Höftfrakturer hos äldre förskrivning av höftskyddsbyxor för att förebygga

Transkript

1 Vårdprogram 1(9) Höftfrakturer hos äldre förskrivning av höftskyddsbyxor för att förebygga Rehabenheten Kristinehamns kommun Utgåva: 1 Godkänd av: Utarbetad av: Agneta Johansson Revisionsansvarig: Maria Klässbo Reviderad: Höftfrakturer hos äldre förskrivning av höftskyddsbyxor för att förebygga Författare: Agneta Johansson, leg arbetsterapeut Rehabenheten, Kristinehamns Kommun

2 Vårdprogram Sida: 2 (9) Evidensbasering av en behandlingsmetod: Förskrivning av höftskyddsbyxor som hjälpmedel för att förebygga höftfrakturer hos äldre. Bakgrund: Höftfrakturer är en vanlig orsak till bestående funktionsnedsättningar och dödsfall bland äldre. WHO uppskattade att 1,7 miljoner höftfrakturer inträffade i hela världen 1990 och antalet fortsätter att öka. Höftfrakturer drabbar främst äldre människor med en medelålder på ca 80 år och beror oftast på ett fall mot höften (2). Enligt min erfarenhet är även rädsla för att falla och skada sig ett stort problem. Både personens egen, anhörigas och personalens rädsla begränsar rörelsefriheten hos många äldre. Att förebygga fallskador innebär att anpassa miljön t ex genom att ta bort trösklar, lösa mattor och sladdar eller att ordna bra belysning och handtag i duschen. Det innebär också att i möjligaste mån förbättra eller bibehålla individens funktioner, t ex genom träning eller att se över medicinering. Höftskyddsbyxor är underbyxor med skyddsplattor över höftleden avsedda att dämpa stöten, fördela trycket och därigenom minska risken för höftfraktur vid fall. I vissa kommuner kan höftskyddsbyxor förskrivas som hjälpmedel. Den typ som Kristinehamns Kommun hittills har använt kostar i nuläget 947 kr för två par byxor och ett par flyttbara skyddsplattor. En sort med mjuka höftskydd som vi nyligen börjat köpa in kostar 1308 kr för en förpackning med tre par byxor och ett par sköldar. I och med den nya hjälpmedelsnämnden ska gemensamma riktlinjer för förskrivning av hjälpmedel i Värmland utformas, så att förskrivning kan ske i den organisation där brukaren befinner sig oberoende av vem som har kostnadsansvar för hjälpmedlet. Olika sortimentsgrupper har under hösten 2005 arbetat med att ta fram förslag på sortiment och riktlinjer. Dessa grupper består av förskrivare från kommuner och landsting och av brukarrepresentanter. Den grupp jag deltar i har föreslagit att det ska bli möjligt att förskriva höftskyddsbyxor som hjälpmedel till personer med stor fallrisk och risk för frakturer. Målet med höftskyddsbyxor är att minska risken för höftfraktur vid fall, så att brukaren ska våga och tillåtas fortsätta gå trots fallrisk och bibehålla så stor självständighet som möjligt. Teoretiska referensramar: Grundläggande mål med arbetsterapi är att främja patientens möjligheter att leva ett värdefullt liv i enlighet med sina egna önskemål och behov och i förhållande till omgivningens krav. Medel för detta är att utveckla eller bibehålla patientens aktivitetsförmåga, förebygga nedsatt aktivitetsförmåga och i förekommande fall kompensera nedsatt aktivitetsförmåga. Gary Kielhofners Model of Human Occupation beskriver människan som ett öppet dynamiskt system. Vår aktivitet är beroende av vår vilja, våra vanor och roller, de färdigheter som ger möjlighet att utföra en viss handling, samt av miljön omkring oss. Dessa subsystem påverkar också varandra. En sjukdom eller skada i utförandesystemet, t ex en höftfraktur påverkar alltså även vanor och vilja, liksom faktorer i omgivningen påverkar vår möjlighet och motivation till aktivitet. (1) Evidens: Frågeställning: Minskar risken för fallskador hos äldre om höftskyddsbyxor används? Är byxor med hårda och mjuka höftskydd likvärdiga?

3 Vårdprogram Sida: 3 (9) Litteratursökning: Sökväg: Databas: Medline Sökord: Hip fractures Prevention and control Protective devices Fler begränsningar: Språk, metaanalys. Resultat: Jag hittade en Cochranerapport där man gjort en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier, som stämde bra med min frågeställning (2) tabell 1, och en sammanfattning av en metaanalys till i samma ämne (3). I Cochranerapporten sammanställs resultat från 15 olika studier från olika delar av världen (4-18). De mäter antalet höftfrakturer under en viss tid i grupper av äldre där man förskrivit höftskyddsbyxor, jämfört med liknande grupper utan höftskyddsbyxor. Många studier har också mätt antal andra fallrelaterade frakturer (4, 5, 6, 7, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17), antal fall (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 18), dödlighet (5, 6, 7, 9, 15, 17), acceptans och användning av höftskyddsbyxor (4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18), och biverkningar (4, 5, 6, 7, 11, 13, 15, 17). Data från 11 studier i vårdhemsmiljö visar att förskrivning av höftskyddsbyxor för grupper som bor på vårdhem och liknande sänker risken för höftfrakturer (6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17). Denna analys visar signifikant statistisk heterogenitet. Data från 3 studier av äldre som bor i ordinärt boende ger inga bevis för någon minskning av antalet höftfrakturer (4, 5, 7). En tolvveckorsstudie som främst handlar om samtycke till höftskyddsbyxor bidrar inte med några data om frakturer (18). Antalet av andra fallrelaterade frakturer verkar inte påverkas av höftskyddsbyxor, och inte heller dödligheten. Det är oklart om antalet fall påverkas. Rädslan för att falla rapporteras dock ha minskat i gruppen med höftskyddsbyxor i en studie (5). Samtycket och den faktiska användningen av höftskyddsbyxorna är låg i alla studier som mätt detta, särskilt på lång sikt. De upplevs opraktiska och obehagliga att bära. Som biverkningar förekommer ofta hudirritationer, och en (15) rapporterar även svårigheter att klä sig och att klara toalettbesök. De flesta studierna använder Safehip eller liknande höftskydd med hårda sköldar. I den andra metaanalysen (3) analyseras 7 olika randomiserade kontrollerade studier som ska avgöra om höftskyddsbyxor minskar antalet höftfrakturer bland äldre i olika grupper på institutioner och i ordinärt boende. Safehip användes i de flesta av dessa studier. Även denna analys visar att effekten av höftskyddsbyxor för att minska antalet höftfrakturer utanför institutioner är liten. Nyttan av höftskyddsbyxor för äldre som bor på vårdhem och liknande behöver bekräftas ytterligare. Tabell 1. Sammanställning av studier som ingår i metaanalysen från Cochrane (2).

4 Vårdprogram Sida: 4 (9) Miljön är någon typ av institution t ex vårdhem, eller eget hem ute i samhället. Antal deltagare varierar mellan 71 och Uppföljningstiden är mellan 3 och 28 månader (i vissa studier medianvärde). De flesta studierna använder byxor med hårda sköldar över höften. Två av studierna använder höftskydd av för mig okänt material. En studie (12) där skyddsplattor av polyetylenskum med slutna celler används visar den näst bästa effekten mot höftfrakturer av de 11 studierna i institutionsmiljö. Studie Miljö Antal deltagare Uppföljn tid (median) Land Effekt på höftfrakturer Typ av höftskydd Birks 2003 (4) Eget hem mån Storbritannien Nej Hårda Birks 2004 (5) Eget hem mån Storbritannien Nej Hårda Cameron 2001 (6) Institution mån Australien Nej Hårda Cameron 2003 (7) Eget hem mån Australien Nej Hårda Chan 2000 (8) Institution 71 9 mån Australien Ja? Ekman 1997 (9) Institution mån Sverige Ja? Harada 2001 (10) Institution mån Japan Ja Hårda Hubacher 2001 Institution mån Schweiz Nej Hårda (11) Jantti 1996 (12) Institution mån Finland Ja Mjuka Kannus 2000 (13) Institution mån Finland Ja Hårda Lauritzen 1993 Institution mån Danmark Ja Hårda (14) Meyer 2003 (15) Institution mån Tyskland Ja Hårda OHalloran 2004 Institution mån Nord-Irland Nej Hårda (16) VanSchoor 2003 Institution mån Holland Nej Hårda (17) Villar 1998 (18) Institution mån Storbritannien? Hårda Hjälpmedelsinstitutet: Staten och Sveriges Kommuner och Landsting har gett Hjälpmedelsinstitutet uppdraget att prova och bedöma hjälpmedel för människor med funktionsnedsättning. De har inte testat höftskyddsbyxor, men Safehip har tidigare funnits på deras lista över Bra hjälpmedel. Den togs dock bort när fler fabrikat dök upp på marknaden och man saknade tillräckligt underlag för att jämföra. Standardiseringsarbete för testning och kravspecifikation pågår inom EU (19). Min egen kliniska erfarenhet: I Kristinehamn har ett 50-tal personer fått höftskyddsbyxor som hjälpmedel. Bland dem har ingen höftfraktur som inträffat medan höftskyddsbyxorna suttit på plats rapporterats. Däremot har en höftfraktur inträffat i samband med toalettbesök, och en annan när en brukare gick upp på natten utan sina höftskyddsbyxor. Höftskyddsbyxorna verkar också vara effektiva mot rädsla och medför att människor med stor fallrisk och ofta även förvirringstillstånd kan bibehålla viss gångförmåga. Dessa brukare finns både på särskilda boenden och i ordinära hem.

5 Vårdprogram Sida: 5 (9) För många brukare har höftskyddsbyxorna dock inte kunnat användas. De upplevs obekväma och medför risk för trycksår om man använder dem liggande på sidan. De är också trånga att ta av och på och försvårar därför toalettbesök. Det är mycket viktigt med information till brukaren, anhöriga och personal för att de höftskyddsbyxor som förskrivs också ska användas på rätt sätt. Diskussion Höftskyddsbyxor har inte så stor dokumenterad effekt mot höftfrakturer som jag väntat mig, men jag står ändå fast vid vårt förslag att införa det i hjälpmedelssortimentet i Värmland. De ska i så fall förskrivas som personligt hjälpmedel efter individuell prövning av behovet. I undersökningarna som rapporterna bygger på har kriterierna för att delta varit ganska vida, och höftskyddsbyxor givits till personer som valts slumpvis p g a ålder eller boendeform. Bland dem fanns sannolikt både personer med ganska liten fallrisk, och personer som inte kunde gå alls. I Sverige idag säger inte boendeformen så mycket om brukarens tillstånd. Personer som har mycket stort omvårdnadsbehov bor kvar i ordinärt boende med hjälp av hemtjänst och eventuellt anhöriga. Därför bör inte boendeformen vara avgörande även om studierna ovan visar att höftskyddsbyxorna har bäst effekt i särskilda boenden. Höftskyddsbyxor ska inte förskrivas till stora grupper av relativt friska personer, utan till personer med stor fallrisk och hög risk för frakturer som en del av åtgärder för fallprevention. För många brukare är alternativet att på olika sätt hindras från att gå självständigt, vilket i och för sig minskar risken för fallskador, men inte alltid överensstämmer med brukarens vilja. Det medför även ytterligare funktionsnedsättningar p g a inaktivitet. Nyttan med höftskyddsbyxor är alltså både att minska risken för höftfrakturer och att brukare med nedsatt gångförmåga ändå kan få möjlighet att fortsätta gå och bibehålla så stor självständighet som möjligt. Risken för andra fallskador påverkas enligt studierna inte av höftskyddsbyxor. Jag kan annars tänka mig både att de kan öka risken genom att personer med mycket dålig gångförmåga ändå går självständigt, eller att de kan minska risken genom att de ger möjlighet att bibehålla eller förbättra funktioner. Om höftskyddsbyxor tas med i sortimentet så att en upphandling ska göras, bör sortimentsgruppen lägga stor vikt vid användarvänligheten eftersom den låga acceptansen visat sig vara ett problem överallt där höftskyddsbyxor förskrivs. Man bör gärna välja en typ med mjuka höftskydd så att de kan användas även liggande. Hjälpmedelsinstitutets bedömning kommer naturligtvis att väga tungt om den är klar. Tills nämnden fattat beslut bestämmer varje huvudman själv i frågan. I Kristinehamns Kommun har vi nu börjat köpa in höftskyddsbyxor med mjuka skyddsplattor. Förslag till riktlinjer för förskrivning av höftskyddsbyxor Arbete för att ta fram gemensamma riktlinjer för förskrivning av hjälpmedel i Värmland pågår. Så kallade sortimentsgrupper har under hösten 2005 givit förslag till beslut om sortiment och riktlinjer inom olika produktområden. Sortimentsgrupperna består av förskrivare från kommuner och landsting och av brukarrepresentanter. Den grupp jag deltar i har arbetat med produkter inom hem och hygien, och föreslår att det ska bli möjligt att förskriva höftskyddsbyxor som hjälpmedel till personer med stor fallrisk och risk för frakturer.

6 Vårdprogram Sida: 6 (9) Jag ger nedan ett förslag till komplettering av det ursprungliga dokumentet, där jag förtydligat utprovningsrutinerna samt lagt till råd om uppföljning och utvärdering. Det som står med kursiv stil är de tillägg jag föreslår. Den mall vi använder ingår i ett stort material som den politiskt tillsatta hjälpmedelsnämnden ska ta ställning till, där alla hjälpmedel som ska kunna förskrivas i Värmland finns med. Ovanför strecket gäller nämndens beslut, så här bör det inte vara alltför detaljerat. Under strecket kan sortimentsgruppen ge råd till förskrivarna som kan uppdateras v b utan nya politiska beslut. Siffrorna överst är en klassificering av hjälpmedel i huvudgrupper och undergrupper betyder kroppsburen skyddsmaterial, och XX att det inte finns några siffror för höftskydd idag eftersom det inte finns med i sortimentet. Nivå 2a innebär att det räknas som ett personligt utprovat hjälpmedel som används inom landstingets slutenvård, där landstinget har kostnadsansvar. 2b betyder ett personligt hjälpmedel i ordinärt eller särskilt boende där kommunen har kostnadsansvar.

7 Vårdprogram Sida: 7 (9) 09 Hjälpmedel för personlig vård 0906 Kroppsburen skyddsmaterial 0906XX Höftskydd Nivå: 2a, 2b. Remittent: Förskrivare: Arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska. Målgrupp: Personer med funktionsnedsättningar. Kriterier: Personer med stor fallrisk, med risk för höftfraktur. Mål med hjälpmedlet: Undvika höftfrakturer vid fall. Dubbel förskrivning: 2 st höftskyddsbyxor kan förskrivas för att ge möjlighet att tvätta dem utan att göra uppehåll i användningen. Övrigt: Råd och utprovningsrutiner Gå först igenom och dokumentera fallriskbedömning och åtgärder för fallprevention. Som en del i fallskadepreventionen kan höftskyddsbyxor förskrivas till personer med stor fallrisk och hög risk för frakturer. Tänk på att höftskyddsbyxa är svårare att ta av och på vilket kan orsaka svårigheter och ökad fallrisk för brukare som sköter toalettbesök självständigt. Höftskyddsbyxor med hårda sköldar bör inte användas liggande på sidan, mjuka sköldar kan användas av brukare som ofta vilar under dagen eller behöver använda höftskyddsbyxa nattetid. Var noga med storleken, så att sköldarna sitter rätt. Instruera noggrant om användningen. Om höftskyddsbyxan har urtagbara sköldar kan 2 byxor och ett par sköldar förskrivas. Följ upp användningen regelbundet under hela förskrivningsperioden. Eftersom höftskyddsbyxorna är ämnade att öka brukarens möjlighet att bibehålla gångförmåga och därigenom större självständighet kan ett gångtest eller ADLinstrument användas för utvärdering.

8 Vårdprogram Sida: 8 (9) Anmäl fall med allvarlig skada enligt lokala rutiner och ange då om höftskyddsbyxor använts.

9 Vårdprogram Sida: 9 (9) Referenser 1 Kielhofner G. Conceptual Foundations of Occupational Therapy. 3 rd edition, Philadelphia: F A Davis Company; Parker MJ, Gillespie WJ, Gillespie LD. Hip protectors for preventing hip fractures in older people. The Cochrane Database of Systematic Reviews Sawka AM, Bolous P, Beattie K, Thabane L, Papaioannou A, Gafni A, Cranney A, Zytaruk N, Hanley DA, Adachi JD. Do hip protectors decrease the risk of hip fracture in insitutional- and community-dwelling elderly? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoporosis International 2005:12. 4 Villar MT, Hill P, Inskip H, Thompson P Cooper C. Will elderly rest home residents wear hip protectors? Age and aging 1998;27: Chan DK, Hillier G, Coore M, Cooke R, Monk R Mills J. Effektiveness and acceptability of a newly designed hip protector: a pilot study. Archives og gerontology and geriatrics 2000;30(1): Jantti P, Aho H, Maki-Jokela L. Protector trousers in prevention of hip fractures. Suomen Löökörilehti 1996;51(32): Harada A, Mizuno M, Takemura M, Tokuda H, Okuizumi H, Niino N. Hip fracture prevention trial using hip protectors in Japanese nursing homes. Osteoporosis International 2001;12(3): Lauritzen JB, Petersen MM, Lund B. Effekt of external hip protectors on hip fractures. Lancet 1993;341: Meyer G, Warnke A, Bender R, Muhlhauser I. Effect on hip fractures on increased use of hip protectors in nursing homes: cluster randomized controlled trial. BMJ 2003;326(7380): Cameron ID, Venman J, Kurrle SE, Lockwood K, Bicks C, Cumming RG. Hip protectors in aged-care facilites: a randomized trial of use by individual higher-risk residents. Age and Aging 2001;30(6): Van Schoor NM, Smit JH, Twisk JWR, Bouter LM, Lips P. Prevention of hip fractures by external hip protectors: a randomized controlled trial. JAMA 2003;289(15): O Halloran PD, Cran GW, Beringer TR, Kernohan G, O Neill C. A cluster randomized controlled trial to evaluate a policy of making hip protectors available to residents of nursing homes. Age and aging 2004;33(6): Ekman A, Mallmin H, Michaelsson N, Ljunghall S. External hip protectors to prevent osteoporotic hip fractures. Lancet 1997;350(9077): Hubacher M, Wettstein A. Acceptance of hip protectors for hip fracture prevention in nursing homes. Osteoporosis International 2001;12(9): KannusP, Parkkari J, Niemi S, Pasanen M, Palvanen M, Jarvinen M. Prevention of hip fracture in elderly people with use of a hip protector. New England Journal of Medicine 2000;343(21): Cameron ID, Cumming RG, Kurrle SE, Quine S, Lockwood K, Salkeld J. A randomized trial of hip protector use by frail elderly older women living in their own homes. Injury Prevention 2003;9(2): Birks YF, Porthouse J, Addie C, Loughney K Saxon L, m fl. Randomized controlled trial of hip protectors among women living in the community. Osteoporosis International 2004;15(9): Birks Y, Hildreth R, Campbell P, Sharpe C, m fl. A randomized controlled trial of hip protectors for the prevention of second hip fractures. Age and Aging 2003;32(4): Hjälpmedelsinstitutet, Bengt Andersson, utredare på avdelningen för analys och verksamhetsutveckling.