Samhällskostnader för sjukdomen stroke

Transkript

1 Samhällskostnader för sjukdomen stroke En hälsoekonomisk analys i Västra Götalandsregionen Mer nytta Alltid försvarbar Beroende av prioritering och jämförelse med andra insatser Lägre kostnader Högre kostnader Beroende av prioritering och jämförelse med andra insatser Aldrig försvarbar Mindre nytta José Ferraz Nunes Josefine Persson Juni 2010

2 Innehåll SAMMANFATTNING SAMMANDRAG AV SAMHÄLLSEKONOMISK ANALYS AV SJUKDOMEN STROKE I VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN Merkostnader Hälsoeffekter Perspektiv i analysen Användning av Samhällskostnader av sjukdomar (COI) Simulering av utveckling INLEDNING OCH HUVUDRESULTAT Uppdraget från regionen Samhällsekonomisk kostnadsanalys (Cost of Illness) Rapportens upplägg Huvudresultat Patienternas hälsa Konsekvenser för anhöriga Sambandsanalys Sammandrag om vision JÄMFÖRELSE MED ANDRA STUDIER Litteratur om Cost Of Illness ( COI ) och konsekvenser för patienter Litteratur om metodologi ANALYSENS VERKTYG OCH ÖVERVÄGANDEN Modellens utgångspunkt Vårdkedja och vårdepisoder Bakgrundsfaktorer Hälsa och konsekvenser av ohälsa Databaser POPULATIONENS EGENSKAPER Antal drabbade Riskfaktorer ANALYS AV KOSTNADER OCH EFFEKTER EFTER FÖRSTAGÅNGSSTROKE Transport till sjukhus Merkostnader i sjukvården Slutenvård Öppenvård

3 6.3 Kostnader i kommunal omsorg Produktions bortfall (Indirekta Kostnader) Kostnader för anhöriga Vem betalar? Dödsfall efter stroke Livskostnad Hälsorelaterad livskvalitet Sambandsanalys SLUTSATSER och DISKUSSION Slutsatser Diskussion VISIONER OCH SIMULERING OM FRAMTIDENS UTVECKLING Insatser Simulering av utveckling Villkor för kostnadseffektivitet VIDARE UTVECKLING REFERENSER APPENDIX 1: HUVUDMODELL APPENDIX 2: BEGREPPSFÖRKLARINGAR

4 SAMMANFATTNING Stroke eller slaganfall är den gemensamma termen för blödningar och blodproppar i hjärnan. I Sverige insjuknar personer i stroke varje år. Ingen annan patientgrupp utnyttjar lika många vårddagar på svenska sjukhus, till det kommer ett stort resursbehov i den kommunala omsorgen samt en mycket omfattande informell vård genom anhöriga. Konsekvenserna för de drabbade och för anhöriga är mycket betydande. Syftet med den här rapporten är att redovisa samhällskostnaderna för strokesjukdomen i Västra Götalandsregionen som ett underlag för den fortsatta utvecklingen av förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser. I undersökningen identifierades och kvantifierades samtliga kostnader i strokedrabbades vårdkedja. Kostnaderna för de första 12 månaderna efter insjuknandet beräknades och dessutom gjordes en uppskattning av livskostnaden. Kostnaderna som analyserades var merkostnaden, alltså ökningen av resursförbrukning till följd av stroke. Det innebär t.ex. att omsorgskostnaderna för personer, som redan före insjuknandet hade kommunal omsorg, inte ökade med hela beloppet. Merkostnaden per individ under det första året efter insjuknandet varierade mellan kronor och kronor beroende på ålder och kön, den genomsnittliga merkostnaden var kronor. Livskostnaden uppskattades till i genomsnitt kronor i nuvärde per individ. Denna kostnad varierade från kronor bland patienter äldre än 85 år till 2,447 miljoner bland patienter yngre än 55 år. Under första året är merkostnaden för sjukvården högst, medan kostnaderna därefter minskar inom sjukvården men finns kvar inom den kommunala omsorgen. Drygt hälften av personerna med förstagångsstroke anger, att de är beroende av anhöriga, detta beroende ökar med stigande med ålder. Utöver användningen av resurser leder stroke till förlorade levnadsår och tre månader efter insjuknandet hade 5 procent av patienterna avlidit. För dem som överlever minskar den hälsorelaterade livskvaliteten och strokepatienterna i undersökningen uppfattade sin hälsa på en klart lägre nivå än befolkningen i allmänhet. Till hälsorelaterad livskvalitet hör rörlighet, som ofta är försämrad efter insjuknandet i stroke, denna försämring gäller främst äldre patienter och kvinnor i högre grad än män. I projektet Framtidens Strokevård redovisas visioner om utvecklingen av primärprevention, sekundärprevention, snabbare behandling och intensivare rehabilitering av personer, som drabbats av stroke. Förändringarna kan leda till förlängning av livet, förbättring av hälsorelaterad livskvalitet och minskade samhällskostnader. En uppskattning av de möjliga effekterna visar att man i Västra Götalandsregionen efter 5 år vunnit levnadsår och efter 10 år levnadsår. Genom att samhällskostnaderna minskar blir insatserna självfinansierande. Det innebär att ökade insatser på sikt lönar sig både för samhället och för individerna. 4

5 1 SAMMANDRAG AV SAMHÄLLSEKONOMISK ANALYS AV SJUKDOMEN STROKE I VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN Rapporten har haft som syfte att kartlägga samhällskostnaderna för sjukdomen stroke i Västra Götalandsregionen, som ett underlag för den fortsatta utvecklingen av förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser. Analysen i rapporten utgick från incidensmetoden, vilket innebar att enbart fall av förstagångstroke var beaktade och därefter beräknades kostnaderna för de första 12 månaderna och även en uppskattning av livskostnaden. Utifrån databasen i Västra Götalandsregionen, har personer drabbats av förstagångsstroke under året Kostnaderna som analyserades var merkostnaden, alltså ökningen av resursförbrukning till följd av stroke. Resultaten redovisas utifrån ett samhällsekonomiskt perspektiv uppdelade på hälso- och sjukvårdens merkostnader där slutenvård och öppenvård ingår, den kommunala omsorgens merkostnader, produktionsbortfall (indirekta kostnader) samt individens merkostnader. Stroke består av ett antal undergrupper där rapporten inriktar sig på de tre vanligaste diagnoserna: ICD-kod I61 (hjärnblödning, hemorragisk), I63 (Cerebral Infarkt (ischemiskt) till följd av blodpropp) och I64 (akut cerebrovaskulärt insjuknande, ej specificerad och subaraknoidalblödning). Stroke orsakad av trauma har uteslutits i denna rapport då dessa orsaker vanligen utesluts i epidemiologiska studier. Hälsoekonomi är en vetenskap som använder och utvecklar ekonomisk teori och ekonomiska analysmetoder på frågor som rör människors hälsa och är därmed användbar för utvärdering av aktiviteter inom hälso- och sjukvården. De grundläggande utgångspunkterna är att resurserna är begränsade och att de i princip kan användas på en mängd olika sätt. Problemet är att välja bland de olika alternativen så man får ut så mycket hälsa, välfärd och livskvalitet som möjligt för de befintliga resurserna. För att identifiera samtliga kostnader och effekter av en sjukdom eller ett visst ohälsotillstånd utifrån ett samhälleligt perspektiv är en samhällsekonomisk (Cost of Illness) analys en användbar metod. För att beskriva befolkningens behov av hälso- och sjukvård behöver man inkludera kostnader från alla samhällsaktörer. 1.1 Merkostnader De totala merkostnaderna under de första 12 månader efter det första stroke insjuknandet var cirka 600 miljoner kronor i 2008 år priser, exklusive effekter för patienternas anhöriga. Merkostnaden betyder att vi bortser från konsumtion av vård som inte är strokerelaterad och därmed anger en ökning av resursförbrukningen till följd av stroke. Sjukvårdskostnader avser resurser som används i öppenvård och slutenvård. I öppen vård inkluderas insatser av logoped och i slutenvård inkluderas transport i akutskedet. Kommunal omsorg består av kommunalt boende, hemtjänst samt rehabilitering. Produktionsbortfallet motsvarar värdet av förlorad produktion i samhället till följd av frånvaro. En del av personerna under 65 år som drabbades av stroke var arbetslösa eller långtidssjukskrivna vid insjuknande, därmed kan de ej betraktas som frånvarande från arbete. Merkostnad per individ under det första året efter stroke insjuknande beräknades till kronor. Denna merkostnad kan variera kraftigt mellan olika grupper av individer beroende på ålder, kön, diagnos och svårighetsgrad. I genomsnitt användes kronor för patienter under 55 år och kronor bland åldersgruppen mellan 65 och 74 år. Drygt 50% av kostnader avser sjukvårdsinsatser och cirka 40% kommunal omsorg. Detta förhållande varierade 5

6 kraftigt mellan åldersgrupperna. Ju äldre individer desto större är andelen av kommunala insatser. För personer yngre än 65 år är sjukvårdskostnadsandelen betydligt större än för patienter över 65 år. Kostnader efter första året är betydande, men de har en annan struktur. Kommunala resurser för omsorg och boende används i högre uträckning än sjukvårdsresurser. I figur 1, visas kostnader för de första tre åren efter insjuknande. Livskostnader utsträcks under resterande återstående levnadsåren och uppskattas vara kronor i nuvärde (diskonteringsränta på 3%) per individ i hela Västra Götalandsregionen, men det varierar mellan kronor bland åldersgruppen över 84 år och 2,447 miljoner kronor bland i åldersgruppen yngre än 55 år beroende på förväntade återstående livslängden i de olika grupperna. Merparten av dessa kostnader avser kommunal omsorg. Dessa värden inkluderar ej effekter för både patienter och anhöriga. En grov uppskattning, som utgör en underskattning, pekar på minst 39 miljoner kronor i genomsnitt under första året efter insjuknande. Detta motsvarar cirka kronor i genomsnitt per patient under resten av livet. Dessa kostnader avser merkonsumtion till följd av sjukdomen, insatser som ersätter professionell personal i omsorg samt produktionsbortfall. Total Kostnad år1 år2 år3 Prod. Bortfal Kom omsorg Öpennvård Slutenvård Figur 1: Kostnader per individ under tre år (tkr). Nuvärde, Källa: KPP, Riks-Stroke och egna beräkningar 6

7 1.2 Hälsoeffekter Insjuknande i stroke orsakar inte enbart användning av resurser som skulle kunna användas för andra ändamål, utan också negativa konsekvenser för patienternas och anhörigas hälsa. Med hälsa menas levnadsår och hälsorelaterad livskvalitet. Försämring i hälsa ger upphov till ytterligare minskning i individernas välfärd. Vi har inte tagit hänsyn till dessa, utan man skall tolka hälsoförsämring som en indikator på förändringar i välfärden. Tre månader efter den insjuknande i förstagångsstroke har drygt 5% av alla drabbade personer avlidit. Andel avlidna ligger på en lägre nivå i jämförelse med tidigare studier som gjordes med data från år Dödsfall varierar med ålder, kön och vårdande sjukhus. Det är fler kvinnor som dör än män i förhållande till det totala antalet personer som drabbas av stroke och ju äldre man är desto större är sannolikheten att man dör. Utöver risk för död ger insjuknande i stroke upphov till försämrad hälsorelaterad livskvalitet. Det finns olika sätt att mäta hälsorelaterad livskvalitet (förkortning på engelska HRQL), som visar hur individens hälsa påverkas med avseende på upplevd välbefinnande i fysiska, psykiska och sociala dimensioner. De fysiska konsekvenserna är lättast att identifiera för omgivningen medan de kognitiva kan vara svårare att upptäcka och hantera. Nedstämdhet och personlighetsförändringar är också några av förändringarna som kan drabba individer efter stroke. Dessutom finns det sociala aspekter, som bidrar till ökad missnöjdhet med livet vad gäller fritid, hemmet, arbete och mer allmänt socialt liv. Ur hälsoekonomiskt perspektiv är det viktigt att få mått på hälsa, som kan anges som ett index, när man vill beräkna och jämföra kostnadseffektivitet av olika insatser. Mått på hälsoläget kan vara generella och kan därmed användas för att jämföra olika patientgrupper, eller de kan vara sjukdomsspecifika för en särskild grupp av patienter med en specifik diagnos. Exempel på det första nämnda är EuroQol (EQ-5D), som är ett generellt instrument och kan användas både som index och som profil. Ett exempel på ett specifikt instrument relevant för stroke är Stroke impact scale. Det finns också fler instrument, som är stroke relaterade och som har som mål att mäta funktionsnedsättning som NIHSS-skala, Barthel ADL-index och FIM-instrument. En fullständig beskrivning av hälsoläget för individer före stroke är givetvis omöjlig att få och därför finns det begränsade möjligheter att skatta det exakta värdet på förändringar i hälsoläget för dessa individer. Uppgifter i Riks-Stroke utgår ifrån en uppskattning av läget före stroke och frågor om hälsoläget vid tre månaders uppföljning efter strokeinsjuknandet Denna uppskattning eller värdering gäller enbart uppgifter om funktionsnedsättningar, grad av rörlighet, behov av hjälp vid toalett besök och hjälp vid på- och avklädning. Det blir klart att en betydande andel av patienterna har sämre funktioner efter strokeinsjuknandet och att detta problem ökar med åldern. Denna information avser försämring av hälsa i dimensionerna fysiska besvär, rörlighet och deltagande i socialt liv. När det gäller det allmänna hälsotillståndet, kan vi jämföra strokepatienternas uppfattning om hälsoläget enligt EQ-5D med motsvarande uppfattning av befolkningen i samma åldersgrupp eftersom det här finns skattningar från en genomsnittlig befolkning. Det gäller svar där individer har indikerat i en VAS-skala, liknande en termometer som mäter värden mellan 0 och 100, där 100 motsvarar bästa tänkbara tillstånd och 0 sämsta tänkbara tillstånd. När det gäller jämförelse mellan strokepatienter och befolkningen i allmänhet har det visats att strokepatienter uppfattade hälsan på en klart lägre nivå än befolkningen i allmänhet, inom samma åldersgrupp. Mätningen bland kvinnor, som drabbades av stroke, i förhållande till den allmänna befolkningens 7

8 uppfattning visade att det fanns ett större avstånd än vad fallet är bland män. Liknande förhållande gäller för yngre patienter i förhållande till äldre. När man kombinerar informationen om både överlevnad och hälsorelaterad livskvalitet får man en klar bild, som visar att båda dimensionerna påverkades på liknande sätt och drabbade i liknande grad samma grupper av individer, som råkade ut för en stroke. 1.3 Perspektiv i analysen Det finns omfattande litteratur när det gäller analys av kostnader och effekter av stroke. Kostnadsanalyser visar klart att det finns stora variationer mellan studier beroende på vilka kriterier som inkluderas, struktur när det gäller typ av skador och ålder, sjukhusens och den kommunala omsorgens priser samt vilka typer av insatser som ges. I studier som använde samma kriterier med denna rapport är resultaten liknande. Detta sätt att beräkna kostnader och effekter utgör en ansats som fokuserar på individer och på orsaken till resurser används, istället för att utgå ifrån organisationsramar. Resursanvändning har identifierats, kvantifierats och värderats oavsett var det har skett, men det blir möjligt att få en bild av vilka aktörer som betalar. I figur 2 visas den procentuella fördelningen av den finansiella bördan för olika aktörer. Kostnader som visades tidigare betalas i olika proportioner av regionen och kommunerna genom skattfinansiering eller av individerna genom avgifter. Utöver det påverkas regionen och kommuner av minskade skatter till följd av lägre inkomster för en del av personer under 65 år som drabbas av stroke. Individer, både patienter och anhöriga påverkas med ökade utgifter, dels till följd av ökad användning av sjukvård och kommunal omsorg, dels andra utgifter som är förenade med sjukdomstillståndet. Inom det här området finns det fortfarande brister i kunskaperna och vi utgår ifrån ett värde som underskattar de sanna kostnaderna. Försäkringskassan påverkas också eftersom det blir ökade utgifter med sjukpenning och lägre intäkter till följd av lägre inkomster. Observera att utgifter för aktörerna inte alltid motsvarar kostnader för samhället. Till exempel är sjukpenning en utgift för Försäkringskassan men ingen kostnad för samhället. I detta sammanhang är produktionsbortfallet en kostnad för samhället. Finansiell börda för Regionen Kommuner Försäkringskassan Individer Total Utgift/Intäkt Sjukvård Hemtjänst/boende Minskade intäkter Ändrade övriga utgifter TOTAL Figur 2: Procentuell fördelning av andel per typ av utgift och intäkt under första året efter förstagångsstroke,

9 1.4 Användning av Samhällskostnader av sjukdomar (COI) En hälsoekonomisk analys som uppskattar kostnader av vård och hälsotillstånd för en specifik sjukdom ( COI + konsekvenser) kan användas vidare i olika sammanhang. 1 Kostnadseffektivitet Kostnadseffektivitet handlar om att göra mer med samma resurser eller att använda dem på ett bättre sätt. Vi har inte haft som mål att analysera vården som ges, men det finns anledning att tänka på olika möjliga område till ytterligare förbättringar. Vi har funnit att vården i Västra Götalandsregionen inte var dyrare än andra områden i Sverige och andra jämförbara länder. Hälsoläget efter stroke är inte sämre än i andra studier och andelen som överlever stroke 90 dagar efter insjuknandet, är inte lägre i Västra Götalandsregionen. Det finns inga indikationer på att vården i Västra Götalandregionen är mindre effektiv än i andra regioner. Det betyder dock inte att vi inte hittat några möjligheter till ytterligare förbättringar. Behandling av TIA och minor stroke (lindrigt slaganfall) kan ha betydelse för ökad kostnadseffektivitet. Det finns evidens för positiva effekter av behandling med operation av karotisstenos (förträngning av pulsådern). För några patienter med den högsta förträngningsgraden krävs tre operationer för att förhindra en stroke. En operation beräknades kosta kronor. Det innebär ytterligare användning av resurser som kan medföra minskad välfärd för andra individer i samhället. Därför är det viktigt att ta reda på vad de här extra insatserna har för konsekvenser i form av ökad hälsa för individer, för landsting/region, kommuner och andra aktörer i samhället. Om vi har information om konsekvenser av stroke som vi har i denna studie, kan man relativt enkelt jämföra de ökade kostnaderna och förbättrade effekter av TIA-behandling med tänkbar reduktion av kostnader efter stroke och möjligt bättre hälsa för individer i befolkningen. I vårt material är det 10-15% av de äldre patienterna som har haft en känd TIA. En annan väg för att undersöka förbättrad kostnadseffektivitet utifrån den modell som vi har använt gäller möjligt ökat behov av rehabilitering. Cirka 40% av patienterna i alla åldersgrupper har angett att de inte har fått rehabilitering efter sjukhusvistelsen, trots att de ansåg att de skulle behöva det. Analys av kostnadseffektiv rehabilitering är en aktuell fråga. Det handlar om att ta reda på om en annan fördelning av resurser skulle vara aktuellt och/eller om mer rehabilitering skulle vara kostnadseffektivt ur ett samhällsperspektiv. Dessa analyser om kostnadseffektivitet bör alltid kompletteras med en analys av finansiering. Det händer ofta att man introducerar en ny behandlig, som är kostnadseffektiv, utan att studera konsekvenser för olika aktörer och hur vi skall möta dessa konsekvenser utifrån ett finansiellt perspektiv. Detta kan leda till negativa konsekvenser i välfärden. 2 Förebyggande Investering i hälsa kan betyda flera behandlingar och rehabilitering eller mer hälsofrämjande och förebyggande insatser. Förebyggande verksamhet bör möta samma krav på kostnadseffektivitet som behandlingar. Effektivt förebyggande är alltid försvarbart om det leder till minskade kostnader och bättre hälsa. Det förutsätter att man inkluderar förebyggande kostnader i kostnadsberäkningar. Vi har redan nämnt en förebyggande aktivitet i punkt 1 ovan. Behandling av TIA utgör sekundärprevention. Primärprevention kan också vara kostnadseffektiv och i Sverige finns det problem med betydelse för strokesjukdomen. Ett sådant problem är att kvinnor med låg utbildning röker i betydande omfattning och att människors förhöjda blodtryck behandlas förhållande lite. 9

10 Speciellt viktigt är det att fokusera på människor med flera samtidiga riskfaktorer. Risken att de skall drabbas av stroke är stor. De kända kostnadseffektiva preventiva åtgärderna är blodtrycksbehandling hos äldre, rökstopp och antikoagulantiaprofylax vid förmaksflimmer. I övrigt är det av vikt att undersöka vilka effekter och vilka kostnadskonsekvenser som, preventiva åtgärder har riktade mot riskfaktorerna. Vi har visat att prevalens av riskfaktorerna är stor. Rökning förekommer ofta, speciellt bland de yngre som insjuknar i stroke. Vid hypertoni är det tvärtom, fler äldre har behandlad hypertoni. I detta sammanhang är det viktigt att observera att Riks-Stroke enbart registrerar de personer som har behandlats för hypertoni. Det finns många människor, som har högt blodtryck utan att känna till det. Det här gör problemet större än vad det verkar utifrån information, som finns i Riks- Stroke. Utifrån information om kostnader till följd av stroke och hälsotillståndet efter insjuknande, behövs en modell, som anger förutsättningar för effektivt förebyggande. Hur och till vilken kostnad kan man undvika ett strokefall? Svar på denna fråga skall jämföras med resultatet i vår modell, som kan användas för att ange hur mycket resurser, som kan frigöras till andra ändamål, genom att undvika ett strokefall. 3 Behov Tillämpning av vår modell visar ett klart samband med demografiska variabler. Ålder har betydelse för olika typer av kostnader och därmed för behov av resurser givet att incidensen av stroke i varje åldersgrupp är konstant. De senaste åren har man uppmärksammat ökad incidens bland personer, som är yngre än 65 år. På samma sätt visar befolkningsprognosen i Halland en ökning av antal personer i de äldre grupperna, både i absoluta och relativa tal. Det betyder att förändringar i epidemiologiska och befolkningsvariabler ger upphov till specifika behov av ökade resurser. Utifrån olika prognosscenarier kan vi använda vår modell för att konstruera olika scenarier av resursbehov. En analys av behov måste också ta hänsyn till olika interventioner och policybeslut. Insatser som avser att effektivisera både primär- och sekundärprevention, måste räknas in i behovsscenariot. Behov är inte beroende av kostnadseffektivitet och effektivitet i prevention. I detta sammanhang är det viktigt att analysera i vilken mån det finns kunskaper om evidens för olika metoder och insatser inom detta område. I de fall där evidensen är oklar eller obefintlig är det av värde att försöka analysera den potentiella förbättringen där tre element bör ingå: kostnadseffektivitet, prevention och behov. Utöver de demografiska faktorerna utgör levnadsvanor och individernas val av olika aktiviteter värdefulla element vid bedömning av förebyggande och hälsofrämjande insatser. Det betyder att behovet av resurser inte enbart påverkas av utbudet av nödvändiga tjänster utan också av individernas efterfråga av hälsoskapande val och aktiviteter i vardagen och arbetslivet. En viktig fråga är i vilken mån individerna har perfekt information om risker och på vilket sätt moral hazard påverkar individerna att agera felaktigt genom att göra val, som inte är rationella för dem själva och påverkar andra individer negativt. Problemet uppstår om individerna i sina val undervärderar eller övervärderar värdet av några insatser. Därför är socioekonomiska och kulturella faktorer också viktiga att beakta. I vårt sammanhang har vi sett att individer påverkas betydligt till följd av stroke genom både direkta (sig själv) och indirekta (anhöriga) effekter. På detta område finns det stora brister i kunskaper som också påverkar definitioner av behov. Det har vi konstaterat i vår studie. 10

11 1.5 Simulering av utveckling I forsknings-, utvecklings- och implementeringsprojektet Framtidens Strokevård framställs olika visioner om utveckling av strokevård som inkluderar primärprevention, sekundärprevention, snabbare behandling och intensivare rehabilitering. Alla förändringar kan betraktas som en potentiell förlängning av livet, förbättring av hälsorelaterad livskvalitet och kanske även reducerade kostnader för samhället. Det gäller: Preventiva insatser som reducerar stroke incidens I denna grupp tillhör insatser som leder till ökad kunskap och bättre information om risker i befolkningen som kan påverka beteende när det gäller riskabelt levnadssätt och därmed leda till lägre incidens av stroke. En annan insats gäller ökning av sekundär profylaktisk behandling efter TIA. Insatser som reducerar dödsfall och hälsorelaterad livskvalitet Skräddarsydd akutbehandling i tid innebär att fler fall skall kunna behandlas med trombolys som kan bidra till att fler personer överlever utan invalidiserande funktionshinder. Ny kunskap om akutvårdkedja och arteriell rekanaliserande interventioner bidrar till ökning av överlevande. Kritiskt för ett lyckat resultat är en snabb handläggning. Detta gäller patienter med hjärninfarkt, det vill säga patienter med diagnos I63. Insatser som reducerar sänkt hälsorelaterad livskvalitet En ökning av insatser som avser rehabilitering som påverkar kognition och motorik. Vår rapport pekar på de stora negativa effekterna i hälsorelaterad livskvalitet till följd av stroke, vilket tidigare analyser visat. Effektiv rehabilitering som ges till fler patienter, i rätt plats, med större intensitet eller under en längre period, kan bidra till återhämtning som ökar hälsorelaterad livskvalitet i förhållande till läget idag. Dessa insatser kan påverka både kostnader och konsekvenser för patienter. Det ingick inte i vårt uppdrag att göra en fullständig analys av vad dessa ytterligare insatser kostar. Däremot har vi kunnat göra en simulering av vilken potential som finns för utvecklingen av strokevården. I denna simulering ingår både effekter på livskostnader till följd av stroke och överlevnad samt ökad hälsorelaterad livskvalitet. Det betyder en stor möjlighet till ökad effektivisering och kostnadseffektivitet. Om vi enbart tar hänsyn till kostnader och konsekvenser, som effekter av insatser kan man sammandra i figur 3: Förändring i kostnadseffekter Förändring i antal levnadsår Efter 5 år Efter 10 år -291 mkr mkr Figur 3: Potentiell utveckling och effektivisering 11

12 Vad som visas i figur 3 ovan utgör en potentiell utveckling och effektivisering som kan komma att uppnås fullständig eller i någon grad. Det inkluderar inte kostnader för de nya insatser och effekter i hälsorelaterad livskvalitet. I rapporten förs ett resonemang som inkluderar både antal levnadsår och hälsorelaterad livskvalitet. Om dessa effekter skulle uppnås till enbart 50%, skulle det ändå bli en stark effekt. När kostnader minskar och effekter för patienter är positiva (fler levnadsår och bättre hälsorelaterad livskvalitet) är det alltid försvarbart att genomföra insatserna ur ett samhällsekonomisk och allmän välfärds utgångspunkt. Det återstår att veta hur mycket de nya insatserna kostar i förhållande till de möjliga kostnadsminskningarna som anges i figur 3. Om de totala kostnaderna, när man tar hänsyn till alla resurser som använts, för samhället minskar eller förblir oförändrade, gäller det som sägs ovan. Om däremot kostnadsökningen för de nya insatserna är större är kostnadsminskningar som visas i tabell 3, är det frågan om relation mellan eventuella kostnadsökningar och de positiva förändringarna i patientens hälsa, det vill säga styrka i kostnadseffektivitet. Det finns goda förutsättningar att kostnadseffektivitet kan vara relativt hög eftersom hälsoeffekter förväntas vara omfattande. Vidare forskning och utveckling på detta område är avgörande för att kunna svara på dessa frågor. 2 INLEDNING OCH HUVUDRESULTAT Hälso- och sjukvårdens insatser strävar efter att generera mesta möjliga hälsa vilket innebär att alla insatser på samhällsnivå, som bidrar till bättre hälsa i befolkningen är därför ett gemensamt mål för hela organisationen. Prioriteringsprocesserna måste därför se både till hälsofrämjande, förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser. I vissa fall kan en omfördelning mellan dessa olika steg i vårdkedjan leda till hälsovinster med oförändrade eller till och med minskade samhällskostnader. För att kunna ta ställning till de olika delarna i en process, som syftar till ökad hälsa i befolkningen är det centralt att känna till de olika delarnas kostnader. Stroke är en av våra stora folksjukdomar och är den tredje vanligaste dödsorsaken i landet. Sjukdomen medför stora konsekvenser för individen men också för samhället och närstående. Stroke är den vanligaste somatiska sjukdomen och kräver flest vårddagar på svenska sjukhus. Utöver detta är även resursutnyttjandet stort hos kommunal omsorg samt boende. 2.1 Uppdraget från regionen Framtidens strokevård är ett 5-årigt forsknings-, utvecklings- och implementationsprojekt under ledning av Västra Götalandsregionen. Syftet med projektet är att kommunicera och samverka den breda kompetens och forskningsverksamhet som finns inom området stroke i Västra Götalandsregionen, universitetssjukhuset och akademin. Projektets målsättning är att bidra med ökad kunskap om vilka samhällskostnader strokesjukdomen kan medföra och därmed tydliggöra värdefulla framtida satsningar inom strokesjukvården som kan bidra till en gynnsam utveckling av vården för denna patientgrupp. 12

13 Visionerna som ingår i detta forsknings-, utvecklings- och implementationsprojekt är: Ökad kunskap om risk- och skyddsfaktorer som ger minskad strokeincidens där visionen är att minska incidens av stroke med 10% under 5 år och 25% under 10 år. Ökad kunskap om sekundärprofylaktisk behandling för patienter med stroke och TIA som minskar antalet som återinsjuknar i stroke, visionen är att minska cirka 200 fall av återinsjuknande under 5 år och cirka 300 fall av återinsjuknande under 10 år. Ökad kunskap om akutbehandling som ökar antalet som överlever stroke utan invalidiserande funktionshinder. Här är visionen att öka antalet individer som överlever utan invalidiserade funktionshinder med 10% under 5 år och ytterligare 15%, samt 10% fler med måttliga istället för svåra nedsättningar under 10 år. Ökad kunskap om optimal rehabilitering som minskar andelen med invalidiserade funktionshinder, här är visionen att minska antalet individer med bestående invalidiserande funktionshinder med 5% under 5 år och 15% under 10 år. Med detta projekt som utgångspunk har vi kartlagt samhällskostnaderna för strokesjukdomen i Västra Götalandsregionen och genomfört hälsoekonomiska beräkningar som ska skapa kunskap om vilka samhällskostnader som är förenade med sjukdomen. 2.2 Samhällsekonomisk kostnadsanalys (Cost of Illness) Hälsoekonomi är en vetenskap som använder och utvecklar ekonomisk teori och ekonomiska analysmetoder på frågor som rör människors hälsa och är därmed användbar för utvärdering av aktiviteter inom hälso- och sjukvården. De grundläggande utgångspunkterna är att resurserna är begränsade och att de i princip kan användas på en mängd olika sätt. Problemet är att välja bland de olika alternativen så man får ut så mycket hälsa, välfärd och livskvalitet som möjligt för de befintliga resurserna. Detta alternativkostnadsresonemang är utgångspunkten i samhällsekonomiska analyser. Hälsoekonomi används därför som ett underlag som ska ge vägledning för beslut om strategier och hur de begränsade resurserna ska användas och fördelas. För att identifiera samtliga kostnader och effekter av en sjukdom eller ett visst ohälsotillstånd utifrån ett samhälleligt perspektiv är en samhällsekonomisk (Cost of Illness) analys en användbar metod. För att beskriva befolkningens behov av hälso- och sjukvård behöver man inkludera kostnader från alla samhällsaktörer. De kostnader som inkluderas i analysen är endast de merkostnader som uppstår till följd av sjudomen, individer som till exempel har särskilt boende före insjuknandet blir merkostnaden lägre för än för dem som inte har det och som efter strokeepisoden behöver det. 2.3 Rapportens upplägg Rapportens har som syfte att kartlägga samhällskostnaderna för strokesjukdomen i Västra Götalandsregionen som ett underlag för den fortsatta utvecklingen av förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser. Rapporten består av en huvuddel där de samhällsekonomiska kostnaderna för stroke presenteras och tre appendix som beskriver hälsoekonomiska termer och modellen. Resultaten redovisas utifrån ett samhällsekonomiskt perspektiv uppdelade på hälso- och sjukvårdens merkostnader där slutenvård och öppenvård ingår, den kommunala omsorgens merkostnader, produktionsbortfall (indirekta kostnader) samt individens merkostnader. I hälso- 13

14 och sjukvården redovisas alla patienter som haft stroke för första gången under 2008 (incidensansats) där data på individnivå eller gruppvis är inhämtad från Riks-Stroke, Västra Götalandsregionens Kostnad Per Patient-systemet (KPP) och VEGA. Den kommunala omsorgen bygger på Riks-Stroke och inhämtade dygnskostnader för boende och hemtjänster flera kommuner i Västra Götalandsregionen. Stroke består av ett antal undergrupper där rapporten inriktar sig på de tre vanligaste diagnoserna. ICD-kod I61 (hjärnblödning, hemorragisk), I63 (Cerebral Infarkt (ischemiskt) till följd av blodpropp) och I64 (akut cerebrovaskulärt insjuknande till följd av en blödning). Stroke orsakad av trauma har uteslutits i denna rapport då denna orsak vanligen utesluts i epidemiologiska studier. Information i rapporten redovisas utifrån flera grupperingar: Sjukhusen i Västra Götalandsregionen: o Sahlgrenska Universitetssjukhus (SU), där Sahlgrenska Universitetssjukhus, Mölndals sjukhus och Östra sjukhuset ingår o Södra Älvsborgssjukhus (SÄS), där Borås sjukhus och Skene lasarett ingår o Skaraborgs sjukhus (SKAS), där Skövde sjukhus, Lidköpings sjukhus, Mariestads sjukhus och Falköpings sjukhus ingår o Näl och Uddevalla (NU), där Trollhättans sjukhus, Uddevalla/Strömstads sjukhus ingår o Alingsås sjukhus och Kungsälvs sjukhus som redovisas som en grupp. Åldersfördelning har gjorts i följande grupper -54 år, år, år, år och 85- år. Diagnos: I61, I63, I64 Kön 2.4 Huvudresultat Undersökningen utgår ifrån databaserna Riks-Stroke samt KPP och VEGA inom Västra Götalandsregionen. I databasen, hämtad från Riks-Strokes register, fanns det individer registrerade som sökande av vård på sjukhusen i Västra Götalandsregionen under Av de här individerna hade personer (72,4%) drabbats av en förstagångsstroke. Enligt databasen hämtad från KPP fanns det vårdtillfällen till följd av stroke under samma period, som motsvarar individer. Av de här hade personer drabbats av förstagångsstroke. Skillnaderna mellan Riks-Stroke och KPP var små och därför var jämförelser och kompletteringar mellan de båda källorna relevanta. I detta avsnitt visas de viktigaste resultaten i analysen när det gäller merresursförbrukningen inom sjukvården och meranvändningen av boende och rehabilitering inom kommunal omsorg samt produktionsbortfall till följd av stroke. Istället för resursförbrukning används genomgående uttrycken direkta samhälleliga kostnader eller enbart kostnader och istället för produktionsbortfall används uttrycket indirekta samhälleliga kostnader. Värden i tabellerna avser 2008 års priser. Kostnader för anhöriga är ej registrerade, men vi har gjort en uppskattning baserade på intervjuer genomförda i Göteborg. Vi utgår ifrån incidensmetoden som innebär att vi enbart betraktat fall av förstagångsstroke under 2008 och därefter beräknades kostnaderna för de första 12 månaderna och en uppskattning av kostnader för resten av livet. Utöver kostnader har vi jämfört risker och individens egenskaper samt identifierat och kvantifierat konsekvenser för individens hälsa. 14

15 I tabell 2.1 visas en beräkning av de totala kostnaderna i Västra Götalandsregion som helhet under ett år för alla individer som har insjuknade i förstagångsstroke under Patienter som ingår i beräkning i denna tabell har sökt vård för första gången i följande sjukhusområde: SU , SÄS - 405, SKAS - 577, NU och Kungälv/Allingsås Tabell 2.1: Samhällskostnader till följd av strokefall under de första 12 månader efter förstagångsstroke inträffad under 2008 (mkr) Totalt VGR Total sjukvård 302 Kommunal omsorg 230 Summa direkta kostnader 532 Produktionsbortfall 58 TOTALA KOSTNADER 590 Antal fall Källa: KPP I följande tabeller 2.2a och 2.2b redovisas de beräknade kostnaderna per individ som drabbades av förstagångsstroke. Uppgifterna i dessa tabeller är utgångspunkten för analysen i denna rapport. I tabell 2.2a redovisas den genomsnittliga resursförbrukningen i Västra Götalandsregionregionen för individer som drabbades av förstagångsstroke. Merkostnaden betyder att vi bortser från konsumtion av vård som inte är stroke relaterad och därmed anger en ökning av resursförbrukningen till följd av stroke. Sjukvårdskostnader avser resurser som används i öppenvård och slutenvård. I öppen vård inkluderas insatser av logoped och i slutenvård inkluderas transport i akutskedet. Kommunal omsorg består av kommunalt boende och hemtjänst samt rehabilitering. Av praktiska skäl, när det gäller inhämtning av information, var det inte möjligt att skilja rehabiliteringsinsatser från övrig kommunal omsorg på ett tillfredställande sätt. Tabellen visar kostnader per individ, per åldergrupp och totalt i Västra Götalandsregionen. Varje individ kan ha haft flera vårdtillfällen under det första året. Tabell 2.2a: Merkostnad per individ under första året efter förstagångsstroke inträffad under 2008 uppdelad på åldersgrupper (tkr) TOTALT Slutenvård Öppenvård TOTAL SJUKVÅRD Kommunal omsorg Summa direkta kostnader Produktionsbortfall TOTALA KOSTNADER Antal patienter Källa: KPP och VEGA justerade med Riks-Stroke I tabell 2.2b redovisas kostnaderna per individ fördelad efter kön och diagnos. I de här två tabellerna visas tydligt att kostnader per individ varierade kraftigt beroende på ålder, diagnos och 15

16 kön. Till exempel har män under 55 år och med diagnos I61 i genomsnitt de största kostnader. Se vidare sambandsanalysen under i detta avsnitt. Om man kan undvika ett slaganfall besparas således inte bara lidanden och obehag för patienten utan även stora resurser inom sjukvård och kommunal omsorg, som skulle kunna användas för andra ändamål, som skulle öka nytta för andra personer, som idag inte får nödvändig vård eller måste vänta längre tid för de nödvändiga insatserna. Dessutom kan man också påverka produktionsvärdet i brutto national produkten när det gäller stroke fall under 65 år. I avsnitt 6 och 7 nedan redovisas i mer detalj konsekvenser av stroke, både när det gäller kostnader och effekter för individens hälsa. Tabell 2.2b: Kostnad per patient under första året efter förstagångsstroke inträffad under alla registrerade fall i Riks-Stroke (tkr) Män Kvinnor I61 I63 I64 Slutenvård Öppenvård TOTAL SJUKVÅRD Kommunal omsorg Summa direkta kostnader Produktionsbortfall TOTALA KOSTNADER Källa Riks-Stroke, Västra Götalandsregionen: KPP och VEGA I tabell 2.3 visas den procentuella fördelningen av den finansiella bördan för olika aktörer. Kostnader som visades tidigare betalas i olika proportioner av regionen och kommunerna genom skattfinansiering eller av individerna genom avgifter. Utöver det påverkas regionen och kommuner av minskade skatter till följd av lägre inkomster för en del av personer under 65 år som drabbas av stroke. Individer, både patienter och anhöriga påverkas med ökade utgifter, dels till följd av ökad användning av sjukvård och kommunal omsorg, dels andra utgifter som är förenade med sjukdomstillståndet. Inom det här området finns det fortfarande brister i kunskaperna och vi utgår ifrån ett värde som underskattar de sanna kostnaderna. Försäkringskassan påverkas också eftersom det blir ökade utgifter med sjukpenning och lägre intäkter till följd av lägre inkomster. Observera att utgifter för aktörerna inte alltid motsvarar kostnader för samhället. Till exempel är sjukpenning en utgift för Försäkringskassan men ingen kostnad för samhället. I detta sammanhang är produktionsbortfallet en kostnad för samhället. 16

17 Tabell 2.3: Procentuell fördelning av andel per typ av utgift och intäkt under första året efter förstagångsstroke, 2008 Finansiell börda för Total Regionen Kommuner Försäkringskassan Individer Utgift/Intäkt Sjukvård Hemtjänst/boende Minskade intäkter Ändrade övriga utgifter TOTAL Kostnader för livskostnader uppskattas vara kronor i nuvärde (diskonteringsränta på 3%) per individ i hela Västra Götalandsregionen, men det varierar mellan kronor för åldersgruppen över 84 år och 2,447 miljoner kronor i åldersgruppen yngre än 55 år. Total Kostnad år1 år2 år3 Prod. Bortfal Kom omsorg Öpennvård Slutenvård Figur 2.1: Kostnader per individ under tre år (tkr). Nuvärde Källa: KPP, Riks-Stroke och egna beräkningar I resonemanget har vi inte tagit hänsyn till konsekvenser för de anhöriga. I tabell 2.4 görs en uppskattning av dessa beräknat utifrån alternativkostnadsmetoden som diskuteras vidare i avsnitt

18 Tabell 2.4: Uppskattning av konsekvenser för anhöriga i form av totala årskostnaden av informell vård för patienter med förstgångsstroke under första året (tkr) Beroende av närstående Åldersgrupp Antal patienter Kostnad per år Nej Ja <65år Ja 65-85år Ja >85år TOTALT Källa: Riks-Stroke och egna beräkningar Patienternas hälsa Kostnader ger alltid en bra beskrivning av resursförbrukning, men ur ett analytiskt perspektiv är denna beskrivning i sig inte tillräckligt som ett instrument för att visa verksamhetens konsekvenser för samhället. Kostnader blir först relevanta om man också vet vilka effekter som har uppnåtts. Vi har i denna rapport inte haft som mål att analysera relation mellan insatser och effekter. Vi kan däremot visa tillståndet vid ankomsten till sjukhuset och tre månader efter stroke. I tabell 2.5 anges tillståndet för individer vid ankomsten till sjukhusen. Vi kunde enbart använda bedömning av medvetande grad då rapportering av NIHSS 1 -värderings skala var kraftigt underrapporterad i Riks-Strokes register. I tabellen visas bedömning när det gäller grad av medvetande i tre nivåer: 1 fullt vaken (RLS= 1), 2 slö men kontaktbar (RLS = 2-3 ) och 3 (RLS = 4-8). Tabell 2.5: Procentuell andel som bedömts med olika svårighetsgrad vid ankomst till sjukhuset, per ålder, kön och sjukhusgrupp för patienter med förstagångsstroke Procentuell andel Vaken Procentuell andel Slö men kontaktbar Procentuell andel Medvetslös Total i VGR 84,8 10,1 5,1 Ålder ,5 9,1 5,4 Ålder ,3 5,7 2,1 Ålder ,9 8,4 4,7 Ålder ,0 9,7 4,2 Ålder 85-77,6 14,3 8,1 Män 86,9 8,9 4,2 Kvinnor 82,6 11,3 6,1 SU SKAS SÄS NU Kungälv/Alingsås Källa: Riks-Stroke 1 Se appendix 2 för begreppsförklaring 18

19 Utöver användningen av resurser leder stroke till förlorade levnadsår och minskad hälsorelaterad livskvalitet. I tabellerna 2.6 och 2.7 redovisar vi konsekvenser för individernas hälsa i Västra Götalandsregionen tre månader efter stroke. Redovisningen i Riks-Stroke visade hur många, som hade avlidit under de tre första månader efter förstagångsstroken. Vi ser i tabell 2.6 att överlevnad minskade med ökad ålder, att överlevnad var lägre för kvinnor än män och varierade en del mellan sjukhusgrupperna där patienterna behandlades. Tabell 2.6: Överlevnad efter tre månader Antal avlidna Procentuell andel tre månaders överlevnad Total i VGR Ålder Ålder Ålder Ålder Ålder Män Kvinnor SU SKAS SÄS NU Kungälv/Alingsås Källa: Riks-Stroke I tabell 2.7 visas två viktiga indikatorer av patientens hälsa tre månader efter stroke. Rörlighet är en av de tre frågor som ingår i ADL 2 beroende 3 månader efter insjuknandet. I förhållande till situationen innan insjuknandet, försämrades rörligheten mer för äldre personer och för kvinnor i jämförelse med män. Samma resultat gällde också för de övriga två dimensionerna, oberoende att gå på toaletten och oberoende vid på- och avklädning. Den allmänna frågan från EQ-5D 3 besvarades endast inom SU området. Värdet från EQ-5D visas i en skala mellan 0 (sämsta möjliga hälsa) och 100 (bästa möjliga hälsa) att strokepatienter uppfattade hälsan på en klart lägre nivå än befolkningen i allmänhet, inom samma åldersgrupp. Mätningen bland kvinnor, som drabbades av stroke, i förhållande till den allmänna befolkningens uppfattning visade att det fanns ett större avstånd än vad det är fallet bland män. När man kombinerar information om både överlevnad och hälsorelaterad livskvalitet får man en klar bild, som visar att båda dimensioner påverkades på liknande sätt och drabbade i liknande grad samma grupper av individer, som råkade ut för en stroke. 2 Se appendix 2 för begreppsförklaring 3 Se appendix 2 för vidare förklaring 19

20 Tabell 2.7: Hälsorelaterad livskvalitet tre månader efter insjuknande Procentuell andel försämrad rörlighet EQ-5D Stroke (*) EQ-5D Befolkning Total i VGR Ålder Ålder Ålder Ålder Ålder Män Kvinnor Källa: Ferraz Nunes, 2000 och 2006 (1), Riks-Stroke (*) gäller enbart SU Konsekvenser för anhöriga Anhörigas kostnader och konsekvenser är ett relativt outforskat område där det finns få studier gjorda. Mer kvalitativ forskning behövs på området för få mer insikt i anhörigas börda. Även mer kvantitativ forskning behövs i området för att man ska få mer validerad data om vilka insatser anhöriga gör och på så sätt kunna få ett monetärt värde på insatserna och därmed kunna inkludera detta monetära värde i hälsoekonomiska studier. Utifrån databasen i Riks-Stroke framkom att andelen patienter med förstagångsstroke som angav att de var helt beroende av anhöriga tre månader efter insjuknandet i stroke var 12%, andelen som angav att de var delvis beroende var 45% och andelen som angav att de inte var beroende var 43%. I tabell 2.8 redovisas den procentuella fördelningen av beroendegrad hos patienter med förstagångsstroke tre månader efter insjuknandet. Tabell 2.8: Procentuell fördelning av patienter med förstagångsstroke som angav att de var beroende av anhöriga tre månader efter insjuknandet i stroke uppdelat per åldersgrupp och kön Ålder Totalt Kvinnor Män Helt beroende 7,9 4,2 9,6 13,2 19,4 12,0 13,1 11,0 Delvis beroende 31,5 37,0 33,9 49,1 58,7 44,6 52,6 37,5 Inte beroende 60,6 58,8 56,5 37,7 21,9 43,4 34,3 51,5 TOTALT (antal) Källa: Riks-Stroke Tabell 2.9 visar den procentuella fördelningen av patienter med förstagångsstroke som angav att de ej var beroende av anhöriga. Kvinnor angav i större utsträckning att de var mer beroende än män i alla åldersgrupper förutom bland de äldsta vilket kan förklaras av att kvinnor i genomsnitt lever längre än män. Tabell 2.9: Procentuell fördelning av patienter med förstagångsstroke som angav att de ej var beroende av anhöriga tre månader efter insjuknandet i stroke uppdelat per åldersgrupp och kön Ålder TOTALT Kvinnor 5,7 14,1 28,4 34,1 17,7 100 Män 10,2 23,6 33,0 26,5 6,7 100 TOTALT 8,5 (antal) (77) Källa: Riks-Stroke 20,1 (181) 31,3 (282) 29,3 (264) 10,8 (97) 100 (901) 20

21 2.4.3 Sambandsanalys Utifrån informationen, som finns i Riks-Stroke har vi analyserat sambandet mellan totala antalet vårddagar i sluten vård och några tillgängliga faktorer. Vi har testat det statistiska sambandet mellan antalet vårddagar och ålder, kön, diagnos, tidigare TIA och medvetande grad vid ankomst till sjukhuset med en regressionsanalys. I tabell 2.10 sammanfattas resultatet av regressionsanalysen. Tabell 2.10: Faktorer som har samband med vårdtiden under första år och förstagångstroke Förklarings Signifikant Typ av samband variabel Samband (5%) Ålder JA Yngre med fler vårddagar Kön NEJ - I61 4 JA Fler vårddagar om I61 TIA 5 tidigare NEJ - Medvetande NEJ Sammandrag om vision I Framtidens Strokevård framställs olika visioner om utvecklingen av strokevården. Nya insatser inom ramen för denna utveckling kan ge en potentiell förbättring av stroke förebyggande och vård. Förbättring i överlevnad och hälsorelaterad livskvalitet kan uppgå till QALY (levnadsår justerade för hälsorelaterade livskvalitet) efter 5 år och QALY efter 10 år, till följd av insatser under ett år. Effekten på livskostnad när det gäller reduktion av resursförbrukning i sjukvården, kommunal omsorg och boende, individens övriga kostnader samt produktionsbortfall kan uppgå till 291 miljoner kronor efter 5 år och 685 miljoner kronor efter 10 år. Observera att dessa potentiella effekter sker under flera år under resten av livet av individer, men de beror på insatser under ett år. Merkostnader för insatser under ett år har inte ingått i vårt uppdrag, men det är klart att det finns en stor möjlighet till ökad effektivisering, både ur en medicinsk och hälsoekonomisk utgångspunkt. Graden av kostnadseffektivitet beror på i vilken mån man uppnår målet i visioner och storleken på merkostnader för de nya insatserna. I avsnitt 8 visas detaljerade kalkyler för dessa frågor. 3 JÄMFÖRELSE MED ANDRA STUDIER 3.1 Litteratur om Cost Of Illness ( COI ) och konsekvenser för patienter Det finns en omfattande litteratur när det gäller analys av kostnader och effekter av stroke. Kostnadsanalyser visar klart att det finns stora variationer mellan studier beroende på vilka kriterier som inkluderas, struktur när det gäller typ av skador och ålder samt sjukhusens och den kommunala omsorgens priser och vilka typer av insatser som ges. I följande rader sammanfattas några av de vanligaste fynden. 4 I61 Hjärnblödning (hemorrhagisk) 5 Se appendix 3 21