Patientsäkerhetsberättelse 2014

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Landstinget i Östergötland Datum: Diarienummer: RS Jenni Fock, Martin Magnusson

2 Sammanfattning 3 1 Övergripande mål och strategier 5 2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerheten 6 3 Struktur för uppföljning och utvärdering 8 4 Vad har gjorts under 2014? 11 5 Uppföljning genom egenkontroll 20 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 21 7 Riskanalys 23 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 24 9 Hantering av klagomål och synpunkter Samverkan med patienter och närstående Sammanställning och analys Hur gick det 2014? Övergripande strategier och mål för kommande år 51 Bilaga 1 52 Bilaga

3 Sammanfattning Målet med landstingets patientsäkerhetsarbete är att ingen patient skall drabbas av en undvikbar vårdskada. Denna strävan skall vara en integrerad del i landstingets styrning, ledning och utveckling. Arbetet bygger på gällande författningar, aktuell kunskap och forskning. Under året har problem med överbeläggningar och utlokaliserade patienter eskalerat. En närmast konstant överbeläggningssituation och den höga arbetsbelastningen som följer av detta uppfattas som den största patientsäkerhetsrisken idag. Landstinget har sedan flera år försökt minska behovet av slutenvård genom en rad aktiviteter såsom aktiv hälsostyrning, utökad avancerad hemsjukvård och bättre samverkan med kommunerna men detta har under året inte varit tillräckligt. Att komma tillrätta med överbeläggningssituationen är ett prioriterat område för landstinget. Det strategiska patientsäkerhetsarbetet är uppdelat i sex målområden, säkra vårdprocesser, säker kommunikation, säker omvårdnad, säker läkemedelsanvändning och hantering och säker medicinsk teknik. Inom varje område finns pågående mål, aktiviteter och uppföljning. Arbetet med att minska vårdrelaterade infektioner (VRI) är ett högt prioriterat område. Viktiga strategier för patientsäkerhetsarbetet har varit (de olika aktiviteterna beskrivs i Patientsäkerhetsberättelsen): Landstingets egenkontroll, RH check (riskhantering). Markörbaserad journalgranskning Systematiska arbetet med avvikelsehantering. Riskanalyser som främst genomförs vid större förändringar i verksamheten. Patientsäkerhetsdialoger, där verksamhetens kvalitets- och patientsäkerhetsarbete diskuteras och följs upp, har genomförts sedan flera år och uppföljningen visar på ett alltmer strukturerat arbetssätt på alltfler kliniker/vårdcentraler. Lean som verksamhetsstrategi. Införande av läkemedelsberättelser för patienter som skrivs ut från slutenvården med syfte att minska läkemedelsrelaterade vårdskador. Händelseanalyser av allvarliga avvikelser ex Lex Maria anmälningar. Implementering av SBAR som verktyg för en säkrare kommunikation. Patienter och närstående kan förutom att direkt vända sig till verksamheten, chefläkarna eller Patientnämnden även framföra synpunkter och klagomål direkt i Synergi (landstingets avvikelsehanteringssystem). Sedan 2010 har landstinget genomfört tre mätningar av patientsäkerhetskulturen. Resultatet visar att man på många enheter upplever en hög säkerhetsmedvetenhet men att arbetsbelastningen är hög och att man inte upplever tillräckligt starkt stöd från den högsta ledningen. Däremot upplever man att stödet till både patienter och medarbetare vid vårdskador har förbättrats. Prevalensen av vårdrelaterade infektioner (VRI) är väsentligen oförändrad mätt med den nationella punktprevalensmätningen men under året har Infektionsverktyget införts. Infektionsverktyget ger möjlighet att på enhetsnivå löpande följa både VRI och antibiotikaförskrivning. Det är landstingets förhoppning att denna uppföljning skall bidra tillarbetet med att minska VRI. Andelen trycksår har minskat och fortsatta åtgärder för att förhindra trycksår pågår. Landstinget genomför löpande mätning av vårdskador genom markörbaserad journalgranskning. Metoden är till stor del kvalitativ men påvisar trender. Den noterade prevalensen ligger på samma nivå som de nationella 3

4 sammanställningarna men mätningarna ger kunskap om riskområden och vilka områden som verksamheterna behöver fokusera på. Martin Magnusson Vårddirektör Ledningsstaben 4

5 1 Övergripande mål och strategier Landstingets nollvision för undvikbara vårdskador innebär att ingen patient skall drabbas av en vårdskada. I landstingets patientsäkerhetarbete Säker vård- varje gång fokuseras på sex områden: Minskade vårdrelaterade infektioner Säker läkemedelshantering Säker omvårdnad Säker kommunikation Säkra vårdprocesser Säker medicinsk teknik I fullmäktiges strategiska treårsplan finns uttryckt att en god säkerhetskultur bygger på synen att avvikelsen inte främst beror på enskilda medarbetares brister utan på att arbetsmetoder, rutiner eller organisationen behöver förbättras. Landstinget i Östergötlands verksamhetsplan täcker de områden i vården som omfattas i SOSFS 2011:9 Ledningssystem för Hälso-och sjukvård och Hälso- och sjukvårdslagen. I Målbild 2016 visualiseras målen och patientsäkerhetsarbetet är en central del i kvalitetsarbetet. Bild: Målbild för landstinget Lean är gemensam verksamhetsstrategi, vilket också visualiseras i målbilden. Leanarbetet utgår från patientens perspektiv och beskrivs med ledorden; rätt från mig, rätt från början, eliminera slöseri, fokusera på flödeseffektivitet, visualisera resultat, agera direkt vid avvikelse. Effektiva processer bidrar till ökad patientsäkerhet. Sammanhållande riktlinjer och mål stödjer alla verksamheter i patientsäkerhetsarbetet. 5

6 2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat i hela organisationen. Ledningssystemet anger roller och ansvar för olika delar i patientsäkerhetsarbetet. Landstingsstyrelsen ansvarar för att den politiska beslutsprocessen beaktar behov, kvalitet och säkerhet. Landstingsdirektören ansvarar för att landstingets organisation och styrsystem säkerställer kvalitet och patientsäkerhet. Landstingsdirektören fastställer övergripande riktlinjer och ger uppdrag till ansvariga för arbetet med risk- och säkerhetsfrågor. Chefläkarfunktionen ansvarar, på uppdrag av landstingsdirektören, för det övergripande strategiska patientsäkerhetsarbetet. Chefläkarna är ett stöd för verksamheterna i patientsäkerhetsarbetet och har en controllerfunktion i uppföljningen. Chefläkarna ansvarar även för Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Varje länsdel inom landstinget har ansvariga chefläkare. Produktionsenhetscheferna ansvarar för att säkerställa att fastställda riktlinjer och aktiviteter förs ut i organisationen och har det operativa ansvaret för implementering och uppföljning inom produktionsenheten. Verksamhetscheferna ansvarar för att diagnostik, behandling och omvårdnad bedrivs på ett säkert sätt. Varje verksamhetschef ansvarar också för att samverkan med andra vårdaktörer sker på ett säkert sätt och har skyldighet att när en händelse inträffat där en patient kommit till skada eller utsatts för en allvarlig risk rapportera detta till chefläkare. Verksamhetscheferna ansvarar för att genomföra och följa upp de beslutade strategierna i patientsäkerhetsarbetet. Varje medarbetare ansvarar för att följa fastställda riktlinjer och anvisningar samt rapportera risker och avvikelser. Medarbetaren ansvarar också till att medverka vid framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder samt vid uppföljning av mål. Centrum för hälso- och vårdutveckling (CHV) har i uppdrag att vara utvecklingsstöd för produktionsenheterna. Utvecklings-och patientsäkerhetsenheten (UPE) vid CHV har i uppdrag att arbeta med systematiskt utvecklingsarbete och ansvarar till exempel för att på en övergripande nivå genomföra händelseanalyser, riskanalyser, journalgranskning och patientsäkerhetsmätningar. Enheten ansvarar också för förvaltning och utveckling av avvikelsehanteringssystem och RH-checkar samt att förvalta och utveckla systematiskt förbättringsarbete. Smittskyddsenheten i Östergötland har det länsövergripande myndighetsansvaret för länets smittskyddsarbete. Verksamheten regleras av smittskyddslagen. Vårdhygien ansvarar för landstingets övergripande vårdhygieniska arbete. Patientnämnden ansvarar för att stödja patienter och underlätta kontakten mellan patienten och vården om problem uppstår i vården. 6

7 I landstinget finns även en säkerhetsgrupp som ansvarar för utveckling, förvaltning, uppföljning och förbättringar av landstingets integrerade och samordnade säkerhetsarbete. I gruppen finns representation från olika områden, varav patientsäkerhet är ett. Till varje område finns rådgivande organ. Säkerhetsgruppen leds av landstingets säkerhetschef. Strama Östergötland ansvarar för att bevaka och analysera resistensläget och antibiotikaförbrukning i vården, utforma rekommendationer för behandling och antibiotikaprofylax samt återkoppla följsamheten till verksamheten. En landstingsövergripande samordningsgrupp för läkemedelsfrågor samordnar arbetet inom läkemedelsområdet. 7

8 3 Struktur för uppföljning och utvärdering Landstingsdirektörens verksamhetsplan anger mål, strategier, kritiska framgångsfaktorer och nyckeltal för styrning och uppföljning. Alla ledningsnivåer upprättar årligen verksamhetsplaner som innehåller patientsäkerhets- och kvalitetsarbete. Uppföljning till landstingsledning sker genom obligatorisk resultatredovisning från varje verksamhet. Mätning av patientsäkerhetskultur Patientsäkerhetskulturen har mätts tre gånger sedan 2010 med syfte att kartlägga starka och svaga områden. Utifrån resultatet gör verksamheterna en handlingsplan. Utvärdering av arbetet redovisas på olika ledningsnivåer. Patientsäkerhetskulturen, en viktig framgångsfaktor, lyfts vid patientsäkerhetsdialogerna som sker mellan chefläkarfunktionen och verksamheterna och tas upp i flertalet utbildningar (SBAR utbildning, Grundläggande patientsäkerhetskunskap, Händelse- och riskanalysutbildningar, Patientsäkerhet för ledare). Avvikelsehantering Landstinget har ett webbaserat IT-stöd (Synergi) som används för rapportering av avvikelser, förbättringsförslag, arbetsskador och ärendehantering, och för kategorisering och sammanställning av statistik. Varje enhet har en utsedd avvikelsesamordnare och ett handlingsprogram som beskriver hur avvikelsehanteringen. Verksamhetschefen har övergripande ansvar för att uppföljning utförs Identifiera Rapportera Fastställa och Utvärdera Sammanställa Avvikelsehanteringsprocessen i handlingsprogram för verksamheter i landstinget På lanstingsnivå ansvarar chefläkarfunktionen och Utvecklings-och patientsäkerhetsenheten för att varje månad ta fram och analysera allvarliga avvikelser från Synergi och vid behov kontakta verksamheten för åtgärd och uppföljning. Vid regelbundna nätverksträffar samlas avvikelsesamordnarna för information om nyheter, avvikelsehantering och praktiska tips om Synergi. Vid nätverksträffarna deltar chefläkare, verksamhetsutvecklare och sakkunniga. Alla säkerhetsområdesansvariga ansvarar årligen för att analysera inrapporterade avvikelser som berör särskilt säkerhetsområde i syfte att identifiera systemfel och initiera landstingsövergripande åtgärder. 8

9 Strukturerad journalgranskning Strukturerad journalgranskning (Markörbaserad journalgranskning, MJG) är ett komplement till avvikelserapportering för att identifiera riskområden och mäta skador över tid. Metoden är en kvalitativ uppföljning som identifierar och graderar skadans svårighetsgrad. Varje månad granskas ett antal slumpmässigt utvalda journaler från länets tre sjukhus. Journalgranskning sker även i lokalt i verksamheterna. Utvecklings-och patientsäkerhetsenheten ansvarar för att utveckla metoden, vara metodstöd åt granskningsteamen, utbilda nya granskare och ge stöd vid uppföljningen av granskningsresultaten. Resultaten från den sjukhusövergripande granskningen registreras i en nationell databas. Verksamheternas resultat registreras i en databas som utvecklats av landstinget. Kunskapen som fås via MJG används i förbättringsarbete. Händelseanalyser Händelseanalyser genomförs vid allvarlig händelse och initieras av verksamhetschef eller av chefläkare. Analysledare för händelseanalys finns i verksamheterna och på Utvecklings-och patientsäkerhetsenheten som ansvarar för mera komplexa och verksamhetsöverskridande händelseanalyser. Alla slutförda händelseanalyser publiceras i IT-stödet Nitha (Nationellt IT-stöd för händelseanalys) som började användas under 2011 i landstinget. Målsättningen är att samtliga påbörjade analyser ska överföras till Nithas kunskapsbank. Alla genomförda händelseanalyser återförs till verksamheten. Patientsäkerhetsdialoger Landstinget följer upp kvalitet, medicinska resultat och patientsäkerhet genom patientsäkerhetsdialoger (PSD) som genomförs sedan 2005 med alla verksamheter som har direkt eller indirekt patientkontakt. Vid patientsäkerhetsdialogerna medverkar chefläkare och verksamhetsutvecklare från Utvecklings-och patientsäkerhetsenheten. Patientsäkerhetsronder Under 2013 genomfördes patientsäkerhetsronder och samtliga deltagare fick besvara en enkät för utvärdering. Forskning bedrivs på underlaget som en del av utvärderingen och arbetssättet i landstinget har presenterats på nationell konferens under Beslut på fortsatt strategi i landstinget väntas under Resultatet från enkäterna visar att deltagarna i ronderna; vårdpersonal, chefer och högsta ledningen i landstinget överlag har mycket positiva intryck från patientsäkerhetsronder. Många gav uttryck för tilltro till metodens potential att påverka patientsäkerheten och de flesta menade att upprepade ronder skulle kunna leda till ökad medvetenhet om patientsäkerhet och risker. Fördelar som sågs var att ronderna: kännetecknas av en öppen och interaktiv kommunikation möjliggör förmedling av intryck av vardagligt patientsäkerhetsarbete skapar ökad medvetenhet om patientsäkerhet och risker möjliggör ett utifrånperspektiv på patientsäkerhetsfrågor och risker uppmärksammar patientperspektivet och tydliggör högsta ledningens engagemang leder till ökat engagemang från personalen leder till ökad betoning på patientsäkerhet. 9

10 De nackdelar som sågs var att ronderna är tidskrävande, osäkerhet på att ronderna faktiskt påverkar patientsäkerheten, ronderna ger en ofullständig bild och orealistiska förväntningar på att ledningen ska förbättra patientsäkerheten (Danielsson M, Carlfjord S, Nilsen P Patient safety walk rounds Views of frontline staff members and managers in Sweden). Observationsstudier och punktprevalensmätningar Sedan åtskilliga år tillbaka genomförs mätning av följsamhet till basala kläd- och hygienregler (BKH) där minst 20 medarbetare/månad på varje vårdande enhet observeras. Resultatet publiceras löpande på intranätet och följs upp varje månad. Punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner har (VRI) genomförts regelbundet, och resultatet presenteras på intranätet. VRI är ett fokusområde på landstingsövergripande nivå och varje enhet har i uppdrag att följa sin egen utveckling, analysera resultat och vidta åtgärder. Punktprevalensmätning av trycksår sker årligen genom deltagande i nationell mätning på alla slutenvårdsenheter på sjukhusen. Resultatet från mätning och handlingsplaner följs upp verksamhets- och landstingsnivå. 10

11 4 Vad har gjorts under 2014? Patientsäkerhetskultur Utifrån tidigare års resultat från patientsäkerhetskulturmätningarna sker ett fortsatt arbete där resultatet behöver stärkas: Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Utvärdering av patientsäkerhetsronder har genomförts och fortsatt strategi planeras. Resultat och aktiviteter inom patientsäkerhetsområdet rapporteras regelbundet till landstingsstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsnämnden. Överlämningar och överföringar av patienter och information Projekt Säker hemgång som innebär att överlämningen från slutenvården till primärvården eller hemsjukvården i samband med utskrivning förstärks och blir mer patientfokuserad med syftet att ge patienten en ökad trygghet samt även att minska antalet onödiga återinläggningar har fortsatt. Implementering av SBAR där utbildning av utbildare genomförs 2-3 gånger per termin och lokala utvärderingar har påbörjats under Läkemedelsberättelse till alla patienter med syfte att öka patientsäkerheten i läkemedelsanvändningen i och med förbättrad skriftlig information vid utskrivning från slutenvården och efter besök i öppenvården har införts. Information och stöd till patient/ personal vid negativ händelse Arbetet med att skapa en kommunikationsplan för lansering av befintligt material från SKL angående material att använda för stöd till patienter då vårdskada inträffat fortsätter. Fortsatt information till chefer och medarbetare om att det finns stödmaterial gällande stöd till medarbetare vid inträffad vårdskada sker. Utifrån resultatet av patientsäkerhetskulturmätningen väcktes frågan om det finns professionella subkulturer inom patientsäkerhet. En studie påbörjades 2012 och avslutades under Genom fokusgruppsintervjuer av sjuksköterskor och undersköterskor sågs skillnad mellan sjuksköterskors och undersköterskors patientsäkerhetskulturer, vilket understryker att det inte är relevant att tala om en gemensam, enhetlig patientsäkerhetskultur t.ex. på ett sjukhus eller inom ett landsting/region. (Danielsson M, Carlfjord S, Öhrn A, Rutberg H, Fock J, Nilsen P Patient safety subcultures among registered nurses and nurse assistants in Swedish hospital care a qualitative study. Avvikelsehantering Idag finns närmare rapporterade avvikelser rapporterade i avvikelsehanteringssystemet, fördelade som risker, tillbud och negativa händelser samt synpunkter och klagomål från medborgare. Under året har ett projekt pågått med syfte att granska avvikelserna. Leder avvikelsehantering till en säkrare vård? I vilken utsträckning har åtgärder baserade på de avvikelser som lett till en betydande eller katastrofal konsekvens blivit genomförda? I vilken utsträckning har åtgärder som föreslagits till allvarliga tillbud genomförts? De första resultaten som baseras på 300 slumpmässigt utvalda avvikelser visar att slutlig åtgärd finns registrad i 77 % av fallen. Den vanligaste åtgärden är att 11

12 tillsätta en utredning eller att korrigera befintliga rutiner. Resultaten i studien pekar också på kvalitetsbrister i data som har registrerats i systemet. Projektet beräknas bli färdigt under Under året har även ett projekt genomförts för att se över systemet för avvikelsehantering då det upplevs som krångligt och tidsödande. Det finns oklarheter i Synergi exempelvis och om vad som räknas som avvikelse, strul eller felanmälan. Under 2014 genomfördes 67 intervjuer med chefer, verksamhetsutvecklare och avvikelsesamordnare. Projektet resulterade i olika åtgärdsförslag: Redovisa statistik på sida där övrig statistik för ledare finns. Genomför en genomgång av avvikelsesystemet och rensa. Skapa en genväg till IT-stödet på alla datorer. Använd händelseanalys som tankestruktur även om en analys inte genomförs. Inför ett aktivt Leanarbete och hantera det vardagliga strulet där. Skapa avvikelsegrupper där det inte finns. Utred varför medarbetare slutar. Journalgranskning Under 2014 har arbetet med journalgranskingar fortsatt. Utbildningar har genomförts och flera kliniker har erhållit metodstöd, tips och råd hur man kan organisera sina granskningar. Utbildning har även genomförts av det IT-stöd som finns tillgängligt. Vårdrelaterade infektioner och skador efter olika kirurgiska ingrepp eller interventioner är de vanligaste skadorna/vårdskadorna och i slutet av året har en djupare analys gjorts av de vårdrelaterade infektioner som identifierats via journalgranskningen. Händelseanalyser Under 2014 har fem utbildningar i genomförts i Nitha och tydliga riktlinjer för när kvalitetsgranskning ska genomföras har tagits fram. Arbetet med att överföra färdiga analyser till Nithas kunskapsbank har pågått under 2014 och fortsätter även under Under 2015 är målet att minska ledtiden från startad analys till avslutad analys. Under 2014 har utvecklingen skett av Nithas websida på intranätet. Under året har tre utbildningstillfällen genomförts för nya analysledare i händelseanalys. Minska vårdrelaterade infektioner En vårdrelaterad infektion är en infektion som uppkommer hos en person under sluten vård eller till följd av åtgärd i form av diagnostik, behandling eller omvårdnad inom övrig vård och omsorg. Arbetet med att förhindra vårdrelaterade infektioner har fortsatt i intensiv takt under Att förhindra vårdrelaterade infektioner samt motverka utvecklingen och spridningen av bakterier som är resistenta mot antibiotika är ett av landstingets mest prioriterade områden. 12

13 Strama Strama har under året arbetat med förnyade strategier där bland annat en reviderad handlingsplan ska minska vårdrelaterade infektioner och stödja Stramaarbetet. En viktig del i Strama arbetet är att bevaka och analysera det lokala resistensläget och antibiotikaanvändningen i öppen och sluten vård, utforma lokala rekommendationer för behandling och antibiotikaprofylax samt återkoppla följsamheten till lokala rekommendationer till verksamheten. Antalet och typen av vårdrelaterad infektion följs och handlingsplaner skall ta fram för alla verksamheterna i syfte att minska antalet vårdrelaterade infektioner. Stramaportalen på landstingets intranät används för uppföljning och återkoppling och är ett viktigt verktyg i arbetet. Infektionsverktyget har införts på samtliga kliniker under 2014, (undantag anestesi- och intensivvård som inte ordinerar läkemedel i journalen Cosmic). Validering av data pågår och klinikerna kan nu börja ta ut statistik för analys. Varje klinik har en Stramaansvarig läkare vars uppdrag innefattar: vara kontaktperson för de lokala Stramagrupperna ansvara för klinikens/vårdcentralens data på Stramaportalen och att informationen på Stramaportalen diskuteras och åtgärdas på klinikerna/vårdcentralerna. ansvara för framtagning och revidering av lokala PM inom området VRI och antibiotikaanvändning ansvara för implementering av nationella, landstingets eller sjukhusövergripande vårdprogram mot VRI ansvara för information och utbildning av sina kollegor inom området Utbildningar Under 2014 har studenter inom Hälsouniversitetet (blivande sjuksköterskor, biomedicinska analytiker, läkare, fysioterapeuter och arbetsterapeuter), omvårdnadsprogram, feriearbetare, nya AT-läkare, MTÖ-tekniker och entreprenörer inom serviceområdena; städ, vaktmästeri och vårdnära service, fått utbildning i basala hygienrutiner. Även skräddarsydda vårdhygieniska utbildningar har hållits på vissa kliniker. Alla hygienombud och VRI- registreringsanvariga sjuksköterskor i Östergötland har under året erbjudits utbildning i hygienrutiner och förrådshantering i vården. Särskild utbildning avseende vårdrelaterade infektioner har erbjudits verksamhetsutvecklare på flera nivåer samt alla lokala Stramaansvariga läkare. CVK som riskfaktor för VRI Central venkateter (CVK) behövs inom modern sjukvård men är samtidigt en riskfaktor eftersom det finns en ökad risk att mikroorganismer från omgivningen tar sig in i blodbanan och orsakar en vårdrelaterad infektion. För att reducera risken för vårdrelaterad infektion kan onödigt användning av CVK reduceras i kombination med bra rutiner. Användningen av CVK ökar inom både sluten och öppen vård. I april 2014 startade projektet CVK med syfte att införa ett strukturerat arbetssätt runt indikationer, inläggning och skötsel av CVK. Kontaktnät finns nu upparbetat med vårdhygien, sakkunnig inom 13

14 kateterområdet, narkosläkare, Strama-gruppen och upphandlingsrepresentant av förband till centrala venkatetrar. Urinkateterprojektet UriKap Kateter i urinblåsan (KAD) innebär en ökad risk för att mikroorganismer från omgivingen tar sig in i urinvägarna och orsakar en vårdrelaterad urinvägsinfektion. Målet för landstinget är att minska vårdrelaterade infektioner på grund av urinvägskateter bland annat genom att minska onödig användning av KAD, samt att förbättra. UriKap är ett projekt med mål att minska vårdrelaterade infektioner på grund av urinvägskateter. Projektet som startades för några år sedan, har fortsatt under 2014 och är ett utvecklingsarbete där det skapats en organisation med en utbildad urinkateteransvarig sjuksköterska på varje avdelning, mottagning och vårdcentral för att öka kunskaperna i att sätta och sköta urinkateter. Utvärdering av projektet sker genom uppföljning av vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Fokus kommer 2015 att flyttas mot hur man kan undvika eller minimera användningen av urinkatetrar. Goda resultat avseende detta har nåtts inom flera opererande enheter. Infektionsverktyget Infektionsverktyget (IV), är ett nationellt IT-stöd för enhetlig dokumentation, lagring och återkoppling av information om vårdrelaterade infektioner och antibiotika. Infektionsverktyget möjliggör att kontinuerligt följa alla VRI och all antibiotikaanvändning på en enhet vilket ger möjlighet att få direkt återkoppling i det lokala förändringsarbetet. IV har implementerats på alla kliniker under 2014 (undantag anestesi och intensivvårdskliniker som inte använder Cosmic för läkemedelsordinationer). Säker läkemedelshantering Läkemedelsautomater För att försöka minska andelen läkemedelsrelaterade vårdskador och förbättra arbetsmiljön har landstinget startat ett pilotprojekt kring läkemedelsautomater. Ytterligare effekter med införandet av läkemedelsautomat är att minska administrativ tid för sjuksköterskorna. Inloggning och behörighet till läkemedelsautomaten får sjuksköterskan genom sitt E-tjänstekort. Egenkontroll av läkemedelshantering Läkemedelshantering är ett högriskområde. Ett nytt arbetssätt för egenkontroll har införts i projektform under år 2014 för alla enheter inom landstinget där läkemedel för patientbruk hanteras (öppenvård, slutenvård och tandvård). Den årliga obligatoriska kontrollen via RH checklista (Riskhantering-check läkemedelshantering) har kompletterats med en ny funktion. Denna funktion kallad Kvalitetsansvarig för läkemedelshantering har granskat alla RH-checkar [1] och återkopplat med tips och förbättringsförslag till respektive enhet. Fysiska granskningar av läkemedelshanteringen har också genomförts av apotekare i form av stickprovskontroller. Både enheter där stora brister framkommit, samt enheter med mycket god [1] Den totala svarsfrekvensen för RH-check läkemedelshantering inom landstinget år 2014 var 93 % (186 av 201 enheter besvarade enkäten). 14

15 läkemedelshantering, best practice, har blivit föremål för stickprovskontroll. Detta arbetssätt kommer att upprepas under Överlag går det att konstatera att det finns en stor ambition att arbeta patientsäkert. Samtidigt visar granskningen på att det finns brister på vissa enheter. Med den nya modellen för egenkontroll med återkoppling, förbättras förutsättningarna för att öka patientsäkerheten. Projekt Rätt läkemedel Projektet Rätt läkemedel har pågått under 2014 och syftar till att införa landstingsgemensamma arbetssätt och strukturer för enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelser. Projektet är avslutat. Den fortsatta utmaningen ligger i att få följsamhet till utarbetade riktlinjer. Målet är att alla patienter som skrivs ut från slutenvården skall erhålla en genomarbetad läkemedelsberättelse. Projekt Framtagande av riktlinjer för läkemedelshantering inom hälso- och sjukvård samt tandvård De riktlinjer som idag finns för läkemedelshantering inom hälso- och sjukvård samt tandvård i Östergötland är från år En projektgrupp med deltagare från verksamheterna och från några av kommunenar har under 2014 arbetat med att ta fram dessa riktlinjer. Arbetet beräknas pågå fram till sommaren Vidare planeras under 2015 en revidering av instruktioner rörande toxiskacytotoxiska läkemedel. Säker omvårdnad Vid årsskiftet avslutades den nationella satsningen Bättre liv för de sjuka äldre. Under fyra år har landstinget tillsammans med länets tretton kommuner arbetat för att förbättra vården och omsorgen om de mest sjuka äldre bland annat genom deltagande i flera kvalitetsregister och deltagande i Ledningskraft. Arbetet har utgått från en politiskt förankrad handlingsplan, där ett av målen har varit att öka antalet riskbedömningar och planerat insatta åtgärder i Senior alert. Under 2014 har Hälso-och sjukvårdsnämndens överenskommelser med de vårdande produktionsenheterna haft som mål att patienter över 70 år ska riskbedömas i Senior alert. För vårdcentralernas del har deltagandet i Senior alert styrts av landstingets regelbok för vårdval. Olika aktiviteter har genomförts för att förbättra vården och anta ett mer vårdpreventivt arbetssätt med fokus på att förebygga trycksår, fall och undernäring, samt dålig munhälsa. Undernäring Under året har en landstingsövergripande arbetsgrupp tillsatts för att ta fram riktlinjer för att förebygga nutrition i sluten-och primärvård med utgångspunkt i Socialstyrelsens nya författning SOSFS 2014:10 Förebyggande av och behandling vid undernäring. Tre nutritionsråd på respektive sjukhus arbetar för att uppmärksamma nutritionsfrågor t ex med olika utbildningsinsatser. Trycksår Att förebygga trycksår på sjukhus är ett ytterligare prioriterat område för landstinget. Under 2014 genomfördes sedvanlig punktprevalensmätning där 93 % av alla slutenvårdsenheter deltog. Under året har en ny upphandling av madrasser och sängar till slutenvården genomförts, där ambitionen att alla sängar ska vara utrustade med en trycksårsavlastande madrass och att sängen är ledad på fler ställen för att undvika trycksår vid halvsittande ställning. Resultatet från trycksårmätningen har kommunicerats till olika ledningar och avdelningar där olika förbättringsarbeten sker. 15

16 Fall Det finns en rad åtgärder som kan vidtas för att minska risken för fallskador och ett systematiskt och kontinuerligt fallpreventionsarbete är en förutsättning för att minska antalet personer som skadas. Under året har fallpreventionsarbetet skett lokalt i verksamheterna genom deltagande i Senior alert. Det finns också en ökad risk att vårdpersonal skadar sig i samband med akuta olycksfall som t.ex. sker då en patient faller och skadar sig på en vårdavdelning, därför har en studie startats med syfte att studera om fallolyckor och arbetsskador kan förebyggas genom att i större uträckning integrera riskbedömningsmetoder för patientsäkerhetsarbetet och arbetsmiljö. Munhälsa Under året har landstinget genomfört en utbildningssatsning för att öka kvaliteten på munhälsovård i primär- och slutenvården. Satsningen har varit ett samarbete mellan Utveckling- och patientsäkerhetsenheten, Folktandvården och Bättre liv för sjuka äldre. Ambitionen har varit att medarbetarena ska få en förståelse och kunskap om hur man arbetar för att säkerställa god munhälsa hos patienterna. Samtidigt har en översyn av upphandlade munhälsoprodukter genomförts med syfte att de som utbildas ska ha rätt utrustning och hjälpmedel när de ska genomföra riskbedömningar för dålig munhälsa. Säker kommunikation Landstinget i Östergötland hanterar mycket information inom olika verksamhets- och ämnesområden och vid analys av rapporterade avvikelser rör många hur vi kommunicerar med varandra. SBAR Information förmedlas ofta i direkt kontakt mellan vårdpersonal, mellan vårdande enheter och med patient/närstående. Genom att använda en metod för strukturerad kommunikation, SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation) vid överföring av muntlig och skriftlig information bedöms riskerna minska. Sedan flera år tillbaka pågår arbete med att införa metoden i landstinget. Under 2014 har aktiviteter för att sprida och vidmakthålla användningen av SBAR pågått på samtliga sjukhus i länet. Utvecklings-och patientsäkerhetsenheten erbjuder tillsammans med chefläkare utbildning i SBARmetoden. Under året har tre utbildningar med totalt 90 deltagare ordnas, där en utbildning var gemensam för vårdpersonal i primärvården och kommunen i Norrköping. Dessa skall sedan föra detta vidare till sina egna enheter. Uppföljningsmöte har genomförts vilket ger deltagarna möjlighet att utbyta erfarenheter och få stöd i det fortsatta arbetet. Intresset bland verksamheterna är stort och många är intresserade av att använda SBAR-metoden. Svårigheten är att få verksamheterna att fortsätta användningen av metoden. Ett bra sätt att göra det är att använda SBAR strukturen vid utformning av riktlinjer och rutiner, vilket sker på flera enheter. Under året har ett arbete påbörjats för att ta fram material i form av checklistor för införande och mallar som ytterligare ska underlätta införande av SBAR på vårdenheter. Sedan starten av SBAR 16

17 har ca 255 personer inom landstinget deltagit i de centrala utbildningarna och cirka 55 personer från andra huvudmän såsom kommuner och vårdgivare med vårdavtal. SBAR ingår vid olika färdighetsträningar på Clinicum och i HLR (Hjärt- och Lungräddning) och pro-act utbildningar (bedömning av akut sjuka patienter). Enheterna uppmanas att träna kommunikation och då särskilt med SBAR- metoden vid sina simuleringar på Clinicum och i verksamhetsnära övningar för att därefter tillämpa det i det kliniska arbetet. Aktiviteter pågår för att hitta sätt att utvärdera och följa upp användningen av SBAR. Checklista vid operation För att förbättra kommunikationen mellan alla medlemmar i ett operationslag och som ett stöd för minnet så att alla viktiga säkerhetsåtgärder genomförs, finns WHO-checklista för säker kirurgi. Landstingets mål är att WHO:s checklista används vid alla operationer och uppföljning sker löpande. Säkra vårdprocesser Överbeläggningar, utlokaliserade patienter, återinskrivningar och undvikbar slutenvård Under året har problemet med överbeläggningar och utlokaliserade (satellit) patienter kraftigt eskalerat. Överbeläggningarna är mest uttalade på akutavdelningarna och berör samtliga tre sjukhus. En situation med konstanta överbeläggningar uppfattas som den största patientsäkerhetsrisken. Överbeläggningen som till del beror på brist på sjuksköterskor inom akutvården leder bland annat till hög arbetsbelastning vilket gör att medarbetarna har svårt att i tillräcklig omfattning hinna med att följa de rutiner som finns avseende övervakning och vårdrutiner. Det gäller både rutiner för att minska risken för vårdrelaterade infektioner, säkra vårdprocesser och ge säker omvårdnad. Landstinget har under de senaste åren arbetat med en rad olika aktiviteter och projekt för att minska återinskrivningar och undvikbar slutenvård samt överbeläggningarna. Men den senaste tidens svåra överbeläggningssituation påverkar verksamheternas möjligheter att adekvat genomföra gemensamma aktiviteter. Projekt Aktiv hälsostyrning är ett utvecklingsprojekt i syfte att identifiera patientgrupper med hög risk för stor vårdkonsumtion och med strukturerad coachande uppföljning stötta patienterna för att undvika onödiga återinläggningar. Projektet håller på att omformas till ett förvaltningsupplägg med utökad åtgärdsarsenal. Projekt Säker hemgång innefattar identifiering av patienter med risk för återinläggning och med snabb telefonkontakt från primärvården säkra att fortsatt vårdplan utanför slutenvården fungerar. Fortsatt arbete för att öka följsamheten till detta pågår. Specialister i akutsjukvård syftar till högre kompetens i primära leden och därmed färre onödiga inläggningar. På Universitetssjukhuset i Linköping är arbetet långt framskridet i uppbyggnaden av akutläkarbemanning på akutmottagnigen. Målet är också att införa konceptet till Vrinnevisjukhuset, Norrköping och på Lasarettet i Motala. Specialteam för patienter med mulitfunktionsproblem som ALMA löser omvårdnadsbehov och andra problem som annars kan tvinga till inläggning. Upplägget utvecklas nu i förvaltningsform. 17

18 Processenhet med fyra vårdplatser har startat på akutmottagningen vid Universitetssjukhuset under 2014 för att i poliklinisk form omhänderta patienter med längre observations-, eller utredningsbehov än som är hanterbart på akutmottagningen och därmed kan inläggning på sjukhus undvikas. Särskilda utredningsenheter finns numera vid alla tre sjukhusen med uppdrag att på kort varsel ta emot patienter med oklara symtom, men där misstanke på allvarlig sjukdom. Utredningsenheten initierar snabb utredning med stöd av sjukhusets olika specialistkliniker. Stora rekryteringssatsningar och introduktionsprogram pågår i hela landstinget. Under 2014 startades projekt Framtidens vårdavdelning med syfte att se över nya former av bemanning på vårdavdelning. För att avlasta vårdavdelningar från patienter som behöver mycket vård och för utslussning av patienter som vårdats på intensiven har en utredning tillsatts vid Universitetssjukhuset i Linköping för att se över behov och möjlighet att starta en intermediärvårdsavdelning. En omfattande om- och nybyggnation pågår inom landstinget och sker både på Universitetssjukhuset i Linköping, Vrinnevisjukhuset i Norrköping och Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena, vilket ger förbättrade förutsättningar att bedriva en effektiv och säker vård då arbetssätten samtidigt ses över. Ombyggnationen ger också möjlighet att se över antalet vårdplatser. Alla nya patientrum blir enkelrum, bland annat i syfte att minska risken för VRI. I landstinget införs strukturerad produktionsplanering. Syftet är att effektivt utnyttja tillgänglig personal, lokaler, vårdplatser och utrustning på bästa sätt. HLR Hjärt-och lungräddning På Universitetssjukhuset i Linköping sker cirka 65 oväntade hjärtstopp varje år. På Vrinnevisjukhuset i Norrköping är antalet cirka 40 och på Lasarettet i Motala cirka 20. Tid är avgörande för att kunna rädda liv vid hjärtstopp. Målet är att förbättra möjligheterna till överlevnad för de patienter som drabbas av ett oväntat hjärtstopp, samt övriga akuta händelser, på våra sjukhus och vårdcentraler. HLR repeteras årligen av alla medarbetare och genomförd utbildning registreras i personaladministrativa system. Det eftersträvas alla medarbetare ska arbeta på ett likvärdigt sätt vad gäller HLR genom enhetliga arbetssätt, samutnyttja resurser och material. Alla tre sjukhusen är med i det nationella kvalitetsregistret Svenska hjärt- lungräddningsregistret. Kvalitetsgranskning av vårt arbete kring registret har utförts på våra sjukhus på uppdrag av Socialstyrelsen. Modified Early Warning Score (MEWS) På alla sjukhus i landstinget används MEWS för att på ett strukturerat sätt bedöma patienternas tillstånd så att åtgärder snabbt kan sättas in i syfte att undvika allvarliga komplikationer. MEWS kontrolleras alltid när den vuxne patienten anländer till avdelningen samt därutöver vid behov, enligt fastställda rutiner. Följsamheten till användningen av MEWS på hjärtstoppspatienter följs i en särskild granskningsmall. 18

19 Mobila Intensivvårdsgruppen (MIG) MIG finns på Universitetssjukhuset i Linköping och har som funktion att snabbt vara på plats på avdelningar för att hjälpa till att bedöma och ordinera fortsatta medicinska insatser när en patient är svårt sjuk. MIG består av narkosläkare och narkossjuksköterska. Health Care Resource Management (HCRM) På Vrinnevisjukhuset i Norrköping drivs i projektform en utbildningssatsning i syfte att öka patientsäkerheten i akuta situationer. I tvärprofessionella team från olika klinker som arbetar tillsammans i akuta och eskalerande situationer ges en teoretisk bakgrund kring bl.a. olycksteorier, kommunikation och ledarskap. Genom följande diskussioner medvetandeförs egna attityder och beteenden som får betydelse för hur teamet presterar. Målet är ett optimalt tillvaratagande av alla tillgängliga resurser, såsom personal, patienter, teknik, information och stödfunktioner för att därigenom nå en optimal patientsäkerhet. Utbildningen har hittills involverat grupper av medarbetare från anestesi-, operation, förlossning, neonatal, akut-, medicin-, kirurg- och ortopedklinik. 19

20 5 Uppföljning genom egenkontroll I landstingets ledningssystem finns beskrivet att egenkontroll ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att verksamhetens kvalitet ska kunna säkras. Egenkontroller sker så gott som i alla verksamheter med regelbundenhet genom: årliga enkäter till patienterna för att efterfråga hur vården upplevs årliga uppföljningar via Öppna Jämförelser kontinuerlig uppföljning via aktuella kvalitetsregister månatliga observationsstudier för följsamhet till kläd-och hygienregler årlig punktprevalensmätning för vårdrelaterad infektion (ersätts successivt av Infektionsverktyget) daglig registrering i Infektionsverktyget återkommande hygienronder årlig punktprevalensmätning för trycksår månatlig markörbaserad journalgranskning (övergripande nivå) mätning av patientsäkerhetskultur vartannat år uppföljning av antibiotikaförskrivning daglig registrering av överbeläggningar och utlokaliserade patienter i alla slutenvårdsenheter kontinuerliga återkopplingar från Patientnämnden egenkontroll genom RH-checkar (riskhantering). RH-check är ett verktyg för egenkontroll av risker och säkerhetsnivån och används av verksamheterna. RH-check är integrerat i Synergi och ifylls årligen av varje verksamhet. Produktionsenhetschefen har ansvar för att RH-check finns i varje verksamhet. Resultatet redovisas årsredovisningen. Landstinget har elva RH-checkar; funktionssäkerhet, brandskydd, miljöskydd, medicinteknisk säkerhet, informationssäkerhet, kris-och katastrofmedicinsk beredskap, arbetsmiljö, produktionsenhetsledning, kontinuitets-, avvikelse- och riskhantering, läkemedelshantering samt patientsäkerhet. Säkerhetsområdesansvariga följer upp RH- check inom sitt säkerhetsområde för att hitta vilka områden som behöver förbättringsarbete. 20

21 6 Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan mellan olika verksamheter och med andra vårdgivare är avgörande för att öka patientsäkerheten. Sedan 2012 finns en länsövergripande strategisk ledningsgrupp med alla länets socialchefer, landstingets närsjukvårdsdirektörer och hälso-och sjukvårdsdirektör. I de tre länsdelarna finns också sedan flera år tillbaka samverkansforum på strategisk och operativ nivå för vård och omsorg. Den nationella satsningen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre har stimulerat till förbättringsarbeten. Landstinget och kommunerna samverkar i olika utvecklingsaktiviteter exempelvis genom preventivt arbete med bättre läkemedelsanvändning och arbete för att minska avseende fallolyckor, undernäring och trycksår samt för bättre palliativ vård. Landstinget och länets kommuner samverkar dessutom på chefsnivå inom ramen för Ledningskraft. Arbetet har utgått från en politiskt förankrad handlingsplan. Syftet med handlingsplanen har varit att upprätthålla och utveckla en god kvalitet av vården och omsorgen för de mest sjuka äldre, skapa möjligheter till samarbete mellan landsting och kommuner samt att prioritera rätt insatser för att uppnå en jämlik och effektiv vård. Den 20 januari 2014 överfördes ansvaret för hemsjukvården till kommunerna i länet. I och med hemsjukvårdsreformen har flera rutiner, riktlinjer och PM reviderats. Vid detta arbete har patientens säkerhet prioriterats. Rutiner för vårdplanering har reviderats och en ny riktlinje finns framtagen. Ett gemensamt IT-stöd används för informationsöverföringen vid vårdplanering. Kommunens medarbetare kan numera även ta del av landstinget Östergötlands patientjournal via läsöversikten Panorama. Exempel på samverkan med kommunerna ALMA, där äldre patienter med komplexa vårdbehov som är behov av nära samarbete mellan sjukhusvård, primärvård samt kommunerna i Östergötland vårdas. Vårdplaneringsteam på sjukhusen Vårdplanering på distans eller i hemmet Förebyggande hembesök i samverkan Rehabiliteringsenhet Siktet Projekt Säker hemgång där primärvård, slutenvård och hemsjukvård samverkar Samverkansforum samplanerar vårdflödet mellan kommunens äldreomsorg och hemsjukvård med landstingets vårdformer. Målsättningen är att begränsa antalet utskrivningsklara patienter i slutenvård. Varje möte kan generera nya åtgärdsuppslag. Kommunen har bemannat med biståndshandläggare på sjukhusen för att förkorta handläggningen av biståndsärenden för patienter. Exempel på samverkan inom Landstinget Säkerhetsgruppen där åtta säkerhetsområden samverkar för ökad säkerhet Nätverk för avvikelsesamordnare Nätverk för patientsäkerhetsansvariga verksamhetsutvecklare på produktionsenheterna Nätverk för granskningsteam i strukturerad journalgranskning Samverkan med Hälsouniversitetet inom alla utbildningar 21

22 Samarbete mellan Centrum för Hälso-och Vårdutveckling och Arbets-och miljömedicin för att öka förståelsen för hur patientsäkerhet och arbetsmiljö hänger ihop. Samverkan mellan vårdavdelningar där program finns framtaget för att kompetenssäkra vårdplatssamverkan mellan olika kliniker. Rutiner har tagits fram för hur samverkan ska ske mellan sjukhus en vid vårdplatsbrist. Samverkansformerna testas och revideras efterhand utifrån erarenheter. Regelbundna möten med vårdavdelningschefer och bakjourer på respektive sjukhus där vårdplatsläget stäms av och korrigerande beslut tas. Anpassningar görs av mötesformer, deltagande och former för informationsspridning. Utbildning i patientsäkerhet För att medarbetarna i landstinget ska ha en god kunskap i patientsäkerhetsarbete finns utbildningar tillgängliga för verksamheten: Grundutbildning i patientsäkerhetskunskap Grundutbildning i avvikelsehanteringssystemet Synergi Utbildning i rapport och statistik i avvikelsehanteringssystemet Synergi. Händelseanalys för analysledare Utbildning i Nationellt IT-stöd för händelseanalys Nitha Riskanalys för analysledare Strukturerad journalgranskning enligt metoden Markörbaserad journalgranskning Patientsäkerhet för ledare och ledningsgrupper Utbildning i kommunikationsverktyget SBAR Utöver detta föreläser chefläkare och verksamhetsutvecklare från Utveckling-och patientsäkerhetsenheten på Hälsouniversitetets läkarprogram, för undersköterskor och på vidareutbildningarna för sjuksköterskor. Föreläsningar sker även för AT- och ST-läkare samt vid utvecklingsdagar som arrangeras av kliniker eller produktionsenheter. Utbildningar genomförs också i kommunerna. Produktionsenheter, kliniker och enheter arrangerar också utvecklingsdagar och specifika utbildningsinsatser på respektive enhet med syfte att öka patientsäkerheten. 22

23 7 Riskanalys Landstinget har som mål att antalet riskanalyser ska öka som ett led i det förebyggande patientsäkerhetsarbetet. I landstinget kan flera metoder användas vid analys av risker; riskanalys, kontinuitetsplanering, konsekvensanalys, risk-och sårbarhetsanalys, riskinventering, riskbedömning av arbetsmiljön, riskbedömning av miljö och hälsa, förmågeanalys och SWOT analys. Det finns framtaget ett stöd för alla chefer för att välja rätt metod. Riskanalyser genomförs sedan år 2005 baserat på den metod som beskrivs i den nationella handboken för risk-och händelseanalyser. Riskanalyser genomförs på samtliga nivåer, såväl övergripande som på enskilda kliniker. Varje riskanalys har en uppdragsgivare och analysledare. Analysledare finns både i verksamheterna och på Utvecklings-och patientsäkerhetsenheten som ansvarar för mer komplexa riskanalyser. Under 2014 har en forskningsstudie genomförts utifrån dokumentationen av 117 riskanalyser genomföra inom landstinget under åren Dessutom har intervjuer och enkätundersökning genomförts med uppdragsgivare och analysledare. Syfte har varit att analysera vilka effekter riskanalyser har. Analysen har genomförts på tre delar i riskanalysmetodiken: har uppdragsgivarens primära syfte med analysen uppfyllts har föreslagna åtgärder införts vilken kvalitet har riskanalysen Resultatet visar att riskanalyserna oftast har genomförts med anledning av en planerad organisatorisk förändring. I genomsnitt identifierades 10 risker och 10 åtgärder föreslogs. I 78 % av de genomförda riskanalyserna har de föreslagna åtgärderna helt eller delvis implementerats inom fem år. Av uppdragsgivarna var 78 % mycket nöjda med resultatet av riskanalysen. En stor andel av riskanalysernas dokumentation har en hög kvalitet, men metoden kan sannolikt utvecklas om analyserna utförs av färre analysledare med högre kompetens. (Öhrn A, Andersson C, Ericsson C, Elfström J High Rate of Implementation of Proposed Actions for Improvement with the Healthcare Failure Mode Effect Analysis Method: Evaluation of 117 Analyses) Under 2014 har två utbildningar genomförts för analysledare och sammanlagt 26 analysledare utbildats, varav en tredjedel från externa vårdgivare. Det saknas sammanställning av samtliga genomförda riskanalyser. Riskanalyser som genomförs på kliniker/vårdcentraler registreras inte i gemensam databas. En databas med sammanställning av analyser och åtgärder skulle öka möjligheterna till lärande inkluderat effektiv uppföljning av åtgärder. Under året har landstingsövergripande analyser genonförts vid till exempel dokumentation av ordinationer av dosdispenserade läkemedel ordinerade via ordinationsverktyget Pascal, operationslokaler till bröstprocessen, byggnation av förbindelse vid akutmottagningen, organisationsförändring inför ett nytt sjukhus, destinationsstöd till Lasarettet i Motala, ST-läkarnas anställning, datajournal till 1177 samt verksamhetsflytt på Universitetssjukhuset. 23

24 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Varje medarbetare ansvarar för att följa riktlinjer och anvisningar samt rapportera risker och avvikelser. Avvikelser och risk för vårdskador rapporteras i avvikelsehanteringsystemet Synergi. Varje verksamhet har beskrivet i sitt handlingsprogram hur avvikelser ska utredas, sammanställas, analyseras och återkopplas. 9 Hantering av klagomål och synpunkter Patienter och närstående kan via landstingets hemsida rapportera synpunkter och klagomål till en vårdcentral, folktandvård eller en klinik. Läs mer på: Synpunkten eller klagomålet registreras i avvikelsehanteringssystemet Synergi. Under 2014 har 1146 synpunkter och klagomål (900 år 2013, 836 år 2012) registrerats. Varje verksamhets handlingsprogram beskriver hur patienters och närståendes synpunkter eller klagomål hanteras, t ex att återkoppling ska ges inom två veckor. Patienter och närstående kan också kontakta Patientnämnden. Nämndens ansvarsområde omfattar all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. Det innebär att även privat verksamhet som är kopplad till landstinget genom samverkansavtal, vårdavtal, entreprenadavtal eller motsvarande tillhör nämndens ansvarsområden. Patientnämnden behandlar cirka 1000 ärenden per år. Läs mer på: Enskilda klagomål kan även göras till IVO(Inspektionen för vård och omsorg) och dessa hanteras i samverkan mellan chefläkare och verksamhetschef. Chefläkarna säkerställer att berörd verksamhet utreder händelsen och ger skriftligen sin syn på händelsen. 24