Njurfunktion hos Metformin behandlade patienter - följer vi behandlingsriktlinjerna på Tensta Vårdcentral?

Transkript

1 Njurfunktion hos Metformin behandlade patienter - följer vi behandlingsriktlinjerna på Tensta Vårdcentral? Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin,tensta vårdcentral. Vetenskaplig handledare: Malin Gadd, Specialist i Allmänmedicin, Med Dr. CeFAM Klinisk handledare: Leena Laitinen, Specialist i Allmänmedicin, Tensta vårdcentral.

2 Innehållsförteckning Sammanfattning...2 Bakgrund... Fel! Bokmärket är inte definierat. Metod... Fel! Bokmärket är inte definierat. Huvudresultat... Fel! Bokmärket är inte definierat. Slutsatser... Fel! Bokmärket är inte definierat. Bakgrund...3 Syfte...4 Frågeställning...4 Metod...5 Etiska Överväganden...6 Diskussion...13 Referenser...15 Bilagor

3 Sammanfattning Bakgrund Metformin är kontraindicerat vid nedsatt njurfunktion pga risken för laktacidos. Nya diabetesriktlinjer från 2010 rekommenderar i första hand uppföljning med glomerular filtration rate - GFR och som andrahandsalternativ kreatinin. Syfte Syftet med denna studie var att undersöka om handläggningen av metformin behandlade patienter på vårdcentralen uppfyller kraven i de nya rekommendationerna från läkemedelsverket. Metod En kohort av patienter (n= 247) med Diabetes Mellitus typ 2 som sökte Tensta vårdcentral fr.o.m t.o.m plockades fram med hjälp av RAVE 3. De Metforminbehandlade patienterna inkluderades i studien. Uppgifter om kreatinin och vikt erhölls ur journalerna. GFR beräknades med hjälp av Excel då uppgifter om vikt och aktuellt kreatinin värde fanns tillgängligt. Andelen patienter med förhöjda kreatininvärde och låga GFR beräknades i relation till det totala antalet patienter. Patienter med nedsatt njurfunktion eller inaktuella värden erbjöds läkarbesök. Resultat Andelen patienter som inte hade kontrollerat kreatinin under det senaste året var 19,3 %. Andelen patienter med förhöjt kreatininvärde under metforminbehandling var 0,8 %. I de fall där GFR kunde beräknas hade 2,8 % nedsatt njurfunktion. Sammantaget hade 2 % av diabetes patienter fortsatt metforminbehandling trots nedsatt jurfunktion. Slutsatser Jämfört med liknande studier som visat att ca 4,5 % av metforminbehandlade diabetiker har förhöjt kreatininvärde hade Tensta vårdcentral signifikant bättre resultat på med 0,8 %. Enbart 2 % av patienterna hade lågt GFR och fortsatt metformin behandling. En stor andel patienter hade missat den årliga P/S kreatinin kontrollen men av dessa var endast 3 % inte upptagna i vårdcentralens kallelsesystem. 2

4 Bakgrund Metformin är förstahandsläkemedel vid behandling av typ 2 diabetes. Metformin utsöndras genom njurarna och njurfunktionsnedsättning är en kontraindikation för metformin [1]. Metformin har vidare den starkaste evidensen bland diabetesläkemedlen för minskad kardiovaskulär morbiditet och mortalitet [1-3]. En ovanlig, men fruktad, metabolisk komplikation är laktacidos som kan uppträda på grund av att metformin ackumuleras i kroppen [4-8]. Fall av lactacidos har främst upprätt hos diabetespatienter med njursvikt, hög ålder, leversjukdom, dehydrering eller högt alkoholintag [4,5]. Trots att denna biverkan är väl känd har antalet fall lactacidos hos metformin behandlat diabetiker fortsätter att öka på ett oroväckande sätt [5]. Enligt Läkemedelsverkets nya riktlinjer för behandling av diabetes som utkom 2010, rekommenderar man att medicineringen med metformin ska avslutas vid lätt nedsatt njurfunktion eller beräknat GFR <60 ml/min [1]. Rutinmässigt bestäms njurfunktionen genom blodprovet kreatinin och detta blodprov ingår i den årliga kontrollen av diabetes patienter. P/ S kreatininvärden över 135µmol/L för män och 110µmol/L för kvinnor bör behandlingen med metformin avbrytas men detta är ett sämre alternativ att mäta njurfunktionen än GFR [1]. Kreatininvärdet är inte helt säkert mått för att bestämma njurfunktionen, fr.a. bland överviktiga och äldre patienter, men accepteras som metod så länge som värdena är normala. Ett säkrare sätt att bedöma njurfunktionen är med den glomerulära filtrationshastighet (GFR). GFR kan bestämmas genom invasiva procedurer, t.ex. mätning av plasma-clearance av inulin, iohexol eller 51 Cr-EDTA. Sådana procedurer är dyra, långsamma och inte helt utan risker för patienten. Det har därför konstruerats en metod för att uppskatta GFR, Cockcroft-Gault s formel, som är tillförlitlig för vuxna undantagna patienter med låg muskelmässa [9-10]. Denna metod baseras på kreatininvärdet i blod och uppgifter om ålder och kön [1]. GFR skall användas vid förhöjda kreatininvärden ex. vid uppföljning av njursjukdom [10]. Njurfunktionen är relaterad till kroppsstorlek vilket innebär att en liten individ normalt sett har en lägre njurfunktion jämfort med en stor. GFR kan uttryckas som absolut värde (ml/min) eller relativt värde, d.v.s. relaterat till en viss kroppsstorlek, vanligvis 1,73 m2 kroppsyta (ml/min/1,73 m2). Cockcroft-Gault formlen ger absolut GFR i ml/min. [16]. 3

5 Absolut GFR är måtet på den enskilde individens njurfunktion och bör i princip användas vid dosering av läkemedel som utsöndras via glomerulär filteration som exampelvis Metformin. Relativt GFR används när man vill bedöma om en individs GFR är nedsatt i förhållande till en normalperson med en kroppsyta på 1,73m2 och för att klassificera graden av njurfunktionsnedsättning.[16]. Det räcker med ett beräknat GFR värde enligt Cockcroft - Gault s på mindre än 60 ml/min för att avsluta Metformin behandlingen enligt läkemedelsverket nya riktlinjer. Det finns idag inte något kvalitetsmått som identifierar andelen metforminbehandlade patienter med kreatininvärden som överstiger de nya gränsvärdena. Nationella diabetes registret och läkemedelsregistret har en kvalitetsindikator som mäter andel metforminbehandlade patienter med kreatininvärden högre än 140mmol/L (indikator 2.12)[ 17]. Denna indikator avser en kreatingränsvärde för män och kvinnor och andvänder inte GFR som ett mått. Resultatet av detta mått i NDR skiljer sig från verkligheten i primärvården beroende på att materialet är selekterat och har en lägre täckningsgrad. Denna studie har inkluderat samtliga diabetespatienter på vårdcentralen och en 100 % täckningsgrad. Syfte Syftet med denna studie var att förbättra uppföljningen av diabetespatienterna på Tensta vårdcentral, mer specifikt genom att se om de metforminbehandlade patienternas njurfunktion uppfyllde kraven i de nya rekommendationerna från läkemedelsverket. Vidare syftade vi att identifiera patienter med förhöjda kreatininvärde och erbjuda dessa ett läkarbesök för medicinoptimering samt påminna patienter om provtagning där kreatininvärdet saknas eller är inaktuellt. Frågeställningar 1. Hur stor andel av vårdcentralens metforminbehandlade diabetiker har missat den årliga kontrollen av njurfunktionen. 2. Hur stor andel av vårdcentralens metforminbehandlade diabetiker har kreatininvärden som ligger över referensintervallet för respektive kön enligt nya rekommendationer? ( dvs. S/P Kreatinin på 135 µmol/l för män och 110 µmol/l för kvinnor) 4

6 3. Hur stor andel av vårdcentralens metforminbehandlade diabetiker ligger under referensintervallet för GFR? ( GFR <60 ml/min) 4. I hur stor andel av diabetikerna med nedsatt njurfunktion har husläkaren bytt metforminet till insulin? Material och metod Studien är upplagd som en retroaktiv tvärsnittsstudie av journalmaterial från Tensta vårdcentral. Med hjälp av sökprogrammet RAVE3 plockades patientinformation på 248 diabetespatienter som behandlades med metformin/glucophage (kod:a10ba02) och varit i kontakt med vårdcentralen 1 oktober 2009 till 1 oktober 2010 fram. Alla vuxna från 18 år och upp inkluderades. Patientens ålder beräknades utifrån datumet för provtagning av P/S kreatinin värde. För att få information om antalet diabetespatienter som metforminbehandlas på vårdcentralen, inför val av studietiden längd, utfördes en pilotstudie från 1 januari 2008 till 01 oktober Då andelen diabetespatienter som metforminbehandlas och med aktuellt kratinin var 303 så bedömde vi att en studielängd på ett år skulle vara tillräcklig. Inklusionskriterier: Alla listade patienter med diagnos diabetes mellitus typ 2 som medicinerade med Metformin och på vilka P/S kreatinin tagits mellan och ingick i studien. Exklusionskriterie: Patienter utan aktuellt kreatininvärde eller vikt. Patienter som fått metformin behandling mot annan sjukdom samt gravida exkluderades p.g.a. att de ofta har annan vårdgivare än vårdcentralen. För att kontrollera bortfallet av patienter p.g.a. utebliven provtagning av kreatinin beräknades andelen patienter med aktuellt kreatininvärde relativt det totala antalet metforminbehandlade patienter. Om patienten inte hade kontrollerat kreatininvärdet de senaste 12 månaderna ( ) fick patienten kallelse för kreatininprovtagning. 5

7 Vidare beräknades andelen patienter med P/S kreatinin över nya rekommenderade värdet och med metforminbehandling i relation till alla listade patienter med metforminbehandling. Vid förhöjt kreatininvärde och pågående metforminbehandling fick patienten en kallelse till läkarbesök i syfte att kontrollera njurfunktionen och bedöma behovet av att sätta ut metformin. GFR värdet beräknades på alla inkluderade patienter. GFR beräknades m.h.a. Excel utgående från journaluppgifter om kreatininvärde och vikt inom studieperioden. GFR beräknade med Cockcroft-Gaults formel: Kreatininclearance ( ej ytnorm,cockcroft Gault,män ) ( 140 ålder ) vikt 1, 23 P / S Kreatinin Ålder anges i år, kroppsvikt anges i kg och kreatinin anges i µmol/l (ej kroppsytenormaliserat kreatininclearance som erhålls i ml/min)[14]. För kvinnor multipliceras ovanstående skattade kreatininclearance(gfr) med faktorn 0,85 då kvinnor har lägre njurfunktion än män (beroende på kroppsstorleken) [14, 15]. Vid ett GFR mindre än 60 ml/min, alternativt kreatininväde över 135 mmol/l för män och 110 mmol/l för kvinnor, rekommenderas att metforminbehandlingen ska avbrytas. Vid förhöjt kreatinin eller sänkt GFR skickades kallelse till ett nytt läkarbesök i syfte att byta från metformin till insulin. Etiska överväganden I rapporten presenteras endast avidentifierade data. Personnummer avidentifierade vid registrering i Excel. Ur etisk synvinkel var det dock viktigt att patienter med inaktuellt S/P kreatinin eller lågt GFR följdes upp avseende behandling. I dessa fall bibehölls identiteten och patienten upptogs i vårdcentralens sedan tidigare etablerade förfaringsrutiner. Patienter som kontaktas utifrån vårdcentralens initiativ kan möjligen uppleva detta som integritetskränkande men vi bedömde vikten av att behandlingen sker på ett säkert sätt uppväga detta. Alla som inte hade lämnat S/P kreatinin eller hade lågt GFR erbjöds ett läkarbesök till sin husläkare. Detta skedde via diabetessköterskan. Detta handläggande beslutades efter diskussion med vårdcentralens verksamhetschef, diabetes ansvarige distriktsläkare, klinisk handledare samt vetenskaplig handledare. Verksamhetschefen på den aktuella vårdcentralen 6

8 godkände studiens genomförande. Med en affisch, som sattas upp på vårdcentralens anslagstavla, informerades vårdcentralens patienter om kvalitetsarbetet (bilaga 1). 7

9 Metformin behandlade typ-2 diabetiker listade hos Tensta vårdcentral Patienter med P/S Kreatinin nej Erbjuds ett läkarbesök med P/S Kreatinin provtagning. ja P/S Kreatinin < 110µmol/l för kvinnor och < 135 µmol/l för män nej Erbjuds ett läkarbesök med ev. utsättning Metformin. ja Vikt finns i lablistan hos de patienter nej Inget åtgärd. ja Patienter med GFR mer än 60ml/min nej Erbjuds ett läkarbesök med ev. utsättning Metformin. ja Årlig kontrol med brevkallese när är det dags. Figur 1: Flödesschema av kvalitetsstudie. 8

10 Resultat Femtiosju procent av alla diabetiker på Tensta vårdcentral medicinerar med metformin. Nästan alla följs upp via vårdcentralen avseende deras diabetes. Män Kvinnor Total Alla Metformin behandlade P/S Kreatinin inte tillgänglig P/S Kreatinin tillgänglig Ingen vikt i journal GFR beräknades på Tabell 1: Antalet patienter som ingick i studie gruppen och eventuellt GFR beräkning. 247 patienter ingick i studien och 207 patienter hade lämnat P/S kreatinin prov under studie perioden. Aktuell vikt saknades på 13 patienter. GFR beräknades på 194 patienter (78,5 %) som hade både vikt och P/S kreatinin aktuella. Fyrtio patienter (19,32 %), 23 män och 17 kvinnor, hade inget aktuellt P/ S kreatinin. Män Kvinnor Medelålder 57,5 59,2 SD 10,5 12,8 Range Medelvikt 88,8 80,8 SD 16,19 17,10 Range ,4 54,8-133,7 Tabell 2: Ålder och vikt av patienter på vilka GFR beräknades. Genomsnittitig ålder för män var 57,5 år (26-82 år) och kvinnor var 59,2 år(30-83 år). Medelvikten för män var 88.8 kg och för kvinnor 80.8 kg. 9

11 Ålder(år) Figur 2: P/S Kreatinin hos metforminbehandlade kvinnor, alla med diabetes mellitus typ 2. Av kvinnorna låg samtliga inom referensintervallet för normalt P/S kreatinin. Medel kreatininvärdet bland kvinnor var 65µmol/L (SD=12,63 ). Figur 3: P/S Kreatinin hos metforminbehandlade män, alla med diabetes. Ålder(år) Bland männen låg 113 inom referensintervallet för normalt P/S kreatinin och två över 135µmol/L. Dessa båda mäns kreatininvärden normaliserades efter 2-4v. Medel kreatininvärdet bland män var 78,52µmol/L (SD=15,29 ). Vissa diabetiker har lämnat P/S kreatinin mer än en gång under studie perioden. Därför fanns det 144 P/S kreatinin analyser av 115 män och 115 P/S kreatinin analyser av 94 kvinnor. Enbart två män (0,8 %) hade förhöjda P/S kreatinin enligt den nya rekommendationen. 10

12 Figur 3: Antalet patienter med lätt nedsatt njurfunktion. GFR beräkningen visade att 6 kvinnliga patienter (7 %) hade nedsatt njurfunktion d.v.s. GFR mindre än 60mL/min. Tre av dessa sex fick kallelse till nytt läkarbesök och vid detta seponerades Metformin. Hos två utav de sex hade Metformin behandlingen nyligen avslutats. En utav de sex kvinnliga patienterna behandlades hos annan vårdgivare. Patienten fick i detta fall informeras via telefon om sitt låga GFR - värde. En manlig patient hade lågt GFR och han kallades till läkarbesök där metformin utsattes. På nästan alla diabetiker som har lämnat P/S kreatininvärde hade husläkaren tagit hänsyn till det förhöjda värdet. Hos två av sju patienter med GFR mindre än 60mL/min hade behandlingen redan bytts ut till enbart insulin. Hos fem av de sju patienterna med lågt GFR hade alla normalt P/S kreatinin värde. Således var andelen patienter med försämrad njurfunktion men där kreatininvärdet visat falskt normalt resultat 2% av alla metformin behandlade diabetiker. Män Kvinnor låg GFR 1 6 mean GFR 59 52,48 mean P/S Kreatinin ,66 mean vikt 84 68,05 mean ålder Range Tabell 3: Karakteristik av de patienter som hade låg njurfunktion. 11

13 De sex kvinnliga patienterna med lågt GFR tillhörde den äldre patient gruppen (medelålder 78 år, medelvikt 68 kg) och förmodligen överskattar enbart P/S kreatininvärde deras njurfunktion. Fem patienter äldre än 80 år fick metformin behandling. Fyra av dessa hade nedsatt jurfunktion enligt GFR beräkning men deras P/S kreatininvärde låg lägre än den nya rekommendationen. Detta beror sannolikt på låg muskelmassa vid hög ålder. Figur 4 : Patienter utan aktuellt P/S kreatininvärde. Andelen patienter som inte lämnat prov för P/S kreatinin värde under studie perioden var 19,3 %, bland kvinnor( 18,5%) och män (20%). Av de patienter där aktuellt kreatininvärde saknades men som stod upptagen i vårdcentralens kallelselista var 82 % (19/23) för män och 100% (17/17) för kvinnor (planerade att kallas 2 mån efter studiens avslut). Tre patienter (2 kvinnor och 1 man) hade bytt vårdgivare och fem patienter (2 kvinnor och 3 män) hade redan varit på årlig diabeteskontroll hos läkare men där patienten inte hade lämnat beställda prover. Två patienter (1 kvinna och 1 man) hade lämnat C-Cystein istället av P/S kreatinin och svaret innehåller även GFR beräkning baserat på C- Cystein. Totalt 26 patienter av de med inaktuell kreatininprovtagning (9 kvinnor och 17 män) fick slutligen kallelse för läkarebesök med blodprovtagning. 12

14 Diskussion Enligt denna studie hade 0,8 % av vårdcentralens metforminbehandlade patienter förhojt P/S kreatininvärde. I en liknade amerikansk studie 2004 på 4,838 patienter visade det sig att 4,5 % (n=219) av de metforminbehandlade patienter hade förhöjda P/S kreatininvärde [18]. I samma studie visades att 13,4% män och 17, 7% av kvinnor hade försämrad njurfunktion enligt GFR (GFR < 60ml/min/1,73m2). Tensta vårdcentral har i jämförelse med detta en låg nivå metforminbehandlade diabetiker med försämrad njurfunktion enligt GFR (2,8% (n=7)). Två av de sju patienter hade redan avslutat med metformin behandling och husläkaren har påbörjat enbart insulin behandling mot diabetes. Husläkarna på Tensta VC har i samtliga fall kontrollerat P/S kreatininvärde. Två av patienterna i denna studie med förhöjda kreatininvärden följdes upp och deras värde normaliserades. Man har troligen tidigare bedömt att dessa två patienter hade en tillfällig förhöjning av kreatininvärdt och inte beroende på en nedsatt njurfunktion. Vilka andra uppföljningar gjordes av husläkarna avseende njurfunktion undersöktes inte i denna studien. Två patienter hade istället för kontroll av P/S kreatinin lämnat C-Cystein. Då C-cystein är en bättre metod för kontroll av njurfuktionen än P/S kreatinin kan denna handläggning ses som optimal [10]. Risken för laktacidos är störst hos metformin behandlade patienter som har en etablerad njurfunktionsnedsättning, hjärtsvikt eller leversvikt. I USA är behandling med Metformin kontraindicerad vid hög ålder (äldre än 80 år). Alla kontraindikationer bör uteslutas för att garantera en säkrare vård för metformin behanldade patienter. Hur läkarna bedömde föreliggande kontraindikationer undersöktes inte i denna studie. Det finns ett behov av att undersöka detta vidare i framtiden. Enbart ett kreatininvärde är inte tillräckligt för att bedöma patientens njurfunktion. Kreatininmätningen har stora svagheter bland patienter med liten muskelmassa då det ger falskt låga värden medan cystein C påverkas betydligt mindre [21]. C-Cystein är därför lämpligt att använda för äldre patienter med nedsatt muskelmassa [9,13]. Det finns ingen konsensus för vilka beräkningar som ska andvändas för bestämning av GFR. Förmodligen kan en GFR beräkning med C-Cystein baserade formler fånga mera patienter med nedsatt njurfunktion och minska falsk negativa GFR värden. 13

15 Frid A. et el anser att det är säkert att behandla med metformin hos patienter med egfr >30ml/min/ 1,73m2 men rekommenderar dosreduktion vid egfr ml/min/1,73m2 [21]. Många kliniskt verksamma läkare anser att det går bra att ge metformin till patienter med nedsatt njurfunktion så länge som det alltid sätts ut i risksituationer då fler patienter med diabetes skulle kunna få nytta av behandling med metformin [22]. Idag finns det inga fästställda riktlinjer, förutom den nya rekommendationen från läkemedelverkat, avseende detta i samband med metformin behandling. På Tensta vårdcentral hade en stor andel av de metforminbehandlade patienterna inget aktuellt kreatinin värde från det senaste året. Av de utan aktuellt kreatininvärde var 85 % upptagna på vårdcentralens väntelista och skulle ha kallats innan 25 december Således var det totalt 3 % av alla metforminbehandlade som inte var upptagna i vårdcentralens kontrollsystem. För att kunna fånga in denna patientgrupp borde en rutin införas med att, vid förskriving av metformin recept, alla dessa patienter får en påminnelse om blodprov kontroller och årlig diabetes läkarbesök. Vidare borde alla metformin behandlade diabetes patienter informeras och uppmanas att till delaktighet och ansvar för att årlig kontroll avseende bl.a. njurfunktion genoförs. 14

16 Referenser 1. Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes ny rekommendation. Information från läkemedelsverket 2010;21: Effects of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: Bolen S, Feldman L, Vassy J, et al. Systemic review: comparative effectiveness and safety of oral medications for type 2-diabetes. Ann Intern Med 2007; 147: Östgren C J. Sulfonylurea, metformin, meglitinider, akarbos. Information Från Läkemedelsverket 2010; 21: Personne M. Oroande ökning av antalet intoxikationer med metformin. Läkartidningen 2009; 106: Stefansson B, Larsson B, Attman P. Fallbeskrivning. Hemodialys hävde svår laktoacidos orsakad av metforminbehandling. Läkartidningen. 1999;96: Berne C, Hietala S. Laktacidos fruktad biverkning av metforminbehandling. Nya riktlinjer kan bidra till skärpt vaksamhet. Läkartidningen. 1999; 96: Frid A, Sterner G. Fyra fall av laktatacidos vid metforminbehandling. Läkartidningen. 2006; 103: Lunds universitet. Verktyg för beräkning av estimerat relativt GFR från Cystatin C och kreatinin och för beräkning av absolut GFR från relativ GFR Svensk förening för klinisk kemi. Konsensus om GFR estimering och Cystatin C plats i njurdiagnostiken pdf 11. Metformin Produktfakta.FASS. ypeid=3&usertypeid=0 12. Riskfaktorer för lactoacidos vid behandling med metformin. Läkemedelsverket 27 mars http// NewsPage 5953.aspx 13. Bäck S, Lundahl T, Isaksson A. Angående Skattning av njurfunktion (GFR) med formler. Läkartidningen.2008; 105: Svensk förening för klinisk kemi. Effekt på skattade kreatininclearance och GFR vid övergång till bättre kreatininmetoder

17 15. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clerarance from serum creatinine.nephron.1976; 16: Clinical Pharmacokinetics, Concepts and Applications, 3rd edition 1995, M Rowland. 17. Ulf N.GFR för radiologen Indikatorer, Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, Socialstyrelsen. 19. Laurence K, William HH, Renal Status among patients using Metfromin in a primary care setting, Diabetes care,2005;28: Horlen C, Malone R, Bryant B, Dennis B, Carey T, Pignone M, Rothman R. Frequency of inappropriate metformin prescriptions, JAMA ; 287: , Frid A, Sterner G,Londhal M, Vinge E, Cato A, Andersson A, Metformin i serum, Läkartidningen, 2009;106: Saeed A, Svensson M, Herlitz H, Samuelsson O.Bestämning av cystatin C. Inte heller ett pålitligtsätt att skatta njurfunktion och ganska dyrt!läkartidningen. 2008;105:

18 Bilaga Kvalitetsarbete pågår på Tensta vårdcentralen avseende Metformin/ Glucophage behandlade patienter f o m vecka 43 t o m vecka 50. Metformin behandlade patienter kan bli kallad för läkarebesök. Tack för ert samarbete. Leena Laitinen Verksamhetschefen Tensta vårdcentralen. Ruwini Navarathna Projektansvarig ST läkare 17