moderna läkare Tema: Brott och straff Jessica Svefors / Josef Milerad / Martin Engqvist / Mats G Hansson / Lars Påhlman / MSF Appendix

Transkript

1 moderna läkare ORGAN FÖR SVERIGES YNGRE LÄKARES FÖRENING #02/2009 ÅRGÅNG 68 Tema: Brott och straff Jessica Svefors / Josef Milerad / Martin Engqvist / Mats G Hansson / Lars Påhlman / MSF Appendix Nu 8 sidor! ML_0902.indd

2 Foto: Aindreas O Neill moderna läkare innehåll 02/2009/2007 Tema Brott och straff Agnarna från vetet 6 Foto: Per-Erik Berglund 4-11 Foto: Bernt Johansson 14 Elisabet, handkirurg Mats G Hansson Foto: Steve Jurvetson 8 Yes, we can Ledare 3 Tankar om tillit 4 Morddömd får läsa till, men inte bli, läkare 5 Skilja agnar från vetet 6 Ordförande har ordet 7 Mats G Hansson 8-9 Ett internationellt perspektiv Patientsäkerhet 12 Utdrag ur belastningsregistret 13 Handkirurg och forskare Amerikansk sjukvård i förvandling Försöksperson och taxichaufför 18 SYLF Stockholm rapporterar 19 Sahlgrenskas bästa handledare 20 Gotlands Årets Mäster Lunchronden 21 Sudoku 21 Korsord och tävling 22 Appendix Linda Skugge 31 Omslagsfoto: Maria Joelsson Sveriges yngre läkares förening SYLF Tidskrift Moderna Läkare Redaktör och ansvarig utgivare: Martin Wohlin, e-post martin.wohlin@sylf.se. Grafisk produktion: Josefi na Ott Kann. Tryck: Sörmlands Grafi ska, Annonser samt prenumerationer: Joel Hellstrand, SYLFs kansli, Box 5610, Stockholm, tel , fax , e-post joel.hellstrand@sylf.se. Styrelse: Ordförande Heidi Stensmyren, Martin Wohlin, Lena Ekelius, Ulf Österstad, Anders Åkvist, Maria Joelsson, Peter Olsson. Kansli: Joel Hellstrand, SYLFs kansli, Box 5610, Stockholm, tel , fax , e-post joel.hellstrand@sylf.se. Pg 768-2, Bg Internet: och Sveriges Medicine Studerandes Förbund - MSF Tidskrift Appendix: Redaktör och ansvarig utgivare: Mihai Radulesu, e-post mihai.radulescu@msf.se. Styrelse: Ordförande Yosef Tyson, Sabina Chaudry, Björn Welander, Maria Kolk, Aindréas O Neill, Niklas Gustafsson, Ingrid Sjöstrand, Charbel Thalani, Erik Lidgård. Internet: Adressändring: Gå in på SYLFs hemsida och ändra din adress om du fl yttar eller vill ha Moderna Läkare till en alternativ adress. nästa nummer av moderna läkare 03/2009 utgivningsdag 29/5 materialdag 8/5 2 ML_0902.indd

3 ledare SYLF styrelse med ordförande Heidi Stensmyren längst fram. Övriga från vänster: Martin Wohlin, Anders Åkvist, Peter Olsson, Lena Ekelius och Ulf Österstad. På bilden saknas Maria Joelsson. Foto: P.O Bejsjö Bättre tillsyn och en pålitlig legitimation SOCIALSTYRELSEN OCH HSAN har uppdraget att utöva tillsyn över hälso- och sjukvårdsområdet. Om de inte fyller ut kostymen riskerar andra funktioner utan samma möjlighet till helhetsgrepp att ta över. Det är slöseri med såväl resurser som förtroende för tillsynsfunktionerna. Tillsynen i de befintliga myndigheterna måste stärkas med yrkeslegitimationen som ett kraftfullt och fungerande verktyg. I DET NYLIGEN framlagda betänkandet från Patientsäkerhetsutredningen föreslås arbetsgivaren att inför anställning få möjlighet att göra en bedömning utifrån utdrag ur brottsregistret. Arbetsgivaren, inte Socialstyrelsen, trots att det är Socialstyrelsens uppgift att via tilldelandet av yrkeslegitimation avgöra om en person ska få verka inom hälso- och sjukvården. Samtidigt häktas en läkare av tingsrätten på grund av ett vårdförlopp som inte varit föremål för tillsyn av någon av de instanser som har särskild kompetens och särskilt uppdrag att genomföra sådana granskningar. NÄR ETT TILLSYNSUPPDRAG inte full görs ropas det snabbt på andra mekanismer som ersättningar. I bästa fall efterfrågas uppstyrning av existerande tillsyns verksamhet. I sämsta fall som här träder andra, sämre kvalificerade, aktörer in för att röja upp i det fält där tillsynen inte fungerat. Varken arbetsgivare eller det allmänna åklagarväsendet har samma gynnsamma position som Socialstyrelsen att utöva en granskning med kvalitet. Till Socialstyrelsen kommer informationen, där finns de särskilda kompetenserna och där finns verktygen för att vidta åtgärder. Genom tillsyn av verksamhet och individer kan nya fel och upprepning av gamla misstag förebyggas och såväl arbetsgivare som tingsrätt kan få bra underlag för sina bedömningar när de krävs. HUR KAN DÅ en fungerande tillsyn kring brott i hälso- och sjukvården se ut? Redan idag ska Socialstyrelsen underrättas när personer med yrkeslegitimation tilldöms påföljder för grövre brott. Sådana underrättelser kan bli underlag för en prövning hos Socialstyrelsen om rätten till legitimation kvarstår. SYLF ANSER ATT man efter avtjänat straff för grov brottslighet inte automatiskt återfår det särskilda förtroende det innebär att arbeta som läkare. Istället bör Socialstyrelsen i en särskild prövning avgöra om villkoren för läkarlegitimation är uppfyllda. Detta skulle stärka legitimationens betydelse som kvalitetsstämpel och markör för att innehavaren har samhällets fulla förtroende att ta hand om de svagaste och mest utsatta. Genom att på dessa sätt stärka kontrollen kring legitimationen behöver arbetsgivaren bara kontrollera att den som söker ett arbete har en giltig legitimation. ICKE LEGITIMERADE LÄKARE och vikarierande medicinstudenter som verkar inom hälso- och sjukvården innehar en särställning då de ännu inte erhållit legitimationens kvalitetsstämpel. Även här bör Socialstyrelsen snarare än arbetsgivaren vara kontrollerade instans. EN ANNAN AKTUELL fråga är om individer som söker till läkarutbildningen ska lämna utdrag ur brottsregistret. Det kan anses vara ett slöseri med samhällets resurser att någon som inte bedöms kunna verka som läkare ska uppta en plats på en attraktiv utbildning. Det kan också anses vara fel att någon som inte bedöms vara lämplig att ha patientkontakt i sitt yrke ska kunna ha det under utbildning. Regeringen har nyligen givit Högskoleverket i uppdrag att utreda om en student som inte bedöms kunna slutföra hela eller delar av en utbildning på grund av grov brottslighet ska kunna nekas antagning eller kunna avskiljas från utbildningen. SYLF välkomnar en sådan utredning. Också vid dessa bedömningar är det däremot rimligt att den instans som senare kommer att pröva rätten till legitimation Socialstyrelsen utfärdar ett särskilt intyg om att studenten inte har några hinder för senare legitimation. Med intyget som grund sker en individuell prövning om studenten kan påbörja utbildningen eller inte. DET ÄR ORIMLIGT att äventyra patienternas trygghet och säkerhet genom att fördela tillsynen i sjukvården på fler händer. Patientsäkerheten och vårdens utveckling gynnas istället bäst genom en kompetent tillsyn där legitimationen är ett pålitligt bevis på innehavarens rätt att verka i hälsooch sjukvården. Moderna Läkare 02/ ML_0902.indd

4 Tankar om tillit JAG STOD FÖR några dagar sedan i en operationssal på Akademiska Sjukhuset i Uppsala. Patienten var en 17-årig CP-skadad pojke som skulle få en hälsena förlängd. Mamman var med inne på salen, höll pojken i handen medan vi satte på syrgasmasken. Sedan injicerade sköterskan propofol och pojken somnade. Medan mamman leddes ut i väntrummet tog jag över pojkens andning. Tryckte först lugnt och bestämt på andningsblåsan med ena handen medan den andra höll fri luftväg och höll masken på plats, varpå jag intu- berade och kopplade över på respiratorn. Jag var oändligt stolt. Eftersom jag går åttonde terminen på läkarprogrammet, och har titeln läkarkandidat, stod min handledare en halv meter ifrån mig och höll koll på vad jag gjorde. MEN FÖR MAMMAN ute i väntrummet spelade det nog inte någon större roll. Hon hade överlämnat sin son i händerna på doktorerna. Att det var en läkarstudent med inne på rummet hade hon kanske registrerat flyktigt, men knappast lagt någon stor vikt vid. För henne inbegreps även jag i den allmänna tillit som får föräldrar att låta vilt främmande människor stänga av deras barns andning och stoppa ner slangar i halsen på dem. Det är ganska makalöst faktiskt, och jag förundras över det varje dag. Hur stort förtroende gemene man har för vårdpersonal. De låter oss tappa dem på blod, fylla dem med cell gifter, skära av deras kroppsdelar och ha tillgång till intim information i deras journaler. VI I VÅRDEN tar den tilliten för självklar. Det är den inte. Vårt arbete bygger på den. Samhället är beroende av den. Men den är inte självklar. Den har skapats av många generationer läkare och sköterskor som har gjort sig förtjänta av den. Tack vare dem känner sig de flesta trygga när de söker vård i Sverige idag, trots att de vet att det inte finns några garantier för att allting ska gå helt komplikationsfritt. De litar på att vi inom vården gör allt för att minimera riskerna. ETT SÄTT ATT minimera risker är att se till att de som träffar patienter på vårdcentraler, undersöker dem på akuten och tar hand om dem på operationsbordet är värdiga den tillit de visas. Att de har visat sig moraliskt kapabla att hantera den etiska balansgång som livet ofta är, och som så ofta ställs på sin spets inom vården. Jag vill hävda att en person som begått ett grovt vålds- eller sexualbrott har visat motsatsen. Och hur humant det än är att ge människor en andra chans, finns det i detta sammanhang en princip som väger tyngre, och det är människors rätt att få känna sig trygga när de, eller någon anhörig, befinner sig i den utsatta position det är att vara patient. JUST NU GÅR en dömd mördare på läkarprogrammet i Uppsala. Låt oss hoppas att den tanken aldrig slår en förälder där hon sitter i ett väntrum medan kirurgerna opererar hennes barn. Foto: Aindreas O Neill OCH ÄNNU HELLRE, låt oss hoppas att politiker och universitet tar sitt ansvar och ser till att personer som begått grova våldsbrott, och släckt andras liv, inte får gå utbildningar som innebär just ansvar och makt över andras liv. JESSICA SVEFORS ML_0902.indd

5 Därför ska en morddömd få läsa till, men inte bli, läkare Ett universitet som vill vara öppet och hävda allas rätt till högre studier bör inte stänga av en student även om han tidigare dömts för ett avskyvärt brott. Sorgligt nog får hans studiekamrater betala ett högt pris för upprätthållandet av den principen. Det var den 12 oktober 1999 som Björn Söderberg avrättades i trappuppgången utanför sin lägenhet i södra Stockholm. Han var syndikalist och hans politiska engagemang kostade honom livet. Björn Söderberg hade avslöjat att en fackligt förtroendevald på hans arbetsplats var organiserad nazist, vilket enligt Svea Hovrätt ledde till att två andra nazister, då 22 och 23 år gamla, sökte upp Söderberg och sköt ihjäl honom. Ett politiskt mord alltså. Sådana är tack och lov oerhört ovanliga i Sverige. Mordet på Björn Söderberg var inte enbart ett brott mot honom och hans närmaste, utan också mot vår demokrati. Och nu läser, av allt att döma, en av de dömda mördarna på läkarlinjen i Uppsala. Borde han få göra det? Jag tror det. Ska han få bli läkare? Absolut inte. Ovissheten plågar gruppen Så vitt jag förstår har Uppsala Universitet slingrat sig fram till samma slutsats och den är rimlig om än svåruthärdlig, inte minst för de andra studenterna på utbildningen. Ovissheten och spekulationerna har plågat gruppen under vintern. När detta skrivs är läget ungefär följande: Socialstyrelsen meddelar att den Högskolans avskiljandenämnd mord dömde studenten inte kommer att få ut någon läkarlegitimation även om han fullgör utbildningen och landstinget låter inte honom delta i någon praktik eller moment där han möter patienter. Däremot får han läsa de teoretiska delarna av utbildningen. För resonemangets skull utgår jag från att inga formella fel begåtts vid antagningen och att studenten inte fuskat sig in på utbildningen. Jag avstår också här från att spekulera kring hans personliga motiv att fortsätta studierna. De vet vi inget om. Vad vi kan göra är att fråga oss vilka som ska få studera på våra universitet. Gränsdragningsproblem Den här gången handlar det om en person som begått ett vidrigt brott men han har också avtjänat sitt straff och är mig veterligen inte misstänkt för något annat brott. Rättsväsendet har inte lagt några fortsatta restriktioner för hans fri- och rättigheter, han dömdes inte till elva års fängelse och livstids utestängning från vissa utbildningar. Några sådana påföljder finns inte i den svenska straffskalan och då är det orimligt att ålägga ett universitet att införa dem. Som så ofta annars hamnar vi i gränsdragningsproblem. Om en som avtjänat straff för mord inte ska få läsa medicin på universitetet, ska folk som begått and ra brott få göra det? Är det okej att ha dömts för misshandel? Rån, våldtäkt? Eller är det för att det handlar om just läkarutbildningen vi blir chockade och upprörda? Eller för att han varit nazist? Hade det varit okej om han läst till farmaceut, civilingenjör eller lärare eller gått en kurs i antikens kultur och samhällsliv? n Högskolans avskiljandenämnd (HAN) är första instans när det gäller avskiljande av studenter från högskoleutbildning. Nämndens beslut kan överklagas till länsrätten och om prövningstillstånd medges till kammarräten och Regeringsrätten. HAN kan bara ta upp ett ärende till prövning efter ansökan från rektor för ett lärosäte. De särskilda förutsättningarna för prövningen av ett avskiljande finns i 4 kap. 6 högskolelagen (1992:1434) som anger att en student får avskiljas från högskoleutbildning om studenten lider av psykisk störning, missbrukar alkohol eller narkotika, eller har gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet och det till följd härav bedöms föreligga en påtaglig risk att den studenten kan komma att skada annan person eller värdefull egendom under utbildningen. Ytterligare bestämmelser för förfarandet finns i förordningen (2007:989) om avskiljande av studenter från högskoleutbildning och förordningen (2007:990) med instruktion för Högskolans avskiljandenämnd. Författningarna och ytterligare information om nämnden fi nns på nämndens hemsida Martin Engqvist, journalist. Fegt men klokt Det kan tyckas fegt av Uppsala universitet att inte gå hela vägen och stänga av den morddömde studenten. Istället lämnar man åt landstinget att stoppa honom från att ha patientkontakt, vilket ju i praktiken innebär att han inte kommer att kunna fullgöra sin utbildning. Kanske fegt. Men klokt. En morddömd ex-nazist på läkarlinjen är ett extremfall och det vore dumt att utifrån ett sådant fatta beslut som kan skapa större gränsdragningsproblem i framtiden för ett universitet som ska vara öppet för alla. I kombination med Socialstyrelsens besked när det gäller själva legitimationen räcker universitetets agerande för att uppnå det viktigaste av två önskvärda resul tat: Björn Söderbergs mördare kommer inte att bli läkare, åtminstone inte med svensk legitimation. Hoppa av! Det andra önskade resultatet, att skapa trygghet, lugn och trivsel bland de andra läkarstudenterna i Uppsala, är svårare att uppnå med mindre än att den i dag 33- årige morddömde studenten självmant avbryter sina studier. Kanske är den enda fram komliga vägen att vädja till hans sunda förnuft: Du blir aldrig läkare. Gör dina studiekamrater, ditt universitet och den svenska läkarkåren en tjänst genom att hoppa av och gå vidare i livet. MARTIN ENGQVIST Journalist martin@spoon.se Moderna Läkare 02/ ML_0902.indd

6 Skilja agnarna från vetet Jag har själv varit med om att låta studenter få gå vidare, trots att jag haft känslan av att de inte varit lämpliga. Vi har dock mycket trubbiga vapen i vår hand för att kunna avskilja studenter, säger Lars Påhlman, professori i kirurgi vid Akademiska sjukhuset. ÅTERIGEN DISKUTERAR VI lämpligheten av att läsa till läkare efter avtjänat fängelsestraff för ett grovt brott. Känslor svallar och man hör upprörda diskussioner. Är det inte tänkt att man genom detta förfarande ska sona sitt brott och genom rehabilitering få komma tillbaka till yrkeslivet igen, eller är det så att det finns brott man aldrig kan sona? Eller finns det vissa arbetsuppgifter som man som dömd för grova brott aldrig mer kan få utföra? Är det till exempel lämpligt att en människa som är dömd för pedofili ska arbeta bland barn efter genomgånget fängelsestraff och rehabilitering? Hur ställer vi oss för mycket grov kriminalitet som mord, mycket grova sexuella övergrepp och grova narkotikabrott. Sona sitt brott Under årens lopp har läkare förlorat sin legitimation på grund av brott jag nämnt och då uppstår frågan; Om man nu förlorar legitimationen för dylika brott, kan man då börja studera medicin om man blivit dömd för dessa brott? Man kan göra det enkelt för systemet genom att vissa domar borde vara tillräcklig grund för att man aldrig ska få läsa medicin. Men samtidigt måste ju en människa få chans att rehabilitera sig. Alla inser att detta blir omöjligt om så ej sker, och i exemplet ovan kan man ju undra om en som är dömd för pedofili inte ens ska få arbeta som geriatriker? Det finns ju också läkararbetsuppgifter där man inte har patientkontakt. Lämpligheten visar sig med patienten Under mina år som studierektor på kirurgkursen i Uppsala har jag haft anledning att avskilja några studenter från läkarutbildningen. De vanligaste orsakerna har varit grava psykiska störningar och någon enstaka gång direkt okunnighet. Det som har slagit mig är att dessa studenter nått kirurgterminen, det vill säga läst medicin i 7 terminer, innan något händer och problemet uppdagas. Det är först i kontakten med patienter som man ser om en individ passar för uppgiften. De nya läkarutbildningarna i Sverige, med tidig patientkontakt, ger oss möjlighet att tidigare avgöra huruvida en student är lämplig eller ej. Det är en oerhört grannlaga uppgift att avskilja någon och tyvärr är det endast de riktigt stora fiskarna som fastnar i näten. I de fallen är det alldeles uppenbart för många, inte minst kurskamrater, att något inte står rätt till. Korta placeringar försvårar upptäckt Med det utbildningssystem vi har idag indelas studenterna i grupper om 8-10 stycken. I den gruppdynamik som bildas finner medlemmarna i gruppen säkert individer som har ett beteende som kan ifrågasättas. Det riktigt svåra är för lärarkåren att upptäcka dessa individer. En student, med sin grupp, vistas kanske en eller två veckor på en avdelning eller placering. Under samma period kan det, om det vill sig illa, vara mer eller mindre helt nya läkarstaber båda veckorna. Det är med andra ord orimligt för oss att på så kort tid få en uppfattning om huruvida en student håller måttet eller ej. Jag har själv varit med om att låta studenter få gå vidare, trots att jag haft känslan av att de inte varit lämpliga. Vi har dock mycket trubbiga vapen i vår hand för att kunna avskilja studenter. Varje placering har en klinisk och en teoretisk del, och den teoretiska delen klarar i stort sett alla genom att plugga, och det går alltid att få dispens för nya tentamina. Den kliniska delen man kan däremot lättare skärskåda, och det är också genom att underkänna den kliniska placeringen som en student kan avskiljas, även om det är svårt att upptäcka dåligt fungerande studenter på så kort tid. En omöjlig uppgift? När det gäller grov brottslighet kan man göra det enkelt för sig och bestämma vilka brott som inte går att kombinera det med läkaryrket. I och med ett sådant beslut har man dock helt inkompetensförklarat de rehabiliteringsåtgärder som våra fängelser ger dömda individer, och detta är sannolikt ur laglig synvinkel helt oacceptabelt. Å andra sidan kommer det sannolikt alltid vara en mycket liten grupp individer som vi inte av denna orsak tillåter att studera me dicin, men vad säger juridiken? Om ett så dant system trots allt genomförs, kommer det sannolikt i all framtid vara få in di vider som inte får börja på grund av grov kri minalitet, vilket gör att problemet är för hållandevis litet, även om det i sak är stort. För mig är det stora problemet att vi släpper igenom studenter som är olämpliga som läkare på grund av sin inställning till yrket i sig och deras förhållningssätt till läkaretiken och den sjuke patienten. Att hitta dessa individer bedömer jag som näst intill omöjligt om de inte utmärker sig under studietiden på något sätt. LARS PÅHLMAN M.D., Ph.D., FRCS, FRCS (Glasg) Professor i kirurgi, Akademiska Sjukhuset 6 ML_0902.indd

7 ordförande har ordet Många riskerar handfängsel Är det dags att omvärdera sitt yrkesval? För många läkare innebär arbetet emellanåt stor psykisk och fysisk stress och mycket jobb på kvällar, nätter och helger. Trots detta är det inte arbetstider eller stress som är orsaken till att jag i dag funderar över mitt yrkesval. Det är för att jag genom mitt arbete riskerar att anklagas för mord! I skrivande stund sitter en kollega häktad misstänkt för att avsiktligt ha dräpt ett barn. Ett litet barn som var så svårt skadat att livsuppehållande behandling var avslutad. Åklagaren påstår att barnet uppsåtligen har dödats av sederande och smärtstillande läkemedel givet i livets slutskede. Förhoppningsvis frisläpps läkaren innan tidningen kommer ut, men fallet kommer att få stora konsekvenser oavsett utgång. LÄKARE SKALL ALLTID göra sitt bästa för att bota, lindra eller trösta. Kan man inte bota skall man göra sitt bästa för att lindra patienters lidande. Att inte ge lugnande medel när respiratorbehandling avslutas är inhumant, bryter mot läkaretiken och hör inte hemma i svensk sjukvård. FLERA EXPERTER HAR uttalat sig i det aktuella fallet och sjukhusets chefsläkare har gått ut och underrättad om att läkaren handlade enligt beprövad erfarenhet och gängse rutiner. Det föreligger inte grund för någon Lex Maria-anmälan och så långt är det okänt vilken medicinsk expertis åklagaren stödjer sig på. Socialstyrel sen som skall utreda händelser i sjukvården, har märkligt nog inte blivit involverad. VARFÖR SKULLE DÅ åklagaren välja att gå förbi Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet? En myndighet med expertkunskap i att utreda sjukvård, möjlighet att begära ut material och framförallt kännedom om förhållanden som råder i vården. Socialstyrelsens uppdrag är att utreda risker och etiskt vanskliga frågeställningar inom vården. NÄR SYLF FÖRRA sommaren gick ut med rapporten Dagens system ett hinder för utvecklat patientsäkerhetsarbete, som visade att underläkare lägger uppskatt ningsvis 16 procent av arbetstiden på åtgärder med tveksamt kliniskt värde på grund av risken att bli anmäld, fick det stor uppmärksamhet. Jag hade ett stort antal kontakter med journalister dagligen, men det var inte enbart journalister som hörde av sig. Två av samtalen kom från jurister som ansåg att händelser inom sjukvården borde hanteras som civilrättsliga ären den. Att systemet i USA inte har visat sig leda till färre skador på patienter var helt ointressant vilket advokaterna inte him lade med. Syftet var att tvista i sjukvårds fall vilket i USA är en stor bransch men i Sverige en oexploaterad marknadsnisch. Enligt en av juristerna var Socialstyrelsen inte objektiv i sina bedömningar med hänsyn till skuldfrågan för läkare. En av juristerna ansåg att Socialstyrelsen stod i maskopi med läkarkåren och att tillsynsmyndigheten därför inte borde utreda sjukvården. Heidi Stensmyrens sista text till ordförande har ordet blev inte den tillbakablick det var tänkt. En kollega handfängslas och sätts i häkte, anklagad för mord på ett litet barn, vilket får Heidi att funderar över sitt yrkesval. Foto: P.O Bejsjö Någonstans där tappade jag intresset och jag trodde i ärlighetens namn inte att jag skulle komma fundera över detta samtal igen. Men nu har vi situationen att en läkare är häktad misstänkt för dråp i sin yrkesutövning utan att Socialstyrelsen har blivit inblandad. ATT MED POLISHANDRÄCKNING mer än ett halvår efter en händelse som är dokumenterad enligt journallagen hämta en läkare på sin arbetsplats och häkta henne är inte bara uttryck för maktfullkom lighet och okunskap. Åklagarmyndigheten har med vetet valt att kortsluta tillsyns myndigheten i sin iver att driva ett civilrätts ligt ärende. UTFALLET AV DETTA ärende kommer att få stora konsekvenser för hela vårt sjukvårdssystem. Den del av arbetstiden som går till åtgärder för att hålla ryggen fri kommer sannolikt att öka påtagligt framöver. HEIDI STENSMYREN Ordförande Moderna Läkare 02/ ML_0902.indd

8 Bör en student avskiljas som inte är lämplig för det yrke som studierna syftar till? FRÅGAN I RUBRIKEN har nyligen aktualiserats i samband med att en student som tidigare varit dömd och straffad för mord antagits till läkarutbildning, först vid Karo linska institutet, sedan vid Uppsala universitet. Vid KI löste man problemet genom att det kunde påvisas att studentens gymnasiebetyg inte var i laga ordning. Lite fegt kan man tycka. I Uppsala gjorde man annorlunda. DET FINNS EN grundmurad moralisk uppfattning i varje rättssamhälle att en person som befunnits skyldig till ett brott och avtjänat sitt straff har sonat sitt brott och bör i framtiden åtnjuta samma medborgerliga fri- och rättigheter som alla andra medborgare. I praktiken ser det emellertid lite annorlunda ut, både i rättstillämpningen och i den allmäna moralen. PÅ GRUND AV kunskap om att en stor del av de grova våldsbrotten utförs av en rätt begränsad grupp individer som ofta är återfallsförbrytare har man ändå beslutat att upprätta särskilda DNA-register för att hjälpa till med polisutredningar vid sådana brott. Den som blivit dömd för pedofi li kan heller inte anställas för arbete inom barnomsorgen. På motsvarande sätt skulle den som överväger att ta professionell hjälp av en revisor undvika att anställa en person som dömts för ekonomisk brottslighet. Juridiskt är man alltså frikänd och har sonat sitt brott men i yrken som ställer extra krav på omdöme har vi alltså högre krav. Detta gäller särskilt yrken där man har ansvar för och dagligen möter personer som står i en utsatt beroendeställning till yrkesutövaren, som till exempel personal inom barnomsorgen och personal inom hälso- och sjukvården. INOM HÄLSO- OCH sjukvården gäller att alla patienter har rätt till lika behandling och det får inte finnas minsta tvekan om att allt görs för att med bästa sakkunskap bistå en patient, oavsett dennes politiska åsikter, etniska bakgrund, sexuella läggning eller religiösa hemvist. Barn och andra särskilt utsatta individer måste på samma sätt få ett fullgott professionellt bemötande. BETRÄFFANDE INDIVIDER SOM genom att begå allvarliga brottsliga handlingar mot andra individer tydligt har demonstrerat sin bristande respekt för denna grundläggande princip finns det skäl att ifrågasätta lämpligheten som läkare eller sjukvårdspersonal. Det uppstår en osäkerhet om man kan lita på individens om döme i alla situationer. Finns det biologiska eller psykologiska skäl som är outredda, hur reagerar individen i en akut situation? Här måste patientsäkerheten prioriteras och det blir enligt principen hellre fälla än fria. Det kan säkert finnas andra som inte är lämpliga av liknande skäl men om inga brister i omdömet upptäcks under utbildningen har man inte något att gå på. För den som straffats finns en tydlig gräns som överskridits. Det måste dock av samma skäl, hänsyn till patientsäkerheten, vara möjligt att avskilja också andra studenter som inte bedöms vara lämpliga att utöva yrket. Det finns ingen allmän rättighet att bli läkare. Det krävs förutsättningar i form av förkunskaper, färdigheter och, inte minst, omdöme. SOCIALSTYRELSEN MEDDELADE redan i samband med sagde students antagning vid KI att personen inte var lämplig att tjänstgöra inom hälso- och sjukvården där patientmöten uppstår. Detta uttalande har nu landstinget i Uppsala län, liksom flera andra landsting som samverkar med läkarutbildningen tagit fasta på. UTBILDNINGEN ÄR UPPLAGD på ett sådant sätt att studenterna redan under de första veckorna kommer i kontakt med patienter. Det finns en nära klinisk förankring med patientkontakter, något vi också genomfört när det gäller etikmomenten. Om man inte är lämplig att utöva yrket därför att det inbegriper patientmöten så är man ipso facto inte lämplig att delta i utbildningen till dessa yrken. Lite fegt tycker jag att man inte kunde hantera detta snabbare i båda fallen. MATS G HANSSON Professor i biomedicinsk etik 8 ML_0902.indd

9 Foto: Bernt Johansson Moderna Läkare 02/ ML_0902.indd

10 Ett internationellt perspektiv OM MAN ENBART håller sig till lagstiftningen i Sverige så finns inga hinder för personer som begått grova våldsbrott, som mord eller våldtäkt, att bli läkare. Rätten att fritt välja utbildning gäller även svårt kriminellt belastade. Har man avtjänat sitt straff skall det begångna brottet inte ligga den dömde till last och detta oberoende av förbrytelsens art. Dessa viktiga rättsprinciper riskerar att hamna på kollisionskurs med andra viktiga rättsprinciper om de strikt tillämpas på yrken inom sjukvård och utbildning. Inom dessa områden representerar yrkesutövaren viktiga samhällsfunktioner som måste ha allmänhetens förtroende. Europa nekar kriminella bli läkare Inom sjukvården finns också en patientsäkerhetsaspekt. Den som söker vård befinner sig i en utsatt beroendeställning. Vård tagaren och samhället måste kunna lita på att vårdgivaren inte kommer att missbruka sin maktposition utan osjälviskt agera utifrån patientens bästa. Det är också anledningen till att många europeiska och anglosaxiska länder inte accepterar att kriminellt belastade personer får välja känsliga yrken som läkare (Ref). De som begår grova våldsbrott har inte sällan personlighetsdrag som bristande impulskontroll, känslokyla och våldsmentalitet. Personer med sådan problematik kan ha svårt att klara situationer där man behöver agera utifrån andras behov eller inse att man utsätter patienten för allvarlig fara. Naturligtvis kan även dömda för grova våldsbrott ändra sitt beteende, men ett avtjänat fängelsestraff är ingen automatisk garanti för att detta har skett. Det finns alltså delade åsikter om brotts dömdas lämplighet för läkaryrket där Sve rige representerar en mycket liberal inställning. Diskussionen för och emot denna liberala linje har främst förts utifrån etiska resonemang, men det finns studier där man undersökt om läkare som begått gjort sig skyldiga till övergrepp eller felbehandlingar av patienter har misskött sig redan under studietiden. Problemstudenter blir problemdoktorer Den kanske mest välgjorda studien publicerades 2005 i New England Journal of Medicine (NEJM) (1). Författarna undersökte 235 läkare som blivit föremål för disci plinära åtgärder efter grava överträdel ser av god läkaretik. Åtgärderna varierade från varningar, som i USA publiceras i offent liga register, till indragen legitimation. De 235 varnade läkarna jämfördes med en kontrollgrupp på 469 icke varna de. Kontrollerna hade tagit examen sam ma år och vid samma universitet som de var nade. På gruppnivå fann man att studenter som gjort sig skyldiga till icke professionellt beteende hade mellan 3 och 40 gånger högre risk än kontrollerna att bli varnade eller bli av med sin legitimation. I samlingsbegrepp icke professionellt be teende ingick tretton variabler där vårdslöshet/försumlighet, missbruk, kriminalitet, åsidosättande av etiska regler och normer samt sexuella trakasserier var vanligast. Sjuttiofyra procent av indexfallen hade gjort sig skyldiga till en eller flera av dessa förseelser. Studien bekräftar andra tidigare undersökningar att problemdoktorer ofta varit problemstudenter (2). Det mest kännetecknande för dessa är ett de bryter mot etiska regler och normer. Kriminalitet och missbruksproblem förekommer i kombination med studieresultat och oförmåga att förbättra sitt beteende (1). Tydligt regelverk saknas De konkreta exempel på icke professionellt beteende som redovisas i artikeln känns igen även ur ett svenskt perspektiv och står i kontrast mot hur uppskattade och framgångsrika unga läkare agerar (3). De flesta studierektorer har någon gång stött på studenter som uppvisar sådana beteenden men få har möjligheter att vidta konkreta och effektiva åtgärder för att få studenten att bättra sig. Det saknas ett tydligt regelverk för vad ett lärosäte borde göra och många av överträdelserna är inte av det slaget att de automatiskt skulle leda till disciplinära påföljder. Samtidigt tyder den refererade undersökningen i NEJM på att någon form av intervention under studietiden kanske skulle kunna bespara sjukvården och samhället stora problem längre fram (4). Konkret händelse Fyra korta artiklar i januarinumret av British Medical Journal (BMJ) som tar upp vad man kan göra åt studenter som bryter mot etiska regler och normer är därför av intresse även för svenska högskolor (5-9). Artiklarna utgår från en konkret händelse. En grupp brittiska studenter åker på utbyte till ett afrikanskt universitet. Gruppen har stor frihet att själva välja vad de vill göra inklusive att utföra procedurer och operativa ingrepp som de inte skulle få utföra självständigt i Storbritannien. En av studenterna i gruppen utnyttjar detta på ett sätt som de övriga inte anser etiskt försvarbart. Han utsätter patienter för uppenbara risker och obehag utan deras samtycke och försvarar sig med att detta gynnar hans framtida utbildning. Man diskuterar saken med honom utan resultat och tar upp frågan med en lokal handledare utan att något händer (5). BMJ har låtit en rektor, en etiker, en företrädare för brittiska motsvarigheten till Socialstyrelsen och en klinisk mentor kommentera fallet i var sin artikel (6-9). Tyvärr blir läsningen av dessa inlägg en besvikelse för den som är ute efter konkreta riktlinjer. Den felande studenten fördöms och de medstudenter som reagerat hyllas som goda föredömen på hur man bör reagera. Myndigheternas och institutionernas ansvar framhålls men i allmänna ordalag och utan att tydligt avgränsa vem som har det primära ansvaret och vad som konkret kan göras. 10 ML_0902.indd

11 Generella regler kan slå fel Så för att återgå till den ursprungliga frågeställningen hur liberal eller restriktiv bör man vara med att ta in studenter som varit dömda för brott? Tillgängliga studier tyder på att risken för att dessa skall missköta sitt läkaruppdrag är betydligt högre än för studenter utan sådan belastning (10). Detta gäller på gruppnivå, att identifiera en enskild individ som kommer att vara ett hot mot patientsäkerheten är svårare. Det talar också för att generella regler om vem som skall få bli läkare kan slå fel och borde kompletteras med en noggrann individuell bedömning. Slutligen är det intressant att notera att samhällets liberala inställning till att låta våldsdömda läsa medicin står i kontrast mot den restriktiva inställningen till kriminellt belastades möjligheter att välja andra yrken. Man kan inte bli låssmed om man blivit dömd för inbrott och rån eller arbeta inom skola och barnomsorg om man begått sexuella övergrepp mot barn. Utbildningsanstalten eller arbetsgivaren kräver ett utdrag ur belastningsregistret även för exempelvis skolläkare. En diskussion om dessa skillnader är motiverade och på vilka grunder de tillkommit vore intressant att föra. JOSEF MILERAD MD PhD Regeringsbeslut II:5 Utbildningsdepartementet Högskoleverket U2009/766/UH Box Stockholm Uppdrag till Högskoleverket att utreda vissa frågor om antagning och avskiljande Regeringens beslut 2 Högskoleverket ska vidare föreslå de författningsändringar som är nödvändiga. Uppdraget ska genomföras i samråd med Socialstyrelsen, Sveriges kommuner och landsting samt företrädare för de studerande och andra berörda organisationer. Uppdraget ska redovisas till Regeringskansliet (Utbildningsdepartementet) senast den 30 juni Bakgrund Regeringen uppdrar åt Högskoleverket att utreda om en student som inte bedöms kunna slutföra hela eller delar av utbildningen till följd av allvarlig brottslighet i vissa fall bör kunna avskiljas från utbildningen. Verket ska även utreda om en högskola i vissa fall bör kunna neka att anta en sökande, om det är uppenbart att den sökande inte bedöms kunna slutföra hela eller delar av utbildningen till följd av allvarlig brottslighet, trots att de behörighetskrav som gäller för utbildningen är uppfyllda. Högskoleverket ska vidare utreda under vilka förutsättningar beslut om nekande till antagning och avskiljande bör kunna fattas. Utgångspunkten för uppdraget ska vara att det är fråga om situationer som följer eller kan förväntas följa av beslut av en annan myndighet eller motsvarande. Vidare bör en utgångspunkt vara att enbart sökande till och studenter som deltar i utbildningar som leder till vissa examina bör omfattas, främst lärarexamen och examina inom hälso- och sjukvårdsområdet, samt att det finns mycket starka sakliga omständigheter, främst i form av allvarlig brottslighet, för att beslut om avskiljande eller nekande till antagning ska kunna fattas. Högskoleverket ska även utreda vad ett beslut om avskiljande eller nekande till antagning bör innebära i fråga om den sökandes eller den studerandes möjlighet till fortsatta högskolestudier samt belysa vilka konsekvenser, särskilt med avseende på rättssäkerheten för sökande och studenter, som skulle följa av en sådan skärpning av reglerna för antagning och avskiljande. Postadress Telefonväxel E-post: registrator@education.ministry.se Stockholm Besöksadress Telefax Drottninggatan Av 4 kap. 1 högskolelagen (1992:1434) följer att högskolorna så långt det kan ske med hänsyn till kraven på kvalitet i verksamheten som studenter ta emot de sökande som uppfyller behörighetskraven för studierna. Bestämmelser om grundläggande och särskild behörighet samt urval finns i 7 kap. högskoleförordningen (1993:100) där det bl.a. framgår att de krav på särskild behörighet som ställs ska vara helt nödvändiga för att studenten ska kunna tillgodogöra sig utbildningen. Vissa bestämmelser om behörighet finns även i 5 kap. förordningen (1993:221) för Sveriges lantbruksuniversitet. För viss utbildning vid Försvarshögskolan gäller därutöver vissa särskilda bestämmelser. Enligt 5 kap. 3 förordningen (2007:1164) för Försvarshögskolan krävs för att kunna bli antagen till en utbildning som leder till officersexamen utöver vad som gäller för grundläggande behörighet enligt högskoleförordningen att sökanden 1. är svensk medborgare, 2. har fullgjort militär grundutbildning enligt lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt eller motsvarande militär utbildning, och 3. har genomgått säkerhetsprövning och uppfyller kraven enligt säkerhetsskyddslagen (1996:627) och säkerhetsskyddsförordningen (1996:633). Även om det i vissa fall ställs ytterligare krav än vad som gäller enligt bestämmelserna om grundläggande behörighet i högskoleförordningen, finns det inte något utrymme för att neka att anta en sökande enbart på den grunden att vederbörande inte bedöms kunna slutföra hela eller delar av utbildningen eller utöva det yrke som utbildningen förbereder för. Det finns inte heller något utrymme för att avskilja en student enbart på den grunden att studenten inte bedöms kunna slutföra hela eller delar av utbildningen eller utöva det yrke som utbildningen förbereder för. Av 4 kap. 6 högskolelagen framgår att regeringen får meddela föreskrifter om att en student tills vidare ska avskiljas från utbildningen i fall då studenten 1. lider av psykisk störning, 2. missbrukar alkohol eller narkotika, eller 3. har gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet. 3 Som ytterligare förutsättning för ett avskiljande gäller att det, till följd av något sådant förhållande som avses i någon av punkterna, bedöms föreligga en påtaglig risk att studenten kan komma att skada annan person eller värdefull egendom under utbildningen. Enligt förordningen (2007:989) om avskiljande av studenter från högskoleutbildning ska ett beslut om avskiljande alltid innebära att studenten tills vidare inte får fortsätta den pågående utbildningen. Ett beslut om avskiljande ska också innebära att studenten tills vidare inte får antas till eller fortsätta annan utbildning av samma slag, om inte annat beslutas. Ett beslut om avskiljande innebär också att studenten tills vidare inte får antas till eller fortsätta någon annan högskoleutbildning, om det anges i beslutet. De verksamhetsförlagda delarna av utbildning som leder till lärarexamen och läkarexamen är i vissa fall reglerade i särskild ordning. Av 2 a lagen (2000:873) om registerkontroll av personal inom förskoleverksamhet, skola och skolbarnsomsorg framgår att den som under utbildning till en lärarexamen tilldelas plats för verksamhetsförlagd del av utbildningen inom bl.a. förskoleverksamhet, skolbarnsomsorg förskoleklassen, grundskolan, den obligatoriska särskolan, specialskolan och sameskolan ska lämna ett utdrag ur det register som förs enligt lagen (1998:620) om belastningsregister till den som beslutar om att ta emot studenten. Den som inte har lämnat ett sådant registerutdrag får inte tas emot till verksamhetsförlagd del av utbildningen. Kopia till Patientsäkerhetsutredningen (SOU 2008:117) har i syfte att uppfylla kraven på en säker och god vård föreslagit att en ny lag om registerkontroll av personal inom hälso- och sjukvården införs och att en sådan registerkontroll enligt lagen (1998:620) om belastningsregister bör äga rum vid ett anställningsförfarande som en del av en lämplighetsprövning. Läkare som fullgör allmän- respektive specialisttjänstgöring föreslås omfattas, eftersom sådan tjänstgöring sker i anställningsform. Utredningen har vidare bedömt att studenter i verksamhetsförlagd utbildning generellt sett inte bör omfattas av registerkontrollen med hänvisning till att sådan del av utbildningen får förutsättas ske under handledning. Av 6 kap. 1 förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälsooch sjukvårdens område framgår att särskilt förordnande att utöva yrke enligt 3 kap. 10 lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område meddelas av Socialstyrelsen. Av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2000:6) om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitimerade läkare framgår att landstingen har rätt att i vissa fall förordna läkare som ännu inte erhållit legitimation. Av 5 samma föreskrifter framgår att ett sådant bemyndigande får återkallas av Socialstyrelsen beträffande en viss läkare. På regeringens vägnar Lars Leijonborg Per Anders Strandberg Socialstyrelsen Verket för högskoleservice Överklagandenämnden för högskolan Högskolans avskiljandenämnd Statliga universitet och högskolor inom Utbildningsdepartementets ansvarsområde Sveriges lantbruksuniversitet Sveriges förenade studentkårer Sveriges universitetslärarförbund Sveriges universitets- och högskoleförbund Referenser 1. Papadakis MA, Teherani A, Banach, MA, Knettler TR, Rattner SL, Stern DT, Veloski J J, Hodgson CS. Disciplinary Action by Medical Boards and Prior Behavior in Medical School. N Engl J Med : Teherani A, Hodgson CS, Banach M, Papadakis MA. Domains of unprofessional behavior during medical school associated with future disciplinary action by a state medical board. Acad Med 2005;80:Suppl:S17-S20 3. Reed, D. A., West, C. P., Mueller, P. S., Ficalora, R. D., Engstler, G. J., Beckman, T. J. (2008). Behaviors of Highly Professional Resident Physicians. JAMA 300: Cruess SR, Cruess RL. Professionalism must be taught. BMJ 1997;315: Anonymous Students whose behaviour causes concern: Case history. BMJ 2008;337:a Cohen J. Ethical debate: Students whose behaviour causes concern: Role of universities. BMJ 2008;337:a Bowman D Ethical Debate: Students whose behaviour causes concern: Ethical perspective. BMJ 2008;337:a Trowell J Ethical Debate: Students whose behaviour causes concern: The GMC s view. BMJ 2008;337:a Galukande M Ethical Debate: Students whose behaviour causes concern: Am I my brother s keeper? BMJ 2008;337:a Stern DT, Frohna AZ, Gruppen LD. The prediction of professional behaviour. Med Educ 2005;39: Rosenbad. Uppdrag till Högskoleverket att utreda vissa frågor om antagning och avskiljande REGERINGEN UPPDRAR ÅT Högskoleverket att utreda om en student som inte bedöms kunna slutföra hela eller delar av utbildningen till följd av allvarlig brottslighet i vissa fall bör kunna avskiljas från utbildningen. Verket ska även utreda om en högskola i vissa fall bör kunna neka att anta en sökande, om det är uppenbart att den sökande inte bedöms kunna slutföra hela eller delar av utbildningen till följd av allvarlig brottslighet, trots att de behörighetskrav som gäller för utbildningen är uppfyllda. Högskoleverket ska vidare utreda under vilka förutsättningar beslut om nekande till antagning och avskiljande bör kunna fattas. Högskoleverket ska även utreda vad ett beslut om avskiljande eller nekande till antagning bör innebära i fråga om den sökandes eller den studerandes möjlighet till fortsatta högskolestudier samt belysa vilka konsekvenser, särskilt med avseende på rättssäkerheten för sökande och studenter, som skulle följa av en sådan skärpning av reglerna för antagning och avskiljande. Uppdraget ska redovisas till Regeringskansliet (Utbildningsdepartementet) senast den 30 juni Moderna Läkare 02/ ML_0902.indd

12 Säker vård hur kan vi kontinuerligt förbättra säkerheten i vården? Som ett led i SYLFs arbete för en säkrare vård arrangerades ett symposium om patientsäkerhet på Medicinska Riksstämman. Symposiet väckte stort intresse och gav upphov till debatt. Per-Anders Sunesson, huvudsekreterare i patientsäkerhetsutredningen inledde och berättade om utredningen som strax efter symposiet lämnade sitt betänkande. Ut red ningen föreslår bland annat en ny pa ti ent säkerhetslag där vårdgivarens skyldigheter skärps och patientens rättigheter stärks. Man föreslår vidare en skyldighet för vårdgivare att bedriva ett kontinuerligt patientsäkerhetsarbete. Anmälningssystemet har setts över och utredningen har konkluderat att dess repressiva upplägg inte är ett bra sätt säkerställa hög säkerhet. En disciplinpåföljd är endast en administrativ påföljd och främjar inte patientsäkerheten. Påföljderna varning och erinran tas bort. Istället föreslås att de individer som bedöms vara ett hot mot säkerheten ska sättas under skärpt tillsyn. Utredningen föreslår vidare att det sker en renodling av Socialstyrelsens respektive HSAN:s uppdrag. Sunesson har hittills fått positiv respons på förslagen som föreslås träda i kraft 2010 och han tror att betänkandet kommer att realiseras. 70 procent av skador gick att undvika Michael Soop från Socialstyrelsen berättade om den svenska vårdskademätningen som uppmärksammat att 8,6 procent av patienterna som vårdats i slutenvård har fått vårdskador. Av dessa bedöms 70 pro- cent vara undvikbara. De flesta orsakas av olika invasiva åtgärder eller läkemedelsbehandling. Karin Pukk-Härenstam och Maria Unbeck diskuterade hur man kan lära av avvikelser i vården och gav praktiska exempel från ortopedkliniken på Danderyds sjukhus. De menade att det finns en uppfattning att vi ska vara och kan vara perfekta och felfria. Forskning visar dock att det inte går att uppnå. Även om människans intention är att vara omsorgsfull och noggrann blir det ibland fel. Därför måste ett säkert system utvecklas vars utgångsläge är att mänskliga felhandlingar sker, men att fel inte ska kunna orsaka vårdskador. Olika datakällor kompletterar varandra och ger ny kunskap, ökad medvetenhet och nya arbetssätt. Arbetssättet måste förändras Förbättringar sker sällan av sig själva utan de kräver målmedvetet och aktivt arbete. Detta var en av utgångspunkterna i Johan Thors dragning om kvalitets- och förbättringsarbete. Vill man åstadkomma bättre resultat i en verksamhet måste man förändra sina arbetssätt. Gör man inte det kan man förvänta sig oförändrade eller sämre resultat, menade Thor. Han hänvisade till Semmelweis när han menade att enbart kunskap om att det finns ett bättre sätt att arbeta inte automatiskt medför att alla börjar arbeta på det sättet. Test i liten skala utgör länken mellan en god idé och en realiserad förbättring. Med hjälp av många mindre tester kan man bygga upp välfungerande nya arbetssätt så att man når sina mål. Förstärkt vårdgivaransvar Sammanfattningsvis konstaterades att vi redan idag vet mycket om hur vi kan göra vården säkrare men att det tar tid att förändra. Vi måste därför utföra ett systematiskt och kontinuerligt förbättringsarbete. Vi behöver använda fler källor än avvikelserapportering i det fortsatta arbetet, för att lära oss var felen begås och identifiera förbättringsmöjligheter. Patientsäkerhetsutredningens förslag om ett förändrat ansvarssystem och ett förstärkt vårdgivaransvar medför förhoppningsvis att vårdens medarbetare ska kunna ta ett större ansvar för säkerhetsarbetet vilket skulle medföra en tryggare vård med bättre arbetsmiljö och färre skador. Visingsömötet 2009 LENA EKELIUS Moderator för symposiet Ett forum för samtal om medicinskt ledar/ chefskap i vården för dig som snart är, eller nyligen har blivit, klar med din ST. Frågor kring medicinskt ledar/chefskap i vården kommer att diskuteras tillsammans med andra nyfikna kollegor och erfarna läkarchefer i härlig ö-miljö. BOKA REDAN NU! När och var: september 2009 på Visingsö Arrangör: Jönköpings läns läkarförening i samarbete med Sveriges läkarförbunds chefsförening, Sveriges Yngre Läkares Förening och Landstinget i Jönköpings län Kostnad: Subventionerad avgift är 2.100:- inkl. mat och logi Anmälan: Senast 16 maj till lakarforeningen@lj.se. Skriv kortfattat om dig själv och varför du vill delta, om din erfarenhet och din arbetsplats. 12 ML_0902.indd

13 Utredningen om patientsäkerhet föreslår att alla som har personlig direktkontakt med patienter ska visa registerutdrag. Kan bli aktuellt för läkare att visa utdrag ur belastningsregistret Utredningen om patientsäkerhet lämnade i december 2008 sitt slutbetänkande. Det innehåller flera förslag bland annat om utdrag ur brottsregistret. Förslaget går ut på att Socialstyrelsen skall kontrollera mot polisens belastningsoch misstanke register när en person söker om legitima tion eller när en legitimation ska återkallas. Det är enbart uppgifter om fällande domar där påföljden har varit strängare än bara böter, som Socialstyrelsen ska få upp gifter om. Från misstanke registret gäller det upp gifter om åtal. Därefter skall Socialstyrelsen göra en bedömning och ta ställning till om brottet gör personen olämplig att utöva yrket. Också vid anställning av personer inom sjukvården är förslaget att utdrag ur brottsregistret skall kontrolleras. Och det är inte enbart legitimerad personal utan alla som har personlig direktkontakt med patienter i hälso- och sjukvården ska visa registerutdrag. Utdragen skall enbart omfatta grova brott som mord, dråp, grov kvinno fridskränkning, sexualbrott, barnpornografibrott och narkotikabrott. Under tiden som utredningen har arbetat har debatten gått kring avvägningen mellan den personliga integriteten för den som söker jobb och patienternas krav på trygghet. Utredningen anser att patienternas säkerhet väger tyngre än aspekten att den som sonat sitt brott ska kunna fun gera i samhället som alla andra och att patienterna är en utsatt grupp. (2007 fick 31 personer sin legitimation indragna. Samtidigt utfärdade Socialstyrelsen legitimationer.) Grupper som berörs är: Apotekare, arbets terapeuter, audio nomer, barnmorskor, biomedicinska ana lyti ker, dietister, kiropraktorer, logo peder, lä ka re, naprapater, op tiker, orto ped ingen jö rer, psykologer, psyko terapeuter, recep ta rier, röntgensjukskö ter skor, sjuk gym nas ter, sjukhusfysiker, sjuksköterskor, tand hy gienister och tand läkare. Moderna Läkare 02/ ML_0902.indd

14 14 Namn: Elisabet Hagert Ålder: 36 Yrke: Biträdande överläkare på handkirurgiska kliniken på Södersjukhuset i Stockholm Familj: Man och 1,5-årig dotter Bor: Bostadsrätt i Stockholm ML_0902.indd

15 Handkirurg med känslor för handleden Elisabet Hagert drömde om att ägna sig åt internationella relationer. Men det svenska skolsystemet ville annorlunda. Idag är hon 36 år, biträdande överläkare på handkirurgen och en av få som forskar om hand ledens stabilitet och proprio ception. Vi kan tacka det svenska skolsystemet för att Elisabet Hagert valde läkaryrket. Om vårt skolsystem hade varit mer flexibelt hade Elisabet jobbat med internationella relationer idag. Jag hade gått gymnasiet utomlands och när jag kom tillbaka till Sverige som 19-åring fick jag veta att jag bara var behörig till läkarlinjen, berättar Elisabet. Det var först när utbildningen blev mer klinisk inriktad under termin fem som Elisabet kände sig övertygad om att hon ändå gjort rätt val. Och även om hon tidigt visste att hon ville ägna sig åt forskning, är patientkontakten något hon inte vill vara utan. Jag har så länge jag kan minnas haft ett brinnande intresse för att att fördjupa mig i något som är tidigare okänt. Så blev det under läkarutbildningen också och jag lockades därför snart av forskningen. Men först gällde det att välja inriktning. Handkirurgin lockade av flera skäl. Jag gillar det praktiska arbetet, att man kan behandla nästan direkt och jag gillar finliret som finns inom handkirurgin. Känsloreceptorer i ledbanden Elisabet gjorde sitt första läkarvik på plastikkirurgen i norska Tromsö. Där ingick handkirurgi. När det var dags för STtjänstgöring gjorde hon det första året på en ortopedklinik Oslo. Sedan fick Elisabet en ST-tjänst på Södersjukhusets handkirurgiska klinik. Det var där jag träffade min handledare Björn Ove Ljung. Han fick in mig i ett forskningsprojekt om förekomsten av känsloreceptorer i handledens ledband och 2004 publicerades det första arbetet. Året därpå blev Elisabet färdig specialist och i höstas disputerade hon. Tidigare har man tittat på handledens stadga med utgångspunkt från skelettet. Nu kunde Elisabet påvisa att det är ett samspel mellan känslereceptorer i ledbanden och musklerna runt ledbanden i handleden som skapar stadga, proprioception. Klinik och forskning gynnar varandra När det gäller patientkontakten vill Elisabet fortsätta med det kliniska arbetet. Arbetet som forskare gör henne till bättre kliniker och vice versa. Tack vare forskningen som håller mig uppdaterad blir jag bättre på kliniken. Och arbetet på kliniken ger mig spännande utmaningar och upptäckter som jag har nytta av i forskningen. Till läkare med forskardrömmar som ännu inte vågat ta steget har hon ett råd att ge: Tveka inte utan kör! Men naturligtvis finns det även andra saker att tänka på. Forskningsfältet bör vara något man är intresserad av, och inte något man bara väljer av taktiska skäl. Och välj en handledare som du kan kommunicera med. Kontrollera också att det finns förutsättningar på din klinik, men var ändå beredd att satsa en del av din fritid, fortsätter hon. Många forskare har stor hjälp av en forskargrupp, därför kan det underlätta att söka efter en bra forskargrupp. Och när det gäller administrationen finns det hjälp av att få. Själv fick jag stor hjälp av institutionen SöS och Vivecka Holm berg, på KTA, Karolinska Trial Alliance. Fråga om råd! Elisabet vill fortsätta kombinera kliniskt arbete med forskning och i framtiden drömmer hon om att bli handledare för forskare som nyligen börjat forska. Det är väl ett av de viktigaste råden jag kan ge: Var inte rädd att fråga erfarna kolleger om råd! Jag lovar, det är bara smickrande! Text: ANNA-MARIA STAWREBERG Foto: PER-ERIK BERGLUND Moderna Läkare 02/ ML_0902.indd

16 Amerikansk sjukvård i förändring Demokraternas intåg i Vita huset samt partiets stärkta ställning i senaten och rep re sentanthuset har gjort att förväntningarna på en omfattande reform av den amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet ökat. Det amerikanska läkarförbundet AMA (American Medical Association) har förutspått att 2009 kommer bli ett intensivt år, där frågan om hur staten ska förhålla sig till de 46 miljoner amerikaner som saknar sjukförsäkring kommer vara politiskt högaktuell. Obama har meddelat att en sjukvårdsreform har högsta prioritet efter frågan om energioberoende. Det system som finns idag, där den största andelen av amerikanarna har sin sjukförsäkring via arbetsgivaren och där staten via programmet Medicare, som riktar sig till äldre, och Medicaid, som riktar sig till fattiga, kommer fortsatt att utgöra grunden i amerikansk sjukvård. Obama har dock meddelat att hans ambition är att Medicaid kommer expanderas så att programmet når en större målgrupp. Sjukförsäkring för barn En sjukvårdsfråga där vi snart kommer se prov på Vita husets och kongressens ambitioner gäller sjukförsäkring för barn. Statens program för sjukförsäkringar för barn (SCHIP) kommer att löpa ut i slutet av mars om det inte förlängs eller skrivs om. Demokraternas försök att under 2008 expandera denna försäkring för att den ytterligare skulle täcka fyra miljoner amerikanska barn stoppades då av republikanerna men det är högst troligt att ett liknande förslag kommer klubbas i vår. Obama lovar i sin hälsoplan att sänka hälsokostnaderna för en vanlig amerikansk familj med dollar per år. (Afford able health care for all Americans: the Obama-Biden plan. JAMA 2008; 300: ) 46 miljoner utan sjukförsäkring Under 2008 genomförde AMA en kampanj för att uppmärksamma politiker på konsekvenserna av att 46 miljoner amerikaner saknar sjukförsäkring ( och frågan är inte längre enbart prioriterad utan har också blivit ett politiskt åtagande i och med Obamas intåg i Vita huset. Den kraft som frågan fått under 2008 kan mycket väl leda till konkreta reformer under Det finns ett opinionstryck från Obamas väljare att få hjälp med sjukförsäkringskostnaderna men det finns inget som tyder på ett starkt tryck för en total omorganisering av amerikansk sjukvård. Demokraterna räknar med att hälsooch sjukvårdsreformen genom en expandering av Medicaid och SCHIP kommer Förbättrad och förnyad Gruppförsäkring! Försäkringar för dig som är student! Alla behöver ett bra försäkringsskydd! MSF och SalusAnsvar har ett samarbete som innebär att du som medlem har tillgång till ett brett sortiment av försäkringar som är skräddarsydda för dig som student och dina behov. Dina förmåner har nu utökats med två försäkringar, Fristående Omställningskapital och Sjukförsäkring. Mer information hittar du på eller ring SalusAnsvar Kundcenter, telefon så blir du guidad genom försäkringsdjungeln! i samarbete med SalusAnsvars samarbete med Läkarförbundet startade redan Sedan dess arbetar vi tillsammans för att utveckla och erbjuda försäkringslösningar speciellt framtagna för dig som är medlem. 16 ML_0902.indd

17 kosta cirka 65 miljarder dollar per år. Demokraterna har också planer på att göra stora investeringar för att effektivisera IT i vården. Dyr vård som når få Det finns stor potential för att förbättra det amerikanska sjukvårdssystemet då amerikanerna idag betalar dyrt för en vård som når relativt få. Ett sätt att göra amerikansk sjukvård mer kostnadseffektiv är att dra nytta av marknadskrafterna genom att försäkringskonsumenterna går samman och på det viset får en starkare förhandlingsposition gentemot försäkringsbolagen, vilket kan ge brett skydd till en rimligare kostnad. En annan viktig åtgärd är att effektivisera sjukvårdsproduktionen och i synnerhet administrationen av sjukvården, detta kan bland annat ske via effektivare tillämpning av IT. Obama och AMA är överens om att det behövs inkomstrelaterade sjukvårdssubventioner för att en högre andel av amerikanerna ska ansluta sig till en sjukvårdsförsäkring. Ett förslag som lagts av demokraterna för att sänka sjukvårdskostnaderna är att ge Medicare möjlighet att direkt förhandla priser med läkemedelstillverkare, vilket inte är möjligt idag. Obama vill också ge amerikaner möjlighet att köpa läkemedel från andra länder, såsom Kanada, för att få ned läkemedelskostnaderna. Det finns även en ambition från demokraterna att förbättra den preventiva sjukvården samt att förbättra systemen för jämförelser i sjukvården. Blanda offentliga och privata lösningar Joseph M. Heyman som är ordförande för AMA förtroenderåd har med anledning av Obamas intåg i Vita huset sagt: I m sure there are more areas where we can agree than areas where we might disagree. Men han har samtidigt sagt att han tror att Obama kan vara mer intresserad av att expandera de offentliga sjukvårdsförsäkringarna än vad AMA är. Både demokraterna och AMA är dock överens om att det behövs en blandning mellan offentliga och privata lösningar. När Hillary Clinton tidigare kandiderade till ordförandeposten i demokraterna var den största skillnaden mellan Obama och Clinton att Obama inte pratade om alla vuxnas rätt till sjukvård medan Clinton gjorde just det. Paul Krugman som 2008 vann Nobels (Sveriges Riksbanks) ekonomipris sade Förändra sjukvården? Yes, we can! vid ett besök i Sverige i december att det närmaste som USA kommit offentlig finansierad sjukvård var 1947 då Harry Truman drev frågan om generell och offent lig finansierad sjukvård. Detta förslag misslyckades, enligt Krugman, på grund av en koalition mellan läkare i USA som trodde att förslaget skulle leda till sämre löneutveckling och vita politiker i södern som var rädd för att förslaget skulle leda till att svarta fick tillträde till de sjukhus där enbart vita haft tillträde tidigare. Under föreläsningen i Stockholm talade Krugman i en optimistisk anda under rubriken A new new deal?. Dagens ekonomiska kris liknar situationen för Roosevelt under 30-talet då Roosevelt på grund av den stora depressionen hade politiskt utrymme att göra stora ekonomiska och sociala reformer. På samma sätt har Obama ett stort politiskt mandat för föränd ring idag. Foto: Steve Jurvetson Obama har inte uttryckt att finanskrisen kommer påverka hans ambitioner inom hälso- och sjukvårdsområdet. Det finns ett politiskt tryck att både lösa finanskrisen och förbättra hälso- och sjukvårdssys temet. Det kommer dock bli svårt för Obama att hitta finansiering då demokraterna ärver en statsskuld på 10 biljoner dollar vilket kan jämföras med USAs samlade BNP som är cirka 13 biljoner dollar. Men samtidigt kan den nuvarande finanskrisen skapa opinion för ett stärkt skyddsnät då de som förlorar sitt arbete och därmed sin och ibland familjens sjukförsäkring sannolikt är mer villig att stödja nya typer av finansieringssystem. Obama har valts till USAs president med ett starkt förändringsmandat så 2009 kommer bli ett mycket intressant år. JOEL HELLSTRAND Utredningssekreterare SYLF Moderna Läkare 02/ ML_0902.indd

18 Namn: Susanna Bengi Ålder: 52 år Familj: Två döttrar, 19 och 21 år Bor: I litet hus utanför Nynäs hamn Yrke: Florist, trädgårds designer och taxichaufför Intressen: Blommor. Har en kolonilott och kolonistuga i Stockholm där hon bor på sommaren. Drömmar: Två stycken. Den ena är att någon gång få åka till Eilat och simma med delfiner. Den andra är att så småningom få bo i en husbåt, kanske vid Pampas Marina i Stockholm. Fördelar med att vara försöksperson: Känslan av att göra något gott, att kunna hjälpa människor som har det svårt. Man blir väldigt ompysslad! Alla omfattande läkarundersökningar man får genomgå. Nackdelar med att vara försöksperson: Jag kan inte hitta några. Jag kan förstå om någon känner en oro för vad studierna ska innebära, men vi får så mycket information och är så övervakade av den kunniga personalen, så den oron har jag aldrig känt. Dessutom är läkemedlen så noga testade innan vi får prova dem, säger försöksperson Susanna Bengi. Foto: Per-Erik Berglund Att få vara med och göra gott När Susanna Bengis väninna dog i bröstcancer bestämde sig Susanna: Hon ville göra nytta. Så när hon såg annonsen om försökspersoner tvekade hon inte en sekund. När man träffar 52-åriga Susanna Bengi får man en känsla av att hon är en mycket målmedveten kvinna. Hon sprudlar av energi, trots att hon precis har gått av ett långt pass i blomsteraffären där hon extraknäcker. Jag mår jättebra när jag får jobba med blommor, förklarar hon, och säger i nästa andetag att hon är utbildad florist och trädgårdsdesigner och att hon tidigare drivit en egen blomsterbutik. När hon tvingades sälja blomsterbutiken bestämde hon sig för att ta taxikort. Numera kör hon för Taxi Stockholm och på lediga stunder jobbar hon extra i en blomsteraffär. Man kan väl säga att jag får ut det bästa av båda världarna: i blomsteraffären får jag skapa och i taxin upplever jag oändligt många spännande möten. Förlorade väninna Susanna är en social person som verkar ha lätt att knyta kontakter, och det är också denna egenskap som fick henne att anmäla sig till KTA:s register över försökspersoner för två år sedan. En nära väninna till henne som hon känt under många år blev sjuk och avled i bröstcancer. För Susanna var förlusten av väninnan en tragedi som tog lång tid att komma över, och när hon såg att Karolinska Trial Alliance, KTA, annonserade efter försökspersoner tog hon kontakt. Jag fick information om studien som rörde ett hormonpreparat för kvinnor i klimakteriet. Eftersom jag gick igenom den omfattande hälsokontrollen fick jag chansen att vara med, säger Susanna, som kände en enorm tillfredsställelse av att kunna ställa upp och hjälpa forskningen framåt. Nästa gång KTA ringde gällde det en inkontinensstudie som krävde att Susanna skulle ligga inne under tre dygn. Vistelsen beskriver hon som rena semestern, och med jämna mellanrum kom personalen och tog prover och passade upp dem. Då delade jag rum med en annan dam, och vi hade så trevligt. Bland annat täv lade vi om vem som kunde kissa mest, och det visade sig att jag var väääldigt bra på den punkten, säger Susanna och skrattar. Aldrig orolig För närvarande är Susanna med i en annan studie kring klimakteriepreparat som kommer att pågå under sex månader. Hon berättar att hon aldrig känt någon oro, tvärtom ser hon bara fördelar med att vara med. Det första preparatet hon använde mot klimakteriebesvär visade sig vara så bra att hon fortsatte att använda det även efter det att studien avslutats. Vi får bra information och genomgår flera läkarundersökningar. Känner vi det minsta obehag är det bara att avbryta, men jag har ett stort förtroende för personalen, så det har aldrig varit aktuellt. Men framför allt känns det spännande att få vara med och göra gott. ANNA-MARIA STAWREBERG 18 ML_0902.indd

19 SYLF Stockholm rapporterar Högre ingångslöner och jourbefrielse för gravida 2008 var ett framgångsrikt år för SYLF Stockholm. Vi har haft flera framgångsrika förhandlingar, bland annat inom ramen för det lokala avtalet med SLL. Där gav förhandlingarna högre ingångslöner till AT-läkare och en arbetsgrupp för att det skall finnas en AT-chef på alla sjukhus i Stockholm samt sist men inte minst rätt till jourbefrielse för gravida! Vårdval Stockholm startade 2008 Det har inte varit smärtfria övergångar för underläkarna vid införandet av Vårdval Stockholm. SYLF Stockholm vill därför uppmärksamma resten av landet på vikten av att man får ett bra avtal mellan landstinget och de privata entreprenörerna avseende AT- och ST-utbildningsplatser samt tillräckligt antal platser för sidoutbild ningar (randningarna). Kommer man i kläm bör man dessutom snarast ta kontakt med sin studierektor och det lokala fackliga ombudet. SYLF Stockholm fortsätter växa 2008 startade med stark medial bevakning av den arbetsmiljöenkät som rankade arbetsplatserna i länet. Antalet medlemmar i SYLF Stockholm Styrelsen SYLF Stockholm. (SYLF:s största lokalavdelning) fortsatte att öka (se tabell). Jouravtalen hotas Landstingsdirektören Mona Boström gick ut i media och menade att jouravtalet är kostnadsdrivande och att läkare går jourer för att kunna åka iväg och tjäna mer pengar. För SYLF Stockholm är det svårt att förstå hur jouravtalet skulle kunna vara Moderna Läkare tar Mara Bybrant på pulsen n Vad kommer SYLF Stockholm att arbeta med 2009? Högre lön och alternativa karriärvägar för underläkare. Jag hoppas också att vi skall kunna fortsätta med att ge snabb service kring fackliga frågor till våra medlemmar. Vi kommer att bevaka varslen på Karolinska och ge stöd till de underläkare som drabbas. Även vårt engagemang inom förbundet för att medlemmarna skall få mer valuta för pengarna ser jag som en viktig del i vårt arbete. Vi har beslutat att ha flera medlemsaktiviteter under 2009, bland annat om löneförhandling och två temakvällar, en om forskning och en om andra alternativa karriär vägar. Håll utkik på vår hemsida, där man också kan följa utvecklingen på Karolinskas varsel. Mara Cerqueiro Bybrant är nyvald ordförande i SYLF Stockholm. Mara är 35 år, ST-läkare i barnmedicin på Astrid Lindgrens Barnsjukhus, gift och mamma till en dotter. Född och uppvuxen i Argentina, läkarexamen från Karolinska Institutet, AT på Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Foto: E Annell Foto: K Olaufsson kostnadsdrivande. Snarare tror vi att det är billigt för vården eftersom färre läkare klarar av samma verksamhet och arbetsgivaren bara behöver betala full lön för den som verkligen är aktiv. Frågan verkar ha svalnat men om arbetsgivaren skulle vilja säga upp jour- och beredskapsavtalen blir det en viktig fråga för SYLF:s medlemmar. Karolinska sjukhuset varslar Sjukhusledningen har infört anställningsstopp på hela sjukhuset och totalt måste niohundra tjänster bort. Även läkare berörs och bland dessa säkerligen SYLF-medlemmar. Ett sätt att minska personal är att inte förlänga vikariat och eftersom flera underläkare har relativt kort anställningstid drabbas de tidigt. Någon stor underläkararbetslöshet är inte att vänta, men måhända en tuffare arbetsmarknad. MARA BYBRANT JOHAN ZELANO Antal medlemmar SYLF Stockholm Oktober Oktober Oktober Moderna Läkare 02/ ML_0902.indd

20 Sahlgrenskas bästa handledare prisade AT-läkarna på Sahlgrenska Universitetssjukhuset delar sedan 2005 ut ett pris varje år till de bästa handledarna års vinnare är Anders Edebo, specialistläkare, kirurgi Sahlgrenska och Anders Bergstedt, överläkare, psykiatri Sahlgrenska. Här är motiveringarna: Anders Bergstedt är en intresserad och engagerad handledare som ger utbildning stor plats i den kliniska vardagen. Han tillför psykiatrin den vetenskap och evidens som gör den till en fascinerande specialitet. Genom att överlämna stort utrymme ansvar och samtidigt finnas tillgänglig och stöttande i alla lägen får han en att växa. Anders Edebo är lugn, ödmjuk och metodisk som handledare. Han är duktig på att se ens starka sidor och föra fram dem. Oförtröttligt och förutsättningslöst välkomnar han en till den kirurgiska specialiteten och får en att känna sig hemma, som en tillgång och som en riktig doktor. Anders Lindblad utsedd till Årets Mäster Varje år delar Gotlands Yngre Läkares Förening ut priset Årets mäster till den person som varit den bästa handledaren och gjort den största insatsen för utbildningssituationen för AT- och STläkare på Gotland års pris gick till Anders Lindblad, överläkare på medicinkliniken och numera också chef för akuten. Priset delades ut i sjukhusets lunchmatsal under stora applåder och jubel. En överraskad och märkbart rörd Anders Lindblad låter meddela att han är hedrad av att få priset och därmed få tillhöra den ärofyllda skara hans företrädare utgör. Motiveringen till årets pris lyder: Med lugn, eftertänksamhet och en ängels tålamod låter Anders Lindblad sina yngre kollegor möta utmaningar och ta sig an akuta situationer. Ständigt finns han närvarande i bakgrunden och förmedlar en känsla av trygghet och ger hjälp så snart det behövs. Detta gör att underläkarna på Visby lasarett växer i sin yrkesroll och rustas med självförtroende för framtiden. Vill du ge ros eller ris till någon? Skriv till Moderna Läkare! ml@sylf.se 20 ML_0902.indd