Dialogseminarium Vårddokumentation, BUP

Transkript

1 1 (14) Kompetenslyftet ehälsa för våra April - Juni 2013 Dialogseminarium Vårddokumentation, BUP 1. Inledningsbild Kolla uppkoppling till internet och logga in i TC och Pastill. Ha deltagarlistan framme och fyll i HSA-id vartefter de kommer. Hälsa på var och en. 2. Dialogseminarium Strukturerad vårddokumentation Välkommen! Kort presentation av dig själv och deltagarna. Lyft formen, deltagarnas medverkan, att det handlar om kunskapsdelning, inte utbildning. Utse någon som för korta anteckningar, eftersom ni i slutet ska summera viktiga saker som kommit upp och som ska förmedlas till ledningen. Förväntningar/Förhoppningar (ev. varvet runt) 5 min 3. Strukturerad vårddokumentation Gå igenom dagens agenda. 1 min 4. Varför strukturerad dokumentation? Som ett stöd till mer strukturerade vårdprocesser har BUP-divisionen under de senaste åren arbetat mycket med att ta fram riktlinjer för bedömning och behandling. Resultatet är både riktlinjeboken och ett antal riktlinjer som publicerats i ledningssystemet på BUPnet. En mer strukturerad dokumentation är tänkt utgöra ett stöd till att få till en mer strukturerad vård. Syftet med att skapa mer strukturerade vårdprocesser är att höja vårdens kvalitet i tre aspekter: version

2 2 (14) Ett tydligare professionellt förhållningssätt där medvetna och uttalade beslut, planeringar och utvärderingar är självklara delar. Vårt arbete ska genomsyras av en strukturerad vårdprocess där vi bedömer vilket vårdbehov som finns, beslutar om en insats, genomför den och sedan utvärderar resultatet och anpassar det fortsatta arbetet efter det. En ökad patientsäkerhet då en tydligare struktur gör det möjligt för patienten följa vad som bedöms hur, vad som planeras och vad som är syftet med de insatser som görs. Detta leder också till ökad delaktighet i vården för patienten. En ökad personalsäkerhet då tydligare krav på strukturerad dokumentation kan fungera som ett processtöd och då det i efterhand blir möjligt att granska utifrån vilka grunder personalen fattat beslut och gjort bedömningar. Man kan se strukturen som en spalje, som den organiska vårdprocessen sedan kan stödja sig mot. Klicka fram Helenas ros! 4 min 5. Varför behöver vi dokumentera? Vad är det vi gör när vi dokumenterar? I vilka system för vi in uppgifter och hur stor del av vår arbetstid går åt till dokumentation? Flera undersökningar och enkäter (bl a i vårt Logistikprojekt) visar att minst lika mycket tid som vi ägnar åt att träffa patienter öga mot öga, ägnar vi åt att föra in uppgifter i TakeCare och Pastill. Det är inte rimligt! Ledningens förhoppning är att om alla vet hur det är tänkt att fungera, och smidigt kan använda dokumentationssystemen, kommer mindre tid att gå åt till att dokumentera. Det handlar alltså inte om att vi ska öka mängden dokumentation, utan om att dokumentationen ska bli mer strukturerad och därmed mer användbar och gå fortare att få till. Klicka fram dialogfrågan! Varför behöver vi dokumentera? Dokumenterar vi rätt saker? (Bikupa, max 3 min) Varför finns det sådana lagar? 6 min 6. Digitalisering Digitalisering är inget nytt och löser inte allt

3 Visa den gamla filmen om IBM-projektet Stoppa efter drygt en minut då man sett journaltext printas ut. 2 min 7. Journaler inom BUP Tillbaka till PP och visa BUP-journalens resa: 3 (14) från den låsta plåtlådan på öppenvårdsmottagningen där den, om den någonsin blev läst, skulle läsas av patienten som vuxen - till ett arbetsredskap för spårbarhet och kommunikation i vårdprocessen för all inblandad vårdpersonal i en sammanhållen journal. Nästa steg är att den blir patientens egen. Regeringen har beslutat att vi 2018 ska ha varsitt eget hälsokonto där var och en har tillgång till sin egen journal. Hur har detta påverkat vårt sätt att skriva journal? Behöver vi bli bättre på att föra journal? På vilket sätt i så fall? För vems skull för vi journal? Vad ska journalföras? Vad ska inte journalföras? 7 min 8. Vad skriver vi? Arbeta med Görans exempel. Låt alla läsa beskrivningen av ett första besök. Ta fram den ofullständiga journaltexten. Vad fattas? Vad är bra? Vad står på fel ställe? Vad ska inte vara med? Vad behöver uttryckas på ett annat sätt? Exempel på kommentarer till journaltexten: o Det saknas anamnes: Hur länge har problemen funnits, går det att koppla till psykosocial påfrestning (flytt, pappa jobbar mycket, två yngre syskon som tar tid, klankande mamma, mobbad?) Hur var det under förskoletiden, var det samma typ av utbrott då eller har det här beteendet kommit senare? o Tidigare psykiska symtom har ingen notering o Är Gustav mobbad i skolan? Notering saknas i bedömning och noteringen står på fel ställe i journaltexten.

4 4 (14) o Fanns det ärftlighet eller inte? Hur skriver vi när föräldrarna inte är överens? o Var ska man skriva om samspelet i rummet mellan mor, far och son? o Åtskilligt är pratigt, går att förtäta (Herman är tjock irrelevant t.ex.) o Diagnos, uppfyller Gustav kriterier för Trotssyndrom? o CGAS? o Hur en skall en planering skall se ut? 15 min 9. P A U S G Y M P A Fokuseringsförbättraren (1:23 min) (Tipsa om de övriga folkhälsofrämjande övningarna på sidan) 10. Tidslinjen Nu en snabb repetition av det nyligen implementerade tidslinjetänket, IB-riktlinjen och IB-mallen. Tidslinjen presenterar en tänkt sekvens som alla ärenden som kommer till oss bör följa. Klicka! Det som syns ovanför den ritade tidaxeln är vårdinsatser eller händelser som ska genomföras i den ordning de står. En vårdbegäran leder till en initial bedömning, som följs av ett avslut eller en planering och därefter en utvärdering osv. Som ett stöd till den strukturerade vårdprocessen implementeras nu ett antal nya journalmallar. Klicka! Mallarna viktas också så att några rubriceras som BESLUTS- och PLANERINGSMALLAR (de röda) och Klicka! några som AKTIVITETSMALLAR (de gröna). De röda mallarna ska göra det lättare att hitta processtyrande bedömningar och beslut i journalen. Tanken är att om journalanteckningarna i de röda mallarna är bra kan de gröna hållas kortfattade. Orientering av mallar som finns och hur de är tänkta att användas INITIAL BEDÖMNING Vid initial bedömning Flera obligatoriska sökord Flera strukturerade sökord INITIAL BEDÖMNING SMÅBARN - Används vid initial bedömning för patienter under 4 år

5 5 (14) Inga obligatoriska sökord för diagnos Borttagna sökord för bl a missbruk Tillagda sökord för bl a graviditet och förlossning BEHANDLINGSPLAN - Upprättande av behandlingsplan och beslut om utredning SAMMANFATTANDE BEDÖMNING Används för sammanfattande beskrivning av vårdprocessen, analys och slutsatser av vad som framkommit i samband med observationer, utredningar, behandlingsinsatser mm, som utgör underlag för beslut om fortsatta åtgärder. Skall användas inför ny vårdplanering, insatser från annan enhet och avstämning gentemot aktuell behandlingsplan. Mallen skall användas för att sammanfatta resultatet vid fördjupad bedömning BESÖK Kort besöksmall, stöder kortare anteckningar Tanken är att om man gör en tydlig behandlingsplan räcker det med kortare anteckningar BESÖK UTVIDGAD - Används vid besök då man behöver en längre journalmall med fler sökord. 7 min 11. IB-riktlinje Repetition: Den nya Riktlinjen för initial bedömning och planering har två huvudsakliga fokus: Klicka! I det första besöket bedöms alltid om ärendet hör till vår målgrupp i och med att beslut fattas om att erbjuda ytterligare tid eller inte. Den bedömningen ska göras med barnet i fokus och utifrån barnets symtom och svårigheter - och hur de inverkar på barnets livssituation. Klicka! De som kommer till oss ska vid första besöket få besked om hur vi bedömer det de kontaktat oss om, och vad vi kan erbjuda för insats. 1 min

6 6 (14) 12. Vad är det man diagnostiserar? Man kan jämföra med ett barn som kommer till doktorn med andningssvårigheter. Det visar sig att båda föräldrarna är storrökare. Det är stor sannolikhet att den första rimliga åtgärden är att få föräldrarna att sluta röka, men diagnosen är ändå inte rökande föräldrar, utan doktorns uppgift är att bedöma om barnet har astma eller inte. 2 min 13. Journalmall för initial bedömning Den gamla besöksmallen förledde till överdriven informationsinsamling och stöttade inte ett fokus på bedömning och beslut. Den nya mallen ska dock inte ses som ett frågebatteri eller en checklista. En journalmall är till för att ge struktur åt dokumentationen - den ska inte användas som ett redskap i mötet med barn och föräldrar. Klicka fram krysset! Visa mallen för INITIAL BEDÖMNING i TakeCare. Förslag på patient: Testarpojkson Testarpojk, Testperson Testa Fler uppgifter är obligatoriska för att det ska stötta till fokus på barnet, att man gör en bedömning, ställer diagnos och gör ett tydligt beslut om att erbjuda fortsatt kontakt på BUP eller ej. Visa till exempel sökordet Ställningstagande till fortsatt vårdåtagande. I syfte att göra mallen kortare, lättare att överskåda och inte fylld av termer som används sällan har ett stort antal sökord som ni tidigare hittade i den gamla mallen BESÖK tagits bort. När man saknar en specifik term går det alltid att lägga till den på önskat ställe. Visa hur man lägger till en term i TakeCare. Klicka på Lägg till term sök i listan över tillgängliga sökord. Använd t ex Psykiskt status Det går att söka på vilken del av ett ord som helst för att få fram de sökord som innehåller de tecknen Skriv tex Nyfö och man får upp 3 sökord som handlar om nyfödda Det går att styra var sökordet hamnar: det hamnar direkt efter det sökord som är markerat när man väljer Lägg till term OM inget sökord är valt hamnar det tillagda sökordet sist. Om det hamnar på fel ställe måste man tyvärr stänga mallen och göra om från början. Det går även att lägga till fördefinierade grupper av sökord, s k Tilläggsmallar.

7 7 (14) En tilläggsmall består av ett antal sökord som kan användas för att utöka en mall vid behov och går att lägga till i vilken mall som helst när den behövs. Vi har i nuläget en tilläggsmall som består av sökorden för Suicidriskbedömning som tidigare låg i besöksmallen. Visa hur man lägger till en mall i TakeCare. Klicka på Lägg till mall och välj Suicidriskbedömning Klicka fram tilläggsmallen Precis som när vi la till en term hamnar de tillagda sökorden direkt efter det markerade sökordet. Eller sist om vi lägger till det innan vi börjat skriva Låt den ligga kvar till senare visning av strukturerade sökord! Det finns planer på att komplettera med fler tilläggsmallar för olika ändamål, t ex psykiskt eller somatisk status. 5 min 14. Hur dokumentera diagnos? Som ni sett är diagnoskod både i DSM-IV och ICD-10 obligatoriska i mallen. Visa listan. DSM IV är ett fritextfält och skrivs med kod och text T ex: Ätstörning UNS Visa hur sökordet Diagnos enl ICD-10 fungerar på de enheter som inte använt det tidigare i så stor omfattning Sökordet Diagnos enl ICD-10 är kopplat till Diagnosmodulen i TakeCare och stöder vårdgrenar som ofta journalför samma diagnos som redan är satt på patienten. Markera sökordet i en journal och välj Lägg till Patientens alla ICD-10 diagnoser visas i en diagnoslista Finns diagnosen som ska ställas i listan går det att välja den genom att dubbelklicka. Det går även att söka i ett sökfönster ovanför listan. Om det är en ny diagnos välj Ny diagnos, fyll i Diagnoskod och Signera och dubbelklicka sen in diagnosen från diagnoslistan till patientens journal Det går även att lägga till fler ICD-10-koder och ändra ordning Diagnoslistan över patiens diagnoser följer idag inte finställt journalfilter utan visar samtliga patientens diagnoser. Planerad leverans av filter på denna lista är maj/juni 2013.

8 8 (14) Det finns en seglivad myt om att ICD-diagnoser syns överallt i Take Care. Så var det när Take Care slogs på, men det är sedan länge åtgärdat. Nu är det så att inga diagnoser syns utanför filter BUP. För att få se diagnoser som vi ställt, måste man alltså i annan vård göra ett aktivt val och plocka fram uppgifter från BUP. Till Utvecklingsledarna: Detta måste jag tyvärr ta tillbaka, jag hade missuppfattat. I diagnosmodulen är listan filtrerad, men i journaltext och sökordet IDC-10 är den i nuläget ofiltrerad. Utveckling pågår i detta nu och leverans av filter även i den listan är planerad till månadsskiftet maj/juni 5 min 15. Hur kommunicera min bedömning och diagnos vid första besöket? Hur kommunicerar jag min bedömning till familjen i slutet på det första besöket? Vad skriver jag i journalen? Vad säger jag till föräldrarna? Vad säger jag till barnet? 10 min 16. F I K A 17. Strukturerade sökord? Sökord i journal är inget nytt, redan före TakeCare använde stora delar av verksamheten sökord i journalen som ett sätt att göra journalen mer lättläst och bli överens om begrepp. Under respektive sökord skriver vi vanligen i fritext och sökorden fungerar i den färdiga journaltexten som en underrubrik. Nästa steg är att använda strukturerade sökord med fördefinierade värden. Med hjälp av dem ökar vi drastiskt våra möjligheter till uppföljning och sammankoppling mellan olika datasystem. Dessutom skapar vi ett gemensamt språk och det går även snabbare att dokumentera. Visa exempel i TakeCare: En-val Juridisk vårdnadshavare Välj från listan

9 9 (14) Flerval Kontaktorsakskategorier BUP Här klickar man över sina val till den högra rutan Klicka in några val och scrolla i listan Det går även att klicka tillbaka dem klicka bort val från rutan Gjorda val Det går även att koppla ihop flera strukturerade sökord som tex i Suicidriskbedömning Lägg till mallen Suicidriskbedömning om den inte ligger kvar sen tidigare Välj Aktuell suicidrisk Då är inte alltid alla ingående sökord synliga direkt utan kan behöva scrolla i sidled, som här i sökordet Bedömningen försvåras av VIKTIGT! Alla strukturerade sökord har även fritextfält för kommentar, vilket är bra och skapar den frihet man kan behöva, men Det som är i fritextfältet är inte strukturerat och kan inte användas vidare. Det kan inte föras över till Pastill och det går inte att göra uppföljningar på. Visa på Ställningstagande till fortsatt vårdåtagande Här måste man välja ett av alternativen. Sen kan man komplettera med en fritextbeskrivning vid behov. Mätvärden är också en sorts strukturerade sökord. Även här är det viktigt att skriva i rätt fält. Klicka på Funktionsbedömning enl. CGAS T ex i sökordet för CGAS är det det lilla fältet som innehåller det strukturerade mätvärdet och det stora fältet som är plats för kommentarer i fritext. Det är endast det man skriver i det lilla fältet som förs över till Pastill. Driftsätts planerat tisdag 23/4 15 min 18. Vad förs över till Pastill? Vad är det som förs över automatiskt från TakeCare till Pastill? Klicka Samtliga förekomster av besluts- och planeringsmallarna förs över till den grafiska översikten VÅRDBEGÄRAN INITIAL BEDÖMNING

10 10 (14) BEHANDLINGSPLAN SAMMANFATTANDE BEDÖMNING AVSLUT AV VÅRDÅTAGANDE Klicka Förekomst av BEHANDLINGSPLAN kommer att registreras i Pastill och likställas med registrering av Fastställd Vårdplan avseende uppföljning. Om rätt journalmall använts kommer man alltså att slippa registrering av fastställd vårdplan som Vårdaktivitet i Pastill! Innehållet i behandlingsplanen, t ex måste man fortfarande registrera som beslutade åtgärder. Klicka Innehåll i termerna: Kontaktorsakskategorier BUP Juridisk vårdnadshavare för patienten Klicka Innehåll i mätvärden: Funktionsbedömning enl. CGAS Samtliga förekomster av CGAS i journalen förs över till Pastill. CGAS-värden från journalmall INITIAL BEDÖMNING markeras som CGAS vid inledning, Det kommer fortfarande att gå att registrera direkt i Pastill, tex för patienter med skyddade personuppgifter Klicka Sedan tidigare överförs även Läkemedelsordinationer Utgående Remisser In- och utskrivningar från kliniken 3 min Klicka och arbetet fortsätter 19. Struktur möjliggör uppföljning Genom att dokumentera på ett strukturerat sätt i journalen med hjälp av att använda rätt mallar, strukturerade sökord och mätvärden blir det möjligt att följa upp vården utan att behöva dubbelregistrera.

11 11 (14) Vi har sedan i höstas haft strukturerade sökord för suicidriskbedömning i våra journalmallar. Det gör att vi kan följa upp hur många bedömningar vi gör. Nu utökas antalet strukturerade sökord i journalmallarna vilket gör det möjligt att följa upp fler saker. Vilken journalinformation skulle vi vilja kunna följa upp? Vad vill vi veta mer om våra patienter? Vad vill vi veta mer om vad vi gör? Det vi följer upp kan vi få presenterat i snygga stapeldiagram. Klicka på dold länk i bilden. Youtube: Galenskaparna Stapeldiagram Bryt efter drygt en minut (sen fortsätter sketchen med en parodi på Ny demokrati) 10 min 20. Bensträckare En oerhört kreativ pausgymnastik av HIP-elever vid John Bauergymnasiet i Karlstad. 2 min 21. Att söka i journalen Det finns flera smarta sätt att söka i en journal om man har använt strukturerade sökord och mallar. Visa i TakeCare! Förslag på patient: Testarpojkson Testarpojk, Testperson Testa Med hjälp av mallnamn på journalanteckning går det lättare att hitta i listan Journaltext Med hjälp av funktionen Avancerat filter kan man filtrera på Journalmall, yrkesgrupp eller sökord. I varje kolumn visas endast de förekomster som finns av Journalmall, yrkesgrupp och sökord i aktuell persons journal, men från HELA patientens journal, dvs utan BUP. Inget visas dock utan att man gör ett aktivt val i Journalfilter

12 12 (14) 1. Journalmall, tex snabbt ta fram senaste SAMMANFATTANDE BEDÖMNING eller INITIAL BEDÖMNING eller samtliga BEHANDLINGSPLANer. 2. Yrkesgrupp Här kan man välja att endast se vissa yrkesgruppers anteckningar 3. Sökord I kolumnen sökord kan man välja vilka sökord man vill se När man har valt ett sökord så visas de journalanteckningar där sökordet förekommer i sin helhet. OM man endast vill se valt sökord kan man klicka på tratten så visas endast samtliga förekomster av valt sökord. Hur ofta använder ni detta idag? När är det bra att kunna söka i journal? 10 min Övriga TakeCare-funktioner som kan vara intressanta att visa i mån av tid Dokument i tidsordning Här visas samtliga journaldokument av alla sorter, dvs inte bara journalanteckningar, utan även bokningar, läkemedelsordinationer, recept, mätvärden, remisser, dikterade ljudfiler, mm. Det går att avgränsa tidsperiod och filtrera med hjälp av ett filter som påminner om avancerat filter som utökats med Dokumenttyp. Lämpligt att visa på Testa Testperson Översikter Det är möjligt att skapa översikter i journalen där den senaste version av ett visst sökord visas. Se exempel LPT. Det är möjligt att göra egna skräddarsydda översikter på enhetsnivå eller personligen som användare. På användarnivå är det möjligt att ställa in så att en översikt öppnas automatiskt när man öppnar en journal. Senaste journaltext per sökord Det går att fördefiniera grupper av sökord där man med hjälp av denna funktion kan visa den senaste versionen av sökorden.

13 13 (14) Exempel från Tolvan: 22. Framtiden Vi arbetar inom BUP hela tiden med att förfina mallarna i TC och har idéer med fler tilläggsmallar och fler aktivitetsmallar för tex läkemedelsuppföljning. En mer strukturerad dokumentation underlättar i den sammanhållna journalen men gör också att data kan användas på annat sätt. Inom reumatologin har man kommit mycket långt med strukturerad vårddokumentation och har också ett väl utvecklat kvalitetsregister. Det innebär att man redan är igång med uppföljning och beslutsstöd för läkare och patienter: Visa filmen om patienten Karin från Vad skulle ett kvalitetsregister inom barn- och ungdomspsykiatrisk vård på motsvarande sätt kunna användas till? 15 min 23. Vad har vi gått igenom idag? Repetera agendan. 2 min

14 14 (14) 24. Sammanfattning Har vi behov av specifik utbildning med anledning av dagens tema? Behov av nya/reviderade lokala rutiner mm? Vad skall föras vidare till APT? Dokumentera vad gruppen kommer fram till i Kom-ihåg från dialogseminarium Dagens PP hittar man på BUPnet under Gemensamt Pågående projekt Kompetenslyftet Projektmaterial. 10 min 25. Reflektion efter seminariet En runda i gruppen så att alla får säga hur de upplevt dagen, reflektion kring seminarieformen. 5 min