Här finner ni aktuella vårdprogram, riktlinjer och rapporter: Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen

Transkript

1

2 Här finner ni aktuella vårdprogram, riktlinjer och rapporter: Onkologiskt centrum Västra sjukvårdsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhus GÖTEBORG Tfn Fax E-post Hemsida Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen ISSN: Onkologiskt centrum Göteborg 2008

3 Innehållsförteckning Vårdprogramgruppen för pankreascancer...2 Förord...3 Epidemiologi...4 Klinisk diagnostik...9 Utredning och diagnostik...10 Laboratoriefynd...10 Radiologi...10 Endoskopisk/Laparoskopisk utredning...12 Kirurgisk behandling...13 Preoperativa förberedelser:...13 Kurativ kirurgi...13 Palliativ kirurgi...14 Postoperativ vård...14 Klinisk patologi...15 Uppföljning...18 Opererade patienter...18 Palliativ uppföljning...18 Interventionell palliativ behandling...19 Vårdkedja...20 Adjuvant onkologisk behandling...21 Hälsoekonomisk analys av adjuvant behandling vid pankreascancer Palliativ cytostatika- och strålbehandling...22 Referenser...23 Bilaga Tumörstadium...29 Bilaga Kvalitetsregister...31 Omvårdnad av patient med pankreascancer...32 Inledning...32 Avlastande behandlingar vid Pankreascancer...32 Preoperativ omvårdnad...34 Postoperativ omvårdnad...36 Palliativ uppföljning...38 Cytostatikabehandling...41 Referenslista Omvårdnad av patient med pankreascancer

4 Vårdprogramgruppen för pankreascancer Arbetsgruppen för Pankreascancer Öl Mats Andersson Enheten för radiologi, SU/Sahlgrenska Öl Bo Erlandsson Kirurgkliniken, SÄS Borås lasarett Öl Lars-Erik Hansson Kirurgkliniken, SU/Östra Öl Claes Jönsson, ordf. Kirurgkliniken, SU/Sahlgrenska Öl Stefan Modin Kirurgkliniken, SKaS/Kärnsjukhuset Skövde Öl Jan-Henry Svensson Enheten för onkologi, SU/Sahlgrenska Öl Anders Thune Kirurgkliniken, SU/Sahlgrenska Öl Kjell Wallin Kirurgkliniken, NU-sjukvården/NÄL Trollhättan Öl Mats Wolving Inst. för laboratoriemedicin, avd för patologi SU/Sahlgrenska Statistiker Anna Genell Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen Statistiker Erik Holmberg Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen Samordnare Ann-Sofi Isaksson Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen Utv.ssk Katarina Peltz Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen Utv.ssk Eva Quant Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen Arbetsgrupp för omhändertagande av patient med pankreascancer Ssk Thomas Andersson Kirurgkliniken, Avd 31 SU/Sahlgrenska Ssk Carina Engqvist Kirurgkliniken, Cyt.mott. SKaS/Kärnsjukhuset Skövde Ssk Karin Hassel Kirurgkliniken, Avd SKaS/Kärnsjukhuset Skövde Ssk Linda Johansson Kirurgkliniken, Avd 2 SÄS Borås lasarett Ssk Charlotta Karlsson Kirurgkliniken, Avd 63 NU-sjukvården/NÄL Trollhättan Ssk Christina Karlsson Onkologmottagningen, SÄS Borås lasarett Ssk Carin Pettersson Kirurgkliniken, Avd 63 NU-sjukvården/NÄL Trollhättan Ssk Filip Rådberg Kirurgkliniken, Avd 31 SU/Sahlgrenska Ssk Catharina Svensson Kirurgkliniken, Avd 350 A SU/Östra Ssk Pia Wallin Kirurgkliniken, Avd SKaS/Kärnsjukhuset Skövde 2

5 Förord Förord Patienter med cancer utgången från pankreas icke hormonproducerande (exokrina) celler har en generellt mycket dålig prognos. Endast en mindre del av de patienter som får diagnosen har en operabel sjukdom och även bland dem som genomgår en radikal operation är prognosen på lite längre sikt dyster. Ny användning av onkologisk behandling har dock på sistone gett förhoppningar om förbättrade resultat framgent. Tumörer utgångna från duodenum, papilla vateri och den distala gallgången (så kallad periampullära cancer) oftast inte skiljs preoperativt från exokrin pankreascancer på grund av diagnostiska svårigheter. Man talar därför oftast om periampullär cancer och exokrin pankreascancer som ett kliniskt begrepp. Som regel kan specifik diagnos inte erhållas förrän den bortopererade vävnaden granskas i mikroskop. En expansiv process i pankreaskörtelns huvud handläggs därför på likartat sätt oavsett från vilken celltyp den utgår ifrån. Prognosen är dock tyvärr avsevärt sämre för den vanligaste tumörtypen exokrin pankreascancer jämfört med de övriga periampullära maligniteterna. Det aktuella vårdprogrammet berör epidemiologi, utredning, radikalt syftande behandling samt specifik palliativ behandling av periampullär cancer ur medicinskt såväl som omvårdnadsmässigt perspektiv. Tyvärr kommer huvuddelen av patienterna som drabbas av någon av dessa cancerformer inte att bli aktuella för annat än palliativ behandling. Vi har dock valt att endast belysa för gruppen specifika problem såsom ikterus då det sedan tidigare finns ett regionalt palliativt vårdprogram. Vi föreslår en del nyheter för denna patientgrupp jämfört med tidigare praxis: Utredningsmässigt vill vi minska användningen av diagnostisk laparoskopi som i upprepade studier visat sig ha ett alltför lågt prediktivt värde. Vi vill även införa regionövergripande multidisciplinära teamkonferenser för att säkerställa likartade beslutsprinciper och behandling inom regionen. Upprepade studier indikerar starkt att adjuvant cytostatikabehandling postoperativt förbättrar överlevnaden för patienter med exokrin pankreascancer varför vi inom vårdprogramgruppen rekommenderar detta som standard. Arbete pågår för att ta fram ett Nationellt Kvalitetsregister avseende pankreascancer/ periampullär cancer. Vi hoppas och tror att förevarnade vårdprogram skall bidra till ökad kunskap om dessa sjukdomar och därigenom förbättra vården för denna hårt drabbade patientgrupp. Kunskapsutvecklingen inom området framförallt på den onkologiska sidan är dock mycket snabb varför en snar re-evaluering av kunskapsläget är nödvändig. Med anledning av detta sätter vi som bäst före datum. Vårdprogramgruppen Genom Claes Jönson Ordförande 3

6 Epidemiologi Epidemiologi Pankreascancer Pankreascancer är en relativt ovanlig tumörform. År 2003 utgjorde pankreascancer (ICD7=157) 1,8 % av alla nya cancerfall i riket, medan motsvarande siffra 1988 var 3,2 %. I Västra sjukvårdsregionen (Västra Götaland + Norra Halland) var motsvarande siffror 1,6 % (2003) och 2,9 % (1988). Pankreascancer svarade 2000 för 6,6 % av alla dödsfall i cancer i riket, ungefär samma andel som i slutet av 1980-talet. Antalet anmälda fall av pankreascancer i Västra sjukvårdsregionen var 210 år 1988 och 161 år Den åldersstandardiserade incidensen i riket jämfört med Västra sjukvårdsregionen framgår av figur 2. Från diagnostillfället är medianöverlevnaden ca 6 månader och femårsöverlevnaden <5%, siffror som är oförändrade sedan 1960-talet. Periampullär cancer År 2003 registrerades i Västra sjukvårdsregionen 86 fall av periampullär cancer (distal gallgångscancer och papillcancer ICD7=1552 och duodenalcancer ICD7=1520). Det är en ganska stor variation vad gäller antalet fall från år till år, men liksom för pankreascancer kan man notera en minskning av den åldersstandardiserade incidensen sedan slutet av 1980-talet. Diagnosspecifikation: A = ICD7 157 (Exokrin pankreascancer) B+C = ICD (Papillcancer och distal gallgångscancer) D = ICD (Duodenalcancer) Observera följande: Vi benämner A som pankreascancer och B+C+D som periampullär cancer Incidens FIGUR Antal Diagnosår Män A Kvinnor A A pankreascancer observerat antal, Västra sjukvårdsregionen 4

7 Epidemiologi FIGUR 2 30 Antal per Diagnosår A pankreascancer åldersstandardiserad incidens Män, Regionen, A Kvinnor, Regionen, A Män, Riket, A Kvinnor, Riket, A FIGUR Antal Män B+C+D Kvinnor B+C+D Diagnosår B + C + D periampullär cancer observerat antal, Västra sjukvårdsregionen FIGUR Antal per Män Regionen B+C+D Kvinnor Regionen B+C+D Män Riket B+C+D Kvinnor Riket B+C+D Diagnosår B+C+D periampullär cancer åldersstandardiserad incidens 5

8 Epidemiologi FIGUR Antal per Åldersklass Män A Kvinnor A A pankreascancer åldersspecifik incidens (antal per i respektive åldersklass) FIGUR 6. Antal per Åldersklass Män B+C+D Kvinnor B+C+D B+C+D periampullär cancer åldersspecifik incidens (antal per i respektive åldersklass) Överlevnad Överlevnaden skiljer något mellan de olika diagnosundergrupperna. Gruppen A pankreascancer har en femårsöverlevnad på under 2 % vilket är sämre än gruppen B + C + D periampullär cancer vars femårsöverlevnad är knappt 20 %. Nationella uppgifter om pankreascancer säger att femårsöverlevnaden är drygt 3 % (källa: Cancer i Siffror, 2005, Cancerfonden och Socialstyrelsen). FIGUR 7. 1 Relativ överlevnad År efter diagnos Män A Kvinnor A A pankreascancer relativ överlevnad, Västra sjukvårdsregionen

9 Epidemiologi FIGUR 8. Relativ överlevnad År efter diagnos Män B+C+D Kvinnor B+C+D B+C+D periampullär cancer relativ överlevnad, Västra sjukvårdsregionen Prevalens Prevalens är ett mått på hur många som lever med en sjukdom. Den sammanlagda totalprevalensen av pankreascancer var 93 personer. Dessa har någon gång tidigare i livet fått en pankreascancerdiagnos och de hade fram till inte flyttat ur regionen och inte dött. Den sammanlagda totalprevalensen av periampullär cancer var 56 personer. Efter ungefär två år efter diagnos planar den relativa överlevnadskurvan ut för pankreaspatienter och dödligheten närmar sig då samma nivå som normalbefolkningen. Två år kan då ses som ett grovt mått på sjukdomstid, statistiskt sett. Det kan därför vara motiverat att för den gruppen se på en tvåårsprevalens d.v.s. det antal personer som under en tidsperiod fick en pankreascancersdiagnos men inte dog eller flyttade ur regionen under samma period. Den sammanlagda tvåårsprevalensen av pankreascancer var 62 personer. Motsvarande utplaning av överlevnadskurvan sker i den periampullära patientgruppen efter ungefär fem år efter diagnostillfället. Med detta i åtanke har för denna grupp en femårsprevalens beräknats på motsvarande sätt som tvåårsprevalensen för pankreascancer ovan. Den sammanlagda femårsprevalensen av periampullär cancer var 30 personer. FIGUR 9. Antal Åldersklass Tvåårsprevalens Totalprevalens Prevalens av pankreascancer i Västra sjukvårdsregionen 7

10 Epidemiologi FIGUR Antal 6 4 Femårsprevalens Totalprevalens Åldersklass Prevalens av periampullär cancer i Västra sjukvårdsregionen Ordförklaringar Relativ överlevnad beräknas genom att patientgruppens totala dödlighet kompenseras för hur stor dödlighet en motsvarande normalbefolkning har. Den dödlighet som då finns kvar består både av direkt och indirekt pankreascancerorsakad död. Den relativa överlevnaden beror alltså inte på dödsorsaksbedömningar. Källa: Regionala tumörregistret, Västra sjukvårdsregionen 8

11 Klinisk diagnostik Klinisk diagnostik Symtom Diagnosen pankreascancer är ofta svår att ställa i ett tidigt skede av sjukdomen då symtomen i detta skede är diffusa. Vanligaste orsaken till att patienten söker sjukvård är SMÄRTA i buken och/eller i ryggen framför allt om tumören sitter i corpus eller cauda delen av pankreas. För tumörer som sitter i caput delen är IKTERUS ett symtom som förr eller senare kommer att uppträda hos ca 85 % av patienterna. MATLEDA, VIKTNEDGÅNG och TRÖTTHET är ospecifika symtom, men som bör leda tanken mot pankreascancer framför allt om de är kombinerade med smärta. DIABETES som debuterar utan hereditet eller diabetes som försämras är i kombination med andra symtom alarmerande för pankreascancer. Hos patienter med PANKREATIT utan annan säkerställd orsak bör pankreascancer övervägas. (1) Undersökningsfynd Fynden vid undersökning i tidigt stadium är få. Pankreascancrar går oftast inte att palpera. Om tumören obstruerar gallvägarna kan en utspänd gallblåsa ibland palperas (Courvoisiers tecken). 9

12 Utredning och diagnostik Utredning och diagnostik Laboratoriefynd Patienter med nyupptäckt pankreascancer har oftast påverkade leverparametrar. Alkalisk fosfatas är förhöjt relativt tidigt i förloppet ofta före man ser en påverkan av bilirubin. De olika tumörmarkörer (CA 19-9, CEA) som finns tillgängliga för analys har ej visat sig vara till hjälp vid diagnostiken eller för screening. CA 19-9, som är den markör som har högst sensitivitet och specificitet för pankreas cancer, har däremot visat av värde för att diagnostisera recidiv av tumör hos tidigare pankreas resekerad patient.(1,2) Radiologi Ultraljud Ultraljudundersökning används ofta som primär screeningmetod vid misstanke om pankreascancer. Metoden har fördelen att vara lättillgänglig och billig. Till nackdelarna hör att metoden är undersökaroch patientberoende. Pga. skymmande gas i ventrikel och duodenum kan det vara svårt att visualisera pankreas. Med hjälp av tekniker som att fylla ventrikeln med vatten kan pankreas ses i ca 93 % av fallen (1). Vid ultraljud kan tumören i pankreas ofta påvisas. Erfarna undersökare har % sensitivitet för att påvisa tumören med en specificitet på ca 90 % (2-3). Studier som inkluderat mera oerfarna undersökare har redovisat mindre imponerande resultat (4). Vid ikterus har ultraljud stor säkerhet för att påvisa dilaterade gallvägar och nivån för hindret, träffsäkerheten ligger kring 90 %. Däremot kan ultraljud endast ange korrekt orsak till gallvägshindret i ca en tredjedel av fallen (5). Tillkomsten av andra generationens ultraljudskontrastmedel innebär bättre möjligheter att framställa de peripankreatiska kärlen och att karakterisera eventuella fokala förändringar i levern (6). Ultraljud kan ju även påvisa förstorade lymfkörtlar och ascites, som tecken på peritoneal metastasering. Det finns dock endast ett fåtal studier som utvärderat ultraljuds effektivitet vid stadieindelning av patienter med pankreascancer (7, 8), och ultraljud har t.v. ingen plats i den rutinmässiga preoperativa stagingprocessen. Datortomografi Om ultraljud och lungrtg inte visar tecken på att tumören är spridd, bör utredningen gå vidare med DT av buken. Sensitiviteten för att påvisa pankreascancer med spiral-dt har i 10 nyligen genomförda studier varierat mellan 84 och 96 % med ett medelvärde på 87 % (9). Det är viktigt att använda optimal teknik vid DT-undersökningen. Det rekommenderade förfarandet är s.k. tvåfasteknik (10). Detta innebär att man dels scannar under den s.k. pankreasfasen, ca 40 sekunder efter start av kontrastinjektionen, då kontrastskillnaden mellan tumören och pankreasparenchymet är som störst. Därefter scannar man en gång till under den s.k. portavenfasen, ca 70 sekunder efter start av injektionen. I denna fas är möjligheterna att upptäcka eventuella levermetastaser som störst och kontrastfyllnaden av de peripankreatiska venerna som bäst. Det typiska fyndet av en pankreascancer är en fokal förändring med nedsatt kontrastuppladdning. Detta beror på förekomsten av ett fibrotiskt tumörstroma, mikroskopisk kärlinväxt och eventuell tumörnekros. Dock är det så att mer än 10 % av tumörerna är isoattenuerande såväl före som efter kontrasttillförsel (11). Denna typ av tumörer kan endast diagnostiseras om de åstadkommer en utbuktning av pankreas ytterkonturer. Detta kan vara svårt att avgöra, eftersom de normala variationerna av caputs form och storlek är ganska stora. I en studie som vi på SU gjorde med single-slice spiral-dt på patienter med misstänkt periampullär tumör var fynden inkonklusiva i 27 % av fallen (12). 10

13 Utredning och diagnostik MRT Om DT-fynden är oklara, kan det vara av värde att gå vidare med MRT. Vi visade i vår studie att man i de här fallen oftast kan ställa rätt diagnos med hjälp av MRT. Ff.a hade man hjälp av MRCPbilderna, där ett fynd av gångstriktur med maligna karaktäristika (t.ex. double-duct sign ) starkt talade för pankreascancer. När det gäller stadieindelningen av tumörerna, så ger dock inte MRT något utöver DT. Jämförande studier mellan MRT och single-slice DT har visat att metoderna är likvärdiga (13, 14). Båda metoderna har svårt att påvisa små, ytliga levermetastaser och små peritoneala metastaser. Staging Om tumören upptäckts på en DT-buk utförd utan särskild inriktning på pankreas, måste den preoperativa utredningen kompletteras med en inriktad undersökning utförd med multislice-teknik (MDCT). MDCT har visat bättre resultat vid resektabilitetsbedömningen än single-slice DT, även om stora randomiserade studier saknas (15). Denna förbättrade diagnostik beror på möjligheterna att vid MDCT använda extremt tunna snitt och göra 3D- rekonstruktioner av de peripankreatiska kärlen, s.k. CT-angiografi. Denna teknik torde idag finnas på de flesta sjukhus. Vanligt använda DT-kriterier för kärlöverväxt är direkt kontakt mellan tumör och kärl på mer än 180º av kärlets circumferens. Excentrisk eller koncentrisk förträngning av kärlen eller ocklusion är även tecken på kärlöverväxt. Begränsad tumöröverväxt på v porta/v mesenterica superior utgör numera ingen kontraindikation mot försök till radikal resektion, p.g.a. möjligheterna att utföra venresektion. Överväxt på artärerna a mesenterica superior, a coeliaca eller a hepatica omöjliggör dock radikal resektion. DT är dåligt på att påvisa regionala lymfkörtelmetastaser, men sådana har en mindre betydelse, om de beräknas komma med i resektatet. Inväxt i choledochus och/eller duodenum innebär inte heller hinder för resektion. Tumöröverväxt på retroperitoneum eller omgivande organ förhindrar dock resektion. Förekomsten av ascites tyder vanligen på peritoneal metastasering. DT har ett positivt prediktivt värde för icke-resektabilitet på nära 100 %. Dock är DT sämre på att prediktera resektabilitet, åtminstone ca 20 % av patienterna som har bedömts vara resektabla vid DT har visat sig ha icke-resektabel sjukdom vid operation. Det finns mycket som talar för att införandet av MDCT kommer att förbättra dessa resultat (16). Vid utfärdande av utlåtande över DT-undersökningen kan det vara en fördel att försöka ange tumörens TNM-stadium (enligt UICC:s klassifikation från 2002). Detta gäller framför allt patienter som inte planeras genomgå operation. Lungröntgen bör ingå i den preoperativa utredningen. DT thorax är känsligare för lungmetastaser än lungröntgen, men alla lesioner som detekteras är inte metastaser. Större studier över värdet av DT thorax vid pankreascancer saknas. Det har dock noterats att värdet av rutinmässig DT thorax är mycket litet, pga. att lungmetastaser uppträder sent i förloppet och att det sällan finns lungmetastaser utan att det samtidigt föreligger andra kontraindikationer mot pankreasresektion (17). Framtidsperspektiv Positronemissionstomografi (PET) är en avancerad isotopundersökning som är under utveckling i Västsverige. PET och PET-CT kan i framtiden komma att innebära bättre möjligheter att noninvasivt skilja mellan cancer och kronisk pankreatit och att diagnostisera spridd tumörsjukdom. Olika kliniska studier har dock rapporterat varierande resultat och rutinmässig användning av PET kan ännu ej rekommenderas (18) Det är möjligt att den ökande tillgängligheten till MR kommer att innebära att undersökning enligt den s.k. all-in-one metoden, dvs. där MRT kombineras med MRCP och MR-angiografi, får en ökad betydelse (19). Utredningsgången hos den enskilda patienten är således i viss mån beroende av lokala förutsättningar avseende utrustning och kompetens. 11

14 Utredning och diagnostik Endoskopisk/Laparoskopisk utredning Endoskopisk retrograd cholangio pancreaticografi (ERCP) användes tidigare för diagnostik av ikterus i stor utsträckning. Genom utvecklingen av non-invasiva metoder såsom datortomografi och MR har ERCP ns roll ur diagnostisk synvinkel minskat betydligt och bör numera endast användas i terapeutiskt syfte för avlastning av gallvägarna då detta anses indicerat preoperativt eller i palliativt syfte hos icke operabla patienter (1). ERCP har ingen plats i den preoperativa utredningen (staging) av pankreascancer eller periampullär cancer I början av 1990-talet knöts stora förhoppningar till diagnostisk laparoskopi som hjälpmedel vid staging av dessa tumörer för att minska antalet patienter som behövde genomgå explorativ laparostomi för at avgöra om tumörerna var operabla eller ej. Upprepade utvärderingar av laparoskopin även tillsammans laparoskopiskt ultraljud (LUS) med dock visat ett lågt prediktivt värde vid staging (10-15% ) (2,3). Om diagnostisk laparoskopi används selektivt tillsammans med analys av tumörmarkören CA 19-9 kan effektiviteten höjas (4). I nuläget kan dock inte diagnostisk laparoskopi inte längre rekommenderas som del i en standardutredning. Endoskopiskt ultraljud (EUS) och har en hög diagnostisk träffsäkerhet vid pankreascancer och periampullär cancer (5) och kan vara bra för differentialdiagnostik i utvalda fall. Om neoadjuvant behandling av dessa tumörer framgent kommer att visa sig värdefullt kommer EUS roll att öka då det är det säkraste sättet att erhålla biopsier (6). 12

15 Kirurgisk behandling Kirurgisk behandling För de patienter som i den preoperativa utredningen har visat möjlig kurativt syftande operation, rekommenderas följande: Preoperativa förberedelser Trombosprofylax enligt klinikens rutiner för cancerkirurgi. Antibiotikaprofylax enligt klinikens rutiner. CVK och kateter för epidural anestesi och/eller analgesi (EDA) lägges enligt gängse rutiner. Octeotride 100µgx3xVII första sprutan operationsdagens morgon (1). Kurativ kirurgi Resektabilitetsbedömningen görs av erfaren pankreaskirurg. Om tumören bedöms som resektabel med makroskopisk radikalitet (R0) görs vid tumörer i caput pancreatis eller periampullärt pankreatikoduodenektomi ad modum Whipple eller ett pylorussparande ingrepp. Studier har inte kunnat visa några övertygande skillnader mellan dessa två metoder(2,3). Vid överväxt på v. porta/v.mes sup görs venresektion om detta medför lokal radikalitet. Vid R0 resektion innefattande venresektion är prognosen ej sämre än för övriga radikalopererade (4,5). Vid överväxt på a.mes.sup är R0 resektion inte möjlig. "Radikal" pankreatikoduodenektomi med extensiv lymfkörtelutrymning har hittills inte medfört överlevnadsvinst jämfört med standardingrepp. Följande regionala lymfkörtlar bör ingå i resektatet: Posteriora pankreatikoduodenala körtlar. Anteriora pankreatikoduodenala körtlar. Körtlar utmed högra delen av ligamentum hepatoduodenale. Körtlar utmed a mesenterica superiors högra sida från inmynningen i aorta till a pancreatico duodenalis inferior. Vid misstanke om diffust infiltrerande eller multifokal växt tas eventuellt en skiva från resektionsranden mot frisk pankreasvävnad och skickas för fryssnitt. Vid cancer i corpus och cauda görs vänstersidig pankreatektomi med delande av pankreas till höger om v. porta och splenektomi med delande av kärlen centralt. Total pankreatektomi kan vara aktuellt vid fall av diffust växande cancer och intraductal papillär tumör. Rekonstruktion av magtarmkanalen kräver stor noggrannhet och är helt avgörande för det postoperativa förloppet. Läckage från pankreasanastomosen utgör det största hotet för postoperativ morbiditet och mortalitet. Anastomostekniken bör standardiseras på kliniken och i normalfallet utföras som duct-mucosa till jejunum(6,7). Postoperativt bukdränage har inte visats ha något värde(8), men används på de flesta kliniker, för att tidigt diagnostisera läckage eller blödning. Intraluminala drän till gall- eller pankreasgång skall ej användas(9). Viktigt är att använda mjuka drän som inte skadar vävnad vid dragning. 13

16 Kirurgisk behandling Palliativ kirurgi Om tumören bedöms som icke-resektabel vid exploration tas prov för cytologi och/eller histologi för att säkerställa diagnosen och verifiera eventuella metastaser. Vid enbart lokalt avancerad tumör kan tumörutbredningen markeras med clips inför eventuell postoperativ palliativ strålbehandling. Blockad av ganglion coeliacum med alkohol kan läggas intraoperativt för att minska förväntade cancersmärta(10). En biliodigestiv bypass anläggs företrädesvis i form av en hepatikojejunostomi kombination med kolecystektomi. Pga. risken för obstruktion i duodenum senare i sjukdomsförloppet läggs också en gastroenteroanastomos(11,12). Anastomosen läggs så distalt som möjligt på ventrikeln. En nutritiv jejunostomi kan läggas, framför allt om patienten redan har problem att nutriera sig per os. Många patienter kommer att ha retentionsproblem i efterförloppet även i avsaknad av mekaniskt hinder. Postoperativ vård Patienter som genomgått pankreasresektion skall övervakas på postoperativ avdelning första natten. Antibiotikaprofylax, trombosprofylax och postoperativ smärtbehandling ges enligt gängse rutiner. Oktreotid ges 1 vecka. Kontroll av dräninnehåll, avvecklande av ventrikelsond, borttagande av bukdrän skall i normalfallet standardiseras i ett pm för kliniken. Vetenskapliga riktlinjer för detta saknas. Tidig identifiering och adekvat behandling av postoperativa komplikationer är nödvändigt och kompetens för reoperation och radiologisk intervenering är förutsättningar för att bedriva pankreasresektioner. 14

17 Klinisk patologi Klinisk patologi Preoperativ bedömning Vid pankreastumör som diagnostiserats på radiologisk väg och bedöms operabel, är preoperativ morfologisk diagnos inte nödvändig. Vid inoperabel tumör och palliativ onkologisk behandling är dock histologisk verifiering av diagnosen pankreascancer ett krav. Diagnostiken sker då oftast med hjälp av fin- eller mellannålsbiopsier under ledning av visualiserande teknik såsom ultraljud eller datortomografi. I anslutning till pankreascancer föreligger oftast kronisk pankreatit i omgivande parenkym. Detta kan medföra avsevärda diagnostiska svårigheter, då såväl ductal cancer som kronisk pankreatit kännetecknas av omfattande fibros och strukturell omvandling av parenkymet, med formförändrade gångar. I tabell 1 sammanfattas morfologiska och immunhistokemiska skillnader mellan diagnoserna, som kan vara av värde i differentialdiagnostiken. Intraoperativ bedömning Vid osäkerhet under operation beträffande radikalitet mot resterande pankreas, kan en skiva från resektionsytan sändas till patologlab. för intraoperativ fryssnittsdiagnostik. I det insända materialet bör tydligt framgå vilken yta som vetter mot tumör respektive resterande pankreas. Fryssnitt läggs tangentiellt mot distal resektionsyta och färgas enligt laboratoriets rutiner. Samma svårigheter som berörts ovan, gäller vid fryssnittsdiagnostik. Immunhistokemi är i denna situation inte heller till någon hjälp. Det är därför viktigt att bedömningen görs av erfaren patolog. Notera att även intraductal neoplasi (PanIN, se nedan) bör rapporteras, då detta kan motivera utökad resektion. Postoperativ bedömning Det är viktigt att såväl informationskedjan mellan kirurg och patolog som hanteringen av operationsresektatet fungerar optimalt. Histopatologisk information som går förlorad genom suboptimal montering eller fixering av resektatet kan aldrig återvinnas. Detsamma gäller i många fall efter inkorrekt utskärning till följd av bristande klinisk information. Information i remisstexten Remissen är oftast den enda journalhandling som finns tillgänglig för patologen. Det är därför viktigt att all sådan information som kan vara av värde för diagnostiken finns med i remisstexten. Följande uppgifter ska anges: Anamnes: uppgifter om pankreatit, diabetes, ikterus, tidigare kirurgi Kliniska fynd vid ERCP, radiologisk undersökning etc. (inklusive ev. ctnm) Klinisk diagnos Peroperativa fynd Preparatmärkning Hantering av resektatet Före fixering I idealfallet inspekterar och monterar ansvarig patolog och kirurg preparatet gemensamt före fixering. Patologen kan då direkt erhålla information om tumörläge samt i förekommande fall speciella omständigheter eller frågeställningar från kirurgen. 15

18 Klinisk patologi Viktiga preparatytor kan också tuschmärkas före fixering, vilket ger en mer tillförlitlig märkning. I den kliniska verkligheten är ett sådant förfarande dock sällan möjligt att åstadkomma, i synnerhet då fixering bör ske med minsta möjliga dröjsmål. Det är då extra viktigt att dokumentationen är god. Före fixering ska duodenum och ventrikel klippas upp och resektatet monteras på korkplatta. Det är ytterst viktigt att detta sker med försiktighet, så att preparatets tredimensionella form bevaras i största möjliga utsträckning. Resektatets dorsalsida får inte pressas mot korken så att den fixeras i deformerat tillstånd. Detta omöjliggör i värsta fall adekvat bedömning av den viktiga dorsala ytan (recidiv sker oftast i vävnaderna dorsalt om pankreas) och resektionsytan mot övriga pankreas. Använd därför långa nålar och lämna om möjligt utrymme mellan korken och den dorsala preparatytan. Detta ger dessutom snabbare och mer fullständig fixering av vävnaden. Märksutur bör appliceras på ductus choledoccus resektionsrand samt med fördel på papilla vateri, då även denna struktur kan vara svår att lokalisera efter fixering. Det färdigmonterade resektatet fixeras ett dygn i tillräcklig mängd 10 % buffrad formalin (10 gånger så mycket formalin som vävnad). Efter fixering För utskärning bör de rekommendationer som utfärdats av KVAST följas, se vidare utdrag ur utskärningsmanual "Stora utskärningen", bilaga 1. Information i remissens svarsdel kommentarer Bifogade svarsmall (bilaga 2) innehåller den information som antingen är kliniskt relevant för fortsatt handläggning av patienter med pankreascancer, eller har betydelse för prognosen och som därmed bör ingå i svaret. Tumörläge Pankreastumörer: Caput: ursprung till höger om a mesenterica superiors vänstra avgränsning. Processus uncinatus hör till caput. Corpus: ursprung mellan a mesenterica superiors och aortas respektive vänstra avgränsningar Cauda: ursprung mellan aortas vänstra avgränsning och mjälthilus Periampullära tumörer: Skilj mellan tumörer utgångna från ampulla Vateri, duodenum eller övergången mellan dessa strukturer. I vissa fall är det omöjligt att avgöra ursprungslokal, ange då oklart tumörläge. Tumörstorlek Anges i tre dimensioner. Tumörstorleken är en oberoende prognostisk variabel. Dessutom utgör tumörstorleken 2 cm en brytpunkt mellan tumörstadium T1 och T2 vid pankreascancer. Vid ampullcancer ingår tumörstorleken inte i stadieindelningen, men har visat sig ha prognostisk betydelse (brytpunkt vid tumörstorlek 2,5 cm, 20 resp. 65 % 5-årsöverlevnad) 1 Tumörtyp Tabell 2 och 3 anger de tumörtyper i exokrina pankreas respektive ampull, som för närvarande urskiljs av WHO 2,3. Bland pankreastumörerna är ductalt adenocarcinom den dominerande tumörformen och utgör ca 90 % av fallen. För acinärt carcinom gäller ungefär samma prognos som för ductalt adenocarcinom, för de övriga tumörformerna i pankreas något bättre 2. Differentieringsgrad Differentieringsgraden bedöms i enlighet med WHO: s rekommendationer efter andelen körtelstrukturer i tumörvävnaden. 16

19 Klinisk patologi Graderingen är densamma för pankreas- och icke-papillära ampulltumörer. Bland pankreastumörer är det dock endast gruppen av ductalt deriverade carcinom som graderas. GX G1 G2 G3 G4 differentieringsgrad kan inte anges högt differentierad, >95 % körtelstrukturer medelhögt differentierad, % körtelstrukturer lågt differentierad, 49 % körtelstrukturer (signetringscarcinomen räknas hit) odifferentierad (småcelliga carcinom i ampullen räknas hit) För både pankreastumörer och ampulltumörer gäller att G3 eller G4 innebär markant sämre prognos. 4-8 Inväxt i kärl/perineural växt Inväxt i venösa eller lymfatiska kärl har visat sig försämra prognosen för såväl pancreastumörer 9 som ampulltumörer 10, 11 7, 10, 12. Detsamma gäller perineural växt. Förekomst av intraductal neoplasi (PanIN) i resektionskant Vid ductal pankreascancer påträffas ofta icke-invasiva dysplastiska förändringar i gångepitelet i omgivande parenkym. Dessa förändringar brukar benämnas PanIN (Pankreactic Intraductal Neoplasia) och klassificeras enligt följande 13, 14 : Normal: PanIN-1A: PanIN-1B: PanIN-2: PanIN-3: icke-mucinöst, kubiskt till lågcylindriskt epitel utan dysplasi mucinöst epitel utan papillära formationer och dysplasi mucinöst epitel med papillära formationer utan dysplasi mucinöst epitel med eller utan papillära formationer och med låggradig dysplasi mucinöst epitel med eller utan papillära formationer och med höggradig dysplasi Låggradig dysplasi: lätta till måttliga förändringar såsom polaritetsförlust, kärnträngsel, lindrig kärnförstoring, pseudostratifiering och lätt hyperkromasi. Mitoser förekommer sällan. Inga kribriforma strukturer eller ansamlingar av nekrotiskt material i lumen förekommer. Höggradig dysplasi: kribriforma strukturer förekommer. Avknoppade ansamlingar av epitelceller och/eller nekrotiskt material i lumen kan förekomma. Mitoser, ibland atypiska, är mer vanligt förekommande. Kärnorna är starkt oregelbundna och innehåller tydliga nukleoler. Förekomst av PanIN i resektionsytan mot resterande pankreas ska rapporteras. Betydelsen av PanIN-1 eller 2 är inte klarlagd, men PanIN-3 är att betrakta som carcinoma in situ. Radikal operation För att tumören ska anses radikalt avlägsnad, krävs en resektionsmarginal på åtminstone 1 2 mm. Eftersom denna uppgift är behandlingsprediktiv, är det viktigt med stor stringens i bedömningen. Antal undersökta regionala lymfkörtlar För korrekt pn-bedömning krävs undersökning av 10 regionala lymfkörtlar. Om färre lymfkörtlar påträffas och ingen innehåller metastas, anges pn0. Om metastas påträffas i icke-regional lymfkörtel (se aktuell TNM-manual) anges pm

20 Uppföljning Uppföljning Alla patienter med pankreascancer skall ha en ansvarig läkare att kunna vända sig till. För de patienter som opererats i botande syfte bör kirurgen vara huvudansvarig. För övriga patienter kan ansvaret ligga hos kirurg, onkolog eller primärvårds läkare beroende på patientens önskemål och lokala traditioner. Opererade patienter Uppföljningen av opererade patienter skall i första hand inrikta sig på att minimera sidoeffekter av kirurgin så som: diabetes mellitus, exokrin pankreas insufficiens, malnutrition, anemi samt tekniska komplikationer till kirurgin (ex. stenoser, retention). Återbesök 1: Ca 1 månad postoperativt. Information om PAD, kompletterande information angående det operativa förfarande, motivera fortsatt uppföljning och en eventuell efterbehandling med cytostatika. Genomgång av medicinering ( B 12 substitution, pankreasenzym substitution). Viktkontroll, är dietistkontakt tagen. Lab: Hb, leverstatus, B-glukos. Återbesök 2: Besök hos onkolog inför start av cytostatika behandling. Under denna behandling period följs patienten på onkolog kliniken. Kontakt med opererande kirurg under denna period om det finns tecken till kirurgisk komplikation. Återbesök 3: 1 månad efter avslutande cytostatika behandling till opererande kirurg. Observation av sidoeffekter. Viktkontroll. Lab: Hb, leverstatus. Därefter följs patienten varje halvår enligt återbesök 3. Avsteg kan behöva göras från den planerade uppföljningen ex. p.g.a. tidigt recidiv, lång sjukhus vårdtid eller patientens eget önskemål. Screening med regelbundna datortomografi eller magnetröntgen undersökningar för att upptäcka tidiga tumörer recidiv bör ej göras, med tanke på de ringa möjligheter som för närvarande föreligger för att förbättra prognosen för patienter med en recidiverande pankreas cancer. Planerade röntgen undersökningar kan istället skapa onödig oro hos patienten. Palliativ uppföljning Uppföljning av patienter som handläggs palliativt skall i första hand inriktas mot att skapa en trygghet och personlig kontinuitet. Tidigt återbesök eller annan tidig kontakt efter hemgång är därför viktigt. Man bör fortlöpande följa patientens smärtmedicinering, undvika att ikterus uppstår samt se till att födointaget är fullgott. 18

21 Interventionell palliativ behandling Interventionell palliativ behandling Majoriteten av alla patienter med pankreascancer kommer endast att behandlas palliativt på grund av lokalt avancerad sjukdom eller metastaser. Öppen kirurgisk behandling skall i princip förbehållas patienter där intentionen är kurativt syftande kirurgi. Vid laparotomi enbart i palliativt syfte är mortaliteten 2-5%, morbiditeten 20-30% och patienten får dessutom tillbringa en stor del av sin återstående livstid för att återhämta sig efter operationen. Palliativ interventionell behandling inriktar sig oftast på att återskapa gallflödet, och att åtgärda eventuell duodenalobstruktion. Då utredningen visat en inoperabel cancer och patienten är ikterisk återskapas gallflödet därför i första hand med gallvägsstent. Vid säkerställd inoperabel tumör och lång (över 6 månader) förväntad överlevnad kan man välja att lägga självexpanderande metallstent primärt. I övriga fall blir det oftast aktuellt med plaststent, som är billigare. Vid eventuellt stentbyte kan man i vissa fall välja att byta till metallstent. I de fall då endoskopisk avlastning av gallvägarna ej är möjlig kan PTC med stentning bli aktuell (1,2). Duodenalobstruktion har tidigare åtgärdats med öppen kirurgi i form av gastroenteroanastomos men kan numera i många fall behandlas med självexpanderande stent (3,4). 19

22 Vårdkedja Vårdkedja Vårdstruktur Kirurgisk resektion av pankreas är ett stort ingrepp för patienten och resurskrävande för sjukvården. I regionen hålls var 14:e dagen en multidisciplinär terapi (MDT) konferens där kirurger, röntgenolog och onkolog deltar. Vid dessa konferenser diskuteras samtliga nyupptäckta cancer fall och beslut tas om den fortsatta handläggningen. MDT- konferenserna skall ske i form av videokonferenser för att därigenom minimera restid för de inblandade och därigenom öka effektiviteten i vården. Kirurgiska ingrepp på pankreas utförs av team med erfarna kirurger på sjukhus som har stor vana vid denna typ av kirurgi och där man på ett säkert sätt kan handlägga de per- och postoperativa komplikationer som kan uppkomma. För närvarande utförs pankreas kirurgi vid kirurg klinikerna på KSS, NÄL, SU och SÄS. Samtliga patienter med diagnosen pankreas cancer och periampullär cancer registreras i det regionala kvalitets registret. 20

23 Adjuvant onkologisk behandling Adjuvant onkologisk behandling Man har strävat efter att förbättra den dåliga prognosen vid operabel pankreascancer genom att pröva olika typer av tilläggsbehandlingar före, under och efter operationen. Behandling före operation med cytostatika och/eller strålbehandling, så kallad neoadjuvant behandling har som syfte att öka antalet patienter som kan opereras med R0-resektion. Vetenskapliga belägg nyttan i form av ökad överlevnad saknas och behandlingen bör i så fall ges inom ramen för studieprogram. Postoperativ cytostatika/strålbehandling har prövats sedan länge (1) och har också sedan länge varit standard i delar av världen, främst USA. Det man använt sig av har varit strålbehandling externt Gy kombinerat med fluorouracil i bolusinjektion. En europeisk studie, ESPAC-1, har jämfört strålbehandling och cytostatika ensamt eller i kombination i en fyrarmad studie. Man fick där negativa resultat beträffande strålbehandling med avsaknad av överlevnadsvinst i gruppen som fick radioterapi jämfört med ingen behandling. Numeriskt var till och med resultatet sämre än kontrollgruppen. Däremot visade cytostatikabehandlingen som bestod av bolusinjektion av fluorouracil enl. Mayoschemat en signifikant förbättrad överlevnad (2). Det pågår nu en studie, ESPAC-3, där man dels skall undersöka om man kan upprepa dessa goda resultat och dels jämföra fluorouracil och gemcitabin som adjuvant kemoterapi. Nyligen presenterades en studie från Tyskland/Österrike där man har jämfört Gemcitabin mot ingen behandling alls. Man har resultat för sjukdomsfri överlevnad som visar signifikant bättre resultat för Gemcitabinbehandling (3). Som standard rekommenderas adjuvant kemoterapi till patienter i gott allmäntillstånd som även skall vara makroskopiskt radikalt receserade. Då standardmedlet vid avancerad sjukdom är gemcitabin rekommenderas 6 mån behandling av detta till de patienter som är aktuella för behandling. Vid avancerad sjukdom finns erfarenhet av likvärdig effekt mellan fluorouracil och gemcitabin och dessutom är Mayo-regimen som resultaten i ESPAC-studien baseras på betydligt mera toxisk än behandling med gemcitabin. Strålbehandling postoperativt adjuvant är ej aktuell utanför studie. Hälsoekonomisk analys av adjuvant behandling vid pankreascancer. Behandlingsform: Gemzar 18 behandlingar under 6 månader doserat 1000mg/m. Kostnad läkemedel: Om man räknar med en standardpatient på 1,7 m blir kostnaden för 1700mg kr och för 6 mån 18x3.000 kr = kr. Kostnad för ett sjukhusbesök för intravenös behandling: kr x 18 blir kr Total kostnad för 6 mån beh blir således kr = kr Antal patienter aktuella: pat opereras per år i VG-regionen, man kan räkna med ca 50 pat per år som är aktuella. Kostnad totalt i VG-regionen: 5 milj kr per år (varav 2,75 milj i läkemedelskostnad) Vinst 5,7 månader längre recidivfrihet. Kostnad per vunnet levnadsår utan justering för livskvalitet: 12x kr/5,7 dvs kr vilket är ett acceptabelt belopp ur hälsoekonomisk synpunkt. 21

24 Palliativ cytostatika- och strålbehandling Palliativ cytostatika- och strålbehandling Överlevnad efter diagnos avancerad inoperabel pankreascancer med enbart best supportive care beräknas till 3-4 månader. Tre olika studier har visat att cytostatikabehandling med fluorouracil förlänger överlevnaden med 2-3 månader. Tveksamhet har förelegat om en sådan behandling varit värd att ge. Med ökad kunskap om hur behandlingen skall ges för att minimera toxicitet och efter tillkomst av effektivare medel mot illamående har cytostatika blivit standard hos de patienter som bedömts som behandlingsbara. Gemcitabin, som är registrerat på indikationen avancerad pankreascancer har i en studie jämfört med fluorouracil visat bättre symtomlindring och även flera långtidsöverlevare samt även en liten överlevnadsvinst på 1-2 mån (1). Dock var ej behandlingen med fluorouracil optimal i denna studie. Jämförelse mellan gemcitabin och fluorouracil kombinerat med calciumfolinat saknas. Bland nyare medel som prövats är capecitabine, oxaliplatin och docetaxel. De har visat något bättre resultat i kombination med gemcitabin än enbart gemcitabin men i en del fall till en ökad toxicitet. Bäst resultat har kombinationen med capecitabine visat med en signifikant förbättrad överlevnad jämfört med gemcitabin enbart(2). Det finns data som talar för att man har större nytta av kombinationsbehandling till pat. med gott allmäntillstånd (Karnoffsky ). Lovande resultat har setts att ge gemcitabin i långsam infusion med en hastighet av 10mg/m2 per minut vilket innebär en ökad behandlingstid från 30 min till 100 min (3). Dock riskerar den överlevnadsvinst på 3 mån man sett i studie vägas upp av samtidigt ökad toxicitet. Studier pågår/planeras där man testar olika hämmare av EGFR, angiogenes och cellcykeln. Nyligen har tyrosinkinashämmaren Erlotinib (Tarceva) kombinerat med Gemcitabin visat en liten men signifikant överlevnadsvinst jämfört med enbart Gemcitabin (4). Förhoppningsvis kan dessa medel ge förbättrade resultat inom några år och kunna ingå i standardbehandlingen. Gemcitabin rekommenderas som standard vid avancerad pankreascancer. Till patienter i gott allmäntillstånd ges gemcitabin i kombination med capecitabine. Dock skall behandlingen ej ges till alla utan måste selekteras beroende på allmäntillstånd, utbredning av sjukdomen och andra komplicerande sjukdomar. Pat med ett allmäntillstånd där PS är över 2 kan man avstå från behandling utan ytterligare åtgärd beträffande palliativ cytostatika. Övriga pat. bör tas upp till diskussion med onkolog ang. palliativ behandling gärna i samband med formaliserade tumörronder. Det är eftersträvansvärt att behandla patienten så nära hemmet som möjligt på samtliga de etablerade cytostatikamottagningar som finns inom regionen under överinseende av onkolog/onkologiskt orienterad kirurg. Strålbehandling har en plats dels som tillägg till cytostatika vid lokaliserad inoperabel sjukdom och dels som smärtstillande behandling vid trycksymtom av tumörväxt (5). 22

25 Referenser Referenser Epidemiologi Datakälla: Regionala tumörregistret, Västra sjukvårdsregionen Klinisk diagnostik 1. Ihse I, Isaksson. Pancreatic carcinoma: Diagnosis and Treatment. Clin Gastroenterol 1984;13: Utredning och diagnostik Laboratoriefynd 1 Goggins M: Molecular Markers of Early Pancreatic Cancer. Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No 20 (July 10) 2005: pp Kim JE, Lee KT, Lee JK, Paik SW, Rhee Jc, Choi KW. Clinical usefulness of carbohydrate antigen 19-9 as a screening for pancreatic cancer in an asymptomatic population. J Gastroenterol Hepatol Feb;19 (2): Radiologi 1. Mittelstaedt CA (1987) Abdominal ultrasound. Mosby, New York, pp Niederau C, Grendell JH (1992) Diagnosis of pancreatic carcinoma: imaging techniques and tumor markers. Pancreas 7: Karlsson BB, Ekbom A, Lindgren PG, Källskog V, Rastad J (1999) Abdominal US for diagnosis of pancreatic tumor: prospective cohort analysis. Radiology 213: Pasanen PA, Partanen KP, Pikkarainen PH et al (1993) A comparison of ultrasound, computed tomography and endoscopic cholangiopancreatography in the differential diagnosis of benign and malignant jaundice and cholestasis. Eur J Surg; 159: Yarmenitis SD. (2001) Ultrasound of the gallbladder and the biliary tree. Eur Radiol; 12: Martinez-Noguera A, Montserrat E, Torrubia S, et al (2001) Ultrasound of the pancreas: update and controversies. Eur. Radiol. 11: Ralls PW, Wren SM, Radin R et al (1997) Color flow sonography in evaluating the resectability of periampullary and pancreatic tumors. J Ultrasound Med 16: Ishida H, Konno K, Hamashima Y, et al (1999) Assessment of resectability of pancreatic carcinoma by color Doppler sonography. Abdom Imaging 24: Minniti S, Bruno C, Biasiutti C, et al (2003). Sonography versus helical CT in identification and staging of pancreatic ductal adenocarcinoma. Journal of Clin Ultrasound; 31: Boland GW, O Malley ME, Saez M, Fernandez-del-Castillo C, Warshaw AL, Mueller PR (1999). Pancreatic-phase versus portal vein-phase helical CT of the pancreas: Optimal temporal window for evaluation of pancreatic adenocarcinoma. Am J Roentgenol; 172:

26 Referenser 11. Prokesch RW, Chow LC, Beaulieu CF, Bammer R, Jeffrey RB (2002). Isoattenuating pancreatic adenocarcinoma at multi-detector row CT: Secondary signs. Radiology; 224: Andersson M, Kostic S, Johansson M, Lundell M, Asztély M, Hellström M. (2005) MRI combined with MR Cholangiopancreatography versus Helical CT in the Evaluation of Patients with Suspected Periampullary Tumors: A Prospective Comparative Study. Acta Radiol; 46: Nishiharu T, Yamashita Y, Abe Y, Mitsuzaki K, Tsuchigame T, Nakayama Y, et al (1999). Local extention of pancreatic carcinoma: assessment with thin-section helical CT versus with breathhold fast MR imaging- ROC analysis. Radiology; 212: Arslan A, Baunes T, Geitung JT (2001). Pancreatic carcinoma: MR, MR angiography and dynamic helical CT in the evaluation of vascular invasion. Europ J Radiol; 38: Smith SL, Rajan PS (2004). Imaging of pancreatic adenocarcinoma with emphasis on multidetectorct. Clinical Radiology; 59: Vargas R, Nino-Marcia M, Trueblood W, Brooke Jeffrey R (2004). MDCT in pancreatic adenocarcinoma: prediction of vascular invasion and respectability using a multiphasic technique with curved planar reformations. AJR; 182: Nordback I, Saaristo R, Piironen A, Sand J (2004). Chest computed tomography in the staging of pancreatic and periampullary carcinoma. Scand J Gastroenterol; 39: Wray CJ, Ahmad SA, Matthews JB, Lowy AM (2005). Surgery for pancreatic cancer: Recent controversies and current practice. Gastroenterology; 128: Hänninen EL, Amthauer H, Hosten N, Ricke J, Böhmig M, Langrehr J, et al (2002). Prospective evaluation of pancreatic tumors: Accuracy of MR Imaging with MR cholangiopancreatography and MR Angiography. Radiology; 224: Endoskopi/Laparoskopi 1 Erickson RA. ERCP and pancreatic cancer. Ann Surg Oncol 2004: 11: Rumstadt B, Schwab M, Schuster K et al. The roule of Laparoscopy in the preoperative staging of pancreatic carcinoma. J Gastrointest Surg 1997: 1: Nieveen van Dijkum EJ, Romijn MG, Terwee CB, de Wit LT, van der Meulen JH, Lameris HS, Rauws EA, Obertop H, van Eyck CH, Bossuyt PM, Gouma DJ. Laparoscopic staging and subsequent palliation in patients with peripancreatic carcinoma. Ann Surg Jan; 237(1): Connor S, Bosonnet L, Alexakis N, Raraty M, Ghaneh P, Sutton R, Neoptolemos JP. Serum CA19-9 measurement increases the effectiveness of staging laparoscopy in patients with suspected pancreatic malignancy. Dig Surg. 2005;22(1-2):

27 Referenser 5 DeWitt J, Devereaux B, Chriswell M, McGreevy K, Howard T, Imperiale TF, Ciaccia D, Lane KA, Maglinte D, Kopecky K, LeBlanc J, McHenry L, Madura J, Aisen A, Cramer H, Cummings O, Sherman S.Comparison of endoscopic ultrasonography and multidetector computed tomography for detecting and staging pancreatic cancer. Ann Intern Med Nov 16;141(10): Wray CJ, Ahmad SA, Matthews, JB Lowy, AM: Surgery for pancreatic cancer: Recent controversies and current practice. Gastroenterology 2005: 128: Kirurgisk behandling 1. Br J Surg. Randomized controlled multicentre study of the prevention of complications by octreotide in patients undergoing surgery for chronic pancreatitis. Friess H, Beger HG, Sulkowski U, Becker H, Hofbauer B, Dennler HJ, Buchler MW1995 Sep; 82(9): Ann Surg. Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy versus standard Whipple procedure: a prospective, randomized, multicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors. Tran KT, Smeenk HG, van Eijck CH, Kazemier G, Hop WC, Greve JW, Terpstra OT, Zijlstra JA, Klinkert P, Jeekel H Nov; 240(5): Br J Surg Randomized clinical trial of pylorus-preserving duodenopancreatectomy versus classical Whipple resection-long term results. Seiler CA, Wagner M, Bachmann T, Redaelli CA, Schmied B, Uhl W, Friess H, Buchler MW May; 92(5): Eur J Surg. Benefit of venous resection for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head. Hartel M, Niedergethmann M, Farag-Soliman M, Sturm JW, Richter A, Trede M, Post S. 2002;168(12): Ann Surg. Rationale for en bloc vein resection in the treatment of pancreatic adenocarcinoma adherent to the superior mesenteric-portal vein confluence. Pancreatic Tumor Study Group. Fuhrman GM, Leach SD, Staley CA, Cusack JC, Charnsangavej C, Cleary KR, El-Naggar AK, Fenoglio CJ, Lee JE, Evans DB Feb;223(2): World J Gastroenterol. Risk factors of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy. Yang YM, Tian XD, Zhuang Y, Wang WM, Wan YL, Huang YT2005 Apr 28; 11(16): J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002; 9(6): How to do a safe pancreatic anastomosis. Z'graggen K, Uhl W, Friess H, Buchler MW. 8. Ann Surg4. Prospective randomized clinical trial of the value of intraperitoneal drainage after pancreatic resection. Conlon KC, Labow D, Leung D, Smith A, Jarnagin W, Coit DG, Merchant N, Brennan MF Oct; 234(4): ; discussion J Gastrointest Surg. Venting intraluminal drains in pancreaticoduodenectomy. Fallick JS, Farley DR, Farnell MB, Ilstrup DM, Rowland CM Mar-Apr; 3(2): Pain Med. The effects of alcohol celiac plexus block, pain, and mood on longevity in patients with unresectable pancreatic cancer: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Staats PS, Hekmat H, Sauter P, Lillemoe K Mar; 2(1):