Patientsäkerhetsberättelse för Hornstulls servicehus

Transkript

1

2 Patientsäkerhetsberättelse för Hornstulls servicehus År 2012 Datum och ansvarig för innehållet Karin Bülow Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

3 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Uppföljning genom egenkontroll 7 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Riskanalys 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8 Hantering av klagomål och synpunkter 8 Sammanställning och analys 9 Samverkan med patienter och närstående 9 Resultat 10 Övergripande mål och strategier för kommande år 10 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

4 Sammanfattning Under 2012 har arbetet med att implementera stadens och stadsdelens rutiner fortsatt i enlighet med den plan som upprättades i samband med att Södermalms stadsdelsförvaltning övertog driften av verksamheten den 1 april Verksamheten övergick till VODOK, Stockholms stads datorbaserade dokumentationssystem för HSL-personal, den 1 april I samband med det genomfördes handledning i systemet och MAS granskade löpande de journaler som lades upp och återkopplade eventuella behov av ändrat arbetssätt. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har gått igenom MAS handboken tillsammans med sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnast som också haft egna planeringsdagar för att ta fram och revidera lokala HSL rutiner. Dokumentation och lokala rutiner har följts upp genom att MAS och MAR genomfört kvalitetsgranskningar utifrån QUSTA protokollet och utifrån avvikelser. MAS har besökt verksamheten löpande under året och har funnits som stöd för Hälso- och sjukvårdspersonalen. Lokala rutiner för överföring av information har utvecklats vidare. Avvikelsehanteringen följer stadsdelens rutiner med fokus på att finna orsaken till att avvikelser uppstår och att minimera risken för att det upprepas. Andelen utförda riskanalyser har ökat jämfört med föregående år med andelen fall och avvikelser har minskat, vi ser detta resultat som ett tecken på att det omfattande utvecklingsarbete som genomförts har gett önskad effekt. Patienters och närståendes klagomål prioriteras och besvaras så snabbt som möjligt, MAS tas in som stöd i utredningen. Klagomål och synpunkter diarieförs på stadsdelsförvaltningen och alla klagomål gås igenom med all personal för att minimera risken för att händelser upprepas. Sjuksköterskemöten, där även sjukgymnast och arbetsterapeut deltar, används för diskussion kring avvikelser, riskanalyser och åtgärder i samband med dessa. Vårdplaneringar, uppföljningsmöten med patienter och närstående och förtroenderåd med boenderepresentanter hålls regelbundet under året. Efter beslut i stadsdelsnämnden i oktober 2012 omstruktureras delar av servicehuset från att omfatta 148 lägenheter till att efter genomförd omstrukturering ha 99/100 lägenheter. Detta har inneburit förändringar, främst i sjuksköterskebemanningen och i fördelningen av sjuksköterskornas ansvarsområden. 3

5 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Stadsdelens och enhetens hälso- och sjukvårdsmål: Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas vårdplanering inom 14 dagar Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas riskbedömning avseende fall, trycksår och undernäring inom 14 dagar Enhetens samtliga sjuksköterskor ska ha förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel Samtliga brukare som uppvisar inkontinensproblem ska erbjudas en inkontinensutredning Brukare som har behov av inkontinenshjälpmedel ska få dessa individuellt utprovade Narkotikaförbrukningen ska kontrolleras en gång/månad Enhetens mål kopplade till hälso- och sjukvård Den äldre är självständig utifrån sina förmågor Andel äldre som utifrån genomförd riskbedömning med risk för fall, risk för trycksår och/eller risk för undernäring, har en aktuell handlingsplan. Samtliga har årsmålet 80%. Andel äldre som erbjudits basal inkontinensutredning, 80%. Andel äldre som fått ett individuellt utprovat inkontinensskydd, 80%. De äldre som bor på Hornstull är trygga Kompetensutveckling för omvårdnadspersonal i form av grundutbildning och andra utbildningar för att stärka kompetensen och förbättra/förstärka teamarbetet. Genomföra utbildning för legitimerad personal Minst fyra gånger per år genomföra självskattning och observation genom vårdhygiens material. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vårdgivare (Södermalms stadsdelsnämnd) Ska fastställa verksamhetens övergripande mål för kvaliteten och patientsäkerheten och kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet inom ansvarsområdet är så utformat att vårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskridande. 4

6 Verksamhetschef HSL. Ska inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Ska ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås. Ska ansvara för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. MAS Ska upprätthålla och utveckla kvalitet och säkerhet inom ramen för ledningssystemet. Planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Enhetschef Tillämpa vårdgivarens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i enheternas arbetssätt. Medverka i kvalitetsuppföljning och ansvara för egenkontroll. Hälso- och sjukvårdspersonal Ska inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder. Kontinuerligt arbeta med risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Hantering av avvikelser är en del av introduktionen för omvårdnadspersonal och det ingår även där sjuksköterska/sjukgymnast/arbetsterapeut delegerar arbetsuppgifter. Ansvarig HSL-personal utreder händelsen och lämnar avvikelserna till enhetschef för underskrift. Enhetschef ansvarar för att skicka kopior till MAS/MAR. Avvikelserna gås igenom på enhetens kvalitetsgrupp och i aktuell arbetsgrupp. Upprepade fall tas upp i enhetens fallpreventionsgrupp där sjuksköterskor, sjukgymnast, arbetsterapeut och vid behov enhetschef deltar. Fallrapporter hanteras som övriga HSL avvikelser. Beskrivning av hur risker för vårdskador har hanterats i verksamheten Vårdskador bedöms utifrån avvikelser, bedömningen görs i samråd med MAS. MAS/MAR har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit. När behov föreligger återkopplas det till enhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Kvalitetsgruppen, där representanter från alla yrkeskategorier deltar, är enhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträf- fande återförs till medarbetare, patient, 5

7 närstående eller andra intressenter. Kvalitetsgruppen har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3kap. 10 p 1-2 QUSTA Arbetsplatsförlagd utbildning i vårdhygiens regi Utbildning inom vårdhygien för vårdbiträden och undersköterskor i samband med delegering E-utbildning på vardhygien.nu för samtliga yrkeskategorier, krav på att uppvisa intyg Projekt i palliativ vård Infektionsregistreringar Tandvårdsstöd Kvalitetsindikatorer Extern granskning av läkemedelshantering Revidering och utarbetande av lokala rutiner för HSL Utarbetande av lokala rutiner specifikt för timanställda gällande HSL ansvar på kvällar och nätter Lokal Vodok grupp Kvalitetsgrupp Samarbete med läkarorganisationen Samarbetsforum verksamhetschef för HSL och MAS Möten för enhetschef och MAS MAS genomfört granskningar av dokumentation efter avvikelser Sjuksköterskor, sjukgymnast och arbetsterapeut genomfört planeringsdagar för genomgång av lokala rutiner MAS genomfört heldag med sjuksköterskor, sjukgymnast och arbetsterapeut gällande MAS handbok 6

8 Omfördelning av sjuksköterskornas ansvarsområden för att göra en jämnare fördelning utifrån antal personer som sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig för Eget akut- och buffertförråd på servicehuset Genomfört grundläggande utbildning i förflyttningsteknik för omvårdnadspersonal Utvecklade rutiner avseende arbetskläder och tvätt av arbetskläder Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Extern granskning av Apoteket avseende läkemedelshantering Självskattning och observation av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Dokumentationsgranskning i samband med QUSTA och i samband med avvikelser Regelbundet genomfört QUIZ med frågor inom HSL området Enhetschefens statistik över avvikelser och fallrapporter inklusive vidtagna åtgärder Förskrivning och utprovning av inkontinenshjälpmedel sker i samverkan mellan sjuksköterska och kontaktman Kunskapstest används vid delegering Uppföljning av delegeringar sker en gång per år eller vid behov enligt stadsdelens rutiner Narkotikakontrollerna rapporteras månadsvis till enhetschef som rapporterar till MAS enligt uppsatt rutin om brister finns Loggkontroller i Vodok utförs månadsvis av enhetschef Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Överenskommelse mellan enheten och läkarorganisationen Överenskommelse mellan SLL och kommunerna i Stockholms län angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården Överenskommelse mellan SLL och Stockholms stad om hälso- och sjukvårdsansvar för äldre personer med fysisk funktionsnedsättning, utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd samt för personer med förvärvad hjärnskada eller annan kognitiv svikt Intern rutin för vem som ska kontaktas om ordinarie sjuksköterska 7

9 inte anländer Lokal rutin för sjuksköterska på kvällar och nätter då sjuksköterska ansvarar för korttidsboende och för akuta insatser i servicehuset Lokal rutin för samverkan mellan hälso- och sjukvårdspersonal Lokal rutin för dokumentation och informationsöverföring Lokal rutin för läkarkontakter Lokal rutin för tillfälligt anställd personal Lokal rutin för informationsöverföring vid ändrad vårdform Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalys vid inflyttning till boendet, ska göras inom 14 dagar Inför sommaren Rutin för vad som ska göras om en sjuksköterska blir sjuk Hur vi säkerställer att boende får tillräckligt mycket vätska i sig under varma sommardagar. Uppdatering av kunskaper kring virusorsakad gastroenterit. Extra kontroll att desinfektionsmedel och övrigt material finns i tillräcklig mängd. Uppföljning av självskattning av följsamhet till basala hygienregler, självskattning genomförs minst 4 gånger/ år. Systematiskt arbete med avvikelser och fallrapporter. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Samtlig personal rapporterar medicinska avvikelser. Den som varit med/upptäckt avvikelsen rapporterar till tjänstgörande sjuksköterska som gör en första bedömning om vidare åtgärder krävs. Den som varit med/upptäckt ansvarar för att dokumentera på avsedd blankett som lämnas till sjuksköterska när det avser avvikelser och till sjukgymnast/arbetsterapeut när det avser fall. Sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut dokumenterar i journal, utreder händelsen och antecknar åtgärder på blanketten som sedan lämnas till enhetschef för underskrift. Enhetschef tar kopia och skickar till MAS/MAR. Sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut återfår blanketten som sparas i journalen. Händelsen återkopplas till omvårdnadspersonal enskilt eller i grupp, exempelvis vis teammöte. Åtgärder som kräver förändringar i arbetssätt dokumenteras och gås igenom med aktuell arbetsgrupp. Upprepade fall diskuteras i fallpreventionsgrupp där sjuksköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast och eventuellt enhetschef deltar. Åtgärder dokumenteras i journal och vid behov i SoL dokumentation. 8

10 Enhetens kvalitetsgrupp går igenom avvikelser. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomål och synpunkter går via stadsdelsförvaltningen för att diarieföras och skickas sedan till enheten för utredning. Inkomna klagomål och synpunkter återkopplas snarast till den enskilde genom ett telefonsamtal där vi bekräftar att klagomålet eller synpunkten inkommit och kommer att utredas. Enhetschef ansvarar för utredningen som görs tillsammans med berörd personal och vid behov tillsammans med MAS. Den enskilde får sedan ett skriftligt svar på klagomålet eller synpunkten, även svaret diarieförs. Enhetens kvalitetsgrupp går igenom samtliga klagomål och synpunkter och svaren som lämnas på dessa. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Sammanställning och analys görs utifrån orsaken till avvikelser och fallrapporter. Analys görs av enhetschef, sjuksköterskor, sjukgymnast och arbetsterapeut i samverkan med MAS/MAR. Sammanställningen diskuteras på arbetsplatsträffar, kvalitetsgrupp och sjuksköterskemöten. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Vårdplanering Förtroenderåd I samband med Lex Maria informeras patient och närstående och ges möjlighet att yttra sig Stadsdelens pensionärsråd 9

11 Resultat SFS 2010:659 3 kap.10 p 3 Strukturmått Tio medarbetare har under året genomfört grundutbildning motsvarande undersköterskeutbildning Utbildning i basala hygienregler inklusive vårdhygiens e-utbildning Hygienombudsmöte Stramautbildning för sjuksköterskor Processmått Extern granskning av läkemedelshantering genomförd av Apoteket Självskattning och observation av följsamhet till basala hygienregler Resultatmått Under 2012 har följande avvikelser registrerats; Läkemedel 20 Fall 118 Brister i informationsöverföring 2 Omvårdnad 4 Infektionsstatistik har förts under året. Andel patienter med trycksår under året är 3 Måluppfyllelse Antal personer med aktuella riskanalyser avseende nutrition, fall och trycksår är 83% vilket är en ökning jämfört med föregående år. Samtliga sjuksköterskor har förskrivningsrätt avseende inkontinenshjälpmedel. Andel genomförda inkontinensutredningar vid uppvisande av inkontinensproblematik är 80%. Andel individuellt utprovade inkontinenshjälpmedel är 82%. Kontroll av narkotikaförbrukningen är utfört varje månad. Övergripande mål och strategier för kommande år Fortsatt utveckling av datorbaserad dokumentation, Vodok Registrering i Senior Alert och Palliativa registret ska utvecklas till att omfatta samtliga sjuksköterskor Inkontinensutredningar Utbildning i BPSD för sjuksköterska och team Utveckling av teamarbetet och specialisering av arbetsteam 10

12 Patientsäkerhetsberättelse för Hornstulls kortidsboende År 2012 Datum och ansvarig för innehållet Karin Bülow Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

14 Sammanfattning Under 2012 har arbetet med att implementera stadens och stadsdelens rutiner fortsatt i enlighet med den plan som upprättades i samband med att Södermalms stadsdelsförvaltning övertog driften av verksamheten den 1 april Verksamheten övergick till VODOK, Stockholms stads datorbaserade dokumentationssystem för HSL-personal, den 1 april I samband med det genomfördes handledning i systemet och MAS granskade löpande de journaler som lades upp och återkopplade eventuella behov av ändrat arbetssätt. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har gått igenom MAS handboken tillsammans med sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnast som också haft egna planeringsdagar för att ta fram och revidera lokala HSL rutiner, ansvarsområden och arbetssätt. Dokumentation och lokala rutiner har följts upp genom att MAS och MAR genomfört kvalitetsgranskningar utifrån QUSTA protokollet och utifrån avvikelser. Apoteket har genomfört extern läkemedelsgranskning. MAS har besökt verksamheten löpande under året och har funnits som stöd för Hälso- och sjukvårdspersonalen. Lokala rutiner för överföring av information har utvecklats vidare i samverkan med sjuksköterskorna på Hornstulls servicehus. Avvikelsehanteringen följer stadsdelens rutiner med fokus på att finna orsaken till att avvikelser uppstår och att minimera risken för att det upprepas. Patienters och närståendes klagomål prioriteras och besvaras så snabbt som möjligt, MAS tas in som stöd i utredningen. Klagomål och synpunkter diarieförs på stadsdelsförvaltningen och alla klagomål gås igenom med all personal för att minimera risken för att händelser upprepas. Sjuksköterskemöten, där även sjukgymnast och arbetsterapeut deltar används för diskussion kring avvikelser, riskanalyser och åtgärder i samband med dessa. Vårdplaneringar och uppföljningsmöten med boende och närstående hålls regelbundet under året. Andelen utförda riskanalyser har ökat jämfört med föregående år med andelen fall och avvikelser har minskat, vi ser detta resultat som ett tecken på att det omfattande utvecklingsarbete som genomförts har gett önskad effekt. Enligt stadsdelsförvaltningens planering ska korttidsboendet stängas den 31 mars

15 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Stadsdelens och enhetens hälso- och sjukvårdsmål: Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas vårdplanering inom 14 dagar Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas riskbedömning avseende fall, trycksår och undernäring inom 14 dagar Enhetens samtliga sjuksköterskor ska ha förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel Samtliga brukare som uppvisar inkontinensproblem ska erbjudas en inkontinensutredning Brukare som har behov av inkontinenshjälpmedel ska få dessa individuellt utprovade Narkotikaförbrukningen ska kontrolleras en gång/månad Enhetens mål kopplade till hälso- och sjukvård Den äldre är självständig utifrån sina förmågor Andel äldre som utifrån genomförd riskbedömning med risk för fall, risk för trycksår och/eller risk för undernäring, har en aktuell handlingsplan. Samtliga har årsmålet 80%. Andel äldre som erbjudits basal inkontinensutredning, 80%. Andel äldre som fått ett individuellt utprovat inkontinensskydd, 80%. De äldre som bor på Hornstull är trygga Kompetensutveckling för omvårdnadspersonal i form av grundutbildning och andra utbildningar för att stärka kompetensen och förbättra/förstärka teamarbetet. Genomföra utbildning för legitimerad personal Minst fyra gånger per år genomföra självskattning och observation genom vårdhygiens material. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vårdgivare (Södermalms stadsdelsnämnd) Ska fastställa verksamhetens övergripande mål för kvaliteten och patientsäkerheten och kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet inom ansvarsområdet är så utformat att vårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskridande. 4

16 Verksamhetschef HSL. Ska inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Ska ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås. Ska ansvara för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. MAS Ska upprätthålla och utveckla kvalitet och säkerhet inom ramen för ledningssystemet. Planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Enhetschef Tillämpa vårdgivarens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i enheternas arbetssätt. Medverka i kvalitetsuppföljning och ansvara för egenkontroll. Hälso- och sjukvårdspersonal Ska inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder. Kontinuerligt arbeta med risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Hantering av avvikelser är en del av introduktionen för omvårdnadspersonal och det ingår även där sjuksköterska/sjukgymnast/arbetsterapeut delegerar arbetsuppgifter. Ansvarig HSL-personal utreder händelsen och lämnar avvikelserna till enhetschef för underskrift. Enhetschef ansvarar för att skicka kopior till MAS/MAR. Avvikelserna gås igenom på enhetens kvalitetsgrupp och i aktuell arbetsgrupp. Upprepade fall tas upp i enhetens fallpreventionsgrupp där sjuksköterskor, sjukgymnast, arbetsterapeut och vid behov enhetschef deltar. Fallrapporter hanteras som övriga HSL avvikelser. Vårdskador bedöms utifrån avvikelser, bedömningen görs i samråd med MAS. Beskrivning av hur risker för vårdskador har hanterats i verksamheten MAS/MAR har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit. När behov föreligger återkopplas det till enhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Kvalitetsgruppen, där representanter från alla yrkeskategorier deltar, är enhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättrings- 5

17 arbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsgruppen har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SOSFS 2011:9 3 kap. 2 QUSTA Arbetsplatsförlagd utbildning i basala hygienregler, utbildningen genomfördes av hygiensjuksköterska Utbildning inom vårdhygien för vårdbiträden och undersköterskor, sjuksköterskor på enheten hållt i utbildningen E-utbildning på vardhygien.nu för samtliga yrkeskategorier, krav på att uppvisa intyg Infektionsregistreringar Självskattning genom vårdhygiens material Tandvårdsstöd Extern granskning av läkemedelshantering Revidering och utarbetande av lokala rutiner för HSL Utarbetande av lokala rutiner specifikt för timanställda gällande HSL ansvar på kvällar och nätter Kvalitetsgrupp Samarbete med läkarorganisationen Samarbetsforum verksamhetschef för HSL och MAS Möten för enhetschef och MAS MAS genomfört granskningar av dokumentation efter avvikelser Sjuksköterskor, sjukgymnast och arbetsterapeut genomfört planeringsdagar för genomgång av lokala rutiner MAS genomfört heldag med sjuksköterskor, sjukgymnast och arbetsterapeut gällande MAS handbok 6

18 Omfördelning av sjuksköterskornas ansvarsområden för att göra en jämnare fördelning utifrån antal personer som sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig för Akut- och buffertförråds rutinen förändrats och förstärkts Genomfört grundläggande utbildning i förflyttningsteknik för omvårdnadspersonal Utvecklade rutiner avseende arbetskläder och tvätt av arbetskläder Utvecklad rutin för informationsöverföring mellan sjuksköterska på servicehuset och korttidsboende inför kvällar och nätter Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Extern granskning av Apoteket avseende läkemedelshantering Självskattning och observation av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Dokumentationsgranskning i samband med QUSTA och i samband med avvikelser Regelbunden genomförd kunskapskontroll med frågor inom HSL området Enhetschefens statistik över avvikelser och fallrapporter inklusive vidtagna åtgärder Förskrivning och utprovning av inkontinenshjälpmedel sker i samverkan mellan sjuksköterska och kontaktman Kunskapstest används vid delegering Uppföljning av delegeringar sker en gång per år eller vid behov enligt stadsdelens rutiner Narkotikakontrollerna rapporteras månadsvis till enhetschef som rapporterar till MAS enligt uppsatt rutin om brister finns Loggkontroller i Vodok utförs månadsvis av enhetschef Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Överenskommelse mellan enheten och läkarorganisationen Överenskommelse mellan SLL och kommunerna i Stockholms län angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården Överenskommelse mellan SLL och Stockholms stad om hälso- och sjukvårdsansvar för äldre personer med fysisk funktionsnedsättning, 7

19 utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd samt för personer med förvärvad hjärnskada eller annan kognitiv svikt Intern rutin för vem som ska kontaktas om ordinarie sjuksköterska inte anländer Lokal rutin för sjuksköterska på kvällar och nätter då sjuksköterska ansvarar för korttidsboende och för akuta insatser i servicehuset Lokal rutin för samverkan mellan hälso- och sjukvårdspersonal Lokal rutin för dokumentation och informationsöverföring Lokal rutin för läkarkontakter Lokal rutin för tillfälligt anställd personal Lokal rutin för informationsöverföring vid ändrad vårdform Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalys vid inflyttning till boendet, görs inom 14 dagar Inför sommaren Rutin för vad som ska göras om en sjuksköterska blir sjuk Säkerställa att boende får tillräckligt med vätska under varma sommardagar Uppdatering av kunskaper kring virusorsakad gastroenterit. Extra kontroll att desinfektionsmedel och övrigt material finns i tillräcklig mängd. Uppföljning av självskattning av följsamhet till basala hygienregler, självskattning genomförs minst 4 gånger/ år. Systematiskt arbete med avvikelser och fallrapporter. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Samtlig personal rapporterar medicinska avvikelser. Den som varit med/upptäckt avvikelsen rapporterar till tjänstgörande sjuksköterska som gör en första bedömning om vidare åtgärder krävs. Den som varit med/upptäckt ansvarar för att dokumentera på avsedd blankett som lämnas till sjuksköterska när det avser avvikelser och till sjukgymnast/arbetsterapeut när det avser fall. Sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut dokumenterar i journal, utreder händelsen och antecknar åtgärder på blanketten som sedan lämnas till enhetschef för underskrift. Enhetschef tar kopia och skickar till MAS/MAR. Sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut återfår blanketten som sparas i journalen. Händelsen återkopplas till omvårdnadspersonal enskilt eller i grupp, exempelvis vid teammöten eller rapporter. Åtgärder som kräver 8

20 förändringar i arbetssätt dokumenteras och gås igenom med aktuell arbetsgrupp. Upprepade fall diskuteras i fallpreventionsgrupp där sjuksköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast och eventuellt enhetschef deltar. Åtgärder dokumenteras i journal och vid behov i SoL dokumentation. Enhetens kvalitetsgrupp går igenom avvikelser. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomål och synpunkter går via stadsdelsförvaltningen för att diarieföras och skickas sedan till enheten för utredning. Inkomna klagomål och synpunkter återkopplas snarast till den enskilde genom ett telefonsamtal där vi bekräftar att klagomålet eller synpunkten inkommit och kommer att utredas. Enhetschef ansvarar för utredningen som görs tillsammans med berörd personal och vid behov tillsammans med MAS. Den enskilde får sedan ett skriftligt svar på klagomålet eller synpunkten, även svaret diarieförs. Enhetens kvalitetsgrupp går igenom samtliga klagomål och synpunkter och svaren som lämnas på dessa. Klagomål och synpunkter tas efter utredning upp på arbetsplatsträff för diskussion. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Sammanställning och analys görs utifrån orsaken till avvikelser och fallrapporter. Analys görs av enhetschef, sjuksköterskor, sjukgymnast och arbetsterapeut i samverkan med MAS/MAR. Sammanställningen diskuteras på arbetsplatsträffar, kvalitetsgrupp och sjuksköterskemöten. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Vårdplanering Anhörigmöte I samband med Lex Maria informeras patient och närstående och ges möjlighet att yttra sig Stadsdelens pensionärsråd 9

21 Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått Fem medarbetare har under året genomfört grundutbildning motsvarande undersköterskeutbildning Utbildning i basala hygienregler inklusive vårdhygiens e-utbildning Hygienombudsmöte Stramautbildning för sjuksköterskor Utbildning / handledning i dokumentationssystem (VODOK) MAS handlett individuellt i framtagande av handlingsplan Processmått Extern granskning av läkemedelshantering genomförd av Apoteket Självskattning och observation av följsamhet till basala hygienregler Andel utförda riskbedömningar under året är 92%. Resultatmått Under 2012 har följande avvikelser registrerats på korttidsboendet; Läkemedel 21 Fall 76 Brister i informationsöverföring 2 Omvårdnad 1 Infektionsstatistik har förts under året. Andel patienter med trycksår under året är 2. Måluppfyllelse Antal personer med aktuella riskbedömningar avseende nutrition, fall och trycksår är 87%, jämfört med 2011 då 80% hade aktuella riskbedömningar.. Samtliga sjuksköterskor har förskrivningsrätt avseende inkontinenshjälpmedel. Andel genomförda inkontinensutredningar vid uppvisande av inkontinensproblematik är 36%. De flesta som kommer för korttidsvård är utredda av distriktssköterska på vårdcentral. Andel individuellt, av verksamheten, utprovade inkontinenshjälpmedel är 42%. Kontroll av narkotikaförbrukningen är utfört varje månad. 10

22 Övergripande mål och strategier för kommande år Fortsatt utveckling av datorbaserad dokumentation, Vodok Handlingsplaner efter riskanalyser Registrering i Senior Alert och Palliativa registret Inkontinensutredningar och individuell utprovning av inkontinenshjälpmedel Läkemedelshantering Informationsöverföring mellan vårdgivare 11

23 Patientsäkerhetsberättelse för Katarinagårdens vårdoch omsorgsboende År 2012 Datum och ansvarig för innehållet Enhetschef Marie Palmgren Berg 1

24 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 6 Riskanalys 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8 Hantering av klagomål och synpunkter 7 Klagomål och synpunkter 7 Sammanställning och analys 8 Samverkan med patienter och närstående 8 Resultat 9 Övergripande mål och strategier för kommande år 10 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3. 2

25 Sammanfattning Enheten har under 2012 arbetat med att förankra avvikelsehanteringen som kvalitetssäkringsverktyg hos all personal i verksamheten. Ett system för uppföljning och egenkontroll på enhetsnivå har utarbetats och månatlig statistik tas fram och följs upp i alla arbetsgrupper. Den ackumulerade statistiken blir på så vis en indikator på utvecklingsområden som finns i verksamheten och visar även tydligt vilken kompetensutveckling som är nödvändig. Med hjälp av rapporterade avvikelser har lokala rutiner kunnat förbättras och förankras bland enhetens personal. Sjuksköterskemöten, där även sjukgymnast och arbetsterapeut deltar, hålls varje vecka och används för diskussion kring avvikelser, riskanalyser och åtgärder i samband med dessa. Ett genomgripande arbete med utbildning i bemötande av äldre med beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) har genomförts i alla arbetsgrupper under året. Alla medarbetare har också gjort den webb baserade utbildningen Demens ABC. Åtgärder har vidtagits för att öka personalens kunskaper runt frågor som rör vårdhygien och även i detta sammanhang har en webb utbildning använts som pedagogiskt verktyg. För att mäta följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler har självskattningsenkäter gjorts vid två tillfällen under året. Ett nytt förråd för omläggningsmaterial har iordningställts och rutinen för omläggning och omläggningsmaterial har reviderats. Övriga lokala hälso- och sjukvårdsrutiner har löpande reviderats och uppdaterats under året. Den lokala rutinen för vård i livets slut har omarbetats i samråd med specialistkompetens från Ersta Sköndals Högskola och enheten har börjat registrera dödsfall i Svenska Palliativregistret. Dokumentation och lokala rutiner har följts upp genom att MAS och MAR genomfört kvalitetsgranskningar med hjälp av QUSTA protokollet och utifrån rapporterade avvikelser. Stadsdelens MAS har löpande besökt verksamheten under året och funnits som stöd för enhetens hälso- och sjukvårdspersonal. Apoteket har varit behjälpligt med extern läkemedelsgranskning och hygiensjuksköterskan har genomfört hygienrond. För att skapa förutsättningar för samverkan med patienter och närstående erbjuds vårdplanering i samband med inflyttning och uppföljningstillfällen därefter minst en gång per år eller vid behov. Anhörigmöten hålls våningsplans vis höst och vår. Inkomna synpunkter och klagomål hanteras skyndsamt och MAS konsulteras vid behov i utredningen. Synpunkter och klagomål diarieförs på stadsdelsförvaltningen och gås efter utredning igenom med all personal för att minimera risken för att händelsen ska upprepas. 3

26 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SÖSFS 2011:9, 3 kap. 1 Stadsdelens och enhetens hälso- och sjukvårdsmål: Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas vårdplanering inom 14 dagar Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas riskbedömning avseende fall, trycksår och undernäring inom 14 dagar Enhetens samtliga sjuksköterskor ska ha förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel Samtliga brukare som uppvisar inkontinensproblem ska erbjudas en inkontinensutredning Brukare som har behov av inkontinenshjälpmedel ska få dessa individuellt utprovade Narkotikaförbrukningen ska kontrolleras en gång/månad Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p.1 Vårdgivare (Södermalms stadsdelsnämnd) Ska fastställa verksamhetens övergripande mål för kvaliteten och patientsäkerheten och kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet inom ansvarsområdet är så utformat att vårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskridande. Verksamhetschef HSL. Ska inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Ska ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås. Ska ansvara för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. MAS Ska upprätthålla och utveckla kvalitet och säkerhet inom ramen för ledningssystemet. Planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Enhetschef Tillämpa vårdgivarens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i enheternas arbetssätt. Medverka i kvalitetsuppföljning och ansvara för egenkontroll. Hälso- och sjukvårdspersonal Ska inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder. Kontinuerligt arbeta med risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. 4

27 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3kap. 2 MAS/MAR har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit. När behov föreligger återkopplas det till enhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Enhetschef och hälso- och sjukvårdspersonal träffas en gång i veckan för att gå igenom de avvikelser och fallregistreringar som inkommit. Vidtagna åtgärder förankras och diskussion förs omkring hur arbetssätt och rutiner kan utvecklas för att förebygga det som inträffat. Kvalitetsgruppen, där representanter från alla yrkeskategorier deltar, är enhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsgruppen har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010 :659, 3 kap. 10 p. 1-2 QUSTA Hygienrond / vartannat år Webb utbildning vårdhygien för samtliga yrkeskategorier Webb utbildning Demens ABC för samtliga yrkeskategorier BPSD registrets webb utbildning Infektionsregistreringar Tandvårdsstöd Kvalitetsindikatorer Extern granskning av läkemedelshantering Revidering och utarbetande av lokala rutiner för HSL Lokal Vodok grupp Kvalitetsgrupp Ny läkarorganisation från och med 1/1-13 Samarbetsforum verksamhetschef för HSL och MAS Möten för enhetschef och MAS MAS genomfört granskningar av dokumentation efter avvikelser Utbildning i förflyttningsteknik och hjälpmedelshantering för omvårdnadspersonal Nya rutiner avseende arbetskläder och tvätt av arbetskläder 5

28 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5KAP. 2 P.2 Extern granskning av Apoteket avseende läkemedelshantering Självskattning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Dokumentationsgranskning i samband med QUSTA och i samband med avvikelser Enhetschefens statistik över avvikelser och fallrapporter inklusive vidtagna åtgärder Förskrivning och utprovning av inkontinenshjälpmedel sker i samverkan mellan sjuksköterska och kontaktman Datum för senaste vårdplanering följs upp halvårsvis av enhetschef Kunskapstest används vid delegering Uppföljning av delegeringar sker en gång per år eller vid behov enligt stadsdelens rutiner Narkotikakontrollerna rapporteras månadsvis till enhetschef som rapporterar till MAS enligt uppsatt rutin om brister finns Loggkontroller i dokumentationssystemet Vodok genomförs löpande Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS 2011:9, 4kap. 6, 7 kap. 3 p.3 Överenskommelse mellan enheten och läkarorganisationen Överenskommelse mellan SLL och kommunerna i Stockholms län angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården Överenskommelse mellan SLL och Stockholms stad om hälso- och sjukvårdsansvar för äldre personer med fysisk funktionsnedsättning, utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd samt för personer med förvärvad hjärnskada eller annan kognitiv svikt Intern rutin för vem som ska kontaktas om ordinarie sjuksköterska inte anländer Lokal rutin för samverkan mellan hälso- och sjukvårdspersonal Lokal rutin för dokumentation och informationsöverföring Lokal rutin för läkarkontakter Lokal rutin för tillfälligt anställd personal Lokal rutin för informationsöverföring vid ändrad vårdform 6

29 Riskanalys SOSFS 2011:9, 5kap. 1 Riskanalys avseende fall, trycksår och undernäring görs inom 14 dagar efter inflyttning till boendet, därefter en gång per år eller vid behov. Inför sommaren Rutin för vad som ska göras om en sjuksköterska blir sjuk Uppdatering av kunskaper kring virusorsakad magsjuka. Extra kontroll att desinfektionsmedel och övrigt material finns i tillräcklig mängd. Uppföljning av självskattning av följsamhet till basala hygienregler, självskattning genomförs minst 4 gånger/ år. Systematiskt arbete med avvikelser och fallrapporter. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p.5 Samtliga medarbetare rapporterar medicinska avvikelser. Den som upptäckt en avvikande händelse rapporterar detta på därför avsedd blankett till tjänstgörande sjuksköterska som gör en första bedömning om vidare åtgärder krävs. Sjuksköterska dokumenterar i journal, utreder händelsen och antecknar åtgärder på blanketten. Utifrån det underlag som blanketten utgör registreras avvikelsen sedan i avvikelsemodulen i dokumentationssystemet Vodok och blir på så vis tillgänglig för enhetschef, MAS och MAR. Enhetschef granskar och godkänner inkomna avvikelser varje månad. Avvikelseblanketten sparas i patientens journal. Enhetschefen gör varje månad en sammanställning av inkomna avvikelser. Sammanställningen gås igenom på möten tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal där diskussion omkring förebyggande åtgärder förs. Rapporterade avvikelser återkopplas till omvårdnadspersonal enskilt eller i grupp, exempelvis vid veckomöten eller rapporter. Åtgärder som kräver förändringar i arbetssätt dokumenteras och gås igenom med aktuell arbetsgrupp. Upprepade fall diskuteras på möten där sjuksköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast och enhetschef deltar. Åtgärder dokumenteras i journal och vid behov i SoL dokumentation. Enhetens kvalitetsgrupp går igenom avvikelser. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap. 2 p.6 Till stadsdelen inkomna klagomål och synpunkter registreras och diarieförs. De skickas därefter till aktuell enhet för vidare utredning. I förekommande fall utreds händelsen direkt av handläggare placerade vid staben inom avdelningen för äldreomsorg. 7

30 Inkomna klagomål och synpunkter återkopplas snarast till den enskilde genom ett telefonsamtal där vi bekräftar att klagomålet eller synpunkten inkommit och kommer att utredas. Enhetschef ansvarar för utredningen som görs tillsammans med berörd personal och vid behov tillsammans med MAS. Den enskilde får sedan ett skriftligt svar på klagomålet eller synpunkten, även svaret diarieförs. Enhetens kvalitetsgrupp går igenom samtliga klagomål och synpunkter och svaren som lämnas på dessa. Klagomål och synpunkter tas efter utredning upp på arbetsplatsträff för diskussion. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Enhetschefen sammanställer månatligen inkomna avvikelser, klagomål och synpunkter utifrån typ av avvikande händelse. En omedelbar analys av omständigheterna runt det inträffade görs alltid så att åtgärder kan vidtas då detta är nödvändigt. Sammanställningen gås igenom på möten tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal där diskussion omkring förebyggande åtgärder förs. Sammanställningen tas även upp i arbetsgrupperna på veckomöten och på arbetsplatsträffar samt i enhetens kvalitetsgrupp. En gång om året görs en sammanfattande kvalitetsanalys där de gångna årets samlade granskningar, uppföljningar, avvikelser, synpunkter och klagomål sammanställs och analyseras. Vid detta tillfälle görs en mer ingående analys av var i respektive process det avvikande inträffat. Utifrån den sammanfattande kvalitetsanalysen görs sedan prioriteringar för kommande års kvalitetsarbete och kompetensutveckling. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Vårdplanering i samband med inflyttning och därefter uppföljande möten en gång per år eller vid behov Anhörigmöten höst och vår I samband med att en avvikelse bedömts vara så allvarlig att en Lex Maria anmälan ska göras, informeras patient och närstående. De ges då möjlighet att yttra sig om den inträffade händelsen. Stadsdelens pensionärsråd 8

31 Resultat SFS 2010:659 3kap. 4 Strukturmått Fem medarbetare har under hösten genomfört grundutbildning, 3 vårdbiträdesutbildning och 2 undersköterskeutbildning Utbildning i basala hygienregler inklusive vårdhygiens webb utbildning samtliga medarbetare Hygienombudsmöte en medarbetare Strama utbildning för sjuksköterskor fem medarbetare Webb utbildning Demens ABC samtliga medarbetare BPDS registrets webb utbildning samtliga medarbetare Silviahemmets stora inspirationsdag fem medarbetare Processmått Extern granskning av läkemedelshantering genomförd av Apoteket Självskattning och observation av följsamhet till basala hygienregler Andel utförda riskbedömningar under året är 94% Resultatmått Antal avvikelser Infektionsregistreringar görs varje månad. Då mäts samtliga antibiotikabehandlade infektioner; Lunginflammation Urinvägsinfektion hos vårdt med KAD Urinvägsinfektion hos vårdt utan KAD Sårinfektion Annan hud/mjukdelsinfektion Clostridium difficile/diarre Annan infektion Måluppfyllelse Antal personer med aktuella riskanalyser avseende nutrition, fall och trycksår är 51 Tre av enhetens fem dagsjuksköterskor har förskrivningsrätt avseende inkontinenshjälpmedel. Kontroll av narkotikaförbrukningen är utförd varje månad. 9

32 Övergripande mål och strategier för kommande år Handlingsplaner efter riskanalyser Registrering i Senior Alert och Palliativa registret Vårdhygien utbildning för samtliga medarbetare Förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel Öka andelen genomförda inkontinensutredningar Läkemedelshantering Informationsöverföring mellan vårdgivare 10

33 Patientsäkerhetsberättelse för Kulltorps vård- och omsorgsboende År 2012 Datum och ansvarig för innehållet Johanna Zarmén Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

35 Sammanfattning Under 2012 har enheten framför allt arbetat med att få igång en fungerande avvikelserapportering och en rutin för systematisk uppföljning och egenkontroll håller på att byggas upp. Rapporteringen av risker, tillbud och negativa händelser har bland annat bidragit till att rutinerna för delegering, läkemedelshantering och sårvård nu är under översyn. Framför allt har behovet av fungerande kommunikation och informationsöverföring mellan enhetens medarbetare aktualiserats. De lokala rutinerna för rapportering är under utveckling och former för teamarbete håller på att skapas. Dokumentation och lokala rutiner har granskats av MAS där kvalitetsverktyget QUSTA använts. Apoteket har genomfört läkemedelsgranskning. I kompetenshöjande syfte har enheten under året deltagit i ett projekt i samarbete med Ersta Sköndal Högskola kring personcentrerad omvårdnad. För att skapa förutsättningar för samverkan med patienter och anhöriga erbjuds vårdplanering i samband med inflyttning och därefter vid behov under vistelsetiden. Under hösten har anhörigmöten hållits på samtliga våningar. Inkomna synpunkter har hanterats skyndsamt och vid behov har MAS konsulterats i utredningen. Alla synpunkter och klagomål har diarieförts på stadsdelsförvaltning och efter utredning har dessa tagits upp för diskussion på våningsmöten och arbetsplatsträffar. 3

36 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Stadsdelens Hälso- och sjukvårdsmål: Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas vårdplanering inom 14 dagar Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas riskbedömning avseende fall, trycksår och undernäring inom 14 dagar Enhetens samtliga sjuksköterskor ska ha förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel Samtliga brukare som uppvisar inkontinensproblem ska erbjudas en inkontinensutredning Brukare som har behov av inkontinenshjälpmedel ska få dessa individuellt utprovade Narkotikaförbrukningen ska kontrolleras en gång/månad Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vårdgivare (Södermalms stadsdelsnämnd) Ska fastställa verksamhetens övergripande mål för kvaliteten och patientsäkerheten och kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet inom ansvarsområdet är så utformat att vårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskridande. Verksamhetschef HSL. Ska inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Ska ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås. Ska ansvara för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. MAS Ska upprätthålla och utveckla kvalitet och säkerhet inom ramen för ledningssystemet. Planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Enhetschef Tillämpa vårdgivarens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i enhet- 4

37 ernas arbetssätt. Medverka i kvalitetsuppföljning och ansvara för egenkontroll. Hälso- och sjukvårdspersonal Ska inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder. Kontinuerligt arbeta med risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Beskrivning av hur risker för vårdskador har hanterats i verksamheten MAS/MAR har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit. När behov föreligger återkopplas det till enhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Kvalitetsgruppen, där representanter från alla yrkeskategorier deltar, är enhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsgruppen har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 QUSTA uppföljning Genomgången utbildning inom vårdhygien (usk-vb) Utbildning inom livsmedelshygien Pågående projekt Personcentrerad omvårdnad i samarbete med Ersta Sköndal Högskola Infektionsregistrering Tandvårdsstöd Kvalitetsindikatorer Granskning av läkemedelshanteringen Revidering och utarbetande av lokala rutiner för HSL Lokal vodokgrupp Kvalitetsuppföljningar 5

38 Samarbete med läkarorganisationerna Samarbetsforum verksamhetschef för HSL och MAS Möten med ansvariga chefer för vård och omsorgsboenden Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Extern granskning av Apoteket avseende läkemedelshantering Dokumentationsgranskning i samband med QUSTA och i samband med inkomna avvikelser Enhetschefens statistik över avvikelser och fallrapporter inklusive vidtagna åtgärder Kunskapstest används vid delegering Uppföljning av delgeringar sker en gång per år eller vid behov enligt stadsdelens rutiner Narkotikakontrollerna rapporteras månadsvis till enhetschef som rapporterar till MAS enligt stadsdelens rutin för hantering av brister Loggkontroller i dokumentationssystemet Vodok genomförs löpande Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Överenskommelse mellan enheten och läkarorganisationen Överenskommelse mellan SLL och kommunerna i Stockholms län angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården Överenskommelse mellan SLL och Stockholms stad om hälso- och sjukvårdsansvar för äldre personer med fysisk funktionsnedsättning, utvecklingsstörning eller autismspetrumtillstånd samt för personer med förvärvad hjärnskada eller annan kognitiv svikt Lokal rutin för vem som ska kontaktas om ordinarie sjuksköterska inte anländer Lokal rutin för samverkan mellan hälso- och sjukvårdspersonal Lokal rutin för läkarkontakter Lokal rutin för informationsöverföring vid ändrad vårdform Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalys beträffande fall, trycksår och undernäring görs vid inflyttning till boendet och vid identifierade risker görs en handlingsplan för att förebygga risk. Riskanalyserna uppdateras vid behov dock minst en gång per år. 6

39 Inför sommaren - Lokal rutin finns för vad som ska göras om en ssk blir sjuk - Lokal rutin finns för att säkerställa att boende får tillräckligt med vätska under varma sommardagar Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Samtliga medarbetare rapporterar medicinska händelser. Den som upptäckter en avvikande händelse rapporterar detta på därför avsedd blankett och lämnar denna till tjänstgörande sjuksköterska som gör en första bedömning om vidare åtgärder krävs. Sjuksköterska dokumenterar i journal, utreder händelsen och antecknar åtgärder på blanketten. Utifrån det underlag som blanketten utgör registreras avvikelsen sedan i avvikelsemodulen i dokumentationssystemet Vodok och blir på så vis tillgänglig för enhetschef, MAS och MAR. Enhetschef granskar och godkänner inkomna avvikelser varje månad. Avvikelseblanketten sparas i patientens journal. Enhetschefen gör varje månad en sammanställning av inkomna avvikelser. Sammanställningen gås igenom på möten tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal där diskussion omkring förebyggande åtgärder förs. Rapporterade avvikelser återkopplas till omvårdnadspersonal enskilt eller i grupp vid exempelvis rapporter eller våningsmöten. Åtgärder som kräver förändringar i arbetssätt dokumenteras och gås igenom med aktuell arbetsgrupp. Upprepade fall diskuteras på möten där sjuksköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast och enhetschef deltar. Åtgärder dokumenteras i journal och vid behov i den sociala dokumentationen. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Till stadsdelen inkomna klagomål och synpunkter registreras och diarieförs. De skickas därefter till aktuell enhet för vidare utredning. I förekommande fall utreds händelsen direkt av handläggare placerade vid staben inom avdelningen för äldreomsorg. Inkomna synpunkter och klagomål besvaras snarast genom kontakt via telefon eller e-post där vi bekräftar att klagomålet eller synpunkten inkommit och kommer att utredas. Enhetschef ansvarar för utredningen som görs tillsammans med berörd personal och vid behov tillsammans 7

40 med MAS. Den enskilde får sedan ett skriftligt svar på klagomålet eller synpunkten som också diarieförs. Inkomna klagomål och synpunkter och svaren på dessa diskuteras på våningsmöten och arbetsplatsträffar. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Enhetschefen sammanställer månatligen inkomna avvikelser, klagomål och synpunkter utifrån typ av avvikande händelse. En omedelbar analys av omständigheterna runt det inträffade görs alltid så att åtgärder kan vidtas då detta är nödvändigt. Sammanställningen gås igenom på möten tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal där diskussion omkring förebyggande åtgärder förs. Sammanställningen tas även upp på våningsmöten och arbetsplatsträffar. Vid årsskifte görs en sammanfattande kvalitetsanalys där föregående års samlade granskningar, uppföljningar, avvikelser, synpunkter och klagomål sammanställs och analyseras. Vid detta tillfälle görs en mer ingående analys av var i respektive process det avvikande inträffat. Utifrån den sammanfattande kvalitetsanalysen görs sedan prioriteringar för kommande års kvalitetsarbete och kompetensutveckling. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Vårdplanering i samband med inflyttning och därefter uppföljande möten en gång per år eller vid behov Anhörigmöten höst och vår I samband med att en avvikelse bedömts vara så allvarlig att en Lex Maria anmälan ska göras, informeras patient och närstående. De ges då möjlighet att yttra sig om den inträffade händelsen. Stadsdelens pensionärsråd Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått utgör förutsättningar för att nå definierade mål t ex Stramagruppen, andel personal som utbildats och utbildningens omfattning. Åtta medarbetare har under året påbörjat undersköterskeutbildning. Tio medarbetare har deltagit i projekt Personcentrerad omvårdnad i samarbete med Ersta Sköndals Högskola vid 10 tillfällen under hösten. Samtliga medarbetare har fått praktisk handledning i dokumentationsarbetet. Handledning har pågått löpande under året och omfattat ca tio timmar/vecka. Utbildning i livsmedelshantering och säker mat har hållits vid ett tillfälle un- 8

41 der hösten där 15 medarbetare deltog. Personalförstärkning på demensenheten med en omfattning 28 timmar i veckan. Processmått utgörs av aktiviteter som genomförs för att uppnå definierade mål t ex andel riskanalyser, andel läkemedelsavstämningar, andel korrekta hygien- och klädrutiner, andel riskbedömningar, omfattning av implementering av SKL:s åtgärdspaket. Andel utförda ADL status enligt Sunnås 36% Andel utförda riskbedömningar enl Downton fall index 73% Andel utförda riskbedömningar enl MNA 69% Andel utförda riskbedömningar enl Norton 71% Andel BMI >22 14% Andel utförda läkemedelsgenomgångar 9% Andel fallolyckor som ej orsakat skada 63% Resultatmått speglar utfallet i form av andel patienter med vårdskador, andel patienter med vårdrelaterade infektioner, andel patienter med trycksår. Totalt antal avvikelser under året är 168 st varav 78 st avser läkemedelshantering, 3 st avser hantering av PEG-sond, 3 st avser samarbete med bemanningsföretag, 2 st avser sårvård, 2 st avser läkarkontakt, 1 st avser dokumentation och 1 st avser ordination. Fallregistreringarna uppgår till 78 st Andel fallolyckor som orsakat skada 31% Andel fallolyckor som orsakat fraktur 6% Andel trycksår 7% Infektionsstatistiken som förts under året visar följande antibiotikabehandlade infektioner: Lunginflammation 11st Urinvägsinfektion hos vårdtagare med KAD 8 st Urinvägsinfektion hos vårdtagare utan KAD 9 st Sårinfektion 0 st Annan hud/mjukdelsinfektion 1 st Clostridium difficile/diarre 0 st Annan infektion 7 st Influensa 0 st Virusorsakad gastroenterit 0 st Måluppfyllelse dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier. Andel äldre som utifrån genomförd riskbedömning med identifierad risk för fall har en aktuell handlingsplan 94% 9

42 Andel äldre som utifrån genomförd riskbedömning med identifierad risk för trycksår har en aktuell handlingsplan 93% Andel äldre som utifrån genomförd riskbedömning med identifierad risk för undernäring har en aktuell handlingsplan 90% Andel äldre som erbjudits individuell inkontinensutredning 31% Andel äldre som fått ett individuellt utprovat inkontinensskydd 31% Övergripande mål och strategier för kommande år Systematisk uppföljning av rapporterade avvikelser och förbättrad egenkontroll Läkemedelshantering Utbildning i vårdhygien och livsmedelshantering Förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel Registrering i Senior alert och Palliativa registret 10

43 Patientsäkerhetsberättelse Nytorgsgårdens vård-och omsorgsboende År 2012 Datum och ansvarig för innehållet Enhetschef Ingalill Bigénius 1

44 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Uppföljning genom egenkontroll 7 Samverkan för att förebygga vårdskador 8 Riskanalys 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8 Hantering av klagomål och synpunkter 9 Klagomål och synpunkter 9 Sammanställning och analys 9 Samverkan med patienter och närstående 9 Resultat 10 Övergripande mål och strategier för kommande år 11 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

45 Sammanfattning Under 2011 har enheten arbetat med att förankra rutinerna kring avvikelsehanteringen som ett verktyg för kvalitetssäkring. I kvalitetsgrupp och ledningsgrupp har alla avvikelser diskuterats och analyserats. Riskanalyser har mynnat ut i nya arbetssätt och rutiner för att komma till rätta med upprepade avvikelser som till exempel fall eller konsekvenser av demenssjukdom. På våningsplanet där avvikelsen inträffat har åtgärder på individnivå tagits fram för att minimera riskerna för upprepning. Flera kartläggningar har gjorts på enskilda boende då demensproblematik lett till icke önskvärda följder. Bemötande- och värdegrundsfrågor har varit huvudteman vid planeringsdagar och våningsmöten. Tre projektanställda handledare har stöttat personalen under hela året inom områden som demens, hygien, dokumentation och kost och nutrition. Så gott som alla medarbetare har genomfört Vårdhygiens webbaserade utbildning om basala hygienrutiner. Självskattningar har gjorts vid två tillfällen under året. Dokumentation och lokala rutiner har granskats av MAS och MAR där kvalitetsverktyget Qusta använts. MAS har deltagit vid flera tillfällen då ledningsgruppen samlats för att ge sjuksköterskor och paramedicinare råd och stöd. Samma funktion har den nya MAR:en haft vilken besökt enheten vid ett tillfälle. Apoteket har genomfört läkemedelsgranskning och hygiensjuksköterskan har genomfört den årliga hygienronden. För att stärka dialogen mellan enhetens personal och anhöriga och närstående har två anhörigmöten hållits. Inkomna synpunkter och klagomål åtgärdas så fort som möjligt. MAS konsulteras alltid om ärendet avser hälso- och sjukvård. Alla synpunkter och klagomål diarieförs. 3

46 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3kap. 1 och SOSFS 2011:9,kap. 1 Stadsdelens och enhetens Hälso- och sjukvårdsmål: Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas vårdplanering inom 14 dagar Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas riskbedömning avseende fall, trycksår och undernäring inom 14 dagar Enhetens samtliga sjuksköterskor ska ha förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel Samtliga brukare som uppvisar inkontinensproblem ska erbjudas en inkontinensutredning Brukare som har behov av inkontinenshjälpmedel ska få dessa individuellt utprovade Narkotikaförbrukningen ska kontrolleras en gång / månad Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3kap. 9, och SOSFS 2011:9, 7kap. 2, p1 Vårdgivare (Södermalms stadsdelsnämnd) Ska fastställa verksamhetens övergripande mål för kvaliteten och patientsäkerheten och kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet inom ansvarsområdet är så utformat att vårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskridande. Verksamhetschef HSL. Ska inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Ska ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås. Ska ansvara för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. MAS Ska upprätthålla och utveckla kvalitet och säkerhet inom ramen för ledningssystemet. Planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. 4

47 Enhetschef Tillämpa vårdgivarens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i enheternas arbetssätt. Medverka i kvalitetsuppföljning och ansvara för egenkontroll. Hälso- och sjukvårdspersonal Ska inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder. Kontinuerligt arbeta med risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3kap. 2 MAS/MAR har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit. När behov föreligger återkopplas det till enhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Kvalitetsgruppen, där representanter från alla yrkeskategorier deltar, är enhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsgruppen har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder.. För att mäta eventuella vårdskador det vill säga en icke förväntad händelse eller en händelse som skulle kunna medföra risk eller skada för den boende används en avvikelsemodul i dokumentationsprogrammet Vodok. All hälsooch sjukvårdspersonal rapporterar inträffade avvikelser och föreslår åtgärder för att förhindra att de upprepas. Enhetschef och MAS/MAR tar del av och godkänner åtgärderna. Alla avvikelser tas upp till diskussion i enhetens ledningsgrupp, kvalitetsgrupp och våningsmöten. På dessa möten tas strategier fram för att åtgärda och följa upp oönskade händelser så att risken för upprepning minimeras. 5

48 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3kap. 10 p.1-2 QUSTA uppföljningar Hygienronder Genomgången utbildning inom vårdhygien (usk-vb) Genomgångna e-utbildningar inom hygienområdet Utbildning inom livsmedelshygien Genomgångna Demens ABC utbildningar Pågående projekt såsom palliativ vård i SÄBO, FIRE Infektionsregistreringar Strama utbildning för ssk och läkare Tandvårdsstöd Kvalitetsindikatorer Granskning av läkemedelshanteringen Revidering och utarbetande av lokala rutiner för HSL Lokal vodokgrupp Kvalitetsuppföljningar Samarbete med läkarorganisationerna Samarbetsforum verksamhetschef för HSL och MAS Möten med ansvariga chefer för vård och omsorgsboenden För att öka patientsäkerheten har en rad åtgärder och uppföljningar gjorts under det gångna året. MAS har genom kvalitetsinstrumentet QUSTA följt upp femton områden inom verksamheten bland annat enhetens kontakt med läkare, avvikelse- och läkemedelshantering, hygien, mun- och tandhälsovård, riskbedömningar, rehabilitering och dokumentation. Kontroll och uppföljning har gjorts av Hygiensjuksköterskan vid höstens Hygienrond. Under våren genomgick all personal ett utbildningspaket om kost och livsmedel där livsmedelshygien ingick. E-utbildning i vårdhygien pågår. Varje kvartal redovisas antalet antibiotika behandlade infektioner till MAS. Alla sjuksköterskor och enhetens läkare har gått Strama utbildning där man betonar försiktighet i antibiotikaförskrivning. I slutet av året gjorde apoteket vid Söder sjukhuset en kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen. Ny mätmetod för de så kallade kvalitetsindikatorerna har genomförts under Kvalitetsindikatorerna är kopplade till genomförda risk- och ADLbedömningar. Under året har sjuksköterskorna på enheten reviderat och utarbetat nya lokala rutiner för HSL. 6

49 Den lokala Vodokgruppen där en av enhetens sjuksköterskor medverkar har träffats regelbundet under året för att diskutera eventuella frågetecken gällande dokumentationsprogrammet. Nytorgsgården får regelbundet besök av tandhygienist och vid akut behov även av tandläkare. En gång i veckan och vid akuta behov kommer enhetens läkare. Tillsammans med enhetens sjuksköterskor genomförs ronder och läkemedelsgenomgångar. Några gånger per termin har enhetschef möten med MAS som informerar om nyheter inom hälso- och sjukvård. MAS besöker också enheten vid behov för att stödja sjuksköterskorna och paramedicinarna i deras vardag. Alla chefer för vård- och omsorgsboenden inom avdelningen för Äldre träffas en gång i månaden. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5kap. 2 p.2 För ökad patientsäkerhet har en del egenkontroll genomförts. En gång per kvartal registreras alla antibiotikabehandlade infektioner på enheten. Resultaten jämförs sedan med övriga boende i stadsdelen. Från och med hösten 2011 redovisas årligen resultatet av kvalitetesindikatorerna för uppföljning av hälso- och sjukvård till stadsdelens MAS och MAR. Resultatet används också som en egenkontroll i verksamheten där aktuella resultat jämförs med tidigare resultat. De områden som registreras och följs upp är fall, nutrition, hud/trycksår, ADL-funktion. inkontinens och läkemedel. Målgrupperna varierar, De som bor på boendet aktuellt sökdatum eller Alla som bott på boendet under sökperioden. En gång per år genomför MAS granskning av journaler och annan dokumentation. Värdegrundsfrågor och förhållningsätt diskuteras regelbundet främst på planeringsdagar och i kvalitets- och ledningsgrupp. Kartläggningar av enskilda boende görs regelbundet särskilt då det gäller boende med särskilda behov. Syftet är att den boende ska bli mer harmonisk och mindre orolig och att personalen ska hitta ett fungerande arbets- och förhållningssätt. Vid två tillfällen under året har vi genomfört självskattning av följsamheten till basala hygienrutiner. En hygienrond har gjorts av hygiensjuksköterskan. En brukarenkät har sänts ut och redovisats. Utifrån resultatet kommer en handlingsplan att upprättas för att komma till rätta med eventuella brister. Några gånger per år kontrollerar enhetschef inloggningar i journalsystemet Vodok. Inga oegentligheter har upptäckts. 7

50 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS 2011:9, 4kap. 6, 7kap. 3, p.3 Överenskommelse mellan boendet och läkarorganisationerna Överenskommelse mellan SLL och kommunerna i Stockholms län angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården Överenskommelse mellan SLL och Sthlm s stad om hälso- och sjukvårdsansvar för äldre samt personer med fysisk funktionsnedsättning, utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd samt för personer med förvärvad hjärnskada eller annan kognitiv svikt Intern rutin för vem som ska kontaktas om ordinarie sjuksköterska inte anländer Lokal rutin för samverkan mellan hälso- och sjukvårdspersonal Lokal rutin för dokumentation och informationsöverföring Lokal rutin för läkarkontakter Lokal rutin för tillfälligt anställd personal Lokal rutin för informationsöverföring vid ändrad vårdform Riskanalys SOSFS 2011:9, 5kap. 1 Riskanalys avseende fall, trycksår och undernäring görs inom 14 dagar efter inflyttning till boendet, därefter en gång per år eller vid behov Inför sommaren Rutin finns för vad som ska göras om en sjuksköterska blir sjuk Rutin finns för att säkerställa att boende får tillräckligt med vätska under varma sommardagar Uppdatering av kunskaper omkring virusorsakade gastroenterit. Extra kontroll att desinfektions medel och övrigt material finns i tillräcklig mängd Uppföljning av självskattning av följsamhet till basala hygienregler görs två gånger per år Systematiskt arbete avseende avvikelser och fallrapporter Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6kap. 4 och SOSFS 7kap.2 p.5 Samtliga medarbetare rapporterar medicinska avvikelser. Den som upptäckt en avvikande händelse rapporterar detta på därför avsedd blankett till tjänstgörande sjuksköterska som gör en första bedömning om vidare åtgärder krävs. Sjuksköterska dokumenterar i journal, utreder händelsen och antecknar åtgärder på blanketten. Utifrån det underlag som blanketten utgör registreras avvikelsen sedan i avvikelsemodulen i dokumentationssystemet Vodok och blir på så vis tillgänglig för enhetschef, MAS och MAR. Enhetschef granskar och godkänner inkomna avvikelser varje månad. Avvikelseblanketten sparas i patientens journal. Alla fall hos demenshandikappade rapporteras till läkare. 8

51 Alla avvikelser och fall gås igenom på möten tillsammans med hälsooch sjukvårdspersonal där diskussion omkring förebyggande åtgärder förs. Rapporterade avvikelser återkopplas till omvårdnadspersonal enskilt eller i grupp, exempelvis vid veckomöten eller rapporter. Åtgärder som kräver förändringar i arbetssätt dokumenteras och gås igenom med aktuell arbetsgrupp. Upprepade fall diskuteras på möten där sjuksköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast och enhetschef deltar. Åtgärder dokumenteras i journal och vid behov i SoL dokumentation. Enhetens kvalitetsgrupp går igenom avvikelser. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5kap. 3, 7kap.2 p.6 Alla synpunkter och klagomål som inkommer till enheten sammanställs av enhetschef och den som klagat får omgående återkoppling att synpunkten/klagomålet kommit in. Klagomålen diskuteras och analyseras i kvalitetsgruppen. Inte sällan leder synpunkten/klagomålet till ett antal möten med den enskilde för att på bästa sätt tillmötesgå önskemålen. I en del fall kontaktas MAS eller MAR. Skriftligt svar skickas alltid ut. Alla inkomna synpunkter och klagomål skickas till stadsdelsförvaltningen för diarieföring. Även svaren med åtgärder diarieförs. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5kap. 6 Enhetschef samlar alla inkomna synpunkter och klagomål i en pärm. Dessa diskuteras i kvalitetsgrupp, ledningsgrupp och vid våningsmöte och APT. Oftast kan åtgärder vidtas omgående för att komma tillrätta med problemet, i en del fall krävs längre och mer omfattande utredning. Större sammanfattande analyser görs vid tertialrapporter två gånger per år och vid upprättandet av verksamhetsberättelsen. De sammanfattande analyserna görs för att se eventuella trender till exempel ökade antal fall eller infektioner. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3kap. 4 Vårdplanering i samband med inflytt och därefter en gång per år och vid behov Anhörigmöten två gånger per år 9

52 I samband med att en avvikelse bedömts vara så allvarlig att en Lex Maria anmälan ska göras, informeras patient och närstående. De ges då möjlighet att yttra sig om den inträffade händelsen. Stadsdelens pensionärsråd Resultat SFS 2010:659, 3kap. 10 p.3 Strukturmått En medarbetare har genomgått undersköterskeutbildning under våren. Ytterligare tre medarbetare anmäldes men antogs inte. Verksamhetsförlagd utbildning av basala hygienregler har genomförts och den Webbaserade utbildningen genom Vårdhygien pågår. Hygienombudsmöte - en sjuksköterska tre medarbetare Stramautbildning samtliga sjuksköterskor Dokumentera mera en sjuksköterska De två sjuksköterskor som saknat förskrivningsrätt avseende inkontinenshjälpmedel och behandlande madrasser har genomgått utbildning under året och har nu förskrivningsrätt En sjuksköterska har gått en dags utbildning i sårbehandling Processmått Extern granskning av läkemedelshantering genomförd av Apotektet Självskattning och observation av följsamhet till basala hygienregler Andel utförda riskbedömningar under året. Resultatmått Totalt antal avvikelser under året är 131 varav 122 fall, 7 brister i läkemedelshanteringen, 2 brister i specifik omvårdnad/rehabiliterings insats. Infektionsstatistiken har förts under året avseende antibiotikabehandlande infektioner så som: Lunginflammation Urinvägsinfektion hos vårdtagare med KAD Urinvägsinfektion hos vårdtagare utan KAD Sårinfektion Annan hud/mjukdelsinfektion Clostridium difficile/diarre Annan infektion Influensa Virusorsakad gastroenterit Statistik över andel patienter med trycksår finns också Sammantaget speglar utfallet i form av andel patienter med vårdskador, andel patienter med vårdrelaterade infektioner, andel patienter med trycksår 10

53 Måluppfyllelse Samtliga tre sjuksköterskor har förskrivningsrätt avseende inkontinenshjälpmedel och behandlande madrasser Andel individuellt utprovade inkontinenshjälpmedel är 100% Kontroll av narkotikaförbrukningen är utförd varje månad Övergripande mål och strategier för kommande år Handlingsplaner efter riskanalyser Fortsatta registrering i Senior alert och Palliativa registret Verksamhetsförlagd utbildning i vårdhygien för samtliga medarbetare Öka andelen genomförda inkontinensutredningar Läkemedelshantering Informationsöverföring mellan vårdgivare 11

54 Vi vill att människor ska leva hela livet Patientsäkerhetsberättelse Bergsunds vård- och omsorgsboende År 2012 Datum och ansvarig för innehållet Ulla Sävås, verksamhetschef Björn Ahnquist, chefsjuksköterska Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

55 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Uppföljning genom egenkontroll 12 Samverkan för att förebygga vårdskador 18 Riskanalys 20 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 20 Hantering av klagomål och synpunkter 21 Sammanställning och analys 26 Samverkan med patienter och närstående 26 Resultat 27 Övergripande mål och strategier för kommande år 37 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap.3 2

56 Sammanfattning All personal har genomgått utbildning i förflyttningsteknik och har erhållit uppdaterad undervisning om medicintekniska produkter som gånghjälpmedel, rullstolar med tillbehör, hygienstolar. All personal har genomgått utbildning i basal vårdhygien i samarbete med SCA. All personal vid Bergsunds två demensboenden har genomgått utbildning i vardagsrehabiliterande arbetssätt samt Demensförbundets webbaserade utbildning DemensABC. Ny schemaläggning för sjuksköterskor vilket ökat antalet sjuksköterskor i tjänst vardagar utan att minska antalet under helgdagar. Förbättrad organisation av läkemedelsgenomgångar i samverkan med ansvariga läkare vilket resulterat i förbättrad patientsäkerhet i läkemedelsbehandlingen. Egenkontroll med journalgranskning är utförd fyra gånger under året. Bergsund har under år 2012 anslutits till kvalitetsregistren Senior alert och Palliativa registret. Antalet rapporterade avvikelser inom hälso- och sjukvården har ökat vilket vi ser som en viktig del i kvalitetssäkringsarbetet. Rutiner för att behandla avvikelser vid olika forum finns; ledningsmöte, kvalitetshandledarmöte, arbetsplatsträff och kvalitetsforum. Rutin för hantering av patienters och närståendes klagomål och synpunkter finns. Mall för handlingsplan med beskrivning av missförhållandet, faktiska omständigheter, befintliga rutiner, bedömning av händelsen och vidtagna/planerade åtgärder med målformulering finns. Organisation av teamforum eller vårdplanering med närvaro av närstående, patient, enhetschef, berörd personal, sjuksköterska finns för samråd och återkoppling. Förtydligad organisation av egenkontroll i läkemedelshanteringen med en sjuksköterska utsedd för kontroll av narkotika, läkemedelsförråd, medicintekniska produkter. Förbättrad dokumentation för hälso- och sjukvården i sjuksköterskans journalföring och för hälso- och sjukvårdsinsatser i den sociala journalen. 3

57 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Den 1 januari 2011 infördes en ny patientsäkerhetslag. Syftet med lagen är att göra vården säkrare och att det ska bli enklare för patienter att anmäla felbehandling. Vårdgivaren får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna får också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. Det övergripande målet för vårt patientsäkerhetsarbete på Bergsunds vård- och omsorgsboende är att systematiskt och fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet inom hälso- och sjukvård. Den ska vara av god kvalitet och följa Temabos ledningssystem samt riktlinjer från Södermalms medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS). Dessa riktlinjer ska överensstämma med gällande lagstiftning. Målet för hälso- och sjukvården vid Bergsunds vård- och omsorgsboende är att patienten ska 1. känna sig trygg 2. få god personlig omvårdnad och säker specifik vård 3. uppleva självständighet och känna att integriteten bevaras 4. vara välnärda, inte skadas av fall eller få trycksår 5. få en hälsofrämjande vardag Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 29. Temabo har intern MAS utsedd för verksamheten vid Bergsunds vårdoch omsorgsboende. Dennes ansvar regleras i 24 HSL. Dennes ansvar för patientsäkerhetsarbetet följer avtal om ansvarsfördelning mellan intern MAS och medicinskt ansvariga sjuksköterskan vid Södermalms stadsdelsförvaltning. MAS har från nämnden i stadsdelen uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. Verksamhetschef/MAS vid Temabo har på uppdrag av vårdgivaren att årligen till 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd. 4

58 Kvalitetschef inom Temabo AB och intern MAS ansvarar för översyn av ledningssystemet så att det överensstämmer med rådande lagstiftning. Sjuksköterskan har ansvar för att följa de riktlinjer som finns i ledningssystemet för hälso- och sjukvård samt utföra den egenkontroll som följer med ansvaret. Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. (SFS 2010:659 6 kap. 4 ) Som hälso- och sjukvårdspersonal räknas den personal som medverkar i hälso- och sjukvård samt den som biträder en legitimerad yrkesutövare. (SFS 2010:659 3 kap. 4 ) Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårduppgift/er är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 InternMAS har genomfört internrevision av Hälso och sjukvård och internrevision är en del av Temabos egenkontrollprogram och kontrollen utgår från att följa vårt kvalitetsledningssystem som under 2012 har byggt på SOSFS 2011:9 och varit konstruerat efter standard ISO 9001:2008. Temabo kommer under våren 2013 att ersätta ISO mot Stratsys som Stockholms Stad använder inom ILS systemet. Vårt nuvarande arbetssätt med interna revisioner kommer att kvarstå som en del i verksamhetens egenkontroll, vilket är en central del i SOSFS 2011:9. Syftet är att säkerställa att verksamheter följer krav på kvalitet i utförandet av alla tjänster inom HSL och fokus har legat på patientsäkerhet, riskbedömning, internt kvalitetsarbete och efterlevnad av befintliga rutiner. Metod: Granskning, uppvisande av dokument, stickprovskontroller samt beskrivningar av arbetsuppgifter utifrån dokumenterade processer och rutiner i kvalitetsledningssystemet samt i verksamhetens lokala rutiner. MAS och MAR gör årligen en översyn av verksamheten. Kvalitetsinstrumentet består av ett antal kvalitetsfrågor avseende hälsooch sjukvården inom stadsdelsförvaltningens särskilda boendeform. Den består av en del frågor som regleras enligt förordningar och en del med frågor som berör vård och behandling. Uppföljning av effektmål och övergripande mål görs av intern MAS en gång per år och löpande under året av chefssjuksköterska och representanter ur den paramedicinska gruppen och sjuksköterskegruppen. 5

59 I ledningssystemet finns anvisningar om hur bedömda risker och avvikelser som vårdskador ska följas upp. Avvikelser behandlas vid arbetsplatsträffar, kvalitetshandledarmöten och månatliga möten för legitimerad personal, enhetschefer och verksamhetschef. Synpunkter och klagomål från boende och närstående behandlas enligt en lokal handlingsplan. Vari består missförhållandet? Befintliga rutiner/ Faktiska omständigheter? Bedömning? Vidtagna/Planerade åtgärder och målsättning? Handlingsplanen innehåller datum för uppföljning och utvärdering som utförs i samråd med den boende och/eller närstående. Månatlig statistik för infektionsregistrering förs. Organisationens chefsjuksköterska sänder in rapport fyra gånger per år till Vårdhygien, Stockholms läns landsting. Fyra gånger per år utförs egenkontroll i form av journalgranskning för att säkerställa att patientens vård följer de riktlinjer som finns i ledningssystemet och att sjuksköterskan får en individuell återkoppling. Struktur på avvikelsehanteringen finns i ledningssystemet. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 29. Temabo har intern MAS utsedd för verksamheten vid Bergsunds vårdoch omsorgsboende. Dennes ansvar regleras i 24 HSL. Dennes ansvar för patientsäkerhetsarbetet följer avtal om ansvarsfördelning mellan intern MAS och medicinskt ansvariga sjuksköterskan vid Södermalms stadsdelsförvaltning. MAS har från nämnden i stadsdelen uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. Verksamhetschef/MAS vid Temabo har på uppdrag av vårdgivaren att årligen upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd. Kvalitetschef inom Temabo AB och intern MAS ansvarar för översyn av ledningssystemet så att det överensstämmer med rådande lagstiftning Vidareutveckling av Ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 Den första januari 2012 trädde Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd ikraft avseende krav på ledningssystem för systematiskt förbättringsarbete (SOSFS 2011:9). 6

60 Teambos nuvarande ledningssystem har vidareutvecklats kontinuerligt sedan starten Företaget har en fastställd huvudprocess med centrala policy- och styrdokument som bryts ner på verksamhetsnivå till lokala rutiner och checklistor. Med anledning av socialstyrelsens riktlinjer har Temabos ledning genomfört en intern genomlysning för att kartlägga ledningssystemets nuläge, synliggöra utvecklingsområden och ta fram en handlingsplan. Under arbetets gång har dialog förts med våra uppdragsgivare och Stockholms Stads Äldreförvaltning och stadens upphandlingsenhet. Resultatet påvisade att vi i ledningssystemet behöver vidareutveckla målstyrningen utifrån vår vision och värdegrund. Temabo kommer att utveckla processen för ständiga förbättringar så den på ett tydligare sätt integreras i verksamheten. Det är viktigt för oss att ledningsprocessen är nära våra medarbetare och boende. Resultatet har påvisat utvecklingsområden som inte blivit kända i vår externa ISO revision. I dialog med SFK Certifiering har det framgått att ISO inte har för avsikt att granska att ledningssystemet uppfyller gällande lagkrav. Vårt uppdrag är att följa Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd enligt SOSFS 2011:9 och ha ett ledningssystem som är utformad utifrån dessa riktlinjer. Vår uppföljning måste alltid svara mot de krav som ställs enligt Socialstyrelsen. Temabo kommer under våren 2013 att ersätta ISO mot Stratsys som Stockholms Stad använder inom ILS systemet. Vårt nuvarande arbetssätt med interna revisioner kommer att kvarstå som en del i verksamhetens egenkontroll, vilket är en central del i SOSFS 2011:9. Temabos kvalitetsmål för 2013 Vårt arbetssätt bygger på vår hälsofrämjande (salutogena) värdegrund. Det betyder att vi prioriterar sådant som är meningsfullt för den boende ur ett hälsoperspektiv och integrerar aktiviteter och social samvaro som en naturlig del i daglig vård och omsorg. Därmed vill vi stärka den boendes självkänsla, trygghet och sociala betydelse. Den hälsofrämjande inriktningen innebär dock inte att vi prioriterar ned hälso- och sjukvård. Det handlar inte om antingen eller. Vår styrka ligger i både och. För att nå kvalitetssäkring av insatser inom hälso- och sjukvården arbetar vi vidare med avvikelserapportering. En typ av blankett användes för alla typer av avvikelser. Blanketten finns tillgänglig för samtliga anställda i ledningssystemet. Avvikelser som gäller hälso- och sjukvården överförs sedan till sjuksköterskans dokumentationssystem av mottagande sjuksköterska. Varje onsdag samlas Bergsunds ledning, verksamhetschef, enhetschefer, chefsjuksköterska och kvalitetshandledare för att ta del av inkomna avvikelser och föreslå åtgärder. Avvikelserna registreras sedan enligt Temabos ledningssystem och följs upp vid må- 7

61 natliga arbetsplatsträffar, kvalitetsforum och separata sjuksköterskeoch rehabmöten. Arbetsplatsträff är schemalagd och återkommer var fjärde vecka. Kvalitetsforum hålls en gång i månaden. Då den sociala dokumentationen ligger skild från den medicinska har inte omvårdnadspersonal tillgång till sjuksköterskans dokumentation. Genom att sjuksköterskan under året fått utbildning i den sociala dokumentationen har hon getts möjlighet att till den sociala dokumentationen överföra viktig information som vårdplaner och uppföljning till delgiven vård och behandling. Mötesstruktur Sjuksköterskans ansvar ses som den medicinska chefen ; dels patientansvar för boende och dels omvårdnadsansvar som arbetsledare i den dagliga hälso- och sjukvården. Sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnast har månatligen ett HSL-möte med verksamhetschefen för att dryfta frågeställningar som berör hälso- och sjukvården på Bergsund. Protokoll förs vid dessa möten och finns tillgängliga för samtliga medarbetare i ledningssystemet. Organisationsstruktur Rollen som chefsjuksköterska har införts på Bergsund. Chefsjuksköterskan ska samverka med verksamhetschef gällande hälso- och sjukvårdslagen (HSL), utföra egenkontroll, leda kvalitetssäkringsarbete inom HSL och deltar i uppföljningar gällande HSL. Chefssjuksköterskan arbetar heltid 75 % som operativ sjuksköterska med eget omvårdnadsansvar och 25 % i samverkan med övrig legitimerad personal för stöd och support i dokumentation. Chefsjuksköterskan ingår i ledningsgruppen för verksamheten på Bergsund. Teamarbete. Vi ser att omsorgspersonalen saknar den medicinska informationsöverföringen i sitt dagliga arbete. Vi arbetar med att genomdriva en organisationsförändring med att förbättra teamarbetet kring boendes sociala och medicinska behov. Syftet med teamforum är att förbättra arbetsmetoder och förhållningssätt kring den boende både medicinskt och socialt. Alla verksamma kring den boende kan initiera till teamforum och vårdplanering. Enhetschef är sammankallande. Tillgänglighet för riktlinjer Samtliga medarbetare har åtkomst till ledningssystem med riktlinjer för hälsooch sjukvården och sociala omsorgen. I ledningssystemet på intranätet finns riktlinjer för hälso- och sjukvården. Lokal rutinpärm med aktuella utskrifter för riktlinjer inom diagnostik, 8

62 vård och behandling finns tillgänglig för tillfälligt anställd legitimerad personal. Palliativa registret Bergsund har under år 2012 anslutit sig till ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskorna registrerar alla dödsfall vid boendet. Infektionsregistrering Enheten har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som sammanställts av chefsjuksköterska och anmälts in till Vårdhygien. Senior alert Bergsund har under år 2012 anslutit sig till Senior alert för registrering av riskbedömningar med åtgärder. 30 september 2012 var samtliga patienter anslutna. Apotekets kvalitetsgranskning Läkemedelshanteringen upplevs fungera bra på enheten. Den skriftliga rutin som finns behöver uppdateras och kompletteras något enligt förslag nedan. God ordning råder i båda läkemedelsförråden, dock bör mindre mängder beställas vid varje tillfälle för vissa läkemedel för att bereda bättre plats. Förslag till förbättringar från Apotekets kvalitetsgranskning 2012: Se över rutinen för krossning av läkemedel, sjuksköterskan måste alltid förvissa sig om att läkemedlen går att krossa och därefter meddela personalen och även skriva in det på signeringslistan. Läkaren bör också informeras, förslagsvis kan det skrivas i ordinationshandlingen. Sväljes hela bör finnas tillgängligt i båda läkemedelsummen. Komplettera den skriftliga rutinen med hur narkotika ska hanteras på enheten. Rekommenderar att tabletterna räknas efter varje uttag och att ansvarig sjuksköterska informeras vid eventuella brister för att kunna utreda felet och dokumentera det i förbrukningsjournalen. Det bör framgå i rutinen hur ofta kontrollen ska utföras, hur brister ska utredas samt hur länge förbrukningsjournalerna ska sparas. Komplettera rutinen med hur byte till synonymt läkemedel enligt kloka listan ska dokumenteras. Tänk på spårbarheten. Max dos samt indikation bör finnas på alla vid behovs ordinationer. Vid överföring till ny läkemedelslistan ska alltid insättningsdatum skrivas om denna uppgift finns. Förbättra signering av iordningställda Dosetter. Märk alltid insulinpennor med namn och datum då den tas ur kylskåpet. 9

63 Skriv brytningsdatum på läkemedel med begränsad hållbarhet efter öppnandet, t.ex. ögondroppar i folieförpackning och även injektionsflaskor i flerdosbehållare t.ex Innohep. Vid rekvirering av läkemedel bör mindre mängder beställas. Rekommenderar att byte av ögondroppar skrivs in i dagboken 1 månad framåt för att förhindra att gamla ögondroppar används. Ansvar och lokala instruktioner Arbete pågår med att uppdatera övergripande rutiner för hela Temabo. Lokal rutin har utarbetats för enheten men denna bör kompletteras något enligt förslag ovan. Ordination De ordinationshandlingar som tittades på var i stort sett väl ifyllda, dock saknas fortfarande max dos på flera vid behovs ordinationer vilket är en viktig uppgift för sjuksköterskan vid administrering. I en ordinationshandling som tittades på hade flera anteckningar gjorts med blyerts och var mycket otydlig. Läkemedelslistan är en originalhandling och alla anteckningar som görs ska signeras och skrivas med bläckpenna. Iordningställande och administrering Iordningställande av Dosett ska enligt rutin signeras på samma lista som används av delegerad personal vid administrering, dock saknades signering på flera signeringslistor. För att inte glömma att signera kan förslagsvis en separat lista för signering av iordningställd Dosett sättas i samma pärm som läkemedelslistan som då signeras direkt vid iordningställandet. Normalrutinen är att sjuksköterskan själv iordningställer och överlämnar vid behovsläkemedel till den boende, dock behöver personalen kunna ge t. ex. Alvedon på kvällar och nätter efter kontakt med sjuksköterskan. Rekommenderar att endast ett fåtal tabletter i blisterförpackning läggs i skåpet. Signeringslistan för vid behovs läkemedel bör göras om så att sjuksköterskan skriver vilket läkemedel samt dos som får ges. Vid behov av krossning av läkemedel måste sjuksköterskan förvissa sig om att alla läkemedel går att krossa. Vid kontroll av läkemedel i en Dosett som enligt personalen brukar krossas fanns Plendil, som måste sväljas hela. Se över rutinen. De signeringslistor som tittades på för administrerad dos var väl ifyllda. Rekvisition Beställning av läkemedel görs via apoteket webb-abest. Behöriga personer finns dokumenterade. 10

64 Narkotika Narkotikakontroll görs regelbundet 1 gång per månad av ansvarig sjuksköterska, hanteringen bör beskrivas i den lokala instruktionen. Idag kontrollräknas inte antalet tabletter vid varje uttag vilket försvårar mycket för den som kontrollräknar 1 gång per månad om brister behöver utredas. Diskutera fram en bra rutin som alla följer. Rekommenderar att mindre mängder beställs av narkotika. Förvaring Enheten har två läkemedelsförråd samt ett låst skåp på varje plan där dosetter förvaras. God ordning råder. Dock kan platsen för förvaring av läkemedel i läkemedelsrummen förbättras genom att mindre mängder av läkemedel beställs. Hållbarhetskontroll görs regelbundet och dokumenteras även kylskåpstemperaturen kontrolleras regelbundet och dokumenteras. Tänk på att skriva brytningsdatum på t.ex. ögondroppar som förvaras i folieförpackning, hållbarheten är 1 månad efter öppnandet. Kvalitetsarbete Avvikelserapporteringen fungerar mycket bra på enheten enligt uppgift, uppföljning görs varje vecka. Våra åtgärder efter Apotekets kvalitetsgranskning Broschyren Sväljes hela finns tillgänglig i båda läkemedelsrummen. Ansvarig sjuksköterska dokumenterar på signeringslistan för överlämnande av läkemedel hur tabletterna ska tas; sväljas hela, kan krossas, lösas upp i vatten. 2. Sjuksköterskan anmodas att efter uttag av narkotikaklassade läkemedel räkna antalet kvarvarande tabletter och vid avvikelse utreda vari felet kan ligga. 3. Ansvarig läkare är informerad om de brister som finns i den skriftliga ordinationen där max dos och indikation ibland saknas för vid behovsmedicin. 4. I de låsbara medicinskåpen där patienternas dosetter förvaras finns inte några vid behovsmediciner eller ögondroppar tillgängliga för den delegerade personalen. Sjuksköterska ansvarar sedan 2012 för allt iordningställande och överlämnande av vid behovsmedicin och även för administration av ögondroppar. 5. Ett första steg har tagits mot eventuell övergång från läkemedelsförråd med dosetter till ApoDos efter kontakt med läkarorganisationen. Då ett nytt datastöd för ApoDos (Pascal) infördes under sommaren 2012 har Bergsund valt att avvakta med eventuell övergång tills det nya datastödet fungerar stabilt. 6. Bergsund har sedan november 2012 ny leverantör av läkemedel. Beställning sker som tidigare via Internet. 11

65 7. Uppdaterad skriftlig lokal riktlinje för läkemedelshantering ska vara klar till Apotekets kvalitetsgranskning mars Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Uppdragsgivaren utför uppföljning genom granskning av journaler och annan dokumentation. Det åligger intern MAS att lokalt utföra journalgranskning. Checklistan för upprättande av en patientjournal hålls uppdaterad med att ge anvisning om hur sjuksköterskan i dokumentation säkerställer att hälso- och sjukvårdsinsatser finns tillgängliga för omvårdnadspersonalen samt hur omvårdnadspersonalens iakttagelser och observationer dokumenteras för att säkra att vårdplaner upprättas. En gång per år genomför Temabo intern revision som syftar till att granska verksamheten för att finna förbättringsområden. Med andra ord går vi igenom processerna och ser om de är funktionella samt om våra riktlinjer stämmer överens med det som är tillämpbart i praktiken. Den interna revisionen sker enligt rutin för Internrevision. Genom ekonomiskt resultat, riskbedömning, avvikelsehantering samt synpunkter och klagomål skapar vi oss en bild av vilka moment som är de mest kritiska. Resultatet av mätningen följs upp i vecko- och månadsrapporten för respektive verksamhet vid KUPE-möte en gång per månad eller vid behov av företagsledningen vid ledningsgruppmöte. Resultatet utvärderas vid ledningens genomgång en gång per år. Uppföljningen sker i enlighet med rutin för uppföljning av processer. Vid väsentliga förändringar i verksamheten ska särskild riskbedömning göras med ledning av verksamhetschef. Journalgranskning sker genom egenkontroll och uppdragsgivarens uppföljning, kontroll av läkemedelshantering samt brukarundersökningar och Socialstyrelsens Öppna jämförelser om vården och omsorgen om äldre. Chefsjuksköterskan ansvarar för att fyra gånger per år göra en journalgranskning med återkoppling till varje dokumentationsansvarig legitimerad HSL-personal. Granskningen ska förutom att visa hur frekvent dokumentationen är även utgöra en kvalitetsbedömning. I den bedömningen ingår att undersöka att status hålls aktuell, att information finns 12

66 tillgänglig på rätt plats i dokumentationen, att uppföljningar sker enligt tidtabell, att delegeringar är giltiga och att vårdplaner finns och är adekvata efter vårdtagarens behov, problem och önskemål. En handlingsplan upprättades i november 2011 för förbättringsåtgärder att arbeta med under Handlingsplan inför år 2012 för hälso- och sjukvården efter granskning genom egenkontroll och uppdragsgivarens uppföljning: Förbättringsåtgärd TemaBo AB s MAS har inte gjort några strukturerade granskningar vare sig av följsamheten till gällande rutiner eller av dokumentationen. Stadens regler för dokumentation har inte följts i alla delar. Temabo AB har utarbetat gemensamma hälsooch sjukvårdsrutiner som gäller för deras samtliga verksamheter, några behöver revideras. Vid identifierade risker har planer inte alltid upprättats Åtgärd/Resultat Intern MAS har uppdaterat centrala och lokala riktlinjer för hälso- och sjukvården inom Temabo under 2012 i samverkan med kvalitetschefen vid Temabo. Egenkontroll av dokumentation med journalgranskning har införts under 2012 med kvantitativ och kvalitativ bedömning. Checklista för att upprätta en patientjournal uppdaterad. Resultat av uppdragsgivarens (stadens) journalgranskning hösten 2012 visar tydlig förbättring av dokumentationen: Bergsund (vårdenheter F6,F7,F8,F9) medelvärde 2011: 8,8 och 2012: 15,8 Bergsund (vårdenheter B4, B5, B6 Linden/Lunden, B7) medelvärde 2011: 8,2 och 2012: 17,8 Revidering av gemensamma HSL-rutiner ska utföras tillsammans med kvalitetschefen. Ny kvalitetschef anställd september Arbete pågår januari Checklista för att upprätta en patientjournal uppdaterad. Sjuksköterskan ska säkra att informationen finns i ParaSoL under rubriken Hälso- och sjukvård. Sjuksköterskan har fått utbildning i hur 13

67 vårdplaner upprättas när risk identifierats vid bedömning. Antalet vårdplaner har totalt ökat från 179 (2011) till 642. Några lokala rutiner har utarbetats, men inte tillräckligt för att säkra vården på Bergsund. Följsamheten till klädregler var inte optimal. Delar av läkemedelshanteringen behöver en översyn. Rutiner för beslut om skyddsåtgärder behöver förtydligas. Inkontinensutredningar utförs sällan. Medicinteknisk apparatur finns inte förtecknat, ej heller kontrollerat av fackman. Någon egenkontroll av dessa har heller inte utförts under Revidering av gemensamma HSL-rutiner ska utföras tillsammans med kvalitetschefen. Intern MAS gör befintliga centrala riktlinjer mer lokala. Hygienprojekt. Pågår utbildning All personal anmodas att göra webbaserad utbildning gällande basala hygienrutiner. Den årliga tillsynen från Apoteket utförs i mars Egenkontroll finns gällande läkemedel finns både för sjuksköterskan och omvårdnadspersonal. Uppföljning av avvikelser sker 1g/v med kvalitetshandledare, 1g/månad med respektive plan samt på kvalitetsforum. Revidering av gemensamma HSL-rutiner ska utföras tillsammans med kvalitetschefen. Blanketter är framtagna för skyddsåtgärder. Checklista för att upprätta en patientjournal uppdaterad. Mall för utredning av inkontinens finns. Instruktion för hur en utredning går till finns. Blankett för förskrivning av inkontinenshjälpmedel finns. Andelen vårdtagare med dokumenterad inkontinensutredning har totalt ökat från 22% (2011) till 57% (2012). Rehab har utfört kontroll på sina hjälpmedel. Mall för detta är skickat till kvalitetschef. Sjuksköterska utsedd att för att ansvara för kontroll av medicinsk apparatur, förteckning finns. Apparatur för funktionskontroll av blodtrycksmanschetter finns. 14

68 2011. Besiktning av spoldesinfektorer och sugar beställd hos fackman januari Checklista för att upprätta en patientjournal Samma dag som den äldre flyttar in till boendet ska ny journalmapp skapas och minst dessa uppgifter dokumenteras för att kunna bedöma vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som ska tillgodoses från första dagen. Allmänna uppgifter ID-kontroll Uppgiftsläm- Upplysning/ Planeringsansva- Ange hur IDkontroll utförts. Sker ID-kontroll via närstående ska namnet på den närstående dokumenteras. Anamnes Restriktioner Rörelse/aktiviteter som ska undvikas för att minska risken för komplikationer. Ange varifrån informationen kommer. nare Ange från var medicinska data har hämtats. Medicinska data får inte inhämtas från biståndsbeslut. Samtycke Ange till vem upplysningar får lämnas och vad som förmedlas. Se hjälpfrastext! Överkänslighet, varning, observation, smitta rig personal Ange ansvarig läkare och ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut och sjuk-gymnast. Medicinska diagnoser Ange varifrån informationen kommer. Ex. läkares epikris. Sjuksköterskan ansvarar för att införa uppgifter om vikt samma dag som inflyttning sker. Arbetsterapeut och sjukgymnast kompletterar anamnes. Status Elimination Förflyttning Kommunikation Nutrition Andra sökord än ovan angivna ska dokumenteras om den äldre visar hälsoförändringar av stor vikt. Hjälpmedel Aktuella hjälpmedel dokumenteras. Aktuell läkemedelslista Kontrollera att patientens läkemedelslista är aktuell och att alla läkemedel som patienten är ordinerad finns hemma. 15

69 Inom tre dygn efter inflyttning ska en fullständig anamnes och status vara dokumenterad. Övergripande beskrivning av hälsosituationen före inflyttning. Tidigare vård. Alkohol, tobak. Tidigare rehabilitering. Överrapportering från annan vårdgivare ange vilken! Vilket datum inflyttning sker. Från var och till vilken boendeenhet. Anledning till inflyttning? Vilka förväntningar finns hos den inflyttade? Anamnes Hälsohistoria/ vårderfarenhet Kontaktorsak Läkemedelsansvar Läkaren XXX har i samråd med patienten bedömt att sjuksköterskan ansvarar för läkemedelshanteringen. Se hjälpfrastext? Pågående vård Andra vårdgivare. Namn och telefonnummer vid behov. Inlagd på sjukhus, ange avdelning. Åter från sjukhus. Röntgenundersökning. Social bakgrund Sociala förhållanden och hemsituation. Socialt kontaktnät. Boende, yrke, arbete. God man? Färdtjänst? Status Andning/ cirkulation Anges inom tre dagar efter inflyttning! Hud/vävnad Anges inom tre dagar efter inflyttning! Smärta Anges inom tre dagar efter inflyttning! Sömn/vila Anges inom tre dagar efter inflyttning! Kognitivt, psykiskt, socialt Anges inom tre dagar efter inflyttning! ADL Anges inom tre dagar efter inflyttning! Blodtryck, puls och temperatur Införs under sökordet Andning/cirkulation. Längd, vikt, munstatus Införs under sökordet Nutrition. Basal inkontinensutredning Basal inkontinensutredning ska ha påbörjats om den inflyttade har 16

70 urinläckage och inte är utredd sedan tidigare. Införs under sökordet Elimination. Inom fjorton dagar efter inflyttning ska bedömningar enligt de bedömningsinstrument som finns i dokumentationsprogrammet VODOK vara utförda. Visar bedömningarna att risk för fall, trycksår och/eller nutritionsproblem ska plan upprättas. Bedömningsinstrument Modifierad Nortons- Downton Fall In- Mini Nutritional As- kala Uppdateras minst var 6:e månad. Om < 20 poäng eller = 20 poäng föreligger risk för trycksår. Plan ska upprättas för att förebygga trycksår. dex Uppdateras minst var 6:e månad. Om = 3 poäng eller >3 poäng föreligger fallrisk. Plan ska upprättas för att förebygga fallskada. sessment Uppdateras minst var 6:e månad. Om bedömning enligt initialt MNA visar risk för undernäring alt. Undernäring ska slutgiltigt MNA utföras. Plan upprättas när MNA visar 11 poäng eller < 11 poäng. Plan Plan En plan ska upprättas när ett hälso- och sjukvårdsproblem är av den karaktären att det fordras upprepade insatser eller när flera yrkeskategorier är involverade. Planer skall alltid upprättas 1. vid vård i livets slutskede. 2. när risk föreligger enligt bedömningsinstrument eller annan bedömning. 3. vid inkontinensproblem 4. när boende har kateter 5. vid komplicerad sårbehandling Dokumentation i ParaSoL för sjuksköterska. Insats som rör hälso- och sjukvård i Dagbok Läsa/Dokumentera Läsa omsorgspersonalens sociala dokumentation för att identifiera hälso- och sjukvårdsproblem. Kontinuerligt efter behov göra löpande anteckningar i den sociala journalen för att säkerställa att omsorgspersonalen har erhållit adekvat information gällande hälso- och sjukvården 17

71 ex. att viss behandling påbörjats, avslutats, att vårdplan upprättats när risk föreligger för fall, trycksår eller nutritionsproblem, vid vård i livets slutskede. Dokumentera resultat och uppföljning vid upprepade sjuksköterskekontakter. Hälso- och sjukvårdsinsatser i boendes Genomförandeplan Kontrollera att kontaktmannens dokumentation i hälso- och sjukvårdsinsatser överensstämmer med sjuksköterskans ordinationer och läkares rekommendationer i den medicinska journalen. En första genomförandeplan ska finnas upprättad inom fjorton dagar efter inflyttning. Inom fjorton dagar ska sjuksköterskan ha läst genomförandeplanen och lämnat besked om insatser i hälso- och sjukvården som bör ingå i planen. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 3 p 3 Lokal samverkan Verksamhetschefen ansvarar för att det finns personal med både formell och reell kompetens för de uppgifter som verksamhetens hälso- och sjukvård kräver, för att därigenom tillgodose kravet på hög säkerhet. Läkarkontakten är reglerad enligt de riktlinjer som finns i överenskommelsen mellan Bergsunds vård- och omsorgsboende och läkarorganisationen. Bergsund har avtal med Curera AB och två gånger per år sker uppföljningsmöte mellan Bergsund och läkarorganisationen. Vid dessa möten diskuteras hur man stärker patientsäkerheten. Samverkan kommun landsting I ledningssystemet finns anvisningar om hur kontakten mellan Bergsund och sjukhus ska utföras. Sjuksköterskan ansvarar för att ansvarig läkare alltid kontaktas för bedömning om boende behöver skickas till sjukhus, om inte tillståndet fordrar snabba akuta åtgärder då kontaktas ansvarig läkare i efterhand. Sjuksköterskan ansvarar också för att ge den mottagande slutenvårdsenheten relevant information. Om boende har pågående behandlingsinsatser av sjukgymnast/arbetsterapeut och bedömning gjorts att fortsatta behandlingsåtgärder krävs, ansvarar de för att ge den mottagande vårdenheten relevant information. För boende som inte själv kan redogöra för persondata och hälsotillstånd gäller följande att akutrapport medföljer boende, telefonkontakt tas med mottagande vårdenhet, närstående eller medarbetare som känner boende följer med och lämnar uppgifter om namn och fullständiga personuppgifter och att boende märks med ID-band. Boende skickas aldrig ensam till sjukhus. Vid utskrivning från sjukhus gäller att sjuksköterskan kontrollerar att utskrivningsmeddelandet innehåller en sammanfattning av de medicinska, omvårdnadsmässiga och rehabiliterande insatser som boende erhållit. Utskrivningsmeddelandet bör bland annat innehålla uppgifter 18

72 om: Resultatet av aktuell vård och behandling, ADL-förmåga, kommunikativ förmåga, anvisningar för boendes fortsatta medicinska vård och behandling, eventuella komplikationer eller risker i samband med behandlingsåtgärder och aktuell läkemedelslista. Socialtjänst och hälso- och sjukvård Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 6 ska det framgå i ledningssystemet hur samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård ska bedrivas i den egna verksamheten. Genom att den legitimerade personalen tar del av och deltar i omsorgspersonalens dokumentation ökar möjligheten för att säkerställa att hälso- och sjukvårdsinsatser finns tillgängliga i den sociala dokumentationen och att dessa överensstämmer med sjuksköterskans, arbetsterapeutens, sjukgymnastens och läkarens ordinationer. Omsorgspersonalen skriver löpande anteckningar i den sociala journalen. Vanligt förekommande är dokumenterade avvikelser i hälsotillståndet hos den boende. Det kan handla om oro, sömnlöshet, smärta, ångest, beteendeförändringar, hosta, observationer som andningssvårigheter, rodnader, fallincidenter, misstankar om infektioner med mera. Kontaktar sjuksköterska är den vanligaste förekommande åtgärden vid tecken på ohälsa. Genom att sjuksköterskan aktivt läser de löpande anteckningarna i sociala journalen kan han/hon tidigt identifiera risk för vårdskada. Ett viktigt instrument för att upprätthålla patientsäkerheten är teamforum. Inom en månad efter inflyttning ska teamforum hållas. Vid teamforum deltar representanter från samtliga yrkeskategorier; alltid kontaktman och ansvarig sjuksköterska samt en representant från rehabenheten. Med utgångspunkt från den aktuella genomförandeplanen görs en utvärdering och uppföljning för att trygga patientsäkerheten. Teamforum hålls sedan kontinuerligt efter behov som till exempel när avvikelserapporter inkommit efter riskbedömningar, brister i omsorgen eller brister i bemötande. Initiativ till att sammankalla ett teamforum kan komma från vem som helst i teamet och lämnas till enhetschefen som hjälper till att samordna så att mötet kan ske vid bäst lämpade tidpunkt. Den legitimerade personalens deltagande vid rapporter och möten som teamforum leder till ökad patientsäkerhet. Riktlinjerna för delegering regleras i författningen Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14). I Temabos ledningssystem finns lokala anvisningar om hur en delegering ska göras. För att säkerställa att delegeringen är aktuell uppdateras samtliga delegeringar 31 december årligen. 19

73 Utfärdaren av delegering ansvarar för att delegeringsmottagaren fått utbildning samt en god kännedom om de boende som är aktuella för delegeringen. Delegeringsmottagaren bedöms om den har tillräcklig utbildning och erfarenhet för uppgiften. Delegeringsmottagaren genomför vid första delegeringstillfället ett kunskapstest för att säkerställa kompetens innan delegering kan utfärdas. Delegeringen utvärderas löpande i det dagliga arbetet. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Inflyttningsdagen träffar arbetsterapeut och sjukgymnast den inflyttade och gör en första bedömning om behov av hjälpmedel för att förebygga risker. En första bedömning av patientens status utförs också samma dag av sjuksköterska; förflyttning, kommunikation, elimination och nutrition. Riskbedömning för utvecklande av trycksår, nutritionsproblem och fall ska vara genomförda av sjuksköterska inom fjorton dagar efter inflyttning. Inkontinensutredning ska vara påbörjad inom fjorton dagar efter inflyttning. Avvikande händelser dokumenteras i VODOK. Risker identifieras och handlingsplaner upprättas. Verksamhetschef tar kontinuerligt del av avvikelserapporter och ger återkoppling till ansvarig sjuksköterska och rehab. Avvikelsehanteringen har delgivit att vi under år 2012 ändrat rutinerna när det gäller förvaring av nattdosetter och kassation av läkemedel. För att patientsäkra överlämnandet av läkemedel anger ansvarig sjuksköterska på signeringslista hur läkemedlet ska administreras; sväljas hela eller kan krossas. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 p 5 Hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada i enlighet med de riktlinjer för avvikelsehantering som finns i ledningssystemet. Sjuksköterska signerar mottagandet av avvikelserapporter i hälso- och sjukvården och för över dessa till VODOK där bedömning redovisas med vidtagna och planerade åtgärder. Informationsöverföring sker minst tre gånger per dygn mellan de olika arbetspassen. 20

74 Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Synpunkter och klagomål I ledningssystemet finns anvisningar om hur synpunkter och klagomål ska hanteras. Vid klagomål som rör allvarlig händelse skall alltid Temabos VD samt uppdragsgivare informeras omgående. Då boende och närstående framför muntliga synpunkter som kan betraktas som ringa d.v.s. ej direkt påverka den boendes situation och är en engångsföreteelse, frågar vi om den som lämnar synpunkten vill att den ska hanteras enligt vår synpunkts- och klagomålshantering. Om de inte önskar det är det möjligt att frångå handlingsplanen och endast föra in synpunkten på synpunkts- och klagomålsblanketten och vidta åtgärd. Då boende eller närstående har permanenta synpunkter ska verksamhetschefen bedöma om det ska erbjudas kontinuerliga möten för planering och avstämning. Anvisningar vid skriftliga synpunkter och klagomål Alla skriftliga synpunkter eller klagomål ska dokumenteras på avsedd blankett med inlämnat skrivelse som bilaga. Detta för att säkerställa att vi har namn, telefonnummer och adress till den som framför synpunkten eller klagomålet. Mottagandet av synpunkt/ klagomål bekräftas till avsändaren. Det sker genom direkt kontakt, via mail eller telefon. Bekräftelsen skall dokumenteras och datum för återkoppling ska framgå. Ärenden skall analyseras och utredas med hjälp av en handlingsplan. Handlingsplanen redovisar vari missförhållandet består, vilka de faktiska omständigheterna är och vilka befintliga rutiner som finns. Planen innehåller också en bedömning av händelsen samt redovisning av vidtagna och planerade åtgärder med målformulering. Om ärendet är omfattande med många inblandade utförs en händelseanalys. Aktuella medarbetare informeras. Verksamhetschefen informerar VD samt uppdragsgivaren om denne bedömer att ärendet är allvarligt eller om det omfattas av andra särskilda omständigheter. Om synpunkten/klagomålet handlar om HSL informeras även MAS. Baserat på analysen alternativt händelseanalysen görs en handlingsplan som förankras hos aktuella medarbetare. Den som lämnat in synpunkten eller klagomålet får återkoppling genom att handlingsplanen redovisas. Återkoppling via handlingsplan sker även på kvalitetsforum och arbetsplatsträff. Målet är att alla ska lära sig av det inträffade så att det inte upprepas igen. En slutrapport skrivs när handlingsplanen är åtgärdad och dialog har förts med den som framförde klagomålet. Slutrapporten och därtill hö- 21

75 rande handlingar förvaras av verksamhetschef. Detta görs för att vi ska kunna lära, gå tillbaka i efterhand och ibland för att kunna påvisa vår handlingskraft. Vid ärenden där uppdragsgivare samt VD varit informerade skickas även en slutrapport till dessa. Synpunkter och klagomål registreras som statistik på sammanställningsblankett för avvikelser, synpunkter och klagomål i månadsrapporten. Denna redovisas vid verksamhetschefsträff och vid de månatliga arbetsplatsträffarna på Bergsund. Handlingsplaner för behandling av synpunkter och klagomål på hälsooch sjukvården vid Bergsunds vård- och omsorgsboende under år Under 2012 har sju handlingsplaner upprättats där avvikelserna varit mer omfattande och behov har funnits av åtgärdsplaner vid klagomål och synpunkter från personal, närstående och vårdtagare: 1. Brister i läkemedelshanteringen. Läkemedel saknas eller har ersatts av andra läkemedel i vårdtagares nattdosetter. Avvikelserna har inträffat på en av Bergsunds nio vårdenheter. Åtgärder: Händelsen polisanmäls och en intern utredning inleds. Sjuksköterskan anmodas utöva ökad kontroll på överlämnande av läkemedel, stickkontroller utförs och nattdosetternas tillgänglighet begränsas. Den utökade kontrollen avslöjar snart att läkemedel försvunnit från dagdosetter och den interna utredningen kan snart därpå ringa in den person som ligger bakom de stulna läkemedlen. Personen arbetsbefrias och avslutar sin tjänst. 22

76 Ingen vårdtagare har kommit till skada på grund av avvikelserna i läkemedelshanteringen på vårdenheten. 2. Brister i information till närstående från sjuksköterska och närstående upplever svårigheter att få kontakt med ansvarig sjuksköterska. Avsaknad av aktiviteter efter klockan 17 vilket leder till att M-B väljer att lägga sig redan efter middagen. Åtgärder: Vårdplanering hålls med ansvarig sjuksköterska, kontaktman, enhetschef och närstående. Sjuksköterskan har förutom sitt omvårdnadsansvar även vissa administrativa uppgifter för hela Bergsunds verksamhet vilket har påverkat hennes tillgänglighet för närstående. Utökad tillgänglighet utlovas. På vårdenheten finns dagligen tillgång till extra personalresurs från klockan 16 till 20. För personalens arbetsfördelning klargörs nu att uppgiften för den extra personalresursen är att det alltid ska finnas en personal tillgänglig i våningsplanets gemensamma utrymmen som kök och vardagsrum kvällstid för att aktivera och sysselsätta de vårdtagare som inte är i behov av personlig omvårdnad vid den tiden. 3. Brister i tillsyn. Vårdtagare med god lokal kännedom men kognitiv svikt önskar ha friheten att kunna komma och gå som han vill. Lämnar boendet under dagen och vistas borta även nattetid. Detta skapar stor oro hos närstående och ansvarig personal på Bergsund. Åtgärder: Några begränsningar i vårdtagarens rörelsefrihet är inte aktuella. Sjuksköterska i tjänst kväll och natt har mandat att kalla in extra resurs vid behov. Polis kontaktas endast om sjuksköterska gör bedömning att tiden på dygnet, klädsel eller andra omständigheter oroar för att vårdtagaren inte är förberedd för utevistelse. Vårdtagaren har ID-band på vänster handled för att underlätta återgång till Bergsund ifall han kommer vilse. Vårdplanering hålls och i samverkan med tidigare hyresvärd flyttar vårdtagaren tillbaka till sitt ordinarie boende. 4. Brister i tillsyn och informationsöverföring. Rullstolsburen vårdtagare med demenssjukdom som inte samtyckt till några frihetsbegränsande åtgärder för att förebygga fall ej heller har något konkludent samtycke kunnat ses - har glidit ur rullstolen kl i gemensamma matsalen. För att förebygga fall ur rullstolen placerades den mot ett bord. Personalen i tjänst består av enbart tillfälliga vikarier som inte känner till detta. En anhörig på besök hittar den boende liggande på golvet. Vårdtagaren visar smärta i vänster knä. Inga synliga skador. Dagen efter remitteras vårdtagaren till sjukhus där hon senare opereras på grund av fraktur. Komplikationer tillstöter och benet måste amputeras. 23

77 Bedömning: Det var inte lämpligt att långtidsvikarierande personal fanns placerade på andra plan utan de borde ha arbetat på det plan där de har sin huvudsakliga tjänstgöring. Detta gäller i synnerhet när den boende bor på ett plan med demensinriktning. Åtgärder: Säkrat uppkommen bemanningssituation med administrationen. Fallprevention säkerställs genom att föras in i den boendes genomförandeplan och därmed vara tillgänglig även för tillfälliga vikarier. 5. Brister i omsorgen och bemötande. Vid hembesök hos vårdtagare framförde hon synpunkter på några ur personalen. En personal har vid ett lunchtillfälle knackat på, öppnat dörren och från dörröppningen frågat henne vad hon ville. Vårdtagaren bad personalen stänga dörren och komma in. Helst fram till sängen eftersom hon hör dåligt och hon önskade att dörren skulle vara stängd. Personalen svarade att han stänger dörren när han går. Personalen stod kvar vid lägenhetsdörren som stod öppen och frågade ånyo vad vill du ha. Vårdtagaren tycker inte att detta är i sin ordning. Vidare tycker hon att det är svårt att få personalen att svara på larm, i synnerhet på eftermiddagen. Hon får ofta larma flera gånger innan någon kommer. Vanligtvis väntar hon (enligt egen utsago) en halvtimme innan hon larmar igen. Vårdtagaren tycker inte att det är i sin ordning. Åtgärder: Samtal med utpekad personal om bemötande och respekt för den boendes önskemål. Husvärden drar ut larmlista för juli och augusti månader så att vi kan se hur ofta vårdtagaren larmar, hur lång tid det tar innan larmen besvaras och ifall det finns obesvarade larm. Samtal förs i personalgruppen efter kontroll av larmstatistik. 6. Brister i hälso- och sjukvården och i kosthållningen. Vårdtagares dotter kontaktar bitr. verksamhetschef och vill framföra en del synpunkter angående omsorgen för hennes mor. Vårdtagaren hade klagat på smärtor från urinvägarna eller urinblåsan och bett om smärtstillande på söndagen. Hon bad om detta första gången vid 14-tiden och trots att hon sa till flera gånger kom inte sjuksköterskan förrän vid tiden då hon ändå skulle kommit. Hennes mor hade fått veta att man skulle ta något blodprov på måndagen men detta blev ej gjort. Vårdtagaren fick inte veta orsaken till att blodprovet uteblev och dotter vill att man kollar upp detta. Vårdtagaren är inte förtjust i den mat som serveras. Hon har blivit lovad att få grönsaker till varje måltid samt frukt ett par gånger per vecka. Detta har inte fungerat. Det finns önskemål om att mamman ska få linfrön el torkade katrinplommon och detta hade man sagt att det skulle ordnas vilket inte har skett. 24

78 Åtgärder: Bitr. verksamhetschef har samtalat med tjänstgörande sjuksköterska samt delar av den omsorgspersonal som tjänstgjorde helgen under söndagen. Sjuksköterskan har dokumenterat hembesök klockan 0930, klockan 1430 och klockan Smärtbehandling är given efter önskemål från vårdtagaren klockan 2057 enligt dokumentationen. Vid dokumentation ska sjuksköterskan se till att rätt klockslag finns för händelsen antingen ändra klockslag för händelsedatum eller skriva rätt tid för händelsen i löpande texten. Vårdtagarens besvär med blåsan ska tas upp vid ronden följande måndag. Urinodling var planerad till måndagen inte blodprov. Linfrö är inköpta och lämnade till kontaktperson för att säkerställa att dessa kommer vårdtagaren till godo frukost dagligen. Påminnelse för personalen om att vårdtagaren önskar grönsaker vid måltiderna. Se över om det finns möjlighet att öka beställning av frukt till planen. Uppföljning med dotter sker på telefon. Uppföljning med sjuksköterskegruppen med påminnelse om att de tar hjälp av varandra på kvällarna ifall någon av de två sjuksköterskorna är upptagna. 7. Brister i omsorgen. Omsorgspersonal matar svårt sjuk vårdtagare med filmjölk utan att kontrollera vakenhet och munhålestatus samt att den sjuke kunde svälja. Faktiska omständigheter/befintliga rutiner: Personal som biträder legitimerad personal och medverkar i hälso- och sjukvården avses som hälso- och sjukvårdspersonal och bär själv ansvaret för hur han/hon fullgör sina uppgifter. (SFS 1998:531, SOSFS 2006:11, SFS 2008:355) Omsorgspersonalen får hjälp av kollega med att suga munhåla och svalg fri från den filmjölk som blivit kvar i munnen. Missförhållandet resulterade inte i någon kvarstående skada för den svårt sjuke. Bedömning: Omsorgspersonalen har brustit i sin bedömning av sväljningsförmåga hos vårdtagaren. Kontakt med sjuksköterska borde ha tagits inför måltidssituationen. Omsorgspersonalen reagerade med panik när hon insett sitt misstag. Åtgärder: Omsorgspersonalen arbetsbefriad några dagar för utredning om kompetens och lämplighet finns för tjänstgöring som vårdbiträde. Avvikelsen har behandlats på APT för samtliga personal på Bergsund. Sjuksköterskans ansvar vid vård i livets slutskede har tydliggjorts vid sjuksköterskemöten. 25

79 Vårdplan för vård i livets slutskede saknas från ansvarig sjuksköterska. Osäkerhet kring vilken information personalen hade fått om omvårdnaden övergått till palliativ vård. Faktiska omständigheter: Sjuksköterska initierar vårdplan i livets slutskede. Sjuksköterska och kontaktperson deltar. Den boendes och dennes närståendes önskemål ligger till grund för vårdplanen. Vid palliativ vård där sväljningssvårigheter föreligger ansvarar sjuksköterskan för intaget av mat och dryck. Detta ska tydligt framgå i vårdplanen. Bedömning: Vid rond undersöker ansvarig läkare boende och efter kontakt med närstående inleds palliativ vård. Dokumentation om vårdinsatsen (sväljningssvårigheter) finns i VODOK men finns inte tillgänglig för omsorgspersonal i den sociala dokumentationen. Borde ha överförts till sociala journalen för att säkra att informationen finns tillgänglig för samtliga i teamet. Anteckningar om den boendes allt mer försämrade allmäntillstånd finns införda i den sociala journalen av omsorgspersonalen. Saknas dock information om vem som ansvarar för intag av vätska och mat. Åtgärder: Utbildning pågår för sjuksköterskor i de nya lokala riktlinjerna vid journalföring. De nya riktlinjerna innehåller att kontinuerligt efter behov göra löpande anteckningar i den sociala journalen för att säkerställa att omsorgspersonalen har erhållit adekvat information gällande hälso- och sjukvården ex. att viss behandling påbörjats, avslutats, att vårdplan upprättats när risk föreligger för fall, trycksår eller nutritionsproblem, vid vård i livets slutskede. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs enligt Temabos ledningssystem i tabellform för avvikelsestatistik under ett kalenderår. Mönster och trender synliggörs i tabellen och redovisas vid arbetsplatsträffar där alla yrkeskategorier närvarar. Resultatet tas till vara och leder till lokala handlingsplaner. Vid kvalitetsforum behandlas alla inkomna avvikelser, synpunkter och klagomål. Handlingsplan upprättas beroende på arten av avvikelse. I vissa fall för en specifik avvikande händelse och i andra fall en plan för att bryta ett mönster eller trend som framkommer vid studie av avvikelsestatistiken. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 26

80 Bergsund ska erbjuda en hög grad av delaktighet, tillgänglighet och gott bemötande genom god informationsgivning. Det råder givetvis alltid tystnadsplikt om patientens personliga förhållanden. Den boende avgör vilken insyn den närstående skall ha i den vård och omsorg som erbjuds, planeras och genomförs. Vi ger ingen information utan att först ha den patientens samtycke. I annat fall gäller full sekretess inom de områden boende önskar. Vid första kontakten med boende och närstående lämnar vi informationsbroschyr med namn och telefonnummer till verksamhetschef, sjuksköterska och kontaktman. I broschyren finns även en kortfattad beskrivning av verksamheten. Bergsund bjuder in och uppmuntrar boende och närstående att medverka i olika forum. Vid upprättande av genomförandeplan, vårdplan och rehabplan, inbjudan att delta vid samordnad vårdplanering där även biståndshandläggare deltar och till boende/närståenderåd. Om den boende lämnar samtycke kan den närstående kontinuerligt följa omsorgen via omsorgsdagboken med tillgång till den sociala journalen. Verksamhetschefen skickar även ett nyhetsbrev till närstående varannan månad. Brevet innehåller kortfattad information om verksamheten, viktiga förändringar och annat av intresse. Genom närståendes deltagande vid forum som vårdplanering medverkar de i patientsäkerhetsarbetet genom att delta i omvårdnadsprocessens olika skeden. Samverkan med patienter och närstående sker dock mest i den dagliga omvårdnaden. Varje våningsplan (15-16 boende) har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som också har det direkta informationsansvaret till patienten och närstående. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Beskrivning av vilka resultat som har uppnåtts. Strukturmått utgör förutsättningar för att nå definierade mål t ex Stramagruppen, andel personal som utbildats och utbildningens omfattning. Processmått utgörs av aktiviteter som genomförs för att uppnå definierade mål t ex andel riskanalyser, andel läkemedelsavstämningar, andel korrekta hygien- och klädrutiner, andel riskbedömningar, omfattning av implementering av SKL:s åtgärdspaket. Resultatmått speglar utfallet i form av andel patienter med vårdskador, andel patienter med vårdrelaterade infektioner, andel patienter med trycksår. Måluppfyllelse dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier. Strukturmått Ledningsgruppen vid Bergsund går utbildning i salutogent ledarskap. Verksamhetschefen genomför utbildning i den nationella värdegrunden. Samtliga personal vid Bergsunds två enheter med demensinriktad vård och omsorg har genomgått Demensförbundets webbaserade utbildning i 27

81 demens DemensABC. Ett utbildningskrav som Bergsund också har på alla nyanställda personal från och med år 2012 även för personal vid enheter med somatisk inriktning. För nyanställd personal gäller även intyg från att ha genomfört webbaserad utbildning från Vårdhygien. Samtliga fast anställd personal har detta intyg. Utbildning i basal hygien för samtliga personal genomfördes under vintern 2012/2013. Kontaktmannaskapsutbildning med diplomering är obligatorisk för all fastanställd personal. På Bergsund finns 11 kvalitetshandledare bland omsorgspersonalen. Dessa genomgår återkommande kvalitetshandledareutbildning med fördjupning och diplomering. Dokumentationsutbildning i ParaSoL sker kontinuerligt dels av enhetschefer och dels av utnämnda dokumentationsstödjare. Antalet fast anställda omsorgspersonal är 82 av vilka 22 saknar formell undersköterskekompetens. Av de som saknar undersköterskeutbildning har 13 vårdbiträden under 2012 inlett validering för undersköterskekompetens. Vid nyrekrytering av tillfälligt anställd omsorgspersonal kräver Bergsund sedan år 2012 undersköterskeutbildning. Processmått Vårdplaner: År /1-31/12 År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare = 222 Antal upprättade vårdplaner = 194 Antal upprättade vårdplaner = 179 År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = 216 Antal upprättade vårdplaner = 642 Sjuksköterskans dokumentation av vårdplaner har kvantitativt förbättrats under år 2012 från att i snitt har bestått av mindre än en vårdplan per vårdtagare till ett snitt på tre vårdplaner per vårdtagare. Vid journalgranskning fyra gånger per år utförs en kvalitetsbedömning av vårdplanerna för varje enskild legitimerad HSL-personal. Bedömningsinstrument: Antalet utförda riskbedömningar fortsätter att öka vad gäller nutrition, fall och trycksår. På grund av att många av de som flyttar in på Bergsund är i livets slutskede och flera av avlider inom fjorton dagar efter 28

82 inflyttning då riskbedömning ska vara genomförd är det svårt att nå 100 % utförda riskbedömningar bland de aktuella boende. Andelen vårdtagare som har fått en inkontinensutredning har ökat från 22 % till 57 %. (Gäller boende 1/ respektive 1/ ). Under slutet av 2011 inleddes ett samarbete med leverantören av inkontinenshjälpmedel i syfte att bland annat stärka sjuksköterskans roll som förskrivare av inkontinenshjälpmedel och utförare av inkontinensutredningar. Detta torde ha haft en positiv effekt på sjuksköterskans dokumentation. År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = 216 Antal utförda bedömningar efter MNA (Mini Nutritional Assessment), Nortonskala och Downton Fall Risk Index. År 2012: 761/216 vårdtagare År 2011: 544/222 vårdtagare År 2010: 360/208 vårdtagare Andel vårdtagare med dokumenterad fallriskbedömning: 1/ : 88 % 1/ : 94 % 1/ : 11 % Andel vårdtagare med dokumenterad riskbedömning nutrition/malnutrition: 1/ : 86 % 1/ : 93 % 1/ : 8 % Andel vårdtagare med dokumenterad riskbedömning för trycksår 1/ : 1/ : 89 % 1/ : 93 % 1/ : 11 % Andel vårdtagare med dokumenterad individuellt utredd inkontinens: 1/ : 57 % 1/ : 22 % 1/ : 14 % Andel vårdtagare med BMI <22 1/ : 54 % 1/ : 55 % 1/ : 44 % Andel vårdtagare med bedömning av ADL efter Sunnås Index: 1/ : 66 % Notering: Före år 2012 bedömde rehabenheten inte ADL med Sunnås Index. Andel vårdtagare med dokumenterad ADL 1/ : 100 % 29

83 1/ : 100 % 1/ : 100 % Andel vårdtagare med dokumenterat trycksår 1/ : 10,9 % 1/ : 5,4 % 1/ : 5,3 % Läkemedelsgenomgång: År /1-31/12 År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare = 222 Antal dokumenterade läkemedelsgenomgångar: 25 Antal dokumenterade läkemedelsgenomgångar: 45 År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = 216 Antal dokumenterade läkemedelsgenomgångar: 155 Antalet dokumenterade läkemedelsgenomgångar har ökat under året I oktober 2011 inleddes ett förbättringsarbete i samarbete med ansvarig läkare. Det beslutades att varje vecka ska två läkemedelsgenomgångar per våningsplan genomföras med provtagningar och bedömning enligt symtomskattningsskala. Avvikelserapporter: År /1-31/12 År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare = 222 Totalt antal avvikelserapporter i Totalt antal avvikelserapporter i hälso- och sjukvården: 122 hälso- och sjukvården: 227 Avvikelse rapporterad per boende: 0,58 Avvikelse rapporterad per boende: 1,02 År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = 216 Totalt antal avvikelserapporter i hälso- och sjukvården: 287 Avvikelse rapporterad per boende: 1,33 Antalet avvikelserapporter har ökat vilket kan ses som positivt eftersom avvikelserapporteringen är en viktig del i kvalitetsarbetet. 30

84 Brister i läkemedelshanteringen: År /1-31/12 År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare = 222 Brister i läkemedelshantering: 70 varav 65 % gäller utebliven signering av överlämnande av läkemedel. Brister i läkemedelshantering: 71 varav 14 % gäller utebliven signering av överlämnande av läkemedel. År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = 216 Brister i läkemedelshantering: 68 varav under 2 % gäller utebliven signering av överlämnande av läkemedel. Antalet avvikelser i läkemedelshanteringen ligger på ungefär samma nivå under de senaste tre åren. Andelen utebliven signering minskar dock år för år. Under år 2012 stod en vårdenhet för 47 % av avvikelserna. Avvikelserna gällde främst utebliven dos, fel iordningställd dos eller fel läkemedel i vårdtagarens dosett. Som en följd av avvikelserna upprättades en handlingsplan för att säkerställa läkemedelshanteringen på vårdenheten. Efter genomförande av handlingsplanens åtgärder har avvikelserna i läkemedelshanteringen vid den aktuella vårdenheten reducerats till noll under årets sista kvartal. Brister i vårdkedjan: År /1-31/12 År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare = 222 Brister i vårdkedjan: 1 Brister i vårdkedjan: 6 År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = 216 Brister i vårdkedjan: 3 Brister i specifik omvårdnad och rehabinsats: År /1-31/12 År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare = 222 Brister i specifik omvårdnad/ rehabinsats: 2 Brister i specifik omvårdnad/ rehabinsats: 7 År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = 216 Brister i specifik omvårdnad/rehabinsats: 2 31

85 Fall: År /1-31/12 År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare = 222 Andel vårdtagare med rapporterat Andel vårdtagare med rapporterat falltillfälle: 30,7 % falltillfälle: 23,9 % Totalt antal rapporterade fall: 140 Totalt rapporterade fall: 142 fördelade på 53 vårdtagare. fördelade på 64 vårdtagare. Totalt antal falltillfällen som resulterat i frakturer: 5 Totalt antal falltillfällen som resulterat i frakturer: 5 År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = 216 Andel vårdtagare med rapporterat falltillfälle: 31,4 % (68 av 216 vårdtagare) Totalt antal rapporterade fall: 203 fördelade på 68 vårdtagare. Totalt antal falltillfällen som resulterat i frakturer: 5 Antalet fallincidenter har ökat med 43 % under år 2012 i jämförelse med året innan. Antalet frakturer orsakade av fall ligger dock konstant på fem frakturer per år sedan år Rehabenheten träffar alltid nyinflyttad till Bergsund på inflyttningsdagen och provar ut hjälpmedel vid förflyttning samt erbjuder skyddsåtgärder för att förebygga fallskador. Att antalet dokumenterade fallincidenter ökat kan delvis bero på sjuksköterskans utökade dokumentation. Brister i medicintekniska produkter: År /1-31/12 År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare = 222 Brister i medicintekniska produkter: 1 Brister i medicintekniska produkter: 2 År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = 216 Brister i medicintekniska produkter: 4 32

86 Skadeprevention/skyddsåtgärder: År /1-31/12 År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare = 222 Andel vårdtagare som erhållit dokumenterad skadeprevention: 27,8 kumenterad skadeprevention: 32 Andel vårdtagare som erhållit do- % % Antal dokumenterad skadeprevention: 85 fördelade på 58 vårdtagare. Andel vårdtagare med förskriven larmmatta: 22,6 % (47 vårdtagare). Antal dokumenterad skadeprevention: 100 fördelade på 71 vårdtagare Andel vårdtagare med förskriven larmmatta: 21 % (47 vårdtagare). År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = 216 Andel vårdtagare som erhållit dokumenterad skadeprevention: 62 av 216 vårdtagare 20,8 % Antal dokumenterad skadeprevention: 112 fördelade på 62 vårdtagare Andel vårdtagare med förskriven larmmatta: 16,2 % (35 vårdtagare). Vård i livets slutskede/avlidna: Tidsperiod 2010 (1/1-31/12) Totalt 208 vårdtagare 2011 (1/1-31/12) Totalt 222 vårdtagare 2012 (1/1-31/12) Totalt 216 vårdtagare Avlidna på boendet Avlidna på annan plats t.ex. sjukhus Totalt antal avlidna Registrering av dödsfall i palliativa registret har visat Bergsund i stort sett följer de lokala riktlinjerna om att ingen ska behöva dö ensam, att döendet ska vara fritt från smärta, ångest och oro och att närstående får läkarkontakt med brytsamtal vid vård i livets slutskede. Däremot brister Bergsund i att använda bedömningsskalor för smärta och i att erbjuda närstående samtal efter det att deras anhörig har avlidit. 33

87 Förskrivna inkontinenshjälpmedel/urinkateter: Tidsperiod 2010 (1/1-31/12) Totalt 208 vårdtagare 2011 (1/1-31/12) Totalt 222 vårdtagare 2012 (1/1-31/12) Totalt 216 vårdtagare Antalet vårdtagare med förskrivna inkontinenshjälpmedel Antalet vårdtagare med urinkateter (via urinröret) Antalet vårdtagare med urinkateter (suprapubis) Ca Viss förskrivning av inkontinenshjälpmedel sker på önskemål från vårdtagare. Specifik omvårdnad/smitta: Antal vårdtagare med känd smitta vid inflyttning: Tidsperiod ESBL Hepatit MRSA VRE 2010 (1/1-31/12) Totalt 208 vårdtagare (1/1-31/12) Totalt 222 vårdtagare (1/1-31/12) Totalt 216 vårdtagare Specifik omvårdnad/övrig: Tidsperiod 2010 (1/1-31/12) Totalt 208 vårdtagare 2011 (1/1-31/12) Totalt 222 vårdtagare 2012 (1/1-31/12) Totalt 216 vårdtagare PEG Port-à- Cath/ PICCline Syrgas Annat

88 Munhälsobedömning: Tidsperiod 2010 (1/1-31/12) Totalt 208 vårdtagare 2011 (1/1-31/12) Totalt 222 vårdtagare 2012 (1/1-31/12) Totalt 216 vårdtagare Andel vårdtagare med dokumenterad munhälsobedömning/munstatus 52 % (109 vårdtagare) 44 % (98 vårdtagare) 51 % (110 vårdtagare) Andel vårdtagare som erbjuds och tackar ja till avgiftsfri årlig munhälsobedömning 98 % 100 % 100 % De boende på Bergsund erbjuds avgiftsfri årlig munhälsobedömning. Det är tandvårdsföretaget som ansvarar för att denna genomförs enligt avtal efter det att ansvarig sjuksköterska anmält nyinflyttad till tandvårdsnämnden. Att andelen vårdtagare som genomgått munhälsobedömning inte är högre beror delvis på utebliven dokumentation från ansvarig sjuksköterska. Resultatmått Antal fall av antibiotikabehandling efter indikation: Antal fall av Indikation antibiotikabehandling År 2010: 28 fall /208 vårdtagare Pneumoni År 2011: 41 fall /222 vårdtagare År 2012: 36 fall /216 vårdtagare Urinvägsinfektion hos vårdtagare med suprapubisk urinka- År 2011: 4 fall /5 vårdtagare År 2010: 0 fall /5 vårdtagare teter/nefrostomi År 2012: 2 fall /2 vårdtagare Urinvägsinfektion hos vårdtagare med kateter via urinröret Urinvägsinfektion hos vårdtagare utan kateter Långtidsbehandling med antibiotika för att förebygga urinvägsinfektion för vårdtagare utan kateter via urinröret. Sårinfektion År 2010: 3 fall /20 vårdtagare År 2011: 19 fall /20 vårdtagare År 2012: 18 fall /22 vårdtagare År 2010: 32 fall /183 vårdtagare År 2011: 68 fall /197 vårdtagare År 2012: 60 fall/ 194 vårdtagare År 2010: 2 fall /183 vårdtagare År 2011: 2 fall /197 vårdtagare År 2012: 1 fall /194 vårdtagare År 2010: 17 fall /208 vårdtagare År 2011: 14 fall /222 vårdtagare 35

89 Annan hud- och mjukdelsinfektion (ex. erysipelas, abscess, infekterat eksem) Clostridium difficile diarré Annan infektion Total antal antibiotikabehandlingar Fall av utbrottsbenägna virusinfektioner (influensa, virusorsakad magsjuka) År 2012: 12 fall /194 vårdtagare År 2010: 3 fall /208 vårdtagare År 2011: 9 fall /222 vårdtagare År 2012: 12 fall /216 vårdtagare År 2010: 2 fall /208 vårdtagare År 2011: 2 fall /222 vårdtagare År 2012: 2 fall /216 vårdtagare År 2010: 8 fall /208 vårdtagare År 2011: 5 fall /222 vårdtagare År 2012: 2 fall /216 vårdtagare År 2010: 95 fall /208 vårdtagare År 2011: 164 fall /222 vårdtagare År 2012: 145 fall /216 vårdtagare År 2010: 0 fall /208 vårdtagare År 2011: 0 fall /222 vårdtagare År 2012: 6 fall /216 vårdtagare Antibiotikabehandlingen har minskat under 2012 i jämförelse med år 2011 men ligger fortfarande mycket högre än för år Antalet behandlingar med antibiotika vid tecken på urinvägsinfektion har minskat något från 93 (2011) till 81 (2012). Positiv urinsticka är inte längre en indikation på antibiotikabehandling och urinstickor används inte längre vid undersökning inför eventuell behandling. Behandling ges till de vårdtagare som uppvisar besvärande symtom och ofta efter urinodling för att ge verksam behandling. 36

90 Övergripande mål och strategier för kommande år 2013 Säkerställa att läkarens, sjuksköterskans, arbetsterapeutens och sjukgymnastens ordinationer är tillgängliga för omsorgs- och omvårdnadspersonalen genom att den legitimerade personalen utökar sitt deltagande i den sociala dokumentationen. Samverkan med Temabos kvalitetschef för att säkerställa att riktlinjer i Temabos ledningssystem överensstämmer med giltig lagstiftning. Utveckla de lokala riktlinjerna för insatser inom hälso- och sjukvård för att säkerställa att den legitimerade personalen har tillgång till lokala anvisningar för att underlätta och ge bästa möjliga förutsättningar för en patientsäker vård. Öppna ytterligare två demensenheter på Bergsund under våren 2013 och i samband med detta genomföra intern demensutbildning under ledning av arbetsterapeut med demensinriktning i sin utbildning. Att ge omsorgspersonalen ökade kunskaper om läkemedels verkan och biverkningar, vanligt förekommande sjukdomstillstånd och förebyggande hälsovård genom intern utbildning. Alla boende med inkontinenshjälpmedel utreds och att kvaliteten på utredningarna blir bättre genom att följa Socialstyrelsens anvisningar. Att minska antalet förskrivna läkemedel per boende genom samarbete mellan omvårdnadsteamet och ansvarig läkare. Att minska risken för fall och därmed även fallskador genom ökat samarbete mellan rehab, sjuksköterskan och omvårdnadsteamet. Sjukgymnast och/eller arbetsterapeut deltar vid registrering i kvalitetsregister som Senior alert för bedömning av risker för fall, malnutrition och trycksår. Att verksamheten tar tillvara den reella och formella kompetens som undersköterskan kan ha genom att utöka delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter efter enskild kompetens. Under 2012 har sjuksköterskans dokumentation blivit kvantitativt förbättrad och mer heltäckande och strategin för 2013 är att ytterligare förbättra kvaliteten på informationen i journalen. 37

91 Vi vill att människor ska leva hela livet Patientsäkerhetsberättelse Guldbröllopshemmets vård- och omsorgsboende År 2013 Datum och ansvarig för innehållet Ulla Nybons Verksamhetschef Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

93 Sammanfattning Sammanfattning av patientsäkerhetsberättelsen bör inte överskrida en sida. De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten: Risker för fall, trycksår och malnutrition följs upp efter bedömning via de instrument som finns och planer upprättas för att förebygga vårdskador. Hur patientsäkerheten har följts upp genom egenkontroll? Journalgranskning. Hur hälso- och sjukvårdspersonalen bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser? Kulturen när det gäller avvikelser har förändrats. Avvikelsen ses som en del i kvalitetsarbetet. Avvikelser från hälso- och sjukvårdspersonalen behandlas enligt de anvisningar som finns i ledningssystemet med handlingsplan, uppföljning och återkoppling och att det finns forum för behandling av avvikelser, synpunkter och klagomål. Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats? Synpunkter och klagomål behandlas i en handlingsplan: Vari består missförhållandet? Bedömning? 3

94 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Den 1 januari 2011 införs en ny patientsäkerhetslag. Syftet med lagen är att göra vården säkrare och att det ska bli enklare för patienter att anmäla felbehandling. Vårdgivaren får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna får också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. Det övergripande målet för vårt patientsäkerhetsarbete på Guldbröllopshemmets vård- och omsorgsboende är att systematiskt och fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet inom hälso- och sjukvård. Den ska vara av god kvalitet och följa Temabos ledningssystem samt riktlinjer från Södermalms medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS). Dessa riktlinjer ska överensstämma med gällande lagstiftning. Personalen får kontinuerlig utbildning i bl.a lyftteknik, hygien, palliativa systemet, senior alert, salutogena värdegrunden, munhälsoutbildning. Målet för hälso- och sjukvården vid Guldbröllopshemmets vård- och omsorgsboende är att patienten ska 1. känna sig trygg 2. få god personlig omvårdnad och säker specifik vård 3. uppleva självständighet och känna att integriteten bevaras 4. vara välnärda, inte skadas av fall eller få trycksår 5. få en hälsobefrämjande vardag 6.införa ett nytt ledningssystem Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 29. Temabo har intern MAS utsedd för verksamheten vid Guldbröllopshemmets och Bergsunds vård- och omsorgsboenden. Dennes ansvar regleras i 24 HSL. Dennes ansvar för patientsäkerhetsarbetet följer avtal om ansvarsfördelning mellan intern MAS och medicinskt ansvariga sjuksköterskan vid Södermalms stadsdelsförvaltning. MAS har från nämnden i stadsdelen uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. Verksamhetschef/MAS vid Temabo har på uppdrag av vårdgivaren att årligen upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS ska ta 4

95 del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd. Kvalitetschef inom Temabo AB och intern MAS ansvarar för översyn av ledningssystemet så att det överensstämmer med rådande lagstiftning Sjuksköterskan har ansvar för att följa de riktlinjer som finns i ledningssystemet för hälso- och sjukvård samt utföra den egenkontroll som följer med ansvaret. Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. (SFS 2010:659 6 kap. 4 ) Som hälso- och sjukvårdspersonal räknas den personal som medverkar i hälso- och sjukvård samt den som biträder en legitimerad yrkesutövare. (SFS 2010:659 3 kap. 4 ) Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårduppgift/er är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Sjuksköterskan har ansvar för att följa de riktlinjer som finns i ledningssystemet för hälso- och sjukvård samt utföra den egenkontroll som följer med ansvaret. Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. (SFS 2010:659 6 kap. 4 ) Som hälso- och sjukvårdspersonal räknas den personal som medverkar i hälso- och sjukvård samt den som biträder en legitimerad yrkesutövare. (SFS 2010:659 3 kap. 4 ) Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårduppgift/er är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet. Mas gör årligen en granskning av verksamheten och använder då ett kvalitetsmätningsinstrument. Instrumentet består av ett antal kvalitetsfrågor avseende hälso-och sjukvård inom stadsdelsförvaltningens särskilda boendeform. Intern Mas har genomfört internrevision av Hälso - och Sjukvård och internrevision är en del av Temabos egenkontrollprogram. Metod: Granskning, uppvisning av dokument, stickprovskontroller samt beskrivning av arbetsuppgifter utifrån dokumenterade processer och rutiner i kvalitetsledningssystemet samt verksamhetens lokala rutiner. Uppföljning av egenkontroll görs genom hygienrond, apoteksgranskning, avvikelsehantering 5

96 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Temabos ledningssystem användes för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Under 2013 kommer ett nytt ledningssystem att implementeras. Temabos kvalitetsmål för 2012 Vårt arbetssätt bygger på vår hälsofrämjande (salutogena) värdegrund. Det betyder att vi prioriterar sådant som är meningsfullt för den boende ur ett hälsoperspektiv integrerar aktiviteter och social samvaro som en naturlig del i daglig vård och omsorg. Därmed vill vi stärka den boendes självkänsla, trygghet och sociala betydelse. Den hälsofrämjande inriktningen innebär dock inte att vi prioriterar ned hälso- och sjukvård. Det handlar inte om antingen eller. Vår styrka ligger i både och. För att nå kvalitetssäkring av insatser inom hälso- och sjukvården arbetar vi vidare med avvikelserapportering och utbildningen i social dokumentation har nått samtliga fast anställd omvårdnadspersonal samt de flesta av de tillfälligt anställda (timanställda). Genom att insatsen hälsooch sjukvård i den sociala dokumentationen användes av omvårdnadspersonalen för att rapportera iakttagelser som till exempel förändrat hälsotillstånd så ökar möjlighet för att kvalitetssäkra även läkarinsatser som justering av behandlingar. En typ av blankett användes för anmälan om avvikelse. Blanketten finns tillgänglig för samtliga anställda i ledningssystemet. Avvikelser som gäller hälso- och sjukvården skrivs ned på papper av den personal som observerat avvikelsen och överförs sedan till sjuksköterskans dokumentationssystem av mottagande sjuksköterska Avvikelserna registreras sedan enligt Temabos ledningssystem och följs upp vid arbetsplatsträffar och kvalitetsmöten.. Arbetsplatsträff är schemalagd och återkommer var fjärde vecka. Kvalitetsmöten hålls en gång i månaden. Temabo genomför kvalitetsundersökningar från vilka vi kontinuerligt sätter kvalitetsmål på verksamheten och företaget. Varje år genomför Stockholms stad en brukarundersökning. Där verksamheten kommer att delta i Stockholms stads modell Hur gör vi med resultatet. Undersökningen för respektive målgrupp sker vartannat år. Det år som den aktuella målgruppen inte undersöks görs en uppföljning på handlingsplanen för att se om ytterligare åtgärder bör vidtas för att öka måluppfyllelsen. Undersökningen genomförs av externt företag i enlighet med rutin för kvalitetsundersökning och gjordes senast hösten 2011 med redovisning 6

97 i november månad. Tillgänglighet för riktlinjer Samtliga medarbetare har åtkomst till ledningssystem med riktlinjer för hälso- och sjukvården och sociala omsorgen. I ledningssystemet på intranätet finns riktlinjer för hälso- och sjukvården. Palliativa registret Guldbröllopshemmet är anslutet till ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskorna registrerar alla dödsfall vid boendet. Infektionsregistrering Enheten har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som sammanställts av MAS och anmälts in till Vårdhygien. Senior alert Guldbröllopshemmet har infört Senior alert för registrering av riskbedömningar med åtgärder. Apotekets kvalitetsgranskning Apoteket har under år 2012 granskat läkemedelsförråden. Läkemedelshanteringen ska genomgå en extern granskning minst en gång om året. Stadsdelsnämnden har tecknat ett avtal med apoteket gällande granskningen. Granskande receptarie går igenom förråden, rutiner mm och hon följer även upp föregåendes års granskning samt ger förslag till förbättringar. Protokollen delges MAS och verksamhetschef samt förrådsansvarig sjuksköterska. Nedan följer en sammanställning av resultatet från apotekets granskning. Sammanfattning Enheten upplevs ha en väl fungerande läkemedelshantering. Lokal instruktion för läkemedelshantering finns framtagen av Temabo samt lokala rutiner för enheten som dock ännu ej fastställts. Nedan följer några förslag till förbättring som diskuterades under mötet. Uppföljning av föregående kvalitetsgranskning Flertalet förslag till förbättring som gavs vid föregående granskning har genomförts, det som kvarstår tas åter upp i rapporten. Förslag till förbättringar - Uppdatera behörighetslistan för rekvirering av läkemedel. Procedoo. 7

98 - Listan för signering av iordningställda läkemedel bör ändras så att det finns plats att signera både Apo-dos och Dosetter. - Rekommenderar att iordningställande av läkemedel som inte kan förvaras i Dosett signeras på separat signeringslista.. Ordination Max-dos saknas fortfarande på flera vid behovs ordinationer vilket är en viktig uppgift för sjuksköterskan, även indikation bör skrivas för att ordinationen ska vara komplett. Iordningställande och administrering Iordningställande av läkemedel skall alltid signeras, därför bör det finnas plats på signeringslistan att signera både iordningställande av Dosetter och utlämnande av Apo-dos. Diskussion fördes angående signering av läkemedel som inte kan iordningställas i Dosett. Idag görs signering då sjuksköterskan iordningställer läkemedel för dagen på en särskild bricka. Om denna signering ska stå för iordningställande alla övriga läkemedel förutom Apo-Dos och Dosett bör ansvaret förtydligas i skriftlig rutin, rekommendationen är dock att dessa läkemedel signeras var för sig på särskild signeringslista för sjuksköterskor, diskutera gärna med MAS. Vidbehovs läkemedel iordningställs och administreras endast av sjuksköterska och dokumenteras på särskild lista, dock framkom att Alvedon ibland läggs ut i medicinkoppar för att kunna administreras av personalen. Eftersom ingen signering görs av delegerad personal är det sjuksköterskan som bär hela ansvaret, det är även hon som dokumenterar på vidbehovslistan. Om vid behovsläkemedel iordningställs i medicinkoppar bör datum skrivas på eftersom rekommendationen är att inte förvara läkemedel utanför originalförpackning mer än 4 veckor och därefter kasseras. Då boende behöver få sina läkemedel krossade bör denna information stå på signeringslistan, här bör även skrivas om det är något enstaka läkemedel som inte får krossas. Det är också viktigt att informera personalen om vilka risker det kan medföra om krossarna ej rengörs efter varje krossning. De signeringslistor som tittades på var i stort sett väl ifyllda, signering saknades för några doser de senaste dagarna. Rekvisition Läkemedel beställs nu elektroniskt via Apotekets Webb-abest. 8

99 Behörighetslistan för rekvirering av läkemedel behöver uppdateras. Ny lista skrevs ut vid mötet där även administratör i webb-abest kan anges. Eftersom alla boende sätts in på Apo - dos bör enheten endast ha tillgång att beställa från landstingets Akut - och buffertförrådslista, diskutera med MAS och kontakta Apoteket som lägger in denna lista för beställning. Narkotika Narkotikakontroll görs regelbundet enligt rutin en gång per månad av nattpersonalen, de personer som utför kontrollen bör dock namnges i den lokala instruktionen förslagsvis på ett separat dokument. Några brister sågs bakåt i förbrukningsjournalerna, rekommenderar att dessa utreds och skrivs i förbrukningsjournalen, om felet ej går att hitta kan även det skrivas in. Förvaring God ordning råder i läkemedelsförrådet. Hållbarhetskontroll görs regelbundet var 3:e månad och dokumenteras. Även kylskåpstemperaturen kontrolleras regelbundet och dokumenteras på särskild lista. Kvalitetsarbete Avvikelserapporteringen fungerar bra enligt uppgift, dock förkommer sällan avvikelser gällande läkemedel. Övrigt Apoteket farmaci AB erbjuder ett flertal anpassade utbildningar för personal inom vården, t.ex. läkemedelshantering för både delegerad personal och sjuksköterskor. Läs mer på eller kontakta info@apoteketfarmaci.se Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Uppdragsgivaren utför uppföljning genom granskning av journaler och annan dokumentation. Det åligger intern MAS att lokalt utföra journalgranskning. Checklistan för upprättande av en patientjournal uppdaterad med att ge anvisning om hur sjuksköterskan i dokumentation säkerställer att hälsooch sjukvårdsinsatser finns tillgängliga för omvårdnadspersonalen samt 9

100 hur omvårdnadspersonalens iakttagelser och observationer dokumenteras för att säkra att vårdplaner upprättas. En gång per år genomför Temabo intern revision som syftar till att granska verksamheten för att finna förbättringsområden. Uppföljning genom egenkontroll där går vi igenom processerna och ser om de är funktionella samt om våra riktlinjer stämmer överens med det som är tillämpbart i praktiken. Den interna revisionen sker enligt rutin för Internrevision. För att vi ska veta hur våra processer fungerar mäter vi utfallet från dem. Genom ekonomiskt resultat, riskbedömning, avvikelsehantering samt synpunkter och klagomål skapar vi oss en bild av vilka moment som är de mest kritiska. Resultatet av mätningen följs upp i vecko- och månadsrapporten för respektive verksamhet vid KUPE - möte en gång per månad eller vid behov av företagsledningen vid ledningsgruppmöte. Resultatet utvärderas vid ledningens genomgång en gång per år. Uppföljningen sker i enlighet med rutin för uppföljning av processer. Vid väsentliga förändringar i verksamheten ska särskild riskbedömning göras med ledning av verksamhetschef. Journalgranskning, kontroll av läkemedelshantering, intern revision har utförts under 2012 samt brukarundersökning från Socialstyrelsen för Jämförservice. Checklista för att upprätta en patientjournal Samma dag som den äldre flyttar in till boendet ska ny journalmapp skapas och minst dessa uppgifter dokumenteras för att kunna bedöma vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som ska tillgodoses från första dagen. Allmänna uppgifter ID-kontroll Uppgiftslämnare Ange hur IDkontroll Ange från var ut- medicinska data förts. Sker har hämtats. Medicinska ID-kontroll data får via närstående inte inhämtas ska namnet på från biståndsbeslut. den närstående dokumenteras. Anamnes Upplysning/ Samtycke Ange till vem upplysningar får lämnas och vad som förmedlas. Se hjälpfrastext! Planeringsansvarig personal Ange ansvarig läkare och ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut och sjuk-gymnast. 10

101 Restriktioner Rörelse/aktiviteter som ska undvikas för att minska risken för komplikationer. Ange varifrån informationen kommer. Överkänslighet, varning, observation, smitta Medicinska diagnoser Ange varifrån informationen kommer. Ex. läkares epikris. Sjuksköterskan ansvarar för att införa uppgifter om vikt samma dag som inflyttning sker. Arbetsterapeut och sjukgymnast kompletterar anamnes. Status Elimination Förflyttning Kommunikation Nutrition Andra sökord än ovan angivna ska dokumenteras om den äldre visar hälsoförändringar av stor vikt. Hjälpmedel Aktuella hjälpmedel dokumenteras. Aktuell läkemedelslista Kontrollera att patientens läkemedelslista är aktuell och att alla läkemedel som patienten är ordinerad finns hemma. Inom tre dygn efter inflyttning ska en fullständig anamnes och status vara dokumenterad. Anamnes Hälsohistoria/ Kontaktor- Läkemedelsansvar Pågående vårderfarenhet Övergripande beskrivning av hälso - situationen före inflyttning. Tidigare vård. Alkohol, tobak. Tidigare rehabilitering. Överrapportering från annan vårdgivare ange vilken! sak Vilket datum inflyttning sker. Från var och till vilken boendeenhet. Anledning till inflyttning? Vilka förväntningar finns hos den inflyttade? Läkaren XXX har i samråd med patienten bedömt att sjuksköterskan ansvarar för läkemedels - hanteringen. Se hjälpfrastext? vård Andra vårdgivare. Namn och telefonnummer vid behov. Inlagd på sjukhus, ange avdelning. Åter från sjukhus. Röntgenundersökning. 11

102 Social bakgrund Sociala förhållanden och hemsituation. Socialt kontaktnät. Boende, yrke, arbete. God man? Färdtjänst? Status Andning/ cirkulation Anges inom tre dagar efter inflyttning! Hud/vävnad Anges inom tre dagar efter inflyttning! Smärta Anges inom tre dagar efter inflyttning! Kognitivt, psykiskt, socialt Anges inom tre dagar efter inflyttning! ADL Anges inom tre dagar efter inflyttning! Blodtryck, puls och temperatur Införs under sökordet Andning/cirkulation. Längd, vikt, munstatus Införs under sökordet Nutrition. Sömn/vila Anges inom tre dagar efter inflyttning! Basal inkontinensutredning Basal inkontinensutredning ska ha påbörjats om den inflyttade har urinläckage och inte är utredd sedan tidigare. Införs under sökordet Elimination. Inom fjorton dagar efter inflyttning ska bedömningar enligt de bedömningsinstrument som finns i dokumentationsprogrammet VODOK vara utförda. Visar bedömningarna att risk för fall, trycksår och/eller nutritionsproblem ska plan upprättas. Bedömningsinstrument Modifierad Nortonskala Uppdateras minst var 6:e månad. Om < 20 poäng eller = 20 poäng föreligger risk för trycksår. Plan ska upprättas för att förebygga trycksår. Downton Fall Index Uppdateras minst var 6:e månad. Om = 3 poäng eller >3 poäng föreligger fallrisk. Plan ska upprättas för att förebygga fallskada. Mini Nutritional Assessment Uppdateras minst var 6:e månad. Om bedömning enligt initialt MNA visar risk för undernäring alt. Undernäring ska slutgiltigt MNA utföras. Plan upprättas när MNA visar 11 poäng eller < 11 poäng. 12

103 Plan Plan En plan ska upprättas när ett hälso- och sjukvårdsproblem är av den karaktären att det fordras upprepade insatser eller när flera yrkeskategorier är involverade. Planer skall alltid upprättas 1. vid vård i livets slutskede. 2. när risk föreligger enligt bedömningsinstrument eller annan bedömning. 3. vid inkontinensproblem 4. när boende har kateter 5. vid komplicerad sårbehandling Dokumentation i ParaSoL för sjuksköterska. Insats som rör hälso- och sjukvård i Dagbok Läsa/Dokumentera Läsa omsorgspersonalens sociala dokumentation för att identifiera hälso- och sjukvårdsproblem. Kontinuerligt efter behov göra löpande anteckningar i den sociala journalen för att säkerställa att omsorgspersonalen har erhållit adekvat information gällande hälso- och sjukvården ex. att viss behandling påbörjats, avslutats, att vårdplan upprättats när risk föreligger för fall, trycksår eller nutritionsproblem, vid vård i livets slutskede. Dokumentera resultat och uppföljning vid upprepade sjuksköterskekontakter. Hälso- och sjukvårdsinsatser i boendes Genomförandeplan Kontrollera att kontaktmannens dokumentation i hälso- och sjukvårdsinsatser överensstämmer med sjuksköterskans ordinationer och läkares rekommendationer i den medicinska journalen. En första genomförandeplan ska finnas upprättad inom fjorton dagar efter inflyttning. Inom fjorton dagar ska sjuksköterskan ha läst genomförandeplanen och lämnat besked om insatser i hälso- och sjukvården som bör ingå i planen. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 3 p 3 Lokal samverkan Verksamhetschefen ansvarar för att det finns personal med både formell och reell kompetens för de uppgifter som verksamhetens hälso- och sjukvård kräver, för att därigenom tillgodose kravet på hög säkerhet. 13

104 Läkarkontakten är reglerad enligt de riktlinjer som finns i överenskommelsen mellan Guldbröllopshemmets vård- och omsorgsboende och läkarorganisationen. Guldbröllopshemmet har avtal med Trygg Hälsa AB. Samverkan kommun landsting I ledningssystemet finns anvisningar om hur kontakten mellan Guldbröllopshemmet och sjukhus ska utföras. Sjuksköterskan ansvarar för att ansvarig läkare alltid kontaktas för bedömning om boende behöver skickas till sjukhus, om tillståndet fordrar snabba akuta åtgärder då kontaktas ansvarig läkare i efterhand. Sjuksköterskan ansvarar också för att ge den mottagande slutenvårdsenheten relevant information. Om boende har pågående behandlingsinsatser av sjukgymnast/arbetsterapeut och bedömning gjorts att fortsatta behandlingsåtgärder krävs, ansvarar de för att ge den mottagande vårdenheten relevant information. För boende som inte själv kan redogöra för persondata och hälsotillstånd gäller följande att akutrapport medföljer boende, telefonkontakt tas med mottagande vårdenhet, närstående eller medarbetare som känner boende följer med och lämnar uppgifter om namn och fullständiga personuppgifter och att boende märks med ID-band. Boende skickas aldrig ensam till sjukhus. Vid utskrivning från sjukhus gäller att sjuksköterskan kontrollerar att utskrivningsmeddelandet innehåller en sammanfattning av de medicinska, omvårdnadsmässiga och rehabiliterande insatser som boende erhållit. Utskrivningsmeddelandet bör bland annat innehålla uppgifter om: Resultatet av aktuell vård och behandling, ADL-förmåga, kommunikativ förmåga, anvisningar för boendes fortsatta medicinska vård och behandling, eventuella komplikationer eller risker i samband med behandlingsåtgärder och aktuell läkemedelslista. Socialtjänst och hälso- och sjukvård Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 6 ska det framgå i ledningssystemet hur samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård ska bedrivas i den egna verksamheten. Genom att den legitimerade personalen tar del av och deltar i omsorgspersonalens dokumentation ökar möjligheten för att säkerställa att hälso- och sjukvårdsinsatser finns tillgängliga i den sociala dokumentationen och att dessa överensstämmer med sjuksköterskans, arbetsterapeutens, sjukgymnastens och läkarens ordinationer. Omsorgspersonalen skriver löpande anteckningar i den sociala journalen. Vanligt förekommande är dokumenterade avvikelser i hälsotillståndet hos den boende. Det kan handla om oro, sömnlöshet, smärta, ångest, beteendeförändringar, hosta, observationer som andningssvårigheter, 14

105 rodnader, fallincidenter, misstankar om infektioner med mera. Kontaktar sjuksköterska är den vanligaste förekommande åtgärden vid tecken på ohälsa. Genom att sjuksköterskan aktivt läser de löpande anteckningarna i sociala journalen kan han/hon tidigt identifiera risk för vårdskada. Ett viktigt instrument för att upprätthålla patientsäkerheten är teammöten. Inom en månad efter inflyttning ska teammöte hållas. Vid teammöte deltar representanter från samtliga yrkeskategorier; alltid kontaktman och ansvarig sjuksköterska samt en representant från rehabenheten. Med utgångspunkt från den aktuella genomförandeplanen görs en utvärdering och uppföljning för att trygga patientsäkerheten. Teammöte hålls sedan kontinuerligt efter behov som till exempel när avvikelserapporter inkommit om riskbedömningar, brister i omsorgen eller brister i bemötande. Initiativ till att sammankalla ett teammöte kan komma från vem som helst i teamet och lämnas till bitr. verksamhetschefen som hjälper till att samordna så att mötet kan ske vid bäst lämpade tidpunkt. Den legitimerade personalens deltagande vid rapporter och möten som teammöte leder till ökad patientsäkerhet. Riktlinjerna för delegering regleras i författningen Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14). I Temabos ledningssystem finns lokala anvisningar om hur en delegering ska göras. Nytt ledningssystem kommer att implementeras under Utfärdaren av delegering ansvarar för att delegeringsmottagaren fått utbildning samt en god kännedom om de boende som är aktuella för delegeringen. Delegeringsmottagaren bedöms om den har tillräcklig utbildning och erfarenhet för uppgiften. Delegeringsmottagaren genomför vid första delegeringstillfället ett kunskapstest för att säkerställa kompetens innan delegering kan utfärdas. Delegeringen utvärderas löpande i det dagliga arbetet. Där avvikelser i samband med utförandet av uppgiften är en viktig uppgift. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Inflyttningsdagen träffar arbetsterapeut och sjukgymnast den inflyttade och gör en första bedömning om behov av hjälpmedel för att förebygga risker. En första bedömning av patientens status utförs samma dag; förflyttning, kommunikation, elimination och nutrition. Riskbedömning för utvecklande av trycksår, nutritionsproblem och fall ska vara genomförda av sjuksköterska inom fjorton dagar efter inflytt- 15

106 ning. Inkontinensutredning ska vara påbörjat inom fjorton dagar efter inflyttning. Avvikande händelser dokumenteras i VODOK. I ledningssystemet finns riktlinjer om medicinsk riskhantering. Där finns även en checklista för bedömning av risker och brister i den boendes hem. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Samtliga medarbetare har kunskap om rapporteringsskyldighet gällande medicinska avvikelser. Den som upptäckt en avvikande händelse har rapporterat på Temabos avvikelse och tillbuds rapport till tjänstgörande sjuksköterska som gjort en första bedömning om vidare åtgärder krävs. Sjuksköterskan har rapporterat i Vodok, utrett händelsen och antecknat åtgärder på blanketten. Utifrån det underlag som blanketten utgör har avvikelsen sedan registrerats i avvikelsemodulen i dokumentationssystemet Vodok och har på så vis blivit tillgänglig för verksamhetschef, medicinskt ansvarig sjuksköterska. Verksamhetschefen granskar och godkänner vidtagna åtgärder avseende inkomna avvikelser. Avvikelseblanketten har sparats i patientens journal. Avvikelserna har analyserats på möten med med hälso- och sjukvårdspersonal där diskussion omkring förebyggande åtgärder förts. Rapporterade avvikelser har återkopplats till omvårdnadspersonal enskilt eller i grupp,. Åtgärder som krävt förändringar i arbetssätt har dokumenterats och diskuterats med aktuell arbetsgrupp. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Synpunkter och klagomål I ledningssystemet finns anvisningar om hur synpunkter och klagomål går till. Vid klagomål som rör allvarliga händelser skall alltid Temabos VD samt uppdragsgivare informeras omgående. Då boende och närstående framför muntliga synpunkter som kan betraktas som ringa d.v.s. inte direkt påverkar den boendes situation och är en engångsföreteelse, fråga om den som lämnar synpunkten om de vill att den hanteras enligt vår synpunkts och klagomålshantering. Om de inte önskar det är det möjligt att frångå handlingsplanen och endast föra in synpunkten på synpunkt och klagomålsblanketten och vidta åtgärder. Då boende och närstående har permanenta synpunkter ska verksamhetschefen bedöma om vi ska erbjuda kontinuerliga möten för planering och avstämning. Anvisningar vid skriftliga synpunkter och klagomål Alla skriftliga synpunkter eller klagomål ska dokumenteras på avsedd blankett, med inlämnad skrivelse som bilaga. Detta för att säkerställa att vi har 16

107 namn, telefonnummer och adress till den som framför synpunkter och klagomål. Bekräfta mottagandet av synpunkter / klagomål till avsändaren. Det sker genom en direkt kontakt, via mejl eller telefon. Bekräftelsen skall dokumenteras och datum för återkoppling ska framgå. Analysera och utred ärendet med hjälp av en handlingsplan. Är ärendet omfattande med många inblandade kan du ta hjälp av en händelseanalys. Informera aktuella medarbetare. Verksamhetschefen informerar VD samt uppdragsgivaren om denne bedömer att ärendet är allvarligt eller om det omfattas av andra särskilda omständigheter. Om synpunkter / klagomål handlar om HSL informeras även MAS. Baserat på analysen alternativt händelseanalysen görs en handlingsplan som förankras hos aktuella medarbetare. Ge den som lämnat in synpunkten / klagomålet återkoppling genom att brtätta om handlingsplanen. Återkoppla om handlingsplanen på kvalitetsmöte och Arbetsplatsträff. Målet är att alla ska lära sig av det inträffade samt att det inte upprepas igen. En slutrapport skrivs när handlingsplanen är åtgärdad och dialog har förts med den som framförde klagomålet. Slutrapport och därtill hörande handlingaar förvaras av verksamhetschef. För att vi ska kunna lära, gå tillbaka i efterhand och ibland för att påvisa vår handlingskraft. Vid ärenden där uppdragsgivare samt VD varit informerade skickas även en slutrapport till dessa. Synpunkter / klagomål registreras som statistik på sammanställningsblankett för avvikelser, synpunkter och klagomål i månadsrapporten. Denna redovisas vid verksamhetsträff och vid de månatliga arbetsplatsträffarna på Guldbröllopshemmet. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs enligt Temabos ledningssystem i tabellform för avvikelsestatistik under ett kalenderår. Mönster och trender synliggörs i tabellen och redovisas vid arbetsplatsträffar där alla yrkeskategorier närvarar. Resultatet tas till vara och leder till lokala handlingsplaner. Vid kvalitetsforum behandlas alla inkomna avvikelser, synpunkter och klagomål. Handlingsplan upprättas beroende på arten av avvikelse. I vissa fall för en specifik avvikande händelse och i andra fall en plan för att bryta ett mönster eller trend som framkommer vid studie av avvikelsestatistiken. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Guldbröllopshemmet ska erbjuda en hög grad av tillgänglighet och gott bemötande genom god informationsgivning. Det råder givetvis alltid tystnadsplikt om den boendes personliga förhållanden. 17

108 Den boende avgör vilken insyn den närstående skall ha i den vård och omsorg som erbjuds, planeras och genomförs. Vi ger ingen information utan att först ha den boendes godkännande. Denna instruktion gäller under förutsättning att den boende ger sitt godkännande. I annat fall gäller full sekretess inom de områden boende önskar. Vid första kontakten med den boende och närstående lämnar vi informationsbroschyr med namn och telefonnummer till verksamhetschef, sjuksköterska och kontaktman. I broschyren finns även en kortfattad beskrivning av verksamheten. Guldbröllopshemmet bjuder in och uppmuntrar boende och närstående att medverka i olika forum. Vid upprättande av genomförandeplan, vårdplan och rehab.plan, inbjudan att delta vid samordnad vårdplanering där även biståndshandläggare deltar och till boende/närståenderåd. Om den boende lämnar samtycke kan den närstående kontinuerligt följa omsorgen via omsorgsdagboken med tillgång till den sociala journalen. Brevet innehåller kortfattad information om verksamheten, viktiga förändringar och annat av intresse. Genom närståendes deltagande vid forum som vårdplanering medverkar de i patientsäkerhetsarbetet genom att delta i omvårdnadsprocessens olika skeden. Samverkan med patienter och närstående sker dock mest i den dagliga omvårdnaden. Varje våningsplan (11 boende) har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som också har det direkta informationsansvaret till patienten och närstående. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått DemensABC - Webbaserad utbildning i demens från Demensförbundet. Basal hygien - Webbaserad utbildning från Vårdhygien. Processmått Vårdplaner: År / /30 Totalt antal vårdtagare = 55 Antal upprättade vårdplaner =55 18

109 Bedömningsinstrument: År till Totalt antal vårdtagare = 55 Antal utförda bedömningar efter MNA (Mini Nutritional Assessment), Nortonskala och Downton Fall Risk Index: Andel vårdtagare med dokumenterad fallriskbedömning 45 Andel vårdtagare med dokumenterad riskbedömning nutrition/malnutrition 45 Andel vårdtagare med dokumenterad riskbedömning för trycksår: 45 Andel vårdtagare med dokumenterad individuellt utredd inkontinens: 4 Andel vårdtagare med BMI <22: 9 Andel vårdtagare med utförd ADL 45 Andel vårdtagare med dokumenterat trycksår: 2 Läkemedelsgenomgång: År /1-31/12 Totalt antal vårdtagare = Antal dokumenterade läkemedelsgenomgångar: 31 Övergripande mål och strategier för kommande år Fortsatt arbete med dokumentationsstöd ParaSoL-stödjare och VODOK-handledare träffas fyra gånger per år. Sjuksköterska utsedd som ParaSoL-stödjare för den legitimerade personalen. Förbättrat teamarbete genom utökad dokumentationssamverkan hos samtliga yrkeskategorier som deltar i omsorgen och omvårdnaden. I teamet runt 19

110 den boende ingår omsorgspersonal, sjuksköterska, para.med. temacoach och bitr. verksamhetschef. Teammöte anordnas en månad efter inflyttning och kan sammankallas när behov föreligger. Initiativet till teammöte kan komma från vem som helst i teamet. Bitr. verksamhetschef samordnar så att representant från alla yrkeskategorier kan delta. Säkerställa att läkarens, sjuksköterskans, arbetsterapeutens och sjukgymnastens ordinationer är tillgängliga för omsorgs- och omvårdnadspersonalen genom att den legitimerade personalen utökar sitt deltagande i den sociala dokumentationen. Samverkan med Temabos kvalitetschef för att säkerställa att riktlinjer i Temabos ledningssystem överensstämmer med giltig lagstiftning. Utveckla de lokala riktlinjerna för insatser inom hälso- och sjukvård för att säkerställa att den legitimerade personalen har tillgång till lokala anvisningar för att underlätta och ge bäst möjliga förutsättningar för en patientsäker vård. 20

111 21

112 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Silverhemmen AB Hornskroken Vård- och Omsorgsboende Petra Nilsson Verksamhetschef Eva Bergman Intern Mas Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Visa mer