Kunskapsakuten/ Kunskapsakuten ger dig allt från en repetition av basfakta till spaning vid forskningsfronten. Varsågod!

Transkript

1 Kunskapsakuten/ Resandet ökar och vi lägger varje år mer än 50 miljoner kronor på reseprofylax. Kortare affärs- och turistresor kräver inte samma skydd som långresorna. Det är framför allt ungdomar och invandrade som slarvar, medan andra tar för mycket profylax. istockphoto Kunskapsakuten ger dig allt från en repetition av basfakta till spaning vid forskningsfronten. Varsågod! alla texter: Fredrik Hedlund, layout: sanna henriksson. Materialet får ej kopieras och distribueras. LmV. Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden maj 0. /

2 Kunskapsakuten /Från basfakta till forskningsfront reseprofylax skyddet mot omvärldens farsoter Resandet till exotiska resmål ökar stadigt och därmed också behovet att skydda sig mot tropiska sjukdomar. Vi svenskar lägger över 50 miljoner kronor varje år på reseprofylax. Det mesta handlar om vaccin mot hepatit A och B, men vaccin mot japansk encefalit och gula febern ökar också. Låt Läkemedelsvärlden bli din guide i reseprofylaxens djungel. Läkemedelsguide Här presenteras de vanligaste av omvärldens patogener och de läkemedel som finns emot dem. Vanliga biverkningar av injicerade vaccin är smärta, rodnad och svullnad vid injektionsstället samt i vissa fall feber eller huvudvärk. Allvarligare biverkningar anges vid varje läkemedel. Grundskydd (polio, difteri, stelkramp) Ges i barnvaccinationsprogrammet, men kan behöva fyllas på efter 0 till 30 år. Hepatit A Kallas även epidemisk gulsot och orsakas av ett virus som främst sprids i avloppsförorenat vatten, men kan även smitta mellan personer och vid sexuell kontakt. Viruset ger en inflammation i levern som kan ge feber, illamående, eventuellt kräkningar och så småningom gulhet i huden. Läker normalt utan att ge bestående men och dödligheten är låg. Vaccin har god skyddseffekt redan från första dagen. Andra dosen, som kan ges efter resan, ger en skyddseffekt som räcker minst 0 år. (Havrix, Avaxim, Epaxal. Hep A+B; Twinrix (Vuxen/ Paediatric)) tiden är två till sex månader och sjukdomen orsakar en inflammation i levern med liknande symtom som hepatit A (men alla blir inte gula). Läker normalt utan bestående men, men en andel får en kronisk leverinflammation som obehandlat kan utvecklas till levercancer. Det finns dock numera läkemedel som kan förebygga detta och som även verkar bota den kroniska infektionen. Smittrisken är störst för sjukvårdspersonal som jobbar utomlands och vid tillfälliga sexuella kontakter. (Engerix-B, Hbvaxpro. Hep A+B; Twinrix (Vuxen/Paediatric)) Hepatit B Sprids av ett virus som smittar via blod eller sexuellt. Inkubations- Kolera Orsakas av bakterien Vibrio cholerae och kan ge svåra diarréer. Risken att smittas vid utlandsresa är dock liten eftersom bakterien är känslig för magsyra. Vaccin kan ändå vara aktuellt vid vistelse under enklare förhållanden i områden med stor smittrisk, arbete i flyktingläger, vid samtidigt intag av syrareducerande magmedicin eller vid annan sjukdom som kan resultera i ett svårare förlopp. Vaccinet tas som dryck i två doser med minst en veckas mellanrum och ger ett cirka 85-procentigt skydd. Behandlingen bör påbörjas senast två veckor före avresan. Till riskpatienter på korta resor (< två veckor) kan antibiotikapro-fylax vara aktuellt. (Ducoral, nor-floxacin/ciprofloxacin/azitromycin) GUIDE FÖR RESE PR O F Y L A X Affärs- och turistresenärer på resor kortare än tre veckor kräver inte samma skydd som långresenärer på landsbygden. Här ges en guide till generella rekommendationer för olika världsdelar. Dessa måste kompletteras med information om de specifika länder som ska besökas eftersom lokala förhållanden ofta kan påverka behovet av reseprofylax.. Nord- och Mellanamerika samt Västindien Kortare resor USA och Kanada; grundskydd. Mexico, Mellanamerika och Västindien även hepatit A. Vid flera övernattningar på landsbygden i Mellanamerika, Haiti och Dominikanska Republiken bör malariaprofylax med klorokinfosfat övervägas. Längre resor Till Mexiko, Mellanamerika, Haiti och Dominikanska Republiken bör även hepatit B-, tyfoid- och tuberkulosvaccin samt malariaprofylax övervägas. Vaccination mot Gula febern rekommenderas vid resa till Dariénprovinsen i Panama (öster om kanalen). Kanada Mexiko. Sydamerika Kortare resor Storstäder, kusterna i Brasilien samt Argentina, Chile, Uruguay, Paraguay och höglandsområdena i Anderna; grundskydd + hepatit A. Vid flera övernattningar i Amazonas kan malariaprofylax övervägas. Längre resor Bör kompletteras med hepatit B- tyfoid- och i vissa fall koleravaccin. Även vaccin mot tuberkulos, särskilt till barn. Vid kringresande blir ofta vaccin mot gula febern liksom malariaprofylax aktuellt. 3 USA Haiti Forna Ju Rumäni Bulgarie Turkiet Albanien Dominikanska Republiken 4 Saudia Jem Panama 5 Brasilien Paraguay Chile Uruguay Namibia Sydafrika Argentina /Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden maj 0. LmV.

3 Tyfoid Orsakas av bakterien Salmonella typhi och förekommer över hela jordklotet, men mest i områden med dålig vatten- och livsmedelshygien som Asien, Afrika och Syd- och Mellanamerika. Bakterien orsakar en allvarlig tarminfektion, men risken att smittas är generellt liten varför profylax inte behövs vid kortare turistresor utan endast vid längre tids vistelse i riskmiljöer. Det finns två olika typer av vaccin, som antingen kan sväljas eller injiceras. De ger ett 70-procentigt skydd som kvarstår i ett till tre år. (Vivotif oralt vaccin mot tyfoid, Typherix, Typhim Vi) Japansk encefalit (hjärninflammation) Virussjukdom som finns i Sydostasien och sprids via myggor, framför allt på landsbygden. Orsakar en allvarlig inflammation i hjärnan, med en dödlighet på cirka 0 procent. Vaccinet ges i två doser med 8 dagars mellanrum, men får endast ges till personer som fyllt 8 år. Till barn och ungdomar ges istället det äldre GCC-vaccinet som i några fall har orsakat allvarliga överkänslighetsreaktioner. (Ixiaro, Vaccin mot japansk encefalit (GCC-vaccin) (licens)) Tuberkulos, TBC Bakteriell lungsjukdom med stor spridning i världen. 975 upphörde den allmänna vaccinationen av nyfödda i Sverige varför personer födda senare ofta är oskyddade. Inför längre tids vistelse i områden med hög risk bör vaccination tas av oskyddade. Vaccinet är levande och orsakar ett vätskande sår vid injektionsstället som kan ta månader att läka varför vaccinationen måste planeras i tid. (BCG-vaccin SSI) Rabies Dödlig virussjukdom som drabbar hjärnan och finns i stora delar av världen. Överförs oftast via bett eller rivsår från djur. Risken för turister är dock låg, under de senaste tio åren har endast ett fall i Sverige rapporterats. Vaccinet ges oftast till personer som arbetar med djur, men även barn som ska vistas länge i högriskområden kan bli aktuella. Vaccinet ges i tre doser under en månads tid. Vid bett eller misstänkt smitta måste även vaccinerade behandlas så snart som möjligt. Måttligt allvarliga biverkningar som rapporterats är nässelutslag, ledvärk och feber. (Rabies-Imovax) Forna Sovjetunionen orna Jugoslavien umänien ulgarien Nepal Jemen 6 Laos Kambodja Papua Nya Guinea Borneo Solomonöarna Bali Mauritius Réunion Australien 7 Nya Zeeland LmV. 6. Övriga Asien Kortare resor Till delar av forna Jugoslavien, forna Sovjet (utom Baltikum) samt Rumänien, Bulgarien, Albanien och Turkiet; grundskydd + hepatit A. Till övriga länder; grundskydd. Kortare resor På de flesta ställen räcker grundskydd + hepatit A. Vid övernattningar på landsbygden i Nepal, Laos, Kambodja och på Borneo samt öar öster om Bali även malariainformation och eventuellt malariaprofylax. Vid lokala epidemier även vaccin mot japansk B-encefalit. Längre resor Hepatit B, tyfoid, tuberkulos. Malariaprofylax kan vara aktuellt i Jemen. Längre resor Förutom hepatit A bör även hepatit B, japansk B-encefalit, tyfoid- och koleravaccin liksom vaccin mot tuberkulos övervägas. Vissa områden kräver speciell malariaprofylax. 5. Afrika söder om Sahara 7. Australien och Oceanien Längre resor Förutom ovanstående även vaccin mot gula febern och malariaprofylax. Längre resor Till öar i Stilla Havet bör hepatit B-, tyfoid- och tuberkulosvaccin övervägas. SVENSKA GRAFIKBYRÅN Kortare resor Grundskydd + hepatit A. Saudiarabien kräver 4-valent meningokockvaccin. Saudiarabien Vanuatu Källor: Smittskyddsinstitutet, Läkemedelsboken, Vaccinationsguiden. 3. Europa 4. Nordafrika och Mellanöstern Stilla havet läkemedel sprider sig så ingen malariatablett ger ett fullständigt skydd. Behandlingen startar från tre veckor innan resan och fortsätter i upp till fyra veckor efter hemkomst. Malariaprofylax med meflokin kan orsaka neuropsykiatriska symtom som mardrömmar och depression, doxycyklin kan ge fototoxiska reaktioner och bör inte användas av solsemestrare. (klorokinfosfat, meflokin (Lariam), atovakvon-proguanil (Malarone), doxycyklin) Malaria Parasitsjukdom som sprids av myggor i tropiska områden i Sydamerika, Afrika och Asien. Varje år drabbas cirka 00 svenskar av malaria och dödligheten är cirka en procent. Utan myggstick ingen malaria. Det viktigaste skyddet är fysiskt och kemiskt med myggnät, långärmat och myggstift. Även luftkonditionering ger ett visst skydd. Tabletter ger ett bra skydd, men resistens mot Längre resor Till länderna ovan kan tillägg av vaccin mot hepatit B eller tuberkulos vara aktuellt. För resor till Turkiet eventuellt även tyfoidvaccin. urkiet Seychellerna Gula febern Allvarlig virussjukdom som sprids av myggor i Centralafrika och Sydamerika. Viruset orsakar en inflammation i levern och dödligheten är mellan 0 och 50 procent, effektiv behandling saknas. Dock har inga fall av smitta rapporterats i Sverige de senaste tio åren. Vaccinet innehåller levande försvagat virus och bör inte ges till gravida, ammande, små barn eller personer över 60 år. Vissa länder kräver vaccination för inresa. Vaccinet tas i en dos och måste tas tio dagar före ankomsten till länder som kräver vaccination. Allvarliga biverkningar som har rapporterats är neurologiska symtom och dödlig organsvikt (risk /50 000). (Stamaril) Kortare resor Till Sydafrika (utom nordöstra hörnet, till exempel Kreugerparken), stora delar av Namibia, Mauritius, Réunion och Seychellerna räcker det med grundskydd + hepatit A. Till övriga resmål bör hepatit B- och tyfoidvaccin övervägas, liksom eventuellt vaccin mot gula febern och malariaprofylax i vissa områden. Kortare resor Till Australien och Nya Zeeland; grundskydd. Till öar i Stilla havet även hepatit A. På Vanuatu, Papua Nya Guinea samt Solomonöarna är dessutom malaria vanligt förekommande. Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden maj 0. / 3

4 Kunskapsakuten /Från basfakta till forskningsfront en individuell bedömning Vem som ska ha vilket reseprofylax är resultatet av en avvägning mellan riskerna att få en viss sjukdom och riskerna att drabbas av biverkningar av vaccinet. Detta kan variera stort mellan olika individer. Personer med nedsatt immunförsvar har både en ökad risk att drabbas av sjukdomar och svarar sämre på vaccinationer. Personer med dålig produktion av saltsyra i magsäcken eller som behandlas med syrahämmande medicin har en ökad risk för tarminfektioner. Gravida ska inte ta levande vaccin som vaccin mot gula febern, även malariatabletter kan bli besvärligt. Inga profylax ingår i förmånen Sedan den mars 0 ingår inga reseprofylax i läkemedelsförmånen. Då uteslöt TLV malariatabletterna som fram till dess hade kunnat skrivas ut inom förmånen på grund av en lucka i lagen. Vaccinintyg mot gula febern krävs i vissa länder Gula febern är den enda sjukdom som länder kan kräva att resenärer har vaccinerat sig emot för att få resa in i landet. Vaccinet måste tas tio dagar innan inresa i landet och ett internationellt intyg måste visa när det är gjort. Personer som inte har intyg på vaccinationen eller saknar intyg om att de inte kan vaccineras av medicinska skäl kan tvångsvaccineras vid gränsen eller tvingas sitta i karantän i upp till sex dagar.»ungdomar och invandrare tar för lite reseprofylax«svenskar är ett folk som är vana att resa långt bort och är också generellt sett bra på att skydda sig inför resorna, men det finns undantag. Den största enskilda utmaningen inom resemedicinen är att se till att de som verkligen behöver malariaprofylax får det. De som åker på ordnade charterresor med en ganska måttlig risk är ofta väldigt noggranna och får snarast för mycket profylax, medan de som ska iväg Bengt Ljungberg och långluffa tar det hela mycket mer med en klackspark, och det är kanske för dem som riskerna är som störst, berättar Bengt Ljungberg, docent och överläkare vid infektionskliniken på Lunds universitetssjukhus. Det är i första hand ungdomar som åker på sina första långresor som låter bli att skydda sig i en kombination av ungdomlig dumdristighet och en känsla av odödlighet. En annan grupp som omedvetet utsätter sig för onödiga risker är invandrare ifrån områden med hög malariarisk som åker tillbaka på besök utan att tänka på att de nu kanske behöver skydda sig. Dessa hemvändande invandrare utgör en rätt stor del av malariafallen i Sverige, säger Bengt Ljungberg. Men parallellt med problemet att vissa skyddar sig för lite menar han att många svenskar istället är övervaccinerade när de åker utomlands. Absolut det är ingen tvekan om det. Det är inte så enkelt att ett visst land innebär en viss vaccination, det handlar mycket mer om hur länge man är där och var i landet man ska vara. Vid vårdcentraler och vaccinationscentraler har man enkla scheman som sköterskorna följer och då blir det lätt att man hellre vaccinerar lite för mycket än för lite, säger han. Förutom att onödiga vaccinationer slukar en del av reskassan så utsätter sig resenären för risken för biverkningar utan att det ger någon egentlig nytta. Ska man till malariadrabbade områden är det viktigt att inte glömma mekaniska och kemiska skydd, som myggnät och myggstift, menar Bengt Ljungberg. Fem områden med intressanta vaccinkandidater. Dengue-feber Virussjukdom som överförs via mygg. Profylax saknas idag. Vanlig i stora delar av världen. Sanofi har en lovande vaccinkandidat som ligger i fas III och Glaxosmithkline har en i fas II. Malaria Mosquirix (57049, RTS,S), vaccin som utvecklas av Glaxosmithkline. Testas just nu på små barn i en stor fas III-studie i Afrika. Resultat väntas 03. Ytterligare ett tiotal malariavaccin finns i fas I och II. Tyfoid Typhella (M0ZH09), levande försvagat oralt vaccin som utvecklas av det amerikanska företaget Emergent Biosolutions. I fas II. 4 /Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden maj 0. LmV.

5 Den viktigaste faktorn när det gäller malaria och andra myggburna infektioner är att reducera antalet myggbett. Behöver man malariatabletter ska man definitivt ha mekanisk och kemisk bekämpning också, malariatabletterna skyddar inte till 00 procent, säger han. Många vaccin går snabbt att få strax innan avresan, men vissa behöver ges i flera doser för att ge effekt. För att vara säker på att hinna med de vaccin som kan behövas bör man därför kontakta en vaccinationscentral minst en månad före avresan. Dessutom behöver malariatabletter som innehåller mefloquin (Lariam) börja tas tre veckor innan avfärd för att de som drabbas av psykiska biverkningar med mardrömmar och liknande ska hinna byta medel. En skillnad mot förr är att dagens resenärer både är äldre och gör mer avancerade resor. Samtidigt är vaccinerna utprovade på unga friska, i många fall vet man därför inte hur väl vaccinerna immuniserar äldre patienter. Men i vissa fall är det klarlagt att de fungerar sämre. Hepatit B-vaccin tar sämre ju äldre och ju fetare man är, säger Bengt Ljungberg. Vaccin mot gula febern ger istället en högre risk för neurologiska biverkningar för personer som fyllt 60 år och bör därför inte ges till dem. Behöver man ett intyg om gula febervaccin för inresa i landet man ska till skriver läkarna istället ett intyg om att de av medicinska skäl har avstått från vaccination och det brukar respekteras, berättar Bengt Ljungberg. Trots att han är infektionsläkare och specialintresserad av Tuberkulos MVA85A (modified vaccinia Ankara 85A), booster av det vanliga BCG-vaccinet. Utvecklas av University of Oxford, Aeras och Emergent Biosolutions. I fas IIb. resemedicin så anser han att det kan vara andra saker som är viktigare än reseprofylax inför en resa, åtminstone för vissa. Hur ser sjukvården ut i de länder som man tänker åka till? Är man gravid, äldre eller har kroniska sjukdomar så bör man fundera över det. Jag är inte så säker på att det är så kul att få en blodtransfusion i vissa länder om man precis har fått ett sent missfall, till exempel, och äldre resenärer kan ju drabbas av en infarkt eller hjärnblödning när som helst, säger han. Slutligen vill han även påminna om att se över reseförsäkringen, särskilt om man ska vara borta lite längre. Efter 45 dagar gäller inte hemförsäkringen längre och en ambulanstransport hem från Thailand kan lätt kosta över en miljon, säger han. Forskningen kring nya läkemedel inom resemedicinen görs inte primärt för resenärernas skull. Istället handlar det om forskning för att lösa problemen med tropiska sjukdomar för befolkningen på plats. Att sedan ett framtida eventuellt vaccin mot malaria även kommer att kunna användas av resenärer är mer som en positiv bieffekt av forskningen. Det berättar Lars Rombo, adjungerad professor i infektionssjukdomar, med ett särskilt intresse för resemedicin, vid Karolinska institutet. Lejonparten av forskningen kring nya läkemedelskandidater drivs av de stora läkemedelsföretagen, det finns helt enkelt inga akademiska forskare som har tillräckliga medel för att bedriva klinisk forskning i stor skala. Trots att läkemedelsbolagen ofta skylls för att cyniskt endast ägna sig åt Gula febern XRX-00, inaktiverat gula febern-vaccin med potentiellt mindre allvarliga biverkningar än dagens levande vaccin. Utvecklas av det amerikanska företaget Xcellerex, Inc. I fas I. TEST. Fyra frågor om reseprofylax: 3 4 Vilken sjukdom kan länder tvångsvaccinera emot? Vad anses idag som det viktigaste skyddet mot malaria? Vad, förutom resmålet, avgör vilket skydd en resenär behöver? Klorokinfosfat anses verkningslöst men fungerar faktiskt fortfarande. Hur då? Svar på alla frågor finns i Kunskapsakuten! Du hittar dem även på lönsamma livsstilsindikationer som högt blodtryck, blodfetter och fetma så finns det alltså ett antal aktiva projekt inom den relativt olönsamma resemedicinen som vaccin mot denguefeber Lars Rombo och malaria. Lars Rombo ser det lite som goodwill-projekt. Läkemedelsföretagen är medvetna om sitt dåliga rykte och det är nog bra för deras renommé om de ägnar sig åt denna forskning och säljer malarialäkemedel extremt billigt till de som inte har råd att betala på något annat sätt, säger han. Hans egen forskning går ut på att visa att det gamla billiga malariamedlet klorokinfosfat, som idag bedöms som verkningslöst i de flesta malariadrabbade länder på grund av resistens, faktiskt fortfarande fungerar. Men bara om dosen tredubblas. De parasiter som är så resistenta att de klarar av den tredubbla dosen klarar sig betydligt sämre i en miljö utan klorokin och då blir det en slags terrorbalans så de dör undan när de inte behandlas, säger Lars Rombo. Sambandet upptäcktes genom en slump när det visade sig att klorokinfosfat fortfarande fungerade väldigt bra mot malaria i det västafrikanska landet Guinea-Bissau. Där hade myndigheterna missförstått doseringsanvisningen och rekommenderat en tre gånger så hög dos som WHO förespråkade. Utmaningen nu är att övertyga resten av forskarvärlden om att det faktiskt fungerar och få till kliniska studier av det. Något som inte varit så lätt eftersom de flesta forskare anser att det är oetiskt att ge det gamla»verkningslösa«medlet till människor. Det är först det senaste året som det har lossnat lite, säger Lars Rombo. Nu arbetar han och hans forskargrupp på att få till en studie med en slow-release-beredning av klorokoinfosfat för att kunna ge den högre dosen utan att patienterna drabbas av så mycket biverkningar. Vi har fått pengar för att testa det in vitro, men vi måste ju också göra det in vivo, men då blir det samma etiska diskussion igen. Vi hoppas att det kommer att gå bra, säger Lars Rombo. LmV. Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden maj 0. / 5