FOLKHÄLSOVETENSKAPLIGT CENTRUM Delårsrapport 08/2000

Transkript

1 Till landstingsstyrelsen FOLKHÄLSOVETENSKAPLIGT CENTRUM Delårsrapport 08/2000 Kommentar till delårsbokslut Delårsbokslut 08 visar ett överskott på 632 tkr. 2 mkr har erhållits från landstingsstyrelsen och har t.o.m. detta delårsbokslut förbättrat resultatet med tkr. Semestereffekten påverkar Folkhälsovetenskapligt Centrum i hög grad, då enheten inte har vikarier under semesterperioden. Projektmedel motsvarande 430 tkr är ej uppbokade. Det verkliga resultatet DÅ 08 är 200 tkr. Kommentar till prognos Prognos 08 är beräknad till ett underskott på 1 mkr. Ett tillskott på 2 mkr från landstingsstyrelsen är medräknat i prognosen. Tillskottet har gått till Yrkes- och miljömedicin, som sedan 1999 har haft ett stort underskott beroende på förändring av ALF-ersättningen. Osäkra faktorer i prognosbedömningen är: - slutregleringen av inlösen av datautrustning i IT-infrastrukturinförandet - revisionsförhandlingarna är ej slutförda för vissa grupper, bl a läkare Åtgärder som vidtas för att komma tillrätta med underskott: - återhållsamhet med ny-/återanställningar - öka intäkter genom bättre och snabbare fakturering av tjänster - översyn av hyres- och driftskostnader - minimering av investeringar - restriktivitet vad gäller kurser, konferenser och resor - avtalspensionering - omförhandling av avtalet för befolkningsenkäten Genomgång av verksamheten och uppföljningar/avstämningar sker regelbundet. För Folkhälsovetenskapligt Centrum Arne Halling Produktionsenhetschef

2 Sammanställning av projektverksamheten vid Folkhälsovetenskapligt Centrum (FHV-Centrum) 08/ Hälsovinstmätning inom sjukvården Projektet redovisades i form av ett seminarium för representanter från beställarnämndens politiker och tjänstemän i slutet av januari Hälsomätningsprojektet fortsätter samarbetet med Lungmedicinska kliniken, där hälsomätning nu sker som en del i den ordinarie verksamhet för i första hand patienter med kronisk bronkit, sarkoidos, lungcancer samt lungtransplanterade patienter, och vi samverkar med en rad andra kliniker, vårdcentraler och friskvårdscentraler i samma ärende. Hälsovinstnätverket samlar medarbetare i Östergötland två gånger per termin. Metodutveckling har skett med programvara som möjliggör jämförelse mellan grupper liksom av samma patientgrupp över tid Samhällsodontologiska Enheten (SOE) Arbetet med odontologisk hälsovinst har fortsatt med följande studier: 1) Munhälsa och livskvalitet med utgångspunkt från den senaste befolkningsenkäten, 2) Om rökning bland unga kvinnor med och utan barn med utgångspunkt från befolkningsenkäten, 3) 55-åringars tandhälsa i Östergötlands och Örebro län och 4) Utvärdering av tandfyllningars livslängd mot bakgrund av ny tandvårdsförsäkring. En studie om evidensbaserad tandvård har slutförts och har accepterats för publicering. Forskningsforum har avhållits en gång under perioden med fokus på mätmetodik inom tandvården för tandläkare, tandhygienister och övrig personal som är intresserade av forsknings- och utvecklingsarbete. Ytterligare ett nummer av SOE-Nytt har givits ut. Fluoranalyser har utförts på remiss från distriktssköterskor i länet. Utbildnings- och rådgivande insatser har givits i förebyggande och hälsofrämjande tandvård för tandvårdspersonal, elever på vårdgymnasium och högstadium. Utbildningsinsatser och handledning i forskningsmetodik har skett inom sjuksköterske- och masterprogrammet, samt för FoU-kursen i forsknings- och utvecklingsmetodik, 10 p. Sammanställning av alla fluoranalyser för år 1999 har skickats till distriktssköterskor och andra nyckelgrupper i länet. Medverkat i en grupp tillsammans med representanter för Folktandvården, som skall framställa ett informationsmaterial till småbarn, 0-5 år, samt 6- åringar i länet. Tandhälsovårdslektioner har givits för vårdgymnasiet Birgittaskolan, högstadium i Linköping samt för receptarier på Apoteket Wasen, Linköping. HINTutbildning för folktandvårdspersonal. Lektioner med värderingsövningar och tobaksinformation för elever i Åk 4-6 i Linköping, Ljungsbro och Motala. Medverkat i nätverksträffar och folkhälsodag om Tobak för kommun och landsting Beteendemedicinsk verksamhet och folkhälsoenkäter Under året har befolkningsenkäten Östgötens hälsa och miljö slutförts och rapporterats. Fortsatta aktiviteter i form av vissa mer fokuserade analyser av delar av materialet pågår och kommer att redovisas i rapporter under den kommande verksamhetsperioden. Vidare engageras nu studenter på D-nivå, dels inom magisterprogrammet för folkhälsovetenskap, dels inom PA-linjen vid inst. för beteendevetenskap, för att bearbeta vissa delar av materialet i uppsatsarbeten. 1

3 Det är en ambition från vår sida att materialet i befolkningsenkäten skall komma till användning även i andra sammanhang som är relevanta för utvecklings- och forskningsarbete inom hälso- och sjukvård. Exempel på sammanhang där materialet hittills använts är Beskrivning av skillnader i vårdbehov mellan distrikten, i anslutning till det medicinska programarbetet (Mats Lundborg) Patientupplevd hälsa vid prostatacancer (Per Carlson, CMT) Referensmaterial till en studie om hälsoinformation (Peter Garpenby, CMT) Material till studie av föräldrars rökvanor (AnnaKarin Johansson, Tobaksenheten) Referensmaterial + fördjupningsstudie avseende stress, biologiska markörer och självskattad hälsa (Margareta Kristenson, Elaine Sjögren) Referensmaterial + fördjupningsstudie avseende samband mellan att ha husdjur och hälsa (Helle Noorlind Brage) Referensmaterial till studie av behov av samverkan inom rehabilitering (Svante Johnsson, Riksförsäkringsverket) Vidare har flera kommuner efterfrågat bearbetningar av materialet. Den ekonomiska situationen har varit kärv eftersom projektledarskapet i princip varit ofinansierat. Detta har rapporterats vid flera tillfällen under perioden. En åtstramning av kostnaderna inom projektet har skett genom att endast aktivt analysarbete finansieras av projektbudgeten. Under innevarande period har vi därför enbart statistiker på konsultbasis inom projektet och medarbetarna från Yrkes- och miljömedicin medverkar f.n. ej. Det budgeterade underskottet på projektet för år 2000 på :- ser nu ut att kunna begränsas till c:a :- för innevarande år, vilket är en viss reduktion jämfört med föregående års underskott Epidemiologisk bevakning och utveckling av datalager för fortlöpande folkhälsorapport - IT-rådet har haft 2 möten. P.g.a. ny IT-struktur har gruppen upplösts och skall ev. ombildas till en hemsidesgrupp i stället. - Information och utbildning har givits till bl.a. politiker. - Registerkartläggning i samarbete med beställarstaben fortsätter. - Klusteranalyserna för nyckelkodsområdena färdiga och rapport är under utarbetande. Arbetet fortsätter med att koppla sjuklighets- och mortalitetsdata samt tandvårdsdata till områdena. Här har ett nytt projekt angående hjärtsjukdomar utvecklats i samarbete med kansliet. - Skadeprojektet. De tre första månadernas statistik är bearbetad och resultatet är under utläggning på LISA. Arbetet med halvårsstatistiken pågår. Diskussioner pågår inför nästa budgetår. - Lednings- och strategiarbete inom centrum sker regelbundet. - Information och ohälsostatistik ur Hur mår Sverige har lagts ut på hemsidan. Ett Folkhälsostatistikblad är publicerat. - Arbete med databasen DUST (samarbete med bl.a. Örebro läns landsting) fortskrider. 2

4 37127 Hälsoorienterad GIS Externfinansierat forskningsprojekt för Sunil Kohli. Arbetet forskrider enligt forskningsplan. Dock har kriget i Indien gjort att SK är förhindrad att komma i år. Nytt besök är inplanerat mars-juni 2001 och därför skall projektmedlen överföras till Enkätregistrering Scanning av enkäter har utförts för Kardiologen; Kvinnokliniken 2 olika studier; Brottsförebyggande Rådet; Yrkes-och miljömedicin; Äldreenkät till Kalmar; Skaderegistreringsprojektet, Akuten, US; Vård av nära anhörig, CMT; Tandreglering, Örebro; Arbetslivsinstitutet, Norrköping samt ett antal uppföljningsenkäter till Befolkningsenkät Klinisk Yrkes- och miljömedicin samt forskning och undervisning Personal. Kliniken har fortfarande vakanta tjänster för dels 50 % öl och kurator. Psykologfunktionen sköts fortfarande via konsult, ST-läkaren är fortfarande långtidssjukskriven. I och med dessa omständigheter är produktionen kraftigt reducerad på kliniken. Läkarkapacitet i kliniken är nu Olav Axelson (33 % öl), Ulf Flodin (75 % öl), Bodil Persson (75 % öl) och Martin Tondel (100 % specialistläkare). Yrkeshygienikerna är uppdelade i geografiska ansvarsområden enligt följande: 1:e yrkeshygieniker (YH) Bertil Rudell - Jönköpings län, YH Verner Lagesson- Östergötlands län och YH Bengt Ståhlbom, Thomas Karlsson Kalmar län. Läkarna ansvarar för följande geografiska områden Ulf Flodin-Jönköpings län (filialmottagning i Jönköping), Martin Tondel- norra Kalmar län (filialmottagning i Oskarshamn), Bodil Persson- södra Kalmar län (filialmottagning i Kalmar) och södra Jönköpings län (nyöppnad filialmottagning i Värnamo). Produktion. Under perioden har som tidigare utförts läkarundersökningar, yrkeshygieniska utredningar, arbetsplatsbesök och mätningar samt sambandsbedömningar mellan hälsostörningar och misstänkta miljöfaktorer. Handläggningstiderna har ytterligare förlängts och är nu 8 månader. Väntetiderna har nu under senare period varit 8 mån till Linköping och 4 månader vid filialmottagningen i Kalmar. I F-län har inga patienter kallats under perioden maj-juni. Riktlinjer som upprättats för prioritering av olika patientgrupper har följts under våren -00. Riktlinjerna är följande: Prioriteringsgrupp: 1) Ärenden där patienten fortfarande är i arbete i den exponering som bedöms ha samband med den aktuella skadebilden. Vi kan i dessa fall även påverka en existerande arbetsplats även för andra anställda. 2) En levande individ där den aktuella arbetsplatsen eller arbetssituationen ej längre existerar. Till denna prioriteringsgrupp hänförs även remisser som är försäkringsmässiga bedömningar inför överklaganden av försäkringskassebeslut till olika överinstanser. 3) Bedömningar som avser en arbetsskadebedömning av döda individer som ej heller i livet varit patienter hos oss. Inkommande patienter för läkarbesök har under perioden jan-juni varit betydligt lägre än år Sammanlagt har kliniken haft 41 läkarbesök (Östergötland 3 st, Jönköping 14 st, Kalmar 16 st) under jan-juni. Som jämförelse hade kliniken 118 läkarbesök under samma period år Minskningen beror på den kraftiga minskningen av läkarkapacitet. Under perioden har 114 fall registrerats (132 st år 1999) och 94 fall avslutats vilket emellertid är fler än under år 1999 (85 st). Fyrtioåtta arbetsplatsbesök (Östergötland 19 st, Jönköping 16 st, Kalmar 13 st) har totalt genomförts under perioden jan-juni, vilket är nästan lika jämfört med samma period under år 1999 (49 st). Antalet yrkeshygieniska ärenden var under perioden 59 st (Östergötland 15 st, Jönköping 11 st, Kalmar 18 st) vilket är mindre än under år 1999 (45 st). Psykologbedömningarna är 8 st till antalet under perioden, vilket är betydligt mindre än 3

5 under samma period år 1999 (19 st). Några kuratorsbesök har ej förekommit under perioden p.g.a. vakant tjänst. En arbetsprövande kurator har arbetat vid kliniken under perioden. Hon har emellertid inte haft någon patientkontakt utan arbetat med kvalitetsfrågor. Sextiotre (63) statistikkonsultationer har genomförts under perioden vilket är betydligt fler än under 1999 (36 st). Sammantaget har läkarresurserna minskat kraftigt, vilket resulterat i längre väntetider, längre handläggningstider och färre läkarbesök. Orsaken till minskade medicinska resurser i kliniken ligger främst i den kraftigt försämrade ekonomin på kliniken i och med implementeringen av ALF-avtalet år Ett annat skäl är långtidssjukskrivning av STläkaren. En informationsdag för landstingets politiker och tjänstemän genomfördes i juni. Ekonomi. Ett förändrat ALF-avtal har för Yrkes- och miljömedicinska kliniken och laboratoriet (benämnes fortsättningsvis YMM) inneburit en kraftig ekonomisk försämring under år både år 1999 och De nya reglerna för fördelning av ALF-medel gäller alltjämt under år 2000, vilket för Yrkes- och miljömedicins vidkommande innebär även ett underskott för år 2000 om kostnaderna för vård ej minskas. Diskussioner kring ekonomin och den yrkesoch miljömedicinska verksamheten har skett med landstingsdirektör Arne Johansson under våren 00. Landstinget har skjutit till 2 mkr (ägartillskott) till YMM under år Enligt prognos (sep-00) får Yrkes- och miljömedicinska kliniken ett underskott på c:a 200 kkr under år I jämförelse med budgeten för år 2000 är det en förbättring med drygt 700 kkr och beror på minskade personalkostnader, minskade driftskostnader och därav minskad produktion Yrkes- och miljömedicinskt laboratorium inkl ALF/LUA-relaterad verksamhet (forskning och undervisning) Laboratorieverksamheten domineras som tidigare av tungmetallanalyser och mätningar av flyktiga organiska luftföroreningar, samtidigt som bestämningar av antioxidanter i större serier nu har introducerats. Antalet laboratorieanalyser under tiden uppgick till 1609, vilket är en minskning jämfört med motsvarande period 1999 och en konsekvens av att laboratoriet förlorat flera större kunder i samband med industrinedläggningar i regionen. Laboratoriets intäkter under tiden var :-, vilket är en minskning jämfört med motsvarande period Intäktsbortfallet beror på eftersläpning i ekonomiredovisningen och en oundviklig följd av personalneddragning. Laboratorieintäkterna är externa intäkter, till största delen från uppdragsanalyser men även till en betydande del från mätuppdrag hos externa kunder. Analysverksamheten har medfört kontakter med ett stort antal företag och företagshälsovårdscentraler inom och utanför regionen. Under tidsperioden har ett antal mer omfattande arbetsplatsundersökningar och mätuppdrag genomförts, såväl i Östergötlands som i Jönköpings och Kalmar län. Mätuppdrag och andra utredningar har resulterat i kontakter med arbetsgivare, anställda, företagshälsovård och fackliga organisationer. Laboratoriet har medverkat i en undersökning av sambandet mellan psykosocial hälsa och oxidativ stress. Den första delen av studien med utskick och insamling av prover från c:a 600 östgötar har genomförts under våren. Totalt har 600 urinprov och 5400 salivprov samlats in. Under hösten kommer analyser av skademarkörer för oxidativ stress att genomföras. För att få ökad kunskap om kostens betydelse för sjukdomsaktiviteten vid reumatoid artrit har laboratoriet medverkat i en studie där antioxidanter och oxidativa skademarkörer i plasma analyseras och sätts i relation till kliniska symtom. Studien är ett samarbete i sydöstra 4

6 sjukvårdsregionen och omfattar drygt 200 personer som ätit antingen en normalsvensk kost eller en kost som mer liknar den som finns i medelhavsländerna. I avsikt att kunna mäta skador av reaktiva kväveföreningar på proteiner har en mycket känslig metodik för analys av 3-nitrotyrosin satts upp. En GC/MS-baserad teknik för bestämning av olika bekämpningsmedel på snittblommor och blomsterlökar har också provats ut. Bakgrunden är att framförallt importerade snittblommor kan vara behandlade med höga halter av bekämpningsmedel och att florister kan bli exponerade för dessa gifter. Det finns därför ett stort intresse, inte minst från fackligt håll, för att laboratoriet skall kunna bestämma bekämpningsmedel på växter. I maj 2000 disputerade 1:e yrkeshygieniker Bertil Rudell på en avhandling om dieselavgaser. I avhandlingen användes moderna direktvisande instrument för att karaktärisera exponeringen för dieselavgaser i en exponeringskammare. Exponeringshalterna av dieselavgaserna var under gällande gränsvärden för arbets- och utomhusmiljö och dosen motsvarade några dygns vistelse i en storstad med tillhörande trafik. Andningsmotståndet och besvär av lukt liksom irritation i ögon och näsa var förhöjda vid exponering för dieselavgaser jämfört med luftexponering. I lungsköljvätskan, lungvävnaden och i det perifera blodet påvisades inflammatoriska effekter liksom påverkan av immunsystemet och blodets trombocyter. Trombocytökningen skulle kunna vara en delförklaring till varför man i epidemiologiska studier ser en ökad morbiditet och mortalitet på hjärtkärlsidan i samband med ökade halter av partikulära luftföroreningar. Sannolikt är det de många små partiklarna i dieselavgaserna som orsakar en stor del av dessa biologiska effekter. Fortsatt forskning kring dessa partiklars egenskaper och effekter är angelägen Miljömedicinsk verksamhet - Styrelsemöten, årsmöte samt AU-möten hållna i luftvårdsförbundet. Strategier för årets mätprogram utarbetade. Här har särskilt betonats vikten av att studera luftföroreningars påverkan på hälsan hos människor. Nationell konferens Trafik och luftmiljö skall hållas i Linköping den 24 oktober Mjölktänder som indikator för aluminiumexponering Arbetet med insamling av mjölktänder, som fortsätter i Kalmar län, har nu också påbörjats i Jönköpings län för registrering av aluminiumbelastningen i befolkningen Tobaksenheten Hemsidan är under bearbetning. Skall vara klar till v. 47. Arbetat fram slutversionen av TV-inspelningen med Peter Harryson. Enkäter till nätverket i Östergötland är utskickade, insamlade och inlagda i dator. Arbetet med ny databas för nätverksenkäter är avslutat. Kampanjen Ett rökfritt län är planerad och organiserad med startskott v. 47, Arbete med att söka extern finansiering för enhetens verksamhet pågår. En tobakspreventiv kampanj för Lunnevads folkhögskola är planerad och organiserad till hösten Enkäter har delats ut bland elever och personal, där vi tagit reda på hur tobakskonsumtionen ser ut på skolan, hur många som vill ha hjälp att bli fria från tobaken och förslag på hur utemiljön skall se ut till gagn för både rökare och ickerökare. En rökavvänjningsgrupp planeras starta i oktober. 5

7 I samarbete med företagshälsovården har enheten planerat och organiserat en tobakspreventiv kampanj för BT Products i Mjölby i syfte att få de anställda att bli rök och snusfria. Ett antal förläsningar har givits inom Landsting, Kommun och näringsliv i Östergötland. Samordning av nätverksträff på Göta kanal med föreläsning om snus av dr Gunilla Bolinder. Medverkat i öppet möte på Lilla Torget i samarbete med Hjärt -och Lungsjukas lokalförening, Hjärt & Lungfonden, Apoteket, LHC m.fl. Arbetat fram Tobaksbladet, ett nyhetsblad som vänder sig i första hand till nätverket i Östergötland. Tobaksbladet kommer ut med sitt första nummer i oktober. Övertagit pågående och planerad verksamhet på Tobaksenheten ViN Social ojämlikhet i hälsa, stress och sociala indikatorer Under januari provades en ny, enklare form av standardiserade laboratoriestresstest, vilket utföll väl. Vi har under våren/sommaren bjudit in ett slumpmässigt urval från befolkningsenkätens deltagare för en fördjupad undersökning med bland annat cortisol i saliv. Avsikten är att få större kunskap kring vilka tecken på stress, biologiska och psykosociala, som samvarierar med en god egenupplevd hälsa, för att därmed finna viktiga faktorer att påverka i det hälsofrämjande arbetet Utveckling av den hälsoinriktade sjukvården Arbete att söka ökad samordning av de insatser som arbetar med vårdutveckling, kvalitetsarbete, hälsofrämjande och resultatorientering. Det har bl.a. lett till gemensamma utbildningsinsatser. Därtill sker utbildning regelbundet av hälsofrämjande arbete för sjukvårdpersonal såsom kuratorer, Meditrina etc. Under våren har projektledaren deltagit i nationella folkhälsogruppens arbete med rapporten En Hälsoinriktad hälso- och sjukvård, vilken blivit mycket uppskattad och som innehåller som exempel Östergötlands läns landsting Hälsoäventyret Teaterpedagogen har i första hand uppsökande verksamhet på skolorna i Östergötland och tar i mindre utsträckning emot klasser på Fenomenmagasinet, hon är fulltecknad för terminen. En positiv trend är att antalet utbildningar med flera inplanerade dagar ökar i stället för ett engångsbesök i klassen. Programmen är tobak, alkohol, människokroppen och vänskap/mobbning Metodstöd för insatser inom mat/nutrition och fysisk aktivitet Föreläsningar i olika forum som enskilt företag, till kommunoch HoS- personal har genomförts. Vi har medverkat med föreläsningar i temadagen angående livsstilsfaktorers inverkan på hälsan inom nya folkhälsoprogrammet för Östergötland. Deltagit i Hälsorådsmöten i Åtvidaberg, Linköping, Norrköping och Mjölby. Nätverket för kostchefer har haft 3 möten, i nuläget är 9 kommuner representerade. Diskussionerna har rört förankring av verksamheterna i kommunernas verksamhetsplaner. Ett underlag är Nationella mål och strategier för nutrition (SLV, FHI). En studieresa för att studera verksamhet och organisation har planerats till Kumla kommun. Ett lokalt Östgötanätverk för Måltidens Dag drivs av Hushållningssällskapet i samverkan med FHV-Centrum. Det lokala Östgötanätverket för fysiska aktivitetsåret 2001 har haft två möten. Förankringsarbetet och sammanhållandet av nätverket sköts via FHV-Centrum. Nätverket har ett 30-tal medlemmar, därav flera med landstingsuppdrag. Målet är att sätta Östergötland i rörelse. Nationell arbetsgrupp för Sätt 6

8 Sverige i rörelse 2001 har haft 2 möten. Syftet med arbetsgruppen är att bl.a. arbeta fram underlag för nationella mål. Matti Leijon medverkar i Hälso- och Sjukvårdsgruppen. Påverka ditt 2000-tal Liv och Hälsa, studiecirklar/cirkelledarutbildning i samverkan med Östergötlands bildningsförbund, pågår. En temakväll med utbildning och uppföljning för cirkelledare har genomförts i maj samt en ny cirkelledarutbildning och ännu en temakväll har planerats för hösten. Regionalt nätverk (Jönköping och Kalmar län) för mat och fysisk aktivitet, där vi är sammankallande för år 2000, har haft ett möte. Syfte med nätverket är kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Motsvarande nätverk har bildats med Sörmland, Örebro och Västmanland inom ramen för "Sätt Sverige i rörelse". Information till allmänheten via media som lokalradion, SVT, dagspress samt e-posten om sambandet mat /fysisk aktivitet och hälsa har skett Hälsofrämjande insatser för kvinnor inom vård och omsorg Projektet drivs fortfarande framgångsrikt. En avstämning skedde 26 maj med representanter för Folkhälsoinstitutet. Man kunde då konstatera att HAK- projektet i Östergötland fungerar speciellt väl Strategisk rådgivning vad gäller Östergötlands folkhälsoarbete (Folkhälsostrateg) Arbetet med ett nytt folkhälsoprogram pågår. Under våren har fyra heldagsseminarier för kontaktpersoner i landsting och kommun genomförts och den14 september genomfördes ytterligare ett, samtliga mycket välbesökta. FHV-Centrum är en av kunskapsgivarna i dessa utbildningsseminarier. Arbetet fortgår med att samla folkhälsoansvariga i landstinget för att öka samverkan och synergieffekter (ABBA-mötet). Förhandling har inletts med beställarstab avseende medicinskt program om prevention samt om hälsofrämjande skola Samverkan med WHO: Samordning av Svenskt Nätverk för Hälsofrämjande Sjukhus. Regions for Health Det svenska nätverket för hälsofrämjande sjukhus utvecklas, innehåller nu 16 sjukhus och de senaste deltagarna är Lunds, Uppsala och Östersunds sjukhus. Verksamheten utvecklas i såväl omfattning som djup och förhandling pågår med Folkhälsoinstitut, Socialstyrelse, Kommunoch Landstingsförbund om samarbetsformer med den nationella nivån. 7