Ledning och ledarskap för vårdens verksamheter för att uppnå bästa möjliga

Transkript

1 1 Joint Commission Resources: From Front Office to Front Line Väsentliga frågor för ledare inom hälso- och sjukvård Ledning och ledarskap för vårdens verksamheter för att uppnå bästa möjliga Författare: Paul B. Batalden, M.D., Eugene C. Nelson, D.Sc., M.P.H., Paul B. Gardent, M.B.A., Marjorie M. Godfrey, M.S., R.N. Översättning: Qulturum Bardon, Henriks januari Ledare inom hälso- och sjukvården behöver komma underfund med att den enda vägen för att förbättra kvalitet, värde och flexibilitet både för att göra förändringar och för att möta patientens behov är att organisera frontlinjen genom att använda de microsystem-metoder som har utvecklats i världens mest framgångsrika serviceorganisationer. James Brian Quinn, Ph.D. Professor Emeritus, Tuck School of Business Administration, Dartmouth College, December 2004 (1 i referenslistan i slutet) Version

2 2 Chefer och ledare inom hälso- och sjukvården behöver utveckla sina verksamheters möjligheter att oavbrutet förbättra kvaliteten, tillförlitligheten och vårdens värde. Det sker bäst genom att engagera alla i arbetet att ge högkvalitativ service som motsvarar patienternas behov. De behöver olika sätt att tänka på, lära sig på och arbeta för att möta dagens och morgondagens tre stora utmaningar: Tillgodose en säker, effektiv och ändamålsenlig vård Attrahera och behålla kompetenta medarbetare Utveckla en ny miljö som stärker de vårdgivare som ger hög kvalitet till lägre kostnader Låt oss börja med en fallbeskrivning från det verkliga livet för att formulera frågor och få en översiktlig uppfattning om de utmaningar som chefer och ledare i dagens hälso- och sjuk vård står inför. Därefter beskriver vi några utgångspunkter för det ledarskap som är relevant för detta nya och pekar ut några av de unika kännetecken som utgör grunden för hälso- och sjuk vården, och som gör det svårt för chefer och ledare att på ett enkelt sätt använda dessa utgångspunkter. Vi introducerar ytterligare tillvägagångssätt för hur chefer och ledare kan få en djup kunskap om microsystem. Vi diskuterar vad ledare kan göra för att skapa förutsättningar för framgång, för att genomföra strategiska planer och skapa en högpresterande verksamhet i den främsta vårdlinjen och genom hela organisationen. Artikeln avslutas med (1) en sammanfattning i några korta användbara punkter och (2) med den verkliga utmaningen för ledare i hälso- och sjuk vården: att anpassa beskrivna idéer och tillvägagångssätt till sin verklighet och dess unika förutsättningar; där målsättningen är att uppnå bästa möjliga och varaktiga prestation i hela organisationen. En fallstudie: En historia ur vardagen Följande är i stora delar sant. Det inträffade under sommaren Namnen och vissa fakta har ändrats för att passa in i den situation som många chefer och ledare av sjukhus, kliniker och enheter i hälso- och sjukvården möter idag. Jack Candoo, chef för Memorial Hospital and Health Systems (MHHS), återvände från sin semester och möttes av riktigt dåliga nyheter från sin ekonomichef. Under tiden Candoo hade fått en välbehövlig semester på stranden tillsammans med sin familj, hade MHHS fått information från sin största uppdragsgivare att MHHS var nedvärderat till ett Nivå 2-sjukhus (en lägre kvalitetsnivå) och att uppdragsgivaren skulle skära ned ersättningsnivån för den sjukvård man betalade för. Från början tyckte Candoo att beskedet var oriktigt och att slutsatserna var bristfälliga. Efter en stunds eftertanke fick han emellertid erkänna att slutsatserna var riktiga. Han drog också slutsatsen att denna lägre nivå, som en av uppdragsgivarna hade placerat MHHS på, utgjorde ett mycket större

3 3 hot för framtiden än för nästa års resultat. Hans resonemang kring denna slutsats utvecklade sig till följande interna monolog: 1. När jag tittar på siffrorna från Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations och är helt uppriktig måste jag tillstå att vissa av våra data är utmärkta, vissa är ok, och vissa är, helt ärligt, skamligt dåliga. 2. Siffrorna för patienternas nöjdhet är ett resultat av en framgångsrik servicekampanj vi rankas numera bland de bästa 20 %, vilket är långt över de bästa 55 % som vi fick för tre år sedan men en ökad nöjdhet har inte gjort något för att förbättra den kliniska kvaliteten, kostnad per vårdtillfälle eller kostnad per besök. 3. Det finns ett irriterande och stort gap the Institute of Medicine, IOM (nationell akademi för hälso- och sjukvård i USA) kallade det t.o.m. för en avgrund mellan MHHS:s mission, vision, retorik och verkligt uppmätta resultat. 4. Resultatgapet är inte bara besvärande och irriterande utan har också en ekonomisk inverkan. Nu kan allmänheten se detta gap därför att både The Joint Commission och The Centres for Medicare & Medicaid Services (CMS) publicerar våra resultat. Detta görs i transparentens namn tillsammans med data från alla andra hälso- och sjukvårdsorganisationer i USA. Våra uppdragsgivare, som lägger större och större vikt vid betalning för prestation och värdebaserade inköpsprogram kan också använda resultaten för att bedöma oss. 5. Dagens gap kan förorsaka stora problem i framtiden eftersom fler och fler guldstjärnemätningar publiceras i tidskriften National Quality Forum (NQF) hundratals mycket specifika mätningar utvecklas för närvarande och CMS leder utvecklingen mot att få betalt för prestation. Om inte saker och ting förbättras, kan jag få sparken, MHHS lånestatus kan falla och framtiden för hela organisationen vara i fara. Det som vi arbetat så hårt för under de senaste 10 åren kan vara allvarlig skadat! Candoo trodde att hans reflektioner över dagens verklighet och framtida trender var i grunden korrekta och mycket oroande. Han började inse att han behövde ett helt nytt sätt att tänka, agera och leda. Han visste från tidigare att MHHS kunde starta ett förbättringsarbete som avsåg kvalitet. För inte så länge sedan hade man framgångsrikt förbättrat sin akutmottagning och patientnöjdheten, minskat väntetiden för vård och förbättrat den kliniska kvaliteten för lunginflammation och hjärtsvikt. Men hans allmänna känsla var att MHHS arbete för att förbättra kvalitet och minska kostnader hade varit baserat på att genomföra projekt, Dessa projekt hade oftast lyckats i det korta perspektivet men ibland misslyckats i det längre. De hade aldrig spridits till andra kliniska avdelningar eller sått ett frö till andra gemensamma förbättringar inom andra områden som också krävde utvecklingsarbete. Det verkade inte finnas ständigt förbättringsarbete inbyggt i organisationens struktur. Han förstod att han behövde ett nytt sätt

4 4 att leda sin organisation till förbättring på alla områden. Men han var trött på alla managementprogram han sett komma och gå Ständiga kvalitetsförbättringar, därefter TQM, sedan Reengineering, Six Sigma, därefter Lean thinking (Smalt tänkande) och vem vet vad som blir nästa idé. Candoo kände att han inte behövde ett nytt program utan ett uthålligt och praktiskt angreppssätt som a) är anpassat till hälso- och sjukvårdens speciella omständigheter b) var baserat på observationer av vad som verkligen fungerar och c) passar för framtidens hälso- och sjuk vård. Det var vid denna tidpunkt som Candoo tänkte tillbaka på en diskussion han hade haft med några vänner från Dartmouth, ett par artiklar han hade läst, och en spännande bok, som var skriven av James Brian Quinn, med titeln Intelligent Enterprise. 2 Candoo började få hoppet tillbaka och tänkte att han kanske ändå hade möjlighet att gjuta nytt mod i organisationen och lyfta den för att åstadkomma bästa möjliga vård och service som skulle få organisationen dit den behövde komma, för att överträffa patienternas förväntningar och tillgodose medarbetarnas behov. Formulera utmaningen Den situation som Jack Candoo och MHHS stod inför var inte unik. Faktum är att den är ganska vanlig idag och troligtvis kommer den att bli ännu vanligare i framtiden. USA:s hälso- och sjukvård genomgår stora förändringar. Det verkar som om vi går in i en tidsålder som karakteriseras av tre nya företeelser: Ett nytt sätt att se på kostnaderna; värdebaserat eller betalt för prestation Ett nytt paradigm; verkligt patientcentrerad vård En ny miljö med IT som ger högklassig, transparent information om kostnader och kvalitet Denna nya tidsålder kommer att kräva nya utvecklingssteg av hälso- och sjukvården. Organisationer kommer att behöva förändras och utvecklas eller försvinna. Peter Drucker, en ledare i modernt managementtänkande har sagt följande om behovet av förändring: Varje organisation måste förbereda sig för att göra sig av med allt man gör idag. Bild 1 på sidan 5 är baserad på arbete som är gjort i Jönköping, Sverige, och på Dartmouth-Hitchcock Medical Center i norra New England, USA. Den ger en glimt av det komplexa och mångfacetterade arbetet som görs av chefer och ledare på högsta, mellan- och första linjens nivå inom hälso- och sjukvården. Figuren beskriver de tre olika nivåerna som ett vanligt integrerat hälso- och sjukvårdssystem.

5 5 Den översta nivån kallas makrosystemet, vilket beskriver verksamheten i en övergripande bild och leds av landstingsdirektören och högsta ledningen inom hälso- och sjukvården. Systemnivåer: Makrosystemet Översikt av hälso- o sjukvårdssystemet Exempel: Ledningsnivå/ Medicinska programgrupper Mesosystemet Kliniker/ basenheter/ Avdelningar Mikrosystemet Frontlinjens arbetslag Bild1: Hälso- och sjukvårdssystemet sett från meters höjd och vi ser hur makrosystemet hör ihop med mesosystemet som hör ihop med microsystemet. Källa: Göran Henriks, utvecklingsdirektör, and Mats Bojestig, verksamhetschef, överläkare, Landstinget i Jönköpings län. Presenterat vid det första Europeiska mötet för kliniska microsystem, 1 mars Nästa nivå kallas mesosystemet och representerar de större sammanhållande enheterna i ett hälso- och sjukvårdssystem; kliniken, vårdavdelningar och IT-verksamheten likaväl som processer för t ex onkologi, hjärtsjukvård och kvinnosjukdomar. Den tredje och avgörande nivån för värdeskapandet, som innehåller de kliniska microsystemen, är frontlinjen där patienter och anhöriga möter vårdgivare. De är små effektiva enheter där vården ges och utvecklas. I den här modellen kan den översta delen av systemet ha helt andra utgångspunkter för sitt arbete än den patientnära delen, där patienten kommer i kontakt med hälso- och sjukvården. Bild 1 visar ett system som är komplext, vilket gör det nödvändigt att utveckla ett nytt management för vår hälso- och sjuk vård. Den lyfter fram betydelsen av att den största

6 6 uppmärksamheten skall läggas på vårdens frontlinje där patienter, anhöriga och vårdgivare möts. Bild 2 (på nästa sida) är ytterligare ett sätt att se på utmaningen som möter ledare inom hälso- och sjuk vården. Den innehåller samma makro-, mesooch microperspektiv som den första bilden men vänder upp och ner på bilden. Bilden är baserad på idén om den omvända pyramiden och svarar upp mot Brian Quinn s observationer för vad som krävs för att utveckla ett vägvinnande ledarskap. Den omvända pyramidens sätt att beskriva en hälso- och sjukvårdsorganisation sätter patienterna och den första linjens vårdgivare i toppen på systemet och betonar att resten av verksamheten finns för att stödja den viktiga interaktionen som inträffar i vårdens främsta linje. Kliniska microsystem är de naturliga byggstenar som bildar frontlinjen i alla hälso- och sjukvårdssystem. Dessa små system formas runt och i samverkan med patienten för att tillhandahålla vård både i det korta och långa perspektivet samtidigt som vårdbehoven förändras. Om en person t.ex. har en akut hjärtinfarkt kommer denna person att få vård inom ett antal kliniska microsystem. Så här kan det se ut: i ambulansen förmedicineras och stabiliseras patienten, vården påbörjas; på akuten görs en diagnos och behandlingen fortsätter, patienten katederiseras och prover skickas till labbet; på hjärtintensivavdelningen (HIA), vårdar och utvärderar man behandlingen; på vårdavdelningen, dit patienten skickas när hon är bättre, behandlas hon och skrivs ut; en rehabiliteringsavdelning stödjer patienten till full tillfrisknad. Hjärtavdelningen följer patienten från tid till tid för att minimera risken för en ny hjärtinfarkt. Det görs i samarbete med primärvården. Alla dessa microsystem agerar som en frontlinje för just den patienten. Kvaliteten och värdet av vården för vilken patient som helst, eller för en grupp av patienter, exempelvis de som lider av hjärtinfarkt, är helt beroende av kvaliteten på hälso- och sjukvårdssystemet. Kvaliteten på detta system (QHS) är en funktion av kvaliteten på vården som ges inom varje microsystem (Qm1, Qm2, Qm3 osv.) och överlämnandet mellan olika microsystem (dvs överlämnandet med transport, information och data om patienten och olika tjänster som patienten behöver). Kliniska microsystem i verksamhetens första linje representerar den plats där kvaliteten skapas och kostnader uppstår. Den speciella kunskap, färdigheter och medarbetarnas förmåga kan används för att möta upp till det speciella behovet hos en patient. Microsystemet är platsen där förnyelsemöjligheter oftast synliggörs, där saker som skall vara flexibla kan skräddarsys och där, på ett disciplinerat sätt, saker som skulle kunna standardiseras kan göras till rutiner.

7 7 Bild 2: Hälso- och sjukvårdssystemet som en omvänd pyramid Röster fr pat och anhöriga Microsystem i frontlinjen Q m1 + Q m2 + Q m3 + Q m4 = Q HS Röster fr pat och anhöriga Akuten HIA Team på vårdavd Rehabteam Tid 1 Tid 2 Enheter på mellannivå A B C D E F Kliniska evidencebaserade IoM: Gapet NQF - Mätningar IHI: liv Den intellektuella omgivningen Ledningen på högsta nivå Styrelsen Kliniska kvalitetsmätningar Samverkanspartners, ev lokal konkurrens Betalt efter prestation Joint Commission, CMS, NCQA Marknaden/omgivningen som påverkar/reglerar Bilden visar microsystemet i toppen på organisationspyramiden. Mesosystemet befinner sig i mitten av pyramiden och förbinder den främre linjens microsystem (inkl. interaktioner med patienter och anhöriga) med ledningsgruppen, ledarna för makrosystemet som leder hela verksamheten som är i botten (spetsen) av pyramiden. Dessa ledare är ansvariga för hela organisationen, dvs. makrosystemet. Kvaliteten på makrosystemet är en funktion av kvaliteten på varje microsystem (Qm1, QM2 osv.). Förklaringar: HIA = hjärtintensivavdelningen, IoM=Institute of Medicine:s rapport The Quality Chasm som bl a visar att vi inte gör vad vi enligt forskningen skulle kunna göra i behandlingen av patienter, NQF= vetenskapliga tidskriften National Quality Forum; IHI=Institute for Healthcare Improvement:s kampanj för att minska dödligheten med vid amerikanska sjukhus på 1,5 år där sjukhus gått med. Joint Commission, CMS, NCQA är nationella organisationer som arbetar med kvalitetsfrågor i amerikansk sjukvård. Källa: Copyright Trustees of Dartmouth College, Eugene C. Nelson, Jan Använt med tillstånd. Den omvända pyramiden går från microsystem nivån till mesosystemet respektive makrosystemet. Mesosystemet innehåller de områden som bidrar till patientens vård, exempelvis: Kliniken/basenheten (medicin, operation) Kliniska stödenheter (radiologi, patologi, anestesi, apotek, medicinsk information, vårdledning) Kritiska strukturer på mellannivå (service linjer för onkologi, hjärtsjukvård och mödravård)

8 8 Ledningsgruppen finns i botten på den omvända pyramiden. Spetsen omfattar också en flagga som representerar styrelsen, som arbetar med och har tillsynen över ledningen avseende områden såsom vision, mission, värderingar, principer för instruktioner, strategier och finanser. Att arbeta sig ner genom den omvända pyramiden kan liknas vid att arbeta med en analys som rör sig bort från topdown till bottom-up samtidigt som medarbetarna upprepar frågan Varför? Vad betyder detta för ledare inom hälso- och sjukvården? Vi har en komplex organisation med tre fundamentalt viktiga och olika systemperspektiv; microsystem, mesosystem och makrosystem. Teorin om den omvända pyramiden utmanar chefer och ledare till att agera på ett samordnat sätt på alla nivåer för att ge högkvalitativ och högt värdeskapande vård, vilket är en förutsättning för att lyckas idag. De måste också hitta sätt att förnya och förbättra det de gör idag för att systemet ska överträffa sig självt i morgon. Den omvända pyramiden ger en panorama bild som ramar in ledarskapets utmaning vad avser makrosystemet för chefer och ledare på övergripande nivå, mesosystemet för chefer och ledare på mellannivå och microsystemet för chefer och processledarna i främsta linjen. Styrelsen och ledningsgruppen, som befinner sig i den spetsiga delen av pyramiden, måste samarbeta om mission, vision, värde, principer för riktlinjer och övergripande strategier, saker som alla formar den organisationsmässiga ramen för arbetet inom hälso- och sjuk vården. De gör detta viktiga arbete inom organisationen och utvärderar både nuvarande och behövda färdigheter och genom att titta utanför organisationen förstå och reagera på viktiga trender och frågor i organisationens omgivningar. Exempel: Styrelsen och ledningen blir medveten om att det finns evidensbaserade arbetssätt för hur man bäst behandlar hjärtinfarkt, som inte kan designas in i berörda microsystems arbetssätt och vårdmönster. Samtidigt synliggör de kliniska bevisen att det finns mätningar som visar på hur bästa möjliga behandlingsmönster för hjärtinfarkt ser ut, och som bygger på de microsystems arbetssätt som mätningarna är gjorda på. De känner till sina lokala och regionala samverkanspartners, har grepp på ekonomin och på de speciella krav som införts av nationella organ; i USA t ex. Joint Commission ( CMS ( och National Committee for Quality Assurance ( I Sverige t ex Socialstyrelsen. De söker också i omgivningen efter de krafter som kommer att påverka verksamheten, i USA t ex Institute of Medicine, IOM, ( och deras speciella rapporter avseende kvalité och säkerhet, den kommande strömmen av förstklassiga kvalitetsmätningar som sprids av National Quality Forum, NQF, ( och arbetet som utförs av hälso- och sjukvårdsorganisa-tioner med hög status, exemplevis Institute for Health Improvement, IHI, ( som lanserade en kampanj i december 2004 för att rädda liv och utvecklade ett nytt sätt att mäta kvaliteten av ett helt hälso- och sjukvårdssystem, vilket kallas Systemmätningar. I Sverige t ex: Socialstyrelsens rapporter.

9 9 Några av de viktigaste utgångspunkterna för ledarskapet Chefer och ledare för de mest framgångsrika makrosystemen vet att den patientvård som deras system tillhandhåller bara är så bra som de förutsättningar som microsystemen, som skapar vården, befinner sig i. Ledarskapet för makrosystemen hjälper till att skapa de förutsättningar i organisationen som antingen möjliggör eller förminskar det arbete som utförs av meso- och microsystemen. Makrosystemets chefer och ledare vet att alla förbättringar betyder förändring. Vad är det för arbete som utförs av ledningsgruppen och hur kan det utföras? Många utgångspunkter har utformats och populariserats för ledningens arbete. Vissa av dessa utforskar de utmaningar som finns i hälso- och sjukvården och de beskrivs på de kommande sidorna. Trots att det finns andra koncept tillgängliga, visar nedanstående på några av de bästa angreppssätten. Tabell 1 ger en översiktlig bild över de olika koncepten och de relevanta utmaningarna. Tabell 1: Koncept och utmaningar för ledningsgruppen Författare av koncept Bossidy och Charan Malcolm Baldrige-National Quality Award Bolman och Deal Greenleaf Kotter Weick Toyota Vanliga utmaningar Få saker gjorda trots den nuvarande verkligheten Utvärdering av kvalitetsnivåer i världsklass Ramverk för ledares flexibilitet Att vara en ödmjuk ledare Leda förändringar Förbättra tillförlitlighet Sammanfoga arbetsprocesser, ledarskap, utveckling och lärande Bossidy och Charan Enligt Larry Bossidy och Ram Charan består arbetet för ledningsgruppen av att sätta upp ett antal utgångspunkter och fastställa ett koncept eller ramverk som står i motsats till den verklighet de ser och sedan besvara följande frågor: Vad är det för typ av spel vi spelar? Vart är vi på väg? Hur ser spelupplägget för att nå det nya ut? Hur kan vi göra matchen lönsam? 4,5 Bild 3 på nästa sida representerar deras modell. Om inte de interna grundläggande principerna har något samband med den externa verkligheten som organisationen står inför, och lämpliga samband upprättas med de finansiella målen för verksamheten, kommer skapandet av en hållbar, högpresterande verksamhet inte att lyckas.

10 10 Bild 3: Utgångspunkter för genomförandekraft (enligt Bossidy och Charan) Den externa verkligheten Den ekonomiska bakgrunden för din verksamhet Hur ser konkurrenterna och omvärlden ut? Befolkningsunderlag Grundläggande analys Interna grundstenar Strategi Verksamhet Människor Organisation Ekonomiska mål Marginaler Kassaflöde Kapitalbehov Ökande intäkter Avkastning på investering Upprepning Bossidy och Charan har tagit fram detta koncept, som beskriver de externa, interna och ekonomiska utmaningarna som ledare står inför. Källa: Bossidy L., Charan R., Burck C.: Execution: The Discipline of Getting Things Done. New York: Crown Business, Vad kan detta betyda för förändringar och förbättringar på microsystemnivån? Ett minimum är att ledningsgruppen har gjort detta klart för makrosystemet och de kan dela med sig av kunskapen hur arbetet i microsystemet har ett samband med och bidrar till hela verksamhetens prestation. Ledningsgruppen måste hjälpa microsystemet med att se den nuvarande verkligheten, skapa en uthållig grund för dess arbete och initiera behovet för de nödvändiga förändringarna och förbättringarna. Bossidy och Charans modell kan hjälpa till att knyta ihop det arbete som utförs av microsystemet inom makrosystemets omgivning. Utan denna uttryckliga medvetenhet kommer ledarna för micro- och makrosystemen stå inför stora utmaningar i sina ansträngningar att få micro- och makrosystemen att fungera som ett.

11 11 Malcolm Baldridge National Quality Award Utgångspunkterna och processen för Malcolm Baldridge National Quality Award ( avspeglar hur ledare skapar förutsättningar genom hela makrosystemet för att ständigt kunna förbättra det dagliga arbetet. Baldridgemodellen gör antaganden om vilka beståndsdelar som behövs för att uppnå bästa möjliga och använder utvärderande ramverk för att stödja och utveckla resultatet av varje beståndsdel. Bild 4, nedan, illustrerar en generell modell. Bild 4: Baldridges process för förbättringar Organisationsprofil; Omgivning, samband och utmaningar 2. Strategisk planering 5. Medarbetarfokus 1. Ledarskap 7. Organisationens prestanda och resultat 3. Fokusera på patienten, andra kunder och marknader 6. Processledning 4. Mätningar, analys och kunskapsledning Baldridges process för att förbättra prestationerna för en hälso- och sjukvårdsorganisation använder sig av sju kriterier för att utforma, utveckla och ständigt förbättra resultaten. Utvärderingsprocessen utgår från organisationens profil och inkluderar omgivningen, sambanden och utmaningarna som existerar i organisationen. Källa: Baldridge National Quality Program: 2005 Health Care Criteria for Performance Excellence. National Institute of Standards and Technology. (Accessed Jul. 19, 2005)

12 12 Ledarna av makrosystemet skall förstå värderingars betydelse och vad som gynnar bästa möjliga prestation, ta dem till sig, och fastställa dem i organisationen. De 11 nuvarande värderingarna är: 1. Visionärt ledarskap 2. Bästa möjliga fokus på patienten 3. En organisation inriktad på nytt lärande 4. Utvärdera personal och samarbetspartners 5. Skicklighet 6. Fokusera på framtiden 7. Leda för förnyelse 8. Ledarskap baserat på fakta 9. Socialt ansvar och innevånarnas hälsa 10. Fokusera på resultat och skapa värde 11. Inriktning på systemet Värdet och prestationerna i delarna illustrerar interaktionen mellan enheterna och processerna i organisationen och detta används av chefer och ledare för att ha en god kommunikation och ständigt förbättra resultaten på microsystem-nivån. Bolman och Deal Lee Bolman och Terrence Deal hävdar att arbetet för makrosystemets chefer och ledare börjar med att man inser det osäkra och otydliga sättet att arbeta idag. 6 Chefer måste ha en flexibel inställning till lärande och fatta beslut. Bolman och Deal använder fyra perspektiv struktur, personalresurser, politik och symbolik för att illustrera olika sätt att leda. Varje perspektiv har sina unika antaganden och vart och ett erbjuder infallsvinklar för lärande om prestationer och utformning av strategier. Tabell 2 (på nästa sida) definierar de fyra koncepten och ger en bild av skillnaden i dessa då chefer och ledare talar om förändringar.

13 13 Tabell 2: Fyra kompletterande koncept och utgångspunkter för chefer och ledare (med murar och strategier) (enligt Bolman och Deal) Perspektiv Effektiva roller för ledare Effektiva processer Ineffektiva roller för ledare Ineffektiva processer Murar att förändra Väsentliga förändringsstrategier Strukturell Analytiker Arkitekt Utforma Analysera Småskuren Detaljstyrt ledarskap Nyckfulla beslut Avsaknad av klarhet och stabilitet Förvirring Kaos Kommunicera Återupprätta Omförhandla formella mönster och policys Personella resurser Katalysator Ödmjuk Stödja Empowerment Vekling Ger sig för snabbt Avsägelse Abdikerar Oro och osäkerhet Folk känner sig okunniga och icke behövda Träna för att utveckla nya färdigheter Uppmuntra deltagande och engagemang Bidra med psykologisk support Politisk Advokat Förhandlare Förhandling Bygga samförstånd Lurendrejare Buse Manipulation Bedrägeri Försvagar medarbetare Stridigheter mellan vinnare och förlorare Skapa arena där frågor kan omförhandlas och nytt samarbete byggas Symbolisk Profet Poet Inspiration Inramning Erfarenhet Fanatiker Dåre Hägringar Förlust av mening och syfte Hålla fast vid det förflutna Skapa ritualer för övergång Sörj det förflutna, hylla framtiden Källa: Skapad av Bolman L.G., Deal T.E.: reframing Organizations: Artistry, Choice, and leadership, 3 rd ed. San Francisco: Jossey-Bass, 2003

14 14 Greenleaf I mitten på 1900-talet började Robert Greenleaf med ledarskapsträning i regi av AT&T. Efter hand arbetade han med många olika organisationer höll han ett antal föredrag vid Dartmouth College som utgjorde basen av hans senare arbete om ödmjukt ledarskap och synen på en ledare som uppmuntrar hela människan huvud, hand och hjärta att komma till arbetet. I dessa föredrag identifierade han ett antal personliga attribut, strategier, tema och angreppssätt som chefer och ledare kan använda sig av inom sin egen organisation.7 Tabell 3 nedan återger kortfattat de tema som föredragen handlade om. Dessa numera gamla synpunkter hjälper fortfarande idag ledare med råd. Tabell 3: Höjdpunkter från Greenleafs föredrag på Dartmouth College Tema Sätta mål Beskrivning Vet vad du försöker göra; det övergripande syftet, den stora drömmen, det visionära konceptet, den ultimata prestationen, den prestation som man närmar sig men aldrig riktigt uppnår. Syftet är att utmana fantasin. Det rätta målet hjälper resten av ledarskapsstrategin att falla naturligt på rätt plats. Principer för systematisk försummelse Lyssna Språket som en ledarskapsstrategi Värde Personlig tillväxt Återkallande Det är lika viktigt att veta vad som ska försummas som vad som ska göras. Lyssnare lär känna människor på sätt som modifierar först lyssnarens attityd, sedan hans eller hennes uppträdande mot andra och slutligen attityderna och uppträdandet hos andra. En ledare måste tala tydligt om målet. Det effektiva sättet att använda språk innebär också en bedömning av vad lyssnaren har för erfarenhet och också konsten att inspirera lyssnaren att ta språnget i fantasin som förbinder det verbala budskapet med lyssnarens egen erfarenhet. En av de stora konsterna i god kommunikation är att bara berätta tillräckligt mycket för att göra språnget möjligt. I denna process får man inte vara rädd för lite tystnad. Det är viktigt att fråga sig själv genom att säga vad jag har för avsikt, kommer jag då att förbättra tystnaden? Glöm inte att de flesta av oss ogillar att bli tillsagda, men vi tycker om att smyglyssna. Vi vill att en ledare ska vara ärlig, kärleksfull och ansvarig. Ledare känner med hjärtat; medkännande går före rätt. Ledaren måste vara en person som växer Det bästa försvaret är möjligheten att dra sig tillbaka, kasta av sig bördorna för en stund och ta det lugnt. Den optimala funktionen innehåller en oanvänd mängd energi under perioder av normal efterfrågan så att man har kraft att ta tag i nödsituationer. Forts.

15 15 Höjdpunkter från Greenleafs föredrag på Dartmouth College - forts Tema Tolerans för det som inte är perfekt Beskrivning Vi måsta ha insikten, grundad djupt inom oss själva, att människor kan vara omogna och ineffektiva. Även människor som inte är perfekta, är kapabla till engagemang och stordåd. Faktum är, att många människor kan inte utöva sitt ledarskap, därför att de inte kan arbeta genom eller tillsammans med dem medarbetare som finns tillgängliga på arbetsplatsen. Var dig själv. Var en vanlig människa och du kommer att inse att du äger dig själv. Acceptans När medarbetarna känner sig accepterade brukar de göra prestationer bortom sina egna gränser. Förutseende Vad som kommer att hända i framtiden börjar med tanken på nu. Den förståndiga personen tänker hela tiden på nu som det rörliga tidigare, just nu och framtiden är en organisk enhet. Detta kräver ett sätt att leva i en sorts rytm som uppmuntrar en hög grad av insikt om hela kedjan av händelse, från det definitiva tidigare genom just nu till den obestämda framtiden. Ledarskap är beroende av avståndet mellan begränsning av faktiskt vetande till vad som i verkligheten behövs för ett nödvändigt beslut. Källa: Created from Frick D.M., Spears L.C.(eds): On Becoming a Servant-Leader: The Privare Writins of Robert Greenleaf. San Francisco: Jossey-Bass, Kotter John Cotter utvecklade en kraftfull metod för att leda förändringar med utgångspunkt i sin studie om framgångsrika och misslyckade försök att omvandla organisationer. Hans modell erbjuder en förändringsprocess som består av sekventiella steg, som han säger ofta överlappar varandra, går parallellt och interagerar med varandra. 8 Tabell 4, på nästa sida, listar dessa steg.

16 16 Tabell 4: Process i åtta steg för att leda storskaliga förändringar (enligt John Kotter) 1. Spänning inför förändringar. Fastställa en känsla av nödvändighet som baseras på en förståelse av realiteterna på marknaden, kriser, möjligheter osv. 2. Samling. Skapa en grupp som med tillräcklig kraft visar vägen för att leda förändringen. 3. Vision. Utveckla en vision och strategi som kan styra förändringsarbetet för att uppnå visionen. 4. Kommunikation Kommunicera förändringsvisionen genom att använda flera sätt och kommunikationsverktyg och ha en sammanhängande modell för det beteende som eftersträvas. 5. Empowerment. Stödja storskaliga försök och uppmuntra risktagande, riv murar, hinder och nedbrytande krafter. 6. Tidig framgång. Generera kortsiktiga framgångar och uppmärksamma dessa och de människor som bidrog för att uppnå dem. 7. Utvidga förändringen. Befäst vinsterna och producera fler förändringar för att förlänga förändringsvisionen även utanför de ursprungliga målen och människorna. 8. Lägga grund. Förankra de nya angreppssätten i den nya kulturen. Källa: Kotter, J.P., Winning at Change. Leader to Leader 10:27-33, Fall (accessed Jul. 2, 2005). Copyright 1998 J.P. Kotter. Reprinted with permission of Jossey-Bass, a subsidiary of John Wiley & Sons, Inc samlade Kotter ihop flera av sina tidigare artiklar och gjorde några reflektioner över de olika sätten att leda och förändra. 9 Han angav att chefer och ledare (1) tar ut riktningen, (2) rekryterar medarbetare, och (3) motiverar och inspirerar människor. Kotter noterade att det kraftfulla spåret sekänna-förändra fungerar oftare än analysera-tänk-förändra och han fortsätter att föreslå sätt för chefer och ledare att målande tala till känslorna hos dem som är utsedda att leda. 10. Många chefer och ledare av hälsosystem har funnit dessa synpunkter mycket hjälpfulla. Weick En välkänd expert på organisationspsykologi är Karl Weick. Han uppmanar chefer och ledare att ta hänsyn till sina antagande när de försöker att befrämja förändringar. 11,12

17 17 Weick menar att när chefer och ledare försöker göra en avsedd förändring ska de förutsätta att vilken förändringsmodell som helst kommer att fungera så länge den uppnår följande: Sporrar människor och får fart på dem för att genomföra experiment som synliggör möjligheter. Bidrar med en riktning Stimulerar uppdatering genom förbättrad kunskap om situationen och närmare uppmärksamhet på vad som verkligen händer. Underlättar respektfull interaktion i vilken förtroende, förtroendeskapande och självrespekt allt utvecklas på samma gång och tillåter människor att bygga en stabil föreställning om vad som väntar dem. Weick beskriver vidare att samtidigt som cheferna och ledarna försöker förändra sin organisation så kan de förutsätta att organisationen kommer att observera de antingen-eller som finns listade i tabell 5 här nedanför. En modell som ligger närmare den vänstra antingen sidan får kanske ledaren att försiktigt utforma och planera en förändring. Om den verklighet ledaren ser är mer lik den högra sidans eller måste chefen förstå att det primära arbetet kommer att vara att certifiera godheten av de gjorda förändringarna. 13 Tabell 5: Antingen Eller förhållande i organisationsförändringar Antingen Förflytta från ett tillstånd till ett annat stadium i riktning framåt sett över tiden Eller Ha upprepade tillstånd av ebb och flod och synliggör de processer som då behöver genomföras på nytt Förflytta från ett mindre utvecklat tillstånd till ett mer utvecklat Förflytta på ett ordnat sätt genom ett antal cykler vars upplösning skapar en kris. Försök med olika strategier, kom ihåg dem, och repetera de som verkar fungera. Förflytta mot ett specifikt slutstadium, vilket oftast har uttalats i programförklaringens vision. Var i högre grad sysselsatt med resan och riktningen än med destinationerna och slutmålet. Förflytta bara då det råder upplösning och instabillitet. Förflytta endast som svar på vad som planerats och som handhas av människor utanför systemet. Betrakta förändringen som effektiv när förändringen återställer balansen av de ingående delarna i processen Acceptera realiteten att allting förblir inte alltid som det varit. Källa: Created from Weick, K.E.,:Emergent changes as a universal in organizations. In Beer M., Nohria N. (eds): Breaking the Code. Boston: Harvard Business School Press, 2000., pp

18 18 Weick och Scott noterar vidare att kopplingar i organisationen varierar beroende på de band hårt eller löst som visas i tabell 6 (här nedanför) 13,14 Tabell 6: Exempel på system som förknippas med lösa och hårda kopplingar Systemets utmärkande drag Beroende av systemets beståndsdelar Ledarskap Stabiliteten i samverkande grupper Koordinationens och kontrollens roll Gränser Operativ inriktning Strukturers och processers roll Löst kopplad Delar som är kapabla till delvis självstyrande Systemet har många huvuden Individer och undergrupper formas och lämnar grupper som samverkar Koordination och kontroll är problematisk Systemets gränser är oftast flytande Utnämningen av aktörer eller återgärder i organisationen eller omgivningen verkar godtyckliga Skiftar beroende från struktur till process Hårt kopplad Delar som inte är kapabla till delvis självstyrande Systemet har ett eller få huvuden Individer och undergrupper formas och behåller en stabil samverkan Koordination och kontroll är symbolisk Systemets gränser är ganska klara Utnämningen av aktörer eller återgärder i organisationen eller omgivningen verkar logiska Fokuserar på strukturen och använder processen för att förstå inbördes beroende Källa: Created from Weick K.E.: Making Sense of the Organization. Malden, MA: Blackwell Publishers, Det arbete som den chefer har som försöker främja förändringar varierar beroende på de nuvarande kopplings fenomenen, vilket illustreras av förändringsstrategierna i tabell 7, här nedanför. Weick noterar att system med lösa kopplingar (hög differentiering och låg integration) kan verka ineffektiva när de utvärderas av kriterier som är bundna till effektivitet, men kan vara mer effektiva när de utvärderas mot kriterier som står för flexibilitet, förmåga att improvisera och kapacitet till egen utveckling. 14.

19 19 Tabell 7: Matcha förändringsstrategier till kopplingar Systemets utmärkande drag Löst kopplade Hårt kopplade Beroende av systemets beståndsdelar Ledarskap Stabilitet i samverkan Koordination och kontroll Arbeta med logik, syfte och personalvårdande samverkan Arbeta via influenser, stadgar, data Fokusera på inriktning och roller Använder data, dela med sig av uppföljningar Förändra delarna Förändra ledarens åsikt eller byt ledare Välj deltagare noga Fastställ klart ansvarstagande Gränser Arbeta med syfte Förändra följande system eller skapa ett annat sammanhang Operativ inriktning Fokusera på effekterna Utred det rationella sambandet mellan roller Strukturer och processers roll Fokusera på vägarna till interaktion med hjälp av STAR-modellen (separation eller olikhet, tala och lyssna, tillfälle till handling, anledning till samarbete).* Arbeta med struktur och funktion. Zimmerman B.J., Hayday B.: A board s journey into complexity science: Lessons from (and for) staff and board member. Group Decision and Negotiation 8: , Jul Källa: Created from Weick K.E.: Making Sense of the Organisation. Malden, MA: Blackwell Publishers, För att förbättra dessa löst sammansatta system krävs inte nödvändigtvis att man gör dem mer bundna till varandra. Weick föreslår att dessa löst sammansatta system, kan ses som en social och kognitiv lösning för en konstant förändring av verksamheten, till omöjligheten av att veta någon annans åsikt, och till begränsad kapacitet att behandla information. 14 När man letar efter prestanda med hög tillförlitlighet, exempelvis i de organisationer som Weick har studerat inom kärnkraftsindustrin eller hangarfartyg, har ledarna olika bekymmer och fokuserar ofta på vad Weick och Sutcliffew kallar eftertänksamhet. 12 Chefer och ledare i organisationer som kräver hög tillförlitlighet delar flera karakteristika, inklusive följande: Upptagen av tillkortakommanden Motvilja mot att förenkla tolkningar Känslighet för driften/verksamheten/genomförandenivån Förbunden till konsensus Motvilja mot experter

20 20 Weicks presenterar en vision om hur chefer och ledares arbete kan se ut i komplexa organisationer vilka söker en höggradigt stabil tillförlitlighet. Amalberti noterar att inom hälsovården arbetar en del kliniska microsystem inom zonen höggradigt säker och stabil, system som exempelvis blodbanker eller anestesi för en inte högrisk patient. De flesta medicinska verksamheter arbetar emellertid på en mycket lägre tillförlitlighets nivå, med misstag som kan mätas i en per 10 eller en per Weicks teoretiska utgångspunkter ger chefs- och ledarskapet en möjlighet att se utmaningarna som finns i att leda högrisk-system och i de processer som leder complex adaptive systems (komplexa anpassningsbara system). Toyota modellen Dr. Donald Berwick, president och CEO för IHI har ofta sagt: Det vi behöver i hälsovården är en Toyota. Eftersom Toyota har haft en så avgörande betydelse, sett ur ett globalt perspektiv, på inflytandet av kvalitetstänkande och tekniker, vill vi avsluta vår korta genomgång av ramverk för chefs- och ledarskap med detta exempel och beskriva det i lite mer detalj än de vi tittat på tidigare. Tre trådar verkar tvinna den bonad som är Toyotas identitet: Det sätt som ledningen arbetar på och som skapades av grundarna och deras efterträdare De verktyg och förändringsmetoder som ofta beskrivs som Toyotas produktionssystem eller Lean Manufacturing. Den framträdande lärande processen som sett över tiden har tillåtit organisationen att lära sig på djupet Varje del diskuteras i de följande sektionerna. Sättet att arbeta. Under mer än 20 år har professor Jeffrey Liker från University och Michigan (Ann Arbor) studerat Toyotas sätt att arbeta. Han låter förstå att Toyotas sätt att arbeta och Toyotas produktions system fungerar som tvillingslingor i Toyotas DNA. 19, 20 Liker illustrerar sin ackumulerade kunskap om Toyota i form av en pyramid (visad i bild 5, här nedan).