Ett tobaksfritt Sverige - ett radikalt steg för bättre hälsa

Transkript

1 UMEÅ UNIVERSITET Juridiska institutionen Jur.kand. programmet Examensarbete 20 p. Handledare Mattias Derlén Examinator Örjan Edström Ett tobaksfritt Sverige - ett radikalt steg för bättre hälsa Särskilt om EG-rättslig möjlighet för Sverige att införa nationellt tobaksförbud Uppsatsförfattare Daniel Lundberg

2 Innehåll 1 Inledning Syfte och frågeställningar Avgränsningar Metod och material 3 2 Tobak och dess skadeverkningar Fakta om tobak Tobakens historia Statlig reglering Antitobaksorganisationer och rökning i populärkulturen Upplysningskampanjer och restriktioner Dagens svenska tobakslagstiftning Hälsorisker Den passiva rökningen Samhällsekonomiska kostnader 14 3 Välfärdsstatens framväxt och nya folkhälsoproblem Jämförelse med alkoholproblematiken Den moderna hälsovårdspolitiken Folkhälsan och den svenska välfärdsmodellen 18 4 Politiska medel för minskat tobaksbruk Lagstiftning Finanspolitik Tillsyn Beslut om folkhälsomål Organisering av samverkan mellan olika instanser i samhället Forskning och utbildning 22

3 5 Problem med och alternativ till förbudslagstiftning Tobak behandlas inte som andra varor Opinion och efterlevnad Kriminalitet Om snus kan undantas från förbud Höjd tobaksskatt istället för förbud 27 6 EG-rätt och tobakspolitik EG-rätt EU:s tobakspolitik EG-rättsliga hinder för ett nationellt förbud Harmonisering av varuområden Principen om ömsesidigt erkännande Kvantitativa restriktioner Artikel Godtycklig diskriminering Proportionalitet Åtgärd med motsvarande verkan Tvingande hänsyn Svenska önskemål om varuförbud Exemplet Parakvat Exemplet kvicksilverförbud Försiktighetsprincipen Åtgärd och undantag Politiskt och rättsligt stöd för folkhälsan 47 7 Analys och diskussion 48 8 Källförteckning 51

4 1 Inledning Den 1 juni 2005 infördes i Sverige, som ett av de första länderna i världen, rökförbud på restauranger. 1 Denna lagändring hade föregåtts av en ganska livlig debatt och förbudet ansågs av många som allt för långtgående. 2 En kort tid efter rökstoppet kunde det dock konstateras att denna lagändring mottagits ytterst väl och att få önskade en tillbakagång. Andelen positiva ökade sedan förbudet trätt i kraft och stöddes sex månader efter lagändringen av hela 90 % av svenskarna. 3 Flera länder har sedan dess infört eller beslutat införa motsvarande lagstiftning och goda resultat i bättre hälsa till följd av rökförbuden har redan noterats. 4 Det bör stå klart för de allra flesta i dagens Sverige att tobaksrökning är någonting ytterst skadligt. Trots detta röker 14 % av svenskarna dagligen. 5 Rökning är den enskilt största hälsorisken i Sverige och den största hälsorisken som går att förebygga. 6 Denna uppsats kommer att utgå från en relativt radikal idé om hur människor i Sverige skall fås att sluta bruka tobak. En till synes enkel åtgärd skulle kunna rädda ca svenskar till livet varje år. 7 I hela världen uppgår antalet döda pga. rökning till nära fem miljoner människor per år. 8 Sverige har bland den lägsta andelen rökare i världen och även i övriga Europa är antalet rökare på tillbakagång. Att bruket minskat beror främst på att fler människor slutat röka, inte på att färre börjat. 9 I andra delar av världen ökar däremot försäljningen av tobak markant och man räknar med att det kommer att finnas två miljarder rökare i världen år Radikala idéer brukar till en början bemötas med skepsis. När nya idéer blivit offentligt diskuterade en tid kan de dock kännas mindre skrämmande och främmande. Kanske kan Sverige så småningom agera föregångsland på folkhälsoområdet inom EU genom att införa ett totalförbud mot tobak. 1 SFS 2004:485, Tobakslag (1993:581) 2 5 p. 2 Moderaterna i socialutskottets betänkande 2001/02:SOU8, moderata riksdagsledamoten Anna Kinberg i Motion 2001/02:K41, Mats Hult, VD Sveriges hotell och restaurangföretagare i debattartikel: Regeringen föreslår rökstopp på serveringar, SHR har kartlagt krögarnas inställning i rökfrågan.. 3 Temo-undersökning T Nordlund, Anders. Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv s Sveriges radio: EU vill införa rökförbud i alla EU-länder. Hedström, Ingrid. Dagens Nyheter: Rökdimmorna skingras över Europa. Svenska dagbladet: Färre hjärtinfarkter efter rökförbud. Spinney, Laura: Public smoking bans show signs of success in Europe. 5 Statens folkhälsoinstitut (FHI) Hälsa på lika villkor. 6 FHI: Minskat bruk av tobak var står vi idag? s FHI: Frågor och svar om rapporten Rökning produktionsbortfall och sjukvårdskostnader s.1. 8 Regeringskansliet: Globalt samarbete om tobak. Socialstyrelsens folkhälsorapport: Svenskar röker minst i Europa. 9 Naidoo, Jennie och Wills, Jane. Folkhälsa och hälsofrämjande insatser s WHO: The tobacco atlas s. 23 f. 1

5 1.1 Syfte och frågeställningar Regleringen av tobak och tobaksbruk i Sverige har gått mot en alltmer omfattande lagstiftning. Jag tror att frågan om ett totalt tobaksförbud kommer att börja diskuteras politiskt i Sverige eller i annat EU-land inom en snar framtid. Med denna uppsats redovisas att ett totalt tobaksförbud är en trolig framtida åtgärd. I uppsatsen analyseras även möjligheten för ett sådant förbud att förverkligas om eller när den politiska viljan för detta infinner sig. Syftet med denna uppsats är att visa att ett totalt tobaksförbud är ett naturligt steg i den svenska tobakspolitiken. Syftet är också att avhandla Sveriges EG-rättsliga möjlighet att införa ett generellt tobaksförbud. Hur har ett totalförbud mot tobak kommit att bli en tänkbar tobakspolitisk åtgärd? Är ett generellt nationellt tobaksförbud förenligt med EG-rätten? 1.2 Avgränsningar Denna uppsats gör inte anspråk på att täcka upp alla eventuella problem ett tobaksförbud skulle medföra. Den EG-rättsliga analysen är inte heltäckande, utan syftar till att identifiera problemområden i förhållande till nationella förbudsregler för varor. Genom analys av möjliga EG-rättsliga hinder kan de yttre ramar detekteras som ger möjlighet till nationellt förbud. Ett konkret lagförslag kommer inte att presenteras i denna uppsats. Dels av utrymmesbrist, dels pga. uppgiftens omfattande natur då ett flertal lagar skulle komma att beröras av en ny förbudslag. Utformningen av förbudet i lag är också i högsta grad beroende av vilken produkt tobak väljs att klassas som. Exempel på idag befintliga kategorier där tobak skulle kunna inrymmas är narkotika, läkemedel eller hälsofarlig produkt. Tobak skulle också kunna inta platsen som ny typ av förbjuden vara. Avvägningarna skulle hur som helst bli omfattande och hänsynen många oavsett val. I uppsatsen ligger fokus på röktobak, inte tobak i form av tuggtobak eller snus. Orsaken är att röktobak är avsevärt mycket skadligare och även är den absolut vanligast förekommande bruksformen. Att uppsatsens syfte ändå innebär ett totalförbud av alla tobaksvaror får sin förklaring under avsnittet 5.4, om snus kan undantas från förbud. 2

6 1.3 Metod och material Metoden för att finna rättsläget är den traditionellt rättsvetenskapliga. Det stora antalet källor som använts för denna uppsats har varit nödvändiga för att tillföra för syftet nödvändig information. Någon huvudbok eller tidigare avhandling med likartat syfte har inte gått att tillgå, varför källorna fått sökas på ett flertal håll. På grund av bristen på offentliga förarbeten inom EU-lagstiftningen har möjligheten att utröna lagstiftarnas intentioner varit begränsad. En del källor har utgjorts av nyhetsrapporteringar i kortare referat. Dessa har varit av vikt då de hjälpt till att påvisa ett mönster i uttalanden och reglering från EU: s organ. Det EG-rättsliga materialet berör synen på tobak som handelsvara, synen på tobaksrökning som folkhälsofråga och generellt om nationella varuförbud som hinder mot den fria rörligheten för varor. Då rätten är svårbedömd på detta område torde fler aspekter än den strikt lagtolkande få en avgörande roll för utfallet. Exempel på dessa aspekter är hur politikerna nationellt och inom EU ser på tobaksfrågan och frågan om förbud. Vid sökandet efter EU: s rättsakter och rättsfall som rör tobak och nationella förbud har sökning gjorts främst i EUR-Lex och på kommissionens hemsida. Akterna är inte heltäckande men har bedömts centrala för detta arbete då de ger en rättvis bild av det politiska dagsläget. När utförligare information inte stått att finna i primär eller sekundärrätten eller i praxis har källor av lägre dignitet nyttjats. Exempel på dessa är uttalanden av generaladvokaten och europaparlamentets uttalanden. En del av materialet är av icke-typisk juridisk natur. Främst gäller detta avsnitten om tobakens historia och det politiska folkhälsoarbetet. Denna främst folkhälsovetenskapliga litteratur har nyttjats för att ge utförlig bakgrund till synen på tobak, samt för att ge inblick i det politiska folkhälsoarbetet som lett i den riktning jag förebådar snart leder till omfattande tobaksförbud. Rättshistorien finns dock hela tiden närvarande i uppsatsens delar genom tillkomna lagar som utfall från förd politik. Orsaken till varför lagstiftningen ser ut som den gör idag och kan förväntas att se ut i framtiden förklaras också delvis med de redovisade medicinska beläggen som i sin tur har påverkat politiken. 2 Tobak och dess skadeverkningar För att förstå varför den svenska tobakspolitiken har gått mot mer restriktivt förhållningssätt behöver tobakens historia redovisas. Regleringen av tobak har från europeiska staters sida 3

7 förändrats över tid, men förhållandet till tobak har aldrig varit okontroversiellt. Orsakerna till detta är skiftande över tid, vilka också metoderna att komma till rätta med problemen varit. 2.1 Fakta om tobak Tobak är beredda blad från tobaksplantan. Tobaksplantan är släkt med potatisen och tomaten, men kan inte nyttjas av människan ur näringssynpunkt. Det toxiska ämnet nikotin är det som gör plantan attraktiv för människor. Nikotinet är centralstimulerande och leder mycket fort till tillvänjning. 11 Tobak innehåller över ämnen och kemiska föreningar, varav minst 50 har konstaterats cancerframkallande. 12 En av orsakerna till att röktobak innehåller så många giftiga komponenter är den kemiska process som sker när tobaken förbränns vid rökning. Det är också en förklaring till snusets lägre skadlighet Tobakens historia Tobaksbruket har en mycket lång historia. Sannolikt har tobak nyttjats i Syd- och Mellanamerika samt i Persien och Ostasien i flera tusen år. 14 Man vet med säkerhet att tobak användes av indianer som stimulantia och som medicinalväxt på 1400-talet. 15 När Columbus anlände till Amerika år 1492 blev han bjuden på tobak, men uppskattade den inte. Det gjorde däremot några av hans besättningsmän som blev de första européerna att röka tobak. 16 Från Amerika fördes tobaksplantor sedan under slutet av 1400-talet till Europa. Den franske diplomaten Jean Nicot blev den som introducerade tobaken för fransmännen och som dessutom genom Carl von Linné fick namnge nikotinet. 17 Från Frankrike och dess hov spreds tobaksbruket snabbt till resten av Europa. Även i övriga Europa blev tobaken mottagen som en välgörande medicinalväxt som uppskattades för sina stimulerande och lugnande egenskaper. 18 Under 1600-talet ökade importen av tobak markant till Europa. Fortfarande ansågs tobak vara medicin, men nöjesbruket ökade. 11 Janlert, Urban. Folkhälsovetenskapligt lexikon s Nordlund op.cit. s Ibid. s.325, Janlert op.cit. s Nordlund op.cit. s Löfroth, Göran. Tobak ett av de största folkhälsoproblemen, Socialmedicinsk tidskrift nr5/2004 s SVT:s programserie Helt historiskt: Tobak ett djävulens påfund. 17 Löfroth art.cit. s Ibid. s. 387 f. 4

8 Efter Krimkriget och det amerikanska inbördeskriget på 1860-talet fick cigarrettrökningen stor spridning. 19 Under slutet av 1800-talet uppfanns maskiner som kunde massproducera cigaretter och konsumtionen tog ytterligare fart. Även de två världskrigen ledde till ökad tobakskonsumtion. 20 Orsaken till detta är troligen användandet av tobak hos de stridande som sedan fortsatt bruket efter kriget. Under flera krig ingick cigaretter i matransonen hos de stridande och ansågs som bra för humöret, moralen, hungern och för att förhindra alkoholkonsumtion. 21 Konsumtionsmönstret under och 1900-talet har skiljt sig åt mellan länder, men cigaretten har varit den absolut vanligaste formen och utgör idag 96 % av all tobakskonsumtion i världen. 22 Vid sidan av den övervägande positiva synen på tobak kom under 1700-talet de första enstaka rapporteringarna om tobakens medicinska skadeverkningar. 23 Fortfarande under slutet av 1800-talet ansågs dock tobaksbruk av läkarvetenskapen som tämligen ofarligt. Först under 1900-talet när antalet cancerfall ökat markant i USA och i Europa började medicinvetenskapens representanter att reagera. Att man först då noterade en ökning av cancerfallen trots århundraden av bruk berodde på att man blivit bättre på att diagnostisera cancersjukdomar och på en ökad livslängd till följd av effektivare infektionsbekämpning. 24 De första vetenskapliga studierna som visade på rökningens skadlighet utfördes av tyska läkare under det nationalsocialistsiska styret på 1930-talet. 25 De tyska forskarna fastslog samband mellan rökning och utvecklandet av lungcancer, hjärtsjukdom och reproduktionsstörningar. 26 Dessa upptäckter ledde till omfattande nationella antirökkampanjer, förbud att röka på vissa platser, åldersgräns för inköp samt reklamförbud för tobak. 27 Restriktionerna var en del i det tyska arbetet för folkhälsa, den s.k. sundhetsplikten som gällde alla tyskar. 28 Upptäckterna fick dock ingen större internationell uppmärksamhet pga. det illa omtyckta tyska styret och det därpå följande kriget. 19 Nordlund op.cit. s Löfroth art.cit. s Torell, Ulrika. Den rökande människan (2002) s Sundh, Mona. Har förbudet att sälja tobak till minderåriga påverkat ungdomars möjlighet att köpa tobak? s Nordlund op.cit. s Ibid. s Welshman, John. Smoke - a global history of smoking s Ibid. s Torell (2002) s Ty. Gesundheitspflicht. Welshman op.cit. s

9 Sverige börjar importera tobak i början av 1600-talet, men bruket blev vanligt först genom de från 30-åriga kriget hemvändande soldaterna. 29 Till en början var rökningen ett överklassfenomen, men bruket spred sig fort till de breda folklagren. Kring mitten av talet odlades tobak i många svenska städer och landet var nästan självförsörjande genom dessa odlingar. 30 Vid samma tidpunkt fanns 80 fabriker för tobaksförädling i Sverige. 31 Snus har till skillnad från i många andra länder varit mycket vanligt i Sverige. Först kom torrsnus och sedan mitten av 1800-talet har våtsnus varit populärast. Från efterkrigstiden blir snuset mindre populärt i Sverige och cigaretten vinner terräng. Vid mitten av 1970-talet når antalet sålda cigarretter sin högsta notering i Sverige. 32 Sverige bevarade en gammal tobakskultur med snusning längre än många andra länder, vilket delvis kan förklara varför så få svenskar röker idag. 33 Från att studier som pekat på tobaksbrukets skadlighet ganska lättvindligt avfärdats, skedde på 1950-talet en förändring. Flera stora epidemiologiska studier publicerades och resultaten var entydiga och samstämmiga; tobaksrökning orsakar lungcancer. 34 Under 1960-talet fastslogs ytterligare samband mellan rökning och sjukdomar Statlig reglering Redan innan tobakens medicinska skadeverkningar var kända fanns tidvis en viss skepticism mot rökning pga. dess förslöande, njutningsskapande och beroendeframkallande egenskaper. Tobaken anlände till Europa i samma tid som opium, kakao och kaffe. Även dessa varor hade under perioder belagts med förbud och höga skatter. Från statsmaktens håll sågs dessa stimulantier som ett tecken på samhällets demoralisering. 36 Andra orsaker till statsmaktens skepticism mot tobaksbruket var att medborgarnas pengar gick till tobak som främst importerades, varför landet förlorade dessa inkomster. Den nationella tobaksodlingen medförde också att värdefull jordbruksmark nyttjades för en produkt som varken dög till föda eller som exportvara. Så tidigt som under 1600-talet försökte staten förbjuda tobak i flera länder. I Ryssland stadgades dödsstraff för vanerökning, medan det i Sverige ledde till 29 Sundh op.cit. s. 11. Magnusson, Staffan och Nordgren, Paul. Om tobak s Attestam, Inger: Beroendet starkare än 50 årig kunskap. 31 Ibid miljoner kilo sålda röktobaksvaror år Nordlund op.cit. s Torell (2002) s. 16. Hultgren, Staffan. Folkhälsokunskap s. 61 f. 34 Nordlund op.cit. s. 322 f. 35 Ibid. s Björkman, Jenny: Inga kravaller när rökridån faller. 6

10 bötesstraff. 37 Förbuden visade sig dock vara ineffektiva. I ett sista försök att hindra bruket riktade staten in sig på en åldersgräns för att hindra yngre från att börja röka. I Sverige beslutades år 1741 om åldersgräns på 21 år för tobaksbruk. Kontrollen gick dock inte att upprätthålla, varför förbudet i realiteten blev verkningslöst. 38 När förbud inte hjälpte tog flera länder till statligt monopol för att få bättre kontroll över tillverkning, handel och bruk. 39 Detta kombinerades ofta med hög beskattning av tobaken och blev därigenom en viktig inkomstkälla för länderna Antitobaksorganisationer och rökning i populärkulturen Under slutet av 1800-talet grundades i många länder, däribland Sverige, antitobaksorganisationer. Dessa, ofta kristna, rörelser påtalade främst tobakens amoraliska roll. Man kände redan då till att nikotin var ett mycket potent gift, även om kopplingen mellan ämnena i tobaken och specifika sjukdomar inte var kända. 41 Argumentet att tobaksrök gjorde det svårt för ickerökare att vistas i samma lokaler användes flitigt och syftade till att utpeka rökare som egoister. Organisationerna växte sig under 1800-talet aldrig särskilt starka och blev dessutom försvagade efter de båda världskrigen då cigaretten fick högre status efter den stora användningen hos de amerikanska soldaterna. 42 Rökning blev under 1930-talet istället inom populärkulturen i USA en positiv symbol för manlighet. Med Hollywoods kraftigt ökade inflytande i världen förstärktes denna bild. 43 Den starke målmedvetne lite farlige hjälten rökte, men även starka kvinnor kunde ses röka cigarett på filmduken. 44 Denna bild av cigaretten som symbol för styrka, individualism och självförverkligande förstärktes genom massiv reklam från tobaksbolagen. Den rökande kvinnan gick från att under 1800-talet ha associerats med prostitution till att bli en symbol för den kvinnliga frigörelsen. 45 Cigaretten blev en visuell förmedlare av olika värden. Det syns när man röker och genom att röka kunde man visa att man var en modern kvinna, en stark man, en rebellisk ungdom osv. Som ofta sker med trender blev cigarrettrökningen ansedd som mindre fin när den stora massan började röka cigaretter. Cigarrettrökning, till skillnad från cigarr- eller piprökning, kopplades igen ihop med socialt förfall och förslumning. Orsaken var främst att de med låg social status rökte 37 Nordlund op.cit. s. 331 f. 38 Ibid. s Björkman art.cit.. 40 Nordlund op.cit. s Loewe, Walter. Liten svensk historia om röktobak s. 21 f. 41 Nordlund op.cit. s Ibid. s. 333 f. 43 Torell (2002) s Björkman art.cit. 45 Ibid. Torell (2002) s

11 cigaretter. 46 Det var inte längre exklusivt att röka, men då hade många redan utvecklat ett livslångt beroende Upplysningskampanjer och restriktioner När tobakens skadeverkningar på allvar började uppmärksammas startades upplysningskampanjer i hela västvärlden. Det var på detta sätt, med talande till förnuftet, som tobaksbruket skulle hejdas. Antirökkampanjerna var mycket vanliga från 1950-talet till talet. Under 1960-talet var tobaksrökningens skadeverkningar inte längre omtvistade och i Sverige genomfördes den första statligt finansierade kampanjen mot rökning. 47 Under talet infördes i USA reklamrestriktioner mot tobak och varningstexter trycktes på cigarettpaketen. 48 Förslag om liknande åtgärder lades fram i Sveriges riksdag redan på talet, men de vann aldrig gehör. 49 Den starka tobakslobbyn hade under två årtionden förnekat och dolt tobakens skadeverkningar, men de ändrade under 60-talet delvis strategi genom harm reduction. Farliga ämnen i tobaken reducerades och filter introducerades. Detta ledde dock till att brukarna rökte mer, oftare eller drog djupare bloss samtidigt som de vilseleddes tro att dessa cigaretter skulle vara mindre farliga. 50 I Sverige lade socialstyrelsen 1974 fram världens då första samlade åtgärdsprogram för att förebygga och minska tobaksrökningens skadeverkningar. 51 Med detta program föreslog man utöver traditionell upplysning också åldergräns på försäljning, reklamförbud och varningstexter på tobaksvaror. Alla åtgärder i programmet genomfördes inte, men uppfattningen att nya metoder utöver upplysning krävdes fanns redan då inom myndigheten. Under 1980-talet började riskerna med passiv rökning uppmärksammas och det urholkade det flitigt använda argumentet att rökning var en privat sak som inte angick andra. Efter denna upptäckt kunde en ny politik börja skönjas. Samhället önskade nu i större utsträckning reglera tobaksbruket genom lagstiftningsåtgärder. 52 Under 1990-talet trädde tobakslagen i kraft i Sverige och samlade tidigare lagar kring tobak och rökning. Under 90-talet tillkom också flera förbud. Det blev bl.a. förbjudet att sälja tobak till personer under 18 år. Förbud infördes även mot viss marknadsföring för tobak och det 46 Torell (2002) s Nordlund op.cit. s. 338 f. 48 Ibid. s Ibid. s Ibid. s Socialstyrelsens tobaksutredning: Tobaksrökning. Nordlund op.cit. s Nordlund op.cit. s

12 blev förbjudet att röka på skolgårdar talet blev det årtionde då rapporterna om tobakens skadeverkningar formligen vällde in. Kopplingar till en rad sjukdomar och bevis för lägre levnadskvalitet hos rökare fick massivt utrymme i medierna. Rökning var nu definitivt inte längre bara ett livsstilsval eftersom den även drabbade omgivningen. Rökaren började skuldbeläggas istället för som tidigare fenomenet rökning. 54 De privata domstolsstämningarna i USA mot tobaksbolagen för att de indirekt orsakat cancer hos rökarna genom att inte ha informerat om riskerna blev mycket uppmärksammade medialt. Tobaksbolagen hindrades i Sverige genom lagstiftning att marknadsföra sig på vanligt sätt och den s.k. brand stretchingen och smygreklamen blev istället vanligare. 55 Det kunde röra sig om sponsring av evenemang eller cigarettnamn på konsumtionsvaror som solglasögon och kläder. Tobaksbolagen ville synas samtidigt som de ville vara subtila. I Sverige blev det vanligt med produktplacering på attraktiva uteställen som på krogarna kring Stureplan i Stockholm. Exempelvis kunde interiören vara vald efter ett cigarettmärkes färger eller möblerna designade så att de skulle associeras med ett tobaksmärke. 56 Statliga myndigheter och antitobaksorganisationer svarade med att under 90-talet starta mer offensiva upplysningskampanjer. Tobaksbolagens metoder att locka med en viss livsstil kopierades, men budskapet svängdes. Marlboros i reklamen framgångsrika cowboy till häst visades t.ex. upp som en döende lungcancerpatient. Hälsoskadlig rökning ställdes mot en frisk och attraktiv livsstil. Om du vill bli vacker, framgångsrik och populär kommer rökningen att stoppa dig, var budskapet. 57 Under slutet av 90-talet och början av 2000-talet blev tobak, nu i form av cigarrer, än en gång sammankopplad med livsnjutning och en positiv livsstil. Celebriteter kunde ses på glamorösa tidningsomslag med en cigarr i mungipan. Denna trend blev dock kortvarig och spreds aldrig till de breda folklagren i form av nämnvärt ökad konsumtion. Cigarrettrökningen har under de senaste decennierna definitivt tappat sin status i västvärlden. 58 Vad 2000-talet skall medföra på tobaksområdet är för tidigt att avkunna dom om, men mycket tyder enligt min mening på att millenniets första årtionde kommer att ses som den tid när den samlade forskningen och den tidigare lagstiftningen på området inväntade 53 Nordlund op.cit. s Torell (2002) s. 253 f. 55 Ibid. s. 265 f. 56 Magnusson och Nordgren op.cit. s. 101 f. 57 Torell (2002) s. 274 f. 58 Torell, Ulrika (2006): Cigaretterna har tappat sin status. 9

13 den riktigt stora förändringen. En förändring i form av samsyn av politiker och forskare på att kraftfull lagstiftning är den effektivaste och enda vägen att komma tillrätta med en av tidernas största folkhälsoproblem. Sverige har under 2000-talet som ett av de första länderna infört rökförbud på restauranger och många länder har eller planerar att följa efter. Genom WHO antogs år 2003 en ramkonvention som syftade till en mer enhetlig linje i tobakspolitiken mellan länderna som undertecknat konventionen. 59 Över 100 länder har redan anslutit sig, däribland Sverige. De flesta åtgärder länderna uppmanats att vidta har Sverige redan lagstiftat om, men konventionen uppmanar också länderna att med strängare lagstiftning gå före minimi-åtagandena. 60 Tobaksbolagen lär dock inte stillatigande åskåda denna utveckling som inkräktar på deras ekonomiska intressen. Sannolikt kommer bolagen att fortsatt marknadsföra sig i andra uttrycksformer och igen lyckas koppla tobaksbruket till någonting eftertraktansvärt, företrädesvis hos ungdomar. Om inte nya grupper börjar bruka tobak försvinner bolagens marknad allteftersom de äldre brukarna dör. En tydlig utveckling är att tobaksbolagen riktar in sig på utvecklingsländerna där också antalet rökare ökar kraftigt samtidigt som de minskar i de industrialiserade länderna. 61 Dessa länder har obefintlig lagstiftning på tobaksområdet och bekämpandet av fattigdom och sjukdomar har för dem högre prioritet än att minska tobaksbruket Dagens svenska tobakslagstiftning Övergripande skeenden i den svenska regleringen av tobak och rökning har redan berörts. I detta avsnitt kommer lagstiftning som idag gäller på tobaksområdet att redovisas. Även om EU: s lagstiftning är implementerad i svensk rätt så kommer dess lagar, principer och praxis att redovisas skiljt i ett senare kapitel. Nationell rätt skiljer sig från varandra och från den gemensamma EG-rätten. Inom ramarna för EG-rätten kan och har den svenska lagstiftningen utvecklas delvis annorlunda mot övriga EU-länders rätt. Av pedagogiska och synliggörande skäl kommer de bägge rättssystemen därför att redovisas delvis separat. Detta för att visa på att den svenska ansträngningen för att förhindra tobaksbruk tidigare gått före EUlagstiftningen och de internationella konventionerna. Det talar för att den svenska lagstiftningen också kan fortsätta göra det i framtiden. 59 WHO resolution EU som gemenskap och dess medlemsländer har ingått konventionen. 60 Regeringskansliet: Världshälsoorganisationens ramkonvention om tobakskontroll. 61 Tobaksfakta (informationssida i samarbete mellan Cancerfonden, FHI och Läkare mot tobak): Rökningen minskar i väst och ökar i u-länderna. Nordlund op.cit. s

14 Den tidigare nämnda rapporten, Tobaksrökning, framtagen av socialstyrelsen 1974 låg till grund för senare lagstiftningen på tobaksområdet. Rapporten fokuserade på fyra delmål att arbeta för under de då kommande decennierna. Dessa delmål var en rökfri uppväxt för kommande generation, fokus på särskilda grupper och miljöer, en reglerad tobaksmarknad och slutligen satsning på forskning och opinionsbildning. 62 Målen som sattes upp har ännu inte uppnåtts fullt ut, men de fungerar fortfarande som en ledstjärna i det tobakspreventiva arbetet. 63 Andelen rökare och totalkonsumtionen av röktobak har minskat kraftigt sedan rapporten kom. Attityden till rökning och rökare har också blivit mer negativ, vilket inte enbart kan tillskrivas svenska förhållanden. Inskränkningar i den fria tobaksanvändningen har också sedan 1970-talet kommit till stånd genom nya lagar. 64 Det finns flera svenska lagar som reglerar tobak och tobaksrökning. Mest omfattande och central är tobakslagen från 1993 som samlade de flesta tidigare lagar gällande tobaksbruk och handel med tobak. 65 Skärpningar av tobakslagen har sedan skett vid ett flertal tillfällen. År 1994 infördes reklamförbud, rökförbud på skolgårdar och rätt till rökfri arbetsmiljö. 66 År 1998 blev det förbjudet att sälja tobak till personer under 18 år. År 2001 införlivades EU-direktivet om produktkontroll som bl.a. begränsade den tillåtna mängden skadliga ämnen i tobaken. 67 Året därpå förbjöds indirekt och gränsöverskridande reklam. Anmälningsplikt för försäljning av tobaksvaror infördes också. Den senaste skärpningen av tobakslagen kom 2005 då rökförbudet på restauranger trädde ikraft. 2.3 Hälsorisker Rökning är den enskilt största orsaken till för tidig död i världen och en femtedel av alla dödsfall i västvärlden kan relateras till rökning. 68 Värt att notera är att även om risken för sjukdomar är större om man röker mycket, så finns ingen säker konsumtionsnivå. 69 S.k. feströkning är alltså en hälsofara även om den av många uppfattas som ganska harmlös. Hälsorisken är heller inte enbart kopplad till den sporadiska rökningen i sig. Sporadisk rökning utvecklas ofta till att bli mer frekvent och så småningom ett permanent missbruk. Tillvänjning av nikotin går mycket snabbt och beroendets styrka är i klass med det som 62 Socialstyrelsens tobaksutredning: Tobaksrökning. Nordlund op.cit. s. 342 f. 63 Nordlund op.cit. s Ibid. s Tobakslag (1993:581) och Lag (1994:1563) om tobaksskatt. 66 Alla arbetsmiljöer var inte inkluderade. Exempelvis kriminalvård, hemtjänst, hotell och restaurang. 67 Direktiv 2001/37/EG (det s.k. märkningsdirektivet). Prop. 2001/02: Nordlund op.cit. s Ibid. s

15 heroinmissbrukare utvecklar. 70 Ingen vet på förhand vem som fastnar i missbruket, men statistiken avslöjar att den som fastnat sällan blir fri. Positivt är dock att risken för många sjukdomar snabbt minskar för den som ändå lyckas sluta röka. 71 Rökare lever inte bara 5-25 år kortare än ickerökare, 72 de har också en betydligt sämre livskvalitet. 73 Den som röker löper förhöjd risk att drabbas av över 40 sjukdomar. Samtidigt verkar rökning skyddande för ett fåtal sjukdomar, men dess positiva effekt är av mindre betydande art. 74 Att räkna upp sjukdomar som orsakas eller förvärras av tobaksrökning låter sig enkelt göras. Till de allvarligare sjukdomarna hör lungcancer, som också är den mest uppmärksammade och kartlagda rökningsrelaterade sjukdomen. Inte mindre än 90 % av alla lungcancerfall orsakas av rökning. 75 Cancer i matstrupe, luftstrupe, bukspottskörtel, njurar och urinblåsa är också vanligare förekommande hos rökare. Till andningen hörande sjukdomar återfinns astma, lunginflammation och KOL. Till hjärta/blodkärl relaterade sjukdomstillstånd hör förhöjt blodtryck, aortaaneurysm, kärlförträngning, ateroskleros, stroke och ett flertal andra hjärtsjukdomar och hjärtåkommor. Många rökare drabbas av magsår, tandlossning och benskörhet. Immunförsvaret blir också allmänt nedsatt, vilket kan försvåra tillfrisknandet även vid lindriga sjukdomstillstånd. 76 Noterbart är också att rökning är inkörsport till tyngre missbruk som av alkohol och av narkotika. 77 Rökning hos alkoholkonsumenter medför att dessa dricker betydligt mer alkohol än de annars skulle ha gjort, då nikotinet ger en biokemisk impuls som ökar suget av alkohol. 78 Knappast någon narkotikamissbrukare har heller hoppat över steget tobaksrökning i sin missbrukshistoria Den passiva rökningen Med passiv rökning avses att personer som inte själva röker utsätts för röktobakens föroreningar genom den gemensamma luften. Den rök som sprids i luftrummet innehåller 70 Gilljam, Hans och Lindqvist, Rune. Läkemedelsboken 2007/2008 s Hjärt-Lungfonden: Riskerna med rökning. 72 I Sverige 5-10 år kortare, globalt år. Nordlund op.cit. s Nordgren, Paul. Tobaken folkhälsans största fiende? s Nordlund op.cit. s. 323 f. Nordgren op.cit. s Exempel på positiv effekt är vid Parkinsons sjukdom. Nordlund op.cit. s Ibid. s Nordlund op.cit. s Nordgren op.cit. s Söderpalm, Bo. Tidskriften Serip: Neuronala mekanismer vid upprepat drogintag. s Tobaksfakta: Rökare har oftare riskabla alkoholvanor. 12

16 dubbelt så stor mängd farliga ämnen och partiklar som den röken rökaren själv drar ner i sina lungor. Detta beror på att förbränningen blir sämre när cigaretten i vilande läge inte tillförs samma stora syremängd som vid indragning. 79 Trots detta påstår ingen forskare att den passiva rökningen skulle vara lika farlig som den aktiva. Röken sprids oftast i ett mycket stort luftrum och icke-rökaren drar heller inte ner luften lika djupt som rökaren gör. Den passiva rökningen utgör ändå en allvarlig hälsorisk för många personer som inte valt att utsättas för den. Foster, barn och samlevande till rökare är de som idag i Sverige drabbas hårdast av den passiva exponeringen. Hemmiljön var den plats där passiv exponering av rök tidigast uppmärksammades, men sedan började även arbetsplatserna synas. I Sverige är det idag förbjudet att röka på de flesta arbetsplatser. Fortfarande utsätts dock de som arbetar inom hemtjänst, på hotell och på kriminalvårdsanstalter för ofrivillig exponering av tobaksrök. 80 Problemet med passiv rökning är omfattande då ett mycket stort antal människor drabbas. Sannolikt finns det betydligt fler passiva rökare än det finns aktiva eftersom majoriteten av världens befolkning inte röker, men varje rökare har många icke-rökande personer i sin närhet. Inom hemmen saknas idag möjlighet att förhindra att icke-rökare, däribland barn, utsätts. Bara i Sverige beräknas 500 människor per år dö enbart av hjärtinfart till följd av passiv rökning. 81 Under 1980-talet började konsekvenserna av den passiva rökningen att på allvar uppmärksammas, även om enstaka forskare redan på 1920-talet och epidemiologiska studier på 1960-talet påvisat hälsorisker. 82 De studier som under senare delen av 1900-talet redovisat oklara resultat gällande den passiva rökningens skadlighet har nästan uteslutande varit kopplade till tobaksindustrin. 83 Den passive rökaren riskerar att få samma sjukdomar som rökaren och drabbas ofta av irritationer i ögon och i lungor även vid kortvarig exponering. Särskilt allvarligt drabbas foster eftersom gifterna ackumuleras i kroppen, vars reningsorgan inte är fullt utvecklade. 84 Foster till mammor som röker riskerar att underutvecklas eller att dö. 85 Kvinnor som under sin uppväxt utsatts för passiv rökning riskerar också att i större utsträckning drabbas av egna missfall. 86 Barn till rökare får ofta luftrörsbesvär och allergier. 79 FHI: Passiv rökning. FHI: Andras rök och din hälsa s Från 1 januari, 2008 blir rökning inomhus förbjuden i häkten och i kriminalvårdsinrättningar. 81 Tobaksfakta: Passiv rök ger samma hälsorisker som rökning. 82 Nordlund op.cit. s. 329 f. 83 Ibid. s Ibid. s Nordlund op.cit. s Nordgren op.cit. s Svenska Dagbladet: Passiv rökning ger fler missfall. 13

17 De riskerar också att i högre utsträckning än andra själva bli rökare i vuxen ålder. 87 Om detta beror på genetisk likartad mottaglighet för droger, på inlärt beteende eller på att tidig exponering leder till ökad mottaglighet i vuxen ålder är oklart. Sannolikt spelar alla dessa förklaringar in, men utan en passiv exponering skulle riskerna hur som helst minskas. 2.4 Samhällsekonomiska kostnader Det är inte bara rökare, passiva rökare och anhöriga till dem som drabbas av sjukdomar, dålig hälsa och mänskligt lidande till följd av rökningen. Samhället i stort drabbas också i form av höga samfinansierade sjukvårdskostnader, brist på sjukvårdsplatser, förlorade skatteintäkter till följd av sjukdom och för tidig död samt minskad produktion då rökare oftare än andra är sjuka. Visserligen uppbär staten stora skatteintäkter genom tobaksbeskattning, men intäkterna täcker inte kostnaderna rökningen medför. 88 Dessutom är skatter enbart transfereringar inom samma system som inte medför någon ekonomisk tillväxt eller egentlig vinst. Rökare tillhör också oftare en lägre socialklass, varför något fördelningspolitiskt moment inte heller kan finnas då punktskatten på tobak är regressiv. Eftersom rökare dör i förtid besparas staten vissa utgifter för pensionsutbetalning, men inte heller dessa besparingar förslår långt när jämförelse görs med de massiva kostnader rökningens utfall står för. Många beräkningar har gjorts för att fastställa de totala kostnaderna rökningen medför. Redan år 1979 kom den första uppmärksammade rapporten om tobaksrökningens ekonomiska konsekvenser för samhället. 89 En svensk rapport från år 2001 visade att sjukvårdskostnader och produktionsbortfall för rökare och f.d. rökare lågt räknat 90 kostar den svenska staten 26 miljarder kronor per år. 91 Under år 2001 dog svenskar till följd av rökning och förtidspensionerades. Hela vårdtillfällen och vårddagar i sluten sjukvård krävdes också till följd av rökningsrelaterad ohälsa Nordlund op.cit. s Haglund, Bo J A och Svanström Leif (1992). Folkhälsovetenskap s Löfroth art.cit. s. 388 f. 89 Nordlund op.cit. s Haglund, Bo J A och Svanström Leif (1995). Samhällsmedicin s FHI: Frågor och svar om rapporten Rökning produktionsbortfall och sjukvårdskostnader s. 2. Endast sjukdomar med stark koppling till rökning har tagits med i beräkningen. Passiva rökares kostnader har ej tagits med. Endast ålder år finns med i undersökningen. 91 FHI: Rökning produktionsbortfall och sjukvårdskostnader s. 7, FHI: Frågor och svar om rapporten Rökning produktionsbortfall och sjukvårdskostnader s

18 3 Välfärdsstatens framväxt och nya folkhälsoproblem Även om det tidigt i historien funnits exempel på nationella varuförbud som införts för att skydda medborgarnas hälsa, så är det först under 1800-talet som dessa förbud började tillämpas systematiskt och i stor omfattning. När industrisamhällets framväxt ökade på befolkningstillväxten fick det till följd att stora befolkningsgrupper flyttade till städerna. Trångboddheten tilltog och resulterade i utbrott av infektionssjukdomar. 93 Som svar på detta genomfördes de första hälsopolitiska insatserna med införandet av sundhetsnämnder som skulle kontrollera och förbättra livsmiljön för stadens innevånare. 94 Att man lyckades minska fallen av infektionssjukdomar har traditionellt tillskrivits freden, vaccinet och potatisarna. 95 Sannolikt har det samhällsdemokratiska systemet i kombination med stark ekonomisk tillväxt också spelat roll vid sidan av de medicinska framstegen. De statligt initierade hälsoinsatserna följdes år 1874 upp med en hälsovårdsstadga som sade att hälsovården i städerna skulle handhas av en hälsovårdsnämnd. 96 Vid sidan av detta lokala arbete bildades tidigt den statliga myndigheten Collegium medicum, som från att ha haft som huvuduppgift att examinera läkare nu fick utvidgade ansvarsområden. Myndigheten begärde bl.a. in och sammanställde rapporter om hälsoläget i landet. Dessa rapporter låg sedan till grund för de beslut på hälsoområdet som politikerna hade att fatta. År 1813 omorganiserades myndigheten till Sundhetskollegium och senare till Medicinalstyrelsen. År 1968 tog myndigheten genom en sammanslagning namnet Socialstyrelsen. 97 Under åren existerade myndigheten Statens institut för folkhälsa, vars verksamhet senare förlades till olika andra myndigheter, bl.a. det idag existerande Statens folkhälsoinstitut Jämförelse med alkoholproblematiken Ett exempel på en hälsovådlig produkt som tidigt föranlett ingripanden från staten är alkohol. Redan på 1700-talet förbjöds alkoholdestillering för husbehov i Sverige, men förbudet släpptes igen för att på 1800-talet slutligt stadgas. Orsaken till förbudet var det hejdlösa drickandets påverkan på moral och produktion, men framförallt den brist på spannmål som 93 Haglund och Svanström (1992) s. 43. Willner, Sam. Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv (red. Sundin, Jan): Fördubblad svensk befolkning från åren Pellmer, Kristina och Wramner, Bengt. Grundläggande folkhälsovetenskap s. 34 f. 95 Befolkningsexplosionens klassiska förklaring enligt Esaias Tegnér Willner op.cit. s Häthen, Christian och Nilsén, Per. Svensk historisk lagbok s Pellmer och Wramner op.cit. s. 116 f. 98 Sundin, Jan. Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv s

19 uppstått samt statens behov av intäkter på spritförsäljningen. 99 Först under mitten av talet riktade den svenska staten in sig på arbetet mot alkoholmissbruk med sociala och folkhälsopolitiska motiv. 100 Läkaren och samhällsdebattören Ivan Bratt var aktiv i 1911 års nykterhetskommitté och gick i spetsen för en ny svensk alkoholpolitik. Den politiken resulterade i ålderskontroller vid inköp och förstatligande av rusdrycksimport och -försäljning. År 1914 införde Sverige ett motbokssystem som i modifierad form varade ända till Detta system begränsade den mängd alkohol var vuxen svensk fick inhandla. Mängden avgjordes av kön, ålder och redighet. Införandet av motbokssystemet var ett alternativ till ett totalförbud, vilket ansågs nära förestående. Svenska folket hade tröttnat på all den ohälsa och de sociala problem alkoholbruket lett till. Nykterhetsrörelsen var en stark maktfaktor som länge pläderat för ett totalförbud. 101 Mellan åren förbjöds tillverkning och försäljning av alkoholhaltiga drycker i ett flertal länder, däribland Finland, Norge och USA. 102 Efter ungefär ett decennium avskaffades dessa förbud och ersattes av mindre genomgripande åtgärder. Politiker och folkopinion ansåg att det politiska hälsofrämjande arbetet gått för långt när befolkningen inte tilläts dricka med måtta. I USA var det till stor del de framväxande brottssyndikaten som livnärde sig på spritsmuggling som orsakade opinion mot förbudet. Alkoholförbud finns idag i många muslimska stater samt i vissa indiska delstater, men där motiverade med främst religiösa skäl. 103 Folkomröstning om alkoholförbud skedde även i Sverige år 1922 och slutade med att 49 % röstade för ett förbud. Det fanns inte heller tillräcklig opinion i riksdagen för ett förbud. Majoriteten i riksdagens kammare tyckte att den restriktiva alkoholpolitiken var tillräcklig. Efter att motbokssystemet avvecklats 1955 har det visat sig att detta system hade haft mycket positiv effekt på folkhälsan. 104 Fortsättningsvis arbetade man från svenskt statligt håll med upplysningskampanjer och begränsningar i tillgängligheten för alkohol. Detta skedde bl.a. genom striktare kontroll av restauranger som serverade alkohol. Den politiska styrningen med minskad tillgänglighet, höga priser, slopat vinstintresse, monopolställning och krav på tillstånd och tillsyn av alkoholserveringar har sedermera fortsatt, med undantag av den fria mellanölsförsäljningen åren Willner op.cit. s Stolt, Carl-Magnus. Den beprövade erfarenheten s. 98. Willner op.cit. s. 200, Willner op.cit. s. 198 f. 102 FHI: Alkohol ingen vanlig handelsvara s Ibid. s. 23, Ibid. s Mellanölet på max. 4,5 volymprocent försåldes i livsmedelsbutiker. Willner op.cit. s. 206 f. 16

20 Motivet till att staten sedan tidigt velat begränsa tillgängligheten för alkohol har många paralleller till dagens behov av att begränsa tobakens användning. Båda drogerna orsakar mycket allvarliga sjukdomar och mänskligt lidande. Alkoholbruket medförde att produktionen minskade i samhället pga. sjukfrånvaro och på för arbetsförmågan nedsättande sjukdomar. Detsamma gäller idag för tobaksbruket. Brist på basföda uppstod förr då jordbruksmark användes för spannmålsodling syftande till alkoholframställning. Idag upplever vi att stora delar av jordens befolkning lider brist på mat medan ofantliga jordbruksarealer används för tobaksodling. När alkoholtillverkningen monopoliserades och alkohol påfördes skatter såg staten snabbt dessa inkomster som betydelsefulla och senare nödvändiga. Denna brist på helhetssyn kan skönjas även idag. Intäkterna från tobaksskatten är stora och denna intäkt är relativt stadigvarande från år till år. Därmed har staten en inkomstkälla att räkna med. Precis som alkoholen sannolikt medförde betydligt högre samhällsekonomiska kostnader än de intäkter den bidrog med, kostar tobaksbruket idag betydligt mer än de intäkter staten drar in på tobaksskatten. Då en helhetssyn med samhällets totala kostnader saknas, riskerar bilden av statsintäkterna att skymma bilden av de stora kostnader för landstingskommunerna, primärkommunerna och individerna som tobaksbruket medför. Med alkoholproblematiken vidtogs omfattande åtgärder för att minska bruket. Bl.a. med statligt monopol och åldersgräns vid inköp. Det fanns som tidigare nämnts en tid då även totalförbud prövades i ett flertal länder och diskuterades i Sverige. Behovet av förbud ansågs då påkallat, men försöken fallerade pga. svaga kontrollmöjligheter och dålig efterlevnad hos allmänheten. En stor skillnad mellan förbud mot alkohol och förbud mot tobak ligger i att alkohol lätt kan framställas av envar, medan tobak kräver speciella förhållanden och större resurser. Idag har statsmakten också betydligt bättre möjligheter att kontrollera införsel än den hade under den tid alkoholförbud var vanligt förekommande i världen. Vad gäller den allmänna acceptansen och efterlevanden vid ett förbud återkommer diskussionen kring detta i avsnitt Den moderna hälsovårdspolitiken Under 1500-talet blev Sverige en mer centralistisk nation och staten fick bättre möjligheter att genomdriva bl.a. omfattande sjukvårdspolitik. Under 1700-talet började befolkningens hälsa på allvar ses som en samhällelig angelägenhet. 106 Från statsmaktens håll var det önskvärt att 106 Olsson, Ulf. Drömmen om den hälsosamma medborgaren s