Vårdprogram våld i nära relation

Transkript

1 Dokumentets titel HÄLSO- OCH SJUKVÅRD DALARNA VÅRDPROGRAM Våld i nära relationer Framtaget av: Arbetsgrupp våld i nära relation Gäller för: Hälso- och sjukvård Dalarna Datum Godkänt av: Karin Stikå-Mjöberg, landstingsdirektör Gäller fr.o.m. / t.o.m Diarienr LD13/02391 Vårdprogram våld i nära relation Vårdprogrammet är tänkt att ge basal vägledning vid handläggning av patienter, män och kvinnor, som utsatts för hot och våld och söker sjukhus eller vårdcentraler för vård. Med våld menas fysiskt, psykiskt (till exempel i form av hot och trakasserier), sexuellt våld samt tvång. Dokumentet finns i vårdprogramdatabas Landstinget Dalarna: Underlaget bygger på vårdprogram från NCK (nationellt centrum för kvinnofrid), som är utarbetat i samarbete med Akademiska sjukhuset och primärvården, SOSFS 2014:4 samt från riktlinjer vid våld i nära relation som är framtagna i landstinget Dalarna. Vid akuta sexuella övergrepp (oavsett relation till förövare) hänvisas till kapitel 4. Sexuella övergrepp, samt till Handbok Nationellt handlingsprogram för hälso- och sjukvårdens omhändertagande av offer för sexuella övergrepp. Läs och ladda ner material - Akademiska sjukhuset När det gäller minderåriga barn hänvisas till kunskapsunderlaget Vid misstänkta fall av barn som far illa. Landstinget Dalarna Tandvården har ett eget vårdprogram som är riktad till barn som far illa %A5rd/Pedodonti/RamBarn%202015/Barn%20som%20far%20illa%20A.pdf Postadress Besöksadress Telefon Telefax Postgiro Box 712 Vasagatan FALUN Falun E-post: landstinget.dalarna@ltdalarna.se

2 LANDSTINGET DALARNA (16) Innehåll 1. Bakgrund Definition av våld Våldets normaliseringsprocess 3 2. Hälso- och sjukvårdens ansvar Sårbara grupper 5 3. Upptäcka och identifiera våld Akuta skador Sena effekter Varningstecken Vanliga reaktionsmönster 6 4. Professionellt bemötande Frågor 7 5. Medicinskt omhändertagande och dokumentation Ta alltid en utförlig anamnes Dokumentation 8 6. Psykosocialt stöd och behandling 8 7. Sexuella övergrepp Instruktion för handläggning i Dalarna (för utförligare instruktion se bilaga 1) 9 8. Rättsmedicinsk undersökning Rättsintyg 9 9. Polisanmälan, sekretess Samverkan Barnen Läshänvisningar Aktuella telefonnummer 11 Bilaga 1 Instruktion för handläggning vid sexuella övergrepp Bilaga 2 Klinikmall för Rutin att fråga om våld 2

3 LANDSTINGET DALARNA (16) 1. BAKGRUND 1.1 Definition av våld Våld mot kvinnor definieras brett av FN: varje könsrelaterad våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i det offentliga eller privata livet. I en senare handlingsplan fastslogs att våldet också omfattar änkebränning, stämpling som häxa, tvångsäktenskap, kränkande och förnedrande behandling. Gällande flickor räknas också selektiv abortering av flickfoster, incest samt diskriminering av flickor på grundläggande områden som tillgång till mat, hälsovård och utbildning Globalt perspektiv Mäns våld mot kvinnor förekommer i alla länder i alla religioner och i alla samhällsklasser. Mer än en tredjedel av alla flickor och kvinnor i världen är utsatta för våld mer än en miljard i antal. Kunskapen har ökat om våldets omfattning, uttryck och orsaker främst genom FN:s arbete sen 1990-talet. Våld mot kvinnor sågs länge som en hälsofråga men under 1990 talet drev stater, med hjälp av bl.a. kvinnoorganisationer igenom att det också handlade om en rättighetsfråga Nationellt perspektiv Flera svenska studier visar att mäns våld mot kvinnor är utbrett även i Sverige. I studien Slagen dam är det 46% kvinnor som uppgett att de någon gång upplevt våld av en man. Det mer öppna våld som förekommer utanför hemmet är något lättare att tala om men det som sker i den privata sfären är skamfylld för både offer och förövare. Även en del kvinnor är förövare både i heterosexuella och i samkönade relationer, oftast i självförsvar och mindre grovt våld. Sega historiska strukturer ligger fortfarande bakom mäns makt över kvinnor. År 1864 upphörde rätten att slå sin hustru och 1977 kom agaförbud mot barn. Misshandel i hemmet leder till allmänt åtal sen I kvinnofridsreformerna i slutet av 90-talet utgår man från kvinnors erfarenheter vilket ger lagtexter mot våld i nära relation oavsett vilken relation offer och förövare finns i grov fridskränkning (kan också gälla barn). Har våldet skett upprepade gånger av en man mot en kvinna är det grov kvinnofridskränkning. Man lägger nu också större vikt vid de psykiska effekterna och inte enbart de fysiska. 1.2 Våldets normaliseringsprocess För bägge parter kan våldet uppfattas som normal vardag, en förskjutning sker på vad som är acceptabelt våldet förminskas och positiva handlingar däremellan förstoras. Strategin för mannen är att visa sin makt och manlighet och för kvinnan att vara anpassningsbar och vara mannen till lags och därmed förstärka sin kvinnlighet. Inslagen i processen kan vara kontroll, isolering, växling mellan våld och värme i relationen, kvinnan tar över mannens värderingar av henne vilket innebär att hon tror att det är hon som är orsaken till våldet, vilket i sin tur gör att hennes självkänsla krymper. Båda parter 3

4 LANDSTINGET DALARNA (16) minimerar våldet och förstorar perioderna däremellan, makten och våldet erotiseras vid försoning som dock i många fall är påtvingad kvinnan. Denna process kan ses som ett mönster med många olika variationer, men trots det är det viktigt att föröka hitta dessa mönster. Vissa män upprepar sig, andra varierar sig, övergreppen kan förekomma i korta eller längre sekvenser och olika ofta. De kan rikta sig mot henne, hennes värdesaker, växter eller djur samt även hot mot barnen eller andra anhöriga kan förekomma. Står man utanför en sådan relation är det svårt att förstå varför kvinnan inte kan lämna den, men det är här som normaliseringsprocessen kommer in. Hon vill inte eller har svårt att bryta upp från relationen trots det hon utsätts för. Det är också denna process som gör att mannen fortsätter använda våld och inte tillåter kvinnan att lämna honom. 2. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDENS ANSVAR Hälso och sjukvården har ansvar för att våldsutsatta personer får ett adekvat medicinskt och psykosocialt omhändertagande Det finns starkt vetenskapligt stöd för att liv under förtryck, där våld eller hot om våld förekommer, påverkar hälsan negativt. Våldsutsatta personer, främst kvinnor, söker hälsooch sjukvården för akuta skador eller kroniska besvär orsakade av våld. Därför måste våld som orsak till sjukdom och ohälsa undersökas för att man i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen ska kunna erbjuda god vård. Att rutinmässigt ställa frågan om våld visar att hälso- och sjukvården tycker det är en viktig del i bedömningen av patientens hälsa. När det gäller våldsutsatthet kan en öppet ställd fråga stimulera patienten att aktivt se på sin situation för att sedan ta ställning till om och hur hen vill förändra den. Själva frågan startar en process. Många skäms över sin situation och berättar inte spontant om våldet och det är därför viktigt att hälso- och sjukvårdens personal vågar fråga om våld och har en beredskap att omhänderta de våldsutsatta. Primärvården har en viktig roll när det gäller att identifiera våldsutsatta personer och att starta intervention mot våldet på ett tidigt stadium. Det gäller personer som söker akut med skador men det är också viktigt att vara uppmärksam på patienter med långvariga och svårbehandlade symtom eftersom det i denna grupp finns många ffa kvinnor med erfarenheter av våld. Socialstyrelsen har tagit fram ett vägledande dokument för kommuner och landsting Att vilja se, vilja veta och att fråga om våld - vägledning för att öka förutsättningarna att upptäcka våldsutsatthet. Syftet att öka förutsättningarna att upptäcka våldsutsatthet och bygger på föreskriften SOSFS 2014:4 Våld i nära relationer 4

5 LANDSTINGET DALARNA (16) 2.1 Sårbara grupper Särskilt utsatta är kvinnor med psykiska och/eller fysiska funktionsnedsättningar, med missbruksproblematik, de som är äldre, de som lever i samkönade relationer, med hotbild, de som lever i hederskulturer eller är från de nationella minoriteterna(tornedalingar, sverigefinnar, samer, romer och judar). Läs mer: Mäns våld mot kvinnor i nära relationer : en kunskapsöversikt 3. UPPTÄCKA OCH IDENTIFIERA VÅLD Våldsutsatta personer, främst kvinnor söker för både fysiska och psykiska besvär orsakade av våldet. Förutom fysiska skador och akuta krisreaktioner söker många personer också sjukvården för symtom av kronisk karaktär. Ofta är de inte medvetna om att det kan hänga samman med det våld de utsatts för. Långvarig smärtproblematik, svårförklarliga psykosomatiska symtom och psykiska besvär är vanligt och leder till mycket lidande, onödiga utredningar, upprepade sjukskrivningar och ökade samhällskostnader. Andra konsekvenser kan vara att patienten inte tolererar vissa undersökningar. Tänk på möjligheten att patienten har varit utsatt för våld vid nedanstående fynd: 3.1 Akuta skador Blåmärken, kontusioner, strypmärken, frakturer, stickmärken, brännskador, bortslitet hår. Skador på flera ställen på kroppen Blåmärken av olika ålder kan tyda på upprepad misshandel 3.2 Sena effekter Kronisk smärta och psykosomatiska symtom utan tydlig orsak Psykiska symtom som ångest, depression, självmordsbenägenhet, ätstörningar Posttraumatiskt stressyndrom Sexuell dysfunktion * Hjärtproblem *Alkohol- och/ eller drogproblem 3.3 Varningstecken Uppgiven orsak till skadan stämmer inte överens med skadans utseende Tidigare akuta sjukvårdsbesök med oklar skadebild Patienten har sökt upprepade gånger för diffusa åkommor Patienten har väntat länge med att söka vård Partnern är överbeskyddande, kontrollerande eller vägrar lämna patienten ensam 5

6 LANDSTINGET DALARNA (16) 3.4 Vanliga reaktionsmönster Svårigheter att genomgå gynekologisk undersökning eller urinkateterisering efter sexuellt övergrepp Svårigheter att genomgå rektalpalpation efter analt övergrepp Ovanligt stark reaktion på undersökning av mun och svalg efter oralt övergrepp Oförmåga att vistas i trånga utrymmen, till exempel i samband med datortomografi, efter att ha blivit fasthållen * Stark motvilja att bli sövd * Stark motvilja mot beröring De omedelbara konsekvenserna av våldet handlar i huvudsak om fysiska skador och kräver akut behandling och uppföljning. Våldet kan också få mer långsgående konsekvenser än direkta skador. Handläggningen är viktig så att omhändertagandet blir korrekt och vårdgivaren kan erbjuda stöd och alternativ. 4. PROFESSIONELLT BEMÖTANDE Våldsutsatta personer känner ofta skuld och skam över sin situation. Det gäller både kvinnor och män. Ett gott bemötande är en förutsättning för att patienten ska känna tillit och våga berätta om våldet. Omhändertagandet bör syfta till att stärka patientens självförtroende genom att visa respekt. Patienter som lever i relationer med upprepat våld kan söka för diffusa besvär eller stressrelaterade symtom som ofta leder till återkommande vårdkontakter. Patienten har genom våldet utsatts för svek och har svårt att lita på någon. Grunden för ett bra omhändertagande är att lyssna, fråga och tro på patientens berättelse. Tänk på att egna attityder/värderingar som kan avläsas i kroppsspråket påverkar de våldsutsattas vilja att berätta! Prioritera handläggningen så att patienten slipper vänta Ge möjlighet att tala i enrum utan eventuell medföljande partner Använd auktoriserad tolk vid behov, ej från familj eller släkt Framhåll att frågor om våld är rutin i vården Fråga rakt på sak om patienten blivit slagen, knuffad, sparkad, tvingad till något etc. Undvik att blanda in egna värderingar Förmedla att det finns hjälp att få Informera om sekretess och ev om skyldighet att orosanmäla barn till Socialtjänsten, se kap 8. Erbjud inläggning på vårdavdelning för rådrum vid akuta situationer Ofta förringar den våldsutsatta våldet och försvarar förövaren. Ge tid att lyssna och var lyhörd för att hjälpa den våldsutsatta att våga berätta. Om hen väljer att inte berätta, upplys om möjligheten att få hjälp vid ett senare tillfälle. Se bilaga 2 Mall för rutin för att fråga om våld, som kan användas för klinikens egna rutiner. 6

7 LANDSTINGET DALARNA (16) 4.1 Frågor Förslag på inledande fråga Eftersom våld är så vanligt i dag så brukar vi fråga våra patienter om de varit utsatta för våld Fråga rakt på sak: Har någon gjort dig illa? Har någon slagit dig? Har du blivit utsatt för sexuellt våld Har du upplevt att du blivit kränkt? Har du blivit tvingad till handlingar mot din vilja? Har någon utnyttjat dig sexuellt? Använder du alkohol, droger eller lugnande mediciner? Finns det barn i familjen? Har de tillsyn? Blir barnen slagna? Dokumentera på termen våldsutsatthet. (Kan hämtas upp från databasen, om den inte är inlagd i klinikens mallar). Denna text syns inte om patient vill läsa sin journal via nätet. Om barn finns i familjen dokumenteras det under mallen barnperspektiv. Bildstödet Reda ut-häfte 2015 kan användas och finns att hämta på 5. MEDICINSKT OMHÄNDERTAGANDE OCH DOKUMENTATION Våldsutsatta personer söker ofta hjälp inom hälso- och sjukvården för såväl akuta som kroniska besvär. Akuta fysiska skador omhändertas på akutmottagningarna i länet eller på vårdcentralerna. Det är viktigt att skador dokumenteras eftersom de kan utgöra stödbevisning i en framtida rättsprocess. 5.1 Ta alltid en utförlig anamnes Läkarundersökningen ska vara noggrann och omfatta hela kroppen. Undersökningen ligger till grund för en medicinsk bedömning av skadorna men den görs även för att säkra bevis och tjäna som underlag för utfärdande av rättsintyg. Graden av fysisk och psykisk skada samt behovet av behandling bedöms. Under vissa förutsättningar kan en rättsmedicinsk undersökning göras, se Rättsmedicinsk undersökning punkt 5. Det är alltid viktigt att patienten undersöks i det akuta skedet och att såväl fysiska som psykiska skador bedöms och dokumenteras i journalen. Det händer att patienten uteblir från planerad rättsmedicinsk undersökning och att skadorna då aldrig blir dokumenterade, vilket kan missgynna patienten i en framtida rättsprocess. När en våldsutsatt patient kommer till en akutmottagning utförs dokumentationen av jourhavande läkare. Om patienten söker primärvården sker dokumentationen på vårdcentralen alt att patienten direkt remitteras till akutmottagning. 7

8 LANDSTINGET DALARNA (16) 5.2 Dokumentation Hela kroppen ska undersökas och alla skador dokumenteras. Beskriv Typ av skada till exempel blåmärke, rivmärke, skärsår. Skadans storlek, form och färg. Lokalisation använd kroppsmall. Fotografera med digitalkamera, använd måttband som appliceras invid skadan. Ta en översiktsbild samt närbilder. Ange höger eller vänster och kroppsdel. Ny dokumentation kan behöva göras senare då blåmärken framträder tydligare efter någon till några dagar. Om patienten behöver sjukhusvård sker vården på den klinik som är relevant för skadan För uppföljning erbjuds återbesökstid vilket framhåller allvaret av det våld som patienten utsatts för. 6. PSYKOSOCIALT STÖD OCH BEHANDLING Den våldsutsatte, oavsett orsak, ska erbjudas samtalskontakt. Erbjud kontakt med kurator (eller annan ansvarig) nästkommande vardag. Kuratorn ringer då upp på angivet telefonnummer. Lämna kuratorns visitkort. Informera kuratorn om vad som hänt. Kuratorn kan också motivera och stötta patienten att vid behov ta kontakt med socialtjänsten eller göra en polisanmälan. Efter det akuta omhändertagandet påbörjas det psykosociala behandlingsarbetet på kuratorsenhet inom specialistsjukvården eller inom primärvården, vid psykiatrisk öppenvårdsmottagning eller på beroendemottagning. Behandlingen omfattar kristerapi, motiverande och stödjande samtal och syftar till en förändringsprocess. Ibland behövs mer djupgående behandling som psykoterapi eller specialbehandling vid posttraumatiskt stressyndrom. 7. SEXUELLA ÖVERGREPP För utförlig beskrivning, se Handbok Nationellt handlingsprogram för hälso- och sjukvårdens omhändertagande av offer för sexuella övergrepp. Nationellt handlingsprogram för omhändertagande av offer för sexualbrott - Uppsala universitet Här finns också en guide för omhändertagande efter sexuella övergrepp. 8

9 LANDSTINGET DALARNA (16) 7.1 Instruktion för handläggning i Dalarna (för utförligare instruktion se bilaga 1) Kvinnor och flickor i pubertet från hela Dalarna omhändertas av Kvinnosjukvården via akutmottagningen i Falun. Gynmottagningen i Mora kan ev. erbjuda undersökning under kontorstid, ring gynmottagningen i förväg tel För psykosocialt stöd kontaktas kvinnosjukvårdens kurator i Falun och Kuratorsenheten i Mora. Män >18 år skall omhändertas via akutmottagningarna i Falun och Mora av kirurgiska klinikerna. För psykosocialt stöd kontaktas kuratorsenhetens kurator Pojkar <18 år och flickor som ej puberterat skall omhändertas via akutmottagningen i Falun av barn och ungdomsmedicinska kliniken Då polisen kommer med förövare för undersökning/provtagning hänvisas de dagtid till resp vårdcentral. Kvällar/nätter/helger kontaktar polisen ansvarig primärvårdsjour via telefonväxeln tel Undersökningen genomförs lämpligast på närmsta jourmottagning. Undersökande läkare ska assisteras av någon annan och inte lämnas ensam med personen som ska undersökas. Polisen har då spårsäkringssats med sig. 8. RÄTTSMEDICINSK UNDERSÖKNING Om händelsen är polisanmäld kan polisen begära rättsmedicinsk undersökning. Den utförs av rättsläkare som även utfärdar rättsintyget. Det är lika viktigt att dokumentera noggrant även om händelsen inte genast polisanmäls. Dels kan polisanmälan göras i efterhand, dels kan bevis på upprepade mindre grova misshandelstillfällen vara avgörande vid åtal för brottet grov kvinnofridskränkning. 8.1 Rättsintyg Rättsintyg är ett skriftligt medicinskt utlåtande som endast utfärdas efter begäran från polis eller åklagare i samband med en brottsutredning eller rättegång. Begäran ska vara skriftlig och ange de specifika frågeställningar som rättsintyget ska besvara. Den lag som trädde i kraft den 1 januari 2006 innebär att utfärdande av rättsintyg begränsas till ett fåtal läkarspecialiteter. Här finns mer information: Nationellt handlingsprogram för omhändertagande av offer för sexualbrott - Uppsala universitet Ofta skrivs rättsintyget av rättsläkare eller läkare som har avtal med Rättsmedicinalverket utifrån journalanteckningar och det är därför mycket viktigt att de är noggrant utförda. Den undersökande läkaren kan anmodas att skriva rättsintyg när undersökningen är svår att utföra i efterhand, som till exempel när skada sutureras. Spårsäkringssatsens prover kan sparas upp till 2 år. Varje klinik får ta fram lokala rutiner för detta. 9

10 LANDSTINGET DALARNA (16) 9. POLISANMÄLAN, SEKRETESS Motivera till polisanmälan och erbjud stöd under rättsprocessen (kan ges av kurator). Om inte patienten vill polisanmäla kan man i fall där påföljden är mer än ett års fängelse frångå sekretessen och anmäla från vårdens sida. Vid oklarhet kan polis eller åklagare rådfrågas utan att patientens identitet röjs. Enklast är att kontakta vakthavande befäl via telefon och tala om varifrån man ringer så kopplas man rätt. För mer information se Sekretessgenombrott Nationellt handlingsprogram för omhändertagande av offer för sexualbrott - Uppsala universitet Vid önskemål om ökad sekretess finns möjlighet att få journalen spärrad. Se vidare instruktion på Navet. Rutin för person med skyddade personuppgifter finns på Navet. 10. SAMVERKAN Genom god samverkan mellan hälso- och sjukvården, polis, socialtjänst och ideella organisationer som kvinnojour och brottsofferjour kan stödinsatserna förstärkas och patienten få den hjälp hon/han behöver. Patienten ska ge sitt samtycke och får i egen takt bestämma vilka kontakter som ska tas. Det är viktigt att patienten så snart som möjligt känner egen kontroll över situationen. I socialtjänstlagen betonas kommunernas skyldighet att bistå våldsutsatta personer. Informera om samhällets stödinsatser t.ex. socialjour/socialtjänst eller kvinnojour. Informera om skyddsåtgärder t.ex. skyddat boende. Ta reda på vart den våldsutsatte skall ta vägen efter undersökningen. Vid behov erbjud inläggning för att skapa rådrum. Om polisanmälan ej är gjord motivera till detta. Informera om att det är en brottslig handling att slå eller utsätta någon för hot eller tvång. Bedöms att insatser från olika samhällsinstanser behövs parallellt kan kallelse till samordnad individuell plan (SIP) ske med alla inblandade parter. 11. BARNEN Barn som växer upp i familjer där våld förekommer påverkas i så hög grad att de betraktas som brottsoffer. Sjukvårdspersonal har skyldighet att göra en skriftlig orosanmälan till socialtjänsten om de misstänker att ett barn far illa. Socialtjänstlagen 2001:453, 14 kap 1. Anmälan sker till respektive socialförvaltning. Under jourtid kontaktas socialjouren. (Instruktioner kring diarieföring av orosanmälan kommer.) 10

11 LANDSTINGET DALARNA (16) 12. LÄSHÄNVISNINGAR Nationellt Centrum för Kvinnofrid: tel Kvinnofridslinjen Handbok Nationellt handlingsprogram för omhändertagande av offer för sexualbrott - Uppsala universitet Socialstyrelsens föreskrift: SOSFS 2014:4 Våld i nära relationer Socialstyrelsens vägledning: Att vilja se, vilja veta och att våga fråga vägledning för att öka förutsättningarna att upptäcka våldsutsatthet SKL: MÄNS VÅLD MOT KVINNOR I NÄRA RELATIONER : EN KUNSKAPSÖVERSIKT 13. AKTUELLA TELEFONNUMMER Socialjouren nås på telefon 112. Socialjouren är tillgänglig enbart utanför kontorstid dvs. vardagar före och efter och under helger Under övrig tid vänder man sig till socialförvaltningen i respektive kommun. Socialtjänsten i Avesta Socialtjänsten i Borlänge Socialtjänsten i Falun , Socialtjänsten i Gagnef Socialtjänsten i Hedemora Socialtjänsten i Leksand Socialtjänsten i Ludvika Socialtjänsten i Malung Sälen Socialtjänsten i Mora Socialtjänsten i Orsa Socialtjänsten i Rättvik Socialtjänsten i Smedjebacken Socialtjänsten i Säter Socialtjänsten i Vansbro Socialtjänsten i Älvdalen Polismyndigheten Dalarna Akut 112, Ej akut Kvinnofridslinjen En nationell stödtelefonlinje som är öppen dygnet runt för våldsutsatta kvinnor och deras närstående samt för personal. De har också uppgift på vilka kvinnojourer som finns i Dalarna. 11

12 LANDSTINGET DALARNA (16) BILAGA 1 Instruktion för handläggning vid sexuella övergrepp i Dalarna, bilaga till Vårdprogram vid omhändertagande av patienter utsatta för våld i nära relation Sexuella övergrepp För utförlig beskrivning, se Handbok.Nationellt handlingsprogram för omhändertagande av offer för sexualbrott - Uppsala universitet Här finns också en guide för omhändertagande efter sexuella övergrepp. Instruktion för handläggning i Dalarna Kvinnor och flickor i pubertet från hela Dalarna omhändertas av Kvinnosjukvården via akutmottagningen i Falun. Gynmottagningen i Mora kan ev. erbjuda undersökning under kontorstid, ring gynmottagningen i förväg tel För psykosocialt stöd kontaktas kvinnosjukvårdens kurator i Falun och Kuratorsenheten i Mora. Män >18 år skall omhändertas via akutmottagningarna i Falun och Mora av kirurgiska klinikerna. För psykosocialt stöd kontaktas kuratorsenhetens kurator Pojkar <18 år och flickor som ej puberterat skall omhändertas via akutmottagningen i Falun av barn och ungdomsmedicinska kliniken. Då polisen kommer med förövare för undersökning/provtagning hänvisas de dagtid till resp vårdcentral. Kvällar/nätter/helger kontaktar polisen ansvarig primärvårdsjour via telefonväxeln Undersökningen genomförs lämpligast på närmsta jourmottagning. Undersökande läkare ska assisteras av någon annan och inte lämnas ensam med personen som ska undersökas. Polisen har spårsäkringssats med sig. Sannolikheten att finna spår efter sexuella övergrepp påverkas av tiden som förlöpt mellan övergreppet och undersökningstillfället, och spårsäkring bör därför göras så tidigt som möjligt. Det finns dock ingen absolut tidsgräns för spårsäkring. De första 72 timmarna ses ofta som det akuta tidsintervallet, men även efter 7-10 dagar kan ibland DNA från gärningsmannen påvisas hos offret. En komplett spårsäkring bör därför göras om det gått mindre än 10 dagar sedan övergreppet. Det kan dock vara meningsfullt att göra en sådan även om det gått längre tid än så. Proverna kan sparas upp till två år. Vid frågor och rådgivning om spårsäkring kontakta: Statens kriminaltekniska laboratorium (SKL) (kontorstid) Kvinnofridslinjen (dygnet runt) 12

13 LANDSTINGET DALARNA (16) Patientens samtycke Patienten ska ge sitt samtycke både till läkarundersökning och utfärdande av rättsintyg. Ett samtycke till en läkarundersökning innefattar inte samtycke till rättsintyg. För grova brott kan rättsintyg utfärdas utan samtycke. Undersökande läkare har ansvar för att informera patienten om detta. Anamnes vid sexuella övergrepp Låt patienten berätta fritt om händelseförloppet, men var beredd att stödja med specifika frågor. Det är viktigt att få fram information som påverkar inriktningen på undersökning, provtagning och spårsäkring, t ex Användes våld? Hur och mot vilka kroppsdelar? Användes vapen eller tillhyggen? Hade patienten druckit alkohol och/eller tagit andra droger? I så fall: skedde det frivilligt eller ofrivilligt? Fanns det andra omständigheter som kan ha gjort patienten hjälplös (sjukdom, sömn, funktionshinder)? Används preventivmedel, aktuell graviditet, kännedom om sexuellt överförbara infektioner? Vilken typ av sexuella handlingar rörde det sig om: samlag vaginalt, analt eller oralt, penetration med fingrar eller föremål, slickningar, kyssar, beröring av könsorgan eller andra kroppsdelar? Ejakulerade gärningsmannen? I så fall var? Användes kondom? Efter övergreppet, har patienten duschat eller badat, bytt tampong, bytt kläder, borstat tänderna, ätit eller druckit? Undersökning Alla som kommer till hälso- och sjukvården i den akuta fasen efter att ha varit utsatta för sexuella övergrepp ska erbjudas en fullständig kroppsundersökning som innefattar: Undersökning av hela kroppsytan med dokumentation av eventuella skador Gynekologisk och/eller proktologisk undersökning med dokumentation av eventuella skador Provtagning för graviditet, drogpåverkan och sexuellt överförbara infektioner Provtagning för spårsäkring Observera att detta gäller oavsett om polisanmälan gjorts eller inte. Det är inte ovanligt att offret initialt inte vill anmäla, men senare ändrar sig. Har spårsäkringsprover inte tagits vid första besöket är tillfället förlorat. Om händelsen är polisanmäld kan polis eller åklagare kontakta rättsläkare. Det är dock viktigt att alla skador dokumenteras vid den första läkarundersökningen. Komplett undersökning kan göras överallt där det finns: Läkare Utrustning för gynekologisk och/eller proktologisk undersökning Provtagningsmaterial Digitalkamera Provtagning för sexuellt överförbara infektioner enl lokala rutiner 13

14 LANDSTINGET DALARNA (16) Det underlättar i den akuta situationen att använda Spårsäkringssats efter sexuella övergrepp (kan beställas från Om patient kommer med polisen har de med sig denna spårsäkringssats. Guide för omhändertagande efter sexuella övergrepp med instruktioner för undersökning och provtagning medföljer. Om spårsäkringssatsen inte finns tillgänglig kan topsprov för DNA-analys tas med en bomullspinne fuktad med NaCllösning från besudlingar till exempel blod, saliv. Ange lokal. Prover kan sparas ca 2 år. Rättsintyg Polis kan begära rättsintyg, Rättsintyg är ett skriftligt medicinskt utlåtande som endast utfärdas efter begäran från polis eller åklagare i samband med en brottsutredning eller rättegång. Begäran ska vara skriftlig och ange de specifika frågeställningar som rättsintyget ska besvara. Den lag som trädde i kraft den 1 januari 2006 innebär att utfärdande av rättsintyg begränsas till ett fåtal läkarspecialiteter. Nationellt handlingsprogram för omhändertagande av offer för sexualbrott - Uppsala universitet Krisrådgivning och psykosocial uppföljning Det psykosociala stödet kan vara avgörande för den utsatta personens bearbetning av traumat. Hjälpbehovet är mycket individuellt och ser olika ut beroende på hur traumat har påverkat patienten och hur lång tid som gått sedan övergreppet. Olika kompetenser från flera professioner kan behövas i olika faser efter traumat. Den som varit utsatt för ett sexuellt övergrepp bör erbjudas kontakt för psykosocialt stöd i det akuta skedet. Tid för återbesök och återkoppling behöver också ordnas. Är den akuta krisen mycket stor kan patienten behöva läggas in på sjukhus. Bearbetande samtal kan behövas längre fram hos specialister i krishantering och stödsamtal. 14

15 LANDSTINGET DALARNA (16) Rutin för omhändertagande av våldsutsatta patienter inom..(verksamhetens namn) Våld i nära relationer är ett vanligt samhällsfenomen som kan ge hälsokonsekvenser. Därför bör vi inom hälso- och sjukvården fråga alla patienter om våld. Grunden för ett bra bemötande är att fråga, lyssna och tro på den utsattes berättelse. Bästa sättet att få reda på om fysiskt, psykiskt eller sexuellt våld föreligger är att ställa en direkt fråga. En direkt fråga är: "Har din partner eller någon annan närstående gjort dig illa eller hotat dig någon gång"? Föreligger våld? JA NEJ * Ta hand om patienten så fort som möjligt. * Tala alltid med patienten i enrum. JA * Använd auktoriserad tolk vid behov. Kvarstår misstanke? * Ta utförlig anamnes, gör noggrann helkroppsundersökning. * Fråga om det finns minderåriga barn - orosanmäl! * Se f ö landstingets program "vårdprogram våld i nära relation " Lämna telefonkort till * Om behov av vård eller behandling föreligger så ska den ges kvinnofridslinjen vid den enhet som är relevant för skadan alternativt NE J Rutinen är att hänvisa patienten till kurator PATIENTEN TACKAR JA PATIENTEN TACKAR NEJ Ta kontakt med Ta kontakt med Det är viktigt att skydda patientens integritet och identitet. Värna sekretessen och lämna inte ut uppgifter till obehöriga. 15

16 LANDSTINGET DALARNA (16) 16