnaden av den avsedda normala arkitekturen? En fråga är om man med behandlig kan förbättra den funktionella långtidsprognosen. Dessa studier ger inget entydigt svar. Kanske någon ung forskare skulle ta på sig att göra en follow-up i vuxen ålder av en väl definierad patientgrupp barn. Ett bra, svenskt projekt för en ung forskare, som skulle kunna generera många fina pek under många år framåt. En annan fråga är orsaken och vad som ligger i botten på det hela. Beträffande genetiska rubbningar vet vi att även om genotypen är identisk så kan minsann fenotypen variera rejält Andra studier stöder ett antagande om en genetiskt betingad omognad d.v.s. en avvikande synaptisering och nätverksbildning av vissa områden med betydelse för epilepsi och språkfunktion. Morfologiska studier har inte gett mycket, men man kan associera till de mikrodysgenesier i temporalloben som man sett hos avlidna med välundersökt dyslexi. Benign barnepilepsi har en hereditär komponent. Från andra genetiska rubbningar vet vi att även om genotypen är identisk så kan minsann fenotypen variera rejält. Kanske även här. Har ni förresten tänkt på att benign barnepilepsi är ett argument för att det skall vara i-pod ur och tyst i klassrummet. Annars blir en del elever utstörda, fattar inget. De kanske är kränkta? MK Hypoplasi av opticusnerven Stor uppmärksamhet och tidig diagnostik är viktig för denna vulnerabla grupp. Ahmad T, Borchert M, Geffner M. Optic nerve hypoplasia and hypopituitarism. Pediatr Endocrinol Rev 2008 Mar;5(3):772-7 I den här översiktsartiklen påpekar man att hypoplasi av opticusnerven är associerad med ett brett kliniskt spektrum och när den kombineras med en dysplasi av septum pellucidum kvalificerar för beteckningen septo-optisk dysplasi (SOD) eller de Morsiers syndrom. Vid detta förekommer ofta endokrina rubbbningar med hypofysär insufficiens. Det här är komplexa tillstånd som fordrar en nära samverkan mellan oftalomolog, endokrinolog och neuropediater. OFTA BLANDAS beteckningarna optikusatrofi och optikushypoplasi samman, men oftalmologerna har blivit allt tydligare med att skilja ut en förvärvad från en medfödd påverkan av synnerven. Det är naturligtvis av yttersta vikt att göra så eftersom etiologierna vid tillstånden är helt olika. SOD är ett uttryck för en störd prenatal utveckling av hjärnans medellinjestrukturer. Hypoplasi eller aplasi av hypofysen kan ingå. I ett material hade till exempel 7 av 18 barn med SOD varierande grader av hypofysär insufficiens (Endocrine disorders in septo-optic dysplasia {De Morsier syndrome}--evaluation and follow up of 18 patients. Willnow S, Kiess W, Butenandt O, Dorr HG, Enders A, Strasser-Vogel B, Egger J, Schwarz HP. Eur J Pediatr Mar;155(3):179-84). I ett annat material omfattande 35 patienter visades att 80% var funktionellt blinda, 46% hade me dellinjedefekter i nervsystemet på MRI och 27% hade endokrin rubbbning, vanligast medfödd brist på tillväxthormon (The clinical, neuroradiographic, and endocrinologic profile of patients with bilateral optic nerve hypoplasia. Siatkowski RM, Sanchez JC, Andrade R, Alvarez A. Ophthalmology Mar;104(3):493-6). Vi beskrev ett sätt att skärpa diagnosen mot bakgrund av vårt material på 25 barn (Children with septo-optic dysplasia - how to improve and sharpen the diagnosis. Hellström A, Aronsson M, Axelson C, Kyllerman M, Kopp S, Steffenburg S, Strömland K, Westphal O, Wiklund L, Albertsson Wikland K. Horm Res. 2000;53 Suppl 1:19-25). Eftersom spädbarnen med hypofysinsufficiens är så vulnerabla med en stor risk för riskabla attacker hypoglykemi är uppmärksamhet och tidig diagnos viktig. Den svåra synnedsättningen och ett ofta autistiskt beteende kan ge stora problem längre fram. MK Hela ORION PHARMA NEUROLOGI finns på nätet Orion Pharma NEUROLOGI nr

16 B E R O E N D E Serotoninsystemet och alkoholberoende Bleich S, Bönsch D, Rauh J et al. Association of the Long Allele of the 5-HTTLPR Polymorphism with Compulsive Craving in Alcohol Dependence. Alcoholism Alcoholism 2007;42: Sedan 1990-talet har alltfler studier kommit som understryker serotoninsystemets roll vid alkoholberoendet. Serotoninbrist har kopplats till ökat alkoholintag och med impulsiv aggressivitet. En polymorfism av transportgenen för serotonin (5-HTT) anses spela en viktig roll vid alkoholberoendet. Att en viktig del i cravingbegreppet är obsession och compulsion (tvångsmässighet) ligger till grund för denna studie från Erlangen i Tyskland: man ville undersöka huruvida det finns en koppling mellan polymorfism för den långa allelen (5-HTTLPR) och det tvångsmässiga suget efter alkohol i den tidiga abstinensen. Tidigare studier har sett koppling till den korta allelen (Feinn, 2005). I studien ingick 124 män (kvinnor uteslöts efter som gruppen bl.a. var för liten för att statistiskt bearbetas). Alla hade naturligtvis beroendediagnos enligt ICD och DSM. Resultatet visade att det finns en koppling mellan kompulsivitet i suget efter alkohol och den begynnande abstinensen hos patienter med den långa allelen vid 5-HTTLPR-polymorfism. Detta resultat står i motsats till de flesta hittills publicerade studier, som kopplar alkoholberoendet till den korta allelen. CRAVING (SUG EFTER) ÄR EN VIKTIG komponent i beroendesjukdomarna, men någon allmänt accepterad definition finns inte även om begreppen obsession och compulsion (tvångsmässighet, ett inre tvingande att inta drogen, ett måste ) ofta förekommer i försöken till definitioner då det gäller svårt beroende. Den här studien är liten och till viss del motsägelsefull jämfört med tidigare undersökningar, men motsäger inte grundtanken och den alltmer övertygande forskningen att serotoninsystemet är djupt involverat i beroendeproblematiken. Mot denna bakgrund är det rimligt att serotoninåterupptagshämmare (citalopram och fluvoxamin är undersökta, Naranjo 1992, Angelone 1998) kan ha positiva effekter på såväl craving som återfall. Dock är beroendet inte enbart avhängigt serotoninsystemet, det är en komplexitet med flera andra neurotransmittorsystem involverade och överlappande varandra. Att studien behöver replikeras och fördjupas fördunklar inte det spännande forskningsfält inom beroendesjukdomar som sedan några år tillbaka ökar i snabb takt. Den här studien visar att det ännu finns många osäkra kort och att gamla sanningar måste omprövas i skenet av ny fördjupad forskning. Forskargruppen från Erlangen visar vad aktuell alkoholforskning befinner sig. Inriktningen är framför allt på belöningssystemen med craving som gemensam nämnare. Den farmakologiska forskningen idag har tagit ett steg närmare dels en förståelse för hur olika etiologier kan spela in när det gäller samlingsbegreppet alkoholberoende, dels en breddning av den farmakologiska angreppsytan. Ett exempel är det lovande försöket med ett stressdämpningsläkemedel, som går under det kemiska namnet MTIP, ett ämne som vi med största sannolikhet kommer att få höra mera om. Allt talar sålunda för att det finns en subgruppering inomalkoholberoendet, vilket betyder att det inte enbart är spännande på ett teoretiskt plan utan även kliniskt nya farmaka med större effektivitet kommer att komma patienterna till del inom en inte alltför avlägsen framtid. BS 16 Orion Pharma NEUROLOGI nr

17 B E R O E N D E Att hitta patienter Att använda dagens moderna teknik med datoriserade frågeformulär och avancerad mobiltelefoni är en framgångsrik metod. Rubin A, Migneault JP, Marks L, et al. Automated Telephone Screening for Problem Drinking. J Stud Alcohol 2006;67:454-7 Denna studie testade reliabilitet och validitet för en automatiserad och datorbehandlande version av AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test). Efter annonsering deltog 202 individer, som delades upp i två grupper. Den första svarade på TLC (Telephone Linked Communications)-AUDIT vid två tillfällen med en veckas mellanrum och den andra först på TLC-AUDIT och sedan på en vanlig AUDIT vid en personlig kontakt med undersökaren. Undersökningen visade att den automatiska telefonscreeningen hade hög såväl reliabilitet som validitet och att metoden är användbar för intervention. ENLIGT MÅNGA undersökningar och uppskattningar finns det i stora delar av västvärlden cirka 20 procent högkonsumenter och nästan lika många som har en alkoholdiagnos. Problemet är att det är svårt att nå framför allt högkonsumentgruppen, men även många som uppfyller kriterierna för alkoholdiagnos. En anonym screening kan vara en väg att erbjuda en första vink om konsumtionen av alkohol är för hög, skadlig eller rent av lett till en sjukdomsbild. Det är mot denna bakgrund försöken med automatiserad och datorbehandlad screeningsförsök görs. Metoden är naturligtvis också ur ett sjukvårdsperspektiv kostnadseffektiv, men förutsätter att sjukvården är beredd att ta emot de individer som, beroende på resultatet, önskar uppföljning. Att använda dagens teknik med såväl datoriserade frågeformulär som alltmer avancerad mobiltelefoni för diagnostik och uppföljning av patienters behandling har i olika sammanhang funnits eller utprövats tämligen framgångsrikt sedan slutet av 1980-talet. Det nya med denna undersökning är att man kan nå presumtiva högkonsumenter med en första test helt anonymt och i bästa fall kan den leda till en sänkning av alkoholintaget till rimlig/oskadlig nivå utan att någon samhällsinsats behöver göras. BS Vet du att tidigare utgivna artiklar finns bara några knapptryckningar från dig på Med sökmotorn kan du enkelt söka bland samtliga artiklar som publicerats i tidningen sedan år Orion Pharma NEUROLOGI nr

18 B E R O E N D E Inför sommarens punschveranda Indisk blandning blev svensk nationaldryck Av Bengt Sternebring Den indiska arraksblandningen blev praktiskt taget omgående en (om än inofficiell) nationaldryck från den sensommardag 1733 då det svenska ostindiefararskeppet Fredericus Rex Sveciæ nådde sin svenska hemmahamn i Göteborg. Bland lasten fanns den första sändningen med arrak och rykten förtäljer, att redan vid ankomstfesten serverades den blandning, vars recept hämtades från Indien. Punschen hade nått Sverige. ATT PUNSCHEN TOG SVENSKEN med storm är oomtvistat men något förvånande: ingredienserna är långt ifrån svenska utan måste merendels importeras från fjärran land. Nationalkänslan kan bäst beskrivas i det att drycken må ha förvridit huvudet på nykterhetsföreningen i slutet av 1800-talet. Nykterhetsföreningen värnade om alkoholintag med måtta och hade för sina medlemmar restriktioner: exempelvis fingo endast tvenne snapsar intagas på morgonen, men däremot obegränsat med punsch. En nationaldryck hanterar man sålunda med vederbörlig respekt oavsett alkoholprocent! Ordet punsch härstammar sannolikt från det indiska språket sanskrit och betyder fem (panca), vilket också, förutom kryddor, är antalet ingredienser i drycken: arrak, vatten, socker, citronsaft och te. Detta grundrecept finns i ett otal varianter och går vi utomlands har vissa punschblandningar även andra bassubstanser. Genom åren förändrades ingredienserna något och för svenskt vidkommande kompletteras arraken med 96-procentig starksprit och ibland vitt vin. I exempelvis England består blandningen punch (stavningen med -sch- är typiskt svensk) vanligen av whisky istället för arrak (kan även vara vin eller rom). I Tyskland och många andra länder är punsch en beteckning på en varm, sötad alkoholhaltig dryck vilken som helst. Annat är den svenska traditionen med exakta recept ända från Kajsa Vargs tid. Små koppar med öron I vårt land har punsch ej heller intagits hursomhelst; eller snarare rätt punsch vid rätt tillfälle. Tillfällena var emellertid många. Traditionen bjuder att drycken må inmundigas i små koppar eller glas med öron. Från början var det importerat porslin från Kina. Även om flaskornas innehåll inte skilde sig så mycket åt, var etiketten desto viktigare för stundens och situationens begivelse. Det var naturligtvis självklart att i militära sammanhang servera en Kavalleri Punsch, liksom det till sportsliga tillfällen inhandlades Sport Punsch. Det fanns till och med hiss-punsch, eller lite elegantare uttryckt, Elevator Punsch, som lanserades i samband med invigningen av Katarinahissen i Stockholm (1883), Banco Punsch var av någon anledning lämplig vid bröstlidande, Telefon Punsch kom naturligtvis till användningen vid nyttjandet av denna kommunikativa nymodighet. För att nämna några varianter. För inte så länge sedan var studentliv och punsch en oskiljaktig kombination och naturligtvis har de båda äldsta universitetsstäderna sin egen vara: Lunda Punsch och Uppsala Punsch! De recept som genom åren rekommenderat punsch har många förslag till substantiellt komplement till drycken. Punsch passar fint till såväl rökt som luad ål, till grönmögelost, eller varför inte till kaffet istället för likör... Idag förknippas måhända punsch mestadels med ärtsoppa och då ska den destillerade komponenten helst vara varm, annars passar kall punsch till det mesta. För att tillverka arrak måste destillation ske, men denna ger inte den speciella arrakssmaken utan det är jäsningsprocessen som är viktigast och lagringen arrak lagras på ekfat. Praktiskt taget all arrak som införs 18 Orion Pharma NEUROLOGI nr

19 B E R O E N D E till Europa går via Holland. Här sker den huvudsakliga lagringen innan drycken är mogen för försäljning till konsumenten. I Sverige kunde lagringen också fortsätta på ekfat och det mest berömda är J Cederlund och Söners numera klassiska jätteekfat Stora stycket, som inköptes i Paris under världsutställningen Detta ekfat är fortfarande i bruk på Vin&Sprit AB. Punsch på flaska J Cederlund och Söners insats för den svenska punschen kan inte överskattas. Det var denna vinhandelsfirma som introducerade punsch på flaska. Detta skedde Dessförinnan blandade var och en sin egen punsch i form av punschbål. Många punschblandare följde i de Cederlundska fotspåren eftersom det blev en synnerligen lukrativ verksamhet. Bland de mer framgångsrika och bestående (än idag) är punschtillverkarna från Karlshamn. Redan 1850 fanns två tillverkare i den lilla blekingska staden. Det var Johan Niklas von Bergen och CG Bergs. von Bergen saluförde sin punsch under namnet Carlshamns punsch. Företaget upphörde med sin punschproduktion då spritmonopolet infördes CG Bergs spritfabriks öde var dock bättre. Den berömde brännvinskungen LO Smith övertog 1876 den bergska fabriken och inkorporerade produktionen i den övriga smithska verksamheten, som främst rörde renat brännvin. Det var LO Smith som grundlade flaggpunschen i och med att han skapade en ny logotype med två korslagda örlogsflaggor på etiketten. Detta skedde 1885, men det skulle dröja ytterligare tjugo år innan namnet Carlshamns Flaggpunsch kom på etiketten. Tillverkningen av Carlshamnspunschen flyttades 1935 till Vin&Sprit AB:s stora fabrik på Reymersholme, därefter till Årstadalsfabriken och i våra dagar är produktionen förlagd till bolagets fabrik i Sundsvall. I Sverige tillverkas och försäljs en handfull olika sorters punsch, exempelvis Cederlunds Caloric, Carlshamns Flaggpunsch, Facile Punsch, Lunda Punsch och Uppsala Punsch. Det som skiljer sorterna åt är främst sötman, arraksmängden och det vita vinets (istället för citronen) karaktär. Även för en tränad gom är skillnaderna i smak dock små. Det gick inte att konkurrera med LO Smiths imperium så von Bergens lilla punschfabrik gick i stöpet, trots stor försäljning till USA under förbudstiden(!). Men än lever fabriken! Punschfabriken återuppfördes nämligen 1976 i en nästan autentisk miljö på Karlshamns lilla trevliga och sevärda museum. Apparater, flaskor, inventarier, handelsböcker, prismedaljer mm allt finns kvar. ARRAK Starksprit från Java i Indonesien. Det sägs att framställningsmetoden på Java är hemlig. Dock tillverkas högklassisk arrak även i andra delar av världen, främst i Indien. Namnet är dock arabiskt (rak eller raki) och betyder saft eller sprit. I tidiga svenska kokböcker kallar man den ibland racken. Arraken håller hög alkoholstyrka: procent. Den punsch som idag framställs i Sverige innehåller arrak från Java. De värsta farhågorna besannades inte Källmén H, Wennberg P, Berman AH, Bergman H. Alcohol habits in Sweden during measured with the AUDIT. Nord J Psychiatry 2007;61: EN FORSKARGRUPP UNDER LEDNING av Håkan Källmén vid Karolinska Instituet i Stockholm har följt en stor grupp svenskars alkoholvanor vid tre tillfällen (1997, 2001 och 2005) för att se hur harmoniseringen till EU-alkoholpolitiken ser ut i ett svenskt perspektiv. Arbetsinstrumentet var vid samtliga tillfällen AUDIT. Det blev ett föga entydigt svar. Arbetshypotesen att den svenska alkoholkonsumtionen skulle öka under hela tidsperioden besannades inte, inte heller hypotesen att det skulle bli en noterbar ökad risk- och skadekonsumtion. Dock fick man fram signifikant resultat beträffande alkoholkonsumtionen för kvinnor mellan 28 och 60 år här finns en ökning vars höjdpunkt noteras Ser vi på konsumtionsnivåer per invånare ökar intaget med en topp 2004 med 10,5 liter för att ett år senare ligga på 10,1 liter. En svaghet i studien är att man inte tillfrågat samma individgrupp vid de tre tillfällena. Det internationellt vedertagna och evidensbaserade screeninginstrumentet AUDIT (framtaget av WHO) med sina maxpoäng på 40 användes och brytpunkten för riskkonsumtion var de gängse beskrivna: 8 för män och 6 för kvinnor. Det signifikanta resultatet för kvinnogruppen stämmer väl med andra internationella undersökningar som visar på att kvinnor gradvis närmar sig mäns alkoholvanor och behöver därför inte enbart vara ett resultat av svensk EU-alkoholpolitik. En rimlig konklusion beträffande den ökade alkoholkonsumtionen fram till 2004 är att den var en följd av ändrad alkoholpolitik men när nyhetens behag långsamt avklingar så minskar också konsumtionen, men inget tyder dock ännu på att nivåerna kommer ner till pre-eu. Om nivåerna stabiliseras kring 10 liter kommer dock skadeutvecklingen att på sikt öka. BS Orion Pharma NEUROLOGI nr

20 POSTTIDNING B Kongresstips 2008 ENS th Meeting of the European Neurological Society Nice, France, June Webb: 70 th Annual Meeting College on Problems of Drug Dependence San Juan, Puerto Rico, June 14-19, rdavis@temple.edu Webb: Ninth Eilat Conference on New Antiepileptic Drugs Sitges, Spain, June 15-19, eilatix@targetconf.com Webb: 42 nd Meeting Canadian Congress Neurological Sciences (CCNS) Toronto, Canada, June 17 21, brains@ccns.org Webb: 12 th Congress of the Movement Disorder Society Chicago, USA, June 22-26, congress@movementdisorders.org Webb: ISBRA (International Society of Biological Research on Alcohol) Washington DC, USA, June 28-July 2, isbra@isbra.com Webb: isbra.com Annual Scientific Meeting of Research Society on Alcoholism RSA Washington, USA, June 28-July 2, debbyrsa@bga.com Webb: 21 st European College of Neuropsychopharmacology ECNP Barcelona, Spain, Aug 30-Sep 03, secretariat@ecnp.nl Webb: 12 th Congress European Federation Neurological Societies EFNS Madrid, Spain, Aug 23-26, headoffice@efns.org Webb: Jahreskongress Deutsche Gesellschaft für Neurologie Hamburg, Germany, Sep Webb: Folke Bernadottes Stiftelses Minneskonferens: Delaktighet Stockholm, Sweden, Sep bernadotte2008@congrex.com Webb: bernadotte th European Congress on Epileptology ILAE Berlin, Germany, Sep 21-25, berlin@epilepsycongress.org Webb: www. epilepsyberlin2008.org 133 rd Annual Meeting American Neurological Association Salt Lake City, USA, Sep 21-24, julieratzloff@llmsi.com 13 th World Muscle Society Congress Newcastle upon Tyne, UK, Oct 1-4, 2008 Webb: 11 th European Conference on Epilepsy & Society (IBE) Marseille, France, Oct 15-17, info@epilepsyandsociety.org Webb: 6 th Internationa Congress on Mental Dysfunction in Parkinson s Disease Dresden, Germany, Oct 16-19, pdment2008@kenes.com Webb: The 2 nd World Congress on Controversies in Neurology (CONy) Athens, Greece, Oct 23-26, info@comtecmed.com Webb: First conference of the Scandinavian Movement Disorder Society Gothengurg, Sweden, Oct Webb: Child Neurology Society Santa Clara, USA, Nov 5-8, nationaloofice@ childneurologysociety.org Webb: 38 th Annual Meeting Neuroscience Washington DC, USA, Nov 15-19, program@sfn.org Webb: web.sfn.org 10 th Annual Meeting International Society of Addiction Medicine ISAM Cape Town, South Africa, Nov 16-20, sonja@londocor.co.za Webb: Nevrodagene Oslo, Norway, Nov 24-28, 2008 Webb: 19 th Annual Meeting American Academy of Addiction Psychiatry Boca Raton, Florida, USA, Dec 4-7, information@aaap.org Webb: 61 st Annual Meeting American Epilepsy Society Seattle, USA, Dec 5-9, ctybby@aesnet.org Webb: Old and New Dopamine Agonists in Parkinson s Disease Pisa, Italy, Dec Webb: The 5 th Annual Update Symposium on Clinical Neurology and Neurophysiology Tel Aviv, Israel, Feb 15-17, seminars@isas.co.il Webb: 2 nd Asian and Oceanian Parkinsons Disease And Movement Disorder Congress New Delhi, India, Feb 15-17, info@aopmcindia.com Webb: 9 th International Conference ADPD Prag, Chech Republic, March 11-15, adpd@kenes.com Webb: 61 st Annual Meeting American Academy of Neurology Seattle, USA, Apr 25-May 2, membership@aan.com Webb: nd Annual Meeting APA San Francisco, USA, maj apa@psych.org Webb: International Congress of Parkinson s Disease and Movement Disorders Paris, France, June congress@movementdisorders.org Webb: 12 th ESBRA Congress Helsinki, Finland, June 7-10, ESBRA@tavicon.fi Webb: 43 rd Meeting Canadian Congress Neurological Sciences (CCNS) Halifax, Canada, June 9 13, brains@ccns.org Webb: Annual Scientific Meeting of Research Society on Alcoholism RSA San Diego, USA, June 20-24, debbyrsa@bga.com Webb: European Neurological Society Milan, Italy, June 20-24, 2009 Webb: 71 st Annual Meeting College on Problems of Drug Dependence Orlando, FL, USA, June 20-25, rdavis@temple.edu Webb: 9 th World Congress of Biological Psychiatry Paris, France, June 28-July 2, global.headquarters@wfsbp.org Webb: wfsbp.org 28 th International Epilepsy Congress (ILAE&IBE) Budapest, Hungary, June 28-July 2, ndevolder@ilae.org Webb: 13 th Congress European Federation Neurological Societies EFNS Florence, Italy, Sep 12-15, headoffice@efns.org Webb: 22nd European College of Neuropsychopharmacology ECNP Istanbul, Turkey, Sep 12-16, secretariat@ecnp.nl Webb: 3 rd World Congress on Controversies in Neurology Prag, Chech Republic, Oct 8-11, info@comtecmed.com Webb: 19 th World Congress of Neurology WCN Bangkok, Thailand, Oct wcn2009@congrex.com Webb: Nevrodagene Oslo, Norway, Nov 23-27, Webb: 39 th Annual Meeting Neuroscience Chicago, USA, Nov 24-28, program@sfn.org Webb: web.sfn.org Fler tips på hemsidan MEDICINSK SERVICE Orion Pharma AB Box Sollentuna Telefon / Telefax Hemsida E-post info@orionpharma.se