Implementering av Constraint Induced Movement Terapi i Sverige: ett 10-årsperspektiv

Transkript

1 Implementering av Constraint Induced Movement Terapi i Sverige: ett 10-årsperspektiv Professor Ann-Christin Eliasson, arbetsterapeut Habilitering och Hälsa och Karolinska Institutet. I denna artikeln kommer implementeringsprocessen av Constraint Induced Movement Therapy (CI-terapi) för barn med unilateral CP i svensk barnhabilitering att rapporteras. Evidens för CI-terapi som behandlingsmetoden kommer att redogöras för, likaså kommer skälen för hur metoden modifierats att beskrivas. Dessutom kommer arbetsterapeuter och sjukgymnasters syn på metodens användbarhet och deras erfarenheter att redovisas från tre olika landsting. Vad är CI terapi CI-terapi är en behandlingsmetod som specifikt fokuserar på intensivträning av handfunktion för personer som fått halvsidiga funktionsbortfall efter hjärnskada. Det typiska träningsupplägget för vuxna är träning under 2-veckor som inkluderar ett strukturerat träningsprogram på 6 timmar per dag. Dessutom förses den icke påverkade, friska handen med en handske eller slinga av något slag som förhindrar dem från att använda den handen 90 procent av deras vakna tid. Det specifika träningsprogrammet innehåller finmotoriska övningar, shapingtekniker och repetitioner. CI-terapi utvecklades från neurofysiologisk forskningen av Taub och medarbetare. På åttiotalet introducerades behandlingen för vuxna som haft stroke 1. Utvecklingen av CI terapi för barn i Sverige CI-terapi för barn med CP hemiplegi eller unilaterlal CP som det numera benäms introducerades för drygt 10 år sedan i Sverige. Det startade i Habilitering och Hälsa i Stockholm 1999 med ett barn och därefter med en mindre pilotstudie. Resultaten var lovande, utifrån de videoinspelningar som gjordes före och efter träningen var det enkelt att se att barnen använde sin hemiplegiska hand mer och bättre i olika aktiviteter. Detta inspirerade oss att starta ett större forskningsprojekt. Det fanns dock inget lämpligt bedömningsinstrument som kunde användas för yngre barn med unilateral CP. Det fanns inte heller någon litteratur som beskrev hur man skulle kunna genomföra behandling av barn. Vid den tidpunkten fanns

2 bara ett fåtal publikationer om CI-terapi för vuxna och endast en fallstudie på ett barn. Efter en del diskussioner om behandlingsupplägg och idéer om ett nytt bedömningsinstrument startade vi det första småbarnsprojektet Det blev starten på ett 10-årigt intensivt utvecklingsarbete av träningsmodellen och bedömningsinstrumentet Assisting Hand Assessment (AHA) 3. Vi inkluderade barn från 18 månaders ålder. Vid den tiden var det mycket diskussioner huruvida träningen hindrade utvecklingen av den icke påverkade dominanta handen. Valet av 18 månader byggde på att vid den åldern hade den viktigaste finmotoriska utvecklingen skett. Det byggde också på ideen att det är viktigt att barnen kommer igång och använder sin hemiplegiska hand i så tidiga år som möjligt för att de ska lära sig vad de kan göra med den handen även om den har lägre kapacitet. Den modell vi då skapade var unik och har med åren förfinats och tydliggjorts till att i vår sista publikation 2011 kallas ECO-CIMT 4. Metoden har också beskrivits i en svensk metodbok som tillkom 2009 ( Frågan om de äldre barnens möjligheter diskuterades också vilket resulterade i vårt första tonårsläger Vi var mycket undrande över hur detta träningskoncept skulle tas emot av ungdomarna. Det gjordes därför en utvärdering av ungdomarnas inställning och syn på träningen. Sammanfattningsvis kan man säga att ungdomarna upplevde det väldigt krävande men väldigt stimulerande eftersom de uppfattade att de förbättrades (FOU rapport). Vi har haft ytterligare två läger 2005 och 2011 med samma tydliga resultat. Över hundra barn och ungdomar i Stockholms läns landsting har varit inkluderade i olika forskningsprojekt under denna 10-årsperiod. Forskningsprojekten i Sverige har huvudsakligen bedrivits vid Karolinska Institutet och Habilitering och Hälsa i Stockholm läns landsting men flera magisterarbeten och mindre projekt har bedrivits på andra håll i landet. Evidens för CI terapi Litteraturen som beskriver effekterna av CI-träning för barn har ökat drastiskt de sista åren. När den första Cochrane reviewn på området publicerade 2007 fanns endast tre artiklar som höll tillräcklig vetenskaplig standard som krävs för inkludering, varav en av dem var vår studie from Redan då kunde man konstatera att resultaten var entydiga och att effekten av CI-terapi var medelgod. Den vetenskapliga evidensen ökar ständigt och vid senaste sökning (nov 2011) fanns mer än 20 randomiserade kontrollerade studier. Dessa studier har olika upplägg och jämförelsegrupper och bedömningsinstrument. Anmärkningsvärt är att alla studier visar på positiv effekt även om det är varierande effektstorlek. Det mest frekvent

3 använda bedömningsinstrumentet är AHA 3,7,8. Resultaten från det bedömningsinstrument visar att barnen använder sin hemiplegiska hand mer effektivt i bimanuella aktiviteter efter träningen. I olika frågeformulär stöds detta, föräldrarna uppfattar viktiga förändringar. CIterapi är därmed en av de få metoderna som man idag kan beskriva som evidensbaserade. Fortfarande behöver man undersöka med vilken intensitet man bör träna och vi vet vi inte vid vilken ålder det är bäst att genomföra träningen. Det var ingen skillnad i resultat om man jämförde åldersgrupperna 4-8 och 9-13 år 9. Effekterna är också visade för tonåringar 5 och små barn 2. Vid 6-12 månaders uppföljningar är resultaten huvudsakligen bestående 10. Effekterna av upprepade behandlingar är bara undersökt i en studie som visat att det går att få ytterligare effekt av träningen ett år senare 11. CI-terapi har också jämförts med andra former av bimanuel träning och med kombinerad uni and bimanuell träning 12,13. Resultaten är ganska lika vilket visar att det finns fler sätt att förbättra handfunktionen hos denna målgrupp. Implementering av metoden CI terapi När man ska implementera en metod för nya patientgrupper, i detta fall barn med unilateral CP, kan man välja olika vägar. Vanligt är att använda sig av en exakt kopia av metoden. Det görs vanligtvis när det finns välundersökt forskning. Då är det viktigt att säkerställa att metoden används på rätt sätt. Ett annat sätt är att använda sig av iterative utveckling, det används när man tar en välundersökt modell och anpassar den och testar den igen. Den senare sättet har vi använt för CI-terapi i barnhabiliteringen. Skälet var att det behandlingsupplägg som fanns för vuxna inte självklart skulle fungera för barn i unga åldrar. Intensitet är viktigt i den ursprungliga CI-terapi modellen (6 timmars träning per dag i 2- veckor). Den grundiden stöds av forskning på många andra områden. Den höga intensitet är dock svår att genomföra och även olämplig att utsätta yngre barn för. Små barn har kortare koncentrationsförmåga och det är många saker som de ska klara av. Ett 2-timmars program prövades och befanns möjligt att genomföra. För att uppnå mängden träning förlängdes tidsperioden till 8 veckor. Den andra modifiering gällde hur man skulle förhindra barnen från att använda sin dominanta hand. Rekommendationerna att använda ingipsning eller mitella ansåg vi inte vara barnvänligt och inte heller nödvändigt. Konceptuellt handlar träningen om vad man gör med den hemiplegiska handen, inte den typiskt utvecklade handen. Vi valde en enklare form av vante som förhindrar att barnen kan använda handen för att gripa föremål, en vante som var förhållandevis bekväm. Syftet var att uppnå ett omvänt mönster, att den hemiplegiska handen skulle bli den bäst fungerande handen och därmed använd på barnens

4 egna initiativ. Barnen tillåts även använda båda händerna för att lyfta stora och tunga saker eller hålla balansen. Med handskhanden är det omöjlig att gripa föremål därmed väljer barnen sin hemiplegiska hand för dess aktiviteter och lekar. Det tredje anpassningen som gjordes var inriktningen på träningen. Repetition och shaping är nyckelbegrepp i den ursprungliga CIträningskonceptet. Repetition är ett naturligt inslag för barn i yngre år, om uppgifterna är intressanta kan barn upprepa dem många gånger, speciellt om de märker att de lyckas och blir bättre. Däremot är shaping tekniker, där man ska tala om exakt hur barnen ska göra svårare att instruera kring. Framförallt har vi funnit det viktigt att träningen är grundad i väletablerade teorier om barns utveckling, motorisk lärande och motorisk kontroll Ledmotiven har varit att barnen ska göra meningsfulla aktiviteter på lagom utmanande nivå. En fjärde anpassning till barn och det svenska samhället och vårt sjukvårdssystem gäller kring frågor som vem ska göra tränigen och var ska den bedrivas. Den ursprungliga modellen bygger på att specialister genomför träningen på sjukhus eller rehabiliteringsenhet för inneliggande patienter. Detta är svårt att genomföra i Sverige där vi inte har dessa typer av institutioner och där dessutom båda föräldrar ofta arbetar heltid. Vi tror också att det är bra att bedriva träning av små barn i deras vanliga välkända miljö. Den anpassning som prövats är huruvida föräldrar, förskollärare och assistenter kan genomföra CI-terapi om de får utbildning och stöd av arbetsterapeuter och sjukgymnaster på ett strukturerat sätt. Detta har visat sig fungera bra och vara genomförbart för förskolebarn. Rapporterade barn som fått CI terapi CI-terapi har används i klinisk praktik redan från början av 2000-talet i varierande grad. Sedan 2007 kan denna träningsinsats registreras i ett nationell kvalitetsregister CPUP, det är ett uppföljningsprogram för barn med cerebral pares som alla Sveriges landsting deltar i. Under åren har det registrerats 213 CI-terapi behandlingar. Det innebär att cirka en tredjedel av de barn med unilateral CP som finns registrerade i CPUP födda åren har haft CI-terapi någon gång under (CPUP årsrapport 2011). Det vanliga är att en träningsperiod genomförs men flera perioder under barnens uppväxt kan förekomma. Antalet genomförda behandlingar måste betraktas som hög för en metod som nyligen införts och som dessutom kräver både tid och specifika kunskaper. De flesta landsting har rapporterat att man använts sig av CI-terapi men till varierande grad (Figur 1).

5 Fördelning av barn som haft CI terapi % 80% 60% 40% 20% 0% Västmanland Gotland Jönköping Dalarna Kronoberg Värmland Västerbotten Kalmar Blekinge Gävleborg Västernorrland Östergötland Jämtland Halland Skåne Västra Götaland Uppsala Stockholms läns Örebro Norrbotten Sörmland Fig 1. Procentuell fördelning av barn födda som rapporterats haft CI-terapi Procentsatsen är beräknad på antal rapporterade barn och att prevalensen av unilateral CP inom gruppen CP är 30%. Det var flest barn rapporterade 2007, därefter en nedåtgående trend som sedan bryts 2010 (Fig 2). Det verkar också som metoden huvudsakligen kommit att implementeras för barn i förskoleåldern, endast 35 barn var skolbarn. Antalet barn skulle kunna ha påverkats av forskningsprojektet i Stockholm, men dessa representeras bara av 12 barn 2007 och 6 barn 2008 då projektet avslutades. Metodboken som kom 2009 kan eventuellt ha påverkat den uppgående trenden då den verkar vara relativt välkänd. Antal barn som haft CI terapi Åldersfördelning av barn Figur 2A. Antal rapporterade barn i CPUP registret som haft CI-terapi under åren B, samt antal barn i varje årskull. CI terapi blev upptagen som behandlingsmetod i barnhabiliteringen CI-terapi uppkom i ett skede när det fanns behov för något nytt. Vikten av att fokusera på träning i meningsfulla aktiviteter hade fått fäste i barnhabiliteringen. Tidigare idéer att skapa förutsättningar för grundmotoriska funktioner hade falnat och idéer om motoriskt lärande

6 hade tagit fart. Frågan var mer hur detta skulle genomföras för barn med unilateral CP. Man såg behoven men hade svårigheter att organisera träningen och det fanns inga klara rekommendationer. Eftersom konceptet CI terapi är tydligt och ganska enkelt blev det intressant. Metoden var dock kontroversiell och skapade direkt mycket diskussion. Dessa diskussioner sammanföll med andra diskussioner om värdet av intensivträningens som ide, vilket var ganska nytt inom barnhabiliteringen i början på 2000-talet. Det genomfördes ganska många seminarier om CI-terapi i verksamheten och på nationella konferenser vilket öppnade upp för möjligheter att börja pröva metoden i klinisk praktik på ett ganska enkelt sätt. Det var uppenbart redan från början att i Sverige passade det inte att använda den exakta kopian och modifierade former av CI-terapi började direkt att användas. Genom forskningsprojekten i Stockholm har vi haft möjlighet att arbetat systematiskt med implementeringen. Projekten skedde i nära samarbete med barnets ordinarie arbetsterapeut och sjukgymnast i habiliteringen. I sista forskningsprojekt som pågick var barnens ordinarie arbetsterapeuter ansvariga för behandlingen under handledning från projektledningen med gemensamma behandlingsplaneringar och uppföljningar. Det innebar att 22 terapeuter gavs möjlighet att genomföra CI-terapi under handledning. Kunskap och erfarenhet är givet vis viktigt vid införandet av nya metoder men det är många faktorer som samverkar för att implementering ska bli lyckosam. Metoden måste också stämma med den implementerande organisationens normer, värderingar och arbetssätt. I detta fall fanns ett ganska öppen inställning som tillät att metoden kunde testas. Implementeringsprocessen Implementering av nya forskningsresultat och evidensbaserad kunskap i klinisk praktik är en av de största utmaningarna för sjukvården. Hur detta ska göras och prioriteras är oftast slutligen en ledningsfråga men påverkas givetvis också av medarbetarnas inställning. Det krävs en kombination av flera olika insatser såsom 1) utbildning, 2) praktisk träning och 3) återkoppling, 4) fortlöpande stöd och vägledning av god kvalitet, 5) tid och resurser samt att 6) involvera användarna i ett tidigt skede i processen. I Habilitering och Hälsa har vi arbetat ganska strategiskt med dessa frågor med stöd av ledningen. Vi har visat på metodens effekt genom forskning i den egna verksamheten, genom ett flertal föreläsningar, genom att handleda personal i praktiskt arbete, genom att ta fram en metodbok och fortsatt anordna utbildningstillfällen för föräldrar och personal varje termin. Utifrån detta kan man ställa sig frågan om detta är tillräckligt men också om det är nödvändigt att göra allt detta. Om detta är

7 viktigt borde metoden fått ett starkare fäste i Stockholm än andra regioner där man troligen inte arbetat lika systematiskt med implementeringsprocessen. Forskning om Implementering Implementeringsforskning är en vetenskaplig studie av metoder som underlättar systematiska upptag av forskningsresultat och andra evidensbaserade metoder i det dagliga arbete för ökad kvalité och effekt på hälsa ( 17. Vi har undersökt implementeringsprocessen av CI-terapi genom en enkät som gått ut till arbetsterapeuter och sjukgymnaster i tre olika landsting. Vår hypotes var att det är lättare att införa nya behandlingsmodeller om forskning har bedrivits nära verksamheten och om implementeringsprocessen pågått kontinuerligt jämfört med om kunskapen måste sökas av medarbetarna själva. Utifrån detta antagande borde fler barn i Stockholm fått CI-terapi jämfört med övriga landet där frågorna troligtvis drivits mindre systemetiskt. Likaså borde personalen känna sig mer kompetent och kunnig i Stockholm då många arbetat tillsammans med forskarna i projekten och handledning och stöd varit lättillgängligt. Den mer generella frågan är hur attityder till nya metoden påverkas av forskning och implementeringsinsatser. Enkäterna har gått ut till arbetsterapeuter och sjukgymnaster i Stockholm läns landsting, Örebro län och Dalarna. Resultat av enkäten Frågeformuläret gick ut till 71 personer i Stockholm och svarsfrekvensen var, 89% ( 63 personer). I Örebro gick enkäten ut till 23 personer, svarsfrekvensen var 74 % (17 personer) och i Dalarna var det 31 som tillfrågades och svarsfrekvensen var 74% (23 personer). Nästan alla svarande hade arbetat i organisationen mer än 3 år (S-87%; Stockholm, Ö-100%; Örebro och D-87%; Dalarna). Kunskap om CI terapi Kunskapen om CI-terapi var hög i alla tre landstingen. Nästan alla, S-94%, Ö-94%, D-87% har läst någon rapport om CI-terapi. Det var ett mer varierat deltagandet i seminarium, föreläsning eller konferens (S-84 %, Ö-53% D-39%). Diskussioner om CI-terapi har förekommit på de olika arbetsplatserna från enstaka tillfällen till många gånger. Många tar upp att de lärt sig mycket om CI-terapi genom kolleger som arbetat med CI-terapi. Alla medarbetarna i Örebro hade deltagit i dessa diskussioner och de flesta i Stockholm (95 %). I Dalarna var det mindre förekommande, 20% av medarbetarna hade aldrig diskuterat ämnet. Metodboken för CI-terapi kom ut våren 2009 och ligger sedan dess på Habilitering och Hälsas

8 hemsida där den kan laddas ned gratis. I Stockholm kände 76% av medarbetarna till att metodboken fanns ett år efter att den tillkommit och många har läst den helt eller delvis (60%). I Örebro känner 71% till den och i Dalarna 39%. Metodboken har endast presenterats på ett nationellt möte, Habliteringschefernas metoddag 2009, så informationen har huvudsakligen skett på informella vägar. Kunskapsläget i Stockholm och Örebro skiljer sig inte åt medan det är lite lägre i Dalarna. Erfarenhet av CI-terapi i klinisk verksamhet I Stockholm har ett 100-tal barn har varit aktuella i projekten de senaste 10 åren. Det är därför inte så konstigt att 90 % av medarbetarna känner till något barn som haft CI-terapi. I det senaste projektet var 21 arbetsterapeuter ansvariga för träningen under handledning från projektledningen varav 18 svarat på denna enkät. 35 % av terapeuterna i Stockholm har också genomför CI-terapi utanför projektet. I Örebro känner också alla till något barn som haft CIterapi och 41% har själva genomfört CI-terapi. I Dalarna är det 48% som känner till något barn som haft CI-terapi och 29% som själva genomfört CI-terapi. Kompetens för att utföra CI- terapi Av de 22 personer (35%) som genomfört CI-terapi i Stockholm ansåg 19 att de var kompetenta, de kände sig säkra i handledarrollen och kunde uppmuntra annan personal och föräldrar att genomföra behandlingen. Tolv av dessa har haft glädje av metodboken medan 9 hade genomfört CI-terapin innan metodboken fanns. Tre personer uppfattade sig själva som osäkra och kontaktade andra för stöd. I Örebro hade 7 personer genomfört CI-terapi varav 4 kände sig säkra och 3 ansåg sig behöva stöd av andra. I Dalarna hade också 7 personer genomfört CI-terapi, 3 kände sig säkra och 4 ansåg sig behöva mer stöd. Sammanfattningsvis uppfattar terapeuterna i Stockholm sig säkrare i rollen att genomföra träningen än de två övriga landstingen. Skäl att ej använda CI-terapi Majoriteten av de som svarade på enkäten hade inte själva genomfört CI-terapi. Orsakerna varierade, i enkäten fanns möjlighet att ange flera skäl till att man ej använt sig av CI-terapi. En vanlig orsak var att någon annan i teamet tagit ansvar för träningen (S-25%, Ö-40%, D- 6%). Det är oftast arbetsterapeuten som tagit ansvar för träningen men ibland har sjukgymnasten varit ansvarig och ibland har det varit ett delat ansvar. Brist på utbildning anges som ett skäl till att ej använda sig av CI-terapi (S- 17%, Ö-30%, D-25%). En del anser

9 att metoden inte passat det aktuella barnet (S-34%, Ö-10%, D-19%). Detta ska nog ses skilt från när föräldrarna tackat nej vilket endast gällde ett fåtal (S-8 %, D-16%). Ett flertal angav också att de inte haft något barn med unilateral CP i behandling (S-7%, Ö-20%, D-31%). Det finns ingen enskild avgörande orsak till att man ej använd metoden. Alternativet, Tror ej på metoden hade ingen kryssat för men i Figur 3 kan man se att störst osäkerhet om nyttan av behandlingen finns i Dalarna. Framtidsperspektivet Det är givetvis av stort intresse att ta reda på hur personalen ser på CI-terapi ur ett framtidsperspektiv. I Stockholm tror 63% att metoden kommit för att stanna och tillämpas systematiskt i verksamheten framöver, endast en person trodde den skulle försvinna och resten visste inte. Motsvarande siffror för Örebro var 65% som tror att metoden kommer stanna och 29 % vet inte. I Dalarna var majoriteten (87%) osäker, bara 9% trodde metoden skull finnas kvar och 4 % att den skulle försvinna. Dessa svar grundar sig troligtvis på hur man ser barnets nytta av träningen. I Stockholm, är 71% säkra på att barnen drar nytta av metoden medan något färre var säkra på det i Örebro och Dalarna (Figur 3). Man var positiv till metodboken och trodde sig kunna ha nytta av den framöver (S-86%, Ö- 65% D-87%). Den 10-stegsmodell som beskrivs i metodboken verkar ha fått ett ganska tydligt fäste. Många, S-59 % Ö-75%, kommer använda sig av den helt eller delvis. Frågan var givetvis svår att svara på i Dalarna där ganska få kände till metodboken. En större grupp planerar att initiera CI-träning det kommande året i Stockholm och Örebro (S-33%, Ö-31%) medan intresset var lågt i Dalarna (9%). 17% 10% Stockholm 2% Ja Delvis 12% 13% Örebro Ja Delvis 35% Dalarna 43% Ja Vet ej Vet inte Delvis 71% Nej 19% 56% Blank 22% Figur 3. Redovisning på frågan Anser du att barn med unilateral CP generellt drar nytta av CIterapi?

10 Sammanfattningsvis verkar CI-terapi användas över stora delar av landet, i vissa landsting har ganska stor andel barn haft tillgång till denna behandlingsform. Stockholm utmärker sig inte, flest rapporterade barn finns i Halland därefter kommer Örebro (Fig 1). Det var också minimala skillnader i svarsmönster mellan Örebro och Stockholm vad det gäller kunskap och erfarenhet. Ett skäl till att skillnaden var så liten kan vara att i Örebro finns en arbetsterapeut med särskilt ansvarig för insatser kring handfunktion som också fortgående förmedlat information om CI-terapi. I Dalarna är kunskapsläget mer oklart och det är färre personer som har erfarenhet och kompetens om CI terapi, därmed också mer osäkra om nyttan av CI-terapi och hur man ska se på metoden i verksamheten framöver. Det verkar finnas ett samband mellan kunskap om metoden, erfarenheter av att ha använt den och synen på dess effekt. Detta är kanske förväntat men belyser vikten av hur i habiliteringens organisation förhåller sig när en ny typ av insats tillkommer. Med detta vill jag tacka de medarbetarna som medverkat och därmed belyst skillnaderna i hur det kan fungera. Det är också viktigt att se att CI-terapi bara är bara en typ av behandlingsinsatser och ger givetvis inte en bild av det generella arbetet bedrivs i barnhabiliteringen. Då CI-terapi infördes som behandlingsmetod för endast 10 år sedan måste man anse att metoden fått stor genomslagskraft. Det har genomförts en stor mängd forskning på området och CI-terapi är idag en av de få metoder som det finns evidens för i barnhabiliteringen. Det är också imponerande att arbetsterapeuter i klinisk praktik känner sig så pass insatta i metoden och skaffat sig så mycket erfarenhet på området. I detta perspektiv kan man nog påstå att implementeringen av CI-terapi har lyckats till ganska hög grad. Detta är i hög grad beroende på att individuella arbetsterapeuter bestämt sig för att pröva metoden. Det har i de flesta fall inte föregåtts av övergripande ledningsbeslut. Det har i princip alltid gjorts inom ramarna för befintliga resurser vilket faktiskt är ännu mer imponerade. Acknowledgement Speciellt tack Karin Shaw som med stor entusiasm arbetat tillsammans med mig alla dessa år, utan dig hade aldrig det här projektet blivit så bra. Tack också till alla medarbetare i Stockholm som deltagit på olika sätt och slutligen alla ni i Örebro och Dalarna som så villigt medverkat i enkäten. Tack också Lars Wallin vid Karolinska Institutet för kreativa diskussioner kring hur man arbetar med implementeringsforskning.

11 References 1. Taub E, Wolf SL. Constraint induced movement techniques to facilitate upper extremity use in stroke patients. Topics in Stroke Rehabilitation 1997;3(4): Eliasson AC, Krumlinde-Sundholm L, Shaw K, Wang C. Effects of constraint-induced movement therapy in young children with hemiplegic cerebral palsy: an adapted model. Dev Med Child Neurol 2005 Apr;47(4): Krumlinde-Sundholm L, Holmefur M, Kottorp A, Eliasson AC. The Assisting Hand Assessment: current evidence of validity, reliability, and responsiveness to change. Dev Med Child Neurol 2007 Apr;49(4): Eliasson AC, Shaw K, Berg E, Krumlinde-Sundholm L. An ecological approach of Constraint Induced Movement Therapy for 2-3-year-old children: A randomized control trial. Research in Developmental Disabilities 2011 Nov;32(6): Eliasson AC, Bonnier B, Krumlinde-Sundholm L. Clinical experience of constraint induced movement therapy in adolescents with hemiplegic cerebral palsy - a day camp model. Dev Med Child Neurol 2003 May;45(5): Hoare BJ, Wasiak J, Imms C, Carey L. Constraint-induced movement therapy in the treatment of the upper limb in children with hemiplegic cerebral palsy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;(2):CD pub2. 7. Krumlinde-Sundholm L, Eliasson AC. A Rasch-built measure intended for children with unilateral upper limb impairments. Scandinavian Journal of Occupational Therapy 2003;10: Holmefur M, Krumlinde-Sundholm L, Eliasson AC. Interrater and intrarater reliability of the Assisting Hand Assessment. American Journal of Occupational Therapy 2007 Jan;61(1): Gordon AM, Charles J, Wolf SL. Efficacy of constraint-induced movement therapy on involved upper-extremity use in children with hemiplegic cerebral palsy is not agedependent. Pediatrics 2006 Mar;117(3):e363-e Sakzewski L, Ziviani J, Abbott DF, Macdonell RA, Jackson GD, Boyd RN. Equivalent retention of gains at 1 year after training with constraint-induced or bimanual therapy in children with unilateral cerebral palsy. Neurorehabilitaion and Neural Repair 2012;25(7): Charles JR, Gordon AM. A repeated course of constraint-induced movement therapy results in further improvement. Dev Med Child Neurol 2007 Oct;49(10): Gordon AM, Chinnan A, Gill S, Petra E, Hung YC, Charles J. Both constraint-induced movement therapy and bimanual training lead to improved performance of upper extremity function in children with hemiplegia. Dev Med Child Neurol 2008 Dec;50(12):957-8.

12 13. Aarts PB, Jongerius PH, Geerdink YA, van Limbeek J, Geurts AC. Effectiveness of modified constraint-induced movement therapy in children with unilateral spastic cerebral palsy: a randomized controlled trial. Neurorehabilitaion and Neural Repair 2010 Jul;24(6): Bronfenbrenner U, Morris PA. The ecology of developmental processes. In: Daman W, LErner RM, editors. Handbook of Child Phsychology: Vol. 1: Theoretical models of human development. New York: Wiley; p Smith RA, Wrisberg CA. Motor learning and performance. A problem-based learning approach. 2nd ed. Baltimore: Human Kinetics Publisher.; Thelen E, Smith L.B. A dynamic systems approach to development of cognition and action. Cambridge Massachusetts: MIT press; Eccles PM, Mittman BS. Welcome to Implemetation Science. Implementation Science 2006;1(1):doi: /