amitriptylin Saroten 75+

Transkript

1 Smärta smärta l Akut smärta Paracetamol paracetamol 1) Panodil COX-hämmare ibuprofen tablett 1) Ibumetin 75+ (NSAID) naproxen 1) Naproxen* ) 75+ Starka opioider morfin Morfin Meda 75+ l Långvarig smärta Paracetamol paracetamol Panodil COX-hämmare ibuprofen Ibumetin 75+ (NSAID) naproxen 1) Naproxen* ) 75+ Starka opioider morfin Dolcontin 75+ l Neuropatisk smärta och vid störd smärtmodulering amitriptylin Saroten 75+ gabapentin Gabapentin Teva/ Sandoz 75+ 1) * ) 75+ Se sid 4. Innan en smärtbehandling påbörjas: l Ställ en diagnos grundad på noggrann anamnes samt en lika noggrann somatisk undersökning. Vid behov kontrolleras laboratorieprover samt röntgen. l Gör alltid en smärtanalys och förankra denna hos patienten. l Överväg i första hand alternativ till farmakologisk behandling (till exempel fysisk träning, TENS, akupunktur, KBT), vid cancerrelaterad smärta kan detta vara ett tillägg. l Utvärdera alltid kontinuerligt effekten av insatt behandling, framför allt avseende livskvalitet och funktion. Man ska även ta ställning till hur länge behandlingen ska pågå. Akut smärta Akut smärta har oftast ett förutsägbart förlopp och varaktigheten är sällan mer än några dagar till veckor. Den bakomliggande patofysiologin för respektive diagnos är välkänd även om orsakerna varierar. Det kan röra sig om allt från akut lumbago och giktanfall till postoperativ smärta och multitrauma. 226

2 Förutom de akuta komplikationerna såsom fördröjd mobilisering och nedsatt arbetsförmåga vet man idag att otillräckligt behandlad akut smärta även kan leda till långvarig smärta. Behandlingen riktar sig mot uppkomstmekanism. Många gånger krävs kombinerad behandlingsstrategi med såväl farmakologi som fysioterapi. Smärtbehandling bör optimeras med hjälp av Numerisk Rating Scale (NRS) 0 10 där målet med behandlingen är NRS 3 då smärtan är som lägst och smärttopparna bör inte överstiga NRS 6 förutom under mycket korta spontant övergående smärttoppar. Postoperativ smärta Postoperativ smärta kan ge upphov till komplikationer som till exempel subileus, pneumoni, sårinfektion och i värsta fall långvarig smärta. Eftersom den postoperativa smärtan kan förutses, bör en behandlingsplan finnas för varje enskild patient som opereras. Regionala blockader används i första hand då så är lämpligt. De patienter som är i behov av stark opioid och kan äta och dricka sätts i första hand in på långverkande oxikodon, vilken har en fördelaktig biotillgänglighet som underlättar vid beräkning av lämplig dos. Detta gör att dosen inte behöver titreras med hjälp av kortverkande opioid utan kan förutses med hänsyn till ålder, vikt och typ av ingrepp. Patienten ska även ha möjlighet till kortverkande opioid i både tablett- och injektionsform. Den kortverkande tabletten kan upprepas efter 1 timme och injektionen efter 30 minuter vid otillräcklig effekt, så länge patienten inte är sederad och/eller andningspåverkad. Snabbverkande opioid bör alltid injiceras intravenöst då sjuksköterskan kan bedöma effekten omedelbart och på så vis undvika överdosering. För de kortverkande opioiderna föreligger ingen påvisbar skillnad i effekt, upptag eller biverkningar varför morfin är förstahandsval på grund av avsevärd prisskillnad (november 2013). Doseringen av intravenöst/peroralt morfin är 1:2. Till patienter med förväntad postoperativ fasta kan morfin i pump (PCA, patient kontrollerad analgesi) användas tills magen kommit igång. Vid övergång till peroral behandling konverteras dygnsdosen morfin till långverkande oxikodonpreparat. l Alla patienter som skrivs ut med stark opioid ska ha en nedtrappningsplan. l Om opioidbehovet kvarstår i mer än 4 veckor efter utskrivning kan man i ett lugnt skede konvertera långverkande oxikodon till långverkande morfin (Dolcontin) enligt konverteringsguiden i detta kapitel på sidan 237. l Om smärtorna kvarstår mer än 3 månader och ytterligare förbättring inte är att förvänta bör eventuellt kvarstående opioid trappas ut enligt rekommendation nedan och vid behov kan patienten remitteras till multidisciplinärt omhändertagande. Långvarig smärta Kvarstående smärta i mer än 3 månader räknas som långvarig smärta. Detta innebär att orsakerna till smärtan varierar stort. Vid många långvariga smärttillstånd kan en perifer smärtmekanism inte påvisas utan smärtan hänger sam 227

3 man med en centralt förändrad smärtmodulering. Den långvariga smärtan medför en kognitiv och emotionell påverkan som kan samverka med psykosociala faktorer i oivningen. Gemensamt för alla patienter med långvarig smärta är att förmågan till arbete och livskvaliteten är nedsatt och ofta är även sömnen och stämningsläget påverkat. Behandlingen syftar till att öka livskvaliteten och måste alltid utvärderas med hänsyn till gemensamma mål. Följ alltid upp och dokumentera behandlingseffekten! Vid långvarig smärta styr smärtanalysen vilken/vilka angreppspunkter som kan behandlas farmakologiskt. Cancerrelaterad (malign) smärta Vid behandling av cancerrelaterad smärta är målet att nå god smärtlindring dygnet runt, utan smärtgenombrott. Behandlingen individualiseras efter patientens behov av smärtlindring. Vid konstanta smärtor rekommenderas i första hand morfin i depotberedning (Dolcontin). Preparatet är väldokumenterat, även för de äldre patienterna, och finns i flest styrkor och beredningsformer. Under upptitreringen av depotberedningen används kortverkande morfin (Morfin Meda) i anpassad dos. Denna dos ska patienten ta vid smärta. Vid otillräcklig effekt kan dosen upprepas efter 1 timme om patienten inte känner sig trött eller påverkad. OBS! Ingen maxdos. Dostitrering kan ske med stöd av antalet extradoser som givits under det senaste dygnet % av den dygnsdos kortverkande morfin som patienten tagit konverteras till morfin i depotberedning. En extrados som uppgår till 1/6 ( 1/10) av den totala dygnsdosen ska alltid finnas till hands vid cancersmärta. Genombrottssmärta vid opioidbehandling av långvarig cancerrelaterad smärta Genombrottssmärta kan ha många olika orsaker. Behandlingen ska inriktas mot underliggande orsak. Orsak Nociceptiv somatisk smärta End-of-dose problem (smärta strax innan nästa planerade dos ska ges) Rörelseutlöst smärta (inflammation, mikrofrakturer, patologisk fraktur etc) Nociceptiv visceral smärta Inflammation Koliksmärta Neurogen smärta Nydebuterad Permanent Åtgärd Öka grunddosen eller minska dosintervallen NSAID, glukokortikoider, palliativ strålning, spikning av fraktur, ev bisfosfonat NSAID, glukokortikoider Spasmlösande-Buscopan, NSAID TENS, TCA, gabapentin, pregabalin, opioidkänslig initialt TENS, TCA, gabapentin, pregabalin 228

4 Om genombrottssmärta kvarstår efter att behandling mot underliggande orsak satts in kan kortverkande opioid (Morfin Meda), s k extrados, ges. Vid förväntad smärta såsom vid rörelse, omläggning etc kan denna ges förebyggande. Annars ges den så snart smärtan börjar öka. Vid plötsligt oväntad smärta hos patienter med långvarig malign smärta som behandlas med opioider och där målet är vård i hemmet, kan snabbverkande fentanylpreparat (Abstral, Instanyl, Actiq) vara aktuella. På grund av svårbedömd startdos och risker för överdosering bör preparatet titreras in på patient med tillgång till sjukvård dygnet runt. Neuropatisk smärta Neuropatisk smärta är en relativt stor och ofta odiagnostiserad typ av långvarig smärta. Den orsakas av skada eller sjukdom i perifera eller centrala nervsystemet. Debuterar oftast 1 2 veckor efter trauma eller sjukdom vilket gör den mer svårdiagnostiserad än den nociceptiva smärtan. Typiskt är hypo- eller hyperalgesi alternativt allodyni i det smärtande området vilket ofta följer ett dermatom eller en perifer nervs utbredningsområde. Nervskada av de små nervändarna i samband med exempelvis operation följer inte något utbredningsområde utan återfinns istället mer diffust i operationsområdet. Smärtan beskrivs med starka ord och patienten svarar inte på sedvanlig analgetisk behandling. Många gånger ses beteendeförändringar hos patienten som kan leda till behov av psykiatrisk konsultation. Opioider kan ha positiv effekt i ett tidigt skede men blir snart alltmer verkningslösa och ger då istället bieffekter såsom sedering, illamående, hallucinationer och nedsatt kognitiv förmåga. Vid smärta som ger sömnstörning bör den initiala behandlingen syfta till att förbättra denna, därefter kan mål som ökad mobilisering etc sättas upp. Det är viktigt att patienterna utreds så att diagnosen är korrekt, eftersom den är avgörande för val av behandling. För definition, diagnostik och utförliga behandlingshänvisningar se Behandlingsrekommendationer för neuropatisk smärta från Läkemedelsverket Vid betydande neuropatiskt inslag har opioider endast begränsad effekt. Icke malign långvarig smärta Den farmakologiska delen av behandlingen är här mindre central och aktuell främst då en tydlig nociceptiv eller neuropatisk smärta föreligger. Senare studier visar på att långvarig opioidbehandling minskar livskvaliteten. All farmakologi används med störst fraång som kurer, NSAID ( 2 veckor) lågdos stark opioid ( 4 veckor). En viktig del av behandlingen utgörs av information och kognitiv beteendeterapi i syfte att nå en förbättrad förmåga att hantera sin situation samt av anpassad fysisk aktivitet (se SBU-rapporten om långvarig smärta 2006/2010). Multi-modal smärtbehandling i team ingår i rehabiliteringsgarantin. Behandlingen bör ha flera angreppspunkter. Risk för överkonsumtion av analgetika ska beaktas. Läkemedel vid nociceptiv smärta l Paracetamol Paracetamol är förstahandsmedel. I de flesta, men inte alla, äldre och nyare studier har paracetamol bättre effekt än placebo. Paracetamol finns i många 229

5 beredningsformer med dess olika för- och nackdelar. Brustabletter kan påverka elektrolyter, suppositorier till vuxna har stor varierad biotillgänglighet. Infusioner ligger fortfarande högt i pris. Sedan några år har vi haft tillgång till paracetamol med modifierad frisättning som ger en förlängd effekt vilket möjliggör glesare dosering d v s max var 6 8:e timme (2x3). Detta kan utnyttjas vid störd nattsömn p g a smärta eller preoperativt då man önskar lång effektduration för att om möjligt kunna undvika infusion. Att tänka på till äldre: Paracetamol är basen i läkemedelsbehandlingen av nociceptiv smärta men bör ges i reducerad dos till äldre. Dygnsdosen om 2-3 gram är oftast tillräcklig. Observera risken för förstärkt warfarin-effekt av paracetamol. Vid nyinsättning av paracetamol bör PK-värdet kontrolleras efter 2 till 3 dagar (kontroll även vid utsättning). l COX-hämmare (coxiber och NSAID) NSAID är en engelsk förkortning som började användas innan inflammationskaskaden var helt känd och står för non-steroid-anti-inflammatory-drug. Idag vet vi att de verkar genom att hämma COX-enzym typ 1 och 2 som omvandlar fettsyror till prostaglandiner och tromboxaner. Dessa är bl a inblandade i inflammation och koagulation. COX-2-selektiva hämmare kallas för coxiber. Ökad risk för allvarliga kardiovaskulära händelser och vätskeretention kan förekomma med såväl coxiber som med NSAID. Diklofenak har ungefär samma kardiovaskulära biverkningsprofil som coxiber medan naproxen och ibuprofen har visat sig vara mest skonsamt. Störst är risken hos patienter med känd hjärt-kärlsjukdom (däribland patienter med pågående ASA-behandling). Samtidig behandling med lågdos-asa och/eller SSRI-preparat ökar risken för magbiverkningar eller andra blödningskomplikationer. Gällande övre GI-biverkningar har studier visat att naproxen har en något ökad risk jämfört med övriga NSAID. Försiktighet med samtliga NSAID/coxiber till patienter med ökad risk för ulcus och hjärtkärlsjukdom. Undvik NSAID/coxiber till patienter med nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt. Coxiberna Arcoxia och Celebra ingår i läkemedelsförmånen med begränsning. De är endast subventionerade för patienter som har hög risk för blödningar och mag- och tarmbiverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår. Celebra har bäst evidens avseende GI-blödning gällande långtidsbehandling till äldre kvinnor. Höga doser av COX-hämmare har i flertalet studier något bättre effekt än en hög dos av paracetamol vid långvariga smärttillstånd, men med lägre doser av COX-hämmare är skillnaden obetydlig. Risken för biverkningar är högre med COX-hämmare än med paracetamol. Använd lägsta effektiva dos, under så kort period som möjligt. Intermittent behandling bör prövas även då den inflammatoriska processen är tydlig. Medel för utvärtes bruk (geler) kan ibland vara ett alternativ men substansen 230

6 tas även upp i blodbanan och kan orsaka systembiverkningar. Geler med ketoprofen är receptbelagda på grund av risk för fotosensibilitetsreaktioner. Alla geler och sprayer har uteslutits ur läkemedelsförmånen. Att tänka på till äldre: COX-hämmare ska ges med stor försiktighet till äldre. Hög ålder är associerat med en ökad risk för magsår och akut övre gastrointestinal blödning, och även ökad risk för hjärtinfarkt och stroke. Vidare finns en ökad risk för vätskeretention, försämrad hypertonikontroll och hjärtsvikt. COX-hämmare kan ibland ge akut förvirring och minskad mental skärpa. Om det finns en mycket stark indikation för behandling med NSAIDpreparat bör man använda naproxen eller ibuprofen. l Glukosamin Glukosamin rekommenderas ej eftersom åtgärden inte gör större nytta än placebobehandling. Svaga opioider Alla opioider, så även de svaga medför risk för beroendeutveckling och ska vid avslutande av behandling trappas ut. l Paracetamol+kodein (Citodon) Kombinationen av kodein och paracetamol (Citodon) kan användas vid kortvarig behandling av akut smärta. Förstoppning och CNS-påverkan är vanliga biverkningar. Kodeinet kräver metabolisering via CYP2D6 (obs! interaktioner) till morfin innan det har effekt. Det finns långsamma (ca 20%) och ultrasnabba (sällsynt) metaboliserare, vilket gör behandlingen osäker. Var observant på risken för överdosering av paracetamol. l Tramadol Terapigruppen rekommenderar inte tramadol vid akut smärta eller cancersmärta. Denna substans har visat låg effekt vid akut smärta och har ofta besvärande biverkningar (illamående, konfusion) samt betydande risk för beroendeutveckling och missbruk. Vid långvarig icke-malign smärta kan i undantagsfall tramadol i depotform användas om andra preparat ej fungerat. Observera att tramadol både är en opioid och hämmare av aminupptaget! Kombination med andra aminupptagshämmare, till exempel SSRI, tri-cykliska antidepressiva, venlafaxin (Efexor/Venlafaxin), bupropion (Zyban, Voxra) och duloxetin (Cymbalta/ Yentreve/Ariclaim), bör göras med försiktighet. Eliminationen av tramadol sker dels via metabolism, dels via njurarna. Det finns risk för farmakokinetiska interaktioner med många läke-medel (via CYP3A4 och CYP2D6). Att tänka på till äldre: Tramadol ska inte ges till äldre. Biverkningar såsom illamående, yrsel och konfusion är mycket vanliga. Många äldre medicinerar med SSRI-preparat, och eftersom tramadol också påverkar signalsubstansen serotonin ökar risken för serotonergt syndrom. 231

7 Starka opioider Rekommenderas vid akut smärta och vid cancersmärta där annan behandling inte ger god smärtkontroll. Förstoppning bör alltid förebyggas med osmotiskt verkande laxermedel (lösning laktulos, pulver Movicol med flera) och/eller tarmmotorikstimulerande medel (droppar Cilaxoral). Var även observant på illamående. l Morfin Morfin är prototypen för opioid-agonisterna. Biotillgängligheten varierar mellan 15 65% vilket kräver individuell dosanpassning. Absorptionen sker i tunntarmen och max effekt ses efter en till två timmar. Analgetisk effekt erhålles mellan 1 4 timmar. Metaboliseras framför allt i levern varvid de aktiva metaboliterna morfin-3-glukuronid (M3G) och morfin-6-glukuronid (M6G) bildas, dessa elimineras huvudsakligen renalt. M6G är en opioidagonist och binder till my-receptorn med samma affinitet som morfin vilket kan leda till överdoseringsbiverkningar i samband med ackumulering vid njursvikt. Morfin i depotberedning är förstahandsval vid cancersmärta och i de undantagsfall av långvarig icke malign smärta där opioidbehandling anses befogad. Behandlingen kan med fördel inledas med depotberedning utan föregående titrering med kortverkande preparat. Börja med en låg dos (5 10 x 2) vilken successivt ökas efter behov. Vid mer akut debut av cancersmärta kan tilllägg av kortverkande morfin inledas med 5 10 var fjärde timme. Kortverkande morfin är förstahandsval i alla sammanhang där en kortverkande opioid är indicerad och ingen njursvikt föreligger. Att tänka på till äldre: För alla opioider rekommenderas reducerade doser till äldre (>75 år). Till äldre patienter används små doser långverkande morfin i depotberedning, Dolcontin (5 1 2 gånger/dygn) med vid-behovs-tillägg av konventionella morfintabletter i små doser, Morfin Meda (10 1/4 tablett högst 4 gånger per dygn). Eliminationen av aktiva metaboliter av morfin är långsam vid njursvikt. Samtliga opioider bör ges försiktigt vid njursvikt och leversvikt! l Oxikodon Oxikodon är en semi-syntetisk opioid. Biotillgängligheten är 60 80%. Den analgetiska effekten erhålles upp till 6 timmar. Metaboliseras i levern och utsöndras via njurarna. Klinisk erfarenhet har visat att oxikodon är ett likvärdigt alternativ till ketobemidon vid njursvikt även om dosreduktion kan behövas. Oxikodon i slow-release-beredning (OxyContin) är ett andrahandsalternativ vid långvarig smärta då det kliniskt verkar ha en snabbare toleransutveckling. Rekommenderas som förstahandsval vid akut- och postoperativ smärta med korta behandlingstider (<4 veckor) och en successivt avtagande smärtutveckling. Effekter och biverkningar har i studierna varit likvärdiga för OxyContin och Dolcontin. Oxikodon intravenöst är inte mer potent än morfin. Vid oral dosering anses de ekvianalgetiska doserna av oxikodon respektive morfin förhålla sig som 232

8 mellan 1:1 och 1:2,3. Ju längre behandlingstid, desto mindre tenderar skillnaden i dygnsdosen av oxikodon och morfin att bli, om patientens smärta får styra doseringen. Detta kan bero på en högre tendens till toleransutveckling mot oxikodon, eller på att morfinets aktiva metaboliter vid längre tids användning ackumuleras och bidrar till den smärtlindrande effekten. l Hydromorfon Hydromorfon (Palladon) är en semisyntetisk opioid med en biotillgänglighet efter peroral tillförsel som liknar morfinets. Hydromorfon är 5 gånger mer potent än morfin vid parenteral tillförsel vilket är den beredningsform som huvudsakligen används. Hydromorfon metaboliseras huvudsakligen i levern, men till skillnad från morfin bildas ingen 6-glukuronid med analgetisk effekt. Hydromorfon-3-glukuronid (H3G) kan ackumuleras vid nedsatt njurfunktion och ge neuroexcitatoriska biverkningar. Vid höga opioiddoser kan hydromorfon parenteralt vara ett alternativ eftersom den högre potensen leder till mindre volym läkemedel. Detta är ett specialistpreparat. l Metadon Metadon är en syntetisk opioid som togs fram Detta var den första långverkande opioiden på marknaden. Den verkar såväl på my- och deltaopioidreceptorer och blockerar NMDA-receptorn, den sistnämnda har betydelse framförallt vid s k Wind-up fenomen. Metadon hämmar också serotonin och noradrenalin återupptaget vilket är gynnsamt vid neuropatisk smärta. Biotillgängligheten är hög, 80% efter peroral tillförsel. Vid behandling med enstaka doser är metadon marginellt mer potent än morfin och effektdurationen liknar också varandra. Vid kontinuerlig behandling och ökande doser ändras förhållandena betydligt då halveringstiden hos individen ökar från 5 till timmar och enstaka individer kan ligga ännu högre, därför föreligger inget fast ekvipotensförhållande. Då den har en lindrigare biverkningsprofil och lägre toleransutveckling har metadon sedan 60-talet använts vid behandling av opiatmissbruk. Metadon metaboliseras huvudsakligen i levern till inaktiva metaboliter och preparatet är säkert vid nedsatt njurfunktion. Metadon kan ge förlängd QT-tid med risk för allvarlig arytmi och ska därför inte ges till patienter med risk för QT-tidsförlängning. Metadonbehandling kan övervägas till patienter med cancersmärta där pågående opioidbehandling inte ger tillräcklig smärtlindring trots adekvata dosökningar eller till annan komplicerad icke malign smärta. Eftersom metadon är svårinställt bör behandling endast initieras av läkare som är väl förtrogen med preparatet, men en välinställd behandling kan skötas i primärvården. l Fentanyl Fentanyl är en syntetisk mycket potent opioid. Metaboliseras primärt i levern och den huvudsakliga metaboliten, norfentanyl, är inaktiv. Utsöndras till största delen i urinen. Mest förekommande beredningsformen är smärtplåster (Matrifen, Fentanyl, Durogesic). Plåstret ska bytas var tredje dag. Ett fentanylplåster (styrka µg/tim) motsvarar cirka 100 peroralt morfin per dygn. Behandlingen lämpar sig vid en stabil opioidkänslig smärta där patienten har svårt att ta tabletter, till exempel vid sväljningssvårig heter, 233

9 kroniskt illamående, kräkningar eller osäkert upptag från mag-tarmkanalen. Absorptionen av fentanyl är relativt långsam och full analgetisk effekt ses först cirka 24 timmar efter applikationen. Det är först då som en utvärdering av den analgetiska effekten kan göras. På marknaden finns fentanyl även som snabbverkande sublingualtablett (Abstral), nässpray (Instanyl) och klubba (Actiq). Dessa preparat har ultrakort tid till effekt (15 20 min) och kan därför ge allmänpåverkan såsom yrsel, blodtrycksfall, kraftigt illamående och ska prövas ut på patient med tillgång till sjukvårdspersonal. Effektduration beräknas till 1 2 timmar, p g a av hög fettlöslighet kan upprepade doser leda till inlagring med kvarvarande depåeffekt. Fentanyl i injektionsform har länge använts i samband med anestesi. l Oxikodon + naloxon i kombination Oxikodon och naloxon i kombination (Targiniq) ska endast användas till patienter som redan behandlas med annan stark opioid och trots pågående laxativ behandling har besvärande förstoppning (enligt TLV begränsning av läkemedlets förmån). Med opioidantagonisten naloxon motverkas opioidinducerad förstoppning genom att oxikodons lokala effekt i tarmen blockeras. Vid peroral administrering genoår naloxon en uttalad förstapassagemetabolism i levern. Naloxon kan därmed blockera opioidreceptorerna i tarmen utan att inhibera de centrala receptorerna. Produktens säkerhet och effekt har inte fastställts hos cancerpatienter eller vid postoperativ smärta. Preparatet bör ses som kontraindicerat vid sänkt leverfunktion, då det föreligger stor risk att naloxon hamnar systemiskt, vilket i så fall orsakar svår smärta. Det bör tills vidare användas högst restriktivt på grund av höga behandlingskostnader. Dess effekt på obstipationen bör utvärderas nogsamt. Targiniq bör betraktas som ett specialistpreparat. l Tapentadol Tapentadol (Palexia Depot) är en syntetisk opioid med effekt via såväl stimulering av my-opioidreceptorn som hämning av noradrenalinupptaget. Detta medför en möjlig fördel vid neuropatisk smärta. TLV har begränsat läkemedelsförmånen till patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen. Tapentadol ser ut att ge liknande smärtlindrande effekt som oxikodon (10 20 oxikodon är jämförbart med tapentadol). Detta ger ett uppskattat ekvipotensförhållande med morfin: tapentadol 1:2,5 (Dolcontin 20 = Palexia Depot 50 ). Huruvida tapentadol ger mindre biverkningar i klinisk praxis kan inte bedömas utifrån tillgängliga data eftersom man i studierna inte alltid använde sig av lägsta effektiva dos av jämförelsesubstanserna. Inte heller gavs profylax mot förstoppning eller illamående till de som fick oxikodon, såsom är brukligt vid användning av starka opioider. Få studiedeltagare var äldre, vilket ger en stor brist på kunskap med tanke på att många av våra smärtpatienter är just äldre. Preparatet bör tills vidare ses som ett specialistpreparat. l Ketobemidon Ketobemidon (Ketogan) har använts i Norden sedan 1950-talet men har bristfällig klinisk dokumentation. Eftersom det endast används i Skandi 234

10 navien och Argentina är det knappast troligt att några mer omfattande studier på detta preparat är att invänta. Den perorala biotillgängligheten är ca 35%. Analgetisk effekt erhålles mellan 1 5 timmar. Metaboliseras i levern. Har tidigare använts som ersättare till morfin vid nedsatt njurfunktion där terapigruppen idag istället rekommenderar oxikodon p g a bättre dokumentation och fler alternativa beredningsformer och jämförbart pris. Erfarenheter från beroendevården och den kliniska vardagen talar för att ketobemidon är den opioid som har störst risk för beroende där problem främst ses vid intermittent parenteral administrering. Preparatet ska därför undvikas. l Buprenorfin Buprenorfin är en stark opioid med partiell my-agonistisk effekt. Biotillgänglighet vid sublingual administrering är 30 60%. Substansen är gånger mer potent än morfin och metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter. Buprenorfin finns som resoriblett (Teesiq) för sublingualt bruk och i en transdermal (Norspan) lågdosberedning. Den sistnämnda används huvudsakligen vid icke-maligna smärttillstånd och lämpar sig inte vid akuta smärttillstånd såsom postoperativt. Terapigruppen anser att preparatet bör användas återhållsamt (se avsnitt gällande plåster). Risker med smärtplåster Eftersom smärtplåster är små tunna, hudfärgade och ofta sätts på ryggen, kan de vara svåra att upptäcka i en akutsituation, särskilt om patienten är medvetandesänkt och en aktuell medicinlista inte finns till hands! Ett förslag är att plåstren markeras tydligt med färgpenna och då även märks med appliceringsdatum. Risk för abstinensbesvär när det ej upptäcks att plåstret ramlat av eller att plåsterbytet blivit bortglömt. Många läkemedel kan hämma metabolismen av fentanyl och buprenorfin, vilket kan leda till ökade plasmanivåer och därmed risk för sedation och andningsdepression. Se särskilt upp med svampmedel, erytromycin, klaritromycin och andra substanser som hämmar CYP3A-enzymer. När ett läkemedelsplåster är använt finns fortfarande betydande mängder aktiv substans kvar, vilket innebär en risk för familjemedlemmar, husdjur och miljön. Alla plåster bör omhändertas noga. De ska vikas ihop och återlämnas till apoteket för destruktion! Kom också ihåg att vanligt sållningstest för opiater i urin inte upptäcker fentanyl, buprenorfin, ketobemidon eller oxikodon! Måltal: Bland starka opioider ska andelen orala opioder av orala och plåsterberedningar vara minst 70% (DDD). 235

11 Konverteringsguide Byte till annan opioid kan bli aktuellt när tillräcklig analgetisk effekt inte kan uppnås p g a biverkningar, eller då ökade doser inte ger motsvarande analgetisk effekt (t ex vid opioid-inducerad hyperalgesi). Även om man på gruppnivå inte kunnat visa någon effekt- eller tolerabilitetsskillnad mellan olika opioider så kan den enskilda individen tolerera olika opioider olika bra. En konverteringsguide kan även vara till hjälp vid byte av administrationsväg, eller då lämplig extrados ska ordineras. Konverteringsguiden på nästa sida är framtagen av smärtspecialister vid Höglandssjukhuset i Eksjö, Jönköping Läns Landsting 1. I litteraturen finns viss variation i opioiders ekvipotensförhållande sinsemellan, och förhållandet kan också skilja sig beroende på vilket håll konverteringen sker. Alla patienter måste dostitreras individuellt, och vid höga doser bör konvertering ske med försiktighet och kräver tät uppföljning. En hållpunkt vid all konvertering kan vara att börja med 75% av den uträknade ekvipotenta dygnsdosen, för att sedan dostitrera upp efter behov. När byte från tramadol till peroralt morfin är aktuellt bör tramadol trappas ned, samt indikationen för opioidbehandlingen utvärderas. Därefter sätts Dolcontin in i låg dos och trappas upp efter smärtan. Som riktmärke för slutdos kan följande användas: tramadol 400/dygn peroralt morfin 40/dygn. Byte av opioid hos en väl smärtlindrad patient med besvärande biverkningar: Beräkna den ekvianalgetiska dosen enligt konverteringsguiden. Reducera dosen av den nya opioiden till 50 75% av ekvianalgetisk dos. Gör bytet abrupt utan nedtrappning av den föregående opioiden. (Läkemedelsverkets riktlinjer för smärta i livets slutskede, årgång 21, nr 6, dec 2010). Stockholms läns läkemedelskommittés expertgrupp rekommenderar konver tering av peroralt oxikodon till morfin 1:1.5 (publicerat i Evidensnr ). Konverteringsguiden 1:2. Tänk på: Varje patient ska dostitreras individuellt. Försiktig konvertering vid högre doser, vid dygnsdoser motsvarande peroralt morfin > 160/dygn bör skiftet endast ske då patienten har tillgång till sjukvårdspersonal dygnet runt. 236

12 Konverteringsguide Extradosen utgör cirka 1/6 av dygnsdosen Morfin/Ketobemidon Oxikodon Hydromorfon Fentanyl Dygnsdos Extrados Dygnsdos Extrados Dygnsdos Extrados Dygnsdos Extrados Dygnsdos Extrados Dygnsdos Extrados µg/h po po sc/iv sc/iv po po sc/iv sc/iv po po sc/iv sc/iv trans dermalt 20 2, , , , ,6 3, ,6 3, ,9 5, ,2 7, ,8 10, , * * * * * * * * * * * * * * Beställ i kapselform 1) Konverteringsguiden är en vägledning för att underlätta vid doskonvertering mellan olika opioider. Detta är en rekommendation och grundar sig på klinisk erfarenhet och Utarbetat av Carlo Mucchiano, överläkare, Smärtenheten Höglandssjukhuset Eksjö, Anna Wallen, sjuksköterska, Smärtenheten Höglandssjukhuset Eksjö, Magdalena Fritzon, sjuksköterska 237

13 Opioidbiverkningar Obstipation Vid insättning av opioider ska obstipation alltid förebyggas. Detta gäller ALLA opioider. Förstoppningstendensen kvarstår oförändrad så länge behandlingen pågår. Viktigt att tänka på vid opioidinducerad förstoppning: l När behandling inleds med opioider ska laxermedel sättas in samtidigt. l När opioiddosen ökas kan dosen laxermedel behöva justeras. Om patienten får diarré bör dosen minskas. l Undvik uppehåll i medicineringen av laxermedel! l Inget laxermedel är på vetenskaplig grund effektivare än något annat. Man bör dock undvika bulkmedel! l Biverkningar av laxermedel skiljer sig mellan individer man får pröva sig fram till det som fungerar bäst. Läkemedelsbehandlingen syftar i första hand till att mjukgöra avföringen med ett osmotiskt verkande medel. Bland dessa rekommenderas laktulos eller makrogol i kombination med elektrolyter (Movicol eller motsvarande generika) som förstahandspreparat. Vilket av de senare preparaten som rekommenderas beror på tillgänglighet, rådande prisläge och om de ingår i förmånen. De osmotiskt aktiva preparaten bedöms ha väsentligen likvärdig effekt. Substanserna har dock olika smak, laktulos är mycket sött och makrogol är beskt, vilket kan styra patientens preferens. Motorikstimulerande natriumpikosulfat (Cilaxoral) används främst som tilllägg till osmotiskt aktiva laxermedel men kan användas i monoterapi. Tidigare sades att dessa medel bör undvikas som långtidsbehandling på grund av befarad vanebildande effekt. Det finns dock ingen forskning som stöder att så skulle vara fallet. Missbruk förekommer hos en del patienter med psykiska besvär och ätstörningar. Ytterligare tillägg kan göras i form av kontaktlaxativ (Relaxit, Dulcolax). Om ovanstående åtgärder inte har effekt, kan blockering av lokala opioidreceptorer i tarmen provas (metylnaltrexonbromid, Relistor). Sistnämnda finns endast i injektionsform och vid effekt ger det ofta tidig effekt och kräver närhet till toalett. Priset är högt och större klinisk erfarenhet saknas varför preparatet tills vidare bör ses som ett specialistpreparat. Illamående Vid initierad behandling med stark opioid förekommer ofta illamående. Besvären går över efter en till två veckors behandling med oförändrad dos. Antihistamin (Postafen 25 x 2) har oftast god effekt under denna tid. Primperan kan annars läggas till inför måltid. Hallucinationer Hallucinationer i samband med initiering av opioid behandlas fraångsrikt 238

14 med Haldol 1 x 2 (reducerad dos och försiktighet till äldre) vilken finns i både tablett- och injektionsform. Denna dos ger sällan besvärande biverkningar. Sättes ut när patienten nått optimal smärtlindrande opioiddos. Läkemedel vid neuropatisk smärta l Amitriptylin och/eller Gabapentin Postherpetisk neuralgi och diabetesneuropati Inget medel är säkert överlägset de andra med avseende på effekten. Gabapentin (Gabapentin TEVA/Sandoz) eller amitriptylin (Saroten) rekommenderas i första hand. Biverkningsprofilen är mycket olika för de olika farmako logiska alternativen och kan därför bli avgörande för val av behandlingsstrategi. Prisskillnaderna är stora. Central neuropatisk smärta Vid central neuropatisk smärta efter stroke rekommenderas i första hand amitriptylinbas (Saroten) och i andra hand lamotrigin (generika). Upptrappningsschema amitriptylin: Börja med 5 amitriptylin till kvällen för att minska tröttheten dagen efter. Om utebliven effekt, öka med 5 /vecka till önskad effekt till max dosering 30, därefter utvärdering. Upptrappningsschema gabapentin: Till patienter med akut debut av neuropatisk smärta såsom postoperativt eller cancersmärta kan man börja med gabapentin 100 x 3, öka var tredje dag till god effekt eller 600 x 3. Utvärdera! Viss effekt = fortsatt upptrappning till max 1200 x 3. Vid utebliven effekt eller besvärande biverkningar kan byte till pregabalin övervägas. Till patienter med icke-malign långvarig smärta är det av stor vikt att undvika besvärande biverkningar genom ännu långsammare upptrappning, börja då med 100 gabapentin till kvällen. Om utebliven effekt, öka med 100 var fjärde dag till max gånger dagligen, därefter utvärdering. l Pregabalin I andra hand rekommenderas pregabalin (Lyrica). Pregabalin har samma verkningsmekanism som gabapentin, men lite mer fördelaktiga farmakokinetiska egenskaper. Det finns inga studier som talar för att pregabalin är mer effektivt än gabapentin eller amitriptylin, eller att pregabalin fungerar på patienter som inte har svarat på gabapentin. TLV har under 2011 beslutat om begränsad subvention. Preparatet har en missbrukspotential. Erfarenheten hittills säger att initialdosen gärna kan vara lägre och upptrappningen långsammare, än vad som anges i FASS-texten. Vid central neuropatisk smärta efter ryggmärgsskada rekommenderas i första hand pregabalin (Lyrica), och i andra hand gabapentin (Gabapentin TEVA/Sandoz). l Duloxetin Duloxetin (Cymbalta) rekommenderas som tredjehandsalternativ vid diabetespolyneuropati. 239

15 l Lidokain plåster Perifer neuropatisk smärta med beröringsallodyni Läkemedelsverket har med rekommendationsgrad A angett Vid små områden med beröringsallodyni (smärta vid lätt beröring) kan lidokainplåster övervägas. Ett sådant plåster, Versatis, har i studier visats ge lokal analgetisk, inte bedövande, effekt. Mekanismen för detta är beroende av stabilisering av neuronala membran, vilken tros framkalla en nedreglering av natriumkanaler med smärtlindring som följd. Versatis är indicerat för symtomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zoster-infektion (postherpetisk neuralgi) och subventioneras enligt TLV endast för patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Själva plåstret ser annorlunda ut än plåster med t ex fentanyl. Det är tjockt, vitt, poröst och är lätt att upptäcka. Det smärtande området ska täckas med plåstret en gång dagligen under högst 12 timmar i följd, dagtid eller nattetid. Därefter ska det finnas ett plåsterfritt intervall på minst 12 timmar. Effekten skall utvärderas efter 2 4 veckor. l Capsaicin Capsaicin (Qutenza) är ett specialistpreparat vid neuropatisk smärta i huden med allodyni. l Karbamazepin Karbamazepin (Tegretol) rekommenderas endast för behandling av trigeminusneuralgi. Om inte karbamazepin fungerar rekommenderas kontakt med specialist. Att tänka på till äldre: Amitriptylin och gabapentin Amitriptylin (Saroten) ska ges i mycket små doser, börja med 5 till natten. Vid behandling med gabapentin (Gabapentin TEVA/Sandoz) krävs noggrann anpassning av dosen till njurfunktionen såväl vid insättning som under behandlingen. Vid behandlingssvikt på dessa behandlingar rekommenderas kontakt med smärtspecialist. 240

16 Utsättning av smärtläkemedel Paracetamol och COX-hämmare l Analgetika-associerad huvudvärk har förknippats med hög användning av samtliga analgetika. Undviks genom successiv nedtrappning. l Det finns inga klara belägg för utsättningssymtom efter längre tids användning av COX-hämmare. Hos patienter med aktiv RA kan utsättning av COXhämmare leda till att grundsymtomen blossar upp med uttalad värk och stelhet som följd. Opioider l Övergående utsättningssymtom har rapporterats för samtliga opioider, inklusive tramadol och tapentadol. Nedtrappning av dosen ska göras, särskilt om patienten har haft höga doser under längre tid! l Tramadol tycks kunna ge både opioidlika besvär (svettningar, rastlöshet och ångest med flera) men även atypiska (hallucinationer, panikattacker, sömnbesvär och konfusion). Dessa besvär kan uppstå efter endast några veckors kontinuerlig behandling och ibland även vid låga dygnsdoseringar. l Kortverkande opioid tas i samband med utsättningssymtom, vilka är influensaliknande besvär (frossa, muskelvärk, svettning). Vid upprepade besvär bör nedtrappningshastigheten dämpas. Störst risk för abstinens föreligger i slutet av nedtrappningen. Övrig smärtmedicinering kvarstår under hela nedtrappningen. l Reducera dosen stegvis med ca 10 50% av ursprungsdosen varje vecka. När patienten har en liten dos /dygn morfin/oxikodon kvar sätts hela dosen ut. l Vid nedtrappning av fentanylplåster minskas dosen efter två plåsterbyte med samma styrka. Lägsta dosen fentanylplåster (12 µg/timme) kan sitta kvar en vecka, därefter tas plåstret bort och nedtrappningen är avslutad. l Kontakta beroendespecialist om problem uppstår. Opioidabstinens tidsförlopp och intensitet <6 timmar Upp till 24 timmar 1 21 dagar 1 7 månader Sekretion Gäspningar Svettningar Rinnande näsa Sömnstörning Irritabilitet Gåshud Ökad puls och blodtryck Illamående Kräkningar Diarré Buksmärtor Svaghet, benvärk Sömnstörning Depression Initiativlös Apatisk Regionalt Vårdprogram, Stockholms Läns Landsting, SLL 241

17 Antidepressiva l Utsättningssyndrom har beskrivits för många olika antidepressiva. Långsam nedtrappning rekommenderas. Karbamazepin l Abrupt utsättning av karbamazepin kan ge rekyleffekter hos epileptiker. Det finns misstankar om att abrupt utsättning av karbamazepin kan ge utsättningssymtom även hos patienter som behandlas för kronisk smärta, men det finns få data som styrker detta. Eftersom karbamazepin inducerar metabolismen av många substanser bör man se upp med ökade biverkningar av andra läkemedel vars metabolism går ner efter utsättning av karbamazepin. Gabapentin och pregabalin l Utsättningssymtom har beskrivits för gabapentin, särskilt efter högdosbehandling. Vanliga symtom är riklig svettning, hjärtklappning och ångestkänslor. Generella kramper har beskrivits hos patienter utan tidigare epilepsi. Liknande symtom har beskrivits vid abrupt minskning av pregabalin. Nedtrappning rekommenderas när behandlingen ska avbrytas. Dosen trappas ut under 1 2 veckors tid, med dossänkning varannan dag. Terapigrupp Smärta Referenser: Se 242