Svenska hypofysregistret. Nationellt kvalitetsregister

Transkript

1 Svenska hypofysregistret Nationellt kvalitetsregister Årsrapport 13 1

2 Organisation Registerhållare: Britt Edén Engström Sektionen för Endokrinologi och Diabetes Akademiska sjukhuset 71 8 Uppsala britt.eden_engstrom@medsci.uu.se Styrgruppen för Svenska hypofysregistret Norra regionen Cecilia Mattsson, endokrinolog Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Per Dahlqvist, endokrinolog Stockholm-Gotland Charlotte Höybye Karolinska Universitetssjukhuset, Solna charlotte.hoybye@karolinska.se Katarina Berinder, endokrinolog Västra regionen Thord Rosén, endokrinolog Sahlgrenska Universitetssjukhuset Thord.rosen@medic.gu.se Uppsala-Örebro regionen Britt Edén Engström, endokrinolog Akademiska sjukhuset, Uppsala britt.eden_engstrom@medsci.uu.se Maria Forsgren, sjuksköterska Olafur Gudjonsson, neurokirurg Petra Witt, onkolog Sydöstra regionen Bertil Ekman, endokrinolog Universitetssjukhuset, Linköping bertil.ekman@lio.se Christina Dahlgren, sjuksköterska Per Karlsson, neurokirurg Södra regionen Pia Burman, endokrinolog Skånes Universitetssjukhus, Malmö pia.a.burman@skane.se Ann-Sofie Nilsson, sjuksköterska Regionalt Cancer Center (RCC) Stockholm- Gotland Jacob Järås, statistiker

3 Inledning / Bakgrund Bakgrund Svenska Hypofysregistret Hypofyssjukdomar drabbar alla åldrar och leder till hög morbiditet och är potentiellt livshotande om de inte handläggs rätt. Diagnostik, behandling och långtidsuppföljning är komplicerat och innefattar samarbete mellan olika specialiteter. Svenska Hypofysregistret är ett nationellt kvalitetsregister som startades 1991 och drivs av Svenska Hypofysgruppen. I Hypofysgruppen ingår representanter från alla sex sjukvårdsregionerna med specialister i endokrinologi, neurokirurgi, onkologi, oftalmologi, patologi samt specialutbildade sjuksköterskor. Vid behov bjuds representanter in från närliggande specialiteter. Syftet med registret är att ge en samlad bild av förekomst och karakteristik av hypofystumörer och övriga hypofysnära sjukdomar i Sverige, samt av given behandling och behandlingsresultat. Hypofystumörer är relativt ovanliga, vilket gör det svårt för en enskild läkare eller region att snabbt få en uppfattning om värdet av nya diagnostiska metoder, effekten av läkemedel, operations- eller stråltekniker. Under 9-1 har registret uppdaterats med nya variabler och livskvalitet EQD och arbetsförmåga har lagts till. Sammanfattning av 13 års rapport Under december 1 flyttades alla inlagda data från tidigare databas till INCA plattformen som drivs och utvecklas gemensamt av samtliga RCC, Regionala Cancer Centra.Mycket arbete för att förbereda flytt av registret från tidigare registerplattform till INCA databas har utförts av delar av styrgruppens medlemmar och via RCC i Stockholm. Det har lett till att inmatning i registret avstannade i alla regioner under 1 i väntan på att konverteringen till INCA skulle fungera varför en temporär nedgång av registrerade patienter sågs. Registreringen har kommit igång och 1 närmar sig full registrering jämfört med tidigare år utom förutom för Västra regionen. Även för 13 ses en eftersläpning för Västra regionen och Södra regionen. Detta är troligen tillfälligt då Södra regionen varit den som haft högst registrering senaste åren. Mallar och utmatningsfunktion i INCA databasen är under utbyggnad och för närvarande måste data tas ut manuellt vilket begränsat möjligheter till större sammanställningar av data och statistiska beräkningar. Mallar är under konstruktion även för behandlingsblanketter avseende kirurgisk, medicinsk och radiologisk behandling samt för årlig uppföljning. I diskussioner med RCC Stockholm-Gotland har diskuterats att konstruera en bättre online version av utdata. Tyvärr har trots omfattande kontakter arbetet med mallarna ej kommit igång. Orsakerna enligt RCC i Stockholm är att komplexiteten i registret var för stor och att INCA inte var tillräckligt utvecklat för att klara en online version och koppla ihop registreringsblanketter med olika behandling som kirurgi, medicinsk behandling och strålbehandling mot uppföljning. Trots detta har vi fått ut en del data manuellt men arbetet är mödosamt och validering måste ske för varje analys. I första hand kommer arbetet att inriktas mot hur bra de kirurgiska resultaten är. Vi kan bara presentera rådata över kirurgiska resultaten men vi ser klara skillnader hur makroskopisk radikalitet är rapporterat av kirurgen men också skillnader efter 1 år i hur mindre tumörrester rapporteras. Däremot verkar frekvensen av stora tumörrester och recidiv inte skilja sig nämnvärt åt mellan regionerna. Operationsmetoderna har ändrats och alla sjukhus har gått över till transnasal operationsväg. 3

4 Lateral rinotomi som användes frekvent av ett par sjukhus har övergivits. Sista 1 åren har endoskopisk visualisering av hypofystumörer blivit allt vanligare och har till stor del ersatt mikroskopisk visualisering eller används i kombination. Ingen studie eller analys har utförts innan detta införts. Endoskopin beskrivs i flera internationella rapporter som ett framsteg men det finns inga systematiska studier som visat att endoskopi är överlägset mikroskopi. Vid analys av data från Svenska hypofysregistret rapporteras bättre data avseende radikal operation med tumörfrihet hos fler patienter efter operation med mikroskopi än med endoskopi. Detta kan bero på en inlärningskurva för endoskopin då tumörresterna i regel är små. Data är viktiga att följa upp och visar att nya metoder bör utprovas i systematiska studier. Täckningsgrad Sedan starten 1991 ses en fördubbling av registrerade fall under senare år (Tab 1). Under 1 presenterades data från en studie gällande incidens av hypofysadenom i Västra Götaland regionen mellan åren 1 och 11. Studien baserade sig på initial DRG sökning och därefter inkluderades verifierade adenom baserat på kliniska och radiologiska kriterier. Den totala incidensen under perioden var 3,9/1 inv./år. Icke hormonproducerande adenom utgjorde merparten och % klassificerades som makroadenom (diameter mer än 1 mm). Detta stämmer väl med en incidensundersökning i Finland mellan åren -7[1] där man fann en beräknad årlig incidens av hypofystumör på /1 invånare vilket omräknat på nuvarande svenska befolkningen i Sverige (9, milj. inv.) skulle innebära 38 tumörer/år. Om man studerar åren 7-1 skulle vi då uppnå en genomsnittlig täckningsgrad under 7-11 på 79 %. Under 1 har täckningsgraden sjunkit till 1 % beroende på att registreringarna släpar efter i 3 regioner på grund av flytten till INCA. I tabellen nedan inkluderas endast hypofystumörer perioden 1-11.

5

6

7 Kvalitetsindikatorer kopplade till målområden De data vi registrerar, dvs effekter och komplikationer av givna behandlingar, samt patientens livskvalitet och arbetsförmåga, är i sig kvalitetsmått på de mål vi vill uppnå, dvs att återställa syn/synfältsnedsättning och andra eventuella symptom till följd av hypofystumörens utbredning, samt normalisera hormoninsöndring, med användning av de metoder /läkemedel som medför minsta möjliga negativa sidoeffekter. Vi har ännu inte möjlighet att göra sammanställningar av föreslagna kvalitetsindikatorer då INCA registret inte är färdigbyggt för så komplexa datauttag. Arbetet för att kunna utvärdera nedanstående indikatorer pågår kontinuerligt och under hösten 1 är det utlovat från RCC och INCA konstruktörer att utdata mallar skall kunna finnas tillgängliga. Planerade kvalitetsindikatorer 1. Multidisciplinär konferens. Ledtid från multidisciplinär konferens till insatt behandling 3. Har behandling lett till att patienten är botad a) är tumören eliminerad b) har den tumörinducerade påverkan på synskärpa och synfält eliminerats c) har patienten normal hormonproduktion från hypofysen utan hormonbrister. Har patienten i förekommande fall kvarstående överproduktion av något hormon. Ledde behandlingen till komplikationer. Har sjukdomen recidiverat 7. Mortalitetsvinster 8. Morbiditetsvinster 9. Är patienten arbetsför 1. Patientupplevd livskvalitet Viktiga förbättringsområden kommande år Bättre dokumentation av uppkomna effekter och komplikationer till operation, och en snabbare återkoppling till kirurgerna. För patienter med svårbehandlade hormonproducerande tumörer bättre dokumentation av risk/nytta med upprepade operationer vs. strålbehandling vs. behandling med läkemedel som bromsar hormonproduktionen. Förbättra tillgången till de strålbehandlingsmetoder som medför minst risk för negativa effekter på omgivande hjärna, samt bättre dokumentation av eventuella negativa långtidseffekter av strålbehandling. För patienter med aggressiva hypofystumörer få bättre markörer för att identifiera patienter som kan ha nytta av cytostatika (för närvarande framförallt temodal), samt bättre kunskap om långtidseffekter av detta läkemedel. Bättre omhändertagande av komplikationer till långvarig överproduktion av hormoner, tex nedsatt muskelstyrka, balans samt nedsatt kognitiva funktioner vid Mb Cushing. 7

8 Få en bättre kunskap om hur accidentellt upptäckta icke symptomgivande hypofystumör ska följas (med laboratorieprover och MRT) så att vi kan få en mer effektiv vård och undvika onödiga undersökningar. Att tidigt i förloppet koppla in dietist vid operation av patienter med kraniofaryngiom då dessa patienter postoperativt kan utveckla en betydande fetma. Med utgångspunkt ifrån registrerade patienter med akromegali utförs en undersökning för att identifiera patienter med sömnapné syndrom då patienter med aktiv eller behandlad akromegali löper kraftigt ökad risk för sömnapnésyndrom I en planerad sjuksköterskeledd studie kartlägga tid från symtom till diagnos. Denna studie kommer att starta under början av 1 och genomföras vid samtliga universitetskliniker och större sjukhus i landet under ca år. Förhoppningen är at kunna hitta dessa patienter tidigare än vad vi gör i dag samt att finna vissa områden där vi kan gå ut med specifik information Arbetet med att EQD kommer att intensifieras med fokus på registrering redan vid diagnos. Medel har ansökts för utveckling av online registrering via läsplattor, stöd för detta erhölls under året. Blanketter är insamlade sedan starten 9. Användarundersökning hos deltagande verksamheter för att fånga upp verksamheternas syn på registrets funktioner Har inte genomförts ännu då vi gick över till INCA först 1 men kommer att genomföras under 1/1. Vägledande målnivåer för förbättringsarbete i vården under kommande år Genom att registrera utfallet av de behandlingar som patienten genomgår bidrar registret till att på sikt förbättra vården. Vi har identifierat områden där förbättringar är av särskild vikt, se detta avsnitt. Vi kan från registret få fram data som kan ge vägledning om hur vården bör förändras för att uppnå detta. Andelen av deltagande verksamheter där registerdata används systematiskt i verksamheternas stöd till förbättringsarbetet Verksamhetschefer har generellt insett registrets betydelse och har varit tillmötesgående med att friställa sjukskötersketid för arbete med registret (med hjälp av registermedel). Något systematiskt bruk av registret till stöd för verksamhetschefens arbete har hittills skett i begränsad form i en region där data från Hypofysregistret underlättat verksamhetschefens beräkning av behovet av kostsamma läkemedel. 8

9 Hur har de patientrapporterade måtten använts för att förbättra vården Dokumentation om livskvalitet, EQD samt patientens arbetsförmåga har skett en relativt kort tid, sedan år. Vi har därför begränsade erfarenhet av dessa mått, framförallt saknar vi longitudinella data på stora grupper av patienter. Vår förhoppning är att dessa mått i framtiden ska bidra till av vi får en bättre uppfattning om hur patienten upplever sin sjukdom och behandling. De data som hittills inkommit kommer att sammanställas under 1 och kommer att presenteras i årsrapport 1. Forskning och utveckling 1. Patienter med akromegali i Svenska Hypofysregistret Under 13 har sammanställning slutförts av patienter med akromegalidiagnos från början av registret 1991 och fram till och med 11. Det finns 98 patienter med akromegali i registret, lika många män som kvinnor. Medelåldern är 1 år, och denna har inte ändrats under tiden. 87 av patienterna levde vid slutet av 11. SMR har minskat från, till 1, Incidens av akromegali i Sverige denna period är 3,73/million/år, vilket är i överensstämmelse med andra publicerade studier. Incidensen var högst i södra regionen,78/million/år, och lägst i Norrland,/million/år. Detta speglar sannolikt en skillnad i regionernas storlek och läkartäthet snarare än en sann skillnad i incidens. De flesta av patienterna ( %) har makroadenom (> 1 mm) vid diagnos, 18 % har synfältsdefekt, 7 % har ingen hormonsvikt. SIPAP (röntgenologisk tumörutbredningsklassifikation) finns för 78 % vid diagnos. 7 (8 %) patienter genomgick kirurgi, 9 mer än en gång. Strålbehandling rapporterades hos 1 % och medicinsk behandling hos 3 %. Kombinationsbehandling (kirurgi/strålbehandling/medicinsk behandling) angavs hos 33 %. 8 % av patienterna hade ett års uppföljning i registret och 87 % och 8 % hade fem respektive tio års uppföljning. IGF-1 nivåer normaliserades hos 3 % av opererade patienter med mikroadenom efter ett år, hos 71 % efter fem år och 9 % efter tio år och motsvarande andel för opererade patienter med makroadenom var 9 %, 9 % respektive 1 %. Andel patienter som är biokemiskt kontrollerade vid uppföljning är lika som i publicerade internationella rapporter från andra register, men resultat vid långtidsuppföljning indikerar att denna patient grupp behöver mer effektiv behandling. Strålbehandling samt medicinsk behandling är troligen underrapporterat. 9

10 98 patients diagnosed with Acromegaly from males and 33 females Mean : 1 years ( -89 years) Male: 9 years ( -8 years ) Female: 3 years ( 1-89 years) Age at diagnosis Year of diagnosis Interquartile range (q3-q1) 1th/9th percentile Median Min/Max Bilden visar att diagnosålder inte har ändras under de senaste åren i Sverige Bilden visar patientstatus hos opererade patienter med mikro- respektive makroadenom vid ett, fem och tio års kontroll Vi kommer nu att djupanalysera vissa data ytterligare, t ex studera hur stor spridning det är i den icke kontrollerade gruppen. Vi kommer också att försöka få fram missing data avseende patientstatus vid uppföljning. Data kommer att diskuteras nationellt, bl a vid Endokrindagarna i januari 1 i syfte att på sikt förbättra långtidsresultat. Vi kommer också att utvärdera om det finns några regionala skillnader i resultat och olika behandlingsalternativ. 1

11 . Behandling med kabergolin vid nydiagnostiserad Mb Cushing - en prospektiv preoperativ -veckors multicenter studie. Bakgrund: Kabergolin är en dopaminagonist som är registrerad för behandling av prolaktinproducerande hypofystumörer. Preparatet har även använts för att hämma kortisolinsöndringen hos patienter med Cushings sjukdom (Mb Cushing). Erfarenheten vid denna diagnos är dock begränsad och baserad på fallrapporter och små icke-kontrollerade studier. Dygnsutsöndringen av kortisol i urinen har utgjort den enda effektvariabeln, resultaten har varierat. Syfte: Att i detalj kartlägga effekter på kortisolinsöndringen hos tidigare obehandlade patienter med Mb Cushing. Metod: patienter har i väntan på operation för sin hypofystumör under veckor behandlats med stigande doser av kabergolin, start dos. mg /vecka och final dos mg/vecka. Dygnsutsöndring av kortisol i urin, serum kortisol och ACTH kl 8 samt saliv kortisol kl 8,1 och 3 har monitorerats en gång per vecka. Vid start och avslut har även serum kortisol nivåer under dygnet uppmätts. Behandlingseffekt har definierats som ± % förändring av -timmars urin-kortisol vid studieavslut i jämförelse med studiestart. Prolaktinnivåerna har använts som en markör för följsamheten. Resultat: Prolaktinnivåerna föll under detektionsnivå hos alla patienter tydande på en god följsamhet med behandlingen. Hos patienter minskade dygnsutsöndringen av kortisol >%, hos 1 patient erhölls en normalisering, hos fall steg urin-kortisol > %, hos 1 fall var förändringen < %. Hos av responders och hos av med progress av sjukdomsaktiviteten sågs en god överensstämmelse mellan salivkortisolnivån kl 3 och dygnsutsöndringen av kortisol i urinen samt med kortisol i serum. S-ACTH och kortisol nivåer kl 8 visade inget samband med urin-kortisolinsöndringen. Hos de patienter som pga en överensstämmelse mellan förändringar av kortisolnivåer uppmätta i urin, saliv och serum bedömdes vara responders sågs en effekt inom de första - veckorna. Slutsats: Nyttan av pre-operativ behandling med kabergolin vid Cushings sjukdom förefaller mycket begränsad. Med tanke på att sjukdomen i sig har en varierande sjukdomsaktivitet kan responders (1%) representera en effekt av slumpen. 3. Jämföra operations metoder, transnasal mikroskopisk kirurgi och transnasal endoskopisk kirurgi hos 39 patienter hos patienter opererade vid universitetskliniker sammanställdes av en läkarstudent i Linköping under handledning av medlemmar i Hypofysgruppen. Utfallet med avseende på graden hypofyssvikt, bot och operations komplikationer. Resultatet antydde en fördel för den mikroskopiska kirurgin vad gäller radikal operation av hypofystumörer, samt att operation i regel inte medför en förbättring av befintliga hypofyssvikter pre-op. Dessa data redovisades på kongress (NENEG, Northern europé Neuro Endocrine Group), Oslo 1-1 November 13) där endokrinologer, neurokirurger från de Nordiska länderna samt Holland och Belgien deltog. Efter ytterligare analys av uppföljning och rapporterade tumörester har vi kunnat konstatera att det inte fanns någon skillnad mellan metoderna i stora tumörrester som låg runt 1 % i båda grupperna. Däremot rapporterades signifikant mera små tumörrester i gruppen som genomgått endoskopisk kirurgi.. En epidemiologisk undersökning av prevalens och incidens av hypofystumörer i Sverige utförd av läkarstudenter under handledning av medlem i Hypofysgruppen. Undersökningen 11

12 utfördes på registerdata från västra Götalandsregionen samt diagnoslistor från alla större sjukhus i regionen och visar på en högre förekomst av dessa tumörer än vad man tidigare känt till, och kan ligga till grund för en bättre planering av framtida vårdbehov. Data presenterades som poster vid europeiskt endokrinmöte (ECE) i Köpenhamn maj 13. Dessa data är nu publicerade i en internationell vetenskaplig tidskrift []. I januari 1 planerar vi att starta en sjuksköterskeledd registerstudie Tid från första symtom till diagnos där vill vi kartlägga tiden från första symtom till tidpunkten för diagnos hos patienter med hypofyssjukdomar som finns registrerade i Svenska Hypofysregistret för att se hur lång den tiden faktiskt är. Vi vill också se om det är några skillnader i tiden beroende på t ex var i Sverige man bor, åldern vid insjuknande, om man är kvinna eller man, utbildning, yrke, civilstånd, nationalitet,co morbiditet, tumörstorlek- och utbredning, hypofyssvikt och diagnos. Eftersom hypofyssjukdomar är ovanliga sjukdomar och man kan ha diffusa, smygande symtom men relativt ofta med en utbredd co-morbiditet och symtomflora (t ex diabetes, hjärt/kärlsjukdom, atros/ledbesvär, benskörhet, psykiatriska symtom, amenorré, nedsatt libido) kan patienten kan ha sökt olika läkare under flera års tid. Vi kommer i ett första skede inkludera patienter med hypofystumörer men planerar att senare även inkludera patienter med andra hypofyssjukdomar. Då vi inte har belägg för att vi hittar patienterna tidigare i förloppet i dag jämfört med tidigare år finns här anledning till ökad kunskap och information till allmänhet samt givetvis även sjukvårdspersonal. Samtliga sjukhus som registrerar i Svenska Hypofysregistret kommer att inkluderas. Sammanställning av data kommer att påbörjas under 1/1.. En sammanställning av de ovanliga TSH-producerande hypofystumörerna i Sverige under publicerades i internationell vetenskaplig tidsskrift (J Clin Endocrinol & Metab) 13. Sannolikt leder denna rapport till att dessa ovanliga tumörer diagnosticeras tidigare. 7. I ett patientmaterial (regionala data i Uppsala-Örebroregionen) undersöktes prediktorer för hypofyssvikt efter operation av hypofystumör hos patienter som genomgått hypofyskirurgi på en och samma operationsort. Resultaten, som sammanställdes av läkarstudent under handledning av medlem i Hypofysgruppen, visade bland annat att preoperativ svikt oftast blir bestående, och motsäger därmed ett par internationella publikationer där man rapporterat att hypofyssvikt vid icke-hormonproducerande tumör i sig kan vara en operationsindikation. Resultaten styrker en fortsatt avvaktande hållning till denna operationsindikation. Data presenterades vid nationell kvalitetsregisterkonferens, Arlanda maj 13. Studien kommer att utvidgas till hela Hypofysregistret. 1

13 Validering Kvalitetsregistret innehåller inbyggda inmatningskontroller som syftar till att uppmärksamma inrapportören på ologiska och saknade värden. Dessutom passerar registerformulären monitor på RCC som gör en extra kvalitetskontroll innan data sparas i registret. Diagnossättning i registret kontrolleras kontinuerligt de senaste åren. Listor skickas ut till ansvariga i respektive region och eventuella felaktigheter och felregistreringar rättas till. Det kan också gälla justering av mycket ovanliga diagnoser. Likaså skickas listor regelbundet ut till ansvarig i regionen där det saknas blanketter. Möjligheterna att undersöka registrets validitet och reabilitet har under 13 med avseende på kontrollmaller i INCA förbättrats. Dessa mallar kan designas på ett sådant sätt att avvikelser lättare kan upptäckas och vidare utredas, sk. felmallar. Med kontinuerlig användning och utveckling av mallarna borgar detta för en optimering med avseende på kvaliteten av data i registret. Väntetider Vi har ännu inte kunnat utvärdera väntetider men till nästa rapport planeras att kunna redovisa t ex ledtider från planerad kirurgisk behandling vid hypofysrond till genomförd operation 13

14 Diagnosticerade fall I nedanstående grafer beskrivs tidstrender från 1991 till 13 för alla sex regionerna. Även om antalet registrerade hypofystumörer ökat med 1 procent har en del diagnoser oförändrad incidens i registret. Incidensen av kraniopharyngeom, akromegali och Mb Cushing är konstant under års registrering. Inrapporteringen av icke hormonproducerande tumörer och prolaktinom har däremot ökat. Lägger man till åldersfaktorn (ser man att det är framför allt de yngsta (prolaktinom) de äldsta (icke hormon producerande tumörer) som ökat i antal och patienter äldre än 8 år är en ny patientgrupp. En könsskillnad ses där fler kvinnor insjuknar i unga år (Mb Cushing och prolaktinom) medan männen är överrepresenterade i högre åldrar. En del av incidens ökningen förklaras av att region Stockholm-Gotland och region Västra Götaland ökat sin rapportering genom speciella satsningar att öka täckningsgraden. Likaså fångar vi fler accidentellt upptäckta hypofystumörer (incidentalom). Efter införandet av INCA har det blivit en eftersläpning i rapportering hos flera regioner. För 1 har data nu införts men för region Skåne och Västra regionen är det en kraftig eftersläpning av rapporterade fall för 13. Stockholm-Gotland, Norra, Sydöstra och Uppsala- Örebro har fortsatt god registreringstakt. En delförklaring till lägre incidenssiffror för 13 är att alla data nu skall monitoreras via regionalt cancercentrum och ses inte i registret innan data är godkända av respektive RCC. Hypofystumörer /1, åldersstandardiserat Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Diagnosår 1

15 Akromegali (E.) /1, åldersstandardiserat Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Diagnosår Prolaktinom (E.1) /1, åldersstandardiserat Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Diagnosår 1

16 Icke horm.prod. (E3.) /1, åldersstandardiserat Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Diagnosår Mb Cushing (E.) /1, åldersstandardiserat Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Diagnosår 1

17 Kraniofaryngiom (C7.) /1, åldersstandardiserat Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Diagnosår Multidisciplinär konferens (MDT) I varje region finns en så kallad Hypofysrond eller motsvarande där ansvarig endokrinolog diskuterar behandlingen av varje patient med neurokirurg, neuroradiolog/öronläkare, ögonläkare och onkolog. Oftast deltar även den för registret ansvariga sjuksköterskan. Dessa olika specialiteter ansvarar för inrapportering av data från sina respektive ansvarsområden till Hypofysregistret så att det blir korrekt. Detta säkrar en fortlöpande återkoppling vad gäller registrets utformning och relevans. Generellt finns ett stort intresse av alla involverade för att bidra till, och ta del av inkomna data. Vid flera universitetssjukhus har man också infört videohypofyskonferensronder med sjukhus i regionen. 17

18 Behandling med kirurgi. Regional jämförelse. Tabell 1:Regioner uppdelat på planerad kirurgi mot genomförd kirurgi. Variabeln som visar vilka pat som fått kirurgi Opererad=Ja visar egentligen de som har fått kirurgi/har kirurgblankett registrerad. Tex kan Opererad=Nej betyda att de inte skall ha någon blankett pga att planeringen inte ledde dit men också att de har planerad kirurgi men att det fortfarande saknas kirurgblankett. Pl aner ad ki r ur gi and Oper er ad Ja Nej TOTAL Regi on Ja Nej TOTAL Ja Nej TOTAL Ja Nej TOTAL St hl m_got l and Uppsal a_ör ebr o Sydöst r a Södr a Väst r a Nor r a TOTAL Tex har Sydöstra pat totalt och av dessa har 38 (38/=8%) pat planerad kirurgi på anmälan och av dessa genomgick slutligen 38 operation och 38 pat genomgick ej operation trotsplanerad operation enligt registret. Av de pat som inte hade planerad kirurgi på anmälan (n=18, 18/=3%) fick ändå pat kirurgi i slutändan. 1 patienter eller 89% av de 18 pat fick ingen kirurgi i enlighet med planeringen vid anmälan enligt registret. Antalet pat som saknar kirurgblanketter, potentiellt sett som vi kan räkna ut, skulle vara de som har planerad kirurgi på anmälan men som inte har kirurgblankett vid senare tillfälle i registret. De flesta som planeras för kirurgi blir opererade och ett mindre antal blir opererade i ett senare skede. Varför Norra regionen har så låg andel opererade patienter måste efterforskas om det är en systematisk initial felklassificering 18

19 Fig 1. Översikt tumörstatus vid 1 årsuppföljning för riket som är opererade för olika hypofystumör mellan Icke hormonproducerande tumörer Mb Cushing Prolaktinom Akromegali Kraniofaryngeom Rathke cysta 19

20 Fig. Översikt tumörstatus vid 1 årsuppföljning per region för alla som är opererade för hypofystumör mellan Norra regionen Sydöstra regionen Stockholm-Gotland Södra regionen Uppsala-Örebro Västra regionen

21 Fig. Översikt hypofysfunktion vid 1 årsuppföljning per region för alla som är opererade för hypofystumör mellan Norra regionen Sydöstra regionen Stockholm-Gotland Södra regionen Uppsala-Örebro Västra regionen 1

22 Fig. Typ av operation för alla som är opererade för hypofystumör mellan Norra regionen Sydöstra regionen Stockholm-Gotland Södra regionen Uppsala-Örebro Västra regionen

23 Tolkning fig -. Regionerna rapporterar tumörstatus olika och i rådata rapporterar Sydöstra regionen signifikant oftare eliminerad tumör vid uppföljning efter 1 år. Vid närmare analys av data ses att övriga regioner oftare rapporterar enbart rapporterad reducerad tumör eller små tumörester mindre än, cm3. Antalet stora tumörester över, cm3 verkar inte skilja signifikant i frekvens mellan regionerna. Resultaten talar för olika tolkning av eliminerad/reducerad tumörrest men man kan inte utesluta att det finns skillnader mellan olika neurokirurgiska centra. Validering av resultaten och eftergranskning av röntgenbilder i oklara fall kommer att ge säkrare tolkning. Nödvändighet för framtioden att utarbeta säkra lika kriterier för tumörrest så bedömningen av olika opererande centra blir rättvis. En mindre del verkar förbättras i sin hormonfunktion efter operation (runt 1 %) medan risken för att försämras i sin hypofysfunktion är något större (runt %) efter operation. Några säkra regionala skillnader kan vi inte uttala oss om ännu men kommer att analyseras. En slutsats man kan dra är att om operationsindikationen är att försöka förbättra hypofysfunktionen är utsikterna små att lyckas utan risken för ytterligare försämring är större. PROM (patientrelaterade utfallsmått) Då det är känt att patienter med kroniska sjukdomar ofta har en upplevd sämre livskvalité än andra och då våra patienter också ofta är i arbetsför ålder är det viktiga variabler för oss att följa upp. Registrering av livskvalitetformulär, EQD likaså patientens arbetsförmåga har skett en relativt kort tid, d.v.s. sedan 11. Vi har därför begränsad erfarenhet av dessa mått i registret, men framförallt har vi saknat data på hur dessa patienter mår efter ett till flera år efter diagnos jämfört med vid diagnostillfället. Under 1 räknar vi dock med att vi har fått in så pass mycket data så att vi kommer att påbörja arbetet med att sammanställa detta. I första hand kommer vi sammanställa data på livskvalité och arbetsförmåga hos patienter i registret som har de vanligaste förekommande diagnoserna dvs akromegali, Mb Cushing, prolaktinom och icke hormonproducerande hypofystumör. Detta arbete kommer att presenteras på en internationell endokrinkonferens under 1. Recidiv/resttumörer Tabell 3 visar hur operationerna fördelar mellan 1-13 (tab 1). Av alla opererade har 9% 1 eller operationer. Beräknad recidiv frekvens ligger på cirka 17 %. Patienten med operationer är sannolikt felklassificerad och har 3 operationer men registrerad gånger. Tab 1. 3

24 Visualiseringsteknik under operation Jämförelse mikroskop (n=79) och endoskopisk (n=93)visualiseringsteknik visare på en klart ökad rapportering av eliminerad tumör vid 1 års uppföljning. Andelen stora tumörrester skiljer sig åt signifikant utan resultaten förklaras av en större andel små tumörrester i endoskopgruppen. Huruvida detta beror på en reell skillnad eller bara olika klassificering och bättre upplösning vid magnetkameraundersökningar kan vi inte säkert uttala os om. Däremot kan vi fastslå att endoskopisk visualisering inte är bättre än tidigare använda metoder. Medel tumör volym,8 cm 3, cm 3 Mikroskop Endoskop Resektion status 1 år efter op Total resektion 11/79 (%) 7/93 (%) Subtotal resektion mikro 8/79 (31%) 1/93 (1%) Subtotal resektion makro 3/79 (1%) 39/93 (13%) Överlevnadsdata Estimerat SMR och 9 % konfidensintervall för olika diagnoser och totalt för hela registret. För alla patienter ses en fördubblad mortalitet. De mest allvarliga diagnoserna är Mb Cushing och kraniofaryngeom med en - gånger ökad mortalitet. Akromegali N=7 Prolaktinom N=1199 Icke hormonprod N= Mb Cushing N=3 Kraniopharyngeom N=18 Alla diagnoser N=38 Döda E SMR Nedre gräns Övre gräns

25 Diskussion / reflektion Mallar och utmatningsfunktion i INCA databasen är under utbyggnad och för närvarande måste data tas ut manuellt vilket begränsat möjligheter till större sammanställningar av data och statistiska beräkningar. Mallar är under konstruktion även för behandlingsblanketter avseende kirurgisk, medicinsk och radiologisk behandling samt för årlig uppföljning. I diskussioner med RCC Stockholm-Gotland har diskuterats att konstruera en bättre online version av utdata. Tyvärr har trots omfattande kontakter arbetet med mallarna ej kommit igång. Orsakerna enligt RCC i Stockholm är att komplexiteten i registret var för stor och att INCA inte var tillräckligt utvecklat för att klara en online version och koppla ihop registreringsblanketter med olika behandling som kirurgi medicinsk behandling och strålbehandling mot uppföljning. Trots detta har vi fått ut en del data manuellt men arbetet är mödosamt och validering måste ske för varje analys. I första han kommer arbetet att inriktas mot hur bra de kirurgiska resultaten är. Vi kan bara presentera rådata över kirurgiska resultaten men vi ser klara skillnader hur makroskopisk radikalitet är rapporterat av kirurgen men också skillnader efter 1 år i hur mindre tumörrester rapporteras. Däremot verkar frekvensen av stora tumörrester och recidiv inte skilja sig nämnvärt åt mellan regionerna. Operationsmetoderna har ändrats och alla sjukhus har gått över till transnasal operationsväg. Lateral rinotomi som användes frekvent av ett par sjukhus har övergivits. Sista 1 åren har endoskopisk visualisering av hypofystumörer blivit allt vanligare och till stor del ersatt mikroskopisk visualisering eller används i kombination. Ingen studie eller analys har utförts innan detta införts. Endoskopin beskrivs i flera internationella rapporter som ett framsteg men det finns inga systematiska studier som visat att endoskopi är överlägset mikroskopi. Vid analys av data från Svenska hypofysregistret rapporteras bättre data avseende radikal operation med tumörfrihet hos fler efter operation med mikroskopi än med endoskopi. Detta kan bero på en inlärningskurva för endoskopin då tumöresterna i regel är små. Data är viktiga att följa upp och visar att nya metoder bör utprovas i systematiska studier. Flera viktiga kvalitetsområden har vi ännu inte kunnat belysa i detalj som patientupplevd livskvalitet men EQD och arbetsförmåga har börjat registreras och antalet registrerngar har ökat. Arbete med att ytterliga öka täckningsgraden pågår och under 1 kommer vi att öka antalet inrapporterande enheter till 7, vilket är mer än en dubblering.. En påtaglig kvalitetsökning har monitoreringen via regional RCC inneburit och de flesta regioner har eller planerar lokala möten via RCC. Nackdelen är en fördröjning av data som är monitorerade och ej kan ses i registret direkt. Hypofyssjukdomar är allvarliga sjukdomar och trots behandling och hormonsubstitution har patienter med hypofyssjukdomar en fördubblad mortalitet. För grupper som Mb Cushing och kraniofaryngeom är mortaliteten ännu högre. I framtida analyser kommer vi att undersöka detta grundligt och undersöka om det finns regionala skillnader.

26 1. Raappana A, Koivukangas J, Ebeling T, Pirila T. Incidence of pituitary adenomas in Northern Finland in Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism; 9:8-7.. Tjornstrand A, Gunnarsson K, Evert M, Holmberg E, Ragnarsson O, Rosen T, et al. The incidence rate of pituitary adenomas in western Sweden for the period European Journal of Endocrinology 1; 171: Onnestam L, Berinder K, Burman P, Dahlqvist P, Engstrom BE, Wahlberg J, et al. National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 13; 98:-3.