Samverkansrutiner för primärvård och kommun

Transkript

1 Omvårdnadsförvaltningen Samverkansrutiner för primärvård och kommun kring personer med undernäring

2 SID 1 (4) Rutinerna har tagits fram under 2011 av en projektgrupp som representerar vårdcentraler i Solna som drivs i egenregi av SLSO, Rehab nordväst i Solna och omvårdnadsförvaltningen i Solna stad. Utgångspunkten har varit att skapa samverkan utifrån befintliga resurser, kompetens och uppdrag. I arbetsgruppen har följande personer ingått: Sara Vigebo, projektledare omvårdnadsförvaltningen Solna stad Lena Lundberg, biståndshandläggare omvårdnadsförvaltningen Solna stad Ilona Stefansson, vårdbiträde/samordnare Attendo hemtjänst Maria Holmlund, terapibiträde Bergas dagverksamhet Kadra Mohammed, sjuksköterska Skogas korttidsboende Evelina Danielsson, verksamhetschef för seniorträffar Solna stad Tereza Omazic, verksamhetsansvarig seniorträffen Turkosen Johanna Ullberg, dietist Rehab Nordväst Ingela Rundgren, distriktssköterska Råsunda vårdcentral Ulla-Maija Ödman, distriktsläkare Björnstigens vårdcentral Samverkansrutinerna har godkänts av styrgruppen för projektet Utveckling av vårdkedjan för personer med nutritionsproblem. I styrgruppen har följande personer ingått: Iréne Kallin, förvaltningschef omvårdnadsförvaltningen Solna stad Jörgen Helgesson, verksamhetschef Rehab nordväst Samuel Sultani, verksamhetschef Hagalund-Frösunda och Solna centrum vårdcentral Martin Annetorp, verksamhetschef Jakobsbergsgeriatriken

3 SID 2 (4) Vårdsamverkan Vårdsamverkan kring personer med undernäring kan ses som ett pussel. Varje bit är lika viktig för att personer med denna problematik ska få den vård, omsorg och stöd de behöver. Det är många bitar som ingår och för att pusslet ska bli komplett behövs samarbete mellan olika verksamheter. Vi är många med olika uppdrag och kompetens som kompletterar varandra. Alla behövs för att skapa en vård och omsorg av god kvalitet. Syfte och mål Syftet med rutinerna är att tydliggöra hur olika verksamheter ska samarbeta kring personer med undernäring. Rutinerna omfattar vården och omsorgen om personer 65 år och äldre, som är bosatta i ordinärt boende i Solna. Målet är att personer med risk för undernäring/undernäring ska uppleva att de får den vård, omsorg och stöd de behöver. Kunskap och förbättringsarbete en förutsättning för en god vård och omsorg Kompetensutveckling är en viktig faktor för god vårdkvalitet. Utbildning av personal bidrar till ökad kunskap och att bemötande och attityder till personer med nutritionsproblem påverkas positivt. För att uppnå utveckling krävs, utöver utbildning, kontinuerligt arbete för att minska gapet mellan det vi vet, och det vi gör. Verksamhetens ansvar Det är varje verksamhet och dess lednings ansvar att kontinuerligt tillgodose behov av kompetensutveckling och förbättringsarbete inom det uppdrag och ansvarsområde som verksamheten har.

4 SID 3 (4) På nedanstående webbsidor finns bland annat information, webbutbildningar och litteraturtips (sök på undernäring) (sök under kunskapskälla Näring och ätande)

5 SID 4 (4) Sammanfattning av rutiner för samverkan Identifiering och riskbedömning Vi ska uppmärksamma signaler som kan tyda på risk för undernäring Vi ska bedöma om risk för undernäring föreligger Utredning Vi ska ta reda på orsaken till att personen är undernärd eller riskerar att bli det Vi ska utifrån identifierade orsaker ta fram individuella åtgärder och en realistisk målsättning Omvårdnad och stöd Vi ska göra en behovsbedömning av stödinsatser Vi ska ge omvårdnad och stöd utifrån personens individuella möjligheter och behov Uppföljning Vi ska följa upp om planerade och vidtagna åtgärder fungerar bra dvs om målet med nutritionsbehandlingen uppnåtts Vi ska regelbundet följa upp att behov av omvårdnad och stöd är tillgodosedda

6 SID 1 (5) Rutiner för personal på Rehab Nordväst Samtycke För att få överrapportera och återkoppla information om patienter måste alltid ett samtycke fås Samtycket ska inhämtas från patienten Ett samtycke måste inte vara uttryckligt det går också att godta ett tyst, så kallat presumerat (underförstått) samtycke. Ibland visar den enskildes beteende och förväntningar att han eller hon i viss utsträckning accepterar att en hemlig uppgift vidarebefordras. Bara för att den som vill lämna ut uppgifterna om den enskilde anser att utlämnandet skulle vara till nytta för den enskilde så medför inte det att den enskilde har lämnat ett presumerat samtycke. Källa: Socialstyrelsen Alla ska verka aktivt och positivt för att få ett samtycke Om en person har nedsatt beslutsförmåga är det i viss mån problematiskt att hantera samtyckesfrågan. Men man kan få ledning genom en eventuell ställföreträdare och anhöriga. Detta kan i sin tur användas i en bedömning av om det finns ett presumerat samtycke. En närstående kan dock inte samtycka i den enskildes ställe. Källa: Socialstyrelsen Endast uppgifter som har betydelse för patientens vård och omsorg ska lämnas ut Inhämtat samtycke ska dokumenteras När samtycke inte kan inhämtas från patienten ska framtagen vägledning följas Identifiering Med identifiering avses att uppmärksamma signaler som kan tyda på risk för undernäring samt att agera när man ser dem eller får kännedom om dem. Syftet är att upptäcka risk för undernäring i ett tidigt skede. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster ska uppmärksamma och rapportera signaler med hjälp av identifierings- och rapporteringsguiden

7 SID 2 (5) Riskbedömning En riskbedömning visar på om risk för undernäring verkar föreligga eller inte. Resultatet används för att tydliggöra om en nutritionsutredning ska göras eller inte. Riskbedömning utförs av distriktssköterskor på vårdcentraler och sjuksköterskor på korttids- och växelvårdsboenden. Innan distriktssköterskan gör en riskbedömning kontrollerar hon/han i Take care om dietist är inkopplad. Om dietist är inkopplad men nutritionsproblem kvarstår eller nya har inträffat så tar distriktssköterskan kontakt med inkopplad dietist. Utredning Syftet med utredningen är att ta reda på orsaken till att patienten klassas som undernärd/riskerar undernäring enligt riskbedömningen samt att utifrån orsaker ta fram individuella åtgärder och en målsättning för åtgärderna. Utredning utförs av distriktssköterskor på vårdcentraler och sjuksköterskor på korttids- och växelvårdsboenden när en boende/patient enligt riskbedömning (MNA-sf) bedöms vara undernärd eller riskerar bli undernärd (0-11 poäng). Distriktssköterskan ska alltid erbjuda patienten remiss direkt till dietist när resultatet från riskbedömningen är 0-7 poäng (undernäring) eller enligt Remissorsak till dietist. Distriktssköterskan ska vid behov konsultera/remittera till arbetsterapeut på Rehab nordväst Patienter med minnessvårigheter Informera patienten om att anhörig bör följa med alternativt kontakta anhörig eller hemtjänsten Följ upp uteblivna besök Dietist ska erbjuda patienten en utredning inom 3 veckor efter att remiss inkommit Dietist ska utreda nutritionsproblem samt planera och vidta åtgärder Dokumentera Dietist ska dokumentera omvårdnadsdiagnos/problembeskrivning, omvårdnadsmål, omvårdnadsåtgärd/ordinationer

8 SID 3 (5) Målsättningen för nutritionsbehandlingen ska samstämma med målsättningen för övrig medicinsk behandling Exempel på mätbara mål Bibehålla vikt Öka i vikt Må bra/ej besväras av vissa symtom Om det inte är realistiskt att patienten ska gå upp i vikt eller bibehålla vikt tex vid slutskedet av en demenssjukdom eller cancersjukdom, så kan målet vara att möjliga åtgärder ska utföras tex att patienten ska få konsistensanpassad mat. Oavsett vad målet är, ska det följas upp. Kom ihåg! Det är lika viktigt att dokumentera de åtgärder som inte vidtas, tex pga att patienten inte vill, som att dokumentera de åtgärder som vidtas. Överrapportera Dietist ska överrapportera till avdelningen för myndighetsutövning med blanketten Överrapportering till biståndshandläggare när en patient vill ansöka om hjälp/mer hjälp från kommunen för att förebygga/åtgärda nutritionsproblem Dietist ska överrapportera planerade och vidtagna nutritionsåtgärder till hemtjänstutföraren med blanketten Individuell kost- och måltidsplanplan när en patient har hemtjänst - Sätta in den ifyllda blanketten i kundpärmen - Kontakta hemtjänstens samordnare/gruppchef och meddela att blanketten satts in i kundpärmen Dietist ska överrapportera till växelvården med blanketten Överrapportering till växelvård när en patient har växelvård Konsultatera/remittera Dietist ska, när en patients ofrivilliga viktnedgång misstänks bero på underliggande sjukdom/orsak, hänvisa patienten att söka till vårdcentral eller kontakta distriktsläkare för utredning Dietist ska, när patienten har tugg- och sväljsvårigheter som inte kan åtgärdas, överrapportera problemställning till distriktsläkare

9 SID 4 (5) Omvårdnad och stöd Egenvård Bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård ska följa Socialstyrelsens författningssamling Bedömningen, som görs av behandlande läkare eller legitimerad sjukvårdspersonal, ska utgå från patientens förmåga att själv ansvara för egenvården. Ibland behöver patienten praktisk hjälp för att utföra egenvården. I de fallen ska den som gör bedömningen samråda med närstående, socialtjänsten, eller andra ansvariga för att avgöra om egenvården kan utföras på ett säkert sätt Använd blanketten Bedömning av egenvård En åtgärd får inte bedömas som egenvård om det finns risk för att patienten skadas Bedömningen ska dokumenteras och följas upp Använd blanketten Avvikelse gällande bedömd egenvård vid avvikelser Uppmuntra och motivera vid behov patienter att ansöka om insatser från kommunen för att få stöd och hjälp med mat, måltider och omvårdnad Tag hjälp/samarbeta Dietist ska vid behov kontakta arbetsterapeut på Rehab nordväst för bedömning av aktivitets- och funktionsträning samt hjälpmedel Kontakta hemtjänstutförarens samordnare när behov av gemensamt hembesök föreligger Är aktuellt då patienten själv eller anhöriga inte kan ta emot information/instruktion själva Samarbeta med distriktssköterska vid behov Ge information Informera om stadens seniorträffar till patienter som kan ha glädje av att besöka dessa verksamheter Dela vid behov ut broschyr med information om kost för äldre Informera patienten, när han/hon har ekonomiska problem, om att kontakt kan tas med Socialförvaltningen för ansökan om socialbidrag

10 SID 5 (5) Anhörigstöd Informera anhörig som kan behöva stöd om Solna stads anhörigstöd. Erbjud att förmedla anhörigas nummer till anhörigkonsulent för personlig kontakt Dela vid behov ut broschyr med information om kost för äldre Informera anhöriga om verksamheten på stadens seniorträffar Uppföljning Patienter med minnessvårigheter Informera patienten om att anhörig bör följa med alternativt kontakta anhörig eller hemtjänsten Följ upp uteblivna besök Dietist ska följa upp planerade och vidtagna åtgärder - Följa upp om åtgärderna fungerar bra dvs om målet med nutritionsbehandlingen uppnåtts - Dokumentera resultatet av uppföljningen i journalen - Förändra åtgärderna och målet vid behov dvs om målet ej uppnåtts Förstagångsuppföljning ska ske efter cirka en månad Förstagångs-förskrivning av kosttillägg ska följas upp inom en månad Remissvar Återkoppla till remittent Uppge i remissvaret om patienten avstått från att träffa dietist

11 SID 1 (1) Vägledning - rättsliga förutsättningarna för att kunna lämna ut uppgifter vid samverkan kring vård och omsorg när samtycke inte kan inhämtas I varje enskild situation ska en bedömning av om uppgifter kan lämnas ut över en sekretessgräns göras. För att sekretessreglerade uppgifter ska kunna lämnas ut från krävs antingen att det finns sekretessbrytande bestämmelser som är möjliga att tillämpa - Inom hälso- och sjukvården finns det en sekretessbrytande bestämmelse om visst uppgiftsutlämnande om den enskilde inte kan samtycka (25 kap. 13 OSL) Om den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av andra skäl inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut, hindrar sekretess enligt 25 kap. 1 OSL inte att en uppgift om honom eller henne som behövs för att han eller hon ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan myndighet inom hälsooch sjukvården eller inom socialtjänsten eller till en enskild vårdgivare eller en enskild verksamhet på socialtjänstens område (25 kap. 13 OSL). att det föreligger en nödsituation (nödrätten) Nöd föreligger när fara hotar liv, hälsa, egendom eller något annat viktigt intresse som skyddas av rättsordningen. En handling som någon gör i nöd är straffri om den är försvarbar i förhållande till farans beskaffenhet, den skada som åsamkas annan och omständigheterna i övrigt (24 kap. 4 brottsbalken). Nödrätten ska ej användas i förebyggande syfte. att en menprövning möjliggör det Menprövningen innebär att uppgifter inte får lämnas ut om det inte står klart att uppgifterna kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men. Källa: Sekretess- och tystnadspliktsgränser i socialtjänsten och i hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen

12 SID 1 (1) Identifierings- och rapporteringsguide Rehab nordväst Uppmärksamma följande signaler/symtom Patienten har ofrivilligt gått ned i vikt Patienten har nedsatt aptit Patienten har svårt att tugga och/eller svälja Patienten har fått problem med balansen OBS! Det är viktigt att uppmärksamma viktnedgång hos överviktiga, normalviktiga och underviktiga patienter. Ofrivillig viktnedgång är ett varningstecken även hos överviktiga patienter. Rapportera enligt nedan vid misstanke om undernäring Personal inom hemrehab kontaktar dietist inom Rehab nordväst för riskbedömning och ev åtgärder. För övrig personal gäller nedanstående rutiner: Uppmuntra och hänvisa patienten/anhörig att söka hjälp på vårdcentral Om patienten vill och behöver hjälp med kontakt Kontakta patientens distriktssköterska Kontakta patientens vårdcentral eller vårdcentral i närområdet Distriktssköterska bokar in ett patientbesök.

13 SID 1 (1) Remissorsak till dietist MNA-sf: 0-7 poäng 5% eller mer i viktminskning under 1 månad Dysfagi/sväljningssvårigheter (behov av konsistensanpassad mat och kosttillägg) Behov av sondnäring eller årskontroll MNA-sf: 8-11 poäng + flera diagnoser eller komplicerade diagnoser Exempelvis: - neurologiska sjukdomar - njursjukdomar - leversjukdom Remiss till dietist är även lämplig Vid osäkerhet om vilka åtgärder som ska sättas in Vid osäkerhet kring förskrivning av kosttillägg Då vidtagna åtgärder ej medfört önskat resultat vid uppföljning

14 Överrapportering till biståndshandläggare från distriktssköterska/dietist/sjuksköterska Datum: Namn: Pers.nr: Inhämtat samtycke för överrapportering Nutritionsproblem Hemtjänstutföraren har fått information Biståndshandläggaren ska informera dagverksamhet om personen ej har hemtjänst Nutritionsutredning utförd av (namn, titel, arbetsplats): Telefon: Fax : Återkoppling från biståndshandläggare (faxas till ovan angivna faxnummer) Inhämtat samtycke för återkoppling

15 SID 1 (2) Information till hemtjänsten om individuell kost- och måltidsplan har genomgått en nutritionsutredning och utifrån den har undertecknad i samråd med ovanstående person kommit överens om en individuell kostplan. Samtycke har inhämtats för denna överrapportering Nutritionsproblem Förvara gärna den individuella kostplanen (nästa sida) i kundpärmen. Kom ihåg att, efter samtycke, informera personalen på dagverksamheten om den individuella kostplanen. biståndshandläggare har fått information Personen behöver hjälp från hemtjänsten med att: beställa näringsdryck beställa sondnäring

16 Datum: Individuell kost- och måltidsplan för: Kostplanen har tagits fram tillsammans med: Telefon: Fax : Vid behov av nytt recept för tex näringsdryck kontaktas ovan angivna person

17 Överrapportering till växelvård från dietist/distriktssköterska Datum: Namn: Adress: Pers.nr: Tefonnummer: Inhämtat samtycke för överrapportering Nutritionsproblem/diagnos Vikt: Längd: Viktförändring: Vidtagna åtgärder Önskad åtgärd: Nutritionsbehandling utförd av (namn, titel, arbetsplats): Telefon: Fax : Återkoppling från växelvård (faxas till ovan angivna faxnummer) Inhämtat samtycke för återkoppling

18

19