Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvården 2015

Transkript

1 Vård- och omsorgsnämndens handling nr 5/2016 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 1 (17) Hnr 2016:249 Vår handläggare Eva Gyllhamn, medicinskt ansvarig sjuksköterska Godkänd av vård- och omsorgsnämnden , 27 Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvården 2015 Bakgrund Patientsäkerhetslagen (2010:659) började gälla från och med januari Enligt lagen ska vårdgivaren planera och leda samt kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) upprätthålls. Vårdgivaren har dokumentationsskyldighet gällande hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten. Dokumentationen ska senast 1 mars varje år upprättas i form av en patientsäkerhetsberättelse där det ska framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagit för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som har uppnåtts. Patientsäkerhet Patientsäkerhet 1 och tillsyn regleras bland annat i Patientsäkerhetslagen och Patientsäkerhetsförordningen. Syftet med patientsäkerhetslagen är att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet genom att minska antalet vårdskador 2, oavsett om bristerna beror på systemfel hos vårdgivaren eller på att hälso- och sjukvårdspersonalen har begått misstag. Patient medverkan är en viktig utgångspunkt i patientsäkerhetsarbetet, bland annat för att säkerställa att patienternas behov och önskemål tillgodoses så långt det är möjligt. Ett bra möte och samtal mellan patienten och vårdens representanter lägger grunden till en trygg och säker vård. En god hälso- och sjukvård förutsätter ett kontinuerligt arbete med att utveckla verksamheten utifrån bland annat forskningsresultat och innovation, för bästa tillgängliga kunskap. I verksamheter som omfattas av Hälsooch sjukvårdslagen ska Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2011:9) om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete tillämpas på den patientinriktade vården. I föreskriften beskrivs att vårdgivarens fortlöpande ska bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska vårdgivaren uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffas samt bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden. 1 Med patientsäkerhet menas skydd mot vårdskada 2 Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. G:\Nämnden\Vonhandlingar\2016\5-16 Patientsäkerhetsberättelse 2015.docx VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Besöksadress: Upplandsgatan 2 Org.nummer Telefon: Katrineholm Telefax: E-post: vard.omsorg@katrineholm.se

2 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2 (17) Riskanalys och Händelseanalys Inför förändringar i organisationer, införande av ny teknik eller nya metoder, är det viktigt att göra en riskanalys. Att analysera risker är ett framåtsyftande arbete som syftar till att vidta förebyggande åtgärder innan något har hänt. Då en händelse inträffat som medfört att en patient kommit till allvarlig vårdskada 3 eller kunde ha skadats allvarligt, ska en händelseanalys utföras. Systematiskt kvalitetsarbete Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9), 3 kap. om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Detta innebär att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten samt ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. Olika kvalitetsområden som ska beaktas för att kvaliteten inom Hälso- och sjukvård systematiskt och fortlöpande ska kunna utvecklas och säkras, är följande; Kunskapsbaserad hälso- och sjukvård Säker hälso- och sjukvård Patientfokuserad hälso- och sjukvård Effektiv hälso- och sjukvård Jämlik hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvård i rimlig tid Syfte Syftet med uppföljningen är att i första hand få en uppfattning av hur patientsäkerhetsarbetet bedrivs, att stödja de olika verksamheterna i det systematiska, strukturerade arbetssättet, men också att hitta goda exempel och hjälpa till att sprida dessa. Resultat Till patientsäkerhetsberättelsen har uppgifter insamlats från; Anna Forsberg områdeschef Hälso- och sjukvård, Stefan Ivarsson, Elisabeth Kindgren samt Cecilia Olsson, områdeschefer i utföraravdelningen. Områdescheferna i utföraravdelningen har valt att gemensamt redovisa patientsäkerhetsberättelsen, vilket medför hela kommunens särskilda boenden. Dialog har skett med kommunens dietister, Avdelningen för vårdhygien, Landstinget Sörmland samt kommunens demenssjuksköterska. Statistikuppgifter har inhämtats från SA, Läkemedelskommittén i Sörmland, Närvård i västra Sörmland, Palliativa registret, BPSD och Treserva. Dock har undertecknad inte haft direkt tillgång till alla statistikuppgifter då behörighet har saknats. 3 Med allvarlig vårdskada menas en skada som är bestående och inte ringa eller som har lett till att patienten fårr ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.

3 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 3 (17) Många verksamheter bedriver sitt arbete på ett bra och strukturerat sätt men det finns ingen automatik mellan beskrivningen av och verksamhetens resultat. Det saknas analyser och/eller kommentarer till det som redovisas. Tillika saknas det konkreta beskrivningar med mål och delmål hur man ska uppnå Vård- och omsorgsnämndens plan med budget samt Äldreplan Det kan konstateras att det finns ett stort behov av att i dialogen och utvecklingsarbetet tillsammans, samverka kring patientsäkerhetsarbetet. Hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits under 2015 Avvikelsehantering Alla medarbetare har skyldighet att rapportera avvikelser. Avvikelserna rapporteras och registreras i verksamhetssystemet. Avvikelserna tas upp på arbetsplatsträffar och/eller team träffar i berört område. Syftet med att systematiskt diskutera avvikelser är att reflektera över det som hänt samt vilka åtgärder man vidtagit. Diskussionerna bör utgå ifrån ett pedagogiskt lärande, för att förhindra upprepning och att säkra patienternas vård och behandling. Allvarliga avvikelser rapporteras till Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS) och avdelningschef. Händelseanalys och utredning genomförs, därefter ställningstagande om händelsen leder till en anmälan till Socialstyrelsen enligt lex. Maria och/eller lex. Sarah. Vid vissa avvikelser har åtgärder genomförts som kompetenshöjande insatser, exempelvis handledning och hotoch våld, demens med mera. Vissa avvikelser har en åtgärd varit att förtydliga befintliga rutiner eller ta fram nya rutiner. Under året har 1369 avvikelser anmälts vilket är en minskning i jämförelse med de senaste åren, år 2013 = 1512 avvikelser respektive år 2014 = 1533 avvikelser. Avvikelser kring läkemedel toppar andelen med 709, därefter omvårdnad med 205, bemötande, vård och behandling, samt arbetsrutiner och information och kommunikation är också avvikelser som kan nämnas. Verksamhetssystemet Treserva, där man anmäler avvikelser har under året haft driftstörningar på olika sätt. De utbildningsinsatser som erbjudits utförarna, både chefer och övrig personal har inte varit prioriterade i verksamheterna. Dessa faktorer försvårar såklart också användandet av verksamhetssystemet. Det faktum kan dessutom påverka att antalet avvikelser minskat i jämförelse med tidigare år. Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering genomförs enligt avtal med Apoteket Farmaci, varje år inom äldreomsorgen och från och med år 2012 sker det vartannat år inom handikappomsorgen. Kvalitetsgranskningen genomförs av leg. receptarie som har ett kvalitetsmöte på varje enhet, tillsammans med vårdpersonal, ansvarig sjuksköterska och enhetschef. Vid varje granskningstillfälle upprättas ett protokoll och oftast också en åtgärdsplan. Planen sparas hos Apoteket och skickas till medicinskt ansvarig sjuksköterska inom 14 dagar. Varje enhets protokoll följs upp och diskuteras

4 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 4 (17) vid nästa granskningstillfälle. Alla sjuksköterskor ansvarar för att det finns lokala skriftliga rutiner för läkemedelshanteringen på enheten vilken ska revideras varje år och skickas in till MAS. Alla avvikelser gällande läkemedelshantering granskas. Läkemedelsgenomgångar Utifrån gällande författning genomförs förenklade läkemedelsgenomgångar inom alla våra verksamheter. Läkemedelsgenomgångar är en viktig del för att minska risken för biverkningar hos framförallt äldre. Läkemedelsgenomgångar ska enligt läkaravtalet med Landstinget utföras årligen, både för brukare/patienter på särskilt boende och för personer som bor i ordinärt boende. För personer inskrivna i hemsjukvården ansvarar kommunens distriktssköterskor för att initiera dessa genomgångar. Från 2013 finns det både en enkel samt en fördjupad läkemedelsgenomgång. Läkare avgör när behov finns av den fördjupade genomgången. Vid en fördjupad läkemedelsgenomgång gör sjuksköterskan/distriktssköterskan en symtomskattning utifrån en fastställd rutin samt tar blodprover bl.a. på njurfunktionen. Provsvar och symtomskattningen skickas till apotekaren som gör en skriftlig bedömning som sedan ligger till grund vid själva genomgångstillfället där läkare, sjuksköterska och vårdpersonal deltar. Patienten och/eller närstående ska alltid erbjudas att delta. Efter 6 veckor görs en uppföljning. SKILS Införande av beslutsstödet SKILS har skett under året, även utbildningsinsatser har skett inför införandet av stödet. Syfte med SKILS är När en enskild patients hälsotillstånd försämras ska det ske en strukturerad medicinsk bedömning, patienten ska få vård på optimal vårdnivå och informationsöverföring mellan vårdgivare säkras. En strukturerad rapport med viktiga parametrar ger stöd i bedömning. Genom att rapporten följer patienten kan nästa sjuksköterska/distriktssköterskas i vårdkedjan följa resultaten och se om patientens värden förändrats över tid. Nästa sjuksköterska/ distriktssköterska kan vara en kollega på samma arbetsplats, i ambulansen eller/och på akutvårdsmottagningen i Landstinget. Flera av läkarna säger också att det nu när de får en strukturerad rapport, underlättas arbetet att bedöma patientens hälsotillstånd och ta ställning till fortsatta behandling samt vårdnivå. Treserva Införande av verksamhetssystemet Treserva under december 2014, har påverkat alla verksamheter stort under året. Kommunikationen mellan utförare och hälso- och sjukvård har inte fungerat optimalt. Det har saknats både kunskaper och tydlighet i information från flera håll. Det har tagit både tid och kraft och har tyvärr medfört en mängd avvikelser. Palliativa registret Sjuksköterskorna/distriktssköterskorna har under ett antal år registrerat dödsfall i palliativa registret, för att säkerställa kvaliteten av vården i livets slut. Ett antal kvalitetsindikatorer ska måluppfyllas till exempel rörande smärtlindring, ordination mot ångest och munhälsa. Målet är att täckningsgrad oavsett boendeform är över 70 %. Andelen personer som får läkarinformation/brytpunktssamtal vid förväntat dödsfall

5 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 5 (17) ska överstiga 60 %. Andelen personer som fått en validerad smärtskattning ska vara mer än 50 %. Teamträffar inom alla områden Team träffar är ett planeringsmöte kring brukare/patienter som ska ske regelbundet. Deltagare är sjuksköterska, sjukgymnast/fysioterapeut, arbetsterapeut, vårdpersonal samt enhetschef. Inom hemtjänsten deltar även biståndshandläggare. Team träffar sker inom både särskilda boenden, hemtjänst och gruppbostäder. Syftet är: Genomgång, uppföljning och utvärdering av medicinska och rehabiliterande insatser hos brukare. Sätta realistiska, vardagsnära, smarta 4 mål för insatserna. Få en helhetssyn på brukarens situation utifrån ett hälsofrämjande förhållningssätt som innebär att skapa gynnsamma förutsättningar för en god hälsa och se till människans möjligheter. Handledning av hemtjänstpersonal Sjukgymnast/fysioterapeut och arbetsterapeut handleder hemtjänstpersonal 30 min/v. Då diskuteras hur man kan stötta patienter/brukare på bästa sätt. Genom ett gemensamt arbetssätt förbättras möjligheten att utföra ett gott arbete med sikte på kvalitet för brukaren/patienten. Vid vissa tillfällen medverkar även sjuksköterska/ distriktssköterska. Kvalitetsregistret Senior Alert (SA) Arbetet med att SA har tappat fart under år 2015, på grund av förseningar med SITHS-korten som krävs för att kunna logga in i registret. Under slutet av året (när SITHS-korten kommit) har en omstart initierats med områdeschefer och enhetschefer både på SÄBO och i hemtjänst. Trycksårsförebyggande En arbetsgrupp bestående av sjuksköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut och dietist har tagit fram ett utbildningsmaterial för vårdpersonal runt förebyggande av trycksår. Utbildningen har genomförts på arbetsplatsträffar inom både särskilda boenden och hemtjänstgrupper under året En rutin har tagits fram för hur man ska arbeta för att förebygga trycksår. Uppföljande möten med legitimerad personal genomfördes under hösten 2015 för att fortsätta och uppdatera i samband med personalomsättning. Samordnad Individuell Plan (SIP) Enligt avtal så ska samtliga hemsjukvårdspatienter ha en samordnad individuell plan som beskriver vem som gör vad när behov uppstår. Sjuksköterskorna/distriktssköterskorna initierar SIP och skriver dessa ihop med vård- 4 Smarta = Specifik, mätbart, Attraktivt, Realistiskt, Tidsbestämt och Accepterat

6 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 6 (17) centralens läkare. Planen ska tas fram i samråd med brukaren/patienten. Mål från Den gemensamma nämnden för samverkan kring socialtjänst och vård (NSV) är att 80 % av samtliga inskrivna ska ha en SIP. Kvalitetsråd för sjuksköterskor/distriktssköterskor Under året har 6 möten genomförts. Punkter som har behandlats rör bland annat olika rutiner, vårdprogrammet för inkontinens, smärtskattning i palliativa registret, introduktion av nyanställda samt tillgänglighet till sjuksköterska/distriktssköterska. Demenssjukdom Vid misstanke om demenssjukdom kontaktas sjuksköterska/distriktssköterska för bedömning inom hemtjänsten. Inom personlig assistans har demenssjuksköterskan genomfört bedömningar. Kvalitetsregistret Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens (BPSD) används främst inom demensboendena men även i andra verksamheter. Utbildning i BPSD till nyanställd legitimerad personal har skett under året Arbetssättet används främst på demensboendena. Demenssjuksköterskan har handlett personalgrupper inom vård och omsorgsförvaltningen vid behov. Några enheter inom hemtjänsten har genomfört utbildningen Demens ABC. Demensboendena arbetar systematiskt med kvalitetssystemet BPSD. Hygien Hygienronder genomförs varje år i samverkan med hygiensjuksköterskan från landstingets vårdhygieniska avdelning, enligt avtal med kommunen. I kommunen har hygienronder genomförts på enheterna Furulidens äldreboende, Norrgläntans kortvård, Bokvägens LSS-boende, Strandgårdens- och Vallgårdens äldreboende. Under hygienronden fokuseras det på följande; verksamhetens hygieniska standard, utrymmen som förråd, boende rum, kök, desinfektionsrum, tvättstuga mm. Hygiensköterskan pratar också kring Socialstyrelsens författning SOFS 2007:19, basal hygien inom hälso- och sjukvård. Kompetensutveckling sker årligen. Handlingsplaner skrivs och åtgärder genomförs vid brister. Exempel på brister kan vara städrutiner. Psykisk ohälsa hos äldre En ökad problematik hos brukare inom hemtjänst och personlig assistans. Frågorna hanteras på team träffar. Samtlig personal genomgick en utbildning under 2014 om psykisk ohälsa hos äldre. Ohälsan upptäcks bättre under år 2015, tack vare den ökade kompetensen och information meddelas till ansvarig sjuksköterska/distriktssköterska. Nattillsyn Varje höst genomförs nattillsyn på cirka 15 enheter inom förvaltningen som har nattarbete. Under förra året besöktes följande enheter; två gruppbostäder LSS, en servicebostad neuropsykiatri, två korttidsboenden för barn och unga, två servicehus samt nattpatrull. Vid nattillsyn har fokus varit på områdena; larm, begränsningsåtgärder och samtycken, kommunikation och dokumentation samt systematiskt brandskyddsarbete.

7 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 7 (17) Nutrition Kostombuden får kompetensutveckling två gånger per år genom dietist. Enhetscheferna inom vård och demensboendena får kompetensutveckling två gånger per år av dietist. Nutrition och nattfasta diskuteras och åtgärder sätts in vid behov. Oftast i samband med team träffar eller liknande, där samtliga kompetenser möts. Nattfaste mätningen har genomförts på samtliga vård- och demensboenden under två tillfällen under året. Enhetschefer har huvudansvaret men har till sin hjälp kostombud som finns i verksamheterna. Förvaltningens dietister sammanställer resultaten. Under året har de sista äldreboendena fått en ändrad måltidsordning för att sprida huvudmålen mer jämnt under dagen/kvällen. Genom ett samarbete med Service- och teknikförvaltningen har man under året genomfört en undersökning med 136 brukare inom särskilt boende i äldreomsorgen. Syftet har varit att ta reda på vilken mat brukarna önskar. Hela utföraravdelningen har gjort en satsning under hösten 2015 där fokus var att fortsätta utveckla de individuella genomförandeplanerna utifrån äldres behov i funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa ICF 5 inom funktionsnedsättningsområdet. Vilka resultatmål och resultat som uppnåtts 2015 Resultatmål Antal brukare inskrivna i hemsjukvården med en samordnad individuell plan, SIP. Målnivå: 60 % Dessvärre har vi inte alls uppnått målet, endast 81 av 566 (14,3%) inskrivna har en SIP. Anledning till att antalet har sjunkit mot tidigare år (43 % 2014) uppges bero på bland annat införande av nytt verksamhetssystem Treserva som tagit mycket tid och kraft samt även gör att sifferstatistiken är lite osäker. En hög personalomsättning antas också inverka, det tar viss tid innan man känner brukarens/patientens behov tillräckligt för att kunna skriva en SIP. Risken för undernäring ska minska för äldreomsorgens brukare i särskilt boende. 90 % av de som bor i särskilt boende oavsett driftsform ska ha erhållit en bedömning i Senior Alert. Målnivå: 90 % 69 % av de brukare/patienter som bott inom kommunens särskilda boende har fått riskbedömning under året. Av dessa utförda riskbedömningar har 62 % av risk för undernäring. Under året har 567 personer bott i särskilt boende, på totalt 356 boendeplatser. Om man räknar på antal boendeplatser (356) uppnås målet för undernäring inte heller, då summan blir 54 %. Då målet inte är uppfyllt väljer man här att inte redovisa resultatet utifrån ett genusperspektiv, men det är cirka 1/3 män respektive 2/3 kvinnor som fått riskbedömningar utförda. 5 Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa - ICF

8 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 8 (17) Källa: Senior Alert. Vårdprevention för riskområde undernäring, datum Treserva, Andel brukare i äldreomsorgen vars nattfasta är kortare än 13 timmar ska öka (med hänsyn till den enskildes önskemål). Målnivå: 60 % Våren 2015 hade 56 % en nattfasta som var kortare än 13 timmar. Andelen står i princip oförändrat sen mätningen våren 2014, men ökat två procentenheter sedan hösten På lång sikt ska ingen brukare ha en nattfasta som är längre än 11 timmar (med hänsyn till den enskildes önskemål). Källa: Nattfasta. Resultatmål vår T. Pavlenko, M Isaksson, Hösten 2015 hade 66 % av brukarna en nattfasta som var kortare än 13 timmar. Den siffran har aldrig tidigare varit så hög och det innebär även att man för första gången har uppnått det politiska målet. På årsbas uppnåddes målet med nattfastan med 62 %. Källa: Nattfasta. Resultatmål höst T. Pavlenko, M Isaksson, Nämnden för socialtjänst och vård har beslutat om en Äldreplan för bättre vård och omsorg för äldre i Sörmland (Dnr SOVIS ) I handlingsplanen finns mål för år 2015 beskrivna såsom: God vård i livets slut, God läkemedelsbehandling och God vård vid demenssjukdom. God vård i livets slut - Palliativa registret. Mål; god och trygg vård i livets slut Mått Täckningsgraden oavsett boendeform > 70 % i palliativregistret Andelen personer som fått information/brytsamtal vid förväntat dödsfall ska överstiga 60 % Andelen personer som fått en validerad smärtskattning ska vara > 50 % Enligt Palliativa registrets statistik påvisas; resultat av palliativ vård i livets slut under perioden 2015:1-2015:4 i Katrineholm. Målresultat Enligt palliativa registret har totalt 286 vårdtillfällen skett utifrån begreppet palliativ vård. Totalt har avlidit 399 personer varav 147 har inte rapporterats. Täckningsgraden från korttids- och särskit boende uppnås till 20 % Andelen personer som fått information/brytsamtal vid förväntat dödsfall, 39.7 % Andelen personer som fått en validerad smärtskattning, 35.6 % Målet är att minst 70 % av dödsfallen ska registreras i palliativa registret. Vi vill också öka andelen som får brytpunktsamtal av läkare genom att sjuksköterskor/distriktssköterskor aktivt frågar läkare efter det när behov uppstår. Vi behöver också öka andelen som får en smärtskattning. Källa: Palliativa registret,

9 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 9 (17) God läkemedelsbehandling Mål Behålla eller förbättra resultaten för läkemedelsindikatorerna med utgångspunkt från resultat 2014 Bättre liv för sjuka äldre Fortsätta öka andelen äldre som får dokumenterade och kodade LMG i hemsjukvård, särskilt boende samt för övriga i målgruppen.

10 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 10 (17) Indikatorer Samma läkemedelsindikatorer som 2014, målgrupp 75 + Dokumenterade och kodade läkemedelsgenomgångar (LMG) 6 enkla och fördjupade enligt Riktlinjer för läkemedelsgenomgångar utanför sjukhus Mått Vårdcentralerna ska, i samarbete med kommunen, ha identifierat förbättringsbehov och formulerat handlingsplan med mål i hemsjukvård. Vårdcentralen ska i samarbete med kommunen, ha genomfört och kodat LMG för minst 50 % av personerna på särskilda boenden Resultat Läkemedelsindikatorerna för målgruppen är: 1. olämpliga läkemedel 2. antipsykotiska läkemedel 3. antiinflammatoriska läkemedel Olämpliga läkemedel: Andelen personer som hämtat ut dessa läkemedel har minskat från % om man jämför januari 2014 med oktober Katrineholm ligger högre på samma nivå som Sörmlandssnittet. Under 8 av 10 månader 2015, låg värdena lägre/oförändrat för 2015 jämfört med samma månad 2014 Antipsykotiska läkemedel: Andelen personer som hämtat ut dessa läkemedel har minskat från % om man jämför januari 2014 med oktober Under 7 av 10 månader 2015 låg värdena lägre/oförändrat för 2015 jämfört med samma månad Katrineholm ligger strax under Sörmlandsnittet (1.8 %). Antiinflammatoriska läkemedel: Andelen personer som hämtat ut dessa läkemedel har minskat från % om man jämför januari 2014 med oktober Under 8 av 10 månader 2015 låg värdena lägre/oförändrat för 2015 jämfört med samma månad Katrineholm ligger lägre än Sörmlandssnittet (2.8 %). Förenklade LMG: Enligt Läkemedelskommitténs statistik har 68 förenklade kodade LMG utförts. Utfallet blir 20 % av de boende i kommunens demensboende, särskilt boende inklusive korttidsplatser. Inkluderat servicehus blir utfallet 13 %. Fördjupade LMG: Enligt Läkemedelskommitténs statistik har 54 fördjupade kodade LMG utförts. Utfallet blir 16 % av de boende i kommunens demensboende, särskilt boende inklusive korttidsplatser. Enheterna som har deltagit är (i fallande ordning); Furuliden, Lövåsgården, Norrgläntan, Vall-/Malmgården, Almgården, Igelkotten och Pantern. Källa: Läkemedelskommittén, Läkemedelsgenomgångar

11 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 11 (17) God vård vid demenssjukdom Mål Skattning av Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD) ska bli en naturlig del i vården av personer med demenssjukdom. Mått Fler personer som regelbundet bedöms och får åtgärder i adekvat omfattning Fler enheter som återkopplar och använder resultatet i BPSD som underlag för systematiskt förbättringsarbete. Åtgärder Regelbundet bedöma och sätta in åtgärder i adekvat omfattning Återkoppla och använda resultatet i BPSD som underlag för systematiskt förbättringsarbete. Resultat Demenssjuksköterskan har handlett personalgrupper inom vård och omsorgsförvaltningen vid behov. Några enheter inom hemtjänsten har genomfört utbildningen Demens ABC. Demensboendena arbetar systematiskt med kvalitetssystemet BPSD. BPDS registreringar inom vård och omsorgsförvaltningen är 155 till antalet år Se nedan för jämförelse med tidigare år ( ). Av resultatet kan man se att antalet registreringar ökar totalt sett. Källa: BPSD, År Antal Svenska demensregistret/svedem Kvaliteten i vård och omsorg för personer med demenssjukdom bör även omfatta särskilt boende. Kommunerna behöver därmed ha kompetens för att göra uppföljningar i SveDem. Mål Vården av personer med demenssjukdom är kvalitetssäkrad. Mått Fortsatt registrering av minnesutredningen i SveDem på vårdcentralerna Uppföljning av minnesutredningen varje år där vårdcentralen är ansvarig med hjälp av kommunens personal

12 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 12 (17) Öka antalet vårdcentraler som använder resultatet i SveDem som underlag för systematiskt förbättringsarbete Öka antalet riskbedömningar med åtgärd i SA i samband med minnesutredningar Åtgärder Samtliga vårdcentraler registrerat minnesutredning i SveDem Minnesutredningen följs upp varje år av vårdcentral alternativt kommunen beroende på boendeform Vårdcentralerna använder resultatet i SveDem som underlag för systematiskt förbättringsarbete Göra riskbedömningar med åtgärd i SA i samband med minnesutredning Minska antalet vet-ej-svar i utredning och uppföljning Resultat från de punkter som berör kommunens åtagande kan inte redovisas då uppgifter från verksamheterna inte har inkommit. Teamträffar inom funktionshinderområdet Har fungerat bra. Sjuksköterskorna/distriktssköterskorna är väldigt nöjda och uppger att man ser nya lösningar för brukarna genom den samlade kompetensen när både rehabiliteringspersonal, sjuksköterska/distriktssköterska, enhetschef och vårdpersonal träffas. Team träffar inom SÄBO Upplägg skiljer mellan boendena. Några tar upp alla brukare var je gång, andra avsätter längre tid för några personer/tillfälle. Finns för och nackdelar med alla sätt. Oftast deltar endast kontaktpersonen och inte hela personalgruppen vilket gör att information inte alltid sprids som tänkt. Svårigheter finns med stor omsättning av personal, både av enhetschefer och sjuksköterskor vilket gör att arbetssättet har svårt att utvecklas och fungera som avsett. Team träffar inom hemtjänsten Fungerar olika mellan områdena. Upplevs av vissa som onödigt/dubbeljobb då vissa frågor behandlas på handledningstiden med rehabiliteringspersonal. Hemtjänsten har under året varit väldigt pressad av flera olika skäl, både ekonomi, chefsbyten och personalomsättning. Senior Alert Totalt har 395 riskbedömningar gjorts, varav 352 bedömdes ha en risk. 269 bedömdes ha en risk för fall, 129 risk för trycksår och 114 risk för ohälsa i munnen. Av dessa 352 med konstaterad risk så har åtgärder totalt planerats för 222 (63,1%). Majoriteten av riskbedömningarna är gjorda på särskilt boende. Statistiken är otillförlitlig då det har varit svårigheter med behörigheter till systemet pga. att man från SA bytt behörighetskrav från inloggning till SITS kort. Målet är inte uppnått men man har intensifierat arbetet under hösten och personal har fått SITS kort och därmed behörighet att bland annat registrera.

13 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 13 (17) Uppföljningar SKILS Inom kommunens ordinära boende, särskilt boende och korttidsboende har gjort totalt 139 stycken SKILS bedömningar år Efter SKILS bedömningarna var 53 % av patienterna kvar i hemmet, 58 % av patienterna bor på särskilt boende, 1 % har fått hembesök av läkare, 4 % besök av mobil äldre akut, 43 % besökte sjukhus. Antalet SKILS minskade ngt under november-december månad men det antas hänga samman med att antalet ärenden till akutmottagningen på sjukhuset också minskade. Bara 1 av 9 patienter kom till akutmottagningen från kommunens särskilda boende var bedömd med SKILS och av 2 patienter som hade hemsjukvård var 1 SKILS bedömd. Källa: Närvård i västra Sörmland uppföljning SKILS Mål inför 2016 Kvalitetsråd Fortsätta arbetet med att utveckla verksamheten, följa upp avvikelser och säkra rutiner. Punktprevalensmätningar som genomförs nationellt, ska kommunen delta i. Närmast ligger mätning av trycksår under vecka 10, följsamhet till hygienrutiner och klädregler genomför under vecka Folkhälsomyndigheten planerar av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaförbrukning inom särskilt boende under vecka etc. Avvikelsehantering Enligt patientsäkerhetslagen är all hälso- och sjukvårdspersonal skyldig att rapportera avvikelser som är av betydelse för patientsäkerheten. Vårdgivaren ska följa upp avvikelsehanteringen och snarast göra en bedömning om det inträffade enbart ska hanteras i det lokala säkerhetsarbetet eller om avvikelsen ska anmäla till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Enkligt föreskriften (SOSFS 2011:9) om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet. Då en avvikelse eller risk identifieras är det av stor vikt att ta reda på och förklara de bakomliggande orsakerna till varför händelsen inträffade eller varför risken finns. En bakomliggande orsak återfinns oftast på systemnivå och om orsaken åtgärdas, kan risken för upprepning av samma händelse/tillbud minimeras eller elimineras. De bakomliggande orsakerna identifieras med hjälp av systematiska metoder, risk- eller händelseanalys. Varje enhet/utförare ansvarar för att ha tydliga rutiner för det lokala kvalitetsarbetet som bland annat innefattar hantering av avvikelser. Att skriva avvikelser är ett stort utvecklingsområde, dels att rapportera men också att rapportera gällande rätt område samt redovisa det systematiska kvalitetsarbetet utifrån avvikelser och risker på enhetsnivå. Avvikelsehanteringen kommer att förtydligas för utförare/enheter samt legitimerad personal.

14 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 14 (17) Senior Alert Fortsatt arbete att implementera arbetssätt och hitta rutiner som fungerar i de olika verksamheterna. Alla brukare ska erbjudas riskanalys, åtgärder och uppföljning. Mål att väsentligt öka registreringarna. De resultatmål som vård- och omsorgsnämnden beskriver i sin plan med budget , ska prioriteras och följas upp i syfte att ni målen. Demens Fortsatt utbildning av nya sjuksköterskor och rehabiliteringspersonal i BPSD. Enligt demenssjuksköterska är även utbildningar i BPSD planerat för chefer i slutat av april månad. Syftet är att de ska stötta och uppmuntra personalen med behörigheter att registrera i systemet samt utveckla rutiner på enheterna för registrering. Påbörja arbetet i omstartade demensteamet enligt uppdrag från förvaltningsledningen. Fler registreringar i BPSD. Demenssjuksköterskan planerar att införa aktivitetsschema/ månad i verksamheterna, aktiviteterna utgår från brukarnas levnadsberättelser. Almgården har startat upp med aktiviteterna vilka kan statuera som gott exempel i verksamheterna. Långsiktigt mål är att alla verksamheter ska arbeta på samma sätt. Nollvision - en demensvård utan tvång och begränsningar Nollvision är Svenskt Demenscentrums utbildningspaket för en demensvård utan tvång och begränsningar. Att personal som arbetar inom demensboenden genomgår utbildningen vore att föredra inom utförarorganisationen. God vård i livets slut - Palliativa registret Palliativ vård ska enligt Världshälsoorganisationen (WHO) tillgodose fysiska, psykiska, sociala och andliga eller existentiella behov. Ett stöd i arbetet för en god kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet är Svenska Palliativregistret. Genom att fylla i dödsfallsenkäten och lägga in i registret, på alla dödsfall får enheterna tillgång till sin egen statistik. Statistiken kan sedan ligga till grund för det egna förbättringsområdet på enheten. Enligt Äldreplan för bättre vård och omsorg för äldre i Sörmland. Handlingsplanen syftar till att äldre ska kunna lita på att de får vård och omsorg av god kvalitet i rätt tid och i den omfattning som behövs. Handlingsplanen inriktas på att ytterligare förbättra samarbetet mellan huvudmännen samt stimulera till en fortsatt utveckling. Chefer och ledare har ansvar för återkommande återkoppling av resultaten till personalgrupper inom sin verksamhet i syfte att främja ett systematiskt förbättringsarbete. Enligt Äldreplan för bättre vård och omsorg för äldre i Sörmland uppnåddes inte målen för Här har utförarna och hälso- och sjukvården ett gemensamt utvecklingsområde att genomföra under året, det vill säga att nå uppsatta mål.

15 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 15 (17) SIP Fortsatt arbete att skriva samordnade individuella planer med målsättning att 80 % av patienter inskrivna i hemsjukvården har en SIP. Samverkan med vårdcentralerna är planerade i syfte att få bättre följsamhet till SIP samt arbeta fram gemensamma rutiner för arbetet. Samverkan kommer att ske både på chefs- och medarbetarnivå. Nytt för året är att vårdgivarnas gemensamma vårdplaneringssystem Prator, även innehåller möjlighet att genomföra SIP. Utbildningsinsatser är inplanerade. Trycksårsförebyggande Punktprevalensmätningar gällande trycksår, kommer att genomföras på enheterna under vecka 10. Sjuksköterskor/distriktssköterskor kommer att ansvara för mätningen men enhetschefer och omvårdnadspersonal är viktiga i samverkansarbetet kring mätningen. Mätningen sker i samverkan med Sveriges kommuner och landsting (SKL) som bidrar med material och sammanställning. Enligt palliativa registret har 12 % trycksår, av patienterna som avlidit. Arbetet med att förebygga trycksår kommer att fortgå enligt den plan som är överenskommen för kompetensutveckling. God hygienisk standard i kommunal vård, omsorg och hemsjukvård Att förebygga vårdrelaterade infektioner är en viktig del i verksamhetens kvalitetsoch säkerhetsarbete, alla vårdgivare har skyldighet att bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete. Viktiga områden är; tillgång till vårdhygienisk expertis, utbildning och kontinuerlig kompetensutveckling i vårdhygien, konsekvent tillämpning av basala hygienrutiner, egenkontroll av system, processer och resultat för vårdhygien. Med

16 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 16 (17) utbildning av vård- och omsorgspersonal samt chefer som grund kan följsamhet till basalhygienrutiner förbättras. Egenkontroller med hjälp av lämpliga verktyg kombineras med ökad kunskap om hur smitta överförs och hur vårdrelaterade infektioner förebyggs, kan förhoppningsvis leda till ett kontinuerligt förbättringsarbete. Utifrån föreskriften Basal hygien i vård och omsorg (SOSFS 2015:10) kommer riktlinjer att utvecklas. Punktprevalensmätningar gällande basala hygien- och klädregler, kommer att genomföras på enheterna senare under våren. Mätningen sker i samverkan med SKL. Syftet är att få en bild av hur det ser ut på enhetsnivå samt identifiera vilka utvecklingsbehov finns på enhetsnivå samt att enheterna ska komma igång med egenkontroller som är ett viktigt redskap i det systematiska förbättringsarbetet. Enligt avtal som kommunen har med Enheten för vårdhygien, Landstinget Sörmland, kommer i första hand legitimerad personal att få kunskapsutveckling kring ren rutin, basal hygien, renhetsgrader och förråd. En framtida plan under året är att ta fram en utbildningsplan samt genomföra utbildning för chefer och hygienombud. Detta för att skapa en ledning som har kompetens och trygghet i vad som gäller samt skapa ringar på vattnet effekten. Hygienronder kommer att genomföras på fem enheter under året. Hygienronderna genomförs av hygiensköterska från landstinget i samverkan med enhetschef, sjuksköterska/distriktssköterska och omvårdnadspersonal. Inköp av diskdesinfektorer på några enheter behöver också ske. Detta i syfte att kunna använda ren rutin och begränsa smittspridning på boendeenheterna. Nutrition Risken för undernäring ska minska för äldreomsorgens brukare i särskilt boende samt at 90 % av våra brukare ska genomgå Senior Alerts kvalitetsregister. Målet för nattfastan har höjts till högst 11 timmars nattfasta (ofrivillig). Arbetet behöver intensifieras då nattfastan sänks. En ny rutin; förebyggande nutritionsåtgärder och behandling av undernäring har utvecklats av MAS i samverkan med dietister, rutinen syftar till att tydliggöra arbetet med nutrition och vara ett stöd i arbetet med nutrition. Då målet för nattfastan uppnåddes år 2015, behöver arbetet nu kontrolleras, följas upp, utvärderas och förbättras i verksamheten under året för att nå det nya målet med nattfastan. Arbetet kommer att följas även på enhetsnivå för att identifiera de goda exemplen som kan sprida ringar på vattnet inom verksamheterna. God läkemedelsbehandling Kommunen har ett avtal med Apoteket AB gällande utbildning och kvalitetsgranskning, detta avtal är förlängt tom år Förra året hanns inte läkemedelsutbildning med kommunens sjuksköterskor /distriktssköterskor med, dessa utbildningar är nu planerade till vecka 6 och 7. Utbildningarna berör områdena hypertoni och hyperlipidemi. Senare under våren under veckorna 17, 19, 20 och 21 planeras vårens utbildningar att genomföras, utbildningarna kommer att beröra läkemedelshantering och professionellt ansvar samt fallrisker och läkemedel samt psykisk ohälsa. Utbildningarna är kopplade med läkemedelshantering i Sörmland och kommer också att beröra naturläkemedel. Kvalitetsgranskningar på enheterna kommer att fortsätta som tidigare år.

17 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 17 (17) Under året kommer MAS att delta i ett för länet gemensamt upphandlingsarbete gällande kvalitetsgranskningar och utbildningar som ska gälla från och med Nattillsyn Samtliga brister som kom fram under 2015 års nattillsyn ska vara åtgärdade, för att få ett bättre resultat för nästa år Eva Gyllhamn medicinskt ansvarig sjuksköterska