Ökad risk ffa år. Etiologi ärftlighet, miljöfaktorer multifaktoriell

Transkript

1 Allmän psykiatri (1) Schizofreni Prevalens Nyinsjuknande 1 %, oavsett kultur Kalmar ca. 10 fall/år Debutålder topp vid år Ökad risk ffa år Etiologi ärftlighet, miljöfaktorer multifaktoriell tvillingstudier, familjestudier, adoptionsstudier flera gener Differential diagnoser drogutlöst hjärnskada/tumörer/epilepsi Huntingtons sjukdom andra psykiska sjukdomar Schizofreni kroniskt tillstånd paraply diagnos akut tillstånd = ej schizofreni

2 Allmän psykiatri (2) Schizofreni Symtom debut prodromalsymtom långt innan diagnos sättes oftast debut i tonåren eller tidigare studie visat beteende förändringar vid 4 års ålder Symtom positiva symtom (produktiva) 1) vanföreställningar 2) hallucinationer 3) desorganiserat tal (tappat tråden, brist på sammanhang) 4) starkt desorganiserat eller katatont beteende katatont beteende uttalad abnormitet i motoriken och inkluderar motorisk orörlighet (katalepsi eller stupor), vissa former av överdriven motorisk aktivitet (agitation utan uppenbart syfte), extrem negativism (utan anledning motstånd mot instruktioner) eller mutism, statyartade kroppsställningar eller stereotypa rörelser samt ekolali eller ekopraxi (upprepning av rörelser). negativa symtom (bortfallssymtom) 5) affektiv avflackning, stumhet eller viljelöshet emotionell störning, anhedoni (likgiltighet eller lustlöshet)

3 Allmän psykiatri (3) Schizofreni Diagnostik A) Minst två av ovanstående symtom signifikant del av tiden under en period av minst en månad ifall bisarra vanföreställningar eller om hallucinationerna handlar om en eller flera kommenterande röster eller flera röster som samtalar med varandra räcker det med ett av symtomen B) social eller yrkesmässig dysfunktion C) kontinuerligt under minst 6 månader (minst en månad aktiv fas eller kortare vid framgångsrik behandling) samt resterande uppfylls av prodromal- eller residualfas D) utesluta differential diagnoser E) utesluta substansintag eller somatiska sjukdomar

4 Allmän psykiatri (4) Schizofreni Typer av schizofreni Paranoid Hebefreni (Desorganiserad) Kataton Odifferentierad Residualschizofreni desorganiserat tal/beteende och flacka eller inadekvata affekter katatont beteende (enligt ovan) ej paranoid/kataton eller hebefren 1) frånvaro av framträdande vanföreställningar, hallucinationer, påtagligt desorganiserat eller katatont beteende 2) kontinuerliga sjukdomstecken i form av negativa symtom eller i form av två eller fler av syntomen enligt kriterium A i försvagad form Prognos 1/3 friska 1/3 förbättrade 1/3 oförändrade eller försämrade ca. 10 % begår suicid

5 Allmän psykiatri (5) Schizofreni Behandling medicinsk behandling + stödkontakt + symtomatisk behandling stödkontakt symtomatisk beh. kontaktperson, ADL anxiolytika, sedativa, biverkningsmedicin dopaminhypotesen dvs. att schizofreni är ett hyperdopaminergt tillstånd tex. amfetamin kan ge schizofrena symtom och amfetamin är en dopaminagonist neuroleptika blockerar dopamin receptorer, linjärt förhållande mellan dopaminreceptor blockad och antipsykotisk effekt av neuroleptika

6 Allmän psykiatri (6) Schizofreni neuroleptika antipsykotika dopaminerga neuron finns mesolimbiska systemet (förbinder mesencefalon med nedre delarna av frontalcortex) nigrostriatala banan (i det extrapyramidala systemet) tubero-infundbulära banan (förbinder hypotalamus med hypofysen) mesokortikala systemet (förbinder mesencefalon med neokortex) intramuskulärt eller per os

7 Allmän psykiatri (7) Schizofreni klassiska neuroleptika högdos eller lågdos neuroleptika hibernal, nozinan, haldol, trilafon, mallorol, siqualone, esucos, fluanxol, cisordinol blockerar dopaminreceptorer i alla fyra systemen ffa. D2 oftast smutsiga preparat dvs. blockerar även andrar receptorer än dopamin (histamin, muskarin mm) extrapyramidala biverkningar akut dystoni akatisi parkinsonism tardiv dyskinesi tonusökning i muskulatur tex. torticollis, tungan, behandlas med akineton (antikolinergikum) oförmåga att vara stilla, trilafontramp eller akinesi, muskelstelhet ofrivilliga tungrörelser, grimaser och smackningar behandling med antiparkinsonmedel som disipal, sänkning av neuroleptika dosen, byte av neuroleptika

8 Allmän psykiatri (8) Schizofreni atypiska neuroleptika leponex, risperdal, zyprexa, zeldox blockerar mera selektivt förutom leponex generellt mindre biverkningar, mindre risk för extrapyramidala biverkningar förutom leponex minskad kognitiv påverkan förutom leponex fungerar bäst vid terapiresistenta tillstånd leponex blockerar ffa D1 och serotoninreceptorer risperdal blockerar ffa 5-HT respektive D2 (lika) zyprexa blockerar ffa 5-HT2 (mest) respektive D2 zeldox blockerar ffa 5-HT2 respektive D2, högst 5-HT2

9 Allmän psykiatri (9) Andra psykotiska sjukdomstillstånd Schizofreniformt syndrom Schizoaffektivt syndrom Vanföreställningssyndrom Kortvarig psykos Substansbetingat psykotiskt syndrom Psykotiskt syndrom UNS

10 Allmän psykiatri (10) Bipolär sjukdom Manodepressiv sjukdom Förskjutning av grundstämningen Typ I Typ II skov av depressioner, hypomanier och manier skov av depressioner och hypomanier Prevalens Nyinsjuknande Debutålder 1 %, oavsett kultur Kalmar ca. 10 fall/år topp vid år respektive år Ökad risk ffa år Etiologi ärftlighet, miljöfaktorer multifaktoriell tvillingstudier, familjestudier, adoptionsstudier flera gener Symtom debut prodromalsymtom oftast långt innan diagnos sättes ofta debut i tonåren beteende förändringar tidigt Prognos Ca. 15 % begår suicid, kroniskt förlopp

11 Allmän psykiatri (11) Bipolär sjukdom Symtom Depression Minst ett av 1) eller 2), skall ha pågått under minst två veckor 1) nedstämdhet under större delen av dagen, så gott som dagligen 2) klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter under större delen av dagen, så gott som dagligen 3) betydande viktnedgång/viktuppgång, eller minskad/ökad aptit 4) sömnstörning 5) psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen 6) svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen 7) värdelöshetskänsla eller skuldkänslor 8) minskad tanke- eller koncentrationsförmåga 9) dödstankar, dödsönskan, s-tankar eller s-planer

12 Allmän psykiatri (12) Bipolär sjukdom Symtom Mani A) Ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning under minst en vecka B) under sjukdomsepisoden minst tre av följande symtom 1) förhöjd självkänsla eller grandiositet 2) minskat sömnbehov 3) mera pratsam 4) tankeflykt eller en upplevelse av att tankarna rusar genom huvudet 5) lättdistraherad 6) ökad målinriktad aktivitet eller psykomotorisk agitation 7) hänger sig åt lustbetonade aktiviteter med sannolikt obehagliga konsekvenser (köpgalenskap, promiskuös, omdömeslös mm)

13 Allmän psykiatri (13) Bipolär sjukdom Symtom Hypomani A) Ihållande förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning under minst 4 dagar B) under sjukdomsepisoden minst tre av följande symtom 1) förhöjd självkänsla eller grandiositet 2) minskat sömnbehov 3) mera pratsam 4) tankeflykt eller en upplevelse av att tankarna rusar genom huvudet 5) lättdistraherad 6) ökad målinriktad aktivitet eller psykomotorisk agitation 7) hänger sig åt lustbetonade aktiviteter med sannolikt obehagliga konsekvenser (köpgalenskap, promiskuös, omdömeslös mm)

14 Allmän psykiatri (14) Bipolär sjukdom Behandling medicinsk behandling + stödkontakt + symtomatisk behandling stödkontakt symtomatisk beh. kontaktperson, ADL anxiolytika, sedativa, biverkningsmedicin medicinsk behandling stämningsstabiliserande mediciner antiepileptika, litium antiepileptika Karbamazepin Tegretol, Hermolepsin Valproat Ergenyl (GABA?) Verkningsmekanismer ej helt klarlagda Litium (lithionit) verkningsmekanism ej fastställd kombinationsbehandling antidepressiva + neuroleptika hypotes att litium är membranstabiliserande genom interaktion med natrium och kalium eventuellt påverkan på mrna akut fas Iktorivil, benzodiazepinderivat, förstärker GABA som i sin tur hämmar transmissionen av flera viktiga signalsubstanser som noradrenalin, serotonin, dopamin och acetylkolin

15 Allmän psykiatri (15) Depression Prevalens 1 % Drabbar var 3:e kvinna respektive var 4:e man någon gång i livet Debutålder tonåren upptill äldre Etiologi ärftlighet, miljöfaktorer multifaktoriell tvillingstudier, familjestudier, adoptionsstudier olika gener Prognos Ca. 15 % begår suicid, många fler har gjort s-försök enstaka eller recidiverande

16 Allmän psykiatri (16) Depression Symtom Depression Minst ett av 1) eller 2), skall ha pågått under minst två veckor 1) nedstämdhet under större delen av dagen, så gott som dagligen 2) klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter under större delen av dagen, så gott som dagligen 3) betydande viktnedgång/viktuppgång, eller minskad/ökad aptit 4) sömnstörning 5) psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen 6) svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen 7) värdelöshetskänsla eller skuldkänslor 8) minskad tanke- eller koncentrationsförmåga 9) dödstankar, dödsönskan, s-tankar eller s-planer

17 Allmän psykiatri (17) Depression Hämning (ej avledbar) Kognitivt Emotionellt Konativt Psykomotorisk svarslatens, associationsfattigt tal Nedsatt koncentration och minne likgiltighet (apati), lustlöshet (anhedoni), inget är roligt svårt att ta sig för, viljeansträngning, håglöst sittande, ambivalens (trötthet) nedsatt mimik ångest somatiska symtom förstoppad, nedsatt aptit, viktnedgång, muntorrhet, nedsatt tårsekretion, sexuella störningar, sömnstörning,allmän värk i leder mm. dygnsrytmik

18 Allmän psykiatri (18) Depression Melankoliska drag A) Något av följande under den svåraste perioden 1) förmågan att känna lust eller glädje i aktiviteter har helt eller i stort sett helt försvunnit 2) reagerar ej på vanligtvis positiva stimuli B) minst tre av följande 1) nedstämdheten har distinkt kvalite 2) nedstämdheten är värst på morgonen 3) tidigt morgonuppvaknande 4) stark psykomotorisk hämning eller agitation 5) betydande aptitlöshet eller viktminskning 6) överdrivna eller obefogade skuldkänslor

19 Allmän psykiatri (19) Depression Diagnostik Egentlig depression enstaka episod recidiverande Dystymi A) nedstämdhet större delen av dagen flertalet dagar under minst två år B) minst två av följande 1) minskad aptit eller äter för mycket 2) för lite eller för mycket sömn 3) brist på energi eller svaghetskänsla 4) nedvärderar sig själv 5) koncentrationssvårigheter eller obeslutsamhet 6) hopplöshetskänslor Depression UNS

20 Allmän psykiatri (20) Depression Behandling Medicinsk, samtalskontakt (terapi), symtomatisk, stödkontakt Medicinsk Antidepressiva läkemedel SSRI selektiva serotonin återupptagshämmare Fontex, Cipramil, Seroxat, Zoloft, Fevarin SSNRI selektiva serotonin och noradrenalin återupptagshämmare Remeron, Effexor SNRI selektiva noradrenalin återupptagshämmare Edronax Tricykliska antidepressiva (äldre generation läkemedel) Tryptizol, Anafranil, Klomipramin osv. Litium ECT framkallar kramper (konvulsiv verkan) ökar syntesen av noradrenalin ökar sensitiviteten i DA- och 5-HT receptorer

21 Antidepressiva läkemedel -forts Påverkan på noradrenalin och dopamin Voxra (bupropion) Påverkar återupptaget av NA och D Minimal effekt på serotonin Dosering 150 mg, ökas efter 4 v till 300 mg v.b, ej fastställd optimal dos, använts upptill 450 mg i studier Biverkan krampanfall, kan påverka sömnen Valdoxan (agomelantin) Påverkar frontala cortex, ökar NA och D, även påverkan Glutamat Påverkar ej serotonin Dosering 25 mg, ökas efter 2 v till 50 mg v.b. till kvällen Biverkan leverpåverkan (ASAT, ALAT) kontroller enligt schema Interaktion Fevarin (fluvoxamin), Ciprofloxacin

22 Allmän psykiatri (21) Ångest Prevalens Debutålder ca 5 %, något högre för kvinnor tonåren upptill äldre Etiologi ärftlighet, miljöfaktorer multifaktoriell tvillingstudier, familjestudier, adoptionsstudier olika gener Prognos Ca. upptill 30 % begår suicid, många fler har gjort s-försök Ca. 20 % begår suicid vid paniksyndrom enstaka eller recidiverande ofta kroniskt förlopp

23 Allmän psykiatri (22) Ångest Diagnostik Paniksyndrom med eller utan agorafobi Agorafobi Specifik fobi Social fobi Tvångssyndrom Posttraumatiskt stressyndrom Generaliserat ångestsyndrom Ångestsyndrom UNS

24 Allmän psykiatri (23) Ångest Paniksyndrom med eller utan agorafobi A) både 1) och 2) Panikattack 1) återkommande oväntade panikattacker 2) minst ett av följande a) ihållande ängslan för att få ytterligare attacker b) oro för betydelsen eller följderna av attacken (Tex. mista kontrollen, få en hjärtattack eller att bli tokig) c) en betydande beteendeförändring med anledning av attackerna 1. palpitationer, bultande hjärta, hastig puls 2. svettning 3. darrning eller skakning 4. känsla av att tappa andan 5. kvävningskänsla 6. smärta eller obehag i bröstet 7. illamående eller obehag i magen 8. svindel, ostadighetskänslor eller matthet 9. derealisations- eller depersonalisationskänslor 10. rädsla att mista kontrollen eller att bli tokig 11. dödsskräck 12. parestesier (domningar eller stickningar) 13. frossa eller värmevallningar

25 Allmän psykiatri (24) Ångest Agorafobi 1) Rädsla för att befinna sig på platser eller i situationer som det kan vara svårt eller genant att avvika från, eller där hjälp ej är tillgänglig, i händelse av en oväntad eller situationellt predisponerad panikattack eller panikrelaterade symtom. Tex. köer, buss, bil, tåg osv. 2) situationerna undviks eller uthärdas med betydande obehag eller rädsla för att en panikattack eller panikrelaterade symtom skall uppträda 3) förklaras ej bättre av något annat Specifik fobi 1) en uttalad och bestående rädsla som är överdriven eller orimlig och som framkallas av att personen ställs inför, eller förväntar sig att ställas inför, en specifik företeelse eller situation (tex. flygresa, höjder, djur, sprutor, blod mm) 2) exponering för fobin utlöser en omedelbar ångestreaktion 3) insikt om att rädslan ör överdriven eller orimlig 4) det fobiska stimulit undviks helt eller alternativt uthärdas under intensiv ångest eller plåga 5) signifikant påverkan av livssituationen

26 Allmän psykiatri (25) Ångest Social fobi 1) En uttalad och bestående rädsla för en eller flera olika situationer eller prestationssituationer som innebär exponering för okända människor eller risk för kritisk granskning av andra. 2) Exponering för den sociala situationen framkallar så gott som alltid ångest 3) insikt om att rädslan ör överdriven eller orimlig 4) det sociala situationen undviks helt eller alternativt uthärdas under intensiv ångest eller plåga 5) signifikant påverkan av livssituationen

27 Allmän psykiatri (26) Ångest Tvångssyndrom A) Tvångstankar eller tvångshandlingar enligt följande Tvångstankar som definieras av; 1) återkommande och ihållande tankar, impulser eller fantasier som upplevts som påträngande och meningslösa och som ger uttalad ångest eller lidande 2) tankar, impulser eller fantasierna kan inte förstås som enbart en överdriven oro inför verkliga problem 3) försök att ignorera eller undertrycka tankar, impulser eller fantasierna, eller motverka dem med andra tankar eller handlingar 4) insikt om att de tvångsmässiga tankarna, impulserna eller fantasierna härrör från det egna själslivet Tvångshandlingar som definieras av; 1) upprepade konkreta handlingar (tex. tvätta händerna) eller mentala handlingar (tex. bedja, räkna eller upprepa ord i det tysta) som personen känner sig tvingad att utföra till följd av någon tvångstanke, eller i enlighet med regler som strikt måste följas 2) dessa konkreta eller mentala handlingar utförs i syfte att förhindra eller reducera lidande eller förhindra att någon fruktad händelse eller situation inträffar B) någon gång insikt om att tvångstankarna eller tvångshandlingarna är överdrivna eller orimliga C) orsakar ett påtagligt lidande

28 Allmän psykiatri (27) Ångest Posttraumatiskt stressyndrom Personen har varit med om en traumatisk händelse 1) personen upplevde, bevittnade eller konfronterades med en händelse som innebar död eller allvarlig skada eller ett hot mot egen eller andras fysiska integritet 2) personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck Återupplevelser av traumat (ett eller flera) 1) återkommande, påträngande och plågsamma minnesbilder, tankar eller perceptioner 2) återkommande mardrömmar 3) handlingar eller känslor som om den traumatiska händelsen inträffar på nytt 4) intensivt psyksikt obehag av något som liknar händelsen 5) fysiologiska reaktioner av något som liknar händelsen

29 Allmän psykiatri (28) Ångest Posttraumatiskt stressyndrom - fortsättning Ständigt undvikande av stimuli som associeras med traumat (enligt tre eller flera) 1) aktivt undvikande av tankar, känslor eller samtal som förknippas med traumat 2) aktivt undvikande av aktiviteter, platser eller personer som framkallar minnen av traumat 3) oförmåga att minnas någon viktig del av händelsen 4) klart minskat intresse för eller delaktighet i viktiga aktiviteter 5) känsla av likgiltighet eller främlingsskap inför andra människor 6) begränsade affekter 7) känsla av att sakna framtid Ihållande symtom på överspändhet 1) svårt att somna eller orolig sömn 2) irritabilitet eller vredesutbrott 3) koncentrationssvårigheter 4) överdriven vaksamhet 5) lättskrämdhet minst en månad, signifikant lidande

30 Allmän psykiatri (29) Ångest Generaliserat ångestsyndrom A) överdriven rädsla och oro (förväntansångest) inför ett antal olika händelser eller aktiviteter lertalet dagar under minst sex månader B) svårigheter att kontrollera oron C) rädslan och oron förknippas med tre eller fler av följande 1) rastlös, uppskruvad eller på helspänn 2) lätt att bli uttröttad 3) svårt att koncentrera sig eller tom i huvudet 4) irritabel 5) muskelspänning 6) sömnstörning signifikant lidande

31 Allmän psykiatri (29) Ångest Behandling Mediciner Anxiolytika, antidepressiva och symtomatisk behandling Terapi Kognitiv, KBT