Urologi. Överaktiv blåsa UROLOGI

Transkript

1 Urologi UROLOGI l Överaktiv blåsa (organisk orsak skall uteslutas) tolterodin Tolterodin* ) 75+ l Erektil dysfunktion sildenafil 1) Sildenafil* ) l Symtomgivande BPH alfuzosin 1) Alfuzosin* ) Uttalad förstoring (>30 ml och/eller PSA >1,4) kombinationsbehandling finasterid 1) + Finasterid* ) + alfuzosin 1) Alfuzosin* ) i 6 mån., därefter enbart Finasterid* ) l Avancerad prostatacancer GNRH-analoger leuprorelin Leuprorelin Sandoz 1) * ) 75+ Se sid 4. Överaktiv blåsa Urinträngningar kan ha olika genes. Med överaktiv blåsa (ÖAB) menas trängningar eller trängningsläckage utan annan påvisbar sjukdomsprocess i blåsa eller urethra. Avflödeshinder, infektion, malignitet eller sten i de nedre urinvägarna måste uteslutas innan symtomlindrande behandling sätts in. Genomgång av dryckes- och miktionsmönster ska alltid göras. Om behandling behövs är förstahandsvalet blåsträning/bäckenbottenträning, gärna kombinerat med trängningsdämpande läkemedel. Vi är medvetna om att det är en uttalad brist på uroterapeuter inom primärvården. Det är inte alla patienter som har tillräckligt god symtomlindrande effekt av läkemedel varför uppföljning är extra angelägen. Det finns sju substanser med indikationen överaktiv blåsa. Dessa är de antikolinerga medlen darifenacin (Emselex), fesoterodin (Toviaz), oxybutynin (Ditropan, generiskt oxybutynin, Kentera), solifenacin (Vesicare) och tolterodin (generiskt tolterodin, Detrusitol, Detrusitol SR). Sedan förra året har två substanser fått indikationen ÖAB godkänd; mirabegron (Betmiga) och ona bo - tulinum toxin A (Botox). Mirabegron relaxerar blåsmuskulaturen under fyllnadsfasen genom stimulering av blåsans beta-3-adrenoreceptorer. Onabotu linum toxin A har en relaxerande effekt genom nervpåverkan. För ytterligare information kring ÖAB se Region Skånes vårdprogram för utredning och behandling av urininkontinens hos kvinnor: v%c3%a5rdprogram%20inkontinens% pdf Administrationssätt Samtliga preparat (utom Botox) finns i peroral beredning. Oxybutynin finns även för transdermal applikation. 248

2 Effekt Antikolinergika och mirabegron är mer effektiva än placebo. Det finns få jämförande studier (1,2,3). Att välja ut det mest effektiva preparatet är därför inte möjligt. Biverkningar Samtliga antikolinergika har bieffekter såsom muntorrhet, förstoppning och ackommodationsstörningar (4,5). I placebokontrollerade studier tycks oxybutynin ha sämst tolerabilitet medan övriga preparat i gruppen är likvärdiga. Det finns inte visat några betydelsefulla skillnader i tolerabilitet mellan Detrusitol SR, Emselex, Toviaz och Vesicare (1). Det bör betonas att omfattningen av CNS-bieffekter är svår att bedöma utifrån kliniska studier (5), vilka dock sällan inkluderar betydande andel äldre patienter (över 75 år). För antikolinergika gäller försiktighet vid förskrivning till äldre på grund av risken för cerebral på verkan (se nedan). Mirabegron kan ge hjärtklappning och är kontraindicerat vid blodtryck över 180/110 mmhg. Antikolinergika och äldre Antikolinergika är upptagna på Socialstyrelsens lista över läkemedel olämpliga för äldre på grund av risken för cerebrala biverkningar som trötthet, minnesstörningar eller förvirring. Det finns äldre som har mycket god symtomlindrande effekt av antikolinergika och därför bör erbjudas behandling, medan andra inte svarar alls. Effekt och biverkningar måste därför alltid följas upp. En första uppföljning, som exempelvis kan göras via telefon, ska ske inom 3 5 veckor. Preparaten ska första gången skrivas ut som provförpackning. Terapigruppen rekommenderar fortsatt generiskt tolterodin i form av depotkapslar. Preparatet är utbytbart mot Detrusitol SR. Det finns få jämförande studier mellan olika antikolinergika (1, 2, 3) och därför är det inte möjligt att välja ut det mest effektiva preparatet. I placebokontrollerade studier tycks oxybutynin ha sämst tolerabilitet medan övriga preparat i gruppen är likvärdiga. Det är dock rimligt att anta att det finns individuella skillnader både gällande effekt och tolerans. Vi anser dock inte att eventuella effekt- och tolerabilitetsskillnader motiverar den stora prisdifferensen. Vid bristande effekt kan det vara av värde för patienten att byta till Betmiga som har en helt annan verkningsmekanism. TLVs skrivning för Betmiga tillåter dock bara subvention då bytet sker på grund av intolerabilitet men inte vid bristande effekt. Vi har valt att inte föra upp Betmiga på listan. Gruppens erfarenhet är för begränsad. Botoxbehandling är mycket effektiv för en begränsad grupp av patienter med svåra symtom men är ett utpräglat specialistpreparat. Klyftig kvot Minst 75% av all förskrivning av antikolinergika för överaktiv blåsa bör vara generiskt tolterodin i form av depotkapsel. För närvarande är förskrivningen lägre än 15%. 249

3 Behandling av barn Uroterapi är den viktigaste behandlingen för barn med ÖAB och farmakologisk behandling är endast ett komplement. Antikolinergika används för de patienter som inte haft fullgod effekt av uroterapi. Oxybutynin (Ditropan, Oxybutynin Mylan) är hittills det enda preparatet som har godkänd indikation för barn (över 5 års ålder). Nykturi Nykturi (behov att kissa nattetid) är ett symtom som kan ha ett flertal bakomliggande orsaker såsom hjärtsvikt, sömnapné, störningar i blåsfunktion, diabetes mellitus och diabetes insipidus. Desmopressin (Minirin, Desmopressin Ferring, Nocutil) är inregistrerat för behandling av nykturi förenad med nattlig polyuri hos vuxna. Det finns behandlingsriktlinjer: se Läkemedelsbulle tinen nr 1, Enures Termen enures används för att beteckna sängvätning (enuresis nocturna) hos barn över 5 års ålder. Den specifika behandlingen omfattar alarmbehandling (alarmmatta) respektive desmopressin (Minirin, Desmopressin Ferring, Nocutil). Val av metod avgörs av barn och föräldrar. Om singelbehandling inte är tillräcklig används en kombination av de båda och eventuellt med tillägg av antikolinergikum. Erektil dysfunktion Det finns fyra substanser med denna indikation. Dessa är sildenafil (generiskt sildenafil, Viagra), tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra) och alprostadil (Bondil, Caverject). Administrationssätt Sildenafil/Viagra, Cialis och Levitra administreras peroralt vid behov. Cialis finns även i låg dos för daglig behandling. Alprostadil kan ges lokalt i urethra (Bondil) eller som intracavernös injektion (Caverject). Effekt Samtliga preparat har god effekt. Sildenafil/Viagras, Cialis och Levitras verkningsmekanismer förutsätter viss kvarvarande innervation av corpora cavernosa. Biverkningar och interaktioner Fosfodiesterashämmarna (Sildenafil/Viagra, Cialis och Levitra) interagerar med nitro-preparat och kan ge allvarliga blodtrycksfall. Patienter med vissa synnervssjukdomar skall undvika peroral behandling. Caverjects tillverkare rekommenderar försiktighet vid allvarlig kardiovaskulär sjukdom. Caverject ska p g a administrationssättet ges med försiktighet vid samtidig antikoagulantiabehandling. Bondil har inga allvarliga systembiverkningar. 250

4 Pris Patentet på sildenafil har gått ut och det finns nu flera tillverkare av generiskt sildenafil. Eftersom fosfodiesterashämmarna inte ingår i förmånssystemet är prissättningen fri. Priset varierar extremt över tid och mellan olika leveran törer. Bondil och Caverject är dyrare än de perorala preparaten men ingår i läkemedelsförmånen. Vi rekommenderar generiskt sildenafil som kan ha ett pris som är en tiondel av Viagras. Marknaden är osund; vissa generika är fortfarande i samma prisklass som originalpreparatet Viagra. Vid kontraindikation eller bristande effekt rekommenderas alprostadil (Bondil, Caverject Dual). Symtomgivande BPH På denna indikation finns tre preparattyper, alfa-1-adrenoreceptorblockerare, 5-alfareduktashämmarna finasterid (Finasterid, Proscar) och dutasterid (Avodart) samt fosfodiesterashämmaren tadalafil (Cialis). Det finns tre alfareceptorblockerande substanser (flera preparat); doxazosin (Doxazosin, Alfa dil BPH), alfuzosin (Alfuzosin, Xatral OD med flera) och terazosin (Hytrinex, Sinalfa med flera). Administrationssätt Samtliga preparat intas per os. Effekt Den symtomlindrande effekten av preparaten varierar. Symtomen ska utvärderas med symtomformulär (IPSS) och behandlingen avbrytas vid utebliven klinisk effekt. Den kliniska effekten av alfareceptorblockerare nås inom en månad och är oberoende av prostatastorlek. Den kliniska effekten av 5-alfareduktashämmare gäller endast stor prostata (>30-40 ml). Man har en direkt metod (ultraljud) och en indirekt metod (PSA + rektalpalpation) (6) för storleksbestämning av prostata. Enbart rektalpalpation är opålitligt. Vi rekommenderar ultraljud. Om ultraljud inte är tillgängligt kan ett PSA-värde på >1,4 mg/l användas som indikation på körtelvolym >30 ml. 5-alfareduktashämmarnas fulla effekt är jämförbar och kan utvärderas först efter sex månader. För patienter med symtomgivande BPH och samtidig ED kan behandling med tadalafil 5 mg dagligen vara ett alternativ (7). Effekten av tadalafil på IPSS är likvärdig med den av alfareceptorblockerare (8). Eftersom tadalafil inte ingår i förmånssystemet blir behandlingskostnaden för patienten hög. Biverkningar Alfa-1-receptorer finns, förutom i prostatakörtelns glatta muskulatur, även i den glatta muskulaturen i blodkärlen. Blockering av kärlens alfa-1-receptorer leder till sänkt blodtryck. Inga helt urinvägsselektiva alfa-1-blockerare finns på marknaden. Postural hypotension är en beaktansvärd potentiell biverkan för samt- 251

5 liga preparat. Preparaten ska ges med försiktighet vid samtidig behandling mot hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom eller hjärtsvikt (annan blodtryckssänkande medicin kan behöva justeras). Det finns ingen fullödig dokumentation som visar lägre frekvens kardiovaskulära biverkningar för något av preparaten. Impotens och minskad libido är vanliga biverkningar av 5-alfareduktashämmare. Diskussion Vi har inte hittat någon jämförande studie mellan terazosin och doxazosin. Det finns en artikel (9), där doxazosin och alfuzosin jämförts. Preparaten är likvärdiga beträffande såväl effekt som biverkan i de doser och beredningar som studerats. Det finns en artikel (10) där terazosin (5 mg x 1) jämförts med alfuzosin (2,5 mg x 3). Där fann man samma effekt och tolerans. Frånvaron av jämförande studier av de preparat, doser och beredningar som finns på den svenska marknaden försvårar preparatvalet påtagligt. Att vi trots detta valt att rekommendera alfuzosin beror på vår kliniska erfarenhet och det klart lägsta priset. TLV genomförde 2010 en genomgång av läkemedel vid prostatabesvär och bedömde att effekten av de olika alfareceptorblockerarna var likvärdig men att prisspannet var omotiverat stort och ett pristak på subventionering sattes. Gällande 5-alfareduktashämmare fann TLV ingen klinisk skillnad mellan substanserna. Kostnaderna är däremot väsentligt lägre för generiskt finasterid jämfört med Avodart och därför uteslöts Avodart ur högkostnadsskyddet. Vi rekommenderar alfuzosin som förstahandspreparat. Vid ultraljuds- och/ eller PSA- och palpationsverifierad uttalad prostataförstoring, rekommenderas 5-alfa-reduktashämmaren finasterid, eventuellt i kombination med alfuzosin under de första sex månaderna. Avancerad prostatacancer För utförlig information om PSA och prostatacancer hänvisas till regionens vårdprogram, som kan hämtas från tumorregistret/patientprocessarbete/prostatacancer/vardprogram-prostata/ GNRH-agonister Det finns fem substanser på marknaden, buserelin (Suprefact, Suprefact Depot), goserelin (Zoladex), histrelin (Vantas), leuprorelin (Eligard, Enanton Depot Dual, Enanton Depot Set, Leuprorelin Sandoz, Procren Depot) och triptorelin (Pamorelin). Under senare tid har det framkommit att det är viktigt att uppnå så låga p-testosteronnivåer som möjligt, helst <0,7 nmol/l. Patienter med de lägsta testosteronnivåerna har längre överlevnadstid än patienter med högre nivåer (11, 12). Bristande kastrationseffekt kan förekomma vid behandling med samtliga GNRH-analoger och därför ska både p-testosteron och p-psa kontrolleras regelbundet. Vanligtvis uppnås kastrationsnivå för p-testosteron inom 2-4 veckor. Preparaten har likartad biverkningsprofil och samma urologiska indikation: avancerad prostatacancer. 252

6 Administrationssätt Alla, utom triptorelin (Pamorelin), ges subkutant vilket är en fördel exempelvis hos patienter som behandlas med antikoagulantia. Beredningsformer Samtliga preparat finns som 3-månadersberedning utom histrelin som är 12-månadersimplantat. Leuprorelin och triptorelin finns även som en- och sexmånadersberedning. Effekt Effekten av de olika substanserna är likvärdig. Vi rekommenderar Leuprorelin Sandoz eftersom preparatet har visats ha en god testosteronsänkande effekt (13) och lägst pris. Monoterapi med antiandrogen Vid lokalt avancerad icke-metastaserad prostatacancer finns endast ett antiandrogen, bikalutamid, inregistrerat. Antiandrogener har gynnsammare biverkningsprofil än GNRH-analoger. Detta i kombination med att priset för bikalutamid sänkts har lett till att antalet patienter med denna behandling ökat. Total androgen blockad För båda antiandrogenerna (bikalutamid och flutamid) finns indikationen total androgen blockad inregistrerad, d v s antiandrogen i kombination med kastrationsbehandling. En majoritet av studier har dock visat att detta behandlingskoncept inte ger någon förlängd överlevnad jämfört med kastration. Vi rekommenderar därför inte något preparat på denna indikation. Testosteronsubstitution Behandling med testosteron kan vara aktuell vid flera olika kliniska tillstånd. Omfattande utredning ska alltid föregå terapi (se skrivning av terapigrupp Endokrinologi i bakgrundsmaterialet till Skånelistan). För utrednings- och behandlingssynpunkter från ett urologiskt perspektiv var god se terapigrupp Urologis artikel publicerad i Läkemedelsbulletinen nr Terapigrupp Urologi Referenser Se 253