Regler och skyldigheter i samband med vårddokumentation. Anvisningar Version 6 Beslutade av förvaltningschefen

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Regler och skyldigheter i samband med vårddokumentation. Anvisningar Version 6 Beslutade av förvaltningschefen"

Transkript

1 Regler och skyldigheter i samband med vårddokumentation Anvisningar Version 6 Beslutade av förvaltningschefen 1

2 Regler och skyldigheter i samband med vårddokumentation inom Habilitering & Hälsa Innehåll sida Juridisk grund... 3 Vårddokumentationens funktion... 3 Patientjournalens innehåll... 4 Sekretess med hänsyn till enskilds personliga förhållanden... 5 Patientens rätt till information och delaktighet i vården... 6 Patient och anhörigas rätt att ta del av journal... 6 Handledare och mentors rätt att ta del av journaluppgifter... 7 Tillgång till vårddokumentationen för anställda utanför Habilitering & Hälsa... 7 Direktåtkomst och spärr... 7 Utlämnade av journal... 8 Loggning... 9 Patientens integritet... 9 Uppgifter om anhöriga... 9 Personer med skyddad identitet Dokumentation av teamarbete och gruppverksamheter Minnesanteckningar Dokumentation av anmälningar Rättelser och strykningar i journal Journalhandlingar i olika teknik Gallring och bevarande av journal Psykologtest Skrivregler

3 Juridisk grund Habilitering & Hälsas verksamhet regleras främst i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) samt i viss mån av Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Lagarna ställer i stort sett likvärdiga krav på verksamhet och dokumentation. Skyldigheter som åligger personal i hälso- och sjukvårdsverksamhet regleras i patientsäkerhetslagen (2010:659). Bestämmelser om vårddokumentation och sekretess finns i: Patientdatalagen (SFS 2008:355) Patientlagen (SFS 2014;821) Offentlighets- och sekretesslag (SFS 2009:400) Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) Socialstyrelsens handbok (till SOSFS 2008:14) Socialstyrelsens handbok för vårdgivare m fl om delaktighet Patientjournal skall alltid föras vid undersökning, behandling eller vård av patienter inom hälso- och sjukvården. Patientjournal är en individuell dokumentation och skall föras för varje enskild patient. Mer än en patient får inte förekomma i en journal (PdL 3 kap 1 ). Till journalen räknas alla handlingar och anteckningar som innehåller uppgifter om patientens tillstånd och de åtgärder som genomförts eller planeras. Vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården skall patientjournal föras (PdL 3 kap 1 ). I patientdatalagen anges vilka yrkesgrupper som har lagstadgad skyldighet att föra journal. Inom Habilitering & Hälsa skall dock alla anställda som deltar i det direkta arbetet med patient dokumentera sina åtgärder enligt samma regler. Var och en som för patientjournal svarar för sina uppgifter i journalen (PdL 3 kap 4 ). Inom Habilitering & Hälsa arbetar vi med en journal per patient, vilket innebär att teamets olika anställda med olika kompetenser gör anteckningar i samma handling. Detta bygger på synsättet att det är patientens journal vi arbetar med i en gemensam process. Om åtgärderna grundas på Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) gäller den lagens regler om dokumentation (LSS 21 ), som i stort sett är desamma som patientdatalagens regler. Särskild LSS-journal ska föras och hållas åtskild från HSL-journalen. Vårddokumentationens funktion Patientjournalen ska bidra till en god och säker vård (PdL 3 kap 2 ). Dessutom ska vårddokumentationen fylla följande funktioner: - Journalen ska fungera som stöd för behandlande hälso- och sjukvårdspersonal - Alla uppgifter som är viktiga för vården ska samlas och återfinnas i patientjournalen. - Journalen ska vara arbetsverktyg eller underlag för någon som inte träffat patienten Vid exempelvis personalbyte är det viktigt att den nyanställde snabbt kan skaffa relevant information om patienten och de åtgärder som har genomförts eller planeras i samband med vård eller andra åtgärder som berör patienten. 3

4 Uppgifter kan också behöva överföras till annan anställd eller annan vårdgivare. I sådant fall bör sammanfattningar och bedömningar göras för att underlätta informationsöverföringen. - Journalen ska kunna vara en informationskälla för patienten Den ska därför vara skriven på klar och lättförståelig svenska och så långt som möjligt kunna förstås av patienten (PdL 3 kap 13 ). Fackspråk och förkortningar bör undvikas. - Journalen är ett instrument för uppföljning och utveckling av verksamheten Inom hälso- och sjukvården skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (HSL 31 ). Alla åtgärder skall utvärderas utifrån det mervärde de tillför patienten. Utvärdering bör göras utifrån både en professionell bedömning av åtgärdernas effekter och utifrån patientens subjektiva bedömning av vården. Om för patienten negativa händelser uppkommer under habilitering/rehabilitering (t ex skador, tillbud) ska alltid avvikelserapport skrivas. - Journalen är underlag för tillsyn och rättsliga krav Alla åtgärder som rör en viss patient skall kunna identifieras och spåras (Vad? När? Vem?) i dokumentationen (SOSFS 2005:12) All åtkomst till uppgifter i en elektronisk journal som rör en viss patient skall kunna identifieras och spåras i loggarna (SOSFS 2008:14) - Journalen kan vara underlag för forskning Patientjournalens innehåll En patientjournal ska innehålla (PdL 3 kap 6 ): Uppgift om patientens identitet: Med tanke på patientsäkerheten får patienter aldrig förväxlas. Kontrollera därför alltid att Du skriver i rätt patients journal, LSS-journal eller HSL-journal. Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården Uppgifter om ställd diagnos/prognos och anledning till mera betydande åtgärder: Diagnos sätts av den som har kompetens att bedöma tillståndet (medicinskt, socialt, psykologiskt). Grundläggande är en problemorienterad beskrivning av patientens behov. Denna ska bygga på en tydlig diagnos kompletterad med beskrivning av funktionsnedsättning och funktionshinder samt vara patientfokuserad. Utifrån den problemorienterade beskrivningen och den bedömning som görs ska rimliga och tidsbestämda mål sättas samt de åtgärder man planerar för att nå målen beskrivas (vårdplan). Åtgärderna ska utgöra en sammanvägning av patientens upplevda behov och en professionell (kunskapsbaserad) bedömning. 4

5 Andra diagnoser än de som utreds eller behandlas inom habilitering/rehabilitering, samt allergier/överkänslighet bör också noteras i journalen. (SOSFS 1993:20) Tidigare utredningar och undersökningar samt övrig information som överförts från annan vårdgivare via remiss ska samlas i journalen. Väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. Habilitering eller rehabilitering skall planeras i samverkan med den enskilde. Av planen ska planerade och beslutade åtgärder framgå (HSL 3 b ). Vårdplan ska skrivas in i patientjournal och ha ett tydligt och mätbart mål. Grund för prioritering, vad som är akut och vad som kan vänta bör också framgå. Alla kontakter med patienten ska dokumenteras och vara daterade. Uppgift om den information som lämnats till patienten om de ställningstaganden som gjorts om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till förnyad medicinsk bedömning Uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckning gjordes. Journalanteckning ska signeras av den som ansvarar för uppgiften. Signering bör göras så snart som möjligt för att inte bli bortglömd (PdL 3 kap 9-10 ). Osignerade notat innebär en osäkerhet i dokumentationen. Därför finns ett krav på att osignerade notat ska låsas efter senast fjorton dagar. Vårddokumentationen ska vara kortfattad och bara innehålla de väsentliga uppgifter om patienten och om vården som krävs för genomförandet. Signering ska ske snarast möjligt efter att uppgiften skrivits in i journalen. Sekretess med hänsyn till enskilds personliga förhållanden Inom hälso- och sjukvården gäller sekretess för uppgifter om en enskilds personliga förhållanden (exempelvis hälsotillstånd, ekonomi, arbetsförmåga) om det inte står klart att uppgifterna kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till honom lider men (OSL 25 kap 1 ). Med men avses sådant som kränker den enskildes integritet och utgångspunkten är den enskildes egen bedömning. Tystnadsplikt gäller för såväl anställda som uppdragstagare. Sekretessbelagda uppgifter får överföras inom habilitering/rehabilitering i den mån det behövs för vård och behandling av ett ärende. Uppgifter får dock inte lämnas ut till någon som inte har med dessa uppgifter att göra. Även om de tekniska systemen möjliggör tillgång till flera journaler är det endast tillåtet att i vårdsyfte läsa de journaler där man som anställd själv deltar i vården av patienten. Det är heller inte tillåtet att läsa patientjournaler i utbildningssyfte, utan att dessa har skrivits ut och avidentifierats. Kontroll av vem som läst journaler ska göras regelbundet. (PdL 4 kap 3 ). 5

6 Patientens rätt till information och delaktighet i vården I patientlagen (kapitel 2-5) är patientens rätt till information och att vara delaktig i vården förstärkt från Patienten ska numera ses som en medaktör i vården. Det ställer krav på behandlaren att ge den information som patienten behöver för att kunna ta beslut kring kommande vård. Informationen ska anpassas till mottagaren och bör ges både muntligen och skriftligen. Om patienten inte själv kan ta emot information kan den i stället ges till närstående, om patienten inte uttryckligen motsätter sig detta. Patientens tillgänglighet till vården regleras av regeringens beslut om vilka tidsgränser som gäller inom vårdgarantin. Insatser och åtgärder förutsätter att patienten samtycker till detta. Om vården förutsätter närståendes medverkan ska patienten samtyckt till det. Patienten får när som helst ta tillbaka sitt samtycke och det gäller enbart för aktuell behandling. Samtycket är muntligt och ska dokumenteras i journalen. För patient som själv inte kan uttrycka sitt samtycke görs ett s k presumtitvt samtycke. Detta innebär att vårdpersonal själv inhämtar fakta och gör ett antagande om patientens inställning i en behandlingsfråga. Vård och behandling ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Den kan också utformas i samråd med närstående om patienten så önskar. Patienter under 18 år har rätt till information för att själv kunna ta aktivt beslut om sin vård eller behandling. Informationen ska vara anpassad till barnets mognad för att barnet ska kunna samtycka till behandling. Den som har vårdnadsansvar för ett barn har ansvar för att barnets behov tillgodoses. Barnets medbestämmande ökar i takt med mognad och ålder. När barn och vårdnadshavare är oense om insats eller behandling är det upp till behandlaren att ta ställning till vad som ska beslutas. Patient och anhörigas rätt att ta del av journal Sekretess gäller inte mot patienten själv annat än i undantagsfall: Sekretess gäller i förhållande till patienten själv för uppgift om hälsotillståndet, om det med hänsyn till ändamålet med vården är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas ut till honom eller henne (OSL 25 kap 6 ). Patienten har rätt till individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om den vård som erbjuds (HSL 2 b ) Föräldrar kan läsa barnets journal eftersom vårdnadshavare har såväl rätt som skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Denna rätt uttunnas med barnets ålder och mognad, och allt större hänsyn ska tas till barnets egna synpunkter och önskemål. (Föräldrabalken 11 ). Sekretessfrågan för tonåringar bör därför avgöras av föräldrar och barn tillsammans. Det kan också vara så att den lite äldre tonåringen ensam bestämmer i dessa frågor. Sekretess till skydd för underårig kan gälla även i förhållande till vårdnadshavaren i det fall det kan antas att den underårige lider betydande men om uppgiften röjs. Barn (under 18 år) har rätt till information, råd och stöd i det fall barnet bor tillsammans med en vuxen som har en varaktig funktionsnedsättning (HSL 2 g ). Det medför att behandlare aktivt måste ta reda på om vuxna patienter har minderåriga barn boende hos sig och erbjuda insatser enligt ovan. 6

7 Handledare och mentors rätt att ta del av journaluppgifter Rätten att ta del av journaluppgifter för anställda är begränsad till de som har en vårdrelation till patienten. Handledare och mentorer har ingen automatisk rätt att läsa i patientjournal även om det skulle underlätta stödet till den anställde. I stället bör den anställde muntligen återge sitt ärende utan att lämna ut patientens identitet. Om stödet avser själva vårddokumentationen kan en kopia av notatet skrivas ut och avidentifieras. Tillgång till vårddokumentationen för anställda utanför Habilitering & Hälsa Uppdragstagare anlitad av Habilitering & Hälsa (ex bemanningsföretag), som deltar i det direkta arbetet med patienterna, har samma rätt att i vårdsyfte läsa och samma skyldighet att dokumentera som förvaltningens egen personal har. Dokumentation sker i de journaler förvaltningen ansvarar för. Inom såväl regionens hälso- och sjukvård som kommunala verksamheter gäller sekretess som huvudregel. Efter en bedömning att det inte är till men för patienten får anställd vid en kommun läsa patientjournal upprättad inom Habilitering & Hälsa. Observera att detta gäller endast den som på något sätt behöver journaluppgiften för vård av patienten, alltså samma synsätt som gäller inom förvaltningen. Uppgift om kopia eller avskrift av journalen ska antecknas i journalen (datum och mottagare) (PdL 3 kap 11 ). Om extern specialist (ex ortopedkonsult) på remiss från Habilitering & Hälsa undersöker eller vårdar patient ska denne dokumentera sina åtgärder i journal hos sin arbetsgivare eller firma, även om undersökning sker i habiliteringens/rehabiliteringens lokaler. Genom sammanhållen journalföring kan andra vårdgivare få direktåtkomst till journalen såvida inte patienten motsätter sig det. Innan uppgifterna görs tillgängliga för annan vårdgivare ska patienten informeras om reglerna för sammanhållen journalföring (PdL 6 kap 1-2 ). Direktåtkomst och spärr Sammanhållen journalföring innebär att vårdgivare under vissa förutsättningar kan få direktåtkomst till varandras elektroniska vårddokumentation. Västra Götalandsregionen betraktas som en enda vårdgivare där Habilitering & Hälsa ingår som en förvaltning (RS ) Varje förvaltning organiseras i vårdenheter eller spärrgrupper. Termen direktåtkomst används i patientdatalagen för att beskriva elektronisk uppgiftslämning där den som är ansvarig för informationen inte har kontroll över vilka uppgifter som mottagaren vid ett visst tillfälle tar del av och där mottagaren inte kan påverka innehållet (läsbehörighet) i det informationssystem eller register som informationen lämnas ut från. Det krävs inget aktivt samtycke från patienten för att uppgifterna ska bli tillgängliga för andra förvaltningar inom vårdgivaren genom sammanhållen journalföring. Patienten måste dock få information om den sammanhållna journalföringen och om sin rätt att motsätta sig att andra får tillgång till uppgifterna. Liksom vid all journalföring gäller att den som tar del av uppgifter genom direktåtkomst måste ha en aktuell patientrelation samt att uppgifterna kan antas ha betydelse för att förebygga, utreda eller behandla sjukdomar eller skador hos patienten. 7

8 Spärrad journal kan utlämnas efter samtycke från patienten. Samtycke är en färskvara och bör förnyas i samband med varje förfrågan om uppgifter. Dokumentera samtycket (muntligt eller skriftligt) under sökord samtycke Patient som motsätter sig att personal vid annan vårdenhet får elektronisk tillgång till patientens journal har rätt att kräva att uppgifterna spärras. En sådan spärr kan hävas genom patientens samtycke eller om uppgifterna bedöms ha betydelse för oundgänglig vård och samtycke inte kan inhämtas (PdL 4 kap 4-5 ). Observera att uppgifter i ett barns journal aldrig kan spärras. För patienter som önskar spärra sin journal, begära loggutdrag eller har frågor kring sammanhållen journalföring finns en central enhet inom Västra Götalandsregionen dit patienten hänvisas. Utlämnade av journal Patienten har så gott som alltid rätt att läsa sin journal. Men om man gör bedömningen att patienten kan skadas eller att behandlingen blir lidande och det är av synnerlig vikt att patienten inte får ta del av journalen kan man neka att lämna ut den. Enskild yrkesutövare kan lämna ut sina egna anteckningar. Gäller förfrågan hela journalen ska närmaste chef tillfrågas. Ev avslag ska göras skriftligt och undertecknas av förvaltningschefen. Prövning görs av Inspektionen för vård och omsorg (IVO). När verksamheten får en förfrågan om utlämning av patientjournal till annan än patienten själv ska detta avgöras av närmaste chef. Den som begär uppgifter ur patientjournal måste redovisa sina skäl och hänvisa till en sekretessbrytande regel. Patientens samtycke kan lösa sekretessen och möjliggöra ett utlämnande. Skyldighet att lämna ut uppgifter ur patientjournal kan finnas enligt lag eller förordning. Det gäller t ex begäran från domstol och vissa tillsynsmyndigheter samt i vissa fall då personalen har en skyldighet att göra anmälan till annan myndighet (t ex att ett barn far illa). Begär alltid skriftlig hänvisning till lag eller författning i samband med förfrågan så att en riktig bedömning kan göras. Den som lämnar ut journalkopior eller uppgifter ur journal ska se till att uppgifterna når rätt mottagare och att obehöriga inte kan ta del av dem. Notera i patientjournalen till vem och när journalhandling, kopia eller avskrift har lämnats ut (PdL 3 kap 11 ). För bedömningen av sekretessfrågor saknar det betydelse om den, vars hälsotillstånd eller personliga förhållanden dokumenterats, har avlidit. Om utlämnande av uppgiften är sårande för de efterlevande eller om den kan anses kränka den frid som bör tillkomma den avlidne, får uppgiften inte lämnas ut. Sekretessen gäller dock i högst sjuttio år. 8

9 Loggning All tillgång till elektronisk journal dokumenteras i systemet och ledningen gör regelbundna stickprovskontroller av loggarna, för att säkerställa att obehörig läsning inte förekommer. Patientens integritet Hälso- och sjukvård ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet (HSL 2 ). Även dokumentationen ska utformas på sådant sätt att patientens integritet respekteras. (PdL 1 kap 2 ). Sårande eller nedsättande formuleringar får inte användas. Tänk på att patienten själv ska kunna läsa sin journal, antingen när den är aktuell eller flera år framåt i tiden. Lagen säger också att anteckningarna ska vara tydligt utformade och så långt som möjligt vara förståeliga för patienten. Patientens uppfattning ska ha tolkningsföreträde i frågor som rör den personliga integriteten. Känsliga uppgifter som patienten meddelat i förtroende skall inte ogenomtänkt föras in i patientjournalen, utan endast i den mån uppgifterna är relevanta för tolkning av sjukdomsbilden. Journalen bör inte innehålla detaljerade återgivanden. Om patienten anser att en uppgift är oriktig eller missvisande, ska detta antecknas i journalen (PdL 3 kap 8 ). Det som skrivs in i journalen ska vara faktabaserat och inte bygga på tyckande eller tro. Starka värdeord ska undvikas. Den som signerar en journalanteckning måste också kunna stå för uppgiften. Tänk på vad Du skriver och hur Du skriver! Vilka kan konsekvenserna bli? Uppgifter om anhöriga Varje patient ska ha sin egen journal, flera patienter får aldrig förekomma i samma journal (PdL 3 kap 1 ). Grundprincipen är att vård och behandling ges i enlighet med uppdraget för verksamheten och till den målgrupp verksamheten är till för. I den mån samtal med och stöd till anhöriga behövs för vården av den definierade patienten skall detta skrivas in i patientens journal. Det gäller exempelvis när anhöriga ges en ökad kunskap om funktionsnedsättningen, strategier eller instruktioner/vägledning för att på bästa sätt stödja patientens utveckling. Denna typ av insatser, som har en kunskapsförmedlande koppling till patienten och patientens funktionsnedsättning, ska dokumenteras i patientens journal. Dokumentation om insatser till föräldrar, syskon eller annan anhörig som inte avser patienten ska göras i den anhöriges egen journal. Får exempelvis förälder stöd eller vård och behandling för sin egen person/situation blir föräldern att anse som patient och ska ha en egen journal. Det är viktigt att hålla i minnet att barnet (patienten) har rätt att läsa sin journal, nu och i framtiden, men har ingen automatisk rätt att ta del av uppgifter som rör föräldrarna. Det kan också finnas uppgifter som föräldern inte vill eller önskar att barnet ska få vetskap om. Åtgärder 9

10 som riktas direkt till en anhörig (exempelvis sjukskrivning, läkemedelsförskrivning) måste kunna spåras vilket kräver en separat journal för den anhörige. Omdömen om annan person, exempelvis anhörig, ska inte föras in i patientens journal. Observera att hänvisning till anhörigjournal inte ska skrivas in i patientens journal. Det är upp till var och en som skriver journal att avgöra vem som är huvudperson samt att de åtgärder som erbjuds stämmer överens med uppdrag och målgrupp. Personer med skyddad identitet Den som är utsatt för hot kan få sina personuppgifter skyddade. Det är skattemyndigheten som fattar beslut om att skydda personuppgifterna genom sekretessmarkering eller kvarskrivning och Rikspolisstyrelsen som ansöker hos tingsrätten om fingerad identitet. En markering i folkbokföringen är en varningssignal om att uppgifter om personen inte får lämnas ut utan en noggrann sekretessprövning. Personnummer är den enda uppgift om identitet som får finnas i vår dokumentation. Information om personens namn eller adress får inte föras över till våra system eller register. Mobiltelefonnummer kan föras in i dokumentation eller register, men endast i samråd med patienten. Kommunikation med patienten ska i första hand ske via skattekontorets förmedlingsuppdrag. Personer med skyddad identitet kan kräva att ta bort uppgifter ur journalen. Personen själv måste ansöka om detta hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO) I ansökan ska framgå vad som ska tas bort med en enkel motivering och uppgift om var journalen förvaras. För att vinna tid kan journalansvarig bifoga ett yttrande till ansökan där det framgår om de borttagna uppgifterna kommer att påverka patientens vård och behandling eller inte. Se vidare separat rutin! Dokumentation av teamarbete och gruppverksamheter I de fall flera anställda deltar i en aktivitet, exempelvis teamkonferens, utses en person att föra journalanteckningar. Av anteckningarna ska framgå vilka personer som deltagit i aktiviteten och de gemensamma beslut eller ställningstaganden som gjorts. När flera patienter deltar i behandling eller gruppverksamhet ska patientens deltagande antecknas i respektive patients journal. Om det finns övriga uppgifter av vikt för fortsatt vård och behandling ska även dessa föras in i journalen, i annat fall räcker en notering om att NN deltagit i gruppverksamhet och datum. I de fall gruppverksamheten ingår i habiliterings-/rehabiliteringsprocessen ska det finnas ett utredningsuppdrag eller ett mål förknippat med aktiviteterna. De bedömningar som görs under sådan verksamhet ska självklart journalföras, eftersom de förväntas ha betydelse för den fortsatta habiliteringen/rehabiliteringen. 10

11 Minnesanteckningar Tillfälliga minnesanteckningar kan vara uppgifter avsedda att föras in i journal vid senare tillfälle. Uppgifterna ska föras in i patientjournalen så snart som möjligt och de tillfälliga minnesanteckningarna ska då förstöras. Minnesanteckningar som förs i ordnad form och sparas längre tid (mer än 14 dagar) är att likställa med journalhandling. Undantag är en tidsbegränsad utredning där minnesanteckningarna kan sparas under utredningstiden samtidigt som de kontakter som verksamheten har med patienten löpande ska dokumenteras. Dokumentation av anmälningar Att anmälan gjorts till socialtjänsten om att ett barn far illa ska antecknas i journalen eftersom detta är något vi fått kännedom om i samband med den vård vi tillhandahåller. Själva anmälan ska inte finnas i journalen. Skriv i stället en hänvisning till det diarienummer anmälan finns på. Använd sökord anmälan om missförhållanden gällande barn. Vid anmälan enligt Lex Maria (Patientsäkerhetslagen 3 kap 5 ) ska anteckning alltid göras i journalen om att anmälan gjorts och vilken information som lämnats till patienten. Anmälan diarieförs. Vid avvikelser i verksamheten ska notering om detta göras i journalen i det fall avvikelsen påverkar en enskild patients vård och behandling. Hänvisa till ärendenummer i MedControl. Anmälningar som avser organisation och rutiner i allmänhet och berör en grupp av patienter ska däremot inte journalföras utan förvaras i MedControl. Rättelser och strykningar i journal Uppgifter i en journalhandling får inte utplånas eller göras oläsliga (PdL 3 kap 14 ). Den som signerar en journalanteckning svarar för att den är korrekt. Om rättelse av felaktighet görs ska det anges när rättelsen skett och vem som har gjort den. Det är viktigt att göra rätt från början. Kontrollera därför alltid att Du skriver i rätt journal, dvs att det är rätt patient, HSL-journal eller LSS-journal. Om det finns godtagbara skäl att förstöra en journal helt eller delvis, kan Inspektionen för vård och omsorg (IVO) besluta härom (PdL 8 kap 4 ). Patienten själv eller annan person som omnämns i journalen ska stå för ansökan. Den som ansvarar för patientjournalen (verksamhetschef/chefläkare) ska yttra sig i ärendet innan slutlig prövning. Om patienten anser att en uppgift i patientjournalen är oriktig eller missvisande, ska det antecknas i journalen (PdL 3 kap 8 ). 11

12 Journalhandlingar i olika teknik Datajournalen är basen för journalföringen och så mycket som möjligt bör samlas där. Handlingar som är upprättade på annat sätt (ex papper, film, mail) och som innehåller viktig information för vård och behandling tillhör också journalen även om de måste arkiveras i särskild ordning. Samma regler gäller för alla journalhandlingar, oavsett typ av media. Om det finns journalhandlingar utanför datajournalen ska hänvisning till denna finnas i huvudjournalen. Gallring och bevarande av journal En journalhandling ska bevaras minst tio år efter det att den sista uppgiften fördes in i handlingen (PdL 3 kap 17 ). För frågor om arkivering och gallring hänvisas till Västra Götalandsregionens arkivreglemente samt Habilitering & Hälsas gallrings- och bevarandeplan. Psykologtest Resultatet av genomförda psykologiska tester räknas enligt Socialstyrelsens bedömning som väsentliga uppgifter för patientens vård och behandling. Det är därför viktigt att resultatet sparas i patientjournalen tillsammans med ett psykologutlåtande. Även det psykologiska testmaterialet utgör journalhandlingar och måste därför sparas. Testet omfattas av sekretess enligt 17 kap 4 offentlighets- och sekretesslagen. Det innebär att delar av testmaterialet i vissa delar omfattas av sekretess även i förhållande till patienten. Sådana journalhandlingar måste förvaras så att endast behöriga testanvändare har tillgång till testmaterialet. Det måste dock antecknas i patientens journal att det finns journalhandlingar i form av testmaterial och var de förvaras. Se vidare förvaltningens rutin. Skrivregler Godkända förkortningar är de som finns i Svenska akademins ordlista. Följande 14 förkortningar är vedertagna: bl a, fr o m, m m, t ex, t o m (dessa ska skrivas med mellanslag) ca (ej c:a) e d (ej el dyl), etc, i st f, m fl, o d (eller o dyl), s k, d v s eller dvs, o s v eller osv. Är det ett långt ord, eller ett namn och man önskar förkorta det så ska det skrivas ut första gången det nämns i notatet med förkortningen inom parantes. 12

Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation

Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2014-06-27 Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation BAKGRUND Vid vård av patienter ska det föras patientjournal. En patientjournal

Läs mer

Riktlinje för hälso- och sjukvårdsdokumentation

Riktlinje för hälso- och sjukvårdsdokumentation Riktlinje för hälso- och sjukvårdsdokumentation Journalhandling En journalhandling är alla handlingar och anteckningar som innehåller uppgifter om patientens tillstånd och de åtgärder som genomförts eller

Läs mer

Informationshantering och journalföring. nya krav på informationssäkerhet i vården

Informationshantering och journalföring. nya krav på informationssäkerhet i vården Informationshantering och journalföring nya krav på informationssäkerhet i vården Sammanhållen journalföring! Förklaring av symbolerna Patient Verksamhetschef Hälso- och sjukvårdspersonal samt övriga befattningshavare

Läs mer

Riktlinjer för dokumentation och informationshantering inom hälsooch sjukvårdens område i Nyköpings kommun

Riktlinjer för dokumentation och informationshantering inom hälsooch sjukvårdens område i Nyköpings kommun Riktlinjer utarbetade för: Vård och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Annika Jansson, Anna- Karin Tholerus Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Giltig

Läs mer

Lokala riktlinjer informationshantering och journalföring, inom elevhälsans medicinska och psykologiska delar, Alingsås Kommun

Lokala riktlinjer informationshantering och journalföring, inom elevhälsans medicinska och psykologiska delar, Alingsås Kommun Datum: 120131 Handläggare: Maria Amström Direktnr: 7063 Beteckning: 2012.041 Lokala riktlinjer informationshantering och journalföring, inom elevhälsans medicinska och psykologiska delar, Alingsås Kommun

Läs mer

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården i särskilt boende i Solna kommun

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården i särskilt boende i Solna kommun 2012-07-16 SID 1 (9) Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från revideras 2016-07-25 Riktlinjer för informationshantering och journalföring i

Läs mer

4.1 Riktlinje för dokumentation och informationsöverföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Tyresö kommun

4.1 Riktlinje för dokumentation och informationsöverföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Tyresö kommun 1(5) 4.1 Riktlinje för dokumentation och informationsöverföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Tyresö kommun Nedanstående lagar, förordningar allmänna råd ligger till grund för omvårdnadsdokumentationen.

Läs mer

Dokumentation och sekretess hos de medicinska delarna av elevhälsan Skolsköterskekongress 2012

Dokumentation och sekretess hos de medicinska delarna av elevhälsan Skolsköterskekongress 2012 Dokumentation och sekretess hos de medicinska delarna av elevhälsan Skolsköterskekongress 2012 Carita Fallström (carita.fallstrom@vardforbundet.se) Hur ser regelverket ut? Lagar Patientdatalagen (SFS 2008:355;

Läs mer

Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt kuratorer inom den kommunala hälso- och sjukvården är skyldiga att föra journal.

Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt kuratorer inom den kommunala hälso- och sjukvården är skyldiga att föra journal. Malmö stad Medicinskt ansvariga Informationshantering och journalföring inom hälso- och sjukvården regleras i Patientdatalagen (SFS 2008:355), Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2016:40 om journalföring

Läs mer

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Järfälla kommun.

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Järfälla kommun. 2008-08-15 1 (6) Reviderad 2010-04-21 Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Järfälla kommun. Nedanstående lagar, förordningar allmänna råd ligger

Läs mer

Sekretess, lagar och datormiljö

Sekretess, lagar och datormiljö Sekretess, lagar och datormiljö VT 2015 Sekretess och tystnadsplikt Tystnadsplikt gäller oss som individer Tystnadsplikt är ett personligt ansvar vi alltid har, vare sig vi agerar i tjänsten eller som

Läs mer

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen SVERIGES Information till legitimerade tandhygienister Kvalitetssäkra patientjournalen TANDHYG Kvalitetssäkra patientjournalen Inledning En legitimerad tandhygienist måste utöver sitt yrkeskunnande om

Läs mer

Med vård avses i denna lag även undersökning och behandling.

Med vård avses i denna lag även undersökning och behandling. Patientjournallag SFS nr: 1985:562 Utfärdad: 1985-06-13 Ändring införd: t.o.m. SFS 2002:298 Inledande bestämmelser 1 Vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården skall föras patientjournal. Patientjournal

Läs mer

Nyheter inom regelverket som berör de medicinska insatserna inom elevhälsan Skolsköterskekongressen 2014

Nyheter inom regelverket som berör de medicinska insatserna inom elevhälsan Skolsköterskekongressen 2014 Nyheter inom regelverket som berör de medicinska insatserna inom elevhälsan Skolsköterskekongressen 2014 Carita Fallström (carita.fallstrom@vardforbundet.se) Vilka regelverk gäller? Vad är nytt? Vad är

Läs mer

Sammanhållen journalföring

Sammanhållen journalföring SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2016-06-28 Beslutad av SN 84 2016-08-31 Sammanhållen journalföring Via nationella e-tjänster, t.ex. NPÖ, Pascal eller Svevac Gäller för

Läs mer

Svensk författningssamling

Svensk författningssamling Svensk författningssamling Patientlag; utfärdad den 19 juni 2014. SFS 2014:821 Utkom från trycket den 1 juli 2014 Enligt riksdagens beslut 1 föreskrivs följande. 1 kap. Inledande bestämmelser 1 Denna lag

Läs mer

DOKUMENTTYP Riktlinje PUBLICERAD

DOKUMENTTYP Riktlinje PUBLICERAD UPPRÄTTAD: 2015-03-18 UTGÅVA: 1 VÅRD OCH OMSORGSNÄMNDEN Ledningssystem DOKUMENT Utlämnande av handlingar i socialtjänsten ORGANISATION VÅRD OCH OMSORGSNÄMNDEN HANDLÄGGARE Kvalitetshandläggare DOKUMENTTYP

Läs mer

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen Information till legitimerade tandhygienister Kvalitetssäkra patientjournalen TANDHYG SVERIGES Inledning En legitimerad tandhygienist måste utöver sitt yrkeskunnande om tandvårdens innehåll och processer

Läs mer

Kändisspotting i sjukvården

Kändisspotting i sjukvården Kändisspotting i sjukvården Sten Jacobson Grundprincip för hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården ska bygga på respekt för patientens integritet och självbestämmande. PDL ska ge en bättre samverkan

Läs mer

Nationell Patientöversikt (NPÖ) för en effektiv och säker vård inom vård- och omsorgsboende i Solna kommun

Nationell Patientöversikt (NPÖ) för en effektiv och säker vård inom vård- och omsorgsboende i Solna kommun SID 1 (10) Ansvarig för riktlinje Medicinskt ansvarig sjuksköterska NPÖ ansvarig Gäller från, rev 2015-08-14 Cecilia.linde cecilia.linde@solna.se Paulina Terävä paulina.terävä@solna.se Riktlinjer som gäller

Läs mer

Patientdatalag. Patientdatautredningens huvudbetänkande SOU 2006:82 Patientdatautredningen

Patientdatalag. Patientdatautredningens huvudbetänkande SOU 2006:82  Patientdatautredningen Patientdatalag s huvudbetänkande SOU 2006:82 www.sou.gov.se/patientdata Tidigare Kvalitetsregisterutredningen Särskild utredare: lagmannen Sigurd Heuman Sakkunniga och experter 1 Behandlingen av personuppgifter

Läs mer

Samtycke vid direktåtkomst till sammanhållen journalföring

Samtycke vid direktåtkomst till sammanhållen journalföring Riktlinjer Samtycke vid direktåtkomst till sammanhållen journalföring Version 3 2014-12-23 Riktlinjerna är upprättade av medicinskt ansvariga sjuksköterskor och medicinskt ansvariga för rehabilitering

Läs mer

Rutin för loggkontroll och tilldelning av behörigheter i nationell patientöversikt (NPÖ) Rutinen gäller från fram till

Rutin för loggkontroll och tilldelning av behörigheter i nationell patientöversikt (NPÖ) Rutinen gäller från fram till 1(5) Socialförvaltningen Förvaltningens stab/kansli Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Rutin för loggkontroll och tilldelning av behörigheter i nationell patientöversikt

Läs mer

Vilka rättigheter har Esther och vilka skyldigheter har vi?

Vilka rättigheter har Esther och vilka skyldigheter har vi? Vilka rättigheter har Esther och vilka skyldigheter har vi? Flera lagar som styr O Socialtjänstlagen - SoL O Hälso- och sjukvårdslagen- HSL O Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS

Läs mer

Rutin för journalföring

Rutin för journalföring Rutin för journalföring Skapad av: MAS, MAR Beslutad av: Gäller från: 2010-10-02 Reviderad den: 2011-05-27 Diarienummer: Styrdokument Patientdatalag 2008:355 (SOSFS 2008:14) Socialstyrelsens föreskrifter

Läs mer

Patientdatalagen. Juridik- och Upphandlingsstaben

Patientdatalagen. Juridik- och Upphandlingsstaben Patientdatalagen 1 kap. Tillämpningsområde 2 kap. Om personuppgiftsbehandling 3 kap. Patientjournalföring 4 kap. Inre sekretess och elektronisk åtkomst inom vårdgivares verksamhet 5 kap. Utlämnande av

Läs mer

Vet du vad det står om dig? Om personuppgifter, patientjournalen, biobanker och nationella kvalitetsregister.

Vet du vad det står om dig? Om personuppgifter, patientjournalen, biobanker och nationella kvalitetsregister. Vet du vad det står om dig? Om personuppgifter, patientjournalen, biobanker och nationella kvalitetsregister. Personuppgifter Så sparas dina uppgifter Varje gång du besöker hälso- och sjukvården inom Landstinget

Läs mer

Utlämnande samt sekretessprövning av handling

Utlämnande samt sekretessprövning av handling Vård- och omsorgsförvaltningen Riktlinje. Gäller för Vård- och omsorgsförvaltningen Dokumentansvarig Emelie Sundberg, SAS, Karin Paust, MAS Godkänd av Monica Holmgren, chef vård- och omsorgsförvaltningenf

Läs mer

Hur får jag använda patientjournalen?

Hur får jag använda patientjournalen? Hur får jag använda patientjournalen? Offentlighets- och sekretesslagen Patientdatalagen Vision 2014-01-30 Susan Ols Landstingsjurist Översikt När får jag läsa i patienters journaler? Sekretess - När jag

Läs mer

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldreomsorgen

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldreomsorgen RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldreomsorgen Vård- och omsorgsförvaltningen i Ulricehamns kommun 1 av 5 Innehåll 1. Bakgrund...

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Riktlinje för dokumentation i patientjournalen

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Riktlinje för dokumentation i patientjournalen Riktlinjer för hälso- och sjukvård Riktlinje för dokumentation i patientjournalen RIKTLINJER 1 Riktlinje för dokumentation i patientjournalen Ersätter Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation i

Läs mer

Jens Larsson,

Jens Larsson, Patientdatalagen, journaler på nätet, patientintegritet, sociala medier uppdatering lagar och regler Jens Larsson, 0706-110179 jens.larsson@lul.se Jens Larsson, Chefsjurist Offentlighetsprincipens syften

Läs mer

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen Information till legitimerade tandhygienister Kvalitetssäkra patientjournalen TANDHYG SVERIGES Innehåll Inledning...1 Vad är en patientjournal?...1 Varför ska man föra en patientjournal?...2 Vem ska föra

Läs mer

Anvisning för e-tjänsten Journal via nätet

Anvisning för e-tjänsten Journal via nätet 1 (8) Anvisning för e-tjänsten Journalen Version 1.5 Beslutande: Ansvarig: Handläggare: Chefläkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Chefläkare, vårdgivare Birgitta Cornelius, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

Läs mer

MAS Kvalitets HANDBOK för god och säker vård

MAS Kvalitets HANDBOK för god och säker vård Örkelljunga kommun Socialförvaltningen MAS Kvalitets HANDBOK för god och säker vård Anvisning Loggkontroll Dokumentansvarig (MAS) Styrdokument Lag/föreskrift/råd: Lag (1993:387) om stöd och service till

Läs mer

Dokumentation Vård och omsorgskontorets hälso- och sjukvård

Dokumentation Vård och omsorgskontorets hälso- och sjukvård DIREKTIV Framtagen av Medicinskt ansvariga Utgåva Ersätter 2 2010-03-22 Godkänd och fastställd av Medicinskt ansvariga Fastställd Utvärderas 2011-04-01 2013-04-01 Dokumentation Vård och omsorgskontorets

Läs mer

Rätt information på rätt plats i rätt tid, SOU 2014:23

Rätt information på rätt plats i rätt tid, SOU 2014:23 TJÄNSTESKRIVELSE Handläggare Datum Ärendebeteckning Thomas Johansson 2014-10-01 ON 2014/0083 53515 Omsorgsnämnden Rätt information på rätt plats i rätt tid, SOU 2014:23 Förslag till beslut Omsorgsnämnden

Läs mer

riktlinje modell plan policy program regel rutin strategi taxa för behandling av personuppgifter i socialnämndens dataregister ...

riktlinje modell plan policy program regel rutin strategi taxa för behandling av personuppgifter i socialnämndens dataregister ... modell plan policy program riktlinje för behandling av personuppgifter i socialnämndens dataregister regel rutin strategi taxa............................ Beslutat av: Socialnämnden Beslutandedatum: 2015-12-16

Läs mer

Riktlinjer för Samtycke vid direktåtkomst till sammanhållen journalföring

Riktlinjer för Samtycke vid direktåtkomst till sammanhållen journalföring Sida 1 (5) 2013-09-19 Riktlinjer för Samtycke vid direktåtkomst till sammanhållen journalföring Dessa riktlinjer är giltiga under Patientöversikt under 2013. Sida 2 (5) Innehåll Riktlinjer för Samtycke

Läs mer

Informationsöverföring och samtycke inom hälso- och sjukvård.

Informationsöverföring och samtycke inom hälso- och sjukvård. RIKTLINJE METODSTÖD RUTIN Process Trygg, säker och rehabiliterande hälso- och sjukvård Informationsöverföring Beslutad av MAS/MAR Version 2. Beslutad datum 160615 Ersätter Version 1. Från 150601 Nf 306/2015

Läs mer

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldre- och handikappomsorgen

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldre- och handikappomsorgen RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldre- och handikappomsorgen 1. Bakgrund 1.1 Syfte med dokumentation vid genomförande av

Läs mer

Sekretess och tystnadsplikt

Sekretess och tystnadsplikt Sekretess och tystnadsplikt tryckfrihetsförordningen offentlighets- och sekretesslagen patientdatalagen HU 2013-09-04 Susan Ols Landstingsjurist Översikt Offentlighetsprincipen Allmänna handlingar Sjukvårdssekretessen

Läs mer

Patientdatalag (2008:355)

Patientdatalag (2008:355) Patientdatalag (2008:355) SFS nr: 2008:355 Departement/myndighet: Socialdepartementet Utfärdad: 2008-05-29 Ändrad: t.o.m. SFS 2013:1024 Tryckt version: pdf, utan ändringar (Lagrummet) Ändringsregister:

Läs mer

MAS Riktlinje för Samtycke vid direktåtkomst till sammanhållen journalföring

MAS Riktlinje för Samtycke vid direktåtkomst till sammanhållen journalföring MAS Riktlinje för Samtycke vid direktåtkomst till sammanhållen journalföring Dessa riktlinjer är giltiga under projekttiden för införandet av Nationell Patientöversikt under 2013. 1 1(5) 2 Bakgrund Hälso-

Läs mer

Riktlinjer för social dokumentation

Riktlinjer för social dokumentation Riktlinjer för social dokumentation Februari 2011 1 Juni 2011 Inledning Omvårdnadsförvaltningens Riktlinjer för social dokumentation reglerar hur genomförandet av beviljade insatser till äldre personer

Läs mer

Rutin för loggning av HSL-journaler samt NPÖ

Rutin för loggning av HSL-journaler samt NPÖ Rutin för loggning av HSL-journaler samt NPÖ Enligt patientdatalagen 4 kap 3,skall vårdgivare göra systematiska och återkommande kontroller av om någon obehörigen kommer åt sådana uppgifter om patienter

Läs mer

Förutsättningar för samtycke från enskilda när socialnämnden behöver uppgifter från Arbetsförmedlingen i ett ärende om ekonomiskt bistånd

Förutsättningar för samtycke från enskilda när socialnämnden behöver uppgifter från Arbetsförmedlingen i ett ärende om ekonomiskt bistånd Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: Kommunstyrelse, Nämnder med ansvar för SoL, Förvaltningschefer Nr 8/2013 Juni 2013 Förutsättningar för samtycke från enskilda när socialnämnden behöver uppgifter från

Läs mer

Informationshantering och journalföring. Maria Jacobsson, Hälso- och sjukvårdsavdelningen

Informationshantering och journalföring. Maria Jacobsson, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Informationshantering och journalföring Maria Jacobsson, Hälso- och sjukvårdsavdelningen 1. Målet för hälso- och sjukvården 2 HSL Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor

Läs mer

Patientdatalagen - till skydd och nytta. Anne Olmarker, chefläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Patientdatalagen - till skydd och nytta. Anne Olmarker, chefläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Patientdatalagen - till skydd och nytta Anne Olmarker, chefläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Patientdatalagen en ramlag som behöver lokal tolkning Riktlinje för åtkomst till patientuppgifter: Syfte:

Läs mer

Meddelandeblad. Barn under 18 år som söker hälso- och sjukvård. Mottagare: Nr. 7/2010 September 2010

Meddelandeblad. Barn under 18 år som söker hälso- och sjukvård. Mottagare: Nr. 7/2010 September 2010 Meddelandeblad Mottagare: Vårdgivare Verksamhetschefer Hälso- och sjukvårdspersonal Nr. 7/2010 September 2010 Barn under 18 år som söker hälso- och sjukvård Barnets rättsliga ställning inom hälso- och

Läs mer

Frågor och svar. Att ta del av, använda och utbyta uppgifter i hälso- och sjukvård och socialtjänst

Frågor och svar. Att ta del av, använda och utbyta uppgifter i hälso- och sjukvård och socialtjänst Frågor och svar Att ta del av, använda och utbyta uppgifter i hälso- och sjukvård och socialtjänst Presentationen ingår i utredningens delredovisning enligt direktiv 2013:43 och syftar till att belysa

Läs mer

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL 2 RIKTLINJER Följande riktlinjer för dokumentation enligt socialtjänstlagen (SoL), lagen om stöd och service

Läs mer

Tillämpningsanvisningar för tillgång till och utlämnande av patientinformation

Tillämpningsanvisningar för tillgång till och utlämnande av patientinformation Sid 1(5) Tillämpningsanvisningar för tillgång till och utlämnande av patientinformation Inledning Hantering av patientinformation inom Region Skåne ska ske utifrån patientdatalagen (SFS 2008:355), Socialstyrelsens

Läs mer

RIKTLINJE NATIONELLA PATIENT ÖVERSIKTEN (NPÖ)

RIKTLINJE NATIONELLA PATIENT ÖVERSIKTEN (NPÖ) STYRDOKUMENT RIKTLINJE NATIONELLA PATIENT ÖVERSIKTEN (NPÖ) 2017-2018 Dokumenttyp Dokumentnamn Fastställd/upprättad Beslutsinstans Giltighetstid Riktlinje Riktlinje Nationella Patient 2017-01-23 KS 17 KS

Läs mer

Strategi för vårddokumentation i LiÖ

Strategi för vårddokumentation i LiÖ Pär Holgersson, projektledare., Dokumenthistorik Utgåva nr Giltig fr o m Giltig t o m Kommentar till ny utgåva Godkänd av (titel, namn, datum ) 1 Verksamhetsrådet i LiÖ, 2 Förtydligande av exempel på verksamheter

Läs mer

Rutin för kontroll av åtkomst till patientuppgifter-loggranskning av NPÖ, Meddix och verksamhetssystem

Rutin för kontroll av åtkomst till patientuppgifter-loggranskning av NPÖ, Meddix och verksamhetssystem SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2014-05-07 Rutin för kontroll av åtkomst till patientuppgifter-loggranskning av NPÖ, Meddix och verksamhetssystem INLEDNING Patientdatalagen

Läs mer

Rutiner för f r samverkan

Rutiner för f r samverkan Rutiner för f r samverkan Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska tillsammans säkerställa att övergripande rutiner för samverkan i samband med egenvård utarbetas. Rutinerna ska tas

Läs mer

Patientlagen och Patientdatalagen

Patientlagen och Patientdatalagen YRKESHÖGSKOLEUTBILDNING Medicinsk sekreterare Kristinehamn Patientlagen och Patientdatalagen Några lagar som styr vårdadministratörens arbete Examensarbete 35 poäng Författare: Ann Ericsson Handledare:

Läs mer

Maria Åling. Vårdens regelverk

Maria Åling. Vårdens regelverk 2016-01 19 Maria Åling Vårdens regelverk Föreskrift, En föreskrift är bindande REGLER som skapats genom ett beslut i något offentligt organ. En föreskrift meddelas genom LAG eller FÖRORDNING eller, på

Läs mer

3 I enlighet med 7 kap. 3 SoL och 23 a LSS gäller fjärde och sjätte kapitlen i dessa föreskrifter i tillämpliga delar även för enskild verksamhet.

3 I enlighet med 7 kap. 3 SoL och 23 a LSS gäller fjärde och sjätte kapitlen i dessa föreskrifter i tillämpliga delar även för enskild verksamhet. Detta är den senaste internetversionen av författningen. Här presenteras föreskrifter och allmänna råd i konsoliderad form, det vill säga med alla gällande bestämmelser och rekommendationer från grundförfattningen

Läs mer

Rutin för social dokumentation för utförare inom vård och omsorg samt LSS-verksamhet

Rutin för social dokumentation för utförare inom vård och omsorg samt LSS-verksamhet 1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 150301 Gäller från och med: 160301 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson Lotta

Läs mer

Remiss SOU 2014:23: Rätt information på rätt plats och i rätt tid

Remiss SOU 2014:23: Rätt information på rätt plats och i rätt tid TJÄNSTESKRIVELSE Handläggare Datum Ärendebeteckning Ingela Möller 2014-09-15 SN 2014/0380 0480-450885 Socialnämnden Remiss SOU 2014:23: Rätt information på rätt plats och i rätt tid Förslag till beslut

Läs mer

SOSFS 2007:10 (M och S) Föreskrifter och al männa råd Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2007:10 (M och S) Föreskrifter och al männa råd Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2007:10 (M och S) och allmänna råd Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras verkets

Läs mer

2. lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, nedan förkortad till LVU,

2. lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, nedan förkortad till LVU, Nummer: SOSFS 2006:5 Rubrik: Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS; beslutade den 17 februari

Läs mer

Tillsyn - äldreomsorg

Tillsyn - äldreomsorg Datum Diarienr 2011-12-07 876-2010 TioHundranämnden Box 801 761 28 Norrtälje Tillsyn - äldreomsorg Datainspektionens beslut Datainspektionen konstaterar att TioHundranämnden i strid med 6 lagen om behandling

Läs mer

Samverkan psykiatri och socialtjänst Lagstiftning mm. Robert Larsson Agneta Widerståhl 2015-01-15

Samverkan psykiatri och socialtjänst Lagstiftning mm. Robert Larsson Agneta Widerståhl 2015-01-15 Samverkan psykiatri och socialtjänst Lagstiftning mm. Robert Larsson Agneta Widerståhl 2015-01-15 Dagordning Styrande lagstiftning för socialtjänsten och hälso- och sjukvården Samordnad individuell plan

Läs mer

Svensk författningssamling

Svensk författningssamling Svensk författningssamling Patientdatalag; utfärdad den 29 maj 2008. SFS 2008:355 Utkom från trycket den 11 juni 2008 Enligt riksdagens beslut 1 föreskrivs följande. 1 kap. Lagens tillämpningsområde m.m.

Läs mer

Varför en ny lag? Patientlag 2015 2014-11-04

Varför en ny lag? Patientlag 2015 2014-11-04 Ny patientlag 2015 Varför en ny lag? Ökade krav på medbestämmande Ökad rörlighet Ökad tillgång till medicinsk kunskap för patienter Ökat erfarenhetsutbyte om sjukdom och behandlingar mellan patienter Ökad

Läs mer

Tillgång till patientuppgifter - krav på spärrar och aktiva val. Katja Isberg Amnäs Magnus Bergström Datainspektionen

Tillgång till patientuppgifter - krav på spärrar och aktiva val. Katja Isberg Amnäs Magnus Bergström Datainspektionen Tillgång till patientuppgifter - krav på spärrar och aktiva val Katja Isberg Amnäs Magnus Bergström Datainspektionen En presentation i fem delar Behörighetsstyrning Åtkomstkontroll Regler om inre sekretess

Läs mer

Social dokumentation. inom enskild verksamhet. Social journal? Vad ska dokumenteras? När ska det dokumenteras? Hur ska den förvaras? Vad säger lagen?

Social dokumentation. inom enskild verksamhet. Social journal? Vad ska dokumenteras? När ska det dokumenteras? Hur ska den förvaras? Vad säger lagen? Social dokumentation inom enskild verksamhet Social journal? Vad ska dokumenteras? När ska det dokumenteras? Hur ska den förvaras? Vad säger lagen? Social dokumentation inom enskild verksamhet ISSN 1103-8209,

Läs mer

KONTAKTPERSON 9:4 LSS

KONTAKTPERSON 9:4 LSS Kvalitetsdokument KONTAKTPERSON 9:4 LSS Antaget av SON 2005-09-14 74 Reviderat SON 2008-04-23 44 Reviderat SON 2010-12-08 146 Socialförvaltningen Gotlands Kommun Innehåll Kontaktperson 3 Beslut 3 Verkställighet

Läs mer

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET. av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldre- och handikappomsorgen

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET. av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldre- och handikappomsorgen RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldre- och handikappomsorgen 1. Bakgrund 1.1 Syfte med dokumentation vid genomförande av

Läs mer

1 (5) 7 oktober 2010. RÅD Signering, bekräftelse, låsning

1 (5) 7 oktober 2010. RÅD Signering, bekräftelse, låsning 1 (5) RÅD Signering, bekräftelse, låsning 2 (5) Innehåll 1 Inledning...4 2 Signering...4 2.1 Undantag från signering...5 3 Bekräftelse...5 4 Låsning...5 3 (5) Utgåvehistorik för dokumentet Utgåva Datum

Läs mer

Överenskommelse om samverkan mellan landstinget och kommunerna angående bedömning av egenvård

Överenskommelse om samverkan mellan landstinget och kommunerna angående bedömning av egenvård Överenskommelse om samverkan mellan landstinget och kommunerna angående bedömning av egenvård Samverkansrutin i Östra Östergötland Del 1 Den överenskomna processen Del 2 Flödesschema Del 3 Författningen

Läs mer

Tystnadsplikt och sekretess i vården

Tystnadsplikt och sekretess i vården Tystnadsplikt och sekretess i vården 2011 01 01 Tystnadsplikt och sekretess i vården Offentlighets- och sekretesslagen (OSL) gäller inom offentliga verksamheter. Sjukvårdssekretessen är en del av denna

Läs mer

Bättre överblick, ännu bättre vård.

Bättre överblick, ännu bättre vård. Bättre överblick, ännu bättre vård. Sammanhållen journalföring. Nya möjligheter för vården och tandvården att få ta del av dina uppgifter. Allt hänger ihop. Hur du mår är summan av många faktorer. Ju mer

Läs mer

Förbättrad informationshantering avseende vissa patienter inom hälso- och sjukvården

Förbättrad informationshantering avseende vissa patienter inom hälso- och sjukvården Socialutskottets betänkande 2013/14:SoU20 Förbättrad informationshantering avseende vissa patienter inom hälso- och sjukvården Sammanfattning I betänkandet behandlas regeringens proposition 2013/14:202

Läs mer

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Beslut Diarienr 2014-05-07 573-2013 Vuxennämnden Eskilstuna kommun Vuxenförvaltningen 631 86 Eskilstuna Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Datainspektionens

Läs mer

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Beslut Diarienr 2014-05-07 574-2013 Socialnämnden Falkenbergs kommun 311 80 Falkenberg Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Datainspektionens beslut

Läs mer

Dokumenthantering - legala förutsättningar och interna beslut

Dokumenthantering - legala förutsättningar och interna beslut PM 1 (5) Kommunledningskontoret 2014-04-02 dnr Sn 2014-105 Jenny Björkholm, Säkerhet och Juridik dnr On 2014-118 Ragnhild Klintberg, Säkerhet och Juridik dnr Än 2014-124 Dokumenthantering - legala förutsättningar

Läs mer

Grundläggande bestämmelser av Lejla Mulalic

Grundläggande bestämmelser av Lejla Mulalic Grundläggande bestämmelser av Lejla Mulalic De grundläggande bestämmelserna om myndigheternas skyldighet att registrera allmänna handlingar. Allmänna handlingar ska registreras så snart de har kommit in

Läs mer

individuell planering och dokumentation vid genomförandet av insatserna

individuell planering och dokumentation vid genomförandet av insatserna Mars 2010 Riktlinjer och rutiner för individuell planering och dokumentation vid genomförandet av insatserna personlig assistans, ledsagarservice, avlösarservice, kontaktperson och korttidsvistelse enligt

Läs mer

Riktlinjer för hantering av skolhälsovårdsjournaler i Skövde kommun

Riktlinjer för hantering av skolhälsovårdsjournaler i Skövde kommun Diarienummer 11-124-000 Riktlinjer för hantering av skolhälsovårdsjournaler i Skövde kommun Beslutad i skolnämnden den 24 augusti 2011, 101 Hantering av skolhälsovårdsjournaler för skolhälsovården i Skövde

Läs mer

Hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar i ideella föreningar

Hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar i ideella föreningar Hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar i ideella föreningar HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL SOM ARBETAR I IDEELLA FÖRENINGAR 1 Har din förening vårdpersonal som arbetar ideellt? Det är vanligt att ideella

Läs mer

VERSION Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord

VERSION Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOCIALSTYRELSENS FÖRFATTNINGSSAMLING Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOSFS 2011:XX (M) Utkom från trycket den månad Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande

Läs mer

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2013-12-06 Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSANSVAR Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och

Läs mer

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Beslut Diarienr 2014-05-07 572-2013 Socialnämnden Emmaboda kommun Socialförvaltningen Box 54 361 21 Emmaboda Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård

Läs mer

Från: Kent Sangmyr och Charlene Holmström Datum: 9 maj 2012 Angående: Utredning angående regelverket kring vårdens intyg till Försäkringskassan

Från: Kent Sangmyr och Charlene Holmström Datum: 9 maj 2012 Angående: Utredning angående regelverket kring vårdens intyg till Försäkringskassan 112591, 1 Bilaga 3, version 1.0 PM Till: Inera AB Från: Kent Sangmyr och Charlene Holmström Datum: 9 maj 2012 Angående: Utredning angående regelverket kring vårdens intyg till Försäkringskassan Syfte Syftet

Läs mer

Rutin för loggkontroll av åtkomst till hälso- och sjukvårdsdokumentation

Rutin för loggkontroll av åtkomst till hälso- och sjukvårdsdokumentation Socialförvaltningen Rutin för loggning Dnr HSL-handboken MAS/MAR Datum för beslut 2013-11-26 Reviderad 2016-11-17 Version 1.1 Rutin för loggkontroll av åtkomst till hälso- och sjukvårdsdokumentation 1

Läs mer

1(12) Dokumentation inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(12) Dokumentation inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(12) Styrdokument 2(12) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 50 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(12) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

SOSFS 2014:xx (S) Utkom från trycket den 2014

SOSFS 2014:xx (S) Utkom från trycket den 2014 2013-11-11 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer; beslutade den xx xx 2014. SOSFS 2014:xx (S) Utkom från trycket den 2014 Socialstyrelsen föreskriver följande med stöd

Läs mer

UTLÄMNANDE AV HANDLINGAR RIKTLINJE VID BEGÄRAN OM JOURNALER OCH ÖVRIGA HANDLINGAR SOL OCH LSS

UTLÄMNANDE AV HANDLINGAR RIKTLINJE VID BEGÄRAN OM JOURNALER OCH ÖVRIGA HANDLINGAR SOL OCH LSS UTLÄMNANDE AV HANDLINGAR RIKTLINJE VID BEGÄRAN OM JOURNALER OCH ÖVRIGA HANDLINGAR SOL OCH LSS KARLSTADS KOMMUN Beslutad i VO-grupp Ansvarig: SAS Gäller från: 2016-04-01 Uppdaterad: POLICY Uttrycker ett

Läs mer

Riktlinjer och rutin för hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS om Egenvård

Riktlinjer och rutin för hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS om Egenvård BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen 2014-11-19 Beslutad av 1(6) Ninette Hansson MAS Gunilla Ahlstrand Enhetschef IFO Riktlinjer och rutin för hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS om Egenvård Denna

Läs mer

Sekretess, tystnadsplikt, anmälningsskyldighet mm Granskad av: Fastställd av: Fastställd datum: Reviderad datum: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Sekretess, tystnadsplikt, anmälningsskyldighet mm Granskad av: Fastställd av: Fastställd datum: Reviderad datum: Socialförvaltningens ledningsgrupp Socialförvaltningens ledningssystem Dokumenttyp: Information Titel: Sekretess, tystnadsplikt, anmälningsskyldighet mm Granskad av: Fastställd av: Fastställd datum: Reviderad datum: Socialförvaltningens

Läs mer

Rutiner för dokumentation enligt Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen med särskilt stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS)

Rutiner för dokumentation enligt Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen med särskilt stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) 2011-10-28 Rutiner för dokumentation enligt Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen med särskilt stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) Rutiner för dokumentation enligt SoL och LSS Dnr KS 2011-377

Läs mer

Samordnad individuell plan med stöd av IT-tjänsten Prator - öppenvårdsmodul

Samordnad individuell plan med stöd av IT-tjänsten Prator - öppenvårdsmodul Samordnad individuell plan med stöd av IT-tjänsten Prator - öppenvårdsmodul Överenskommelse mellan Västerbottens läns landsting och kommunerna i Västerbotten. Överenskommelsen ska ge vägledning till samverkan

Läs mer

Studerandens möjligheter att ta del av och använda patientuppgifter

Studerandens möjligheter att ta del av och använda patientuppgifter Promemoria 2013-12-31 Utredningen om rätt information i vård och omsorg S 2011:13 Promemorian ingår i utredningens delredovisning enligt direktiv 2013:43 och syftar till att belysa förutsättningarna för

Läs mer

Den lagstiftning som är tillämplig på skolhälsovårdsjournaler är:

Den lagstiftning som är tillämplig på skolhälsovårdsjournaler är: Den lagstiftning som är tillämplig på skolhälsovårdsjournaler är: Patientdatalagen (2008:355). Lagen reglerar innehåll, bevarande och gallring av patientdata samt informationsöverföring av patientdata

Läs mer

Anvisningar för journalhantering och dokumentationsskyldighet inom elevhälsan

Anvisningar för journalhantering och dokumentationsskyldighet inom elevhälsan 1/1 Utbildningsförvaltningen Tjänsteskrivelse Datum: 2015-10-21 Förvaltning: Utbildningsförvaltningen Handläggare: Ing-Marie Tjulander Telefon: 0523-61 32 19 E-post: ing-marie.tjulander@lysekil.se Anvisningar

Läs mer

Lagstiftning kring samverkan

Lagstiftning kring samverkan 1(5) Lagstiftning kring samverkan För att samverkan som är nödvändig för många barn och unga ska komma till stånd finns det bestämmelser om det i den lagstiftning som gäller för de olika verksamheterna

Läs mer