NEUROLOGI 1 (12) UPPSALA UNIVERSITET Institutionen för Neurovetenskap, Fysiologi B. Säfsten & E. Granstam, VT93 Rev. M. Sjöblom, VT04, VT07

Transkript

1 1 (12) UPPSALA UNIVERSITET Institutionen för Neurovetenskap, Fysiologi B. Säfsten & E. Granstam, VT93 Rev. M. Sjöblom, VT04, VT07 NEUROLOGI Ett flertal neurologiska funktioner kan studeras med enkla medel. Under laborationen praktiseras moment som föreläses i det neurobiologiska blocket, vilka också ingår i den rutinmässiga undersökningen av patienter. Observera att i kliniskt sammanhang är sjukhistorien (anamnesen) mycket betydelsefull. Denna penetreras därför noggrant och förutsättningslöst innan den somatiska undersökningen (status) utförs. Ett "neurologiskt status" innebär att man först söker efter förändringar av bl a motorik, sensibilitet och koordination samt reflexrubbningar. Sedan försöker man härleda var skadan sitter (topografiskt eller som nivådiagnostik) samt den bakomliggande orsaken. En sådan undersökning är omfattande och kräver noggrannhet, systematik och gott omdöme. När undersökningen är slutförd kan ytterligare funktionsprov och specialutredningar vara motiverade. Avsikten med laborationen är 1. att översiktligt sammanfatta grunderna för hur vissa neurologiska funktioner kan undersökas 2. att under handledning utföra en enkel neurologisk undersökning och därmed tillämpa dessa grunder 3. att förstå och kunna redogöra för den fysiologiska och anatomiska bakgrunden till de fenomen som studeras under laborationen Under denna laboration testas reflexer, koordination och sensibilitet. Inom ramen för andra laborationer testas ytterligare neurologiska funktioner (nystagmus och vestibularis, audiometri och refraktion). Under det neurobiologiska blocket sker en orientering om vissa övriga neurofysiologiska metoder.

2 2 (12) Neurologstatus I. HÖGRE FUNKTIONER II. MOTORIK III. KRANIALNERVER IV. KOORDINATION V. PERIFERA REFLEXER VI. SENSIBILITET I. Högre funktioner Värderas vanligen under anamnesen, dvs vid upptagandet av sjukhistorien. Omfattar bedömning av vakenhet, orientering, minnesfunktioner och psykiskt status. Även språkfunktionerna kan hänföras hit. 1. I fall där man misstänker sjukdom eller skada i CNS eller invärtesmedicinska åkommor med påverkan på CNS undersöks alltid vakenhetsgraden. Vakenhet kan studeras och beskrivas på flera olika sätt. Ofta beskriver man i ord hur patienten reagerar på olika stimuli. Vid mer påtagligt sänkt vakenhet kan man tex trycka på N supraorbitalis eller bakom käkvinklarna och se på olika svar, som avvärjningsrörelser, pupillreaktioner och blinkreflex. Coma innebär att patienten inte kan väckas med yttre stimuli men kan reagera med avvärjningsrörelser. 2. Orientering avser förmågan att sätta den egna personen i relation till tid, rum och situation. Orientering förutsätter både inpräglingsförmåga, minne och analys av mottagna intryck. Exempel på bristande orientering (desorientering) kan ses vid olika konfusionstillstånd (förvirring). Oftast kvarstår orientering till person längst. Funktionen undersöks genom att man bildar sig en uppfattning om patientens kännedom om sitt födelsedatum, aktuellt datum, årstid, bostadsort etc. En speciell form av rubbad verklighetsuppfattning kan ses vid förnekande (self neglect) då patienten inte tar notis om sin egen ena kroppshalva. Bristande förmåga att efter uppmaning rita spiralfigurer eller kuber kan tyda på andra skador som rör verklighetsuppfattningen. Nedsatt orienteringsförmåga kan även drabba den egna kroppens förhållande till omgivningen, t ex att kläderna sätts på felaktigt (s k påklädningsapraxi) 3. Minnesfunktionen visar sig i förmågan att redogöra för sin situation och sjukhistoria. Vid behov kan denna testas med s k femsaksprov och repetition av en sifferserie. Vid svårare minnesdefekter brukar patienten själv inte klaga över dessa. En minnesförlust kan omfatta själva tiden för skadetillfället och därefter (antegrad amnesi) men i vissa fall finns även en minneslucka för tiden före skadan (retrograd amnesi). Minnesluckorna kan ibland fyllas ut, medvetet eller omedvetet, trots att inlärningsförmågan är reducerad (patienten konfabulerar). 4. Psykisk status avser stämningsläge, kontaktbarhet, tecken på ångest och eventuella psykotiska drag (hallucinationer/vanföreställningar/formella tankestörningar). 5. Vid avvikelser i språkfunktionerna finns en hel rad olika tillstånd vilka sammanfattas som afasi, dvs en rubbning i talet eller uppfattning av talet som inte kan hänföras till förändringar i motorik, hörsel eller psykisk sjukdom. Motorisk (expressiv) afasi hänförs till skador i Brocas area. Sensorisk (impressiv) afasi utgår från skada i Wernickes vindling och i gyrus angularis och gyrus circumflexus på vänster sida. Skador i ledningssystemet däremellan (Fasc. arcuatus) kallas konduktionsafasi, vilken innebär att man förstår tal och skrift, men har svårt att korrigera sitt eget tal. Även artikulationsförmågan noteras, vid störning föreligger dysartri. I samband med iakttagelser av språkfunktionen noteras också om patienten är vänster- eller högerhänt.

3 3 (12) II. Kranialnerver N olfactorius (I) Sensorisk nerv som förmedlar luktintryck. Luktreceptorerna finns i nässlemhinnan. Neuronen därifrån har synapser i Bulbus olfactorius, varefter olfaktoriusbanan förlöper okorsad till Gyrus parahippocampalis i temporalloben och amygdalakärnan. Luktsinnet undersöks bara om det finns klinisk misstanke på skada. Man prövar en näsborre i taget och undersöker förmågan att identifiera olika dofter. De lukter som man använder i sin undersökning får inte ha en retande effekt på sensoriska nervändslut, som finns i nässlemhinnan. Det kan i så fall ge ett falskt positivt resultat i testet. Avsaknad av luktförmåga kallas anosmi. Hyposmi innebär nedsatt luktförmåga. Vanligaste orsak till försämrad funktion i N olfactorius är lokala förändringar i nässlemhinnan som tex vid förkylning. N opticus (II) Sensorisk nerv som förmedlar synintryck. Synnerven utgår från näthinnan, där receptorerna för ljus (stavar) och färg (tappar) finns. Nerven förlöper bakåt via synnervskorsningen, där nervtrådar från de mediala delarna av näthinnan korsar medellinjen, till Corpus geniculatum laterale. Efter synaps där, fortsätter nervtrådarna som synstrålningen bakåt till synbarken i occipitalloben. Från N opticus avgår också trådar till pupillreglerande kärnor i Mesencephalon. Vid skador någonstans i synbanorna på väg från näthinnan till synbarken uppstår karakteristiska bortfall i synfälten. Funktionen i N opticus kan undersökas på flera olika sätt. Man kan visuellt inspektera näthinnan och synnervens utträde ur ögat genom oftalmoskopi. Synskärpan kan enkelt mätas med hjälp av en bokstavstavla (jfr refraktionslabben). Synfältens utbredning kan undersökas grovt med Donders test och noggrant med hjälp av perimetri. Ögats förmåga att anpassa sig till mörker kan mätas (jfr mörkeradaptationslabben). Pupillreflexen är delvis ett mått på ögats förmåga att reagera på ljus. Ensidig blindhet kallas amauros. Förlust av halva synfältet för ett öga kallas hemianopsi. Om hemianopsi drabbar båda ögonen, kan den vara bitemporal, dvs synintryck från de temporala synfältshalvorna förmedlas inte, eller homonym, dvs att samma del av synfältet är borta för båda ögonen. Synfältsundersökning enligt Donders. aren (US) sitter mitt emot FP på ca 60 cm avstånd. FP tittar med sitt högra öga rakt in i US vänstra öga samtidigt som både FP och US håller för sitt andra ögat med en hand. US för sin hand från periferin av sitt eget synfält in mot mitten på halva avståndet till FP. FP anger när han först ser handen eller kan ange hur många fingrar undersökaren rör. Detta upprepas i alla de fyra kvadranterna för varje öga. Denna konfrontationsmetod är framför allt ägnad att upptäcka stora defekter i synfältet, typ hemianopsi.

4 4 (12) N oculomotorius (III) Denna nerv är motoriskt ansvarig för pupillreflexerna. Förbindelser avgår från vardera synbanan bilateralt till nervens parasympatiska kärna (Edinger-Westphals kärna). Detta innebär att båda ögonen reagerar även om endast det ena belyses, de sk direkta respektive indirekta eller konsensuella ljusreaktionerna. Det är N opticus, som förmedlar det afferenta impulsflöde, som krävs för pupillreaktionen. Själva storleken på pupillerna avgörs av balansen mellan de parasympatiska nervtrådarna (pupillkonstriktion) och de sympatiska trådar, som innerverar M dilatator pupillae. Notera pupillernas form och storlek. Pupillernas reaktion på ljus. Det är lättare att se ändringar i pupillstorlek om belysningen i rummet är dämpad. Låt FP fixera en punkt långt borta. Låt ljuset från en ficklampa snabbt falla in mot ögat från sidan. FP skall inte hinna fixera själva ljuskällan eftersom man då utlöser en reaktion på närseende. Iaktta pupillens reaktion både på den sida där ljusinfallet sker (direkt ljusreaktion) och på den motsatta sidan (konsensuell ljusreaktion). Pupillernas reaktion på närseende. Låt FP först se långt bort och sedan på US finger på nära avstånd. Iaktta pupillernas reaktion och ögonaxlarnas ställning. (Vid närseende utlöser man en komplex reaktion som innefattar pupillkontraktion, ackomodation och konvergens av ögonen.) Nn oculomotorius (III), trochlearis (IV) och abducens (VI) Dessa tre nerver brukar sammanföras under gemensam rubrik eftersom de tillsammans reglerar ögonens rörelser. De båda ögonen rörs normalt samordnat, sk konjugerade rörelser. Ögonmotoriken innehåller därför en central mekanism, som styr de konjugerade rörelserna, och en perifer mekanism, som åstadkommer respektive rörelse av de båda ögonen. 1. N oculomotorius har sin motoriska kärna i Mesencephalon. Nerven avgår från hjärnstammens undersida i Cisterna interpeduncularis, löper genom mellersta skallgropen, sedan tillsammans med Nn trochlearis och abducens i laterala delen av Sinus cavernosus och därefter via Fissura orbitalis superior till Orbita. 2. N trochlearis har sin kärna i Mesencephalon och utgår från hjärnstammen i höjd med Colliculus inferior. 3. N abducens har sin kärna i fjärde ventrikelns golv och har ett relativt långt intrakraniellt förlopp innan den når orbita. Ögonmotoriken undersöks genom att patienten med blicken följer ett föremål, som undersökaren långsamt rör i de blickriktningar som utgör de sex ögonmusklernas mest renodlade funktioner.

5 5 (12) En skada på en enskild ögonmuskelnerv innebär att det angripna ögat inte följer med i den blickriktning som skulle ombesörjas av den eller de förlamade musklerna. Dubbelseende, diplopi, uppstår. Vid en central skada kan patienten inte rikta båda ögonen åt ett specifikt håll, sk blickpares. Notera ögonens ställning i förhållande till varandra. Notera ögonlockens position. Låt FP fixera US finger. För fingret åt höger och vänster samt uppåt och nedåt. Notera om båda ögonen följer med normalt, samt eventuell nystagmus. Be FP tala om, om dubbelbilder uppstår i någon blickriktning. N trigeminus (V) Nerven har en stor sensorisk och en liten motorisk komponent. Den sensoriska delen av nerven förmedlar känselintryck från ansiktet. Nerven har tre grenar: N ophtalmicus (pannan, ögat, näsroten och hjässan), N maxillaris (kinden) och N mandibularis (underkäken upp mot örat). De tre grenarna sammanstrålar i Ganglion semilunare, varifrån nerven går in i hjärnstammen till två kärnor i Mesencephalon (proprioception och ytlig sensibilitet) och till den långsträckta kärnan i Medulla oblongata och Medulla spinalis (smärta och temperatur). Kornealreflexen har sin afferenta del med N trigeminus och den efferenta delen med N facialis. Denna reflex är en känslig indikator på trigeminusskada. Den motoriska delen av nerven innerverar tuggmusklerna M temporalis, M masseter och Mm pterygoidei. Sensibilitet. Pröva de olika grenarnas försörjningsområden samtidigt på de båda ansiktshalvorna. Beröring: rör vid ansiktet lätt med fingertopparna Smärta: stick lätt med en knappnål, använd bägge ändar (spets vs trubbig) Temperatur: vidrör huden med små provrör med omväxlande varmt och kallt vatten (kontrollera att det verkligen är värme eller kyla som upplevs, till skillnad från beröring) Notera för varje gren sidlikhet, smärta, tryckömhet och eventuell förekomst av parestesier (abnorma upplevelser av stickningar eller krypningar vid tryck eller beröring). Motorik. Be FP bita ihop käkarna. Palpera Mm temporalis och Mm masseter. Försök bedöma om ev sidoskillnad finns. Be FP föra käken åt sidan samtidigt som US håller emot med en hand (Mm pterygoidei). Kornealreflexen. Berör Cornea med en spetsvinklad bomullstuss/tampongpinne (tops) med bomullsändan före, som förs mot cornealranden. FP ska ej uppfatta föremålet med synen, vilket annars utlöser en optisk blinkreflex. Svaret som uppkommer promt ses som en bilateral blinkning (kontraktion av Mm orbicularis oculi). Reflexen saknas hos en del friska personer, men ensidigt bortfall eller säker försvagning är patologiska symtom av stor betydelse. Beröringen åstadkommer ingen skada på cornea.

6 6 (12) N facialis (VII) Nerven har en stor motorisk och en liten sensorisk komponent. Nerven har sin motoriska kärna i nedre delen av Pons och passerar ut i ponsvinkeln tillsammans med sin lilla sensoriska del (N intermedius). Nerven förlöper genom klippbenet, där två grenar avgår, N stapedius och Chorda tympani. N facialis lämnar skallen genom Foramen stylomastoideus. Nerven innerverar ansiktets mimiska muskulatur. Den sensoriska komponenten förmedlar smakintryck från tungans främre 2/3 delar. Det finns fyra smakmodaliteter: salt, surt, sött och beskt. Alla övriga smakkvaliteter förmedlas av luktsinnet. Om själva nerven eller dess kärna skadas, uppstår perifer facialispares. Då försvinner motoriken i hela ansiktshalvan. Pannan blir utslätad och kan inte rynkas, ögat kan inte slutas, nasolabialfåran försvinner och mungipan hänger. Vid skador ovanför den motoriska kärnan, dvs skador på nervens supranukleära förbindelser med kontralaterala motorcortex, uppstår central facialispares. Denna omfattar endast nedre ansiktshalvan, eftersom fibrerna till övre halvan är dubbelinnerverade från båda sidornas motorcortex. Förlust av smaksinnet kallas ageusi. Motorik. Be FP rynka pannan, knipa ihop ögonen, blåsa upp kinderna och visa tänderna. US kan försöka öppna ögonen då FP kniper ihop dem. Försök bedöma om ev sidoskillnad finns. (Sensorik, dvs smak, provas genom att FP får sitta med tungan utsträckt. Lösningar av omväxlande sur, söt, salt eller besk smak droppas på tungan. FP får genom att peka på ett papper där surt, sött, salt och beskt står skrivet ange vad han smakar. Båda sidor av tungan provas. FP får inte dra in tungan i munnen under undersökningen, och man torkar mellan varje smak.) (Det sensoriska momentet utförs i mån av tid) N vestibulocochlearis (VIII) Sensorisk nerv som förmedlar impulser från innerörats cochlea och båggångssystem till hjärnstammen. Hörseln testas med audiometri (jfr audiometrilabben). Båggångssystemets funktion testas med rotationstest och kaloriskt prov (jfr nystagmuslabben). N glossopharyngeus (IX) och N vagus (X) Dessa nerver har blandad motorisk, sensorisk och parasympatisk funktion. De motoriska förbindelserna för båda nerverna har sitt ursprung i Nucleus ambiguus i nedre Medulla oblongata. Tillsammans försörjer N glossopharyngeus och N vagus muskulaturen i svalget, mjuka gommen och larynx. Från Nucleus salivatorius inferior går parasympatiska trådar med N IX till Gl parotis. De parasympatiska förbindelserna till bröstkorgs- och bukorgan som går med N X kommer från Nucleus dorsalis. N IX innerverar sensoriskt tungans bakre tredjedel, tonsillerna och svalget. Svalget innerveras sensoriskt också av N X, som även förmedlar visceral känsel motsvarande utbredningen för de parasympatiska trådarna. Tillsammans står dessa nerver alltså för känsel och motorik i svalget. Skador på svalgmotoriken ger sväljningssvårigheter (dysfagi) och artikulationsrubbningar. Asymmetrisk rörlighet i svalget ger upphov till ridåfenomen, dvs att bakre svalgväggen eller gomspenen dras över åt friska sidan, vilket kan iakttas vid undersökning.

7 7 (12) Om innervationen av larynxmuskulaturen skadas, får patienten vid ensidig skada stämbandspares med heshet (dysfoni). Detta uppkommer huvudsakligen som en komplikation vid thyroideakirurgi, då vagusgrenen N recurrens kan skadas. Dubbelsidig skada ger oförmåga att frambringa ljud (afoni) och dessutom andningssvårigheter eftersom de slutna stämbanden utgör luftvägshinder. Motorik. Be FP gapa och säga Aaaa. Inspektera hur mjuka gommen och gomspenen rör sig. Notera eventuell asymmetrisk rörlighet. Sensorik. Be FP gapa. Pressa ner tungan med en tungspatel. Berör lätt ena sidans tonsill eller svalgvägg med en öronpinne. Inspektera hur mjuka gommen och bakre svalgväggen rör sig. Notera eventuell asymmetrisk rörlighet. N accessorius (XI) Denna nerv är en rent motorisk nerv, som utgår från delar av Nucleus ambiguus och från en långsträckt kärna i översta delen av Medulla spinalis. Nerven lämnar skallen via Foramen jugulare tillsammans med Nn IX och X och innerverar M sternocleidomastoideus och M trapezius. M sternocleidomastoideus testas genom att FP får vrida huvudet åt sidan mot motstånd av US hand. Iaktta motsatt sidas muskel! M trapezius studeras med FP sittande. FP får höja skuldrorna mot motstånd. US palperar trapezius konturen mellan skuldra och hals och värderar kraften. N hypoglossus (XII) Rent motorisk nerv som innerverar tungan. Den motoriska kärnan ligger i botten på fjärde ventrikeln. Nerven lämnar skallen via Canalis hypoglossi. Båda hypoglossuskärnorna har bilateral supranukleär innervation, varför ensidig supranukleär skada inte ger symtom. Skada på hypoglossusnerven ger ensidig tungpares. Tunghalvan blir atrofisk och tungan devierar åt den skadade sidan då tungan sträcks framåt. Funktionen studeras genom att FP med sluten mun får trycka tungan mot kinden. Be FP räcka fram tungan och be honom röra tungan i sidled. Notera eventuella sidoskillnader.

8 8 (12) III. Perifera reflexer De motoriska nervcellerna (α-motorneuronen) i de motoriska kranialnervskärnorna och i ryggmärgens framhorn innerverar ett varierande antal muskelfibrer. En motorisk nervcell med tillhörande muskelfibrer utgör en motorisk enhet. Insprängda bland α-motorneuronen finns också γ- motorneuron, som innerverar de intrafusala muskelfibrerna. Dessa fibrer, som är parallellkopplade med de extrafusala muskelfibrerna, bildar en sträckreceptor mekanism i muskelspolen. Kopplingen mellan α- och γ-motorneuronen utgör grunden för att en adekvat muskeltonus i varje ögonblick kan upprätthållas. Sträckreflexens reflexbåge kan testas genom att snabbt sträcka en muskel, tex genom att "slå" på en muskelsena med en reflexhammare. Då urladdas muskelspolarnas receptorer. Afferensen påverkar α-motorneuronen excitatoriskt och resulterar i en muskelkontraktion, den sk monosynaptiska sträckreflexen. Vid skador på α-motorneuronets cell eller på dess axon, uppstår en kontinuitetsstörning i den monosynaptiska reflexbågen, varför senreflexerna reduceras eller bortfaller och muskeltonus blir låg, sk slapp pares. Vid skador ovanför α-motorneuronet, på de kortikobulbära eller kortikospinala bansystemen, är emellertid underlaget för den monosynaptiska sträckreflexen intakt. Detta gör att reflexaktivitet och trofisk stimulans kan pågå opåverkat, varför musklerna inte atrofierar. Däremot påverkas excitabiliteten i α- och γ-motorneuronen och hyperaktivitet inträder i segmentella sträckreflexer. Man får en sk spastisk pares, med ökad muskeltonus och stegrade senreflexer.

9 9 (12) ning FP skall ligga bekvämt på britsen och vara så avslappad som möjligt. Slaget med reflexhammaren bör vara snabbt och lätt. Hammaren får inte stanna kvar på platsen för slaget. I första hand skall reflexerna på höger och vänster sida jämföras med varandra. Sidoskillnader skall uppmärksammas. Man kan gradera reflexernas intensitet som - bortfallen, + trög, ++ ordinär och +++ stegrad, livlig. 1. Brachioradialisreflexen (C 5 -C 6, N radialis) FP ligger med böjda armar och händerna på magen. US placerar ett finger över brachioradialissenan distalt över Radius och slår på detta med reflexhammaren. US kontrollerar kontraktionen i muskelbuken proximalt på underarmen. 2. Bicepsreflexen (C 5 -C 6, N musculocutaneus) FP ligger kvar med böjda armar och händerna på magen. US slår på sitt finger, som han lagt på bicepssenan. Iaktta kontraktionen i muskelbuken på överarmen. 3. Tricepsreflexen (C 7, N radialis) Håll FP:s underarm uppdragen på magen. Slå med reflexhammaren distalt på överarmens dorsalsida. Iaktta kontraktionen i muskelbuken. 4. Patellarreflexen (L 3 -L 4, N femoralis) US lyfter med sin underarm FP:s ben i knävecken, så att knäna blir något flekterade. Därefter slår US med reflexhammaren på patellarsenan och kontraktionen i M quadriceps iakttas. Alternativt: Låt FP sitta upp och dingla med benen över britskanten. Anslå patellarsenan. Reflexen kan ytterligare faciliteras om US ber FP att samtidigt dra fingerkrok med sig själv, sk Jendrassiks manöver. 5. Akillesreflexen (S 1 -S 2, N tibialis) US lyfter FP:s ben med böjt knä och höft samt stöder med handen under fotsulan. Låt FP:s underben vila bekvämt mot US. US anslår akillessenan och värderar fotens plantarflexion. Alternativt: Låt FP stå på knä på en stol med fötterna hängande över stolsitsens kant. Anslå akillessenan. Babinskis tecken I varje neurologisk rutinundersökning ingår att undersöka förekomsten av Babinskis tecken. Normalt uppstår en flexion eller ingen rörelse alls av tårna då man sensoriskt stimulerar fotsulan. Vid en skada på pyramidbanan ersätts denna flexion av en extension av stortån, ibland förenad med spretning av övriga tår. Om man finner en sådan extension av stortån vid sensorisk stimulering av fotsulan, noterar man att Babinskis tecken föreligger. Normalt skall alltså Babinskis tecken saknas. Hos barn under 1 års ålder föreligger Babinskis tecken som uttryck för ett omoget nervsystem. Dra med spetsiga ändan av tapisserinålen (utan att rispa) utmed laterala fotsuleranden. Iaktta tårnas reaktion.

10 10 (12) IV. Motorik Rubriken omfattar muskulatur och motilitet, vilket innebär att bla gång och muskelstyrka studeras. Vidare kontrolleras graden av uttröttbarhet, muskeltonus och eventuell förekomst av muskelatrofier. Detta ingår dock ej i laborationen. V. Koordination Det cerebellära systemet medverkar till att göra rörelsemönstret harmoniskt avseende dels precisionen i extremitetsrörelserna, dels balansen. Om detta system inte fungerar uppstår ataxi, oprecisa rörelser pga att de cerebellära korrektionerna är inexakta. Finger näs försök. Låt FP ligga på britsen och blunda. Be FP sätta pekfingret på nästippen omväxlande med höger och vänster hand. Knä häl försök. Låt FP ligga på britsen och blunda. Be FP sätta vänster häl på höger knä och vice versa. Skärpt knä häl försök innebär tillägget att FP för hälen från knät neråt längs skenbenets kant. Rombergs prov. Be FP ställa sig på golvet med fötterna ihop och blunda. Skärpt Romberg innebär att US får stå med ena foten framför den andra och blunda. Var beredd att ta emot FP om denne skulle tappa balansen! VI. Sensibilitet De olika känselkvaliteter man testar är lätt beröring, smärta, temperatur och vibration. Man utgår från dermatomens utbredning på kroppen och undersökningen går till på samma sätt som i ansiktet (se N trigeminus). Sensibilitet för vibration (information om funktionen i grova afferenta fibrer och ryggmärgens baksträngar). Be FP blunda. Låt först FP bekanta sig med hur vibrationen känns genom att sätta den vibrerande stämgaffeln mot sternum. Sätt sedan en vibrerande alt tyst stämgaffel mot fingrar, tår och malleoler. Testa omväxlande höger och vänster sida. FP talar om då denne uppfattar resp icke uppfattar vibration. Var uppmärksam på om FP verkligen skiljer mellan beröring och vibration. Orientering om kompletterande metoder 1. Elektromyografi (EMG) och ledningshastighet i centrala och perifera nervbanor (elektroneurografi). 2. Elektroencefalografi (EEG). 3. Likvorundersökningar. 4. Neuroradiologi (datortomografi, magnetisk resonanstomografi, angiografi, hjärnscintigrafi, myelografi). 5. Övrigt, som otoneurologiska undersökningar och perimetri (synfältsundersökning).

11 11 (12) P

12 12 (12) Kranialnerver II till XII synfältstest enligt Donders pupillernas form/storlek PROTOKOLL - UNDERSÖKNINGSORDNING pupillernas reaktion på närseende pupillreaktioner ögonrörelser ögonens position känsel i ansiktet (smärta/beröring) värme/kyla i ansiktet parestesier kornealreflex tuggmotorik motorik i ansiktet (mimik) svalgets rörelser gomspene svalgreflex M trapezius M sternocleidomatoideus tungans motorik Senreflexer brachioradialis biceps triceps patellar achilles Babinskis tecken Sensibilitet (vibration) Koordination Knä-häl försök Finger-näs försök Stående Rombergs prov