REGLER OCH RUTINER i den nya gemensamma Meliorjournalen

Transkript

1 REGLER OCH RUTINER i den nya gemensamma Meliorjournalen Uppdaterad (En del regler och rutiner har ändrats efter projekttiden. Se Meliors hemsida för länk till gällande sjukhusövergripande rutiner) Meliors hemsida Införande av läkemedelsmodulen i slutenvård

2 BEHÖRIGHET TILL DEN NYA DATABASEN (MAJOURNAL) 4 ROLLER (FENIX) UMAS JOURNAL 4 BEHÖRIGHET TILL QLIKVIEWAPPLIKATIONEN KOPPLAD TILL NY DATABAS 5 VÅRDTILLFÄLLESREGISTRERING 5 VÅRDTILLFÄLLE ÖPPENVÅRD: 5 VÅRDTILLFÄLLE SLUTENVÅRD: 5 TVÅNGSVÅRD ENLIGT LPT/LRV INOM SOMATIKEN 6 ÅTERLÄSNING, EXEMPEL 6 NAMNSTANDARD 7 MALLAR 7 PRINCIP FÖR SPECIALMALLAR 7 MALLAR 7 SJUKHUSGEMENSAMMA MALLAR OCH SÖKORD 7 PATIENTFAKTA 7 LÄKEMEDELSÖVERKÄNSLIGHET / VMI / VAI / 0-HLR 8 VÅRDRELATERAD INFEKTION 8 LIVSSTILSINDIKATORER 9 AKTUELLA ORDINATIONER, LÄKEMEDELSKNAPP PÅ JOURNALMAPP 10 LÄKEMEDELSORDINATION OLIKA BEGREPP 10 KVALITETSINDIKATORER 11 MÄTVÄRDEN 11 STRECKKODSETIKETTER MED TILL OP 11 OP-BERÄTTELSE 11 KONSULT 11 INTERNREMISSEN 12 2

3 LAB: 13 RÖNTGEN 14 AKTIVITET 14 MELIORHANTERING 14 KORRESPONDENS/INTYG (SE BIL 4) 15 SCANNING (SE BIL 5) 15 EXTERNA PROGRAM 15 DIGITAL DIKTERING GEMENSAM GRUND FÖR PRIORITERING AV DIKTAT 16 LOGGNINGSRUTIN 16 PAL PATIENTANSVARIG LÄKARE 16 AKUTKLINIKEN 17 VÄRDAVDELNING 17 HEMKLINIK 17 MELIORSUPPORT 18 BILAGOR 19 BIL 1 MALL FÖR BEDÖMNING AV SPECIALMALL 20 BIL 2 VARNINGS-, OBSERVANDA- OCH LÄKEMEDELSREGISTRERINGAR INOM REGION SKÅNE 21 BIL 3 SKAPA PINKOD TILL E-RECEPT 26 BIL 4 KORRESPONDENS OCH INTYG 30 BIL 5 SCANNING AKTIVITETER 33 BIL 6 VARNINGSMÄRKNING LÄKEMEDELSÖVERKÄNSLIGHET I MELIOR. 35 3

4 Behörighet till den nya databasen (MAJOURNAL) Enligt beslut i styrgruppen för Fenix , skall behörigheterna i den gemensamma databasen se ut enligt nedan: Befogenhet att läsa journalinformation bygger alltid på att det finns en vårdrelation till patienten. Åtkomsten till journalinformation i den gemensamma Meliordatabasen, sker via inloggning i olika roller. Det beslöts att information från Psykiatrin och Infektionsklinikens HIV mottagning kommer att skyddas med separata rollinloggningar. Det kommer även att finnas en roll som benämns Urakut. Rollen Urakut innebär omedelbar tillgång till all journalinformation. För den gemensamma databasen kommer alla läkare att möjliggöras tillgång till all journalinformation i Melior via rollerna. Rollen Urakut tilldelas endast läkare och används när patientens tillstånd inte medger den tidsfördröjning det innebär att logga in och ut ur de olika rollerna Övrig personal kommer att tilldelas en eller flera roller efter behov. Behovet avgörs av verksamhetschefen på den klinik där personalen är anställd. Roller (Fenix) UMAS Journal Roll Rättighet Förvald roll Allmän Inf och Allmän Tillgång till icke sekretessbelagda avdelningar. Tillgång till icke sekretessbelagda avdelningar. Tillgång till sekretessbelagda vårdtillfällen på Inf klin. Personal som inte har utökad rättighet Anställda inom Infklin. Övriga enligt verksamhetschefs beslut. Psyk och Allmän CSH och Allmän Urakut Tillgång till icke sekretessbelagda avdelningar. Tillgång till sekretessbelagda avdelningar inom Psyk klin. Tillgång till icke sekretessbelagda avdelningar. Tillgång till sekretessbelagda avdelningar inom Centrum för sexuell hälsa kliniken. Tillgång till samtliga avdelningar i databasen. Tilldelas endast läkare Anställda inom psykiatrin. Övriga enligt verksamhetschefs beslut. Anställda inom Centrum för sexuell hälsa. Övriga enligt verksamhetschefs beslut. (Aktiveras när verksamheten har Melior) Ingen 4

5 Kommentar Läkarkandidater o övriga studerande Roll: Allmän Anmälan till MeliorUMAS, efter verksamhetschefs godkännande, om annan roll behövs. Studerande som vikarierar som Läkare Samma rättighet som Läkare Arkivpersonal centralarkiv. Tilldelas Allmän roll för att scanna. Kan inte scanna på sekretessbelagd avd. Uppföljning av vilken journalinformation anställda vid UMAS/Lasarettet Trelleborg tagit del av, sker enligt den loggningsrutin som är beskriven separat. Behörighet till QlikViewapplikationen kopplad till ny databas Eftersom arbetet inom UMAS/Lasarettet Trelleborg i hög grad utförs över klinikgränserna, finns ett behov av tillgång till data utanför den egna kliniken för verksamhetsuppföljning. Enligt beslut i styrgruppen för Fenix, gäller att verksamhetschef beslutar vem som skall ha behörighet till QlikView. QlikView kommer framöver inte att delas upp i behörighetsområden efter klinikindelning. Vårdtillfällesregistrering Styrgruppen beslutade följande regel för registrering av Vårdtillfälle i Melior: Vårdtillfälle öppenvård: Ett vårdtillfälle per mottagning och kalenderår skall registreras i Melior. Fördelen med ett vårdtillfälle per år är att man får en sammanhängande journalinformation för hela året Vårdtillfälle slutenvård: OBS! Fr om gäller inte denna rutin. Se i stället sjukhusövergripande rutin för vårdtillfälleshantering Den nya rutinen finns här (För inneliggande patient som byter klinik, avslutar avlämnande klinik vårdtillfället och mottagande klinik öppnar ett nytt vårdtillfälle. 5

6 Inga undantag skall göras gällande Akutkliniken och IVA. Fördelen med detta sätt att registrera är att det via journalmappen går att utläsa var patienten haft slutenvårdstillfällen. Epikris Vid styrgruppsmöte beslutades att funktionen automatgenererad epikris behålls. I de fall en epikris inte skall skrivas, exempelvis då patientens vårdtillfälle inte är slut i egentlig mening, tas epikrisen bort från skrivkorgen.) Tvångsvård enligt LPT/LRV inom somatiken På nedanstående länk hittas information om hur man dokumenterar patienter som tvångsvårdas i Melior och PASIS. vångsvårdas.pdf Återläsning, exempel Listruta Vad visas Vilka pers kat Basant Patientfakta, Inskrivningar, Epikriser/slutanteckningar, Sammanfattning Ssk, Op-berättelser VMI och VAI. Dagant Öppenvård/ Kontakter Övrigt Daganteckning slutenvård för läkare och ssk. Övriga pers kat dagant både för sluten- och öppenvård Visar öppenvårdskontakter Läkare och Ssk. För övriga pers kat visas kontakter för både öppenvård och slutenvård Visar de anteckningar som är gemensamma för samtliga pers kat, t e x Telefonant. Andra exempel: Undersökningar, Konsulter, Konferenser, Standardvårdplaner, Checklista social planering m.m. Gemensam för samtliga pers kat. Anteckningar visas direkt hos samtliga pers kat Varje pers kat har sin egen listruta. Gemensam för Läk och Ssk Dessa anteckningar visas direkt hos Läk och Ssk. Övriga pers kat har egen listruta Kontakter Varje pers kat har sin egen listruta 6

7 Namnstandard För att underlätta återläsning har de olika anteckningstyperna grupperats, t e x börjar samtliga mottagningsanteckning med Mott och alla konferenser med Konf osv. Detta gör att det är lättare att hitta de olika anteckningarna i Filterfunktionen samt vid val av anteckning under Ny anteckning. Förteckning över avdelningsnamn med förklaring till förkortningarna kommer att finnas under länkar i Melior. Här kan Du läsa förteckningen av de Nya Avdelningsnamnen Mallar Princip för specialmallar Enligt beslut av styrgruppen för projekt Fenix, , gäller att specialmallar får användas, men antalet skall minimeras. Vid behov av specialmall, fyller kliniken i den mall för bedömningsgrund, som tagits fram under projekttiden (bilaga 1). Mallar Grundmall/Arbetsmall En grundmall består av ett antal termer. Av grundmallen kan konstrueras en eller flera arbetsmallar. Exempel: Inskrivningsmallen ser olika ut för olika kliniker men termerna är hämtade från samma grundmall. Mallar kan vara sjukhusgemensamma, klinikgemensamma eller gemensamma för personalkategori. Kommentarer till Anteckningstyper/mallar: Huvud och underaktivitet Huvud och underaktiviteter innebär att Huvudaktiviteten håller ihop en eller fler underaktiviteter, som t e x Röntgenremissen. Exempel på andra huvudaktiviteter är Inskrivning där läkarens och sjuksköterskans inskrivning visas tillsammans oberoende av när den skapats. Ett annat exempel är In- och utfarter. Modellen återkommer i ett par olika anteckningstyper. Sjukhusgemensamma mallar och sökord Patientfakta Patientfakta innehåller uppgifter om patienten såsom hemsituation, uppgifter om närstående etc. Patientfakta läses via översikt och används av alla personalkategorier. Om faktan inte 7

8 överensstämmer tas ny anteckning upp och komplettering/ändring sker. Mellan vårdtillfällen kopieras det senast skrivna på de termer som finns i patientfakta. Under pågående slutenvårdstillfälle kan ändringar göras i en och samma patientfakta. Läkemedelsöverkänslighet / VMI / VAI / 0-HLR Regiongemensamt sätt att dokumentera: = Viktig medicinsk information / 0-HLR = Viktig administrativ information = Läkemedelsöverkänslighet Se rutindokument (bil 2) Dokumentation om ställningstagande/beslut om vårdbegränsning/ej HLR (Hjärt-lungräddning) Rutindokument angående Vårdbegränsning Vårdrelaterad infektion För att underlätta uppföljningen av sjukhusrelaterade infektioner, har chefsläkarna inom Region Skåne beslutat att sjukhusrelaterade infektioner skall registreras i epikrisen/slutanteckning enligt följande sökord: Vårdrelaterad infektion mim Nej OBL Val öppnar upp fler sökord Typ av infektion Enval CVK-infektion Gastroenterit Pneumoni Sepsis Sårinfektion UVI Annat OBL Medfört förlängd vårdtid Enval Nej OBL 8

9 Livsstilsindikatorer Styrgruppen för projekt Fenix har beslutat att registrering av livsstilsindikatorer skall ske i Patientfakta, vilket innebär att uppgiften kopieras och vid behov kan uppdateras i samband med inskrivning. Registreringen kan göras av både läkare och sjuksköterskor. Uppdatering skall göras minst en gång per år, i samband med patientbesök Tobak Alkohol Röker Slutat röka >1 månad Aldrig rökt Ej angivet Inget riskbruk > 9 standard glas/v kvinnor > 14 standard glas/v män Ej angivet Kommentar: Termerna i högra kolumnen ger möjlighet att ytterligare specificera om så önskas. Kommentar: Förklaring till standardglas skall falla ut när dessa termer väljs < 10 cig/dag > 10 cig/dag Exponerad för tobaksrök Ej exponerad för tobaksrök Exponerad rök 0-4v ålder Exponerad rök 8mån ålder Exponerad rök >8mån ålder Snusar (ny ruta) Slutat snusa >1 månad (Ett standardglas = 4cl sprit Eller 8cl starkvin Eller 15cl vin Eller 33cl starköl Eller 50cl folköl) Fysisk aktivitet, 1 2 ggr/v, 3 5 ggr/v, > 5 ggr/v Nej Ej angivet Kommentar: Förklaring faller ut (Fysisk aktivitet motsvarande 30 min rask promenad) 9

10 Aktuella ordinationer, Läkemedelsknapp på journalmapp OBS! Den elektroniska läkemedelsmodulen införs under hösten Då tillkommer knappen Läkemedel på journalmappen. I samband med starten av den nya databasen kommer Läkemedelsknappen på journalmappen att försvinna. Knappen är avsedd att användas för inneliggande patienter. Förskrivaren ska använda sig av knappen när han/hon ska skriva e-recept. När förskrivaren öppnar Aktuella ordinationer kommer läkemedelslistan att vara tom, inga läkemedel förs över från de gamla databaserna. När förskrivaren ska skicka sitt första erecept från den nya databasen måste han/hon lägga upp sig som användare i e-recept. Nedan en länk till en film som visar hur man lägger upp sig som användare i e-recept. Hur man skapar pinkod i erecept Se annars bilaga 3 Läkemedelsordination olika begrepp Enligt beslut i vårdrådet , skall nedanstående begrepp användas för dokumentation av patientens läkemedel i inskrivningsanteckning, mottagningsanteckning och i epikris. Sökord Mallar Beskrivning av sökordet Aktuell medicinering Inskrivning De läkemedel Mottagning patienter har vid Läkemedelsordination Inskrivning Mottagning Epikris Läkemedelsberättelse Epikris Recept Åtgärd inskrivning/besök. De läkemedel som ordineras vid intagning/mottagning och utskrivning Beskriver förändringar under vårdtillfället och är avsedd att vara till hjälp för uppföljande läkare. Kommentar Ska endast finnas i grundmall som reservrutin om e- recept inte fungerar. Innehåller annan ordination än läkemedelsordination 10

11 Kvalitetsindikatorer Sjukhusövergripande modell är framtagen för registrering av dessa indikatorer: Fallrisk vårdplan Tryckskada/sår vårdplan Undernäring vårdplan (termerna längd, vikt, BMI och energibehov ligger i alla Inskrivning Sskmallar) Bedömning av ovanstående indikatorer görs i inskrivningsanteckningen för sjuksköterskor. Åtgärder förs därefter i särskild anteckning. Mätvärden Mätvärden hittar man i menyraden under Läkemedel/Mätvärden. Använder man ex. termen vikt i en mall i journalen så uppdateras mätvärdeslistan automatiskt. Det man skriver i fritextfältet visas i kolumnen kommentar. Längd och vikttermerna länkas också ut till Aktuella ordinationer. I aktuella ordinationer räknas BMI och kroppsyta ut automatiskt. Det går att skriva in mätvärden direkt i listan. Det går att filtrera ex om man vill titta på alla värden för BMI så kan man få dessa listade för sig själv. Streckkodsetiketter med till op Enligt beslut i vårdrådet , skall det för patienter som skall opereras medfölja ett ark med streckkodsetiketter till op. Etiketterna används bland annat för scanning till C-bågen vid röntgen på op. OP-berättelse Enligt beslut i vårdrådet, , skall operationsberättelsen föras i Melior förutom för Ortopedspecialiteten, där operationsberättelsen tillsvidare skall föras i OrtReg Konsult Konsultläkare journalföring slutenvård Enligt beslut i vårdrådet och i styrgruppen gäller följande rutin för journalföring av konsultanteckning: Dokumentationen från konsultbesök på inneliggande patient, skall föras under det pågående Meliorvårdtillfället. 11

12 Vid konsultbesök som medför en mer omfattande dokumentation kan konsultläkare välja att diktera en begränsad del av konsultanteckningen, innehållande sammanfattning, bedömning och åtgärd, i den remitterande klinikens vårdtillfälle. Den mer omfattande dokumentationen kan då föras i ett öppenvårdstillfälle på konsulterande klinik Remisshantering konsult Remittenten skriver konsultremiss i Melior. Pappersutskrift skickas till mottagande klinik. Mottagaren scannar in remissen efter remissbedömning alternativt skriver i anteckning Remissbedömning. Mottagaren av remissen använder papperskopian som arbetsmaterial. Remissen besvaras i en anteckning. Denna skrivs ut och skickas tillbaka till remittenten tillsammans med remissen. Därefter scannas remiss och svar in på det vårdtillfälle där remissen skrevs. Detta för att underlätta återläsningen. Internremissen Enligt beslut i styrgruppen får de kliniker som i de gamla databaserna använde sig av internremissen i Melior, fortsätta att använda den inom sin klinik. Eftersom funktionen i Melior inte är ett fullgott remisshanteringsverktyg, kommer internremissen inte att breddinföras i den nya databasen. Internremissen får aldrig skickas direkt till en användare utan skall skickas till respektive kliniks inkorg De som använder internremissen är: Öronkliniken Nedanstående remisser används inom Öronkliniken Allergi standard Foniatri Rhino standard Balans Sömn Tryckkammare Specialmätning Pol op anmälan Medicinen (Gastro, Hema, Inf, Kard, Koag, Lung, Med och Reuma) Nedanstående remisser används inom Medicinen Gastro konsult Hema konsult Inf konsult Kard konsult Koag konsult Lung konsult Med konsult Reuma konsult Kärlklin Nedanstående remisser används inom Kärlklin Kärl lab Avd 10 12

13 Neuropsyk Nedanstående remisser används inom Neuropsyk Arbetsterapeut konsult Psykolog konsult Sjukgymnast konsult Team konsult Psykiatrin Nedanstående remisser används inom Psykiatrin Allmänpsyk konsult BCM konsult Psykosklin konsult Psyk Tbg konsult RPK konsult Lab: Knappen Labord försvinner från journalmappen. När Avdelningsbundna analyser alternativt Externa analyser skrivs in så använd knappen Nytt på lablistan för detta. Lablistor Lablistorna är gemensamma i den nya databasen. Utöver de gemensamma lablistorna har varje klinik erbjudits att ha en egen lablista. Flikarna Avd och Ext definieras klinikvis. För att användaren skall veta vad som återfinns i lablistan och för att antalet lablistor skall minimeras, skall lablistan endast användas för laboratorieanalyser, enligt beslut i styrgruppen Labsvar från USiL Labsvar från USiL skall återfinnas på Meliors restlista enligt beslut i vårdrådet Signeringskorgar för labsvar Labsvar som ej signerats kommer enligt beslut i vårdrådet , att lyftas ut ur signeringskorgen efter tolv veckor. Labsvaren kan därefter signeras via patientens journal alternativt via listan inkomna labsvar. Tillgång till historiska labsvar: 13

14 För att läsa labsvar äldre än måste man gå via domänknappen för att läsa dessa i gammal databas. Labsvar från och med och fram till driftstart kommer att överföras till den nya databasen och återfinns på en avd som heter LAB. Vårdtillfället har ett datum som motsvarar datum på äldsta labsvaret för aktuell patient. Dessa svar kommer att vara signerade av fiktiv läkare benämnd Labhistorik. EDI korg Dessa kommer att finnas liksom tidigare med samma funktion och med samma indelning som tidigare. En del kommer dock att namnas om eftersom dessa annars inte stämmer med de nya avdelningsnamnen. Röntgen Se ny sjukhusövergripande rutin ang läkemedelsinformation mellan rtg och avdelningar Generella rutiner. Aktivitet Akut Externa undersökningar Icke akut Patient uteblir Remisser Reservrutin Samordning Svar Meliorhantering Skriv och sänd remiss. Kontakta akutröntgen för att få en tid när remiss kommit fram (status 5 i Melior). Skrives och skickas sedan manuellt. Svaren får sedan scannas in under Röntgen scan Patienten kallas från avdelning/hemmet av röntgenavdelningen. Om patienten uteblir eller avbokar undersökning så återsänds remissen med kommentar inom några dagar. Om undersökning skall avbokas, kontakta röntgen som sedan skickar ett svar om att undersökningen är avbokad. Efter man fått svaret från Röntgen kontaktas SA som får ta bort remissen i listan Bevakning utgående remisser. Skrivs i E-remiss modulen och skickas elektroniskt. Skrivs eller dikteras av läkaren. Signeras sedan av dikterande läkare. En remiss per undersökning. Vid eftergranskning av bilder används undersökningen Demonstration. Välj ej akut undersökning på en Demonstrations remiss. Skriv i så fall det i textmassan. Anamnestexten kan kopieras mellan flera remisser. Om Melior inte fungerar så skall remisser skrivas i KundRad. Svaren skall sedan scannas in. Kontakta även SA. Om flera undersökningar skall samordnas, skriv detta på samtliga remisser under termen önskad undersökning. Kommer till patientjournalen i Melior, Ej sign. remissvar, Bevakning utgående remiss samt läkarens 14

15 signeringskorg. Svar på remisser skrivna i gamla databaser kommer fortsättningsvis att hamna i dessa. Varje klinik kommer att få en lista på remisser skickade från de gamla databaserna för att kunna bevaka dessa. Korrespondens/intyg (se bil 4) Brevmallar: Var observant på att du står på rätt avdelning, så att avsändaradressen blir korrekt. För engelska brevmallar gäller att du själv måste skriva in din avsändaradress i brevet. Klinikspecifika brevmallar har klinikprefix. Blanketter Blanketter hämtas via knappen länkar. Exempel på blanketter är Försäkringskassan och Socialstyrelsens blanketter. Klinikspecifika blanketter kan läggas in efter önskemål. Scanning (se bil 5) Autosignering av scannat material Det är möjligt att välja automatsignering av scanningaktiviteter. Om man under ansvarig vårdgivare väljer Autoscan sker en automatisk signering. Väljs namngiven ansvarig vårdgivare kommer inte automatsignering att ske PAD-svar kommer av patientsäkerhetsskäl inte vara möjligt att autosignera. Om man väljer autoscan på aktivitet som ej autosigneras, PAD/Cytologisvar scan, kommer aktiviteten att ligga kvar osignerad i autoscans signeringskorg. Detta innebär en risk för att svaret förblir osignerat. Inscanning av inkommande remiss För de avdelningar/kliniker som skannar inkommande remisser innan ett vårdtillfälle skapats, skall det enligt beslut i vårdrådet , skapas ett öppenvårdstilfälle på aktuell mottagning/avdelning, dit det inskannade kan kopplas. Detta gäller under förutsättning att öppenvårdstillfälle under kalenderåret inte redan finns. Blodgruppering: Scannad blodgruppering är giltig. Om scannad blodgruppering finns, behöver inte dubblett beställas. Externa program Program-knappen på menyraden ändrar namn till Externa program. 15

16 Princip för namnsättning av externa program: Namnen på externa program baseras på innehåll samt lokalisation. Exempel: Klin mikrobiologi ändras till Mikrobiologi (UMAS) Är programmet regionalt så står det inget efter namnet, tex: EKG och Röntgen/Klin fys. I dessa program återfinns information från hela Region Skåne Externa länkar Enligt beslut i styrgruppen , skall direkta länkar i den nya gemensamma databasen förmedla information som godkänts av Vårdrådet för UMAS/LasarettetTrelleborg. Länkning till klinikernas hemsidor får tillgodose behovet av övriga länkar. Digital diktering gemensam grund för prioritering av diktat Enligt beslut i styrgruppen skall en gemensam innebörd av prioritering av MedSpeechdiktat gälla: Prioriteringsgrad hög = inom ett dygn Prioriteringsgrad mellan = inom en vecka Prioriteringsgrad låg = inom två veckor Prioriteringen skall ses som en maxgräns för utskriftstid. Loggningsrutin Enligt beslut i styrgruppen skall 100 slumpvis utvalda anställda, per månad, på UMAS / Lasarettet Trelleborg kontrolleras avseende vilken journalinformation de tagit del av. Riktade kontroller skall utföras exempelvis när vi vårdar personer som är vida kända i samhället, eller när verksamhetschefer speciellt begär detta. Informationen tas fram av VIS och överlämnas till respektive verksamhetschef för bedömning. Om verksamhetschefen inte rapporterar någon avvikelse, anses loggningskontrollen vara utan anmärkning. PAL Patientansvarig läkare Förklaring av begrepp: Kliniken/Avdelningen som patienten tillhör pga. sin sjukdom men där patienten inte får plats fysiskt pga. platsbrist kallas Hemklinik/Hemavdelning. Kliniken där patienten är inlagd fysiskt men egentligen inte borde vårdas med tanke på sin sjukdom kallas Värdklinik/Värdavdelning. PAL=PatientAnsvarigLäkare. Läkare på hemkliniken som är medicinskt ansvarig för patienten. 16

17 Akutkliniken Akutkliniken öppnar ett vårdtillfälle i Melior och registrerar i PASiS. PAL-Blankett 1 (befintlig) från Akuten/AVA skickas till hemkliniken med uppgift om faxdatum, hemavdelning, patientens namn och personnummer och på vilken avdelning patienten kommer att vara inlagd. Värdavdelning Rapport erhålles från akuten via telefon. Mottagande sjuksköterska flyttar patienten i Melior. Sjuksköterskan som påbörjar inskrivningsanteckningen, noterar under termen Hemklinik vilken klinik patienten egentligen tillhör. Vid beställning av laboratorieprover, röntgenundersökningar etc. skall hemklinikens kundkod användas. I mallarna för röntgen-/internremisser väljs under termen Betalande enhet hemkliniken. Avdelningssekreteraren på värdavdelningen ansvarar att skriva ut diktaten via Medspeech alt. diktafon som PAL-ansvarige läkare har dikterat. Den utskrivande läkaren har ansvar för att informera hemkliniken om utskrivning, eventuellt återbesök, undersökningar etc. (görs på blanketten Besöksanteckningar ) När patienten skrivs ut, flyttar värdklinikens sjuksköterska vårdtillfället till Hemklinikens PALavdelning och avslutar vårdtillfället där. Värdavdelningens sekreterare ansvarar för att epikris skrivs ut i Melior och att denne skickas till berörda. Hon ansvarar också att skicka över eventuella dokument till hemkliniken. Pal-Blankett 2 (befintlig), från värdavdelning, faxas dagligen till hemkliniken med uppgifter om samtliga patienter som befinner sig fysiskt på värdavdelningen. PASiS-registrering för inskrivning och utskrivning görs av värdavdelningen. Hemklinik Information från akutkliniken via PAL-blankett 1 (Akuten/AVA) som faxas till hemkliniken. PAL-ansvarig läkare gör en sammanställning av sina patienter och var de befinner sig. Patienten söks i arkivsökningen via personnummer. Vid egen dokumentation, röntgenremisser, receptskrivning har läkaren värdavdelningens journalvagn aktiv. Eventuellt återbesök ordnas av hemkliniken. Hemkliniken diagnosregistrerar i PASiS. OBS! Det är viktigt att listan på PAL-patienter uppdateras och är aktuell, så att PAL-läkaren inte missar sina patienter, som nu inte ligger i hemklinikens journalvagn. Det är också viktigt att Värdkliniken anger hemklinikens kundkod vid debitering av utförda tjänster. Sjuksköterskan måste överföra journalen från värdavdelningen till hemkliniken, för att inte fel klinik skall anges på journalmappen för detta vårdtillfälle. 17

18 Meliorsupport Meliorsupporten är öppen helgfria vardagar mellan Supportärenden för UMAS mailas in till via Din Melior-SA person. För Trelleborg gäller dagtid att support ges via telefon , Elsie Johansson eller telefon alternativt , Benny Dahlqvist (Psykiatrin). Utanför kontorstid, dvs , samt helger, finns jour på ITT, telefonnummer ITT svarar för de tekniska områden ex. server och nätproblem. ITT-servicedesk kan inte hjälpa till med bortglömda lösenord. Innan man ringer ITT-jouren på tel.nr ska man ha gått igenom checklistan nedan. 1. Stäng alla program. Stäng Windows. Stäng datorn med strömbrytaren när Windows är avslutat. Är datorn hängd så att inget går att göra så stäng direkt med strömbrytaren. Starta datorn igen och starta Melior och logga in. 2. Om inte detta fungerar gå till en annan dator och prova att logga in i Melior. 3. Om användaren fortfarande ej kommer åt Melior, be en kollega att logga in i Melior. Om detta fungerar anger troligtvis den första användaren fel lösenord. Kontrollera om du använder små eller stora bokstäver eller siffror (CapsLock o NumLock). 4. Om kollegan ej heller kommer åt Melior så kontakta din SA. 5. På helger samt vardagar kan du ringa ITT:s beredskap, tfn

19 Bilagor Bil 1 Bil 2 Bil 3 Bil 4 Bil 5 Bil 6 Mall för bedömning av specialmall Varnings-, observanda och läkemedelsregistreringar inom Region Skåne Skapa pinkod till E-recept Korrespondens och intyg Scanning aktiviteter Varningsmärkning Läkemedelsöverkänslighet i Melior. 19

20 Bil 1 Mall för bedömning av specialmall Mall Datum Allmänna uppgifter Namn på verksamhet som önskar mallen? Verksamhetschefens namn Resursperson Kommentar Kommentar Kommentar Beskrivning av mallen/behovet Frågor Nej Kommentar Finns det en Standard mall som fyller behovet? Behövs mallen ur patientsäkerhetssynpunkt? Förbättras översiktligheten för den egna verksamheten? Försämras översiktligheten för den egna verksamheten? Tror du översiktligheten för övriga verksamheter påverkas negativt? Tror du översiktligheten för övriga verksamheter påverkas positivt? Innebär mallen en effektivisering? Innebär mallen dubbelregistrering? Behövs mallen för statistikuttag? Behövs mallen för kvalitetsregistren? Behövs mallen för forskning? Övrigt Kommentar 20

21 Bil 2 Varnings-, observanda- och läkemedelsregistreringar inom Region Skåne Information/bakgrund Chefsläkarna inom Region Skåne har beslutat om ett gemensamt dokumentationsförfarande beträffande varnings-, observanda- och läkemedelsregistreringar i Melior 1.5. = Viktig medicinsk information (VMI) = Viktig administrativ information (VAI) = Läkemedelsöverkänslighet All varningsregistrering ska ske i någon av dessa tre anteckningstyper. Ändring av befintlig text ska alltid göras i den anteckning som redan är skapad. Aktiviteten ska registreras på det vdt som är aktuellt vid tidpunkten för varningsmärkningen. (Inom psykiatrin har man rutiner för dokumentation när det gäller tvångsvård, d v s sökord länkade från vanliga aktiviteter till blå ringen. Dessa rutiner gäller fortfarande, och berörda verksamheter kommer att informeras specifikt om detta.) Tänk på: Det ska endast finnas en aktivitet (anteckning) per varning (VAI/VMI) och patient. Att registreringen endast syns i den databas som man dokumenterat i, använda domän för att se om det finns registrering i någon annan databas. Rutiner för dokumentation Om Viktig medicinsk info eller Viktig administrativ info saknas, skapas ny anteckning och relevanta sökord fylls i. Dessa anteckningstyper hämtas vid första registreringstillfället under: Ny anteckning -VAI Viktig adm info -VMI Viktig medicinsk info 21

22 Nedan syns mallen för VAI Viktig admin info samt de val som finns under varje sökord. I grundmallen finns även sökordet Licenspreparat. Vid valet JA, tänds symbolen för Observanda -VAI Viktig adm info kommer att synas i översta listrutan (Basant). Nedan syns mallen för VMI Viktig medicinsk info samt exempel på de val som finns under varje sökorden. I grundmallen finns även sökorden Implantat, Läkemedelsbiverkan, Låg medicintolerans, Övrig medicinsk info. Vid valet JA, tänds symbolen för Varning VMI Viktig medicinsk info kommer att synas i översta listrutan (Basant). 22

23 Ändring av befintlig information Endast aktuell information ska vara länkad till varningsknapparna. Om information blir inaktuell ska ändring ske i det aktuella sökordet. Återfinna redan skapade varnings- och observanda anteckningar kan ske på olika sätt. Se olika alternativ nedan. Ta fram aktuell anteckning, detta kan göras på olika sätt: 1. Öppna upp befintliga symboler på patientens journalmapp. Vid dubbelklick öppnas anteckningen. 2. Öppna upp Filter. Markera aktivitet som ska ändras. Det kan inträffa att en patient tidigare har haft registrerad VMI/VAI där ändring har skett vilket har inneburit att symbolerna för VMI/VAI har blivit borttagna. Kontrollera därför alltid, via Filter, om pat tidigare har haft VMI/VAI registrering. Dubbelklicka på de sökord där förändringen ska ske (detta gäller inte Övr administrativ info, Forskningspatient samt Övrig medicinsk info). Ändra till det val som ska ändras t ex JA till Nej/Ändrad information skriv ev en förklaring i textfältet under Tryck OK. Under Historik knapp kan man återläsa det som Tidigare dokumenterat samt när förändringen har skett. OBS! Undantag gäller för ändring av befintlig information under sökord: Övr administrativ info Forskningspatient Övr medicinsk info. 23