Mobila Geriatriska Teamet

Transkript

1 Mobila Geriatriska Teamet Chefsdagen med inriktning på äldresamverkan Rosensalen, Jönköping. Daniel Gustafsson, läkare Patricia Herkel, sjuksköterska

2 Utvidgning MGT 2015 Projekt mot Rosenlunds VC / Norrahammars VC nov nov2014. Utvidgas Förebilden från Västra Götaland (Närsjukvårdsteam). Ekonomiskt utvärderat. att.1166.html Styrgruppen består av Slutenvård (geriatriska kliniken + äldresamordnare) Primärvård (Staffan Ekedahl Angela Eckerby), Kommun (Marianne Lillieberg, Eva Rosenkvist, Ann- Sofie Lundström)

3

4 MGT - patienten Multisjuk skör äldre 75 år - 3 inläggningar senaste 6 månader - bo i eget boende Remiss från primärvård eller slutenvård Kommunal hemsjukvård

5 MGT-hembesök Patient Närstående Distriktssköterska MGT läkare MGT sjuksköterska (Hemtjänst ibland)

6 MGT nybesök i hemmet (1,5 h) Medicinsk bakgrund Läkemedelsgenomgång (värd namnet) Funktionsgenomgång Symtomskattning (patient + anhörig) Ortostatisk blodtryckskontroll Somatisk undersökning Sammanfattning - vårdplan

7 Resultat anslutna patienter N = 35 anslutna patienter oavsett hur många inläggningar senaste 6 mån. Källa: Diver.

8 Resultat anslutna patienter N = 21 anslutna patienter med 2 eller fler inläggningar senaste 6 mån. Källa: Diver.

9 Resultat anslutna patienter N = 35 anslutna patienter oavsett hur många inläggningar senaste 6 mån. Källa: Diver.

10 Resultat patientens/anhörigas och medarbetares upplevelse Telefonintervjuer ökad trygghet, bra information, större delaktighet. Det bästa som har hänt dom under sin sjukdomsperiod. Kommunala hemsjukvården hög tillgänglighet, upplever mer stöd och engagemang. MGT-personalen det mest meningsfulla arbetssättet som vi arbetat med, når ända fram.

11 Slutsatser Köksbordet, dsk, anh, patient. Beslut! Mandat! Läkemedelsgenomgång värt namnet! Brytpunktsbedömning! Patient och närstående involvering och stöd. Personcentrering Kommunens hemsjukvård är basen! Det märks i vilka team hemsjukvården fungerar bra - mikrosystemet. Förtroende!

12 Framtid Utvidgning nyanställning läk och ssk. Studie våren/sommaren Futurum och Högskolan i Jönköping. Äldre-samordnare på vårdcentral som journalgranskare. Win-win. Mobila distriktsläkare. Äldremottagningar?

13

14 Lite statistik Jönköping (24649) + Habo (1856) + Mullsjö (1548) kommun har tillsammans individer över 65 år 2013 (källa SCB). 2-4% = individer Antal unika individer över 75 år som varit inlagda 4 eller fler gånger i Jönköpings sjukvårdsområde: 446 (maj 2012-juni 2013) Källa: Diver Juli 2014-dec unika individer över 75 år som genererade 1239 vårdtillfällen och 7224 vårddygn. 7224/333= 21,7 vårddygn per 6 mån. 7224/365=19,8 vårdplatser per 6 mån. Källa: Diver Inskrivna i hemsjukvård Jönköpings kommun: 2061 (hemsjukvård i ordinärt boende, alla åldrar, källa jkpg kommun) Habo kommun: 72 i ordinärt boende Källa Habo kommun Mullsjö kommun: 70 i ordinärt boende. Källa mullsjö kommun

15 Fallbeskrivning : många symtom Kvinna 83 år. 5 vårdtillfällen senast 12 mån samtliga på 5-6 dagar samt vårdplanering till korttidsplats i huvudsak. Viss kogn svikt. Huvudvärksproblematik och överförbrukn läkemedel. Inleder uttrappning av Treo. Hemsjukvård med så gott som dagliga kontakter. Klarar gå 50 m max. Fallit ur säng. Svårt belasta ben. Hemsjukvård ringer. Läk bedömn i hemmet. Remiss rtg. Om ej fraktur ej indikation med sjukhusvård. Dsk kontaktar biståndsbedömmare. Pat till rtg. Får macka under tiden (diabetes). Ej fraktur. Vi hjälper till med transport till korttidsboende som är ordnat. Uppföljning på korttidsboendet. Hur hade vårdförloppet sett ut om ej MGT? VC m sjuktrpt remiss rtg till akuten oavsett till avdelning till vårdplanering till korttids?

16 Fallbeskrivningar Diabetes Kvinna 88 år. Insulin. Höftfraktur något år sedan. Inlagd x 2 med 8 dagars vårdtid vardera pga hyperglykemi. Nyligen fått hemsjukvård. Kogn väs klar. Självständig ADL. Går km. Insulininställning i hemmet. Snabba besked till dsk direkt access till endokrinolog. Dsk stuckit fel i hemmet. Betydande stabilisering och undvikit flera potentiella inläggnings-situationer. Mycket tlfn kontakt dsk och ssk MGT.

17 Fallbeskrivning Smärta Depression Oro Kvinna med make i palliativ vård i hemmet som är ansluten MGT. Kvinnan har smärtproblematik, depressionsbesvär oro/ångest gör situationen i hemmet ambivalent och orolig för hemsjukvården. 5 inläggningar sista året. Anslutning. Smärtlindring. Trygghet. Kvinnan själv haft inläggningar under tiden maken var ansluten. Efter anslutning hittills 0 inläggning och betydligt symtomlindrad.

18 Fallbeskrivning KOL/hjärtsvikt ej palliativ 85 år kvinna. Grav KOL resp insuff + hjärtsvikt. Syrgas i hemmet. Upprepade inläggn pga pneumoni/ Kolexcacerbation. Ej palliativ brytpunkt. I princip inga kontakter VC utan skötts via slutenvårdstillfällen, lungmott, syrgas ssk. Efter anslutn 1 inläggn (fre kväll). Undvikit minst 3 inläggn antibiotika + kortison i hemmet. Fått henne att meddela symtom tidigt.